PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS …

Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah

Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri pada Sirosis Hepatis

di RSUD Dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

NOVIYANTI S

142500052

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

JULI 2017

Universitas Sumatera Utara



ii

Kata Pengantar

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan

berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul

“Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman:

Nyeri pada Sirosis Hepatis di RSUD Dr. Pirngadi Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini

disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan tugas Program Studi DIII Keperawatan

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih yang

setulusnya kepada semua pihak yang telah mendukung dalam penyelesaian Karya Tulis

Ilmiah ini. Teristimewa kedua orang tua tersayang alm Bapak Partogi Simanjuntak dan

Ibu Heppi Nadeak yang telah memberi dukungan moral dan materil. Untuk itu pada

kesempatan ini, penulis juga ingin menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-

besarnya kepada:

1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara.

2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep. Ns, M.Kep, selaku Wakil Dekan I Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep. Ns, M.Kep, Sp KMB, selaku Wakil Dekan II

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dan selaku Dosen Penguji

saya.

4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp. Mat, selaku wakil Dekan

III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.K ep, Ns, M.Kep, selaku Ketua Prodi DIII

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

6. Bapak Ikhsanuddin Ahmad Harahap, S.Kp, MNS, selaku dosen pembimbing

yang telah meluangkan waktu, serta dengan sabar membimbing sehingga penulis

dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.

7. Ibu Yesi Ariani, S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen penguji yang telah meluangkan

waktu dan memberi masukan dalam Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Segenap dosen dan karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Utara.

9. Keluarga saya yang tidak lelah memberi motivasi, semangat, perhatian dan kasih

sayang, serta mendoakan penulis sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis

Ilmiah ilmiah ini dengan baik.

10. Seluruh teman-teman mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan stambuk

2014 yang telah mendukung dan memberi motivasi selama penyusunan Karya

Tulis Ilmiah ini.

11. Rekan-rekan dan semua pihak yang telah banyak membantu dalam penulisan

Karya Tulis Ilmiah ini.


iii

Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari

kata sempurna. Maka dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan

saran dari semua pihak demi kesempatan Karya Tulis Ilmiah ini. Harapan penulis

semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Medan, 24 Juli 2017

Penulis

Noviyanti S


iv

Daftar isi

Lembar Pengesahan................................................................................................i

Kata Pengantar......................................................................................................ii

Daftar Isi................................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang............................................................................................1

1.2 Tujuan.........................................................................................................2

1.2.1 Tujuan Umum.....................................................................................2

1.2.2 Tujuan Khusus....................................................................................2

1.3 Manfaat ......................................................................................................2

BAB II PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Sirosis Hepatis.....................................................................3

2.1.1 Definisi................................................................................................3

2.1.2 Etiologi................................................................................................3

2.1.3 Manifestasi Klinis...............................................................................3

2.1.4 Patofisiologi........................................................................................4

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang......................................................................5

2.1.6 Penatalaksanaan..................................................................................6

2.2 Konsep Dasar Nyeri....................................................................................6

2.2.1 Defenisi...............................................................................................6

2.2.2 Teori Nyeri..........................................................................................6

2.2.3 Klasifikasi Nyeri.................................................................................7

2.2.4 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri......................................................8

2.3 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri.................................................................11

2.3.1 Pengkajian.........................................................................................11

2.3.2 Rumusan Masalah.............................................................................14

2.3.3 Perencanaan.......................................................................................14

2.4 Asuhan Keperawatan Kasus......................................................................18

2.4.1 Pengkajian.........................................................................................18

2.4.2 Pemeriksaan Diagnostik....................................................................23

2.4.3 Analisa Data......................................................................................24

2.4.4 Daftar Obat.......................................................................................25


v

2.4.5 Rumusan Masalah.............................................................................26

2.4.6 Diagnosa Keperawatan (Prioritas) ...................................................26

2.4.7 Perencanaan Masalah........................................................................26

2.4.8 Pelaksanaan.......................................................................................29

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan...............................................................................................31

3.2 Saran.........................................................................................................32

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................33

LAMPIRAN..........................................................................................................34


1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sirosis hepatis adalah suatu patologis yang menggambarkan stadium akhir

fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari

arsiktektur hepar dan pembentukan nodul regenerative. Penyakit hati kronis ini

dicirikan dengan distorsi arsiktektur hati yang normal oleh lembar-lembar

jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan

vaskular normal (Amin & Hardhi, 2016).

Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada penderita

yang berusia 45-46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Di

seluruh dunia sirosis hati lebih banyak laki-laki, jika dibandingkan dengan wanita

rasionya sekitar 1,6:1 (Setiati, 2014).

Nyeri merupakan makanisme fisiologi yang bertujuan untuk melindungi diri,

nyeri dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna

kehidupan. Nyeri merupakan tanda peringatan bahwa terjadi kerusakan jaringan

(Potter & Perry, 2005). Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat

subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan

mengevaluasi perasaan tersebut (Nurul Chayatin, 2007).

Nyeri dapat tergolong menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri

akut memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif , memiliki,

onset yang tiba-tiba, terlokalisir, dan berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan).

Nyeri kronis intensitas yang bervariasi dan biasanya berlangsung lebih dari enam

bulan. Nyeri kronis dapat berlangsung sampai kematian (Prasetyo, 2010).

Sirosis hepatis akan terasa nyeri di kuadran dexter superior karena mengalami

pembesaran hati. Pada pasien kelolaan penulis dengan kasus sirosis hepatis, nyeri

yang dirasakan adalah nyeri akut yang timbul sewaktu-waktu dan memberat bila

ditekan pada perut bagian kanan atas.

Berdasarkan hal tesebut, penulis membuat karya tulis ilmiah yang berjudul

“Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri pada Tn. S dengan Sirosis

Hepatis di Ruang XXI PD Pria RSUD Dr. Pirngadi Medan”.


2

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Mengidentifikasi pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan

gangguan rasa nyaman:nyeri pada Tn. S dengan sirosis hepatis di Ruang

XXI PD Pria RSUD Dr. Pirngadi Medan.

1.2.2 Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan

rasa nyaman:nyeri.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan

gangguan rasa nyaman:nyeri.

c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien

dengan gangguan rasa nyaman:nyeri.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada klien dengan gangguan

rasa nyaman:nyeri.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada klien dengan gangguan rasa

nyaman:nyeri.

1.3 Manfaat

Melalui penulisan ini, penulis berharap dapat memberikan manfaat kepada

beberapa pihak yaitu sebagai berikut :

a. Bagi peneliti

Menambah wawasan bagi peneliti dalaam melakukan asuhan keperawatan

pada pasien sirosis hepatis dengan masalah gangguan rasa nyaman:nyeri.

b. Bagi praktek keperawatan

Menambah wawasan dan meningkatkan kompetensi perawat untuk

meningkatkan pelayanan keperawatan khususnya pada pasien sirosis

hepatis dengan masalah gangguan rasa nyaman:nyeri.

c. Bagi pasien

Pasien dapat menerima asuhan keperawatan yang komprehensif selama

penulisan karya ilimiah ini berlangsung.


