PROGETTO

a cura di dr. Tommaso D’Elia

UO CURE SOCIOSANITARIE ASST CREMA

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OBIETTIVO

Progetto per la realizzazione di una piattaforma sociosanitaria informatica integrata (PSSI) nella quale

confluiscano documenti e informazioni generati o raccolti dalle strutture sociosanitarie pubbliche e private

accreditate che, per quanto di rispettiva competenza, concorrono alla definizione e attuazione di percorsi

sociosanitari istituiti a garanzia della continuità di cura e protezione del paziente fragile e della sua famiglia.

DEFINIZIONE

La PSSI deve essere uno strumento multiprofessionale che permetta ai diversi professionisti, che interagiscono e

si avvicendano nella presa in carico dell’utente e nel percorso terapeutico e socio-riabilitativo, di documentare e

condividere in maniera comprensibile ed esaustiva i metodi e gli strumenti adottati nelle diverse fasi del

processo – accoglienza, orientamento, valutazione, scelta dell’offerta sociosanitaria più appropriata, erogazione

delle prestazioni – ma anche di verificare e monitorare i risultati nonché di rivedere o migliorare protocolli, a

garanzia di efficacia e continuità del trattamento. Trattandosi di uno strumento di equipe, le modalità di

scrittura, aggiornamento, utilizzo e conservazione delle informazioni in essa contenute dovranno avvenire nel

rispetto di protocolli condivisi tra i vari Enti partecipanti.

REQUISITI MINIMI ESSENZIALI

Al pari di una tradizionale cartella clinica cartacea, le informazioni e la documentazione contenute nella PSSI

devono poter essere aggiornate e consultate da tutti gli operatori che attivamente concorrono alla costruzione

delle diverse fasi del percorso assistenziale. Ad esempio, eventi clinico- e socio-assistenziali, passaggi di

consegne, segnalazioni delle variazioni dello stato di salute della persona o delle sue condizioni socio-familiari,

richieste provenienti dall’utente, familiare o caregiver, ecc. devono potere essere facilmente registrate,

consultate e rese disponibili per eventuali rivalutazioni e variazioni del piano assistenziale. Allo stesso modo, le

informazioni raccolte e la documentazione clinica caricata in PSSI in fase di accoglienza o pervenute

telematicamente dalla persona o ente inviante deve poter essere rapidamente consultata ai fini della

valutazione complessiva di bisogni/risorse della persona o dell’elaborazione dei piani assistenziali.

A scopo di mera sintesi, gli elementi minimi costitutivi di ogni singola cartella-utente dovrebbero comprendere:

anagrafica completa della persona;

indicazione del suo nucleo familiare, delle relazioni sociali, del caregiver e di eventuali persone incaricate di protezione giuridica;

anamnesi sociale e sociosanitaria, in particolare quali rispettivi servizi sono stati fruiti;

documentazione sanitaria caricata in piattaforma in formato pdf, come lettere di dimissioni da ricovero, prescrizioni del curante, referti specialistici, nonché eventuali strumenti di rilevazione e di monitoraggio di stato cognitivo, dolore, nutrizionale, rischio cadute, rischio piaghe da decubito, scheda di terapia e eventuale diario somministrazioni;

schede di valutazione domiciliare (prima e successive VAOR);

relazione finale o resoconti di riunione dell’unità di valutazione multidimensionale;

progetto e piano assistenziale individualizzato;

documentazione di consensi/autorizzazioni ai trattamenti sanitari e di dati personali;

diario giornaliero, eventualmente distinto tra sociale e sanitario (vedi dopo), per la registrazione e segnalazione di attività svolte, richieste rilevate, segnalazioni di cambiamento della persona o delle sue condizioni sociali o familiari, passaggio di consegne.

Nella tabella seguente sono riportati, più in dettaglio e distinti per ambito o fase del processo, gli strumenti

operativi in uso, le informazioni/documenti sanitari trasferibili in PSSI e alcune proposte operative.

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AMBITO O FASE

DEL PROCESSO STRUMENTI

OPERATIVI VIGENTI INFORMAZIONI SANITARIE DA TRASFERIRE IN PSSI

PROPOSTE DI NUOVA OPERATIVITÀ

ACCOGLIENZA (tutti i percorsi)

Scheda accoglienza

Creazione di un modulo web per la registrazione e archiviazione nella PSSI del primo contatto e delle relative informazioni, come riportate nelle varie sezioni dell’attuale scheda accoglienza. In particolare, per le sezioni

SCHEDA

DATI PERSONALI E ISCRIZIONE SSR: dati recuperabili per via telematica

da anagrafe sanitaria regionale SISS (con possibilità di aggiornamento).

INVALIDITÀ/HANDICAP: informazioni recuperabili dalla piattaforma

regionale (SISS) oppure dal database della medicina legale (ASTER).

Nel primo caso (SISS), le informazioni sono presenti solo se il soggetto ha richiesto cartellino verde di esenzione e si possono dedurre dai codici di esenzione assegnati (ad es. IC13 = adulti e minori assimilati con invalidità 100%; IC14 = adulti e minori assimilati con invalidità 100% e indennità di accompagnamento; IC20 = età >65 e invalidità da 67% a 99%; IC21 = età ≤65 e invalidità da 67% a 99%).

