Paciento ištyrimas

Dr. J.Bendorienė

Matymo tyrimas

Regėjimo aštrumas

• Daţnai tai vienintelis ar pirmas regėjimo

funkcijų įvertinimas

• Optiniai faktoriai:

– Akies refrakcija, lauţiamoji geba

– Vyzdţio plotis (keratokonusas, po refr

chirurgijos, nekoreguotos ydos)

Regėjimo aštrumas

• Uţ ryškų matymą atsakingos kolbelės

• Du taškai matomi atskirai, kai jų vaizdai tinklainėje krinta į kolbeles atskirtas bent viena kolbele

• Dvi kolbelės sudaro kampą apie 50 sec, tai yra apie 1°. Optotipai 5 °, tarpelis 1°

• Periferijoje kolbelės retesnės, matymas blogesnis. 1° ekscentrija nuo foveos, matymas krenta 60%.

Regėjimo aštrumas

• Normalus apšvietimas 40-600cd/m2

• Apšvietimui didėjant, V gerėja 1500-7000

cd/m2

• Kai labai didelis apšvietimas 30000 cd/m2,

V blogėja (apakinimas šviesa)

• Kai prietema <350 cd/m2, V blogėja

Regėjimo aštrumas

• V gimus apie 0,1

• Nuo 40 -60 m. V fiziologiškai maţėja dėl

tinklainės fotopigmentų pokyčių, terpių

skaidrumo maţėjimo

Regėjimo aštrumas

• Tirti monokuliariai, po to binokuliariai.

• Ar tiriant nėra priverstinės galvos padėties

• Tirti iš 5 ar 6 m. istorinė tradicija

Regėjimo aštrumas

• Vyzdţio dydţio įtaka:

– Platūs vyzdţiai – didelės sferinės aberacijos

– Maţi vyzdţiai – prastesnė vaizdo kokybė dėl

difrakcijos

– Difrakcijos riba, kai dar skiria vaizdus 1.22x

bangos ilgis/vyzdţio diametras,

– Vyzdys t,b. maţdaug 3mm.

Log MAR

• Minimum angle of resoliution

• Optotipai išdėlioti maţėjančiai geometrine

progresija

• Tiek pat raidţių eilutėse

• Prieš mokyklą tyrimas – pagrindinė

priemonė maţinant išvengiamą vaikų

aklumą ir silpnaregsytę

JAV rekomendacijos

• 0-3 mėn. – Dugno refleksas (drumstys, tinklainės patologija)

– Ragenos atspindţiai (ţvairumas)

– Išorinė paţiūra (įgimti defektai, infekcija, ašarų takai, vyzdţių reakcija į šviesą, vyzdţių simetrija – 25% normali anizokorija)

– Ragenos diametras 10 mm, o po 2 m. 12 mm

• 6-12 mėn. – Dugno refleksas (drumstys, tinklainės patologija)

– Ragenos atspindţiai (ţvairumas, kuri akis fiksuoja)

– Pakaitinis dengimas (matymas, ţvairumas)

– Fiksacija, sekimo judesiai

JAV rekomendacijos

• 3 m. – Dugno refleksas (drumstys, tinklainės patologija)

– Ragenos atspindţiai (ţvairumas)

– V testas

– Stereo testas

• 5 m. – Dugno refleksas (drumstys, tinklainės patologija)

– Ragenos atspindţiai (ţvairumas)

– V testas

– Stereo testas atspindţiai (ţvairumas)

V tyrimas

• Nuo 6 sav. galima stebėti sekimo ir fiksacijos judesius į ryškius ţaislus (lėtai judinti į šonus), gali sekti gydytojo veidą –vaiką sukioti. OKN, VEP, Preferential looking – dryţuotos lentelės

• Nuo 2-3 m. galima tirti optotipų lentelėmis: paveiksliukai ir E raidė

• Nuo 5-6 m. galima rodyti raides, tik įsitikinti ar gerai raides moka

Geras V

• 3m. 0,5

• 4m. 0.6-0,7

• 5-6 m. 1,0

• Crowding (apkrovimo) fenomenas-ambliopos akys geriau mato vieną paveiksliuką nei esantį eilutėje

• Stenopinio plyšio mėginys – jei u juo geriau mato- refrakcijos yda neiškoreguota

• Matymas vystosi 5-6 m.

• dar ir iki 9m. lieka paţeidţiamas

• Mokymosi sutrikimai – disleksija. Negali interpretuoti gaunamų vaizdų, intelektas normalus. JAV 3-7%

• Funkciniai sutrikimai- dėl streso , ypač mergaitėms paauglėms. Praeina po kelių mėn, ypač po pratimų

• Patologinis mirksėjimas, ikimokykliniame amţiuje, daţniau berniukams. Praeina po kelių sav.

Akių augimas

• Gimus 16,5 mm, suaugus 24,5mm

• Makula susiformuoja iki 4 mėn.

• Mielinizacija įvyksta pirmą mėnesį, bet tęsiasi iki 2m.

• Ţievės neuronų dendritų augimas ir sinapsių formavimasis iki 2m.

• Veidą atpaţįsta tik gimę (įgimta)

• Akomodacija atsiranda apie 9 sav.- tokia kaip suaugusiųjų, tik gimę – 5 D

Akių augimas

• Akys būna tiesios jau 3-4 mėn.

• Tada atsiranda binokulinis ir stereo matymas

• Iki to 50% nukrypsta

• Makroceliuliniai regėjimo takai atsako uţ judesį,

greičio suvokimą, stambų stereopsį, sekimo

judesius. Atsiranda pirmus 6 mėn.

• Parvoceliuliniai regėjimo takai atsako uţ formos,

pločio, ilgio suvokimą, orientaciją, smulkų

stereomatymą. Formuojasi lėčiau – iki 10 mėn.