3

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar pada Pasien Sirosis Hepatis

2.1.1 Definisi

Sirosis hepatis adalah suatu patologis yang menggambarkan stadium

akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan

distorsi dari arsiktektur hepar dan pembentukan nodul regenerative.

Penyakit hati kronis ini dicirikan dengan distorsi arsiktektur hati yang

normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel

hati, yang tidak berkaitan dengan vaskular normal (Amin & Hardhi,

2016).

2.1.2 Etiologi

Menurut Andra & Yessie (2013) ada empat tipe sirosis hepatis:

a. Sirosis laennec merupakan sirosis yang dihubungkan dengan

penyalahgunaan alkohol kronik.

b. Sirosisis postnekrotik terdapat pita jaringan parut sebagai akibat

lanjut dari hepatitis virus (B dan C) yang terjadi sebelumnya. Terjadi

karena kelainan metabolik, infeksi, dan post intoksidasi zat kimia.

c. Sirosis biliaris terbentuk jaringan parut disekitar saluran empedu/

duktus biliaris. Terjadi akibat obstruksi biliaria post hepatik dan

statis empedu sampai adanya penumpukan empedu dalam massa hati

sehingga terjadi kerusakan sel-sel hati.

d. Sirosis cardiac dikarenakan gagal jantung jangka lama yang berat.

2.1.3 Manifestasi Klinis

Menurut Andra & Yessie (2013) yaitu:

a. Asites

b. Splenomegali/ hepatomegali

c. Edema tungkai kaki

d. Caput medusa/ pelebaran vena dinding abdomen


4

e. Hemoroid internal

f. Eritema palmaris, spider nevi, amenore, atropi testis, ginekomastia

g. Tendensi perdarahan, terutama GI

h. Anemia

i. Kerusakan ginjal

j. Infeksi

k. Ensefalopati

l. Gejala awal/ hepatitis berulang

m. Varises esofagus

2.1.4 Patofisiologi

Menurut Suratun dan Lusianah (2016) faktor penyebab kerusakan

hati menimbulkan respon inflamasi pada jaringan hepar, manifestasi

lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan fungsi hati yang kronis dan

sebagian lagi oleh obstruksi sirkulasi portal. Semua organ-organ

digestif praktis akan berkumpul dalam vena portal dan dibawa ke hati.

Karena hati yang sirotik tidak memungkinkan pelintasan darah yang

bebas, maka aliran darah tersebut akan kembali ke dalam limpa dan

traktus gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini

menjadi tempat kongesti pasif yang kronis, tidak bekerja dengan baik.

Cairan yang kaya protein dan menumpuk di rongga peritoneal akan

menyebabkan asites. Hal ini ditunjukkan melalui perkusi akan adanya

shifting dullness atau gelombang cairan. Splenomegali juga terjadi.

Jaring-jaring telangiektasis, atau dilatasi arteri superfisial menyebabkan

jaring-jaring bewarna biru kemerahan, yang sering dapat dilihat melalui

terhadap wajah dan keseluruhan tubuh.


5

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan fungsi hepar abnormal

− Peningkatan alkalin fosfat serum, ALT, dan AST (akibat dari

destruksi jaringan hepar)

− Peningkatan kadar amonia darah (disebabkan oleh kerusakan

metabolisme protein)

− Peningkatan kadar bilirubin serum (disebabkan oleh kerusakan

metabolisme bilirubin)

− PT memanjang (akibat kerusakan sintesis protombin dan faktor

pembentukan

b. Biopsis hepar dapat memastikan diagnosis bila pemeriksaan dan

pemeriksaan radiologis tak dapat menyimmpulkan

c. Scan CT, atau MRI di lakukan untuk mengkaji ukuran hepar, derajat

obstruksi dan aliran darah hepatik

d. Elektrolit serum menunjukkan hipokalemia, alkalosis, dan

hiponatremia (disebabkan oleh peningkatan sekresi aldosteron pada

respon terhadap kekurangan volume cairan ekstraseluler sekunder

terhadap asites)

e. TDL menunjukkan penurunan SDM, hemoglobin, hematokrit,

trombosit, dan SDP (hasil dari depresi sumsum sekunder terhadap

kegagalan ginjal dan kerusakan metabolisme nutrien)

f. Urinalisis menunjukkan bilirubinuria

g. AGOP, SGPT, LDH (meningkat)

h. Endoskopi retrograd kolangiopan kretatografi (ERCP) obstruksi

duktus koledukus)

i. Esofagoskopi (varises) dan barium esofagografi

j. Biopsis hepar dan Ultrasonografi


6

2.1.6 Penatalaksanaan

a. Umum yaitu, istirahat, diet rendah garam, bila asites diet rendah

garam dan memperbaiki status gizi, vit B Comp.

b. Edema/ asites diberikan diuretik (spirolaktan) agar penurunan BB

1kg/hari.

c. Perdarahan esophagus (Hemel) pasien akan dipuasakan selama

perdarahan, transfusi bila terjadi hipovolemik, Vit K, dan memasang

NGT agar aspirasi cairan lambung dan untuk mengetahui perdarahan

sudah berhenti/ belum.

2.2 Konsep Dasar pada Nyeri

2.2.1 Defenisi

Nyeri dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna

kehidupan. Nyeri merupakan makanisme fisiologi yang bertujuan untuk

melindungi diri. Nyeri merupakan tanda peringatan bahwa terjadi

kerusakan jaringan (Potter & Perry, 2006). Nyeri adalah perasaan yang

tidak nyaman yang sangat subyektif dan hanya orang yang

mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan

tersebut (Nurul Chayatin, 2007).

2.2.2 Teori Nyeri

Menurut Prasetyo (2010) ada beberapa teori tentang terjadinya

rangsangan nyeri di antaranya :

a. Teori Pemisahan (Specificity Theory)

Teori ini didasari oleh adanya jalur-jalur tertentu transmisi nyeri.

Adanya ujung-ujung saraf bebas pada perifer bertindak sebagai

reseptor nyeri, di mana saraf-saraf ini diyakini mampu untuk

menerima stimulus nyeri dan mengantarkan impuls nyeri ke susunan

saraf pusat. Impuls kemudian ditranmisikan melalui dorsal horn

(akar belakang) dan substansia gelatinosa ke thalamus dan terakhir

pada area korteks. Nyeri dapat diinterpretasikan dan muncul respon

terhadap nyeri.


7

b. Teori Pola (Pattern Theory)

Teori ini mengemukakan bahwa terhadap dua serabut nyeri utama

yaitu serabut yang mengantarkan nyeri secara lambat (serabut A-

delta dan serabut C). Stimulasi dari serabut saraf ini membentuk

sebuah pattern/pola. Teori ini juga mengenalkan konsep central

summation di mana impuls perifer dari kedua saraf disatukan di

spinnal cord dan dari sana hasil penyatuan impuls diteruskan ke otak

untuk diinterprestasikan.

c. Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control)

Teori gate control menyatakan bahwa nyeri dan persepsi nyeri

dipengaruhi oleh interaksi dari dua sistem. Dua sistem tersebut yaitu

substansi gelatinosa pada dorsal horn di medula spinalis, dan sistem

yang berfungsi sebagai penghambat yang terdapat pada batang otak.