Nel secondo caso (ASTER), è possibile estrarre le seguenti informazioni: data presentazione della domanda di invalidità/handicap; esito della valutazione della commissione medicolegale (CML); percentuale di invalidità proposta ed eventuale handicap grave; esito definitivo della valutazione INPS con indicazione definitiva di

percentuale invalidità, indennità di accompagnamento o di frequenza, eventuale handicap grave.

NB: Il verbale INPS (con esito e dati definitivi) non è reperibile in ASTER. Informazioni su diagnosi e comorbilità possono essere estratte dal verbale della CML ma, ad eccezione dei casi adeguatamente documentati, esse possono subire variazioni da parte dell’INPS, sebbene di rado.

ASTER

Nella sezione EVENTUALI SERVIZI GIÀ ATTIVI vengono segnalati eventuali servizi/misure sociali e/o sanitari già attivi o precedentemente erogati. Questa informazione dovrebbe poter essere immediatamente disponibile nella PSSI, in parte attingendo al database già esistente della cartella sociale, in parte al futuro database sanitario territoriale (idealmente inserendo anche una funzione di visualizzazione dello storico e/o un comando per il recupero dei relativi file).

Fragilità Attualmente, vengono utilizzate solo tre schede di questo database: la prima – DATI ANAGRAFICI – è una mera ripetizione di alcuni dati

personali già riportati, peraltro in maniera più esaustiva, in scheda accoglienza;

la terza – CLASSIFICAZIONI – per il calcolo del LACE index, potrebbe essere collocata altrove, ad es. nel sottoprocesso dedicato alla valutazione sanitaria per l’inserimento in lista d’attesa per RSA all’interno della stessa PSSI;

la quinta – SEGNALAZIONI – per la registrazione degli eventi clinico - assistenziali più rilevanti. Anche questa andrebbe trasferita in una sezione dedicata della cartella-utente all’interno della stessa PSSI con le seguenti caratteristiche: un diario dedicato e distinto per ciascuno dei due servizi, sociali e sanitario, eventualmente con la possibilità di selezionare una condivisione reciproca per determinate registrazioni a discrezione dell’operatore o in base a protocolli comuni; in aggiunta, dovrebbe essere consentito di scegliere, ad es. tramite menù a tendina, la procedura o attività nell’ambito della quale far confluire determinate registrazioni di eventi e annotazioni.

FRAGILITA

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VALUTAZIONE Atl@nte

L’applicazione viene oggi utilizzata per la compilazione del principale strumento di valutazione multidimensionale: la scheda VAOR (Valutazione dell’Anziano Ospite in Residenza), acronimo italiano del Resident Assessment Instrument-Minimum Data Set (RAI-MDS).

ATLANTE

La scheda VAOR in uso (versione Home Care / ADI) comprende 20 sezioni dove sono riportate le informazioni relative a: situazione abitativa e familiare; origine e storia residenziale degli ultimi 5 anni; capacità di comprensione e percezione; stato cognitivo; umore/comportamento; benessere psicosociale (qualità della vita di relazione); autonomie o limitazioni nelle attività di vita quotidiana rilevabili negli ultimi 3 giorni; continenza; stato nutrizionale; malattie diagnosticate e relative terapie con indicazione delle posologie; sintomi/disturbi in atto; stato di integrità della cute; trattamenti specifici ricevuti negli ultimi giorni, aiuto di familiari o persone esterne al nucleo familiare; competenza, disponibilità e livello di stress del caregiver; stato dell’ambiente di vita quotidiana.

VAOR

La scheda VAOR viene compilata per la prima valutazione del nuovo utente e per ogni successiva rivalutazione dovuta a: (1) routine, (2) monitoraggio; (3) significative variazioni delle condizioni clinico – assistenziali; (3) rinnovo del titolo per l’erogazione di ulteriori prestazioni; (4) dimissione dal servizio.

La valutazione multidimensionale è condizione sine qua non per l’erogazione di ognuno dei seguenti servizi, misure o percorsi di protezione: A. servizi erogati in ADI, ad esclusione di prestazionali singoli od

occasionali, come cambio catetere e prelievi ematici domiciliari; B. Residenzialità leggera (misura 2); C. RSA aperta (misura 4); D. Dimissioni protette da degenze per acuti, post-acuti, da cure

intermedie e riabilitazioni; E. Misura regionale B1 per disabili gravissimi e stati vegetativi.

Implementazione della scheda VAOR nella PSSI

(1) Molti dei campi della scheda VAOR, inserita in PSSI, potrebbero risultare precompilati (eventualmente impostando un’appropriata scadenza del contenuto basata, ad esempio, sulla tipologia dell’informazione) per effetto dell’automatica duplicazione delle stesse informazioni raccolte e inserite nel modulo web di accoglienza. Il principale vantaggio è che alcune informazioni durevoli (ad es. dati anagrafici, status di invalido o disabile, esistenza di protezione giuridica, presenza di familiari e/o conviventi, caregiver principale...) possano essere inserite una sola volta, cioè in fase di accoglienza, e quindi già disponibili nei moduli compilabili delle successive fasi del processo.

(2) Dato che ogni caso è suscettibile di molteplici valutazioni, è opportuno che la scheda più recente sia duplicabile, anche tramite la funzione copy&paste per evitare il reinserimento di informazioni immutate.

