Embed Size (px)
Citation preview
Cele:
• Znajomość nowej definicji chorioamnionitis
• Znajomość prawidłowej profilaktyki zakażeń GBS
• Znajomość definicji zakażenia o wczesnym początku
Zakażenia u noworodków
• Kilka słów historii
• Kilka więcej słów teorii
– Podział zakażeń
– Etiologia
– leczenie
– GBS
• Podsumowanie
Zakażenia u noworodków
• Kilka słów historii
• Kilka więcej słów teorii
– Podział zakażeń
– Etiologia
• Podsumowanie
Obecna epidemiologia
Podział zakażeń u noworodków
Zakażenia u noworodków
Zakażenia o wczesnym początku
EOS (early onset sepsis)
1-3 doba życia
Zakażenia o późnym początku
LOS (late onset sepsis)
4-90 doba życia
Objawy zakażenia
• Zaburzenia oddychania
• Letarg
• Hipo-/hiperglikemia
• Zaburzenia termoregulacji
• Kwasica
• Niechęć do jedzenia
• Drgawki
• Bezdechy
• Sinica
• Zaburzenia perfuzji, wstrząs
• Pokrzywka
• Żółtaczka
• “nieprawidłowy wygląd”
Definicja EOS (Early Onset Sepsis –
zakażenie o wczesnym początku)
• Zakażenie przebiegające z dodatnim posiewem krwi i/lub płynu mózgowo-rdzeniowego u noworodka urodzonego o czasie w pierwszych 7 dobach życia.
• Zakażenie przebiegające z dodatnim posiewem krwi i/lub płynu mózgowo-rdzeniowego u noworodka urodzonego przedwcześnie w pierwszych 72 godzinach życia.
Goldenberg R et al. N Engl J Med 2000;342:1500-1507
Drogi zakażenia wewnątrzmacicznego
Czynniki ryzyka
• Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego (Premature Preterm
ruputre of membranes –P/PROM)
• Chorioamnionitis
• Kolonizacja GBS
• ZUM
• Niedojrzałość
• Inne: rasa czarna, niski status ekonomiczny, niska punktacja Apgar,
płeć męska.
Czynniki ryzyka Czynnik ryzyka Częstość zakażenia
(dodatni posiew krwi)
Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego
(PROM premature rupture of membranes) > 18 h
1%
+GBS bez profilaktyki 0.5-1%
+GBS z profilaktyką 0.2-0.4%
+GBS z profilaktyką oraz gorączka u matki (>37.8°C,
niedojrzałość, PROM
4-7%
Chorioamnionitis 3-8%
Chorioamnionitis oraz GBS 6-20%
PROM oraz niedojrzałość 3-6%
PROM oraz niska punktacja APGAR 3-4%
J.S. Gerdes / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 939–959
Chorioamnionitis
• Temperatura > 37.8 ˚C i obecność co najmniej dwóch z następujących objawów:
• Wzmożone napięcie macicy
• Nieprawidłowe /cuchnąca wydzielina
• Leukocytoza > 15k u matki
• Tachykardia> 100/’ u matki
• Tachykardia > 160/’u płodu
Yoon BH, Romero R, Moon JB, et al. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1130�1136
✶ Gorączka była często jedynym kryterium rozpoznania
✶ Gorączka może mieć etiologię poza maciczną
Rozpoznanie miało często charakter przypadkowy
Roberts DJ, Celi AC, Riley LE, Onderdonk AB, Boyd TK, et al. (2012) Acute Histologic Chorioamnionitis at Term: Nearly
Always Noninfectious. PLOS ONE 7(3): e31819. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0031819
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0031819
Problemy z poprzednią definicją Chorioamnionitis
Roberts DJ, Celi AC, Riley LE, Onderdonk AB, Boyd TK, et al. (2012) Acute Histologic Chorioamnionitis at Term: Nearly Always
Noninfectious. PLOS ONE 7(3): e31819. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0031819
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0031819
Definicja gorączki
• ≥ 39.0 °C lub 102.2 °F
• Dwukrotny pomiar ≥ 38.0 °C lub 100.4 °F ale < 39.0 °C lub 102.2 °F (należy powtórzyd po 30 minutach)
• Pomiar doustny
Avila C et al. Usefulness of two clinical chorioamnionitis definitions in predicting neonatal infectious
outcomes: a systematic review. Am J Perinatol. 2015; 32:1001–1009.
Banerjee S, et al. Maternal temperature monitoring during labor: concordance and variability among
monitoring sites. Obstet Gynecol. 2004; 103(2):287–293.