2.2.3 Klasifikasi Nyeri

a. Nyeri Akut

Nyeri akut memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang

bervariatif , memiliki, onset yang tiba-tiba, terlokalisir, dan berdurasi

singkat (kurang dari 6 bulan). Fungsi nyeri akut adalah untuk

memberi peringatan akan cedera akut penyakit yang akan datang.

Nyeri akut biasanya akan menghilang dengan atau tanpa pengobatan

setelah area yang rusak pulih kembali.

Nyeri akut terkadang disertai oleh aktivitas sistem saraf simpatis

yang akan memperlihatkan gejala-gejala seperti: peningkatan

tekanan darah, peningkatan respirasi, peningkatan denyut jantung,

diaphoresis dan dilatasi pupil. Klien yang mengalami nyeri akut akan

memperlihatkan respon emosi dan perilaku seperti menangis,

mengerang kesakitan, mengerutkan wajah atu menyeringai. Klien

akan melaporkan secara verbal adanya ketidaknyamanan berkaitan

dengan nyeri yang dirasakan (Prasetyo, 2010).


8

b. Nyeri Kronik

Nyeri kronik berlangsung lebih lama dari pada nyeri akut,

intensitasnya bervariasi (ringan samapai berat) dan biasanya

berlangsung lebih dari 6 bulan. Nyeri kronis dapat berlangsung

sampai kematian.

Tanda dan gejala yang tampak pada nyeri kronis sangat berbeda

dengan yang diperlihatkan oleh nyeri akut. Tanda-tanda vital

seringkali dalam batas normal dan tidak disertai dengan dilatasi

pupil. Tanda dan gejala lainnya yang tampak pada nyeri kronis

adalah timbulnya keputusasaan klien terhadap penyakit, kelesuan,

penurunan libido dan berat badan, perilaku menarik diri, mudah

tersinggunng, marah, klien sedikit bertanya tentang nyeri yang ia

alami pada petugas kesehatan, dan tidak tertarik pada aktivitas fisik,

di mana tanda dan gejala yang muncul hampir sama dengan apa yang

nampak pada klien yang mengalami depresi. Klien miungkin akan

melaporkan adanya kelemahan dan kelelahan. Mengerang, menangis

dan menjerit kesakitan mungkin tidak dijumpai seperti pada nyeri

akut (Prasetyo, 2010).

2.2.4 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri

Menurut Prasetyo (2010) terdapat berbagai faktor yang dapat

mempengaruhi persepsi dan reaksi masing-masing individu terhadap

nyeri. Faktor-faktor terseut antara lain:

a. Usia

Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri

pada individu. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan dalam

memahami nyeri dan prosedur pengobatan yang dapat menyebabkan

nyeri. Lansia memiliki sumber nyeri lebih dari satu. Sebagian lansia

menganggap bahwa hal tersebut merupakan konsekuensi penuaan

yang tidak bisa dihindari.


9

b. Jenis Kelamin

Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalm

berespon terhadap nyeri. Hormon seks testosteron menaikkan

ambang nyeri, sedangkan estrogen meningkat sensitivitas terhadap

nyeri.

c. Kebudayaan

Apabila seorang perawat yakin bahwa menangis dan merintih

mengindikasikan suatu ketidakmampuan dalam mengontrol nyeri,

akibatnya pemberian therapi bisa jadi tidak cocok untuk klien

berkebangsaan Meksio-Amerika. Seorang klien berkebangsaan

Meksio-Amerika yang menangis keras tidak selalu mempersepsikan

pengalaman nyeri sebagai sesuatu yang berat atau mengharapkan

perawat melakukan intervensi.

d. Makna Nyeri

Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman nyeri dan

cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seorang wanita yang

merasakan nyeri saat bersalin akan mempersepsikan nyeri secara

berbeda dengan wanita lainnya yang nyeri karena dipukul oleh

suaminya.

e. Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri

Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat

keparahan pada masing-masing individu. Dalam kaitannya dengan

kualitas nyeri, masing-masing individu juga bervariasi, ada yang

melaporakan nyeri seperti tertusuk, nyeri tumpul, berdenyut,

terbakar dan lain-lain.

f. Perhatian

Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi

persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap nyeri akan

meningkatkan respon nyeri sedangkan upaya pengalihan (distraksi)

dihubungkan dengan berbagai terapi untuk menghilangkan nyeri,

seperti relaksasi, dan masase.


10

g. Ansietas

Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang

dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan

tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan ansietas.

h. Keletihan

Keletihan/kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan

sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu.

i. Pengalaman Sebelumnya

Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri, akan tetapi

pengalaman yang telah dirasakan individu terebut tidak berarti

bahwa individu tersebut akan mudah dalam menghadapi nyeri pada

masa yang mendatang

j. Dukungan Keluarga dan Sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan,

bantuan, perlindungan dari anggota keluarga lain, atau teman

terdekat.


11

2.3 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

2.3.1 Pengkajian

Pengkajian dilakukan secara komprehensif pada Tn. S dengan diagnosa

medis Sirosis Hepatis 13 Mei 2017 dengan metode autoanamnesa dan

alloanamnesa. Pengkajian keperawatan terhadap status nyeri terdiri atas

pengkajian riwayat, pemeriksaan fisik, dan tinjauan data diagnostik

yang relevan.

a. Riwayat keperawatan (Metode PQRST)

Sebuah riwayat keperawatan komprehensif yang relevan dengan

status nyeri harus mencakup data dengan metode PQRST yaitu

Paliatif adalah penyebab nyeri, Quality adalah kualitas nyeri, Regio

adalah penyebaran nyeri, Subyektif deskripsi oleh pasien mengenai

tingkat nyerinya, dan Temporal waktu yang berkaitan dengan nyeri.

Adapun pengukuran tingkat nyeri secara verbal dan non-verbal,

yaitu:

Skala deskriptif verbal adalah salah satu alat ukur tingkat keparahan

yang lebih bersifat objektif. Skala deskriptif verbal ini merupakan

sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi yang

tersusun dalam jarak yang sama sepanjang garis.

Gambar 1 Skala Deskriptif Verbal

Skala intensitas nyeri dari FLACC merupakan alat pengkajian nyeri

yang dapat digunakan pada pasien yang secara non verbal yang

tidak dapat melaporkan nyerinya (Judha, 2012).


12

Kategori Skor

0 1 2

Muka Tidak ada ekspresi

atau senyuman

tertentu, tidak

mencari perhatian.

Wajah cemberut,

dahi mengkerut,

menyendiri.

Sering dahi tidak

konstan, rahang

menegang, dagu

gemetar.

Kaki Tidak ada posisi

atau rileks.

Gelisah, resah dan

menegang

Menendang

Aktivitas Berbaring, posisi

normal, mudah

bergerak.

Menggeliat,

menaikkan punggung

dan maju, menegang.

Menekuk, kaku atau

menghentak.

Menangis Tidak menangis. Merintih atau

merengek, kadang-

kadang mengeluh.

Menangis keras,

sedu sedan, sering

mengeluh.

Hiburan Rileks.

Kadang-kadang hati

tentram dengan

sentuhan, memeluk,

berbicara untuk

mengalihkan

perhatian.

Kesulitan untuk

menghibur atau

kenyamanan.