(3) Una volta chiusa, la scheda non dovrebbe essere più accessibile, se non in modalità di lettura, per copia o stampa.

(4) L’uso di tablet o di altri dispositivi mobili di rete potrebbero essere usati per inserimento dati o altre azioni (ad es. segnalazione a servizio sociale) anche al domicilio dell’utente, evitando così doppie compilazioni ed eventuali dimenticanze.

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EROGAZIONE

[1] ADI

Tekné

Alla valutazione multidimensionale, se positiva, segue l’assegnazione di un Voucher Socio Sanitario Regionale articolato su diversi Profili di cura in base all’intensità dell’assistenza necessaria. L’emissione o il rinnovo del titolo avviene mediante accesso al portale di Tekné. Vi provvede solitamente l’operatore referente del caso - infermiere o assistente sanitario - che, in seguito a valutazione multidimensionale dei bisogni dell’utente e alla luce delle prescrizioni del medico curante o dello specialista di riferimento ( necessità di acquisizione in formato digitale dei referti di visita o dei piani riabilitativi individuali), definisce quali figure professionali tra infermiere, fisioterapista, OSS e altri, e quanti accessi mensili per ciascuna di esse siano necessari a soddisfare i bisogni rilevati. Condizioni indispensabili all’emissione del voucher sono

l’emissione dell’impegnativa o ricetta da parte del MMG

la scelta dell’ente erogatore, libera e sottoscritta dall’utente,

TEKNÉ

Interazione con il medico di medicina generale (MMG) e problemi di comunicazione da superare con la PSSI.

1. Ad oggi, il MMG viene contattato telefonicamente o tramite mail/fax dal personale sanitario al fine di ottenere l’impegnativa con la richiesta di voucher.

2. Sebbene da tempo attiva, l’impegnativa o ricetta elettronica (RE) viene materializzata subito dopo la compilazione e fatta circolare in formato cartaceo.

3. Alcuni MMG spediscono l’impegnativa via fax o in allegato mail e molti altri ricorrono al familiare per la consegna a mani.

Anche l’interazione tra centro servizi/UVM e MMG dovrebbe avvenire tramite piattaforma, per quanto ciò dipenda dalla disponibilità di quest’ultimo. In fase iniziale e in via sperimentale, potrebbero essere coinvolti un numero limitato di MMG favorevoli ad interfacciarsi tramite il portale della PSSI, non solo per richiesta, emissione e trasmissione della RE, ma anche per ogni altra comunicazione riguardante il paziente in carico alla struttura sociosanitaria.

Quanto ai MMG meno disponibili, l’invio delle ricette al centro servizi dovrebbe comunque avvenire per via telematica (ad es. in allegato mail), e non più a mani dei familiari o via fax. Ciò comporterebbe l’inserimento di un’apposita funzione nel software gestionale dell’ambulatorio di MMG (ne esistono almeno 3-4 tipi).

[2] RSA APERTA La RSA aperta è una misura regionale che, come per le prestazioni in ADI, prevede una preliminare valutazione multidimensionale dei bisogni della persona, che culmina nella stesura di un progetto individuale dove vengono individuate, tra l’altro, le figure professionali che dall’ente verranno incaricate per l’attuazione. In questo specifico ambito, le fasi di accoglienza e valutazione presentano caratteristiche sovrapponibili a quelle già descritte per l’ADI. Diversi sono invece i criteri di inclusione per la fruizione della misura e la fase di erogazione. Quanto ai primi, essi comprendono la residenza in Regione e iscrizione al SSR, la presenza di certificazione specialistica di demenza a prescindere dall’età, la condizione di non-autosufficienza in soggetti > 75 anni. Quanto alla seconda, in questo caso non è prevista l’emissione di un voucher ma, definito il progetto individuale, l’ente erogatore prescelto dall’utente viene contattato e attivato via email dall’azienda sanitaria. Considerato che alcune fasi del processo di erogazione di questa misura saranno verosimilmente oggetto di modifiche normative, i vantaggi e l’utilità di una piattaforma informatizzata, anche per questa misura, possono essere identificati al momento tra i seguenti: 1) L’accesso alla misura potrebbe essere automaticamente negato o

consentito in base alla presenza o meno dei previsti requisiti anagrafici/anamnestici (età > 75 e non-autosufficienza) e certificativi (certificato di demenza, a prescindere dall’età, rilasciato da geriatra o

MISURA 4

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neurologo): informazioni che sono già disponibili o integrabili in fase di accoglienza.

2) In caso positivo, per la successiva fase di valutazione valgono le stesse considerazione fatte sopra.

Anche il progetto individuale, steso durante o dopo fase di valutazione, dovrebbe essere scritto direttamente in PSSI, così da risultare immediatamente disponibile, in modalità di consultazione, sia agli enti erogatori (gestore di RSA) sia a tutti gli operatori chiamati all’attuazione del progetto e alle successive rivalutazioni.

