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TABLA 1
Inherentes al sujeto – Edad.– Trombofilia congénita.– ETV previa.
Factores desencadenantes – Cirugía, politraumatismo, grandes quemaduras.– Enfermedades médicas (IAM, ICTUS, IC, …).– Estados hiperestrogénicos (ACO, gestación, ...).– Enfermedades oncológicas.
IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; ACO: anticonceptivos orales)
Factores de riesgo para ETV
TABLA 2
Riesgo Profilaxis
Muy alto: HBPM (dosis ⁄) + métodos físicosCM en > 40 años con otro FR:ETV previaNeoplasia / trombofiliaPolitraumatizados graves
Alto HBPM (dosis ⁄)CM en > 40 años (o menores con otros FR)Cm en > 60 años (o menores con otros FR)
Moderado HBPM (dosis ¬)CM en < 40 años sin otros FR Cm entre 40-60 años sin otros FR
Bajo Métodos físicosCm en < 40 sin otros FR
CM: cirugía mayor (> 30 min); FR: factores de riesgo; Cm: cirugía menor (< 30 min).
Profilaxis de la ETV en pacientes quirúrgicos
TABLA 3
Riesgo de ETV y procesos médicos
Ponderación 1 2 3 4
Procesos médicos Embarazo-puerperio Neoplasia EPOC descompensado AIM
Paresia de MM II IC ACVA (plejía de MM II)
Viaje > 6 horas IRC-SN
Infección aguda grave
Trombofilia
Fármacos Tamoxifeno Quimioterapia
Raloxifeno
THS
ACO
Procesos locales CVC Antecedente de ETV
Inmovilización de MM II
Otros Edad > 60 Encamamiento > 4 días
IMC > 28
> 35 cigarrillos/día
Institucionalización
IC: Insuficiencia cardiaca; IRC-SN: insuficiencia renal crónica-síndrome nefrótico; MM II: miembros inferiores; IAM: infarto agudo de miocardio; THS:
tratamiento hormonal sustitutito; ACO: anticoncepción oral; CVC: catéter venos central; IMC: índice de masa corporal.
Cálculo de riesgo ajustado
Riesgo ajustado Recomendación
1-3 Medidas físicas
4 HBPM a dosis de alto riesgo
(si la puntuación se alcanza al considerar solo con procesos médicos)
Medidas físicas o HBPM a dosis de riesgo moderado
(si se combinan procesos médicos con otras circunstancias)
> 4 HBPM (dosis de alto riesgo)
Para poder calcularse en la valoración debe incluirse al menos un proceso médico.
Guía PRETEMED (11)
TABLA 4
• Miopatías.
• Rotura de un quiste de Baker.
• Artritis/artrosis de rodilla/cadera.
• Bursitis trocantérea.
• Meralgia parestésica.
• Claudicación intermitente.
• Ciatalgia.
• Celulitis.
• Obstrucción linfática.
• Enema cardiogénico o nefrogénico.
Diagnóstico diferencial de la TVP
TABLA 5
Síntoma Cuadro clínico
Del dolor torácico Cardiopatía isquémica.
Patología pericárdica.
Patología pleural.
Alteraciones mecánicas de la pared torácica.
De la disnea Insuficiencia cardiaca aguda.
Patología pulmonar crónica reagudizada.
Patología pulmonar aguda.
De la tos Infecciones respiratorias de vías altas.
Infección respiratoria de vías bajas.
Síncope Síncopes vasovagales.
Síncopes cardiogénicos.
Diagnóstico diferencial de la EP
TABLA 6
Parámetro clínico Puntos
Cáncer activo 1
Parálisis / inmovilización reciente de una EI 1
Encamamiento > 3 días 1
Dolor sobre trayecto venoso profundo 1
Tumefacción de toda la EI 1
Tumefacción pantorrilla > 3 cm (respecto de la asintomática) 1
Edema con fóvea 1
Dilatación venosa unilateral (de la EI sintomática) 1
Diagnóstico alternativo - 2
EI: extremidad inferior.
Probabilidad clínica (puntos): Alta: � 3, Moderada: 1-2, Baja: 0.
