Program Studi Pendidikan Dokter

Program Studi Pendidikan DokterUniversitas Jambi2010/2011

SKENARIOSejak 2 bulan yang lalu Tn. Dirly, 35 tahun sering marah-marah dirumah pada istri dan anaknya, hingga membanting barang-barang, serta menuduh istrinya ingin meracuninya. Saat ini ia pun sering tidak mau mandi dan berganti pakaian dan sudah tidak mau lagi pergi ke pasar, tempat selama ini ia berjualan, karena menurutnya ada orang-orang jahat yang ingin membunuhnya. Sejak satu tahun terakhir ini, istrinya sering memergokinya tengah bicara sendiri di kamar, dan belakangan ini semakin sering. Sebelumnya Tn.Dirly memang sering berprasangka buruk terhadap orang lain dan mudah curiga, namun tidak pernah sampai menuduh istrinya sendiri ingin membunuhnya, ia juga orang yang suka menyendiri. Tidak ada keluarga menderita penyakit serupa. Dari hasil pemeriksaan psikiatri di dapatkan : tought of echo, waham kejar, halusinasi auditorial. Apa yang terjadi pada Tn. Dirly, bagaimana hal itu bisa terjadi dan bagaimana mengatasinya?

KLARIFIKASI ISTILAH1. Marah ::

Suatu luapan emosi.

2. Berprasangka buruk ::Berpikiran buruk atau tidak baik terhadap sesuatu yang belum tentu kebenarannya.

3. Curiga ::Merasa kurang percaya terhadap kejujuran seseorang.

4. Psikiatri ::Suatu cabang spesialitik ilmu kedokteran yang memperhatikan kesehatan jiwa sakit atau sehat.

5. Tought of echo ::Isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda.

6. Waham kejar ::Kepercayaan yang salah pada seseorang yang merasa dirinya dilecehkan, dicurigai, dikejar.

7. Halusinasi auditorik ::Persepsi palsu akan bunyi biasanya berupa suara-suara, namun juga dapat berupa bunyi lain.

IDENTIFIKASI MASALAH1. Sejak 2 bulan yang lalu Tn.Dirly, 35 tahun sering marah-marah dirumah pada istri dan anaknya,

hingga membanting barang-barang, serta menuduh istrinya ingin meracuninya.2. Saat ini ia pun sering tidak mau mandi dan berganti pakaian dan sudah tidak mau lagi pergi ke

pasar, tempat selama ini ia berjualan, karena menurutnya ada orang-orang jahat yang ingin membunuhnya.

3. Sejak satu tahun terakhir ini, istrinya sering memergokinya tengah bicara sendiri di kamar, dan belakangan ini semakin sering.

4. Sebelumnya Tn.Dirly memang sering berprasangka buruk terhadap orang lain dan mudah curiga, namun tidak pernah sampai menuduh istrinya sendiri ingin membunuhnya, ia juga orang yang suka menyendiri.

5. Tidak ada keluarga menderita penyakit serupa. 6. Dari hasil pemeriksaan psikiatri di dapatkan : tought of echo, waham kejar, halusinasi

auditorial. 7. Apa yang terjadi pada Tn. Dirly, bagaimana hal itu bisa terjadi dan bagaimana mengatasinya?

Tabel identifikasi masalahNo Objective Expected Concern

1 I Senjang √√√

2 II Senjang √√

3 III Senjang √√

4 IV Senjang √√√

5 V Senjang √√√

6 VI Senjang √√√√

7 VII Senjang √√√√√

ANALISIS MASALAH

I1. Apa penyebab Tn. Dirly sering marah?

Jawab ::Terjadinya perubahan atau gangguan neurotransmitter à pe# produksi dopamin dan serotonin serta keterlibatan sistem norepinefrin à peningkatan aktivitas dopamine à memberi stimulus pada sistem nigrostriatal, mesolimbik, mesokortikal, dan traktus tuyberoinfundibula à keterlibatan neurodopamin reseptif à mempengaruhi terutama pada sistem mesokortikal à gangguan emosi à timbul gejala negatif à gangguan mood, afek, dan fungsi sosial à suka marah-marah.

2. Apakah ada hubungan usia dengan emosi yang tidak terkontrol?Jawab ::Karena usia 20 – 30 tahun adalah usia rentan terkena penyakit psikotik contohnya skizofrenia, dan juga pada umur tersebut merupakan kondisi yang labil dimana tingkat stressnya tinggi, sehingga terkadang meraka tidak dapat beradaptasi terhadap permaslahan (stressor) yang terjadi di hidup mereka.

3. Mengapa Tn. Dirly marah-marah pada istri dan anaknya hingga membanting barang?Jawab ::Gangguan neurotransmitter terutama di mesokortikal à marah-marah à ketidak stabilan emosi à terjadi MPE untuk memuaskan individu dan mengurangi emosi à acting out à membanting barang.

4. Mengapa Tn. Dirly menuduh istrinya ingin meracuninya?Jawab ::Terjadinya perubahan atau gangguan neurotransmitter à pe# produksi dopamin dan serotonin serta keterlibatan sistem norepinefrin à peningkatan aktivitas dopamine à memberi stimulus pada sistem nigrostriatal, mesolimbik, mesokortikal, dan traktus tuyberoinfundibula à keterlibatan neurodopamin reseptif à mempengaruhi terutama pada sistem mesolimbik à gangguan psikotik à gejala positif à timbul waham à merasa istrinya ingin meracuninya.

