Arritmias Ventriculares

Programa de Actualización en Cardiología 2011-2012.Sociedad de Cardiología de Misiones

Arritmias ventriculares

• Mecanismo

• Nomenclatura

• Clasificación

• Examenes complementarios

• Pronóstico

• Implicancias clínicas

• Tratamiento

Arritmias: Clasificación

Extrasistolia ventricular

Monomórfica

Polimórfica

Taq. vent. sin enf. estruct

•Aisladas

•Acopladas: duplas

Taquicardia ventricular

VENTRICULARES

• C. Isquémica

• Reentrada rama-rama (MCD)

• Chagas

• Displasia arritmogénica del VD

• Isquémia aguda

• Canalopatías.

• TSVD

• Idiopática (fascicular)

No Sostenida (TVNS)

Sostenida (TVS)TVS

Taquicardia Ventricular Sostenida (TVS)

• C. Isquémica

• Miocardiopat Dilatada (Reentrada rama-rama )

• Chagas

• Otras

• TdP (QT prolongado)

• S. de Brugada

• TV Catecolaminérgica

• QT corto

Corazón enfermo Monomórfica

Corazón Aparentemente sano

Canalopatías

• Displasia arritmogénica del VD

• Miocardiopatía Hipertrófica

Polimórfica

Poli-Monomórf.

• TSVD

• Idiopática (fascicular)

Corazón sano

Monomórfica

• Taquicardia ventricular

del tracto de salida Adenosina sensibles

• Taquicardia Ventricular idiopática del VI“Fasciculares”

Verapamil sensibles

TAQUICARDIA VENTRICULAR

en corazón estructuralmente

“normal”

V.D.

V.I.

TV-TSVD:

Gallavardin L.

Extra-systolie ventriculaire a paroxysmes tachycardiques prolonges.

Arch Mal Coeur 1922;15:298.

TV-TSVD:

Mecanismo:

Actividad gatillada por pospotenciales tardíos inducidos por Catecolaminas a través de la estimulación de AMPc que aumenta la carga de Ca++ intracelular

Lerman BB. Circulation 1986;74:270.

Lerman BB. Circulation 1993;87:382.

Nogami A. Card Electrophysiol Rev 2002 Dec;6(4):448-57

• Historia clínica sin evidencia de enf. cardíaca

• ECG normal

• Rx Torax: Tamaño y configuración normal

• ECO-Cardiograma: Cavidades no dilatadas,

con función conservada y sin anormalidades

de motilidad segmentaria

• RNM: Sin alteraciones de la motilidad

segmentaria

• Angiografía y ventriculograma normales

TV-TSVD:

Corazón estructuralmente sano:

Es mandatorio excluir el diagnóstico de displasia

arritmogénica del VD

TV-TSVD:

Pronóstico:

Martini B. Int J Cardiol. 1990 May;27(2):211-21

Pctes con evidencias de anormalidades estructurales

del VD, tienen evidencias menos favorables en el

estudio electrofisiológico Y en el pronóstico alargo plazo

O’Donnell D. Eur Heart J. 2003 May:24(9):787-8

• Jóvenes (< 30 años)

TV-TSVD:

Características:

• Corazones “estructuralmente sanos”

Francis E. Marchlinski:

“Las mujeres presentan TV-TSVD en relación a flujos

hormonales

Hombres presentan TV-TSVD en relación al ejercicio y a

stress”

Am Heart J 139(6):1009-1013, 2000.

• Paroxística sostenida

TV-TSVD:

Formas clínicas:

• TVNS monomorfa repetitiva

• EV frecuentes con TVNS ocasional

Vergara I, Warton JM. Curr Opinions Cardiol 1998;13:9-19

Lerman BB, Stein KM, .Markowitz SM. Pace 1996;19:2120-2137

Lerman BB, Stein KM.. Engelstein ED. Circulation 1995;92:421-429

Nakagawa H. Circulation 1993;88:2607

• “Incesante” “Taquicardiomiopatía”

EXTRASISTOLES VENTRICULARES,

TRACTO SALIDA VD.

TV-TSVI:

TV-TSVD:

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

TV-TSVD:

TV-TSVD:

Síntomas:

• Asintomáticos

• Palpitaciones

• Mareos

• Síncopes

Inducida por el ejercicio: (25-50%)

TV-TSVD:

ECG

• Imagen de “BRI” con eje a la derecha

• QRS “estrechos”

• QRS amplios

• QS en V1

• Ausencia de QR en precordiales

TV-TSVD:

Estudio electrofisiológico:

• Sobreestimulac auricular /ventricular: 25%

• Estim. Programada + Isop: 50%

• Inducible: 70-75%

EEF puede contribuir a diferenciar TV-TSVD de la DAVD

O’Donnell D. Eur Heart J. 2003 May:24(9):787-8

Nogami A.