Probabilidad clínica de TVP. Modelo de Wells (12)
TABLA 7
Parámetro clínico Puntos
Cirugía reciente 3
Antecedente de ETV 2
PO2 (mm Hg) < 48,7 4
59,9-48 3
60-1,2 2
82,4-71,3 1
PCO2 (mm Hg) < 36 3
38,9-36 2
Edad (años) ≥ 80 2
60-79 1
Frecuencia cardiaca > 100 lpm 1
Rx de tórax Atelectasias 1
Elevación diafragma 1
Probabilidad clínica (puntos): Baja: 0-4, Intermedia: 5-8, Alta: � 9.
Probabilidad clínica de EP (escala de Ginebra)
FIGURA 1. Diagnóstico de la TVP.
FIGURA 2. Diagnóstico de la EP.
TABLA 8
HBPM Profilaxis Tratamiento
Riesgo moderado Riesgo alto (UI/Kg/día)
Bemiparina 2.500 UI 3.500 UI 115
Dalteparina 2.500 UI 5.000 UI 200
Enoxaparina 20 mg 40 mg 1,5 *
Nadroparina 2.850 UI 3.800 UI (50-70 Kg)
5.700 UI (>70 kg) 172
Tinzaparina 3.500 UI 4.500 UI 175
Dosis expresada en mg por Kg de peso al día.
Dosis de las principales HBPM usadas en la clínica
TABLA 9
Absolutas Relativas
Ingreso por patología concomitante Sospecha clínica de EP
Sangrado activo IRC (FG< 30 ml /min)
EP con inestabilidad hemodinámica ⁄ de peso (> 120 kg)
Coagulopatía o hepatopatía severas Coagulopatía leve-moderada
Requerimiento de O2 o fármacos iv Embarazo
Certeza de no cumplimentación/controles Dudas sobre cumplimentación
iv: intravenosos; IRC: insuficiencia renal crónica; FG: filtrado glomerular.
Contraindicaciones para el tratamiento domiciliario de la ETV
TABLA 10
Clínica (C): asintomático (A) • Clase O: sin signos visibles ni palpables de
y sintomático (S): enfermedad venosa
• Clase 1: telangiectasia o venas reticulares
• Clase 2: varices
• Clase 3: edema
• Clase 4: cambios cutáneos de IVC (pigmentación,
eccema…)
• Clase 5: cambios cutáneos con úlcera cicatrizada
• Clase 6: cambios cutáneos con úlcera activa
Etiología (E): • Ec: congénita
• Ep: primaria
• Es: secundaria de etiología conocida (postrombótica,
postraumática…)
Anatomía (A): localización – As: venas del sistema superficial:
de la insuficiencia 1. telangiectasias, vs venas reticulares, safena interna
2. muslo
3. pantorrilla
4. safena externa
5. no safena
– Ad: venas del sistema profundo:
6. cava inferior
7. ilíaca común
8. ilíaca interna
9. ilíaca externa
10. gonadal
11. femoral común
12. femoral profunda
13. femoral superficial
14. poplítea
15. tibial anterior, posterior y peronea
16. otras
Fisiopatología (F): Pr: reflujo; Po: obstrucción; Pr,o: reflujo y obstrucción
Clasificación CEAP
TABLA 11
Venosa Isquémica Neuropática
Localización Lateral interna, 1/3 inferior Variable Lateral/plantar
Morfología Oval Irregular Circunferencial
Bordes Profundos, bien delimitados Planos Calloso
Dolor Poco dolorosas Muy dolorosas Indolora
Pulsos Positivos Negativos Positivos
Diagnóstico diferencial de las úlceras de la extremidad inferior
1. Prevención en pacientemédico.
2. Ponderación. 3. Prevención en pacientemédico.
4. Sospecha de TVP. 5. Probabilidad de TEP. 6. Tratamiento domiciliario.Selección de pacientes.Contraindicaciones.
7. Tratamiento domiciliario.Conducta práctica.
8. Prevención secundaria. 9. Diagnóstico diferencial de lasúlceras de los MM II.