PROGETTO REGIONALE L INCIDENT REPORTING IN SALA OPERATORIA IN
EMILIA-ROMAGNA
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Sistemi di segnalazione I sistemi di segnalazione sono
considerati strumenti indispensabili in tutte le organizzazioni che
vogliono sviluppare attivit di gestione del rischio Nessuna
organizzazione o specialit professionale si pu definire completa
senza un sistema di segnalazione (C. Vincent, Patient safety,
2006)
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Sistemi di segnalazione
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Incident Reporting Although the proactive approach to patient
safety are destinated to grow in importance, the investigation and
analysis of incidents will remain a key component of patient safety
programmes at both local and national levels. The investigations
and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare
( NHS HTA Programme, 2005 )
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Costruire un sistema di Incident reporting Garantire la
confidenzialit delle informazioni e la non punibilit del
segnalatore Creare un ambiente favorevole, consapevole degli scopi
e delle opportunit del sistema Le segnalazioni devono essere
utilizzate esclusivamente per migliorare lorganizzazione Feed-back
informativo a chi segnala (report, incontri periodici, ecc.) I
cambiamenti devono essere visibili da coloro che segnalano
Rinforzare la motivazione alla segnalazione Impegno della direzione
che istituisce e mantiene il sistema di incident reporting
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Incident Reporting
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Number of incidents reported in England, October 2003 to
September 2009
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Incident Reporting
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Incident type January 2005 September 2008 Patient accident
Treatment, procedure Infrastructure Medication Documentation
Consent, communication Access, admission, transfer, discharge
Medical device/equipment Clinical assessment Implementation of
care, monitoring Infection Control Incident Patient Abuse
Self-harming behaviour Aggressive behaviour
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November 2003 February 2006 Reporting of Anaesthetic
Incidents
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November 2003 February 2006
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Greater focus on the Reporting and Learning System (RLS)
Simplify and encourage reporting of safety incidents More rapid
reporting (36 hours) and more rapid learning Capture risky
situations Make data more useful to stimulate change locally
Engagement with clinicians
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Incident Reporting in Emilia Romagna Diffusione dello
strumento: Coinvolte tutte le aziende pubbliche 42 strutture
private 196 operatori (referenti con password ad aprile 2010)
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Incident Reporting RER Schede specifiche per diversi ambiti di
applicazione : Anestesia (anno 2004) Generale (anno 2005)
Ostetrica-ginecologia (anno 2005)
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Incident Reporting RER ASR-RER elabora i dati in modo aggregato
Analisi aziendali dei dati e proposte di miglioramento OPERATORI
Segnalano gli eventi compilando la scheda RESPONSABILE UO valuta
lesito e il rischio futuro degli eventi REFERENTE CODIFICATORE DI
UO raccoglie le schede, classifica gli eventi e li registra nel
database regionale Gestione del caso
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Incident Reporting RER (Report - Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale RER, dati 2005-2009) Agenzia Sanitaria e Sociale
Regionale-Emilia-Romagna
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Incident Reporting RER Schede Anestesia Report regionale 2005
2009 A cura di Luigi Palestini Area Accreditamento e Qualit
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Incident Reporting Distribuzione segnalazioni per anno
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Incident Reporting RER Scheda Anestesia Distribuzione
segnalazioni per anno Totale segnalazioni: 2576
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Operatori che effettuano la segnalazione Incident Reporting RER
Schede Anestesia
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Tipologia di evento
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Incident Reporting RER Schede Anestesia Distribuzione per area
di criticit
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Incident Reporting RER Schede Anestesia Tipo di anestesia
Incident Reporting RER Schede Anestesia Fase di anestesia
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Incident Reporting RER Schede Anestesia Livello di esito
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Quale rapporto incident reporting e deviazione dallo
standard/NC ? Incident Deviazione dallo Standard/NC Intersezione
Incident Reporting: Una modalit di raccolta strutturata delle
segnalazioni spontanee da parte degli operatori sanitari di eventi
significativi per la sicurezza dei pazienti (eventi avversi, eventi
senza danni e near-miss) Non Conformit: Mancato soddisfacimento di
un requisito specificato per una o pi caratteristiche relative alla
qualit (Norma UNI EN ISO 9000-2000).
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Quale rapporto incident reporting e deviazione dallo standard?
Incident Deviazione dallo Standard Check list: Mancata verifica
della difficolt di gestione delle vie aeree Incidente nella
gestione delle vie aeree (collegato o meno alla precedente
deviazione)
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LA LETTERA DI ADESIONE LOrganizzazione intende partecipare alla
costituenda Rete regionale per le Sale Operatorie Sicure
(S.O.S.net). Si impegna pertanto a: o Utilizzare il parallelo
sistema di segnalazione volontaria (Incident Reporting) per la
rilevazione dei near miss ed eventi inattesi, coinvolgendo le
professionalit interessate.