• Kontrasto jautrumas – optiniam neuritui,

glaukomai, CD reinopatijai, ambliopijai

• Stenopinio plyšio mėginys

PROJEKCINIAI TESTAI REGĖJIMUI TIRTI

Projekciniai testai

Duochroministestas

Naudojamas nustatyti likusią po

korekcijos ametropiją

Principas: ţali spinduliai fokusuojami

prieš tinklainę, raudoni uţ tinklainės

• Esant miopijai, raudono lauko

simboliai atrodys juodesni

• Esant hipermetropijai, ţalio lauko

simboliai atrodys juodesni

• Esant emetropijai, abiejų laukų

simboliai atrodys vienodai ryškiai

Duochrominis binokulinio balanso testas

• Testas atliekamas naudojant polaroido filtrus

• Dešinė akis mato vertikaliai esančius skaičius, kairė –horizontaliai

• Pacientas lygina, kurie laukai ir skaičiai atrodo ryškesni

• Pagal paciento atsakymus atliekama papildoma sferinė korekcija atitinkamai akiai

Keturtaškis

• Testas skirtas matymo

charakteriui nustatyti

• Per raudoną lęšį dešinė

akis mato raudoną rombą ir

apskritimą

• Per ţalią lęšį kairė akis

mato du ţalius kryţius ir

apskritimą

Keturtaškio rezultatai

• Esant binokuliniam matymui, matomi 4 vaizdai

• Esant dešinės akies slopinimui, matomi trys ţali vaizdai

• Esant kairės akies slopinimui, matomi du raudoni vaizdai

• Esant vienalaikiam matymui, matomi penki vaizdai (trys ţali ir du raudoni)

Polaroido testas binokuliniam balansui nustatyti

• Atliekamas naudojant polaroido filtrus,

po abiejų akių monokulinės korekcijos

• Dešinė akis mato viršutinę ir vidurinę

simbolių eilutę, kita akis – vidurinę ir

apatinę

• Pacientas lygina viršutinės ir apatinės

eilutės simbolių ryškumą

• Jei vienoje eilutėje simboliai matyti

ryškiau, ant tą eilutę matančios akies

dedami papildomi +0,25D lęšiai, kol

abiejų eilučių simbolių ryškumas

tampa vienodas

Polaroido testas binokuliniam balansui nustatyti

Testo rezultatamas gali turėti įtakos:

1. Nevienodas geriausias koreguotas akių regos

aštrumas. Esant skirtumui tarp akių regos aštrumo

daugiau nei viena eilutė, rekomenduojama kiekvieną akį

palikti su jos geriausiu koreguotu matymu, kad išvengti

gerosios akies penalizacijos

2. Forija, ypač horizontali, gali iškraipyti testo

rezultatus. Prieš atliekant testą, ji turėtų būti

neutralizuota reikalinga prizme.

Šioberio testas

• Testas padeda nustatyti akių

supresiją bei forijas

• Naudojamas raudonas lęšis

prieš dešinę akį, ţalias -

prieš kairę

• Esant binokuliniam matymui,

pacientas mato raudoną

kryţių centre ir du ţalius

apskritimus aplink jį

• Esant kurios nors akies

slopinimui, pacientas mato

tik kryţių arba tik apskritimus

Šioberio testas forijai tirti

• Esant ortoforijai,

kryţius matomas

apskritimų centre

Šioberio testas forijai tirti

• Jei kryţius pasislinkęs į dešinę, yra

ezoforija, neutralizuojama prizme baze

į išorę

• Jei kryţius pasislinkęs horizontaliai į

kairę, yra egzoforija, kuri

kompensuojama prizme baze į vidų

• Jei kryţius siekia vidinį ratą, nustatoma

1 prizminės dioptrijos deviacija, jei

centras kerta vidinį ratą – 2, jei išorinį

ratą 3 prizminių dioptrijų deviacija

• Tokiu pat principu nustatoma vertikali

deviacija

Testas anizeikonijai tirti

• Testas atliekamas naudojant

polaroido filtrus

• Viena akis mato vieną kvadrato

pusę, kita – kitą. Abi akys mato

nepoliarizuotą tašką kvadrato

centre

• Jei abi kvadrato pusės vienodo

dydţio, kliniškai ţymios

anizeikonijos nėra

Testas anizeikonijai tirti

• Jei viena akimi matoma

kvadrato dalis yra

maţesnė uţ kita akimi

matomą, yra

anizeikonija

• Viena linija atitinka

~3,5% sutapimą

Testas forijai tirti

• Anizeikonijos testo paveikslas gali būti

naudojamas forijai tirti

• Tikrinant horizontalią foriją, paciento

klausiama, ar visi kvadrato kraštai graţiai

susieina, ar yra pasislinkę vienas kito

atţvilgiu. Jei dešine akimi matoma

viršutinė kvadrato dalis yra pasislinkusi į

kairę, yra egzoforija, į dešinę – ezoforija

Tikrinant vertikalią foriją klausiama ar

kvadrato kraštinės yra viename aukštyje.

Jei dešinysis vaizdas yra virš kairiojo, yra

dešinės akies hipoforija arba kairės akies

hiperforija

Polaroido testas disocijuotai forijai tirti

• Testas naudojamas horizontaliai bei vertikaliai forijai tirti

• Testo vaizdas sudarytas iš keturių poliarizuotų brūkšnių

• Per polaroido akinius pacientas mato dešine akimi du vertikalius brūkšnius, kaire - du horizontalius brūkšnius

• Ţiūrėdamas abiem akim pacientas vertina, kiek mato brūkšnių bei kaip jie išsidėstę

