1

Maria Lia LunardelliMaria Lia LunardelliAzienda Azienda OspedalieroOspedaliero--UniversitariaUniversitaria

S.OrsolaS.Orsola--MalpighiMalpighi BolognaBologna

Progetto di Ricerca Regione-Università 2007-2009“Ortogeriatria: modelli di intervento”

Epidemiologia delle cadute

Epidemiologia delle fratture

500.000 fratture di femore all’anno nella UE, 90.000 in Italia, 6000 in Emilia Romagna

Oltre il 95% delle fratture riguarda persone > 65 anni

Il rischio di frattura raddoppia ogni decade dopo i 50 anni di vita

Si stima che dal 2040 le fratture di femore saranno > 800.000 all’anno

20%-30% Anziani residenti a domicilio (Tinetti et al, 1988)

30%-60% Anziani residenti in Nursing Home (Luukinen et al, 1994)La frequenza delle cadute aumenta con l’età (Lord et al, 1993)

2

02468

1012141618

1950/55 2000/05 2025/30 2045/50

Italia Francia India

PERCENTUALE DI POPOLAZIONE CON 80+ ANNI. CONFRONTI INTERNAZIONALI

Incidenza età correlata della frattura di femore nella popolazione inglese

Rappresentano una delle cause più frequenti di :• Ospedalizzazione• Mortalità (fino al 30% ad un anno)• Perdita di autonomia (fino al 60% degli anziani fratturatinon recupera l’autonomia)

Costi della ospedalizzazione: 15.000 €/frattura

Costi sanitari e sociali raddoppiano nell’annosuccessivo all’intervento a causa di: riabilitazione, disabilità, istituzionalizzazione

Le fratture del Femore costituiscono un importanteproblema sanitario nei paesi industrializzati

3

Systematic approach to falls and fracture care & prevention: four key objectives

Stepwise implementation

Objective 1: Improve outcomes and improve efficiency of care after hip fractures – by following the 6 “Blue Book” standards

Hip fracture patients

Objective 2: Respond to the first fracture, prevent the second – through Fracture Liaison Services in acute and primary care

Non-hip fragility fracture patients

Objective 3: Early intervention to restore independence – through falls care pathway linking acute and urgent care services to secondary falls prevention

Individuals at high risk of 1st fragility fracture or other injurious falls

Objective 4: Prevent frailty, preserve bone health, reduce accidents –through preserving physical activity, healthy lifestyles and reducing environmental hazards

Older people

Martin FC. BGS Commissioning Workshop, London November 25th 2009

Systematic approach to falls and fracture care & prevention: four key objectives

Objective 1: Improve outcomes and improve efficiency of care after hip fractures – “Blue Book” standards

Hip fracture patients

Objective 2: Respond to the first fracture, prevent the second – through Fracture Liaison Services in acute and primary care

Non-hip fragility fracture patients

Objective 3: Early intervention to restore independence – through falls care pathway linking acute and urgent care services to secondary falls prevention

Individuals at high risk of 1st fragility fracture or other injurious falls

Objective 4: Prevent frailty, preserve bone health, reduce accidents –through preserving physical activity, healthy lifestyles and reducing environmental hazards

Older people

Improve the care, experience and outcomes after hip fracture

Hip fracture patients

Martin FC. BGS Commissioning Workshop, London November 25th 2009

4

HIP FRACTURE PATHWAY

Un modello ideale deve essere capace di garantire la continuità assistenziale dalla fase

acuta a quella riabilitativa

UNITA’ DI ORTOGERIATRIA

ProgrammiProgrammi didiconsulenzaconsulenza per per ll’’assessmentassessment globaleglobaleal al pazientepaziente

RepartoReparto integratointegrato a a gestionegestione geriatricageriatrica

UnitUnitàà postpost--acutaacutaspecializzataspecializzata per la per la fasefase postpost--chirurgicachirurgicaprecoceprecoce

ServiziServizi integratiintegrati didialtaalta intensitintensitàà per la per la riabilitazioneriabilitazioneprecoceprecoce a a domiciliodomicilio

HOSPITALAT HOMEGORUCONSULENZA

GERIATRICA

• Negli ultimi anni vi è stata una grande diffusione di esperienze ortogeriatriche, soprattuto in Gran Bretagna, Australia e Stati Uniti, ma con differenti modelli spesso non confrontabili tra loro. 