Card Electrophysiol Rev 2002 Dec;6(4):448-57

Según su localización:

• Endocardio

• Cúspide coronaria

• Epicárdio

TV-TSVD:

TV-TSVD:

Tratamiento:

• Adenosina sensible

• B Bloqueantes

• Bloq. Cálcicos

• Ablación con radiofrecuencia

Pctes con síntomas severos

Intolerancia a los B Bloqueantes

Refractarios a BB.

TV-TSVD:

TV-TSVD:

TAQUICARDIA VENTRICULAR

TRACTO SALIDA VD.

MAPPING

TV-TSVI:

Aplicación RF, EV tracto salida VI.

TV-TSVD:

Ventricular Tachycardia Arising From Right and

Left Ventricular Outflow Tract, associated with

Arrhythmogenic Ventricular Dysplasia.

Pozzer Domingo Luis; Reyes Ignacio, Obregón Ricardo.

Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F Cabral”.Corrientes, Argentina.

TVS

“Fascicular”

o

“Verapamil

sensitiva”

TV FASCICULARIDIOPATICA DEL VI-VERAPAMIL SENSITIVA

V1

TV FASCICULARIDIOPATICA DEL VI-VERAPAMIL SENSITIVA

TV FASCICULARIDIOPATICA DEL VI-VERAPAMIL SENSITIVA

IMAGEN DE BRD

Sensible

adenosina

Sensible verapamilo

Característ Repetitiva / Sost. Sostenida

Imagen ECG BCRI-D c/ eje

derecho

BCRD+HBAI

BCRD+HBPI

Orígen TSVD / VI Fascíc. Post izq.

Fascíc. Ant. Izq,

Mecanismo Act. Gatillada

Reentrada

Reentrada

Inducción: EP

Ejerc.

EP + Isop

25 %

50-70 %

50 %

75 %

20-50 %

90 %

Propanolol Interrumpe ----------

Adenosina Interrumpe Sin efecto

Verapamilo Interrumpe Interrumpe

Ablación RF 90 % 95 %

Verapamilo Interrumpe InterrumpeLerman BB y col. Ventricular tachycardia in patients with structurally normal hearts.

Zipes DP y Jalife J. Cardiac Electrophysiology. WB Saunders Company. Philadelfia, 2000, p.640

Arritmias ventriculares

con cardiopatía

Significado clínico

Arritmias ventriculares en la ICC epidemiología

EV “complejas” 80-95%

Am J Cardiol 1992;69:1451-1457

Am J Cardiol 1984;53:902-907

Holter de 24 hs.

> 500 EV/hora 53%

Duplas 54%

TVNS 31%

Am J Cardiol 1983;51:507-512

Densidad y complejidad Func. Vent. ( FEy) Circulation 1992;85 suppl1:50-56

TVNS:

Clase I-II 15-20%

Clase IV 50-70%Circulation 1993;87 supplVI:102-110

Arritmias ventriculares en la ICC: epidemiología

EV >10 h TVNS

Am J Cardiol 1996;77:606

% P

ctes

> 1

0 E

V/h

ora

% P

ctes

con T

VN

S

Vol diastólico

TVNS en el Post-IAM

PRONOSTICO:

820 Pctes

TVNS

SI(11%)

TVNS

NO

MUERTE SUBITA

(3 años)21 % 8 %

TVNS = 3 veces mayor mortalidad independ. de FE

FE menor de 30% = 5 veces mayor mortalidad

TVNS + FE baja = 57% de MS y 34% de M. arritmica.

Bigger JT. Am J Cardiol 1986;58:1151-1160 . ( Multicenter Post-Infarction Program)

90

19

730

58

PRONOSTICO:533 Pctes

TVNS

+

FE 40%(11%)

TVNS NO

+

FE 40%

MUERTE SUBITA

(7 meses)17 % 2 %

Mukharji J. Am J Cardiol 1984;54:31-36 . ( Multicenter Investigation of the Limitation of

Infarct Size)

TVNS en el Post-IAM

Multicenter post-infarction study

EV en el Post-IAM

Relación entre Arritmias

Ventriculares y M.S. - GESICA

No TVNS

TVNS

%

p

a

c

i

e

n

t

e

s

v

i

v

o

s

No TVNS

TVNS

100%

90%

80%

70%

180 360 540 720

P=0.01 P=NS

180 360 540 720

M.S. Mortalidad por IC

Días luego de la randomización

0

2

4

6

8

10

12

14

Clase II Clase III Clase IV

Otras

M. súb.

I.C.

Arritmias ventriculares en la ICC: significado clínico

Merit-HF. Lancet 1999;353:2001-2007

Muerte Súbita en I.C.: Mecanismo Arrítmico

Registro de 216 pacientes en espera de trasplante (UCLA)

• TV/FV: 38% de las MS.