Polaroido testo disocijuotai forijai tirti rezultatai

• Jei pacientas mato tik dvi linijas, yra

vienos akies slopinimas arba didelė

forija

• Jei mato taisyklingą kryţių, yra

ortoforija

• Jai mato vertikalius brūkšnius

nukrypusius į kairę ar dešinę nuo

centro, yra horizontali forija

• Jei mato horizontalius brūkšnius

aukščiau ar ţemiau centro, yra

vertikali forija

• Esant ir vertikaliai, ir horizontaliai

forjai, pacientas matys įstriţai

susikertantį kryţių

• Nustatyta forija koreguojama

Polaroido testo disocijuotai forijai tirti rezultatai

• D.akies ezoforija

• D.akies egzoforija

• K. akies hiperforija

• K.akies hipoforija

Polaroido testas asocijuotai forijai bei fiksacijos disparacijai tirti

• Pacientas dešine akimi mato

• Pacientas kaire akimi mato

Polaroido testo asocijuotai forijai bei

fiksacijos disparacijai tirti rezultatai

• Esant didelei forijai ,

nekompensuojamai sensorinės

bei motorinės fuzijos, bus matomi

du taškai centre

• Horizontalus fiksacijos skirtumas

vertinamas pagal vertikalių kojyčių

padėtį, vertikalus – pagal

horizontalių kojyčių padėtį

• Jei pacientas mato vienodų pečių

kryţių su tašku centre, nustatoma

ortodisparacija

Polaroido testo asocijuotai forijai bei

fiksacijos disparacijai tirti rezultatai

• D.akies egzoforija

• K.akies hipoforija

• Esant ezodisparacijai,

atitinkama akimi matoma

kryţiaus dalis bus pasislinkusi

į savo pusę, egzodisparacijai

– į priešingą pusę

• Pagal šiuos rezultatus

dedamos neutralizuojančios

prizmės. Prizmė, kuriai esant

yra ortodisparacija, atitinka

asocijuotos forijos dydį

Stereo testas

• Testas sudarytas iš keturių

vertikalių brūkšnių su tašku

centre

• Per polaroido lęšius dešinė

akis mato dešinįjį viršutinį bei

kairįjį apatinį brūkšnį, kairė –

kairįjį viršutinį bei dešinįjį

apatinį. Abi mato tašką centre

• Esant normaliam stereo

matymui, pacientas turėtų

matyti vieną viršutinį brūkšnį uţ

taško ir vieną apatinį brūkšnį

prieš tašką

Kryžminės grotelės

• Testas naudojamas :

1) monokuliariai - liekamajai ametropijai

nustatyti

2) binokuliariai – patikrinti, kiek

adidacijos gali priimti presbiopas

pacientas renkant skaitymo akinius

• Pacientui ant tolio korekcijos dedamas

kryţminis cilindras +/-0,5D su neigiama

ašimi 90°

Testo rezultatai

• Esant emetropijai, horizontalių linijų ryškumas bus

lygus vertikalių linijų ryškumui

• Esant miopinei būklei vertikalios linijos bus ryškesnės

• Esant hipermetropinei būklei ryškesnės horizontalios

linijos

• Pagal gautus rezultatus gydytojas maţina ar didina

adidaciją, kol horizontalių bei vertikalių linijų

ryškumas suvienodėja

Jackson kryžminis cilindras

• Testas skirtas nustatyti:

* ar yra astigamtizmas

* pagrindiniams

astigmatizmo meridianams

* astigmatizmo dydţiui

• Testo vaizdą sudaro 19 juodų

taškų , kurie apskritimu

išsidėsto baltame fone

• Esant regos aštrumui <0.4

naudojami optotipai

Fiksacijos taškas

Baltas šviesos ratas

juodame fone

naudojamas fiksacijai

palaikyti atliekant

dengimo testą,

retinoskopuojant, tiriant

forijas Madokso lazdele

Binokulinio matymo tyrimo

metodika

Binokulinis matymas – tai dviejų akių vaizdų

suliejimas į vieną

Abi akys mato daiktą skirtinga kryptimi, bet suvokia

kaip vieną

Apie 10 proc. ţmonių yra stereoakli

Viena akimi matomi daiktai atrodo plokšti

Panumo zona ir horopteris

• Horopteris – įsivaizduojamas ratas, kuriame esančio

objekto vaizdas krenta į abiejų akių koresponduojančius

taškus- nesidvejina. Kiekvienam atstumui skirtingas

horopteris

• Fiziologiškai nesidvejina šiek tiek plačiau apie horopterį

– Panumo zona (taškai A ir B uţ jos ribų – dvejinasi)

Dvejinimasis

• Tik abiejų akių identiškus vaizdus smegenys

priima kaip vieną objektą – fuzija

• Jei fuzija bloga - dvejinasi

Stereomatymas

• Aukščiausias abiakio matymo lygis

• Panumo zonoje esantys (prie pat

horopterio) objektai krentantys į

nekoresponduojančias tinklainės vietas

dar suvokiami nesidvejinant ir duoda

erdvinio matymo įspūdį

Binokulnio matymo tyrimas

• “Stambus” binokulinis matymas – keturtaškis,

sinoptoforas, vamzdis, laukų padalintojas

(periferinis suliejimas)

• Subtilus tyrimas – Bagolini, stereo matymas, 4

prizmių mėginys (centrinis suliejimas)

• Daţniausiai panaudojamas akių disocijavimas –

išskyrimas-skirtingi vaizdai akims

Pieštukų mėginys – gylio

suvokimas

• Vieną pieštuką laiko tyrėjas

• Kitą – tiriamasis

• Pataikyti galą į galą

Sokolovo mėginys

• “Skylė delne”

• Prie vienos akies vamzdelis

• Prie vamzdţio priglaudţiamas delnas

Laukų padalintojas

• Turi paveiksliukus sulieti į vieną

Sensorikos tyrimas keturtaškio mėginiu

• Esant binokuliniam matymui, matomi 4 vaizdai

• Esant dešinės akies slopinimui, matomi trys ţali vaizdai

• Esant kairės akies slopinimui, matomi du raudoni vaizdai

• Esant vienalaikiam matymui, matomi penki vaizdai (trys ţali ir du raudoni)

Sinaptoforas

• Ţvairumo kampo

dydis

• Fuzijos plotas

• Tinklainės

korespondencija ir

supresija

– Obj kampas ir subj

kampas lygūs – NRC

– Obj kampu du vaizdai

- ARC

Supresija 4 prizmių tyrimas

• Kai maţos skotomos,

mikroţvairumas, po

operacijos

• Ar yra bifoveolinė

fuzija

Sensorikos tyrimas Bagolini stiklais

Stereo testai

• Dviejų linijų principu

• Atsitiktinių taškų principu

Titmus – musės testas

• Su poliarizuotais akiniais

Lang testas

• Be jokių akinių

• Maţesnis klaidų pavojus

Retinoskopijos pagrindai

Matuojama akies optinė

sistema pagal atspindį nuo

tinklainės paviršiaus

Papildomi atspindţiai – ragena 2,1%, gilūs

tinklainės sluoksniai – 0,022-0,085%

0,3 mm tinklainės pakilimas – 1 dioptrija

Objektyvus tyrimas

• Galima atlikti nekalbantiems pacientams

• Pradinis tyrimas prieš subjektyvų

refrakcijos tyrimą

• Leidţia įvertinti akomodacijos subtilumus

• Leidţia įvertinti ragenos irreguliarumą ir

optinių terpių drumstis

• Savo pigumu ir paprastumu

nepralenkiamas ir šiandien

Principus išaiškino Landolt

1878

Retinoskopija (tinklainės apţiūra),

skiaskopija (šešėlių apţiūra),

skiametrija, umbraskopija,

pupiloskopija, retinoskiaskopija

• Jei tyrėjo akis yra tiriamos akies

tolimajame matymo taške, tai visa šviesa

iš tiriamos akies grįţta į tyrėjo akį

• Statinė retinoskopija – pacientas fiksuoja

tolimą objektą - 6m atstumu didţiausią

optotipą

• Dinaminė retinoskopija – fiksuoja artimą

objektą – retinoskopą

Retinoskopas

– Apvalus šviesos

pluoštas “spot”