II1. Mengapa Tn. Dirly sering tidak mau mandi, tidak mau berganti pakaian dan tidak mau pergi

ke pasar lagi?Jawab ::

Terjadinya perubahan atau gangguan neurotransmitter à pe# produksi dopamin dan serotonin serta keterlibatan sistem norepinefrin à peningkatan aktivitas dopamine à memberi stimulus pada sistem nigrostriatal, mesolimbik, mesokortikal, dan traktus tuyberoinfundibula à keterlibatan neurodopamin reseptif à mempengaruhi terutama pada sistem mesokortikal à gangguan emosi à timbul gejala negatif à gangguan mood, afek, dan fungsi sosial à respon emosional yang menurun terhadap perawatan diri dan penarikan diri dari sosial à tidak mau mandi, tidak mau berganti pakaian dan tidak mau pergi ke pasar.

2. Mengapa Tn. Dirly juga berfikiran orang lain ingin membunuhnya?Jawab ::Terjadinya perubahan atau gangguan neurotransmitter àpeningkatan aktivitas dopamine à mempengaruhi terutama pada sistem mesolimbik à gangguan psikotik à gejala positif à timbul waham à berfikiran orang lain ingin membunuhnya.

3. Apa hubungan tidak ingin mandi dengan ada orang jahat yang ingin membunuhnya?Jawab ::Keduanya merupakan gejala yang timbul akibat adanya gangguan neurotransmitter sehingga menyebabkan peningkatan aktivitas dopamin yang akhirnya menyebabkan gangguan psikotik dan emosi.

III1. Adakah hubungan keluhan satu tahun terakhir dengan 2 bulan terakhir?

Jawab ::Ada, perubahan perilaku yang menunjukan perburukan gejala secara berangsur-angsur, yaitu disebut deteriorasi yang sering terjadi pada pasien skizofrenia.

2. Apa yang menyebabkan Tn. Dirly sering berbicara sendiri?Jawab ::Terjadinya perubahan atau gangguan neurotransmitter à pe# produksi dopamin dan serotonin serta keterlibatan sistem norepinefrin à peningkatan aktivitas dopamine à memberi stimulus pada sistem nigrostriatal, mesolimbik, mesokortikal, dan traktus tuyberoinfundibula à keterlibatan neurodopamin reseptif à mempengaruhi terutama pada sistem mesolimbik à gangguan psikotik à gejala positif à timbul halusinasi auditorik à adanya suara yang mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri à sering berbicara sendiri.

3. Apa saja faktor yang memperberat dan memperingan Tn. Dirly semakin sering berbicara sendiri?Jawab ::

Memperberat ::

# Lingkungan tidak kondusif# Keluarga acuh tak acuh# Penyakit penyerta lainnya

Memperingan ::# lingkungan yang mendukung# pengobatan

IV1. Adakah hubungan kepribadian Tn. Dirly yang suka menyendiri dengan keluhannya yang

sekarang?Jawab ::Karena sering menyendiri sehingga dapat timbul gangguan neurotransmitter dan kepribadian yang tertutup dan suka menyendiri merupakan faktor resiko terjadinya keluhan tersebut.

v1. Mengapa perlu ditanyakan riwayat keluarga dan adakah hubungannya dengan keluhan?

Jawab ::Untuk membantu menegakan diagnosa, karena faktor keturunan merupakan salah satu faktor resiko penyebab terjadinya skizofrenia.

VI1. Apa saja pemeriksaan psikiatri?

Jawab ::# Anamnesis status mental pasien# Pemeriksaan fisik psikiatri

2. Bagaiaman cara pemeriksaan psikiatri?Jawab ::

1) Anamnesis status mental pasien- Identitas pasien dan keluarga/ pengantar pasien- Keluhan utama pasien- Riwayat perjalan penyakit sekarang (onset dan faktor pendukung)- Riwayat penyakit terdahulu dan pengobatan sebelumnya- Riwayat penggunaan alkohol dan zat-zat lainnya

- Riwayat keluarga pasien dan lingkungan terdekat- Riwayat personal historya) Prenatal dan perinatalb) Early childhood (0-3 tahun)c) Middle childhood (3-11 tahun)d) Late childhood (pubertas dan remaja)e) Adulthood (mental, relationship, pendidikan, agama, sosial)f) Riwayat seksualg) Fantasi dan mimpi

2) Pemeriksaan fisik psikiatri- Deskripsi umum- Perilaku motorik- Attitude pada pemeriksa- Mood- Afek- Berbicara (kuntitas dan kualitas bicara)- Gangguan presepsi- Isi pikir- Proses pikir- Pemeriksaan orientasi- Pemeriksaan memori- Pemeriksaan konsentrasi dan kalkulasi- Pemeriksaan informasi dan intelegensia- Judgment dan insight level

3. Mengapa terjadi tought of echo?Jawab ::Terjadinya perubahan atau gangguan neurotransmitter à pe# produksi dopamin dan serotonin serta keterlibatan sistem norepinefrin à peningkatan aktivitas dopamine à memberi stimulus pada sistem nigrostriatal, mesolimbik, mesokortikal, dan traktus tuyberoinfundibula à keterlibatan neurodopamin reseptif à mempengaruhi terutama pada sistem mesolimbik à gangguan psikotik à gejala positif à gangguan isi pikiran à tought of echo.