• Bradicardia severa: 43%.

• BAV o DEM: 21 %.

-Todos los pacientes con TV/FV tenían IAM previo.

Arritmia

BenignasEV aisladas

Pot. MalignasEV ftes. Repetitivas

MalignasTVS

Sin enf.

Enf.

leve

Disf.

Vent.

severa

ENF

GISSI-2

EV en el Post-IAM

Arritmias ventriculares

Tratamiento

DAA

PREVENCION PRIMARIA

CAST-I

Tratamiento: DAA

Clase I ( CI )

BASISObjective:

• Evaluate the effectiveness of amiodarone (n = 98) compared to no AA drugs (n = 114) in post-MI patients

Inclusion Criteria:

• Post-MI survivor, and

• Asymptomatic ventricular arrhythmias

Amiodarone Results:

• Reduced cardiac mortality only in patients with LVEF > 40% (1.5% vs. 8.9%) (p < 0.03)

• Did not reduce overall mortality

Pfisterer M. J Am Coll Cardiol. 1992;69:1399-1402.

Tratamiento: DAA

Clase I ( CI )

Tratamiento: DAA

Amiodarona. ( CI )

Factor EMIAT1 CAMIAT2

Protocol Amiodarone Amiodarone vs. placebo vs. placebo

Patient characteristics Poor LV function Frequent ventricular(LVEF < 40%) ectopic activity

(VEA; > 10 VPDs/hr)

Recruitment 5-21 days post-MI 6-45 days post-MI

Risk reduction of arrhythmic 35% 48.5%death at 24 months (p = 0.05) (p = 0.016)

Overall mortality at 24 months No difference No difference

1 Julian DG. Lancet. 1997;349:667-674.2 Cairns JA. Lancet. 1997;349:675-682.

Tratamiento: DAA

Amiodarona. ( CI )

Tratamiento: DAA

Amiodarona. ( CI )

AMIODARONA

Tratamiento: DAA

Amiodarona.

SWORD Survival Results

Waldo AL. Lancet. 1996;348:7-12.

1.00

0

Time from Randomization (days)

Z = -2.75, p = 0.006

Pro

po

rtio

n E

ve

nt-

Fre

e

Patients at Risk

Placebo 1,572 1,170 874 551 330

d-sotalol 1,549 1,150 844 544 323

Placebo

d-

sotalol

60 120 180 240 300

.99

.98

.97

.96

.95

.94

.93

.92

.91

.90

.89

.88

.87

Tratamiento: DAA

d-Sotalol. ( CI )

DIAMOND-MI

Objective:

– Evaluate the effectiveness of low dose dofetilide (n = 762) compared to placebo (n = 756) in post-MI patients

Inclusion Criteria:

– Post-MI (1-7 days), and

– LVEF < 35%

Dofetilide Results:

– No difference in overall mortality between dofetilide and placebo patients at one year (31% vs. 32%)

The Diamond Study Group. Clin Cardiol. 1997;20:704-710.

Tratamiento: DAA

Dofetilide. ( CI )

AA Drug Trials

Post-MI Patients ConclusionsClass IC AA Drugs:

– Treatment of asymptomatic ventricular arrhythmias with encainide or flecainide is associated with excess mortality

– Moricizine does not provide survival benefits over placebo therapy

Amiodarone:– Does not provide overall survival benefits

(CAMIAT, EMIAT, SSSD, BASIS)

– Reduces arrhythmic death (CAMIAT, EMIAT)

– Reduces cardiac mortality in patients with a well preserved LV function (BASIS, PAT)

d-sotalol is associated with excessive mortality (SWORD)

Dofetilide does not provide survival benefits over placebo therapy (DIAMOND-MI)

RESUMEN

GESICA• 516 pts. (21% CF II.)

• Insuficiencia Cardíaca CF II-IV

• 2 de los siguientes criterios:

Relación C/T Rx Torax > 0.55

FE VI < 0.35 % (cámara Gamma)

Diametro fin diástole > 3.2 cm/m2

Tratamiento: DAA

Amiodarona. ( MCD )

Doval HC. Lancet. 1994;344:493-498

Tratamiento: DAA

Amiodarona. ( MCD )

Tratamiento: DAA

Amiodarona. ( MCD )

Tratamiento: DAA

Amiodarona. ( MCD )

CHF – STAT

• 674 Pctes.

• Insuf. Cardíaca CF II, III, o IV.