Total Skor 0-10

Intensitas nyeri dibedakan menjadi lima dengan menggunakan skala

numerik yaitu:

0 : Tidak nyeri

1-2 : Nyeri ringan

3-5 : Nyeri sedang

6-7 : Nyeri berat

8-10 : Nyeri yang tidak tertahankan

b. Pemeriksaan fisik

Abdomen dibagi secara topografi menjadi 5 kuadran yaitu

kuadran kanan atas, kuadran kanan bawah, kuadran kiri atas,

kuadran kiri bawah, dan garis tengah. Untuk menemukan hal


13

tertentu seperti nyeri atau massa, abdomen dapat dibagi menjadi 9

regio yaitu hipokondrium kanan, epigastrik, hipokandrium kiri,

lumbar kanan, umbilikal, lumbal kiri, iliac kanan, hipogatrik, iliac

kiri. Seperti gambar berikut:

Dalam mengkaji abdomen klien, perawat menggunakan empat

teknik pemeriksaan fisik seperti inspeksi, auskultasi, palpasi, dan

perkusi. Pemeriksaan ini berbeda dengan tahapan pemeriksaan

pada orang lain. Auskultasi dilakukan dahulu sebelum palpasi dan

perkusi, agar hasil pemeriksaan lebih akurat karena belum

dilakukan manipulasi pada abdomen. Perawat pertama kali

mengobservasi bentuk abdomen. Auskultasi dengan

mempergunakan diafragma stetoskop didengarkan 15 atau 20 detik

pada seluruh abdomen, dan auskultasi untuk mengetahui apakah

suara usus ada.

Apabila dilakukan perkusi pada hati akan menimbulkan suara

yang pekak. Hal ini dikarenakan konsitensi hepar yang keras.

Perkusi untuk menentukan ukuran hati, dan untuk mengetahui ada

massa pada abdomen. Untuk batas kanan hati, perkusi dilakukan

pada linea midclavicula dextra. Batas normal liver span berkisar 6-

12 cm. Sedangkan untuk batas kiri hati dilakukan pada linea

midsternal. Batas normal liver span pada lobus kiri hepar yaitu

sekitar 4-8cm. Laki-laki memiliki hati yang lebih besar dibanding


14

perempuan. Ukuran normal hati dalam tubuh pria dewasa adalah 8-

12, sementara wanita memiliki ukuran 6-10.

Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan. Pemeriksa

meletakkan tangan kiri dibawah dada kanan posterior klien pada

iga kesebelas dan keduabelas dan kemudian diangkat kearah atas.

Telapak tangan kanan diletakkan di atas abdomen, pemeriksa

meminta pasien untuk menarik napas. Hati akan bergerak ke bawah

karena gerakan ke bawah diafragma dan mencoba meraba tepi hati

saat abdomen mengempis untuk merasakan tekstur hati, yaitu

lembut, keras ataupun nodular.

c. Pemeriksaan diagnostik

Dokter dapat memprogramkan berbagai pemeriksaan diagnostik.

Hasil pemeriksaan laboratorium dapat memperlihatkan adanya

gangguan hati.

2.3.2 Rumusan Masalah

Masalah-masalah nyeri:

a. Nyeri Akut

b. Nyeri kronis

2.3.3 Perencanaan

a. Nyeri akut

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual

atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian

rupa International Association for the study of Pain, awitan yang

tiba-tiba atau lambat dari itensitas ringan hingga berat dengan akhir

yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.

Ada beberapa batas karakteristik adalah tingkat kecemasan,

nafsu makan, kepuasaan klien seperti manajemen nyeri, kepuasaan

klien seperti kontrol gejala, status kenyamanan seperti fisik, tingkat


15

ketidaknyamanan, pergerakan, keparahan mual dan muntah, nyeri

seperti respon psikologis tambahan, nyeri seperti efek yang

mengganggu, tidur, kontrol gejala, keparahan gejala, tanda-tanda

vital.

Faktor yang berhubungan adalah pemulihan luka bakar, fungsi

gastrointestinal, fungsi ginjal, pengetahuan seperti manajemen

penyakit akut, pengetahuan seperti manajemen penyakit peradangan

usus, pengetahuan seperti manajemen nyeri, respon pengobatan,

status neurologi, keparahan cedera fisik, manajemen diri seperti

penyakit akut, tingkat stress, pemulihan pembedahan seperti segera

setelah operasi, integritas jaringan seperti kulit & membran mukosa,

perfusi jaringan, perfusi jaringan seperti organ abdominal, perfusi

jaringan seperti kardiak, perfusi jaringan seperti seluler, perfusi

jaringan seperti perifer, penyembuhan luka seperti primer,

penyembuhan luka seperti sekunder.

Mengukur penyelesaian dari diagnosis adalah kontrol nyeri dan

tingkat nyeri.

Kriteria hasil adalah mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri, mencari bantuan), melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri, mampu

mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri),

menyatakan rasa nyaman.

Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan

masalah adalah akupressur, pemberian analgesik, pemberian

analgesik seperti intraspinal, pemberian anastesi, pengurangan

kecemasan, stimulasi kutaneus, manajemen lingkungan seperti

kenyamanan, pengurangan perut kembung, aplikasi panas/dingin,

pemberian obat melalui intramaskular (IM), intra vena (IV), dan

oral, manajemen pengobatan, peresepan obat, manajemen nyeri,

bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik, manajemen


16

prolaps rektum, manajemen sedasi, stimulasi listrik syaraf

transkutaneus (TENS).

Pilihan intervensi tambahan adalah mendengar aktif, terapi

bantuan hewan, latihan autogenik, memandikan, biofeedback,

peningkatan mekanika tubuh, manajemen saluran cerna, peningkatan

koping, pengalihan, dukungan emosional, manajemen energi,

manajemen lingkungan, peningkatan latihan seperti peregangan,

terapi latihan seperti ambulasi, mobilitas (pergerakan) sendi, terapi

latihan seperti kontrol otot, fasilitas proses berduka, imajinasi

terbimbing, inspirasi harapan, humor, hipnosis, perawatan

intrapartum seperti risiko tinggi melahirkan, supresi laktasi,

pemijatan, fasilitas meditasi, terapi oksigen, pengaturan posisi,

perawatan paska anastesi, persiapan informai sensorik,

menghadirkan diri, relaksasi otot progresif, terapi relaksasi,

peningkatan keselamatan, fasilitas hipnosis diri, peningkatan tidur,

bermain terapeutik, sentuhan terapeutik, sentuhan, monitor tanda-

tanda vital.

b. Nyeri Kronis

Nyeri Kronis adalah pengalaman sensori dan emosional yang

tidak menyenangkan dan mucul akibat kerusakan jaringan yang

aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan

sedemikian rupa Association for the study of Pain, awitan yang tiba-

tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir

yang dapat diantipasikan atau diprediksi dan berlangsung >6 bulan.