– Plyšio formos

šviesos pluoštas

“streak”

• Galima keisti kryptį ir

nustatyti

astigmatizmo kryptį

• Lengviau stebėti

judesį

Judesio kryptis

Priklauso nuo spindulių, išeinančių iš akies,

susikirtimo vietos arba “tolimojo taško”

Judesio kryptis

Toliaregystė ir maţa

trumparegystė –

spinduliai

diverguoja, todėl

šešėlis juda į tą

pačią pusę – teiginis

šešėlis

Judesio kryptis

Trumparegystė –

spinduliai

konverguoja, todėl

šešėlis juda į

priešingą pusę –

neiginis šešėlis

Šešėlio neutralizavimas

• Negalima nusakyti

judėjimo krypties, kai

retinoskopas yra akies

“tolimajame taške”, pvz.:

trumparegystė –1,5D iš

67 cm

• Dedant + ar – lęšius

galima tolimąjį tašką

sutapatinti su tyrėjo akimi

– įvyks neutralizacija.

Neutralizavimas

• Per skiaskopinę liniuotę

• Per bandomąjį rėmelį su lęšiais

– Darbinis lęšis +1,5D pagreitins darbą, bet

duos papildomų atspindţių

• Keičiant darbinį atstumą - jei tyrėjo akis yra

tolimajame taške, pasislinkus į priekį, atsiras tos

pačios pusės judesys, o jei atgal – prieš.

Neutralizavimas

Neutralizavimas

Neutralizavimas

Neutralizavimas

Neutralizavimas

Tiriančiojo ir paciento padėtis

• Paciento dešinė

akis, gydytojo

dešinė ranka ir

dešinė akis

• Jei ţvairas

pacientas

– Fiksuojanti akis ţiūri į

šoną

– Gydytojas pasislenka

į šoną

Darbinis atstumas

• 67 cm -1,5D

• 50 cm -2,0D

• 40 cm -2,5D

Darbinio atstumo

neutralizavimui dėti

+1,5D lęšius į

bandomąjį rėmelį

Šviesos plyšio savybės

• Šviesumas, ryškumas

Kuo arčiau neutralaus taško, tuo šviesesnis, kuo

didesnė refrakcijos yda, tuo blyškesnis,

tamsesnis

Virš –11,0D ir +8,5D labai blyškus, sunkiai

pastebimas

Senų pacientų vyzdys siauresnis – šešėlis

blyškesnis

Kai akies dugnas labai pigmentuotas, šešėlis

blyškesnis

Šviesos plyšio savybės

• Judėjimo greitis

Kuo arčiau neutralumo taško, tuo greitesnis

Labai svarbu išlaikyti tikslų atstumą iki

paciento akies

Šviesos plyšio savybės

• Šešėlio plotis

Priklauso nuo ametropijos dydţio ir vyzdţio pločio

Artėjant prie neutralumo taško, teiginis šešėlis

siaurėja iki ploniausio, o neutralizacijos taške

uţpildo visą plotą

Artėjant prie neutralumo taško neiginiam šešėliui,

plotis didesnis uţ vyzdţio plotą ir neutralume dar

išsiplečia

Šviesos plyšio savybės

• Apibrėţtumas

Teiginis šešėlis ryškesnis uţ neiginį

Lengviau dirbti su tos pačios pusės judesiais todėl

galima tam uždėti daug minuso, po to jį mažinti

Šviesos plyšio savybės

• Ištisumas, nepertraukiamumas

Šešėlis ištisinis, jei teisingame meridiane

Šešėlis persisukęs, sutrūkęs, jei

neteisingame meridiane

Darbo tvarka

• Nustatomas didesnis pliusinis stiprumas

(maţesnis minusinis) viename meridiane

• Retinoskopo plyšys pasukamas 90º

• Kito meridiano stiprumas nustatomas

pridedant cilindrą ta pačia ašimi, kaip

retinoskopo plyšys

Ašies nustatymas

Ašies nustatymas

1. jei šviesos plyšys nesutampa su cilindro ašimi,tai plyšys atrodo lauţtas, jei sutampa –tiesus

2.sukant plyšį, keičiasi jo plotis –siauriausias kaisutampa su cyl ašimi.

3.šviesiausias , kai kai sutampa su cyl ašimi.

4. įstriţas judesys – patikslinti nedidelių cilindrų ašį.Jei plyšys nesutampa su cyl ašimi, šviesosjuosta vyzdyje ir ant rainelės judės kiek įstriţaiviena kitai.

5.Kai ašis teisingai nustatoma, plyšyssusiaurinamas ir ant rėmelio perskaitomas cylašies skaičius

Ašies nustatymas

• Copeland metodas

• Šešėlį pasukti į vieną ir kitą pusę 45

laipsnių kampais – ar vienodai išsikreipia

Ţirklės

• Kai centre ir periferijoje skirtingos dioptrijos

– Dėl ragenos netolygumų

– Dėl plataus vyzdţio

– Dėl monochromatinių optinių aberacijų

Daţniau didesnei trumparegystei ir esant šviesioms rainelėms

Stebėti ir vertinti šešėlį tik vyzdţio centre

Akomodacijos kontrolė

• Uţtemdymas

Ant netiriamos, fiksuojančios akies uţdėti

pliusinę hiperkorekciją, kad šešėlis eitų į

priešingą pusę

• Cikloplegija atpalaiduoja ir toninę

akomodaciją – gaunama 0,5 ar 0,75D

daugiau pliuso

Klaidos

• Jei nukrypstama nuo ţiūros linijos –daugiau minuso

• Neišlaikomas pastovus darbinis atstumas

• Dėl akomodacijos netiksli sfera, bet ne astigmatizmo dydis

• Jauniems nustatoma daugiau pliuso 0,5D dėl skirtingo atspindėjimo gylio nuo tinklainės, dėl skirtingo retinoskopo ir kambario apšvietimo spektro