[3] RSA Ognuno dei diversi punti d’accoglienza sul territorio – RSA, Servizi Sociali, centro servizi dell’ASST, Servizio Sociale ospedaliero, Cure Intermedie – preposto all’accoglimento delle domande di accesso in RSA dovrà poter disporre di un interfaccia della PSSI per la compilazione online della scheda di segnalazione e della scheda informativa sociale ovvero per l’inserimento dei dati riportati nei rispettivi modelli cartacei eventualmente precompilati da utente, familiare o rappresentante legale. Le informazioni anagrafiche, familiari, sanitarie e socio-assistenziali (generalità, residenza, conviventi, tessera sanitaria, status di invalido, ecc) contenute nel formato cartaceo delle due schede di cui sopra, potrebbero essere già disponibili, quindi automaticamente estraibili dal database, se l’utente è già noto ai servizi sociosanitari. Il modulo cartaceo eventualmente compilato dall’utente e ogni altro documento necessario per i nuovi utenti (carta identità, tessera sanitaria) o portato in visione (ev. certificazioni medicolegali) dovranno essere acquisiti digitalmente nel database della PSSI.

La domanda così inserita e la documentazione acquista dovrebbero essere trasmesse telematicamente all’UVM della ASST. Nel modulo online dovrebbe essere anche prevista la possibilità di scegliere, ad es. mediante una casella di spunta, tra procedura elettiva e urgente (in quest’ultimo caso, specificandone le motivazioni in un apposito campo). Contestualmente, un alert dovrebbe essere inviato all’indirizzo di posta elettronica (e/o ad un numero mobile dedicato) di UVM e servizio sociale del comune di residenza, enfatizzando l’eventuale urgenza.

Effettuata la valutazione multidimensionale, l’UVM inserirà l’esito della stessa nella piattaforma e/o il progetto individualizzato (PI). A meno che non sia possibile implementare sistemi di firma digitale, la copia cartacea del PI – dopo condivisione con tutti i soggetti coinvolti e sottoscrizione dell’assistito, familiare o rappresentate legale – dovrà essere acquista nell’archivio digitale della PSSI e da qui resa accessibile a tutti gli operatori che si avvicenderanno nel percorso assistenziale. In un apposito campo del modulo informatizzato, potrebbero essere riportate anche le preferenze di RSA indicate in fase di sottoscrizione del PI dall’utente o da chi lo rappresenta.

A ciascuno degli operatori già coinvolti nella presa in carico dell’utente che verranno chiamati a concorrere alla valutazione multidimensionale – quali ad esempio l’operatore del servizio sociale del comune di residenza e/o segnalante, dei servizi sanitari, il MMG, altri professionisti competenti, gli operatori della struttura eventualmente ospitante all’atto della domanda – potrà essere chiesto, in fase di valutazione multidimensionale, di inserire direttamente nell’apposita sezione della piattaforma le proprie osservazioni o una relazione tecnico-professionale, per quanto di rispettiva competenza. Se espresse in formato cartaceo, queste dovranno poi essere acquisite digitalmente.

Per quanto non espressamente previsto in questa sede, si farà riferimento al prossimo accordo locale RSA per le necessarie modifiche e precisazioni.

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[4] DIMISSIONI

PROTETTE Scheda segnalazione

Segnalazione della dimissione protetta. La segnalazione potrebbe avvenire già all’ingresso del paziente nel Pronto Soccorso o poco dopo il trasferimento nell’UO di destinazione, almeno nei casi in cui sia da subito palese la necessità di assistenza post-ricovero (segnalazione all’ingresso). In ogni caso, la dimissione protetta non dovrebbe mai essere segnalata nell’imminenza della dimissione, ma con un congruo anticipo rispetto alla conclusione dell’iter diagnostico-terapeutico, quando cioè i bisogni sanitari e sociali del paziente sono oramai ben delineati (segnalazione alla dimissione). La scheda di segnalazione dovrebbe essere informatizzata, cioè sostituita dalla compilazione di un apposito modulo web (interfaccia ospedaliera della futura piattaforma sociosanitaria integrata).

Contenuto della segnalazione. I dati anagrafici e sociosanitari del paziente potrebbero essere recuperati da uno dei database ospedalieri (ad es. quello utilizzato da TECMED per la dimissione/refertazione), quindi senza necessità di un nuovo inserimento. La segnalazione alla dimissione dovrebbe recare anche l’elencazione dei bisogni sanitari (ed eventualmente sociali) del paziente, oltre alle indicazioni tecnico-gestionali che siano eventualmente ritenute necessarie dall’infermiere referente. Lo stesso modulo web dovrebbe prevedere appositi campi per l’inserimento di tali informazioni.

Trasmissione della segnalazione. Riempiti i campi del modulo (alcuni obbligatori, altri agevolati da menù a spunta o a tendina), la segnalazione dovrebbe essere trasmessa per via telematica al destinatario per la presa in carico a domicilio. I casi caratterizzati da bisogni esclusivamente sociali dovrebbero essere segnalati direttamente all’assistente sociale competente per territorio, quelli con bisogni sanitari al centro servizi/UVM, quelli con bisogni sanitari e sociali ad entrambi.

Ulteriori informazioni da associare o allegare alla segnalazione e altri documenti trasmissibili. Alla segnalazione all’ingresso dovrebbe essere allegato il verbale del Pronto Soccorso (PS), recuperabile dal software dedicato, oppure potrebbero essere associate alcune delle informazioni in esso contenute, come ad es. il motivo dell’accesso al PS e la diagnosi formulata alla dimissione, o altri dati di meno immediata estrazione, come ad esempio il numero di accessi al PS in un determinato lasso di tempo. Anche copia della lettera di dimissione dovrebbe essere trasmessa telematicamente, come già di fatto avviene, sotto forma di allegato email, nei confronti dei rispettivi medici di medicina generale. A tal fine, sarebbe sufficiente inserire la voce «dimissione protetta» tra le “modalità di dimissione” disponibili nel software TECMED, selezionata la quale, la lettera firmata digitalmente (SISS) verrebbe inviata anche al centro servizi/UVM – eventualmente ad un indirizzo dedicato, come ad es. uvm@asst-crema.it – per la pronta attivazione dell’assistenza domiciliare già pianificata in tutto o in parte durante il ricovero.