Ada beberapa batasan karakteristik adalah tingkat agitasi,

tingkat kecemasan, nafsu makan, kepuasan klien seperti manajemen

nyeri, kontrol gejala, kelelahan seperti efek yang mengganggu,

tingkat rasa takut, pergerakan, kesejahteraan pribadi, energi

psikomotor, kualitas hidup, istirahat, status kenyamanan, status

kenyamanan seperti fisik, tingkat depresi, kontrol diri terhadap

depresi, tingkat kelelahan, tidur, keterlibatan sosial, tingkat stress,


17

keparahan penderitaan, kontrol gejala, keparahan gejala, dan tanda-

tanda vital.

Faktor yang berhubungan adalah adaptasi terhadap disabilitas

fisik, pemulihan luka bakar, pengetahuan seperti manajemen

arthritis, pengetahuan seperti manajemen nyeri, pengaturan

psikososial seperti perubahan kehidupan, status perawatan diri,

manajemen diri seperti penyakit kronik, tingkat kecemasan sosial,

penyembuhan luka seperti sekunder

Mengukur penyelesaian dari diagnosis adalah nyeri seperti

respon psikologis tambahan, kontrol nyeri, nyeri seperti efek yang

mengganggu, dan tingkat nyeri.

Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan

masalah adalah akupressur, pemberian analgesik, pemberian

analgesik seperti intraspinal, peningkatan koping, stimulasi kutaneus,

imajinasi terbimbing, aplikasi panas/dingin, pemijatan, pemberian

obat, manajemen pengobatan, peresepan obat, manajemen alam

perasaaan, manajemen nyeri, bantuan pasien untuk mengontrol

pemberian analgesik, relaksasi otot progresif, stimulasi listrik syaraf

transkutaneus. Pilihan intervensi tambahan adalah mendengar aktif,

terapi bantuan hewan, latihan autogenik, biofeedback, pengalihan,

manajemen lingkungan seperti kenyamanan, peningkatan latihan.

seperti peregangan, terapi latihan seperti ambulasi, mobilitas

(pergerakan) sendi, dan kontrol otot, sentuhan yang menyembuhkan,

humor, hipnosis, fasilitasi meditasi, terapi musik, pengaturan posisi,

reiki, terapi relaksasi, fasilitas hipnosis diri, peningkatan tidur,

sentuhan terapeutik, sentuhan, monitor tanda-tanda vital.


18

2.4 Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

2.4.1 Pengkajian

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 42 tahun

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Utama, Gang Manat

Tanggal Masuk RS : 03-05-2017

No. Register : 00.91.62.56

Ruangan/kamar : R.XXI

Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2017

Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis

II. Keluhan Utama :

Klien mengatakan abdomen semakin membesar dan nyeri pada

kuadran kanan atas .


19

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya :

Klien mengatakan yang menyebabkan hal ini terjadi karena

sering mengkonsumsi obat maag yang dijual di warung sejak

masih muda.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Klien mengatakan nyeri akan hilang jika pasien beristirahat

dan dengan pemberian obat analgesik.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan :

Klien mengatakan merasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.

2. Bagaiman dilihat :

Klien tampak gelisah meringis kesakitan.

C. Region

1. Dimana lokasinya :

Lokasi nyeri pada abdomen kuadran kanan atas.

2. Apakah menyebar :

Klien mengatakan nyeri abdomen menyebar ke dada sebelah

kanan sehingga klien merasakan sesak.

D. Severity :

Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya mengganggu

aktivitas. Skala 6 yaitu nyeri berat.

E. Time :

Klien mengatakan nyeri timbul sewaktu-waktu dan memberat bila

ditekan.

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

A. Penyakit yang dialami klien :

Klien mengatakan pernah mengalami maag dan demam.


20

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan jika sakit maag dan demam, membeli obat ke

warung.

C. Pernah dirawat/operasi :

Klien mengatakan tidak pernah dirawat maupun operasi

sebelumnya.

D. Lama dirawat :

Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

E. Alergi :

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap

makanan dan obat-obatan.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

A. Orangtua :

Klien mengatakan orangtua klien tidak memiliki penyakit yang

serius.

B. Saudara Kandung :

Klien mengatakan saudara klien tidak memiliki penyakit yang

serius.

C. Penyakit keturunan yang ada :

Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan/genetik.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :

Klien mengatakan tidak ada anggota yang mengalami gangguan

jiwa.

E. Anggota keluarga yang meninggal :

Klien mengatakan orangtua klien sudah meninggal dunia.

F. Penyebab meninggal :

Klien mengatakan orangtua klien meninggal karena sakit tua.


21

VI. Riwayat Keadaan Psikososial

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya :

Klien mengatkan nyeri yang dirasakan saat ini sangat

mengganggu aktivitasnya.

B. Konsep diri

− Gambaran diri : Klien menyukai seluruh bagiantubuhnya

karena itu adalah pemberian dar Tuhan.

− Ideal diri : Klien mengatakan sangat ingin cepat

sembuh agar dapat berkumpul dengan

keluarganya.

− Haga diri : Klien merasa bahwa dirinya tidak

maksimal menjalani aktivitas sebagai ayah

dalam keluarga.

− Peran diri : Karena sakit yang dialami klien tidak

dapat bekerja.

− Identitas diri : Klien berperan sebagai ayah.

C. Keadaan Emosi :

Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan.

D. Hubungan Sosial

− Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti

adalah keluarga

− Hubungan dengan keluarga : Klien menjalin hubungan yang

baik dengan keluarga

− Hubungan dengan orang lain : Klien berhubungan baik dengan

orang lain terbukti dengan klien terlihat berkomunikasi dengan

perawat diruangan.

− Hambatan dalam hubungan dnegan orang lain : Klien

mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.


22

E. Spiritual

− Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam dan dalam

kehidupan sehari-hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan

ajaran dari keyakinannya.

− Kegiatan ibadah : Sejak mendapat perawatan di rumah sakit,

klien melakukan ibadah yaitu berdoa.

VI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum

Klien memiliki kesadaran penuh, wajah klien tampak meringis

kesakitan.

B. Tanda-tanda Vital

Suhu : 36,80

C

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80x/i

Pernafasan : 16x/i

Skala Nyeri : 6

Tinggi badan : 165cm

Berat badan : 52kg

C. Pemeriksaan Head to Toe

Pemeriksaan abdomen

− Inspeksi ( bentuk, benjolan) : Abdomen ascites dan asimetris di

kuadran kanan atas

− Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 3 x/menit

− Perkusi ( suara abdomen) : terdapat hepatomegali dengan

ukuran 15 cm.


23

− Palpasi ( tanda nyeri tekan, benjolan ) : Klien merasakan nyeri

tekan.