• Le conclusioni della Cochrane sono a favore dell’approccio multidisciplinare per i pazienti anziani con frattura di femore ma non   indicano  ilmodello ottimale di comanagement. 

(Cochrane Reviews 2001 – Co‐ordinated multidisciplinary approaches forinpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fractures) 

• Tutti i soggetti con fratture da fragilità devono ricevere un approccio multidimensionale di tipo  ortogeriatrico a partire dal momento del ricovero 

• (SIGN 2009 ‐ Prevention and management of hip fracture in older people)

5

• almeno un centro di eccellenza per la praticaortogeriatrica in ogni ospedale

• indipendentemente dal modello organizzativo sidevono realizzare collaborazioni tra gli specialistisulla base delle necessità e delle risorsedisponibili

Staff medico e infermieristico, terapisti della riabilitazione, nutrizionisti, assistenti sociali

Aspetti organizzativo-gestionali dell’assistenza ortogeriatrica: National Service Framework for Elderly Care (UK)

Principi base del Modello Ortogeriatrico

•Tempestivo trattamento chirurgico anche degli anziani più fragili, finalizzato ad un rapido recupero del cammino ( ""the first step the first step in rehabilitation is the first stepin rehabilitation is the first step““))

•Costituzione di un team care multiprofessionale

•Utilizzo di protocolli di intervento standardizzati e uniformità di cura

6

Fisioterapista Assistente Sociale

MedicoOrtopedico-Geriatra-Fisiatra

Infermiere Case Manager

approccioapproccio multiprofessionalemultiprofessionale e e centralitcentralitàà delladella persona persona

Principi base del Modello Ortogeriatrico

• Comunicazione con il paziente e la famiglia

• Utilizzo dei principi dell’assessmentgeriatrico

• Programmazione tempestiva delladimissione

7

1. Valutazione all’ammissione e pre-operatoria

2. Ruolo chiave del geriatra nella valutazione e nella gestione delle comorbilità

3. Assistenza peri- e post operatoria

4. Valutazione nutrizionale

5. Riabilitazione

6. Dimissione programmata

7. Follow-up

8. Prevenzione secondaria delle fratture

Attività qualificanti del Modello Ortogeriatrico

Specificità dell’intervento del geriatra •Precoce identificazione e trattamento delle complicanze e delle comorbilità

•Ottimizzazione dei tempi per l’intervento

•Individuazione dei fattori psicosociali determinanti per il recupero dalla frattura

•Comunicazione con pazienti, caregiver e team multiprofessionale

•Tempestivo inizio della riabilitazione e della pianificazione della dimissione

•Maggior uso delle risorse di prevenzione secondaria per l’ approccio alla continuità assistenziale

•Facilitazione della ricerca, formazione e audit

Attività qualificanti del Modello Ortogeriatrico

8

Best Practice Tariffs for Hip Fractureincentivazione di risultato

(UK, 2010)

What should be the best practice measures?

1. Time to surgery 36 hours2. Quality of care Ortho-Geriatric

• Admit with joint protocols• Peri-operative care – seen within 3 days by

orthogeriatrician• Rehabilitation – OG led multidisciplinary care• Fracture prevention – falls and fracture prevention

plan

ORTHOGERIATRICS : a Challenge for research

There are significant challenges to conducting hospital-basedRCTs related to such broad care concepts. These include:

•The ethics of randomising patient to non-intervention whenthe intervention is already accepted practice

•The heterogeneity of care concepts (Ortho-geriatric and orthopaedic models ) being comparated

•The difficulty in controlling the moltitude of other factorsinvolved with patients and health care environments

9

Where we are …

• Iniziative di collaborazione tra ortopedia e geriatria si sono diffuse in maniera spontanea a partire dagli anni 90 in Italia e in Emilia Romagna  con prevalenza del modello di  Consulenza Geriatrica più o meno strutturata

• In ER alcune Geriatrie coinvolte in percorsi ortogeriatrici hanno promosso uno studio osservazionale nell’ambito del Programma di Ricerca Regione‐Università

“Ortogeriatria : modelli per la gestione clinica integrata e per la continuità assistenziale degli anziani con frattura del femore”Capofila: Azienda Ospedaliero‐ Universitaria (AOU) di Bologna Policlinico S.Orsola‐Malpighi

Per il Gruppo di ricercaCoordinatore scientifico:Maria Lia  Lunardelli ‐ Azienda Ospedaliero Universitaria  S.Orsola‐Malpighi Bologna 

Programma di Ricerca Regione-Università 2007-2009 Area 2 Ricerca per il Governo Clinico

10

AOU

AUSL

AOUAUSL

AOAUSL

Aree della Regione Emilia-Romagna coinvolte : Bologna, Ferrara, Parma, Reggio Emilia

AOUAUSL

Modello A. Intervento di Consulenza Geriatrica programmata 5 gg/ settimana nel reparto di ortopedia  (Parma)

Modello B. Gestione Geriatrica all’interno del  reparto di Ortopedia sia  in  fase preoperatoria che postoperatoria con  separazione delle  competenze geriatriche e ortopediche  (Reggio Emilia)

Modello  C. Unità Ortogeriatrica in  ortopedia con  team  multiprofessionale(Bologna)

Modello  D. Unità Ortogeriatrica di  postacuzie,    consulenza  geriatrica  in ortopedia,  integrazione  funzionale  con  la  rete  dei  servizi    e  programma  ditelemedicina (Ferrara)

Tipo di intervento

11

Scopo della ricerca

Individuare il modello clinico-assistenziale che, per outcomes clinici e di efficienza, consenta di definire i criteri per la generalizzazione di un percorso ottimale per i pazienti anziani con frattura di femore.

Studio osservazionale comparativo multicentrico prospettico

Confronto retrospettivo su una parte dei parametri di outcome verso i 6 mesi precedenti l’inizio del progetto.

Disegno dello studio

Soggetti

Soggetti di età ≥ 75 ricoverati consecutivamente negli ospedali delle quattro aree per frattura prossimale di femore in un periodo di 12 mesi. Sono esclusi i soggetti con frattura patologica o nuova frattura omolaterale.

Arruolamento pazienti Follow up (3,6,12)

12 mesi 12 mesi

Pool dei dati per l’analisi dei profili di rischioConfronto comparativo tra i centri / modelliConfronto dei singoli centri vs il controllo storico

12

• riduzione della mortalità precoce (intraospedaliera e a 3 mesi)

• riduzione dell’ incidenza e durata delle complicanze intraospedaliere

• riduzione della mortalità tardiva (a 1 anno)

• recupero funzionale (disabilità a 3 e 6 mesi)

• possibilità di vita indipendente al domicilio (istituzionalizzazione definitiva a 1 anno).

Outcome Clinici

Relativi alla efficienza del percorso

- tempo di attesa operatoria

- durata della degenza

- utilizzo dei servizi di riabilitazione

- ricovero temporaneo in postacuzie

- utilizzo dei servizi territoriali.

Obiettivi di processo

13

Obiettivi secondari

1.Applicazione delle Linee guida specifiche per  la gestione delle Fratture di Femore  (SIGN‐2009)

2.  Implementazione  di  un  sistema  omogeneo  di  valutazione geriatrica multidimensionale (VMD)

3. Elaborazione  di un protocollo orientato per fasi ed attività di cura  sulla base della metodologia dei Clinical Pathways

4. Elaborazione di protocolli  specifici  su problemi e complicanze del  paziente  anziano  fratturato:  trattamento  del  dolore, delirium, stato nutrizionale 

5. Formazione sul campo di tipo trasversale per tutte le professioni coinvolte 

6.  Individuazione di sottogruppi di pazienti a diverso grado di rischio in base alle caratteristiche prefrattura o al decorso della fase acuta

RIORGANIZZAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE INTRA-OSPEDALIERO ED ATTIVAZIONE DI UN’AREA DEDICATA AI PAZIENTI

ANZIANI CON FRATTURA DI FEMORE E COMORBILITA’

Gruppo di lavoro: Nella Cantafora, Chiarina Davoli, Ivana Fraulini, Carlo Frondini, Rosanna Giordano, Paolo Gherardi, Massimo Laus, Maria Lia Lunardelli, Vincenzo Manigrasso, Roberto Manopulo, Carmela Marinacci, Maria Teresa Mucci, Anna Pavani, Roberto Rossi, Sandro Sandri, Martina Taglioni, Mariangela Taricco.

14

Tempogramma Ortogeriatria 2007-2009 2007 2008 2009 LUG AGO SETT OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC

Incontri del gruppo di ricerca Costruzione del protocollo Formazione Seminario Implementazione e Training Monitoraggio Modellizzazione software Follow up

TEMPOGRAMMA ORTOGERIATRIA 2007-2009

Primavera 2010

Relazione finale Ottobre 2010

1. caratteristiche basali dei pazienti: età, sesso,  provenienza e convivenza, supporto in atto e uso dei servizi; tipo di frattura, tipo di caduta, abilità funzionale prefrattura per ADL, IADL, deambulazione; Charlson Index,  terapia farmacologica a domicilio, Scala di Conley, SPMSQ, GDS, severità dello stato clinico APACHE score, Hand‐grip,  parametri biochimici all’ ingresso (albuminemia, paratormone, vit D 25‐OH, proteina C‐reattiva, emoglobina)

2. complicanze  intraospedaliere:  cardiovascolari  maggiori  e  sistemiche,  infettive, delirium tramite CAM in tempi predefiniti,  ulcere da pressione;

3. parametri relativi al modello organizzativo generale: tempo di attesa preintervento, tipo  di  intervento,  tempo  complessivo  di  allettamento,  tempo  di  verticalizzazione, durata della degenza per setting di cura; 

4. parametri relativi agli outcomes ed al follow‐up: luogo di dimissione, sede e durata della fase riabilitativa, abilità funzionali per ADL, deambulazione, salire e scendere le scale; utilizzo di servizi territoriali; eventuale istituzionalizzazione; data dell’ eventuale decesso.

Dati raccolti

15

Ortogeriatria: modelli per la gestione clinica integrata e per la continuità assistenziale degli anziani con frattura di femore

Maria Lia Lunardelli1, Carlo Frondini1, Maria Macchiarulo1, Emilio Martini1, Nadia Santoro1, Alberto Ferrari 2, Giulio Pioli2, Maria Luisa Davoli2, Francesca Pellicciotti2, Amedeo Zurlo3, Anna Maria Zagatti3, Ilaria Pedriali3, Fernando Anzivino4, Anna Nardelli5, Antonio Giordano5, Fulvio Lauretani5.

1Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, 2 Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia, 3Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, 4Azienda USL di Ferrara, 5Azienda Ospedaliero- Universitaria di ParmaIntroduzione e obiettivi. La gestione multidisciplinare del paziente anziano con frattura di femore risulta essere associata a migliori outcome; non è tuttavia chiaro quale sia il modello organizzativo di riferimento. Scopo della ricerca èconfrontare i risultati di differenti modelli di intervento rispetto alla fase acuta, postacuta ed al percorso dei pazienti dopo la degenza ospedaliera.Metodo. Studio multicentrico prospettico di intervento comparativo in aperto. Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti di età ≥75 anni ricoverati consecutivamente per frattura prossimale di femore da fragilità durante un periodo di 12 mesi. Tutti i centri hanno utilizzato una valutazione multidimensionale comune in grado di fornire un “core set” di dati utile per caratterizzare i pazienti e per valutare l’efficacia e l’efficienza dell’intervento.Un follow up telefonico con un questionario strutturato è stato eseguito a 3, 6 e 12 mesi dalla frattura.I 4 centri partecipanti hanno sviluppato diversi modelli di intervento con grado variabile di co-management.

C. Complicanze intraospedaliereIl 51% dei soggetti ha presentato complicanze internistiche di cui il 15% cardiache. Complicanze infettive sono comparse nel 28% dei pazienti (22% urinarie e 6% polmonari). Manifestazioni di delirium iper ed ipocinetico sono state rilevate nel 37% dei soggetti. Ulcere da pressione erano presenti nel 2% dei soggetti all’ingresso e nel 12% alla dimissione.

Risultati preliminari. A. Caratteristiche basali dei pazienti (tabella 1)

La mortalità a 30 giorni è 6.4% senza significative differenze fra i centri, sale al 15.3% al FU del 3° mese e raggiunge il 19.9% al FU del 6° mese con maggiori differenze tra i centri, pur non raggiungendo la significatività statistica. Le variabili maggiormente correlate alla mortalitàsembrano essere quelle legate alla fragilità del paziente ed alle complicanze.Il trattamento conservativo rappresenta un altro importante fattore prognostico negativo (dati non mostrati).

ConclusioniLa frattura di femore comporta tutt’oggi un grande impatto sulla salute con una elevata mortalità ed una elevata quota di soggetti che riducono o perdono la propria autonomia. L’impegno assistenziale che ne deriva a carico delle famiglie e dei servizi è in tutti i 4 centri molto elevato e di simile entità. L’insieme dei dati complessivamente sembra supportare l’ipotesi che il co-management e l’intervento ortogeriatrico fin dalla fase acuta abbiano migliori risultati dello stesso approccio nella sola fase postacuta. Ulteriori dati deriveranno dall’ultimazione della ricerca che comprende•Il completamento del follow up a 12 mesi dalla frattura•Il confronto di alcuni parametri (fra cui la mortalità) con lo storico dei singoli centri•L’identificazione dei profili di rischio dei pazienti

B. Dati relativi alla frattura e all’intervento (tabella 2)

Tipo di interventoModello A. Intervento di consulenza geriatrica programmata 5 gg/ settimana nel reparto di ortopedia (Parma)Modello B. Gestione geriatrica all’interno del reparto di Ortopedia sia in fase preoperatoria che postoperatoria con separazione delle competenze geriatriche e ortopediche (Reggio Emilia)Modello C. Struttura ortogeriatrica dedicata all’accoglienza di anziani fratturati, con team integrato a gestione geriatrica in ortopedia (Bologna)Modello D. Struttura ortogeriatrica postacuta con consulenza geriatrica in ortopedia. Integrazione funzionale con la rete dei servizi e programma di telemedicina (Ferrara)

Il campione di PR è risultato eccessivamente disomogeneo rispetto agli altri centri (verosimile bias derivante da diverso metodo di selezione), pertanto è stato incluso nell’analisi dei percorsi ma escluso dalle analisi di outcome.

D. Degenze ospedaliere e istituzionalizzazione (tabella 3)

E. Variazioni del supporto domiciliare e utilizzo dei servizi (fig.1). I dati si riferiscono alla popolazione vivente a domicilio prima della frattura (91% del totale).

F. Outcome. Variazioni nelle abilità di base (fig.2). Variazioni nello score ADL e giudizio soggettivo globale. I dati si riferiscono alla popolazione con capacità pre-frattura di eseguire autonomamente almeno 2 attività quotidiane di base (83%).

G. Outcome. Mortalità (fig.3).

16

Trasferibilità dei risultati al contesto sanitario regionale

Le aree coinvolte e la consistenza della casistica rappresentano una base significativa per la   trasferibilità dei risultati ottenuti  al contesto sanitario regionaleriguardo a: 

• Processi e Qualità assistenzialeriduzione della frammentazione dei percorsi 

e omogeneizzazione delle cure 

• Ottimizzazione dell’uso di risorsemigliore integrazione e collaborazione di quelle  già impegnate nei percorsi tradizionali 

• Contenimento dei costi attraverso il controllo dei processi e degli outcome

Estensione della  raccolta dati ad  un sistema di confronto e di audit realizzando un database regionale simile allo  Scottish Hip Fracture Audit (SHFA) da cui  ha avuto  origine il  National Hip Fracture Database (NHFD) inglese.

Livello di 

Programmazione                         

Sanitaria 

Livello Organizzativo della rete

Livello di cura della Persona

SSN, SSR, Aziende Sanitarie, PAL 

Management

Qualità della vita della persona e del caregiver

Coordinamento interno

Integrazione tra servizi diversi

Progetti innovativi e di ricerca 

Formazione

17

The future is not a destination…

… we have to imagine, plan and build.

Grazie per l’attenzione

ad una

buona qualità della vita. . .

Dalla fase acuta

Ortogeriatria : creare il percorso all’anziano fratturato