„Triple I”
• Intrauterine
– Infection
– Inflammation
– Both
„Triple I”
• Podwyższona temperatura ciała oraz jeden z
– Tachykardia płodu (>160/’ przez co najmniej 10 minut)
– Leukocytoza u matki >15000 ( bez podaży GKS)
– Ropna wydzielina z szyjki macicy
– Biochemiczne lub mikrobiologiczne wykładniki zapalne w płynie owodniowym
„Triple I”
Kategoria Definicja
Izolowana gorączka* • ≥ 39.0 °C lub 102.2 °F • Dwukrotny pomiar ≥ 38.0 °C lub 100.4 °F ale < 39.0 °C lub 102.2 °F (należy
powtórzyd po 30 minutach)
Podejrzenie „triple I” Gorączka bez jasnej przyczyny oraz jeden z poniższych objawów; •Tachykardia płodu (>160/’ przez co najmniej 10 minut) •Leukocytoza u matki >15000 ( bez podaży GKS) •Ropna wydzielina z szyjki macicy
Potwierdzone „triple I” • Niskie stężenie glukozy lub dodatni posiew płynu owodniowego • Amniocenteza – bakterie w preparacie bezpośrednim • Zmiany histopatologiczne
*najczęściej związana z znieczuleniem zewnątrzoponowym, nadczynnością
tarczycy, podażą sterydów, odwodnieniem, lub podwyższoną temperaturą
otoczenia
„Triple I”
• Postępowanie – brak wskazao do antybiotykoterapii w przypadku
izolowanej gorączki
– ampicylina i gentamycyna (klindamycyna lub metronidazol +/-przy cięciu cesarskim)
– kontynuacja w okresie po porodowym tylko w przypadku podejrzenia endometritis
Postępowanie z noworodkiem
“Current” Management of Mothers and
Infants When Chorioamnionitis is Suspected
✶ Analyzed data from the National Center of Health Statistic for the year
2008 (including data on chorioamnionitis) on infants 37-42 weeks (n =
2,281,396)
✶ The incidence of chorioamnionitis was 0.97%; 52% of women with a
diagnosis of chorioamnionitis received antibiotics
✶ Only 13.5% of infants born to women with chorioamnionitis received
antibiotics (38.5% of infants admitted to the NICU)
✶ Although mortality was significantly higher in infants born to women with
chorioamnionitis (1.4 vs. 0.8/1,000 live births) treatment with antibiotics
did not decrease mortality (OR 0.69 (0.21-2.26)
Management of Infants Born to Women with Chorioamnionitis
✶ The combination of antibiotics and NICU admission reduced the odds ratio
for mortality from 1.74 to 0.71 (CI 0.49-1.02)
✶ This translates into 1785 infants requiring admission and treatment to
prevent one neonatal death.
✶ Therefore the cost of treating every infant exposed to chorioamnionitis to
prevent one neonatal death would be $10,424,400 (at a per diem rate of
$2,920)
✶ This suggests a selective approach to treatment ought be efficacious and
cost effective.
Malloy MH J Perinatology 2014
Zakażenia u noworodków
• Kilka słów historii
• Kilka więcej słów teorii
– Podział zakażeń
– Etiologia
– Badania laboratoryjne
– Leczenie
• Podsumowanie
CDC
Photo courtesy of Dr. Carol Baker Baylor College of Medicine, Houston, TX
Photo courtesy of Dr. Carol Baker Baylor College of Medicine, Houston, TX
Streptococcus agalactiae gr B
• Bakteria G +, β hemolizująca
• Kolonizuje przewód pokarmowy i drogi rodne kobiet
• Pierwsze przypadki opisane w latach 30-tych
• Grupy ryzyka – noworodki, ciężarne, osoby starsze
• Od lat 70-tych główny czynnik etiologiczny sepsy i zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych u noworodków
GBS czas wystąpienia
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 1 wk 1-3 wk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A Schuchat. Clin Micro Rev 1998;11:497-513.