2.4.2 Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

SGOT 31,00 U/L 0-40

SGPT 18,00 U/L 0-40

Alkaline Phospatase 206,00 U/L 30,00-142,00

Direct Bilirubin 0,47 mg/dl 0,05-0,30

Ureum 144,00 mg/dl 10,00-50,00

Creatinin 2,15 mg/dl 0,60-1,20

Uric Acid 14,50 mg/dl 3,50-7,00

Natrium 128,00 mmol/L 136,00-155,00

WBC 11.230/ μl 4.000,00-10.000,00

RBC 3,42 10ˆ6/μl 4,50-5,50

HGB 8,60 g/dL 14,00-16,00

HCT 25,70 % 39,00-48,00

MCV 75,10 fL 80,00-97,00

MCH 25,10 pg 27,00-33,70

RDW-CV 17,90 % 10,00-15,00

PDW 9,40 fL 10,00-18,00

Neut 81,50 % 50,00-70,00

Lymph 7,70 % 20,00-40,00

Mono 9,90 % 2,00-8,00


24

2.4.3 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds :

-Klien mengatakan abdomen

semakin membesar

-Nyeri pada kuadran kanan atas

seperti ditusuk-tusuk

Do:

-Wajah klien tampak meringis

kesakitan

-Tingkat keparahan nyeri berat

dengan skala 6

-Asites pada abdomen dengan

lingkar abdomen 96 cm

-Pemeriksaan fisik hati teraba

juga terdapat nyeri tekan dan

hepatomagali dengan ukuran 15

cm

Alkoholisme

Perlemakan hati

Peningkatan kerja

hepar

Kerusakan sel hepar

Hepar nekrosis

Disfungsi hepar

Sirosis hepar

Inflamasi pada hepar

Peregangan kapsula

hati

Hepatomegali

Perasaan tidak

nyaman di kuadran

kanan atas

Nyeri akut

Nyeri akut


25

2.4.4 Daftar Obat

HhNNo Nama Obat Dosis Fungsi Efek samping

1 NaCl 0,9% 20 gtt/menit Untuk

mengembalikan

keseimbangan

elektrolit pada

dehidrasi

Reaksi-reaksi yang

mungkin terjadi karena

larutannya atau cara

pemberiannya, termasuk

timbulnya panas, infeksi

pada tempat

penyuntikan, thrombosis

vena atau flebitis yang

meluas dari tempat

penyuntikan,

ekstravasaasi

2 Ranitidine 1 amp/12 jam Tukak lambung

dan usus 12 jari,

hipersekresi

patologik

sehungan dengan

syndrome

zollinger-Ellison

Diare, nyeri otot, pusing,

tobul ruam pada kulit,

malaise, eosinofila,

konstipasi, penurunan

jumlah sel darah putih,

sedikit peningkatan

kadar serum kreatinin

3 Furosemide 1 amp/12 jam Membuang

cairan berlebih

di dalam tubuh

Gangguan elektrolit,

dehidrasi hipovolemia,

hipersenditivitas

4 Keterolac 1 amp/8 jam Untuk

pelaksanaan

jangka pendek

terhadap nyeri

akut sedang

sampai berat

Diare, dispepsia, nyeri

gastrointestinal, sakit

kepala, pusing,

mengantuk, berkeringat


26

2.4.5 Rumusan Masalah

Masalah keperawatan adalah nyeri akut

2.4.6 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

Nyeri akut di kuadran kanan atas berhubungan dengan hepatomegali

ditandai dengan ukuran hepar 15 cm, lingkaran abdomen 96 cm dan

skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.

2.4.7 Perencanaan Masalah

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

Nyeri akut abdomen

di kuadran kanan

atas berhubungan

dengan

hepatomegali

ditandai dengan

ukuran hepar 15 cm

dan skala nyeri 6

yaitu nyeri berat.

Defenisi :

Nyeri akut adalah

pengalaman sensori

dan emosional yang

tidak menyenangkan

yang muncul akibat

kerusakan jaringan

yang aktual atau

potensial atau

digambarkan dalam

hal kerusakan

sedemikian rupa

NOC

− Kontrol nyeri

− Tingkat nyeri

Kriteria Hasil :

− Mampu

mengontrol nyeri

(tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan

tehnik

nonfarmakologi

untuk

mengurangi

nyeri, mencari

bantuan)

− Melaporkan

bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan

manajemen nyeri

− Mampu

NIC

− Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

− Memberikan

analgetik

− Mengajarkan

tentang terapi

relaksasi dan

distraksi

− Kontrol

lingkungan yang

dapat

mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

− Mengetahui

tingkat nyeri

− Proses

penyembuhan

− Mengontrol

dan

mengurangi

rasa nyeri

− Lingkungan

yang nyaman

dapat

memperngaru

hi nyeri


27

International

Association for the

study of Pain,

awitan yang tiba-

tiba atau lambat dari

itensitas ringan

hingga berat dengan

akhir yang dapat

diantisipasi atau

diprediksi dan

berlangsung <6

bulan

Batas Karakteristik :

− Tingkat kecemasan

− Nafsu makan

− Kepuasaan klien:

Manajemen nyeri

− Kepuasaan klien:

Kontrol Gejala

− Status kenyamanan

− Status

Kenyamanan: Fisik

− Tingkat

ketidaknyamanan

− Pergerakan

− Keparahan mual

dan muntah

− Nyeri: Respon

psikologis

tambahan

− Nyeri: Efek yang

mengganggu

mengenali nyeri

(skala, intensitas,

frekuensi, dan

tanda nyeri)

− Menyatakan rasa

nyaman


28

− Tidur

− Kontrol Gejala

− Keparahan Gejala

− Tanda-tanda vital

Faktor yang

berhubungan :

− Pengetahuan :

manajemen nyeri

− Respon

pengobatan

− Tingkat stress

− Integritas jaringan

: kulit & membran

mukosa

− Perfusi jaringan :

organ abdominal


29

2.4.8 Pelaksanaan

Hari/

Tanggal

Diagnosa

Keperawatan

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

(SOAP)

Minggu,

13 Mei

2017

Nyeri akut

abdomen di

kuadran kanan

atas berhubungan

dengan

hepatomegali

ditandai dengan

ukuran hepar 15

cm dan skala

nyeri 6 yaitu

nyeri berat.

.

− Mengkaji reaksi

nonverbal dari nyeri

yang dirasakan pasien

− Mengajarkan pada

pasien dan keluarga

pasien cara mengontrol

rasa nyeri yaitu dengan

teknik relaksasi dan

distraksi seperti, tarik

nafas dalam, dan

mengalihkan perhatian

pada rasa nyeri yang

dirasakan secara visual,

pendengaran,

pernapasan, intelektual

sentuhan

S :

− Klien mengatakan

nyeri pada perut

bagian kanan atas

− Klien mengatakan

mengerti dengan

apa yang sudah

diajarkan

O :

− Klien tampak

dengan wajah

meringis, dan

tubuh menegang

− Tingkat keparahan

nyeri berat dengan

skala nyeri 6

− Klien sudah

mengerti teknik

relaksasi seperti

nafas dalam

A : Masalah

gangguan rasa

nyaman:nyeri belum

teratasi

P : Intervensi

dilanjutkan


30

Senin, 14

Mei 2017

Nyeri akut

abdomen di

kuadran kanan

atas

berhubungan

dengan

hepatomegali

ditandai dengan

ukuran hepar 15

cm dan skala

nyeri 6 yaitu

nyeri berat.


pasien dan keluarga

pasien cara mengontrol

rasa nyeri yaitu dengan

teknik relaksasi dan


nafas dalam, dan

mengalihkan perhatian

pada rasa nyeri yang

dirasakan secara visual,

pendengaran,

pernapasan, intelektual

sentuhan

− Memberikan analgesik:

Ketorolac 3 ml/ 8 jam,

melalui intravena (IV)

dengan prinsip 6 B (obat,

pasien, dosis, cara,

waktu dan dokumentasi)

S : Klien

mengatakan

mengerti dengan apa

yang sudah

diajarkan

O :

− Klien dan keluarga

dapat melakukan

teknik distraksi

yaitu

mendengarkan

musik dan

melakukan

pemijatan pada

lokasi nyeri

A : Masalah

gangguan rasa

nyaman:nyeri belum

teratasi

P : Intervensi

dilanjutkan


31

Selasa, 15

Mei 2017

Nyeri akut

abdomen di

kuadran kanan

atas

berhubungan

dengan

hepatomegali

ditandai dengan

ukuran hepar 15

cm dan skala

nyeri 6 yaitu

nyeri berat.