Dinaminė retinoskopija –aktyvi

akomodacija• Iš gauto rezultato neatimamas darbinis

atstumas

• Jei akomodacija gera artumui, dinaminės ir statinės retinoskopijos rezultatai bus vienodi

• Daţniausiai pacientai akomoduoja 0,5 –0,75D maţiau nei reikia tam atstumui

• MEM – fiksuoja artimu atstumu, retinoskopuoja artimu atstumu, skiaskopinės liniuotės stiklus keičia greitai

Autokeratorefraktometrija

• Matavimo laikas 0,05-1 sek

• Matuoja infraraudonaisiais spinduliais

• Apribojimai -20+23 D, cyl 6-12D

• Paklaidos didesnės esant didesnei refrakcijos

ydai

• Kiekvienas aparatas turi savo paklaidas

(nelyginti aparatų)

• Kai kurie refraktometrai turi keratoskopinius

ţiedus – galima stebėti keratokonusą

Autorefraktokeratometrija

• Refrakcijos yda

• Ragenos forma

Autokeratorefraktometrija

• 10% napavyksta išmatuoti:

– Siauras vyzdys

– Bloga fiksacija (Ny, Parkinsono liga)

– Optinių terpių drumstys

– Dugno patologija – blogas refleksas

• Dalis pacientų, laukdami eilėjė pas gydytoją, skaito – rodo didesnę “-” R 0,25-1,0D

Autokeratorefraktometrija

• Geras instrumentas R tirti

• Negali būti kaip galutinis Rp

• Objektyvus tyrimas

• Jauniems rodo daugiau „-‟ dėl

vitreoretinalinio reflekso

• Nepamiršti “vertex distance”

Autokeratorefraktometrija

• Keratometras matuoja ragenos kreivumą ragenos centre, matuoja atspindimo daikto dydį, pagal figūrų suvedimą, nei pats centras nei periferija nematuojama

• Keratometras matuoja ragenos kreivumą dviejuose priešinguose taškuose ragenos centre 3 mm atstumu vienas nuo kito

• Maţi astigmatizmai iškraipo keratometrinius veidrodţius - paklaidos

• Kreivumo spindulį pgl formules verčia į D

• Daţniausiai 7,8 mm- 43,5D

Ragenos topografija

• “topos” – vieta, “graphien”- rašyti

• Tyrimo pradmenys - dar 1854 metais Helmholco atrastame pirmame keratometre. Jo išradimą vėliau tobulino Javal, Schiotz ir kiti.

• Keratoskopija vystėsi kaip bandymas kokybiškai įvertinti ragenos formą. 1880 m. Placido pirmas nufotografavo koncentrinių ţiedų atspindţius ragenos centre. Gulstrandas 1896 m. patobulino metodą, įvertinant ir kiekybiškai.

• 1984 m. Klyce pritaikė kompiuterinę analizę ragenos atspindţiams ir tai tapo videokeratoskopijos pradţia.

Spalvotos skalės

• Matuoja 8-12 mm ragenos plotą tūkstančiuose

taškų ir iš jų sudaro dvi ar trimatį vaizdą.

• Matavimo sistemos: pagal Placido ţiedų

atspindţius, raster-stereografiniai vaizdai,

plyšinės lempos šviesa su trianguliacija

(ragenos storiui) ir Fourier profilometrija

• Kuo karštesnė spalva (oranţinė, raudona), tuo

gaubtesnė ragena. Kuo šaltesnė spalva (ţalia),

tuo plokštesnė ragena toje vietoje.

Topografinio žemėlapio sudarymo

metodai

• Pritaikomasis - skalės viduriu pasirenkama 42,5D.

• Normalizuotas – spalvinė skalė sudaroma pagalplokščiausią ir gaubčiausią ragenos vietas.Intervalas 0.5 D kiekvienai spalvai.

• Absoliutus – spalvinė skalė sudaromastandartiškai pagal lauţiamąją galią nuo 35,0 iki52,0D, kas 1.0-1.5 D.

Ragenos paviršiaus algoritmai

• Ragenos stiprumas skaičiuojamas nuo rekonstruoto

paviršiaus naudojant įvairius algoritmus: sferinius,

aksialinius, kintamo kreivumo, lauţiamos galios.

• Daţniausiai naudojami sferiniu ir aksialiniu principu

paremti būdai. Jie tiksliau parodo centrinės ragenos

dalies būklę. Refrakciniai ţemėlapiai geriau atspindi

periferinę rageną.

• Vienas iš trūkumų – suvienodina duomenis tarp tiriamų

taškų, pvz.: jei yra staigus dioptrijų pasikeitimas lazerio

paveiktoje ragenoje, topografas sušvelnina perėjimą.

Kiekybinis įvertinimas

• Simuliuota keratometrija (SimK) parodo gaubčiausią ir

plokščiausią ragenos meridianus, kaip ir keratometrija.

• Paviršiaus asimetrijos indeksas (SAI) parodo kaip centre

keičiasi meridianų gaubtumas. Jei ragena idealiai

radialiai simetriška, SAI yra 0.

• Paviršiaus reguliarumo indeksas (SRI) parodo kreivumo

pasikeitimus 256 meridianuose. SRI yra 0 idealiai lygiam

ragenos paviršiui.

• Normali ragena yra asferinė, plokštėjanti nuo

centro link periferijos. Nazalinė ragenos pusė

paprastai gaubtesnė nei temporalinė. Sferinė

ragena paprastai atrodo kaip vienos spalvos ar

keleto spalvų koncentrinis ratas. Nedidelis

ragenos taisyklingas astigmatizmas atrodo kaip

ovalas. Reguliarus astigmatizmas - smėlio

laikrodţio vaizdas, kurio kryptis priklauso nuo

astigmatizmo ašies. Daţniausia vieno paciento

abiejų akių ţemėlapiai būna panašūs.

Dažniausi ragenos topografiniai

variantai

1. Apvali – 22%

2. 0vali - 21%

3. Simetrinė kaspino formos - 18%

4. Asimetrinė kaspino formos - 32%

5. Netaisyklinga - 7%Bogan S. et al. ,1994

Normalios ragenos topografinis

vaizdas

• Unikali kiekvieno individo.

• Yra asferinė, laipsniškai plokštėja nuo centro

periferijos link apie 2 - 4 D. Nazalinė pusė

plokštesnė, nei temporalinė.

• Abiejų akių ragenų topografiniai vaizdai yra

viena kitos veidrodinis atspindys.

Kiekybinis įvertinimas

• Simuliuota keratometrija (SimK) parodo

gaubčiausią ir plokščiausią ragenos meridianus,

kaip ir keratometrija.

• Paviršiaus asimetrijos indeksas (SAI) parodo

kaip centre keičiasi meridianų gaubtumas. Jei

ragena idealiai radialiai simetriška, SAI yra 0.

• Paviršiaus reguliarumo indeksas (SRI) parodo

kreivumo pasikeitimus 256 meridianuose. SRI

yra 0 idealiai lygiam ragenos paviršiui.

Irreguliarus astigmatizmas

• Ragenos kreivumo netolygumas

• Optikos decentravimas

• Refrakcijos indekso netolygumas

• Bogan nurodo kad daţnis apie 7% (dėl

ašarų plėvelės netolygumo, ekscentrinės

fiksacijos)

Keratokonusas

• Pradėjus vystytis refrakcinei chirurgijai ir topografiniam tyrimui tapus rutininiam, padaugėjo anksti nustatomų keratokonusų.

• Keratokonusas tai neuţdegiminė liga, kai ragenos stroma plonėja ir išsigaubia centrinėje ar apatinėje dalyje. Nyksta taisyklinga kolageno fibrilių tempimo struktūra, kolageno fibrilės ilgėja. Tai daţniausia ragenos distrofijos forma, pasireiškianti vėlyvoje paauglystėje.

• Diagnozė nustatoma iš anamnezės ir klinikinių duomenų. Pacientams nustatoma progresuojanti trumparegystė, įstriţas astigmatizmas ir pablogėjęs koreguotas matymas. Vėlyvose stadijose atsiranda ragenos išplonėjimas, randėjimas, Vogt strijos ir Fleischer ţiedas.

• Daţniausiai viršūnė inferonazaliai

Keratokonusas

• Ragenos topografija yra vienintelis patikimas

ankstyvas keratokonuso diagnozavimo būdas.

• Klinikinis keratokonusas 0,03-0,05%

• Subklinikinis 6-12%

• Stebimas netaisyklingas asimetriškas smėlio

laikrodţio vaizdas, su didesniu išsigaubimu

apatinėje ragenos dalyje. Jau atliekant tyrimą

matomi išsikraipę ţiedų atspindţiai.

Keratokonusas

• Statistiniais paketais nustatomi indeksai:

– SF – formos faktorius, rodo ragenos

asferiškumą, norma 0,13-0,35, nenorma -1-

0,01 ar 0,47-1,0

– CIM – ragenos irreguliarumo reikšmė, kuo

didesnis, tuo netolygesnis paviršius, norma

0,03-0,68, nenorma 1,1-5,0

– TKM – vidutinė torinė keratometrija, norma

43,1-45,9D, nenorma 36-41,7 ir 47,3-60,0D

Keratokonusas

• Ovalus

• Globus

• “Nipple” –spenelio formos

Kontaktinių lęšių iškreipimas

Warpage

• Dėl mechaninio ir metabolinio KL poveikio: nereguliarus astigmatizmas, radialinės simetrijos sutrikimas, nėra normalaus gaubtumo vaizdo.

• Tikslus ištyrimas galimas po 1 savaitės minkštų KL nešiotojams ir 3 savaičių kietų KL nešiotojams. Jei randamas ragenos warpage, išnyksta MKL po 5 sav., KKL po 15 savaičių nenešiojimo.

Topografija ir KL

• MKL – lokalus ar pilnas ragenos

paburkimas, kai trūksta deguonies ar

dţiūsta MKL- prisisiurbia prie ragenos

• Ragena darosi gaubtesnė, daugiau “-”

• Plyšine lempa nieko nesimato

Ilgalaikės ragenos hipoksijos

videokeratografiniai požymiai

• Ragenos gaubtumo ir refrakcijos pokyčiai.

• Netaisyklingo astigmatizmo atsiradimas.

• Spindulinės simetrijos išnykimas.

• Lanko formos suplokštėjimai ragenosperiferijoje.

• Ragenos išsigaubimas apatinėje, beisuplokštėjimas viršutinėje dalyje.

Ragenos gaubtumo ir refrakcijos

kitimas

Refrakcijos rodmenys:

S:-5,50 C:-1,0 A:165

Refrakcijos rodmenys:

S:-5,75 C:-3,0 A:175

Pradţioje Po 6 mėn.

Netaisyklingas astigmatizmas

Spindulinės simetrijos išnykimas

Lanko formos ragenos pokyčiai

Ragenos išsigaubimas apatinėje, bei

suplokštėjimas viršutinėje dalyje

Pradţioje Po 2 sav. Po 3 mėn.

Ragena nepakitusi

RAGENOS TOPOGRAFIJOS

POKYČIAI NEŠIOJANT

KONTAKTINIUS LĘŠIUS

Daiva Dudzevičienė

Jolanta Bendorienė

“Optometrijos centras”

Darbo tikslas

Palyginti įvarių tipų minkštų kontaktinių lęšių

sukeltus ragenos topografinius pokyčius.

Darbo metodai

• Tirti asmenys nešioję metinius, pusmetinius,

mėnesinius bei silikoninius - hidrogelinius

lęšius.

• Autokeratorefraktometru KR – 8100P

(Topcon, ) matuota refrakcija, atlikta

keratometrija bei sudarytas spalvomis

koduotas ragenos topografinis žemėlapis

• Lygintas ragenos topografinių pokyčių

dažnis, priklausomai nuo lęšių nešiojimo

trukmės ir lęšių rūšies.

• Statistinė analizė atlikta naudojant SPSS

(Microsoft Inc.,USA) programą.