4. Apa saja macam-macam dari jenis isi pikiran?Jawab ::

Tought of echoMerupakan isi pikirannya sendiri yang berulang atau bergema di dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama namun kualitasnya berbeda.

Tought insertion or withdrawl

Isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikiranya atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya.

Tought broadcastingIsi pikirannya tersiar keluar sehinggaorang lain atau umum mengetahuinya.

5. Mengapa terjadi waham kejar?Jawab ::Karena merasa dirinya dilecehkan atau dicurangi sehingga ia berpikiran seperti itu. Dan karena terjadinya perubahan atau gangguan neurotransmitter à à peningkatan aktivitas dopamine dan serotonin à mempengaruhi terutama pada sistem mesolimbik à gangguan psikotik à gejala positif à timbul waham kejar.

6. Apa saja macam-macam dari waham?Jawab ::

# Waham bizareKepercayaan yang salah dan aneh, sangat tidak masuk akal. Contohnya penyusup dari angkasa luar telah menanamkan elektroda ke dalam otaknya.

# Waham sistematikKepercayaan yang salah atau kepercayaan yang disatukan oleh satu peristiwa atau tematunggal. Contohnya seseorang merasa dikejar oleh FBI atau mafia.

# Waham kongruen moodWaham yang isisnya sesuai dengan mood. Contohnya pasien depresi yang percaya bahwa dirinya bertanggung jawab akan kehancuran dunia.

# Waham tidak kongruen moodWaham dengan isi yang tidak sesuai dengan mood. Contohnya pasien depresi dengan waham kendali pikir atau siar isi pikiran.

# Waham nihilistikPerasaan yang salah bahwa dirinya, orang lain, dan dunia ini tidak ada atau akan kiamat.

# Waham kemiskinanKepercayaan yang salah pada seseorang bahwa ia bangkrut atau akan kehilangan semua harta bendanya.

# Waham somatikKepercayaan yang salah yang melibatkan fungsi tubuh contohnya kepercayaan bahwa otaknya bususk atau meleleh.

# Waham paranoid, yaitu berupa waham kejar, kendali, rujuk dan kebesaran. Waham kejar adalah kepercayaan yang salah pada seseorang yang merasa dirinya dilecehkan,

dicurangi atau dikejar. Sering ditemukan pada pasien dengan kasus hukum. Waham kebesaran adalah konsep seseorang akan arti penting diri, kekuatan atau identitasnya yag

terlalu berlebihan.

Waham rujukan adalah kepercayaang yang salah dalam diri seseorang bahwa perilaku orang lain ditujukan kepada dirinya.

# Waham menyalahkan diriPerasaan menyesal dan bersalah yang tidak pada tempatnya.

# Waham kendaliPerasaan yang salah bahwa keinginan, pikiran atau perasaan seseorang dikendalikan oleh kekuatan dari luar.

# Waham ketidaksetiaanKepercayaan salah yang berasal dari kecemburuan patologis seseorang bahwa kekasihnya tidak setia.

7. Apa saja macam-macam dari halusinasi?Jawab ::

# Halusinasi hipnagogikPersepsi palsu yang terjadi saat akan jatuh tertidur.

# Halusinasi hipnopompikPersepsi palsu yang terjadi saat bangun dari tidur.

# Halusinasi auditorikPersepsi palsu akan bunyi, biasanya berupa suara-suara atau bunyi-bunyian.

# Halusinasi visualPersepsi palsu yang melibatkan pengelihatan baik citra yang berbentuk dan citra tak berbentuk.

# Halusinasi olfaktorikPersepsi palsu akan bau.

# Halusinasi gustatorikPersepsi palsu akan rasa.

# Halusinasi taktilPersepsi palsu akan sentuhan atau sensasi permukaan.

# Halusinasi somatikPersepsi palsu akan adanya sesuatu yang terjadi pada atau ditujukan ke tubuhnya, paling sering berasal dari viseral.

# Halusinasi liliputPersepsi palsu bahwa ukuran obyek terlihat mengecil.

# Halusinasi kongruenHalusinasi yang isinya konsisten dengan mood depresif atau manik.

# Halusinasi inkongruen moodHalusinasi yang isinya tidak konsisten dengan mood depresif atau manik.

VII1. Apa diagnosa bandingnya?

Jawab :: Epilepsi dan Psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan Gangguan paranoid Gangguan skizotipal

2. Apa yang terjadi pada Tn. Dirly?Jawab ::Tn. Dirly (35 tahun) mengalami Skizofrenia Paranoid.Terdapat :

tought of echo halusinasi auditorik dan menetap waham kejar yang menetap gejala > 1 bulan hilangnya minat dan penarikan diri secara sosial gejala katatonik tidak menonjolAksis I : F20.0 Skizofrenia ParanoidTidak adaAksis II : Tidak didiagnosisTidak adaAksis III : NoneTerdapat :

Adanya gangguan hubungan dengan istri dan anaknya. Adanya gangguan dengan orang-orang disekitarnya dan menarik diri dari lingkungan sosial Adanya gangguan pada kehidupan pekerjaannya sehingga ia tidak ingin bekerja lagi.Aksis IV : Masalah Primary Support Group (keluargga), Lingkungan Sosial dan PekerjaanTerdapat :

Gejala sudah > 1 tahun Dari curiga sudah berubah menjadi waham Adanya deteriorasi yaitu gejala yang jadi lebih berat Tidak mau mandi, berganti pakaian dan kerja lagi Tidak mau bersosialisai dengan orang lain lagiAksis V : GAF Scale 50 - 41Terapi

Rawat InapKarena sudah membahayakan diri sendri dan orang lain.

Pengobatan Antipsikotik Pengobatan PsikososialKarena ada gangguan hubungan dengan keluarga dan orang lain

3. Bagaimana patofisiologi dari kasus Tn. Dirly?Jawab ::

Terjadi perubahan patofisiologi pada neurotransmitter di otak

Pe# produksi dopaminPe# serotoninKeterlibatan sistem norepinefrin Peningkatan aktivitas dopamin

Traktus nigrostriatalMesokortikal dan mesolimbikTraktus tubero infundibulaKeterlibatan neurodopamin reseptif

MesokortikalMesolimbik

Gangguan emosiGejala Negatif :Gangguan Mood, afek dan fungsi sosialMarahMembanting barangTidak mau mandi dan ganti pakaianTidak mau ke pasarGangguan psikosisGejala Postif

Waham HalusinasiTought of EchoMenuduh istri, anak dan orang ingin membunuhnya

Berbicara Sendiri

4. Bagaimana cara mengatasi kasus Tn. Dirly?Jawab ::

# Rawat Inap# Memberikan pengobatan antipsikotik, misal haloperidol, CPZ# Pengobatan psikososial

5. Bagaimana prognosis dari kasus Tn. Dirly?Jawab ::Untuk menetapkan prognosis kita harus mempertimbangkan semua factor dibawah ini ::

Prognosis baik Prognosis burukOnset lambatFactor pencetus yang jelasOnset akutRiwayat social, seksual, pekerjaan pramorbid baikGejala gangguan moodMenikahRiwayat keluarga gannguan moodSystem pendukung yang baikGejala positif

Onset mudaTidak ada factor pencetusOnset tidak jelasRiwayat social, seksual, pekerjaan pramorbid burukPerilaku menarik diri, autisticTidak menikah, bercerai, janda/dudaRiwayat keluarga skizofreniaSystem pendukung yang burukGejala negativeTanda dan gejala neurologisRiwayat trauma perinatalTidak ada remisi dalam tiga tahun

Banyak relapsRiwayat penyerangan

Dari tabel tersebut didapatkan bahwa Tn. Dirly mempunyai prognosis dubia ad malam (kemungkinan buruk).

KERANGKA KONSEP

HIPOTESIS“ Tn. Dirly (35 tahun) mengalami Skizofrenia Paranoid ”

Aksis I :: F20.0 Skizofrenia ParanoidAksis II :: Tidak didiagnosisAksis III :: NoneAksis IV :: Masalah Primary Support Group (keluargga), Lingkungan Sosial dan PekerjaanAksis V :: 50 – 41 (gejala berat denghan disabilitas berat.

Learning issue

Problem What I Know What I dont KnowWhat I Have to Prove

How Will I Learn

Skizofrenia

Definisi Klasifikasi Etiologi Epidemiologi Manifestasi Klinis

Patogenesis DD Diagnosis Penatalaksanaan Prognosis

√

Text BookJurnalInternetTanya Pakar

Waham



√

Halusinasi



√

SINTESIS

SkizofreniaDefinisi

Skizofrenia merupakan sindroma klinis dari berbagai keadaan patologis yang sangat mengganggu yang melibatkan gangguan proses berpikir, emosi dan tingkah laku. Menurut PPDGJ-III, Skizofrenia adalah suatu sindrom dengan variasi penyebab dan perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya.

Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikirin dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (Inappropriate) atau tumpul (Blunted). Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.

Etiologio Factor Biologis

i. Integrasi teori biologisDaerah otak utama yang terlibat dalam skizofrenia adalah struktur limbic, lobus frontalis, dan ganglia basalis. Thalamus dan batang otak juga terlibat karena peranan thalamus sebagai mekanisme pengintegrasi dan batang otak serta otak tengah merupakan lokasi utama bagi neuron aminergik ascenden.

ii. Hipotesis dopamineSkizofrenia disebabkan Karena terlalu banyak aktivitas dopaminergik dan tidak memperinci apakah hiperaktifitas dopaminergik adalah karena terlalu banyaknya pelepasan dopamine, terlalu banyaknya reseptor dopamine atau kombinasi mekanisme tersebut. Neuron dopaminergik didalam jalur tersebut berjalan dari badan selnya diotak tengah keneuron dopaminoseptif disistem limbic dan korteks serebral.Peranan penting bagi dopamine dalam patofisiologi skizofrenia adalah penelitian yang mengukur konsentrasi plasma metabolit dopamine utama, yaitu homovanillic acid pada plasma yang meningkat

iii. Neurotransmitter lainnya1. Serotonin

Aktivitas serotonin telah berperan dalam perilaku bunuh diri dan impulsive yang juga dapat ditemukan pada pasien skizofrenik

2. NorepinefrinSystem noradrenergic memodulasi system dopaminergic dengan cara tertentu sehingga kelainan system noradrenergic predisposisi pasien untuk relaps

3. Asam aminoNeurotransmitter asam amino inhibitor gamma-aminobutiric acid (GABA) mengalami penurunan dihipokampus yang menyebabkan hiperaktivitas neuron dopaminergik dan noradrenergik

iv. Neuropatologi1. System limbic

System limbic karena peranannya dalam mengendalikan emosi. Pada penelitian ditemukan penurunan ukuran daerah termasuk amigdala, hipokampus, dan girus parahipokampus.

2. Ganglia basalisKarena ganglia basalis terlibat dalam mengendalikan pergerakan, dengan demikian patologi pada ganglia basalis dilibatkan dalam patologi skizofrenia.

v. PsikoneuroendokrinologiBeberapa data menunjukan data penurunan konsentrasi luteinzing hormone-foliccle stimulating hormone (LH/FSH) , kemungkinan dihubungkan dengan onset usia dan lamanya penyakit

o Faktor Genetika

Penelitian menunjukkan bahwa seseorang yang menderita skizofrenia jika anggota keluarga lainnya juga menderita skizofrenia dan kemungkinan penderita skizofrenia berhubungan dekat dengan saudara tsb (contoh : sanak saudara derajat pertama atau derajat kedua).Petanda kromosom terletak pada lengan panjang kromosom 5, 11, dan 18; lengan pendek kromosom 15 dan kromosom X adalah yang paling sering dilaporkan.

o Faktor Psikososial

Klinisi harus mempertimbangkan factor psikologis yang mempengaruhi skizofrenia i. Teori tentang pasien individual

1. Teori psikoanalitisSigmund freud mendalilkan bahwa skizofrenia disebabkan oleh fiksasi dalam perkembangan yang terjadi lebih awal dari yang menyebabkan perkembangan neurosis.freud juga mendalikan bahwa adanya defek ego juga berperan pada skizofrenia

2. Teori psikodinamikaPandangan psikodinamika cenderung menganggap hipersensitivitas terhadap stimulus persepsi yang didasarkan secara konstitusional sebagai suatu defisit

3. Teori belajarAnak-anak yang menderita skizofrenia mempelajari reaksi dan cara berfikir yang irasional dengan meniru orang tuanya yang mungkin memiliki masalah emosionalnya sendiri yang bermakna

ii. Teori tentang keluargaPerilaku keluarga yang patologis bermakna meningkatkan stress emosional yang harus dihadapi pasien skizofrenik yang rentan.

EpidemiologiSkizofrenia dapat mengenai laki-laki maupun perempuan dengan prevalensi yang sama.

Laki-laki mempunyai onset skizofrenia lebih awal dibandingkan dengan wanita, yaitu usia

puncak onset untuk laki-laki adalah 15 – 25 tahun sedangkan usia puncak onset untuk perempuan adalah 25 – 35 tahun. Beberapa penelitian telah menyatakan bahwa laki-laki lebih mungkin daripada wanita untuk terganggu oleh gejala negative dan bahwa wanita lebih mungkin memiliki fungsi sosial yang lebih baik daripada laki-laki.

Manifestasi Klinik Penampilan dan perilaku umum

Pasien dengan skizofrenia kronis cenderung menelantarkan penampilannya. Kerapian dan higienis pribadi juga terabaikan. Mereka juga cenderung menarik diri secara sosial.

Gangguan pembicaraanIntinya terdapa gangguan pada proses fikir :

o Yang terganggu terutama adalah asosiasi. Asosiasi longgar berarti tidak adanya hubungan

antaride. Kalimat-kalimatnya tidak saling berhubungan. Kadang-kadang satu ide belum selesai diutarakan, sudah ditemukan ide lainnya

o Inkoherensiasi dan Clang association : asosiasi bunyi misalnya piring, miring

o Neologisme : membentuk kata baru untuk menyatakan arti yang hanya dipahami oleh dirinya

sendirio Mutisme : sering tampak pada pasein skizofrenia katatonik

o Blocking : kadang-kadang fikiran terhenti, tidak timbul ide lagi.

Gangguan perilakuo Gejala katatonik yang dapat berupa stupor atau gaduh dan gelisah

o Stereotipi : berulang-ulang melakukan suatu gerakan atau mengambil sikap badan tertentu

misalnya menarik-narik rambut dapat berlangsung beberapa hari atau beberapa tahuno Manerisme : stereotipi tertentu pada skizofrenia yang dapat dilihat dalam bentuk grimas pada

mukanya atau keanehan berjalan dan gaya berjalano Negativisme : melakukan hal yang berlawanan dengan apa yang disuruh

o Otomatisme komando : menentang atau justru melakukan; semua perintah justru dituruti secara

otomatis Gangguan afek

o Kedangkalan respon emosi : pasien acuh tak acuh

o Anhedonia : perasaan halus juga hilang

o Parathimi : apa yang seharusnya menimbulkan rasa senang dan gembira, pada penderita timbul

rasa sedih atau maraho Paramimi : penderita merasa senang dan gembira akan tetapi ia menangis

o Ambivalensi : karena terpecah-pecahnya kepribadian, maka dua hal yang berlawanan mungkin

timbul bersama-sama o Sensitivitas emosi : menunjukan hipersensitivitas pada penolakan sering menimbulkan isolasi

social untuk menghindari penolakan Gangguan persepsi

o Halusinasi

Halusinasi paling sering adalah auditorik dalam bentuk suara manusia, halusinasi penciuman, halusinasi pengecapan, dan halusinasi rabaan jarang dijumpai

Gangguan pikirano Waham : waham sering tidak logis sama sekali.mayer gross membagi waham dalam 2 kelompok :

waham primer dan waham sekunder Waham primer timbul secara tidak logis sama sekali, tanpa penyebab apa-apa dari luar Waham sekunder biasanya logis kedengarannya dapat diikuti dan merupakan cara bagi penderita

untuk menerangkan gejala-gejala skizofrenia lain.