− Memberikan analgesik:

Ketorolac 3 ml/ 8 jam,

melalui intravena (IV)

dengan prinsip 6 B (obat,

pasien, dosis, cara,

waktu dan dokumentasi)

− Memberikan lingkungan

yang tenang untuk

mengurangi peningkatan

nyeri, yaitu mengurangi

kebisingan di sekitar

ruangan

S : Klien

mengatakan nyeri

berkurang

O : Tingkat

keparahan nyeri

berkurang dari skala

6 menjadi 5

A : Masalah

gangguan rasa

nyaman dapat

dikontrol

P : Intervensi

dilanjutkan


32

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Proses pengkajian yang penulis lakukan yaitu melalui wawancara kepada klien

dan keluarga klien, juga dengan pemeriksaan fisik langsung kepada klien,

sehingga dapat diperoleh data yang sesuai dengan klien dan dapat mempermudah

dalam merencanakan tindakan keperawatan. Dalam melakukan tindakan

keperawatan kepada klien, penulis menggunakan komunikasi teraupetik agat

tercapai hubungan yang baik terhadap klien.

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 13 Mei 2017 di

RSUD Dr. Pirngadi Medan, pasien bernama Tn. S berumur 48 tahun yang dirawat

di ruangan XXI. Tn. S mengatakan bahwa abdomen semakin membesar dan nyeri

pada bagian kuadran kanan atas. Dari hasil analisa data yang di dapat, prioritas

maslah keperawatan yaitu : nyeri akut abdomen di kuadran kanan atas

berhubungan dengan hepatomegali ditandai dengan ukuran hepar 15 cm,

lingkaran abdomen 96 cm dan skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.

Implementasi yang telah dibuat slalah satu contohnya adalah : mengajarkan

klien tehnik relaksasi tarik nafas dalam kolaborasi pemberian analgesik untuk

tindakan pengendalian nyeri pada Tn. S berkurang ditandai dengan klien tampak

sedikit lebih tenang dan dapat beristirahat, dengan skala nyeri 5, namun masalah

belum teratasi.


33

3.2 Saran

a. Bagi pendidikan keperawatan

Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru

tentang kebutuhan rasa nyaman, sehingga perawat dapat memberikan

asuhan keperawatan yang komprehensif terhadap masalah gangguan

rasa nyaman:nyeri.

b. Bagi Praktek Keperawatan

Sebaiknya peran perawat lebih dioptimalkan dalam memberikan

pelayanan terhadap kebutuhan rasa nyaman, sehingga dapat mencegah

masalah gangguan rasa nyaman:nyeri yang lebih buruk lagi.

c. Bagi penulis

Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru

bagi penulis tentang kebutuhan rasa nyaman, sehingga penulis dapat

memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap masalah

gangguan rasa nyaman.


34

Daftar Pustaka

Prasetyo. N. S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta:

Graha Ilmu

Suratun & Lusianah. (2016). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem

Gastrointestinal. Jakarta Timur: Trans Info Media

Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,

dan Praktik. Jakarta: EGC

Amin & Hardhi. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis. Yogyakarta: Mediaction

Moorhead et al. (2013). Nursing Outcome Classification (NOC Edisi Ke-lima).

Singapore: Elsevier

Bulechek et al. (2013). Nursing Intervensi Classification (NIC Edisi Ke-enam).

Singapore: Elsevier


35

Lampiran

I. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Klien memiliki kesadaran penuh, wajah klien tampak meringis kesakitan.

B. Tanda-tanda vital

- Suhu : 36,80

C

- Tekanan darah : 130/80 mmHg

- Nadi : 80x/i

- Pernafasan : 16x/i

- Skala nyeri : 6

- Tinggi badan : 165cm

- Berat badan : 52kg

C. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut

- Bentuk :

Bentuk kepala klien simetris dan tidak ada ditemukan benjolan atau

kelainan.

- Kulit kepala :

Kulit kepala klien terlihat tampak bersih.


36

2. Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut :

Penyebaran rambut klien merata dan rambut klien terlihat sedikit

berminyak

- Bau :

Rambut klien tercium sedikit berbau.

3. Wajah

- Warna kulit :

Kulit wajah klien kuning.

- Struktur wajah :

Struktur wajah klien simetris dan tidak ditemukan kelainan.

4. Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan :

Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri.

- Konjungtiva dan sklera :

Konjungtiva klien tidak anemis dan sklera kuning.

- Pupil :

Pupil klien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya.

- Cornea dan iris :

Cornea dan iris mata klien tidak ditemukan adanya kelainan.


37

5. Hidung

- Lubang hidung :

Lubang hidung klien dalam keadaan bersih, tidak ditemukan adanya

sinusitis dan dalam keadaan normal.

- Cuping hidung :

Klien bernafas dengan menggunakan cuping hidung.

6. Telinga

- Bentuk telinga :

Klien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris antara t

elinga kanan dan kiri.

- Ukuran telinga :

Ukuran telinga klien antara kanan dan kiri sama besar.

- Lubang telinga :

Lubang telinga klien tampak bersih dan tidak terdapat cairan yang keluar

dari lubang telinga klien.

- Ketajaman pendengaran :

Klien dapat mendengar dengan baik.

7. Mulut

- Keadaan bibir :

Bibir klien simetris dan bibir klien tampak kering.

- Keadaan gusi dan gigi :

Gigi klien tidak mengalami kelainan tetapi jumlah gigi klien tidak lengkap

lagi serta tidak ada kelainan pada gusi klien.


38

- Keadaan lidah :

Keadaan lidah klien berada di garis tengah dan klien mampu

menggerakkan lidah dengan baik serta kebersihan lidah klien kurang

bersih.

8. Leher

- Posisi trachea :

Trachea berada pada posisi yang normal dan tidak ditemukan adanya

kelainan.

- Thyroid :

Tidak ditemukan massa di daerah thyroid klien.

- Suara :

Suara klien terdengar dengan jelas dan tidak ada kelainan.

- Kelenjar limfe :

Tidak ditemukan pembengkakan pada kelenjar limfe

9. Pemeriksaan integumen

- Kebersiha :

Kulit klien terlihat bersih tidak terdapat kotoran dikulit klien

- Warna :

Kulit klien warna sawo matang .

- Turgor :

Turgor kulit pada ektremitas bawah kembali setelah 50 detik.

- Kelembaban :

Kulit klien tidak terlalu lembab.


39

- Kelainan pada kulit :

Kulit klien kering.

10. Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk :

Ukuran dan bentuk payudaran klien normal dan simetris antara kanan dan

kiri.