• FE < 40 %

• > 10 EV / hora

• Cardiopatía de base: Isquémica en el 72% de los casos

Circulation 1996;2128-2134

Tratamiento: DAA

Amiodarona. ( MCD )

Tratamiento: DAA

Amiodarona. ( MCD )

CHF-STAT

Tratamiento: DAA

Amiodarona. ( MCD )

CHF-STAT

CHF – STAT

• Notable “efecto cosmético” de la amiodarona

• La amiodarona mejoró la función VI

• Fuerte tendencia a disminución de mortalidad ( p=0.07) y reducción del 46% de eventos (p=0.01) en el grupo de cardiopatía no isquémica.

Tratamiento: DAA

Amiodarona. ( MCD )

Primary Prevention Trials - AA Drugs Heart Failure Patient

Conclusions

Amiodarone:

– Results are mixed. GESICA showed a

reduction in overall mortality and sudden

death and CHF-STAT did not.

Dofetilide:

– Did not provide survival benefits in the

DIAMOND-CHF trial.

RESUMEN

BHATObjective:

– Evaluate the effectiveness of propranolol(n = 1,916) compared to placebo (n = 1,921) in MI patients

Inclusion Criteria:

– Acute MI, and

– ECG and enzyme changes

Propranolol Results:

– Reduced overall mortality by 26% (p < .005)

– Reduced SCD by 28% (p < .05)

BHAT Research Group. JAMA. 1982;247(12):1707-1714.

Tratamiento: B Bloq.

CAPRICORNObjective:

– Evaluate the effectiveness of

Carvedilol (n = 975) compared to

placebo (n = 984) in post-MI patients

Inclusion Criteria:

– Acute MI (3-21 days), and

– LVEF < 40%

Carvedilol Results:

– Reduced overall mortality by 23% (p = 0.92)

The CAPRICORN Investigators. Lancet. 2001;357:1385-1390.

Tratamiento: B Bloq.

CIBIS-IIObjective:

– Evaluate the effectiveness of Bisoprolol (n = 1,327) compared to placebo (n = 1,320) in heart failure patients

Inclusion Criteria:

– NYHA Class III or IV, and

– LVEF < 35%

Bisoprolol Results:

– Reduced overall mortality by 34% (p < .0001)

– Reduced SCD by 42% (p = 0.0011)

The CIBIS-Investigators. Lancet. 1999;353:9-13.

Tratamiento: B Bloq.

MERIT-HFObjective and Inclusion Criteria:

– Evaluate the effectiveness of Metoprolol CR/XL (n = 1,900) compared to placebo (n = 2,001) in heart failure patients

Inclusion Criteria:

– NYHA II, III, or IV, and

– LVEF < 40%

Metoprolol Results:

– Reduced overall mortality by 34% (7.2% vs. 11%) (p = 0.0062)

– Reduced SCD by 41% (4% vs. 6.6%) (p = 0.0002)

– Reduced deaths from worsening heart failure by 49% (p = 0.0023)

MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;333:2001-2007.

Tratamiento: B Bloq.

COPERNICUSObjective:

– Evaluate the effectiveness of Carvedilol (n = 1,156) compared to placebo (n = 1,133) in heart failure patients

Inclusion Criteria:

– CHF, symptomatic at least 2 months, and

– LVEF < 25%

Carvedilol Results:

– Reduced overall mortality by 35% (p = 0.00013)

– Reduced overall mortality or HF hospitalization by 24% (p < 0.001)

Packer M. N Engl J Med. 2001;344:1651-1658.

Tratamiento: B Bloq.

USCHFTObjective:

– Evaluate the effectiveness of Carvedilol (n = 696) compared to placebo (n = 398) in heart failure patients

Inclusion Criteria:

– Symptoms of heart failure > 3 months, and

– LVEF < 35%

Carvedilol Results:

– Reduced overall mortality by 65% (p < 0.001)

– Reduced overall mortality and CV hospitalization by 38% (p < 0.001)

Packer M. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355.

Tratamiento: B Bloq.

Beta-Blocker Trials in

Post-MI Patients

BHATPropanolol:

Carvedilol: CAPRICORN

Beta-Blocker Trials in

Heart Failure Patients

Bisoprolol: CIBIS-II

Metoprolol: MERIT-HF

Carvedilol: COPERNICUS USCHFT

RESUMEN

Cooperative North Scandinavan Enalapril

Survaval Study

CONSENSUS

Los inhibidores ECA, reducen la mortalidad en

pacientes con insuficiencia Cardíaca CF III y IV

Tratamiento: Inhibidores de la ECA.

Arritmias ventriculares

• Clase I: CAST

• Amiodarona: EMIAT

CAMIAT

GESICA

CHF-STAT

• BB: BHAT

CIBISII

MERIT-HF

COPERNICUS

• Enalapril: CONSENSUS

NOOO !!!!

Neutro

SIIIIIII !!!!!

•Taquicardia ventricular por reentrada rama-rama

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Arritmias ventriculares en la MCD

TAQUICARDIA VENTRICULAR