Deve ancora essere definito quale medico dovrà procedere all’emissione e trasmissione delle ricette mediche. Allo stato, vi provvede in MMG su domanda degli operatori delle Cure Sociosanitarie. Se si definirà che dovrà occuparsene il medico ospedaliero, in tal caso l’emissione e la trasmissione dovranno avvenire in formato digitale, eventualmente insieme alla lettera di dimissione.

Privacy La segnalazione e la trasmissione di dati sensibili in caso di dimissione protetta dovrebbe essere espressamente prevista dall’informativa sul trattamento dei dati personali che viene consegnata al paziente, familiare o tutore, al momento del ricovero.

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[5] PROTESICA Applicazioni varie

Sono almeno 5 le applicazioni web utilizzati dal Servizio di protesica. Gli ausili di protesica maggiore – nell’immagine seguente ne sono elencati i principali – vengono erogati attraverso Assist@nt di Regione Lombardia; mentre farmaci, presidi e ausili di protesica minore (anch’essi elencati nell’immagine) vengono erogati tramite il portale WebCare di StudioFarma®. I piani terapeutici per gli alimenti per celiaci vengono inseriti nell’applicazione web Celiachi@ di Regione Lombardia. Le forniture per la nutrizione artificiale (enterale) domiciliare vengono erogate tramite il portale Vitalairgate del distributore, a cui fanno capo i diversi produttori. Gli ausili per incontinenza ad assorbenza sono prescritti attraverso i portali messi a disposizione dai due vincitori di gara, Artcare Serenity® e Silc SpA®.

PROTESICA

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Gli operatori del servizio di Protesica inseriscono nei rispettivi portali i dati anagrafici e sanitari dei nuovi assistiti e i piani terapeutici rilasciati dagli specialisti di branca. Oltre alle generalità del paziente e al nominativo di specialista ed ente prescrittore, gli altri dati estraibili da ciascun portale comprendono, a seconda del tipo di ausilio o protesi erogata:

la diagnosi circostanziata di malattia per la quale sono necessari i presidi o ausili;

il tipo di prodotto erogato;

la quantità (di prodotti consumabili) necessaria per un dato periodo;

la durata prevista del trattamento oppure se trattasi di erogazione temporanea o permanente;

la presenza di invalidità (necessaria per la protesica maggiore) c/s accompagnamento;

l’eventuale esenzione ticket per patologia (per i presidi per diabetici).

Altre funzionalità necessarie o utili

- Sistemi di SMS/email ALERT per segnalazioni o arrivo di richieste, così come notifiche di lettura o ricevuta;

- Acquisizione digitale di documenti rilasciati da altri enti, come lettere di dimissioni e referti specialistici;

- Accesso alla piattaforma con livelli differenziati di sicurezza a seconda della tipologia delle informazioni da acquisire e della funzione utilizzata (ad es. username e password per mero inserimento di una domanda; password di 2° livello o firma digitale per l’accesso a dati sensibili o validazione di referti o relazioni);

- Registrazione degli accessi e delle attività con tracciabilità di identità dell’operatore, data e motivo dell’accesso (se per consultazione, per fini di ricerca, epidemiologici/statistici, attività di competenza).

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Nella figura seguente sono rappresentati i flussi sociosanitari tra futuro Centro Servizi, Ospedale e gli altri Enti, pubblici e privati accreditati, che dovrebbero interagire tramite la piattaforma informatica.

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Allegati

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Scheda di primo contatto – Sportello ACCOGLIENZA

Attraverso lo sportello ACCOGLIENZA transitano tutti gli utenti/familiari che, di persona o per telefono (ma NON tramite mail/fax), chiedono l’attivazione o erogazione di servizi o misure sociosanitarie. La scheda del primo contatto è attualmente compilata a mano e contiene una serie di sezioni dove vengono raccolte le informazioni necessarie alla presa in carico, alla successiva valutazione multidimensionale e alla scelta del servizio più adatto a soddisfare i bisogni sanitari riferiti/rilevati. Di seguito, i campi della scheda.

DATI PERSONALI Generalità, ev. domicilio se diverso da residenza, codice fiscale, recapito telefonico, email

PROTEZIONE GIURIDICA Generalità di eventuale persona incaricata dalla persona come procuratore o dal giudice tutelare come tutor, curatore, amministratore di sostegno

INVALIDITÀ Eventuale invalidità con indicazione di percentuale, indennità di accompagnamento CONTESTO FAMILIARE Conviventi familiari e non, eventuale badante

CAREGIVER Nominativo di chi assiste principalmente l’utente

INVIANTE Nominativo e recapito della persona fisica o giuridica che inviato la richiesta/segnalazione: utente stesso, suo familiare/parente, tutore, UO ospedaliera, MMG/PLS, servizi sociali, altri.

TIPO DI RICHIESTA Indicazione della tipologia del servizio o misura richiesta dall’utente/inviante: ADI con indicazione della prestazione, RSA aperta, misura B1, ricovero in strutture residenziali (RSA, residenzialità leggera) o semi-residenziali (Centri diurni), altro.

EV. SERVIZI GIÀ ATTIVI

In caso affermativo, viene indicato il tipo di servizio già erogato:

sociale (SAD, misura B2, SAP) o

sociosanitario (ADI, IDR, CDI, CDD, RSA aperta, ricovero ospedaliero) e/o

privato

protesica/ausili: specificare quale e se attivo

altro BISOGNO RILEVATO Sociale, sanitario, caso urgente

CONTATTO CON A.S. Assistente sociale competente

ESITO Informazioni, accompagnamento, attivazione ADI o valutazione B1 o UVM DOCUMENTI ALLEGATI Elencazione dei documenti presentati insieme alla domanda CONSENSO INFORMATO Consenso al trattamento dei dati sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/2003

LEGENDA E DEFINIZIONI ADI: assistenza domiciliare integrata. Serie di intervento erogati mediante assegnazione di Voucher Regionale, al domicilio, senza limitazioni di età o reddito, da parte di infermieri, terapisti della riabilitazione, personale addetto all’igiene della persona (ASA/OSS) ed altri operatori sanitari (educatori, logopedisti, fisiatri, palliati visti, specialisti ospedalieri), secondo un piano di cura personalizzato (piano di assistenza individuale o PAI) e definito dall’UVM dell’ASST, a favore di soggetti che versano in situazioni di fragilità caratterizzate da non-autosufficienza parziale o totale, temporanea o definitiva oppure da non deambulabilità e di non trasportabilità presso i presidi sanitari ambulatoriali. CDD: centro diurno per disabili. Struttura di tipo semiresidenziale che accoglie durante il giorno persone con disabilità. CDI: centro diurno integrato. Struttura di tipo semiresidenziale che persone anziane provenienti dal domicilio, parzialmente o totalmente non autosufficienti, con necessità socio-assistenziali e capacità residue da sviluppare. IDR: istituto di riabilitazione (oggi cure intermedie) Misura B1: buono mensile erogato senza limiti di reddito e finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza e monitoraggio assicurate dal caregiver alle persone affette da gravissime disabilità in dipendenza vitale, di qualsiasi età se affette da malattie del motoneurone o in Stato Vegetativo, fino a 69 anni se affette da altre patologie; oltre i 69 anni, se affette da altre patologie, già prese in carico con la misura B1 ai sensi della DGR 2655/14. Incompatibilità di erogazione: accoglienza definitiva in strutture residenziali come RSA, RSD, CSS, Hospice); ricoveri di sollievo con costo a totale carico del Fondo Sanitario Regionale; inserimento in strutture

semiresidenziali sociosanitarie, come CDD, CDI, riabilitazione in diurno continuo. MMG: medico di medicina generale PLS: pediatra di libera scelta RSA: residenza sanitaria assistenziale RSA aperta (Misura B4): misura comprendente un pacchetto di interventi a bassa, media e/o alta intensità erogabili dalla RSA prescelta, previa valutazione multi-dimensionale dell’ASST, a favore di persone affette da demenza certificata da specialista neurologo/geriatra o persone non autosufficienti > 75 anni, della durata massima di un anno e sulla base del progetto individuale definito dall’UVM dell’ASST. Residenzialità leggera/assistita (Misura B2): contributo economico a favore di soggetti di età > 60 in condizioni di fragilità/parziale autosufficienza residenti in Regione e iscritte al SSR, di età superiore ai 60 anni, provenienti da domicilio o da RSA (ma non da altre strutture residenziali della rete di offerta sociale) per favorire l’inserimento in soluzioni abitative singole o comunitarie con caratteristiche di protezione, a parziale copertura della retta definita dalla struttura. SAD: servizio di assistenza domiciliare (ad es. igiene della persona, cura e igiene ambiente domestico, lavanderia, pasti a domicilio, accompagnamento a visite, disbrigo pratiche, spesa. SAP: servizio di aiuto alla persona, rivolto a persone con certificazione di temporanea o permanente grave limitazione di autonomia (ad es. aiuto nella mobilità nel territorio per acquisti e commissioni varie; accompagnamento a supporto della vita di relazione ed in attività di socializzazione; ogni attività volta a garantire l’autonomia, la crescita e la cura della persona SSR: sistema sanitario regionale

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FRAGILITÀ

Database di MS Access, ubicato nella rete ATS, accessibile tramite client software di proprietà della Citrus

System, inc.

Raccoglie tutti i pazienti che si sono rivolti – direttamente o tramite telefono/mail/fax – allo sportello

Accoglienza dell’UO Cure Sociosanitarie. La cartella di ciascun utente sono inserite o aggiornate dagli operatori

dell'UO Cure Sociosanitarie.

Ogni cartella-utente consta delle seguenti nove schede:

1. Anagrafica

2. Note

3. Classificazione (calcolo LACE index)

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4. Eventi sociosanitari

5. Segnalazioni

6. Presa in carico

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7. Attività Scheda non inserita

8. Scheda unitaria domiciliare

9. Stampe

Inizialmente concepito per migliorare la valutazione del rischio sanitario in ordine all'inserimento in lista

d’attesa per l'accesso in RSA, poi esteso – come diario degli eventi clinico-assistenziali – anche ai pazienti seguiti

dall'ADI, oggi il database Fragilità continua ad essere utilizzato sia come diario degli eventi clinico – assistenziali

più rilevanti (ad es. programmazione/esecuzione delle valutazioni domiciliari, indicazione dei profili di assistenza

prescritti, registrazione dei contatti con ente erogatore, MMG, assistente sociale e altri) sia come strumento di

calcolo del punteggio sanitario (LACE).

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Servizio di Medicina Legale

Software dedicato: ASTER – SISTEMA INFORMATIVO MED.LEG. situato nella rete ex-ASL (ora ATS) al seguente URL http://192.168.12.68:8085/asterLogin/login

Procedura (in breve): l’INPS invia telematicamente la domanda di invalidità/handicap presentata dell'utente (o

Patronato) corredata del relativo certificato del MMG. Dopo convocazione a visita, la commissione medicolegale

(CML) emette un verbale il cui contenuto viene riportato in ASTER insieme all’esito della valutazione, in attesa di

successiva valutazione da parte dell’INPS.

In questa fase, i dati disponibili su database ASTER sono:

la data di presentazione della domanda il verbale della CML con indicazione

della diagnosi e dell’esito della visita della CML, negativa o favorevole al riconoscimento dello status di invalido con indicazione della % d’invalidità, ev. indennità di accompagnamento (o di frequenza per i minori), riconoscimento handicap con indicazione del grado di severità ai sensi dell’art. 3 c. 3 L. 104/1992.

L’esito definitivo del procedimento si ha

solo dopo la valutazione dell’INPS che può

anche modificare in parte l’esito della

visita della CML. I dati definitivi vengono

inseriti nell’apposita scheda di ASTER.

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ATL@NTE

Applicazione web accessibile dagli operatori ASST Cure territoriali al seguente URL:

https://www.si.famiglia.regione.lombardia.it/atlante/

Essa raccoglie tutti i pazienti registrati in FRAGILITÀ che hanno inoltrato richiesta e vengono valutati per

usufruire di una delle seguenti misure/servizi: RSA aperta (misura 4), residenzialità leggera (misura 2) e tutti i

servizi erogati tramite ADI (eccetto prestazionali singoli/occasionali, come cambio catetere vescicale e prelievi

ematici domiciliari)

L'applicazione web NON s’interfaccia con il SISS e consta di svariate sezioni:

1. Anagrafica: generalità complete, condizione sociale e previdenziale, storia lavorativa, invalidità, residenza/domicilio e altri dettagli

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2. Area sociale (scheda che, allo stato, non viene compilata da nessuno) con gli item indicati in figura

3. soggetto richiedente la presa in carico con possibilità di condivisione a tempo delle informazioni

4. Scheda di Valutazione multidimensionale InterRAI (VAOR). Nel complesso, essa contiene informazioni su condizioni sociali e familiari, stato cognitivo, benessere psico-fisico, autonomie e limitazioni o disabilità, stato nutrizionale, igiene, diagnosi e trattamenti in corso, sintomi/disturbi in atto, competenze e valutazione stress del caregiver, ecc. La scheda consta delle seguenti 20 sezioni:

A. Informazioni di identificazione: motivo valutazione, obiettivi di cura espressi, situazione abitativa e persone conviventi al momento della segnalazione, ricovero H più recente;

B. Dati personali al momento della presa in carico C. Stato cognitivo D. Comunicazione/sfera uditiva/visiva E. Umore e comportamento

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F. Benessere psicosociale G. Funzione fisica H. Continenza negli ultimi 3 giorni I. Diagnosi di malattia J. Condizioni di salute K. Stato nutrizionale/Cavo orale L. Condizioni della cute M. Farmaci N. Trattamento e prevenzione O. Responsabilità legale P. Relazioni sociali e supporto informale (compresa valutazione abilità, competenze, disponibilità,

stress del caregiver) Q. Valutazione dell’ambiente R. Potenziale di dimissione e condizioni generali S. Dimissione T. Protocolli di valutazione clinica

La scheda VAOR viene compilata al primo accesso della persona utente, ad ogni rivalutazione di routine, alla

domanda rinnovo di erogazione delle prestazioni richiesta dal MMG nonché ad ogni cambiamento significativo

delle condizioni cliniche e/o assistenziali (ad es. dimissione da ricovero, aggravamento segnalato da familiari,

MMG, ente erogatore, ecc.)

L’obiettivo, che si realizza tramite valutazione multidimensionale e compilazione della scheda VAOR, è quello di

fornire precise informazioni su livello di intensità assistenziale, carico assistenziale, segnalando collateralmente

eventuali aree sociosanitarie meritevoli di attenzione o monitoraggio di vario grado.

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FAC-SIMILE VAOR

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RSAweb

Strumento operativo situato nell’area intranet dell’ATS, accessibile agli operatori dell’ASST al seguente URL:

https://karin.aslcremona.it/

Lo strumento operativo RSAweb interagisce con il SISS dal quale estrapola i soli dati anagrafici e tessera

sanitaria. Le informazioni sanitarie dell’utente vengono estratte manualmente dalla banca dati aziendale

FRAGILITÀ.