- Warna payudara dan aerola :

Aerola klien berwarna coklat dan tidak ada kelainan.

- Kondisi payudara dan puting :

Payudara klien dalam keadaan baik dan tidak ditemukan adanya kelainan

dan puting datar.

11. Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks ( normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail

chest, kifos koliasis) :

Bentuk thoraks klien normal dan simetris.

- Pernafasan ( frekuensi, irama) :

Irama pernafasan klien tidak teratur dengan frekuensi 16x/i.

- Tanda kesulitan bernafas :

Ada kesulitan bernafas

12. Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara :

Dengan menggunakan teknik taktil fremitus dan meminta klien untuk

menyebutkan tujuh puluh tujuh dan getaran yang dirasakan antara paru-

paru kanan dan kiri sama.


40

- Perkusi :

Terdapat bunyi resonan pada pemeriksaan paru klien.

- Auskultasi ( suara nafas ) :

Tidak ada terdengar suara nafas ronchi pada paru klien

13. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia :

Genitalia klien tidak mengalami kelainan dan terpasang kateter.

- Anus dan perineum :

Anus dan perineum klien tidak ditemukan kelainan.

14. Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstermitas ( kesimetrisan, kekuatan otot,

edema) :

Kesimetrisan pada ekstermitas bawah klien simetris antara kanan dan kiri

ditemukannya edema dengan derajat edema IV.

15. Fungsi motorik :

Pada pemeriksaan motorik klien tidak mampu berjalan dan butuh bantuan

orang lain.

16. Fungsi sensorik ( identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin):

Identifikasi klien dengan sentuhan baik, klien mampu membedakan antara

sentuhan tajam dengan tumpul dan dapat merasakan rasa panas dengan

dingin.


41

II. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari :

Klien makan 3x/hari

- Nafsu/selera makan :

Klien kurang nafsu makan.

- Nyeri ulu hati :

Klien merasakan nyeri ulu hati.

- Alergi :

Tidak ditemukan alergi makanan pada klien.

- Mual dan muntah:

Klien mengalami mual.

- Waktu pemberian makan:

Klien makan pada pagi,siang dan malam hari

- Jumlah dan jenis makan :

Jumlah makanan yang di makan klien hanya 3 sendok makan dan jenis

makanannya bubur.

- Waktu pemberian cairan/minum :

Klien minum pada saat klien merasakan haus saja.

- Masalah makan dan minum ( kesulitan menelan, mengunyah) :

Tidak ditemukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah.


42

III. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh :

Klien dibantu keluarga dalam kebersihan diri klien.

- Kebersihan gigi dan mulut :

Gigi klien tidak bersih dan mulut tercium bau.

- Kebersihan kuku kaki dan tangan :

Kuku kaki dan tangan klien tampak tidak bersih.

IV. Pola kegiatan/Aktivitas

- Uraikan aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian

dilakukan secara mandiri, sebagian atau total :

Semua aktivitas klien banyak dilakukan diatas tempat tidur dan klien

sepenuhnya di bantu keluarga atau perawat ruangan.

- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :

Selama klien dirawat di rumah sakit klien melakukan ibadah sholat dengan

teratur, berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

V. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola bab :

Klien BAB sekali dalam dua hari.

- Karakter feses :

Karakter feses klien lunak tidak cair dan berwarna kuning.

- Riwayat perdarahan :

Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan pada BAB klien.


43

- BAB terakhir :

Klien BAB terakhir pada pagi hari.

- Diare :

Klien tidak mengalami diare

2. BAK

- Pola BAK :

Terpasang kateter pada klien.

- Karakter urine :

Urine klien berwarna kuning pekat.

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :

Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan tidak ditemukan kesulitan

dalam BAK.

- Riwayat penyakit ginjal/kadung kemih :

Klien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih.


44

Catatan Perkembangan

Hari/Tanggal Diagnosa

Keperawatan

Pukul Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

(SOAP)

Minggu, 13

Mei 2017

Nyeri akut

abdomen di

kuadran kanan

atas

berhubungan

dengan

hepatomegali

ditandai

dengan ukuran

hepar 15 cm

dan skala nyeri

6 yaitu nyeri

berat.

09.00

10.00

− Mengkaji reaksi

nonverbal dari nyeri

yang dirasakan

pasien


pasien dan keluarga

pasien cara

mengontrol rasa

nyeri yaitu dengan

teknik relaksasi

seperti, tarik nafas

dalam

S :

− Klien

mengatakan

nyeri pada

perut bagian

kanan atas

− Klien

mengatakan

mengerti

dengan apa

yang sudah

diajarkan

O :

− Klien tampak

dengan

wajah

meringis, dan

tubuh

menegang

dengan skala

nyeri 6

− Klien sudah

mengerti

teknik

relaksasi

seperti nafas

dalam


45

A : Masalah

gangguan rasa

nyaman:nyeri

belum teratasi

P : Intervensi

dilanjutkan

Hari/

Tanggal

Diagnosa

Keperawatan

Pukul Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

(SOAP)

Senin, 14

Mei 2017

Nyeri akut

abdomen di

kuadran

kanan atas

berhubungan

dengan

hepatomegali

ditandai

dengan

ukuran hepar

15 cm dan

skala nyeri 6

yaitu nyeri

berat.

08.00

09.00

− Memberikan

analgesik:

Ketorolac 3 ml/ 8

jam, melalui intravena

(IV)

dengan prinsip 6 B

(obat, pasien, dosis,

cara, waktu dan

dokumentasi)


pasien dan keluarga

pasien cara

mengontrol rasa nyeri

yaitu dengan teknik


nafas dalam, dan

mengalihkan

perhatian pada rasa

nyeri yang dirasakan

secara visual,

pendengaran,

S : Klien

mengatakan

mengerti

dengan apa

yang sudah

diajarkan

O :

− Klien dan

keluarga

dapat

melakukan

teknik

distraksi

yaitu

mendengarka

n musik dan

melakukan

pemijatan

pada lokasi

nyeri


46

pernapasan,

intelektual sentuhan

A : Masalah

gangguan rasa

nyaman:nyeri

teratasi

sebagian

P : Intervensi

dilanjutkan

Hari/

Tanggal

Diagnosa

Keperawatan

Pukul Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

(SOAP)

Selasa, 15

Mei 2017

Nyeri akut

abdomen di

kuadran

kanan atas

berhubungan

dengan

hepatomegali

ditandai

dengan

ukuran hepar

15 cm dan

skala nyeri 6

yaitu nyeri

berat.96 cm

09.00 − Memberikan

analgesik:

Ketorolac 3 ml/ 8

jam, melalui intravena

(IV)

dengan prinsip 6 B

(obat, pasien, dosis,

cara, waktu dan

dokumentasi)

− Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

S : Klien

mengatakan

mengerti

dengan apa

yang sudah

diajarkan

O :

− Klien dan

keluarga

dapat

melakukan

teknik

distraksi

yaitu

mendengarka

n musik dan

melakukan

pemijatan

pada lokasi

nyeri


47

A : Masalah

gangguan rasa

nyaman:nyeri

teratasi

sebagian

P : Intervensi

dilanjutkan


Documents

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS …