MINI CEXSEORANG ANAK DENGAN SERANGAN ASMA

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak

di RSUD dr. H. Soewondo, Kendal

Disusun oleh :

Bayu Panji Nurcahyo01.208.5618Pembimbing :

dr. Sri Mulyani , Sp.ABAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

20121. IDENTITAS

1.1. Identitas Penderita

Nama penderita

: An. NUmur

: 10 tahunAlamat

: Desa Sureman Pegandon KendalJenis kelamin

: Laki - lakiNo. CM

: 244027Ruang

: Dahlia / Ruang AnakTanggal Masuk Ruang: 11/10/12 ( Jam 22:14 )1.2. Identitas Orang Tua Penderita

Nama Ayah

: Tn. SUmur

: 35 tahunPendidikan

: SMAPekerjaan

: BuruhAgama

: IslamAlamat

: Desa Sureman Pegandon KendalNama Ibu

: Ny. IUmur

: 32 tahunPendidikan

: SMPPekerjaan

: Ibu Rumah tanggaAgama

: Islam

Alamat

: Desa Sureman Pegandon Kendal2. ANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan 12 Oktober 2012 pukul 11.00 WIB terhadap ayah penderita.2.1. Keluhan utama : Sesak Nafas

2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang kiriman puskesmas dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin siang setelah pulang sekolah. Sesak nafas ini disertai dengan nyeri dada. Selain sesak pasien juga mengeluh batuk berdahak dan muntah cair dan berbuih putih sudah 3x dalam sehari setelah batuk. Keluhan sesak tersebut dirasakan semakin berat pada malam hari dan pada saat keadaan dingin. Saat keluhan berlangsung pasien tidak dapat tidur dan terdengar suara ngik-ngik. Keluhan lain seperti demam disangkal, nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan disangkal dan minum masih banyak. BAB (-) dan BAK (+).2.3 Riwayat Penyakit Dahulu Penderita pernah sakit seperti ini sebelumnya dan mondok 5x Riwayat alergi (-), Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal, riwayat berkeringat pada malam hari disangkal. Riwayat penyakit lain disangkal2.4. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu, kakak dan keluarga dari ayah penderita mempunyai riwayat asma (+) Riwayat TBC dalam keluarga (-)2.5. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak pertama dari dua bersaudara. Ayah bekerja buruh dan ibu sebagai ibu seorang ibu rumah tangga. Penderita tinggal bersama ayah, ibu, dan kakaknya. Biaya pengobatan dengan Jamkesmas.

Kesan : Riwayat sosial ekonomi KURANG.2.5. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan

: 1x /bulan selama hamil di bidan

Penyakit kehamilan

: Disangkal

Perdarahan selama kehamilan : Disangkal

Obat selama kehamilan

: Vitamin

Imunisasi selama kehamilan: 2 kali suntik TT

Kesan : Riwayat Pemeliharaan prenatal BAIK2.6. Riwayat Kelahiran

Persalinan

: Lahir ditolong bidan

Jenis Persalinan

: SpontanUsia dalam kandungan

: 9 bulan

Berat badan lahir

: 2900 gramPanjang badan

: 48 cmKesan : Riwayat kelahiran NORMAL2.7. Riwayat Imunisasi Dasar

BCG

: 1x, umur 1 bulan

Polio

: 4x, umur 0,2,4,6 bulan

DPT

: 3x, umur 2,4,6 bulan

Campak

: 1x, umur 9 bulan

Hepatitis B

: 3x, umur 0,1,4 bulan

Kesan : Riwayat imunisasi dasar LENGKAP, dan TEPAT BULAN2.8. Riwayat Gizi

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 1,5 tahun. Sejak usia 6 bulan pasien mulai diajarkan untuk makan. Makan pendamping asal diberikan bubur susu, kadang diberikan makan nasi yang dihaluskan serta pisang yang dihaluskan. Penderita mulai makan makanan keluarga saat usia 2 tahun.Status Gizi (Z-score)

Jenis Kelamin: Laki - lakiBerat Badan: 27 kg

Panjang Badan: 117 cm

Usia

: 10 tahun

Status gizi menurut Z-score= nilai real nilai median

SD upper SD lower

SD upper jika nilai real > nilai median

SD lower jika nilai real < nilai median

WAZ (BB/U)= 27 31,4 = - 0,95 (Gizi Normal)

4,60HAZ (TB/U)= 117 137,5 = - 1,36 (Normal)

6,10WHZ (BB/TB)= 27 21,1 = 3,2 (Normal)

1,8Kesan : Status gizi baik,perawakan normal2.9. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2900 gram , panjang badan lahir 48 cm, berat badan sekarang 27 kg, panjang badan sekarang 117 cm.

Perkembangan :Senyum

: Usia 2 bulan

Miring

: Usia 3 bulan

Tengkurap

: Usia 4 bulan

Duduk dengan dibantu

: Usia 5 bulan

Merangkak

: Usia 6 bulan

Berdiri

: Usia 7 bulan

Berjalan

: 15 bulanBicara

: 18 bulanNaik turun tangga

: 24 bulanNaik sepeda roda tiga, koordinasi : 36 bulanMenggambar, mengenal angka

: 42 bulanMengenal alphabet,beraktifitas fisk dg baik: 4 tahun

Pandai menghitung dari 1-10

: 5 tahun

Masuk sekolah SD

:6 tahun

Sudah kelar 4 SD, bisa mengikuti pelajaran dg baik : 8 tahunKesan : Riwayat pertumbuhan perkembangan dalam batas NORMAL.3. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 12 Oktober 2012 jam 11.00 WIB di Poli Anak RSUD Dr. H. Soewondo Kendal. Status PresentJenis Kelamin

: LakiUsia

: 10 tahunBerat Badan

: 27 kg

Panjang Badan: 117 cm Tanda Vital

Nadi: 80 x / menit, irama regular, isi cukup, equalitas sama pada keempat ekstremitas.

Suhu

: 36,5 C (aksila)

Frekuensi Nafas: 32 x / menit Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sadar, lemah, status gizi baik.

Kepala : Mesocephal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.

Mata : Palpebra simetris, cekung (-/-), konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 2mm,

reflek cahaya pupil (N).

Telinga

: Serumen (-/-), tidak nyeri, tidak bengkak.

Hidung

: Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut

: Lidah kotor (-), tonsil bengkak (-), bibir kering

(-), sianosis (-)

Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-/-)

Thorax

Paru-paru

Inspeksi:Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (+) intercosta, dangkalPalpasi: Stem fremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi: Suara dasar : vesikuler

Suara tambahan : wheezing (+/+) Jantung

Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi:Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi: Redup

Batas atas: ICS II linea parasternalis kiri

Pinggang: ICS III linea parasternalis kiri

Batas kiri: ICS V linea midclavicularis kiri

Batas kanan: ICS IV linea sternalis kanan

Auskultasi

: Reguler, Suara jantung murni, gallop (-), bising (-) Abdomen

Inspeksi : Datar Palpasi: Supel, nyeri tekan (-) , turgor normal, massa (-), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi: Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Auskultasi: Peristaltic (+) normal Genitalia: Perempuan, tidak ada kelainan Ekstremitas

PemeriksaanSuperiorInferior

Akral dingin

-/--/-

Reflek fisiologis+/+ N+/+ N

Reflek patologis-/--/-

Sianosis-/--/-

Petekhie-/--/-

4. DIAGNOSIS BANDINGA. OBSERVASI SESAK NAFAS BRONKITIS BRONKHIOLITIS

BRONKOPNEUMONIA

TB PARU

ASMA BRONKHIAL

B. STATUS GIZISTATUS GIZI BAIK5. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. ASMA BRONKHIAL 2. STATUS GIZI BAIKDasar diagnosis : 1. Anamnesis : Pasien mengeluh sesak, saat bernafas terdengar suara mengi (ngik ngik) batuk kering kurang lebih sudah 2 minggu ini. Keluhan tersebut dirasakan semakin berat pada malam hari dan pada saat keadaan dingin Pada pasien tidak didapatkan panas. Status gizi pasien baik. Riwayat alergi (+), yaitu alergi makanan (coklat) ,cuaca dingin, Riwayat sering pilek berulang tiap kali terkena cuaca dingin dan makan coklat ( ATOPI2. Pemeriksaan Fisik : RR: 36 x/menit (N= ,30x/mnt)

Inspeksi : retraksi (+) intercosta, dangkalAuskultasi terdengar suara Wheezing (+/+) dan Ronki kering (+/+)6. PENATALAKSANAANTerapi Farmakologi :I: - O2 2lt / menit

- Nebulizer ventolinII: - Inf D5% + aminophilin 80mg dalam 500cc ( 15tpm

III: - Inj dexamethasone 3 x 1 mg

IV: - P/O salbutamol 3x2 cth (Bronkodilator ( agonis beta 2) Tiap 6 jam.

Terapi Non Medikamentosa : 3 x diet lunak

Fisioterapi

Menghindari alergen pencetus Istirahat Cukup dan olahraga secara teratur (spt: berenang)secara bertahap dengan melihat kondisi pasien

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium (darah rutin)b. Pemeriksaan spirometric. Pemeriksaan foto thoraks (AP)8. PROGNOSIS

Qua ad vitam

= ad bonam

Qua ad sanam

= ad bonam

Qua ad fungsional

= ad bonam