RSAweb viene utilizzato, in prima istanza, dall’assistente sociale che vi inserisce la domanda di accesso in RSA

insieme all’esito della valutazione sociale, espressa tramite assegnazione di un punteggio (punteggio sociale).

Dopo aver inserito la domanda e le informazioni di sua competenza, l’assistente sociale segnala l’istanza

all’operatore dell’UO Cure Sociosanitarie, il quale provvede a:

inserire o aggiornare i dati sanitari dell’utente nel database Fragilità dopo aver acquisto notizie e documentazione sanitaria dal paziente e/o dal suo nucleo familiare;

riportare in RSAweb il punteggio LACE (punteggio sanitario) ottenuto dal calcolatore online disponibile sul sito Fragilità.

L’OBIETTIVO dello strumento RSAweb, che si realizza tramite assegnazione di un punteggio sociale ed uno

sanitario, è quello di definire il livello di priorità per l'accesso in RSA.

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Tekné

E' un applicazione web che si interfaccia con il SISS ed è accessibile tramite il portale HEALTH PORTAL® di

proprietà della tekne s.r.l., all'URL http://192.168.12.167:8081/H_P/

Vi accedono con specifiche funzioni e limiti l’ASST (UO

Cure Sociosanitarie), ATS e gli enti gestori ADI: il primo,

per l'emissione e rinnovo del voucher sociosanitario

regionale e per la rendicontazione; il secondo, per

l’attività di vigilanza e controlli di appropriatezza,

corrispondenza e spesa sanitaria; gli ultimi, per il

consuntivo degli accessi domiciliari da parte di ciascuna

figura professionale incaricata con indicazione di

prestazione eseguita e tempo impiegato.

Il voucher sociosanitario è un contributo economico

assegnato per ottenere, senza limitazioni di età o

reddito, prestazioni di assistenza sociosanitaria domiciliare che comprendono igiene e cura della persona,

prestazioni infermieristiche di vario tipo (ad es. medicazioni, gestione stomia, somministrazioni parenterali),

interventi riabilitativi con fisioterapia motoria e respiratoria, prelievi e cambi catetere, cure palliative e

interventi di varie figure professionali come logopedisti, educatori, terapisti occupazionali, ecc.

Il voucher è articolato su diversi Profili di cura in base all’intensità dell’assistenza necessaria. In base alla

valutazione dei bisogni sanitari dell’utente, alla prescrizione del medico curante o delle indicazioni dello

specialista di riferimento tramite referto o piano riabilitativo individuale (PRI), il personale sanitario del UO Cure

sociosanitarie – infermieri e assistenti sanitari – definisce le figure professionali (ad es. infermiere, fisioterapista,

OSS) e il rispettivo numero di accessi mensili che sono ritenuti necessari per soddisfare i suddetti bisogni.

Con tali indicazioni il voucher viene emesso a favore dell’ente gestore prescelto dall’utente.

Condizione necessaria all’emissione del voucher è l’impegnativa del medico di medicina generale. Quest’ultimo

viene contattato telefonicamente o tramite mail dal personale sanitario dell’UO per l’emissione della ricetta

(tradizionale o elettronica). Di solito la ricetta viene portata in UO dal familiare o da persona di fiducia

dell’utente oppure viene spedita direttamente dal MMG tramite fax o mail.

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RSA aperta (misura 4)

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Applicazioni WEB in uso al Servizio Protesica

1. ASSIST@NT di Regione Lombardia per la prescrizione degli ausili di protesica maggiore.

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2. CELIACHI@ per la prescrizione di alimenti per celiaci.

L’inserimento dell’assistito in questo database porta all’assegnazione di un budget mensile per il rimborso degli alimenti dietetici senza glutine acquistabili mediante tessera sanitaria nelle farmacie e negozi specializzati, ma nei supermercati convenzionati tramite apposito codice da digitare nel dispositivo presente alla cassa.

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3. WEBCARE. La prescrizione per l’erogazione di farmaci e ausili di protesica minore viene effettuata tramite WEBcare, la piattaforma web di StudioFarma® per la gestione dell’assistenza integrativa online, con distribuzione tramite farmacie, accessibile al seguente URL: https://lombardia.webcare.it

Gli operatori sanitari inseriscono i piani terapeutici degli assistiti autorizzati a ricevere i presidi di assistenza integrativa, definendo tipologia e quantità (per periodo) dei prodotti a cui hanno diritto.

Le farmacie si collegano al sistema per verificare le prescrizioni degli assistiti che vengono identificati tramite tessera sanitaria. La ricetta viene così sostituita con una prescrizione on-line, dando la possibilità all’assistito di recarsi in qualsiasi farmacia che aderisce al servizio, per prelevare la fornitura nelle quantità e con le modalità che preferisce, rispettando le autorizzazioni stabilite dall’azienda sanitaria.Le Aziende sanitarie possono collegarsi in qualsiasi momento per verificare in tempo reale l’andamento dei costi. A fine mese, l’Azienda sanitaria ha immediatamente disponibili i dati di spesa e tutti i movimenti in formato elettronico.

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4. VitalAirGate per la fornitura di alimenti, pompa e accessori per la nutrizione artificiale enterale

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5. Serenity ArtCare per la fornitura di ausili per incontinenza ad assorbenza

Concluso in data 11.12.2016

TD