Rezultatai

Lęšiai Tiriamųjų amžius,

vidurkis SEM

Akiųskaičius, n

Nenešioja 24,8 1,8 22

Metiniai/pusmetiniai 27,1 1,4 30

Silikoniniai 23,8 0,6 16

Mėnesiniai 25,6 1,2 22

p>0,05; dispersinė analizė (ANOVA)

Ragenos topografijos pokyčių

dažnis priklausomai nuo lęšių tipo

100

26,7

93,7

81,8

73,3

6,3

18,2

0 20 40 60 80 100

Nenešioja

Met/pusm

Silikoniniai

Mėnesiniai

Pokyčių nėra Ragena pakitusi

%

2=42.0; p<0.001, Fischer tikslus tikimybių palyginimas

Veiksniai, turėję reikšmės ragenos

pokyčiams

Vienveiksnė analizė (logistinės regresijos metodu):

Daugiaveiksnė analizė:

Veiksnys ŠS PI (95 proc.) p reikšmė

Lęšių nešiojimo trukmė, >3metai

9,90 3,03 – 32,38 <0,001

Amţius, didėjant 1 metais 1,09 1,00 – 1,18 0,05

Refrakcija, >4,5 D 1,62 0,60 – 4,37 0,34

Metiniai/pusmetiniai lęšiai 18,15 5,25 – 62,78 <0,001

Silikoniniai lęšiai 0,07 0,01 – 0,54 0,011

Mėnesiniai lęšiai 0,22 0,07 – 0,76 0,017

Veiksnys ŠS PI (95 proc.) p reikšmė

Metiniai/pusmetiniai lęšiai 17,05 4,92 – 59,14 <0,001

Išvados

• Ragenos topografiniai pokyčiai buvo daţnesni

asmenims nešiojantiems metinius bei

pusmetinius kontaktinius lęšius.

• Lęšių nešiojimo trukmė (metais) ragenos

topografijos pokyčių išsivystymui reikšmės

neturėjo.

Po incizinės refrakcinės chirurgijos

• Trumparegystės atveju radialinės incizijos plokština rageną labiausiai incizijos meridiane, maţiausiai 90 nuo incizijos. Po radialinės keretotomijos ragena centre plokštėja. Naktinės aberacijos yra ryškesnės, kai ragena centre plokštesnė nei periferijoje, nes periferiniai spinduliai lauţiami labiau nei centriniai, padidėja sferinės aberacijos. Po radialinių keratotomijų atsiranda multifokalinis efektas, pagilėja ţidinio gylis. Daţnai nekoreguotas matymas būna geresnis nei galima tikėtis iš refrakcijos duomenų.

• Astigmatizmo atveju skersinės ar lanko formos incizijos ragenos meridiane suplokšina rageną jame ir padaro gaubtesnę 90nutolusiame meridiane.

• Po radialių keratotomijų, 25 proc. pacientų reikia papildomos operacijos.

Po lazerinės refrakcinės chirurgijos

• Centravimas yra viena svarbiausių faktorių po PRK. Centravimas turi būti ant paciento matymo ašies ir vyzdţio centro “entrance” ( jis yra virtualus vaizdas raelaus vyzdţio suformuoto ragenos, yra 0,5mm priekiau tikro vyzdţio ir 14proc. didesnis).

• Tačiau topografinių ţiedų centras paprastai guli ragenos centre “vertex”, kuris guli nazaliai nuo vyzdţio centro.

• Decentruota optika maţina matymo ryškumą, sukelia astigmatizmą, rūką, maţina kontrasto jautrumą ir sukelia monokulinę diplopiją.

• Po PRK randamas ragenos centro išplokštėjimas, nebūtinai tolygus. Kai kurios PRK technikos padaro lygų pusračio “keyhole” su centrine sala. Tai atsiranda neţinia dėl ko. Toks rezultatas reikalauja pakartotinės operacijos.

Ortokeratologija

Wave front analysis – bangų fronto

analizė

• Ideali optinė sistema – visi spinduliai

fokusuojami į vieną tašką

• Bangų frontas analizuoja visos optinės

sistemos optines aberacijas

• Ţemos eilės optinės aberacijos –

sferocilindrinės

• Aukštesnės eilės – coma ir t.t

Skaidrioji pakraštinė

degeneracija • Skaidri pakraštinė ragenos degeneracija (angl. pellucid marginal degeneration,

sutr. PMD) - tai abipusis, neuţdegiminis ragenos gaubtumo pasikeitimas,

kuriam būdinga išplonėjusi juosta apatinėje ragenos dalyje. Ragena

išplonėjusioje dalyje ir aplink ją yra per daug išsigaubusi. Schalaeppi pirmas

panaudojo terminą PMD 1957 m.

• Kai kuriuose vadovėliuose ši liga pateikiama kaip keratokouso atmaina, kai

kuriuose – kaip atskira ragenos ektatinė liga. Etiologija nėra aiški, bet kai kuriais

atvejais randama kolageno sutrikimai, panašiai kaip ir keratokonuso atveju

• Ragena išsigaubia 1-2 mm atstumu nuo apatinio limbo horizontalia ovalia juosta,

maţdaug 2 mm aukščio ir 6-8 mm ilgio tarp 4 ir 8 val. Ragena lieka skaidri, nėra

geleţies sankaupų, įaugusių kraujagyslių. Vertikalios strijos Descemeto

membranos gylyje būna retai. Gali atsirasti hydrops su skausmu, panašiai kaip ir

keratokonuso atveju, bet santykinai rečiau. Centrinė ragenos dalis taisyklinga,

atsiranda didelis atvirkščias atsigmatizmas. Tiriant refrakciją ir darant

keratometriją, stebimas didelis atvirkščias astigmatizmas. Sferocilindriniais

lęšiais koreguojasi nepilnai.

Cikloplegija

• Anticholinerginiai vaistai- blokuoja

muskarininius receptorius krumplyne

– Ciliarinio raumens paralyţius, cikloplegija,

midriazė

Cikloplegikai

Konc.

%

Midriazės

veikimo max

(min)

Cikloplegijos

max (min)

Atsista-

tymas

(dienos)

Atropinas 0,5-3 30-40 60-180 6-12

Tropikamidas

(Mydriacyl)

0,5-1 20-40 20-35 0,25

Skopolaminas 0,25 20-30 30-60 3-7

Cyklopentolatas

(Cyclogyl)

0,5-2 30-60 25-75 0,3

Cikloplegija

• Tropikamidas – 2 lašai kas 5 min. Ţiūrėti

po 20-25 min. Po 35 min – akomodacija

jau atsiranda

• Cyklogilis – tirti po 40 min. liekamoji

akomodacija apie 1,5D

Cikloplegijos indikacijos

• Akomodacinis ţvairumas

• Pseudomiopija

• Latentinė toliaregystė

• Nekomunikabilūs pacientai

• Akomodacinė astenopija

• Kitos: vaikai iki 3m., isterikai, kai nesikoreguoja

matymas, kai matymas neatitinka refrakcijos

Indikacijos atropinui

• Ţvairuojantys vaikai iki 4m.