EOS 0-6 doba
LOS 7-89 doba
Transmisja od matki do płodu
Matka z GBS
Brak kolonizacji
50%
Kolonizacja
GBS
50%
bezobjawowe
98% EOS, zapalenie płuc,
zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych
2%
Rate of Early- onset GBS Disease in the
1990s, United States
Group B Strep Association formed
1st ACOG & AAP
statements CDC draft
guidelines published
Consensus
guidelines
Schrag, New Engl J Med 2000 342: 15-20
Rate of Early- and Late-Onset GBS,
1990-2008
Early-onset GBS
Late-onset GBS
Before national prevention policy Transition Universal screening
Source: Active Bacterial Core surveillance / Emerging Infections Program
Czynniki ryzyka EOS GBS
Położnicze
Poród przedwczesny
Przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego >18h
Chorioamnionitis
GBS bakteriuria u matki w trakcie OBECNEJ ciąży
Poprzednie dziecko z inwazyjną chorobą GBS
Niskie miano przeciwciał u matki
Czynniki demograficzne
Afroamerykanie
Młody wiek matki
Wskazania do profilaktyki śródporodowej
GBS • Poprzednie dziecko z inwazyjną chorobą GBS
• GBS bakteriuria
• Dodatnie badanie w kierunku GBS w obecnej ciąży
• Nieznany status GBS i jeden z następujących objawów
• Poród przed 37 tygodniem ciąży
• Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego > 18 h
• Temperatura u matki ( 38.0 °C)
Brak wskazań do profilaktyki śródporodowej
•Kolonizacja GBS w poprzedniej ciąży
• Chyba, że istnieją inne wskazania do profilaktyki w tej ciąży
•Bakteriuria GBS w poprzedniej ciąży
• Chyba, że istnieją inne wskazania do profilaktyki w tej ciąży
•Jałowy posiew w kierunku GBS w tej ciąży
• niezależnie od innych śródporodowych czynników ryzyka
•Cięcie cesarskie wykonywane przy zachowanych wodach płodowych i braku czynności skurczowej
• Nie zależnie od statusu GBS
• Nie zależnie od dojrzałości płodu
Bakteriuria GBS
• GBS w moczu podczas ciąży
– 2%-7% ciężarnych
– Objaw obfitej kolonizacji GBS
– Czynnik ryzyka EOS GBS u noworodków
– Antybiotykoterapia bakteriurii w trakcie ciąży nie eliminuje GBS z
dróg rodnych kobiety, i często dochodzi do ponownej kolonizacji
• GBS w moczu na każdym etapie ciąży jest wskazaniem do
profilaktyki śródporodowej
Poród przedwczesny
• Osobne algorytmy w przypadku porodu przedwczesnego i przedwczesnego odpływania płynu owodniowego
• Posiew przy przyjęciu jeżeli brak
• Antybiotykoterapia śródporodowa
• Ampicylina stosowana w trakcie porodu przedwczesnego może zastąpić profilaktykę śródporodową GBS
Profilaktyka śródporodowa
•Penicylina – antybiotyk pierwszego rzutu
• 5 mln IU iv, następnie 2.5-3.0 mln IU iv co 4 godziny.
•Ampicylina – ewentualnie
• 2g iv, a następnie 1g iv co 4 godziny.
Profilaktyka śródporodowa
Antybiotyk Badania
kliniczne
Badanie
obserwacyjne
Farmakokinetyka w
ciąży
Penicylina Tak Tak Tak
Ampicylina Tak Tak Tak
Cefazolina Nie Tak Tak
Klindamycyna Nie Nie Nie
Erytromycyna Nie Nie Nie
Wankomycyna Nie Nie Ograniczona
•Cefazolina to najlepszy wybór w przypadku małego ryzyka wystąpienia reakcji alergicznej
•Klindamycyna, Wankomycyna w przypadku wysokiego ryzyka wystąpienia reakcji alergicznej.
• Wysokie ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej; wstrząs alergiczny, obrzęk, niewydolność oddechowa, pokrzywka po zażyciu penicylin w wywiadzie.
•ERYTROMYCYNA nie jest już zalecana w profilaktyce śródporodowej.
Profilaktyka śródporodowa
u kobiet z alergią na penicyliny
2010 GBS Guidelines:
Algorithm for Selecting IAP Regimens
Zmiany w postępowaniu z noworodkiem
• Dotyczy wszystkich noworodków
• Postępowanie oparte na czynnikach ryzyka u matki (PROM, Chorioamnionitis) i prawidłowej profilaktyce śródporodowej
• PRAWIDŁOWA PROFILAKTYKA ŚRÓDPORODOWA
• ≥4 godzin po podaniu penicyliny, ampicylina, lub cefazoliny przed porodem
• Zastosowanie innego antybiotyku=niewłaściwa profilaktyka śródporodowa
Podsumowanie EOS
• GBS, E.coli-główne czynniki etiologiczne
• Rzadka, ale groźna choroba
• Zapadalność 0.98 /1000, śmiertelność 15-25%
• 10-20:1 noworodków leczonych bez wskazań
• Najważniejszy czynnik ryzyka to kliniczne objawy chorioamnionitis