PatogenesisPenegakan DiagnosaKriteria Diagnosis menurut PPDGJ-III, adalah:

I. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang jelas :“Thought echo” : Isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kulitasnya berbeda; atau“Thought insertion or withdrawal” : Isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar (withdrawal); dan“Thought broadcasting” : Isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya;

“Delusion of control” : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dati luar; atau“Delusion of influence” : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau“Delusion of passivity” : waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar;

(tentang ‘dirinya”: secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan atau penginderaan khusus);“Delusional perception” : pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;

(c) Halusinasi auditorik :# Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau# Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara),

atau# Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

(d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).

II. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :(e) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang

mengambang mauupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus;

(f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisispan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;

(g) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisis tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;

(h) Gejala-gejala “negative” seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

III. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal).

IV. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadai (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Krietria penegakkan diagnosa berdasarkan DSM-IV (Kriteria resmi dari American Psychiatric Association), antara lain :

A. Gejala karakteristik : Dua (atau lebih) berikut, masing-masing ditemukan untuk bagian waktu yang bermakna selama periode 1 bulan (atau kurang jika diobati dengan berhasil)

1) Waham2) Halusinasi3) Bicara terdisorganisasi (misalnya sering menyimpang atau inkoheren)4) Perilaku terdisorganisasi atau katatonik yang jelas5) Gejala negatif, yaitu :# Afek datar# Alogia# Tidak ada kemauan (avolition)

Catatan : Hanya satu gejala kriteria A yang diperlukan jika waham adalah kacau atau halusinasi terdiri dari suara yang terus-menerus mengomentari perilaku atau pikiran pasien, atau dua atau lebih suara yang saling bercakap-cakap satu sama lainnya.

B. Disfungsi sosial/pekerjaan : Untuk bagian waktu yang bermakna sejak onset gangguan, satu atau lebih fungsi utama, seperti pekerjaan, hubungan interpersonal, atau perawatan diri, adalah jelas di bwah tingkat yang dicapai sebelum onset (atau jika onset pada masa anak-anak atau remaja, kegagalan untuk mencapai tingkat pencapaian interpersonal, akademik, atau pekerjaan yang diharapkan)

C. Durasi : Tanda ganguan terus-menerus menetap selama sekurangnya 6 bulan. Periode 6 bulan ini harus termasuk sekurangnya 1 bulan gejala (atau kurang jika diobati dengan berhasil) yang memenuhi kriteria A (yaitu, gejala fase aktif) dan mungkin termasuk periode gejala prodromal atau residual. Selama periode prodromal atau residual, tanda gangguan mungkin dimanifestasikan hanya oleh gejala negative atau 2 atau lebih gejala yang dituliskan dalam kriteria A dalam bentuk yang diperlemah (misalnya, keyakinan yang aneh, pengalaman persepsi yang tidak lazim)

D. Penyingkiran gangguan skizoafektif dan gannguan mood. Gangguan skizoafektif dan ganggaun mood dengan cirri psikotik telah disingkirkan karena :

(1) Tidak ada episode depresif berat, manic, atau campuran yang telah terjadi bersama-sama dengan gejala fase aktif, atau

(2) Jika episode mood telah terjadi selama gejala fase aktif, durasi totalnya adalah relative singakat dibandingkan durasi periode aktif dan residual

E. Penyingkiran zat / kondisi medis umum. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis lansung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum

F. Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasive. Jika terdapat riwayat adanya gangguan autistic atau gangguan perkembangan pervasive lainnya, diagnosis tambahan skizofrenia dibuat hanya jika waham atau halusinasi yang menonjol juga ditemukan untuk sekurangnya satu bulan (atau kurang jika diobati secara berhasil)

KlasifikasiA. Tipe paranoido Criteria diagnostic menurut PPDGJ-III

Memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia Sebagai tambahan

Halusinasi dan waham harus menonjolo Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau member perintah atau halusinasi auditorik

tanpa bentuk verbal dan bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawao Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh

halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol

o Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan atau passivity, dan

keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khasGangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relative tidak nyata dan tidak menonjol

o Criteria diagnostic menurut DSM-IV

Preokupasi dengan satu atau lebih waham atau halusinasi dengar yang menonjol Tidak ada yang berikut ini yang menonjol : bicara terdisorganisasi atau katatonik, atau afek yang

datar atau tidak sesuai

B. Tipe hebefreniko Criteria diagnostic menurut PPDGJ – III

Memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia Diagnosis hebefrenia pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset

biasanya mulai 15-25 tahun) Kepribadian premorbid menunjukkan cirri khas pemalu dan senang menyendiri namun tidak harus

demikian untuk menentukan diagnosis Diagnosis hebefrenia yang meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan yang kontinu selama 2

atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan :

# Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta manersm ; ada kecendrungan untuk slalu menyendiri dan perilaku menunjukan hampa tujuan dan hampa perasaan

# Afek pasien dangkal dan tidak wajar, sering disertai cekikikan atau perasaan puas diri, senyum sendiri, atau oleh sikap tinggi hati, tertawa menyeringai, mannerism, mengibuli secara bersenda gurau, keluhan hipokondrial, dan ungkapan kata yang diulang-ulang

# Proses fikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan yang tak menentu serta inkoheren Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses fikir umumnya menonjol1

C. Tipe katatoniko Criteria diagnostic menurut PPDGJ-III

Memenuhi criteria umum untuk diagnosis skizofrenia Satu atau lebih perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya : Stupor,

Gaduh/gelisah, Menampilkan posisi tubuh tertentu, Negativism, Rigiditas, Fleksibilitas serea, Gejala-gejala lain seperti command automatism

Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain1


Imobilitas motorik seperti yang ditunjukkan katalepsi atau stupor Aktivitas motorik yang berlebihan

Negativism yang ekstrem atau mutisme Gerakan volunteer yang aneh seperti yang ditunjukkan oleh posturing, gerakan stereotipik,

mannerism yang menonjol atau seringai yang menonjol Ekolalia dan ekopraksia2

D. Tipe tidak tergolongkano Criteria diagnostic menurut PPDGJ-III

Memenuhi criteria umum untuk diagnosis skizofrenia Tidak memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik Tidak memenuhi criteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofreniao Criteria diagnostic menurut DSM-IV

Suatu tipe skizofrenia dimana ditemukan gejala yang memenuhi criteria A, tetapi tidak memenuhi criteria untuk tipe paranoid, terdisorganisasi, atau katatonik

E. Skizofrenia residualo Criteria diagnostic menurut PPDGJ-III

Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan persyaratan berikut ini harus terpenuhi semua : # Gejala negative dari skizofrenia yang menonjol# Sedikitnya ada riwayat satu episodic psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi criteria

untuk diagnosis skizofrenia# Sedikitnya sudah melampui kurun waktu satu tahun diman a intensitas dan frekuensi gejala yang

nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang dan timbul sindrom negative# Tidak terdapat demensia atau penyakit gangguan otak organic lain 1


Tidak adanya waham, halusinasi, bicara terdisorganisasi, dan perilaku katatonik terdisorganisasi atau katatonik yang menonjol

Terdapat terus bukti-bukti gangguan2

F. Skizofrenia simplekso Criteria diagnostic menurut PPDGJ-III

Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secar meyakinkan karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari :

# Gejala negative yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi, waham, atau manifestasi lain dari episode psikotik

# Disertai dengan perubahan prilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu tanpa tujuan hidup dan penarikan diri secara sosial

# Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan subtype lainnya

Pemeriksaan Penunjango Pemeriksaan status mentalis

o Pemeriksaan lab

o Pemeriksaan radiologi

PentalaksanaanA. Farmakoterapi

Farmakoterapi merupakan terapi utama dalam pasien skizofrenia. Sedian obat anti-psikosis tersebut adalah ::

o Indikasi penggunaan

1. Gejala sasaran : syndrome psikosisDiagnosis sindrom psikosis

# Hendaya berat dalam kemampuan daya menilai realitas# Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental# Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari5

2. Sindrom psikosis dapat terjadi pada :a. Sindrom psikosis fungsional : skizofrenia, psikosis paranoid, psikosis afektif, psikosis reaktif

singkat, dllb. Sindrom psikosis organic : sindrom delirium, dementia, intoksikasi alcohol dll5

o Kontraindikasi

1. Penyakit hati (hepatotoksik)2. Penyakit darah (hematotoksik)3. Epilepsy (menurunkan ambang kejang)4. Kelainan jantung (menghambat irama jantung)5. Febris yang tinggi (thermoregulator diSSP)6. Ketergantungan alcohol (penekanan SSP meningkat)7. Penyakit SSP (Parkinson, tumor otak)8. Gangguan kesadaran disebabkan CNS-depresan (kesadaran makin memburuk5

o Efek samping

1. Sedasi dan inhibisi psikomotor2. Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik; mulut kering, kesulitan miksi &

defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, TIO meningkat, gangguan irama jantung)3. Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut,akhatisia, sindrom Parkinson : tremor, bradikinesia,

rigiditas)4. Gangguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia), metabolic (jaundice), hematologic

(agranulositosis), biasanya untuk pemakaian jangka panjang5

o Cara penggunaan

Pemilihan obat ::

a. Pemilihan obat anti-psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat.pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen

b. Apabila obat anti-psikosis tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis yang sudah optimal setelah jangka waktu yang memadai dapat diganti dengan obat anti-psikosis lain dengan dosis ekivalennya, dimana profil efek sampingnya belum tentu sama

c. Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti-psikosis sebelumnya baik dapat digunakan kembali5

Pengaturan dosis ::Perlu dipertimbangkan :

i. Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2 – 4 mingguOnset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2 – 6 jam

ii. Waktu paruh : 12 – 24 jam (pemberian 1- 2 X /hari) iii. Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek

samping sehingga tidak begitu menggangu kualitas hidup pasien5

Cara pemberian ::Dosis awal sesuai dengan dosis anjuran à dinaikan setiap 2 – 3 hari à dosis efektif (timbul sindrom psikosis) à dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan à dosis optimal à dipertahankan sekitar 8 – 12 minggu à diturunkan setiap 12 minggu à dosis maintenance à dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun à tapering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu) à stop5