• 1% 3x d. viso 3d. (JAV)

• 0,5% 2x d. viso 3d.

• Aliejinis tepalas 0,25-1% 1x d. 2d. (vokiečiai)

• Pašalinis poveikis: cheminis keratitas, folikulinis

konjunktivitas, dermatitas, haliucinacijos,

epilepsijos priepuoliai

Ašarų produkcijos įvertinimas

• Nustatyti ribines būkles, kurias gali

paūminti lęšių nešiojimas

• Svarbu pasirenkant lęšių tipą

• Eliminuoti atmetimo galimybę

• Įvertinti sėkmingo lęšių nešiojimo tikimybę

Ašarų produkcijos įvertinimas

• Ašarų meniskas (su ir be fluoresceino)

• Širmerio mėginys

• Ašarų plėvelės trūkimo laikas

Ašarų meniskas

• Aukštis

• Taisyklingumas

• Sudėtis

Širmerio mėginys

• Normoje>15mm/5min.

• Galima įtarti sekrecijos

sutrikimą 6-10mm/5min.

• Sausa akis <5mm

Ašarų plėvelės trūkimo laikas

• Vertinamas naudojant fluoresceiną

• Laikas - ne maţiau 10 sek.

Geltonojo filtro panaudojimas

kontaktinių lęšių praktikoje

Geltonieji filtrai ir fluoresceino juostelės

• Geltonasis filtras pagerina fluoresceino tyrimo kokybę.

• Natrio fluoresceinas yra tirpalas, kuris daţniausiai naudojamas fluoresceino juostelių pavidalu.

• Fluoresceinas naudojamas kontaktinių lęšių tinkamumui nustatyti, padeda diagnozuoti ankstyvus pakitimus akyje.

• Gali būti naudojamas ir su kontaktiniais lęšiais.

Fluoresceino tyrimui reikalinga įranga

1. Plyšinė lempa su kobalto-melsvuoju filtru ant apšvietimo šaltinio;

2. Geltonasis Wratten # 12 ar panašus filtras.

• Geltonasis filtras absorbuoja mėlynąją šviesos spektro dalį ir praleidţia tik ţalią šviesą.

• Tai suteikia ryškesnį kontrastą, leidţiantį aiškiau matyti ragenos daţymosi vietas.

Geltonasis filtras Jūsų praktikoje (1)

1. Steriliame fiziologiniame

druskos tirpale suvilgykite

naują fluoresceino juostelę.

2. Nukratykite skysčio

perteklių nuo juostelės ir

priglauskite juostelę prie

akies junginės.

Geltonasis filtras Jūsų praktikoje (2)

3. Plyšine lempa, naudojant

kobalto-melsvą filtrą

apšvieskite akį.

4. Geltonąjį filtrą laikykite tarp

stebėjimo objekto ir plyšinės

lempos šviesos srauto.

Vaizdas matomas per plyšinę lempą

Be geltonojo filtro

Su geltonuoju filtru

Ašarų plėvelės įvertinimas

• Ašašų plėvelės

sutrūkimo laikas

(TBUT)

• Tyrimas su

fluoresceinu

• 5-20 sek be lęšių, 2-

10 su lęšiais

Kontaktiniai lęšiai ir ašaros

– Didesnis garavimas

– Trumpesnis TBUT

• Sausos akies simptomai

• Ašarų plėvelės įtaka KL

– Baltymų apnašos

– Riebalų apnašos

– Greitesnis paviršiaus dţiūvimas

Epitelio daţymosi mechanizmas

Daţymosi tipai

Svetimkūnis Susiliejantis taškinis

Fluoresceinas patenka į stromą

Bowman‟o memebranos

paţeidimas

Penetruojantis daţymasis

Paciento ištyrimas, indikacijos ir

kontraindikacijos kontaktinių

lęšių nešiojimui

Paciento ištyrimas

• Anamnezė

• Išorinė akių apţiūra

• Regos įvertinimas

• Autokeratorefraktometrija bei refrakcijos

ydos korekcija

• Lęšio parinkimas

Pokalbis

• Bendra sveikata

• Akių būklė

• Rega

• Lęšių nešiojimo patirtis

• Kodėl nori nešioti lęšius

• Kokie lęšiai šiuo metu yra rinkoje

• Lęšių prieţiūra

Biomikroskopija

• Patvirtinti, kad nėra akių patologijos

• Nustatyti bet kokią būklę, galinčią įtakoti

lęšių nešiojimą

• Paţymėti nustatytus pokyčius ateities

sekimui

• Gydyti bet kokią aktyvią ligą

Biomikroskopija

• Vokai

• Junginė

• Ragena

• Ašarų meniskas

Autorefraktokeratometrija

• Refrakcijos yda

• Ragenos forma

Kontaktinių lęšių privalumai

• Platesnis regėjimo laukas

• Tinklainės vaizdo dydis beveik nepakitęs

esant refrakcinei ametropijai

• Nėra prizminio efekto judinant akį

• Maţesnis konvergencijos poreikis

hipermetropams

• Išvengiama atšvaitų

Kontaktinių lęšių privalumai

• Išvengiama aberacijų

• Kosmetiškai graţu

• Praktiška sporte, blogu oru

• Terapinis panaudojimas

• Profesinis panaudojimas

Kontaktinių lęšių trūkumai

• Reikalingas laikas įprasti naudoti

• Nešiojimo laikas ribotas

• Didesnis konvergencijos poreikis

trumparegiams

• Reikalinga dezinfekcija, prieţiūra

• Brangesnis korekcijos būdas nei akiniai

• Komplikacijų rizika

Palankūs faktoriai kontaktinių lęšių

nešiojimui

• Motyvuotas pacientas

• Ragenos astigamtizmas iki 3,0 D

• 13-38m.

• Nėra akių sausumo problemų

• Sveikos akys

• Pakankamas pirštų miklumas

Nepalankūs faktoriai kontaktinių

lęšių nešiojimui

• Neatsakingi pacientai

• Daug rūkantys pacientai

• Trumparegiai presbiopinio amţiaus

• Profesijų, susijusių su aplinkos tarša,

atstovai

• Labai jautriai reaguojantys į prisilietimą

prie akies

Ačiū uţ dėmesį

Ačiū uţ dėmesį