Lama pemberian ::a) Paien sindrom psikosis (multiepisode) terapi maintenance à ± 5 tahun b) Pada umumnya pemberian obat antipsikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1

tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama sekalic) Untuk psikosis reaktif singkat penurunan obat secara bertahap setelah hilang gejala dalam kurun

waktu 2 minggu- 2 bulan5

Penggunaan perenteral ::a) Obat anti-psikosis yang long-action (fluphenazine decanoate 25 mg/cc atau haloperidol decanoas

50 mg/cc, im, untuk 2- 4 minggu) à penting untuk pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat

b) Dosis mulai dari ½ cc setiap 2 minggu pada bulan pertama, kemudian baru ditingkatkan menjadi 1 cc setiap bulan5

B. Terapi elektrokonvulsiTerapi elektrokonvulsi dapat memperpendek serangan skizofrenia dan mempermudah kontak dengan penderita akan tetapi terapi ini tidak dapat mencegah serngan yang akan datang.

C. Psikoterapi dan rehabilitasiTerapi kerja à agar tidak mengasingkan diri lagi karena dapat membentuk kebiasaan yang kurang baik.perlu juga diperhatikan lingkungan penderita, diatur sedemikian rupa sehingga dia tidak stress. Lingkungan sekitar yang tidak stabil serta hostilitas dan ikut campur emosional yang dialami pasien dari orang-orang yang dekat dengannya akan membawa resiko untuk kambuh sehingga peranan keluarga disini sangat bermanfaat.Terapi psikososial berorientasi suportif dan sangat bermanfaat terutama pada terapi jangka panjang skizofrenia. Pasien skizofrenia harus didekati secara baik dengan penuh empati.bangunlah hubungan yang nyaman dan komunikasi yang baik dengan pasien.

Tindakan Perawatan Pasien ::1) Rawat Inap# Bila pasien dalam keadaan delirium, ancaman bunuh diri, atau membunuh, dan atau tidak

mempunyai dukungan dari masyarakat.# Selama dirawat biarkan pasien sebebas mungkin tetapi tetap dibatasi pada lingkungan yang

aman. Modifikasi perilaku sangat efektif untuk menghilangkan perilaku yang tidak dapat diterima dan mengajarkan ketrampilan personal sederhana kepada pasien dengan fungsi yang sangat buruk dan regresi.

# Efek buruk hospitalisasi jangka lama adalah regresi dan sangat menarik diri dari lingkungan.

2) Rawat Jalan# Pada pasien yang masih bisa kooperatif dan pemeliharaan pada episode akut serta hal ini lebih

baik untuk menghindari hospitalisasi jangka lama.# Beberapa prinsip rawat jalan, yaitu:- Kunjungi pasien sesering mungkin untuk memantau keamanan pasien dan mendeteksi

deteriorasi awal- Komunikasikan pada pasien dengan jelas dan tidak ragu-ragu, berorientasi tujuan dan faktual- Bicaralah tentang obat- Kembangkanlah hubungan penuh kepercayaan yang konsisten- Pelajarilah kekuatan dan kelemahan pasien- Evaluasi keleuarga dan lingkungan sosial pasien- Pertimbangkan terapi kelompok

PrognosisSkizofrenia tipe disorganisasi secara umum mempunyai prognosis yang buruk tetapi tipe

paranoid dan beberapa tipe katatonik mempunyai prognosis yang lebih baik. Prognosis akan bertambah buruk bila pasien menggunakan zat atau hidup didalam keluarga yang tidak harmonis.

Sekarang dengan pengobatan modern, ternyata bila penderita itu datang berobat dalam tahun pertama setelah serangan pertama, maka kira-kira sepertiga dari mereka akan sembuh

sama sekali (full remission atau recovery).sepertiga yang lain dapat dikembalikan kemasyarakat walaupun masih didapati cacat sedikit dan mereka masih harus sering dipriksa dan diobati selanjutnya (social recovery). Yang sisanya biasanya memiliki prognosis yang jelek, mereka tidak dapat berfungsi dimasyarakat dan menuju kekemunduran mental, sehingga mungkin menjadi penghuni tetap rumah sakit jiwa.

DAFTAR PUSTAKA

1 Dorlan,W.A.Newman ; alih bahasa , Huriawati, Hartanto, dkk ;editor edisi bahasa Indonesia, Huriawati, Hartanto, dkk; 2002: Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29, Jakarta, EGC

2 Amir, Nurmati. 2010. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Hal 45 – 59, 170 - 194

3 Sadock B, Sadock V A. Kaplan & Sadock. 2010 Buku Ajar Psikiatri Klinis, Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 1 – 11, 29 – 37

4 Maslim, Rusdi SpKJ. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Unika – Atmajaya. Jakarta. Hal 46 – 51

5 Maslim, Rusdi SpKJ. 2007. Panduan Praktis: Pengguanaan Klinis Obat Psikotropik, Edisi Ketiga. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya. Jakarta. Hal 14 – 22

6 Maramis, F willy dkk. 2009. Skizofrenia dalam Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Edisi : II. Jakarta. Airlangga University Press. Hal : 259 – 281

Documents

Program Studi Pendidikan Dokter