Karın duvarı fıtıkları

Prof. Dr. Metin Ertem

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, GENEL CERRAHİ A.B.D.

Fıtıklar

• Karın duvarı fıtıkları genellikle karın içi doku ve organların karın duvarındaki zayıf bir noktadan karın boşluğu dışına çıkması olarak tanımlanır.

• Karın dışına çıkan organlar periton uzantısından oluşan fıtık kesesinin içerisinde bulunurlar. Fıtık kesesine karında serbestçe dolaşan intraperitoneal organların girmesi mümkündür.

Karın duvarı fıtıkları

• Epigastrik• Umbilikal• Para-umbilikal• Spigel• İnsizyonel direkt• Kasık inguinal indirekt

femoral

Karın duvarı fıtıkları(ventral fıtıklar)

• Parastomal fıtık: Kolostomi veya ileostomi kenarında gelişen fıtıklardır.

• İnsizyonel fıtık: İatrojenik fıtıklardır. Karın ameliyatlarından sonra görülür. Oluşumunda en sık sorumlu tutulan neden yara infeksiyonudur. Bunun yanında ameliyat insizyonunun tipi, kullanılan dikişmateryali, kapama tekniği oluşumunda diğer etkenler arasında yer alır. Vertikal kesiler sonrası transverskesilere oranla daha sık görülür.

Karın duvarı fıtıkları(ventral fıtıklar)

• Umblikal fıtık: Asit ve gebelikle ilişkisi olan fıtıklardır. Kadınlarda 10 kat daha sık görülür.

• Epigastrik fıtık: Linea alba boyunca ksifoid ile göbek arasında oluşan fıtıklardır. Erkeklerde 3 kat sık görülür.

• Spiegel fıtığı: Rektus kas kılıfının yanında, transversusabdominis aponevrozu bölgesinde oluşan fıtıklardır. Semilunar çizginin arkuat çizgi ile kesiştiği bölgede sık görülür.

Cerrahide kullanılan kesiler

1. Vertikal kesiler: dikine kesilerdir. Mediankesi,transrektal kesi, pararektal kesi, paramedian kesi, subkostal kesi v.b.

2. Horizental kesiler: Enine kesilerdir.Mc Burney, rocky davis, mayo insizyonu , fhannensteil insizyon.

Cerrahi kesiler : İnsizyonların

• İnsizyonların üstünlükleri: cerrahi alana en kolay ulaşılacak kesi kullanılır. Fakat enine kesiler daha avantajlıdır.

1. Daha az skar bırakırlar.kozmetik etki daha iyi.2. Daha az postop.ağrı (atalektazi, pnömoni daha

az görülür).3. İnsizyonel fıtık daha az görülür.

İnsizyonel fıtık

Etiyoloji

• Konjenital defektler(Patent processusvajinalis)

• Dokularda güç ve elastisite kaybı (yaşlılık, sigara kullanımı)

• Operatif travma• Obezite• Aile hikayesi

• Ağır kaldırma• KOAH• Mesane çıkış yolu darlığı

(BPH)• Gebelik• Asit, abdominal

distansiyon

klinik

• Şekil bozukluğu (vücut simetrisinin bozulması.

• Ağrı (ileri dönemde özellikle komplikasyonların gelişmesi ile oluşur.)

Klinik

• Fıtık hastaları şişlik ve ağrı şikayetleri ile doktora başvurur. Fizik muayene ile tanı konulabilir.

• Obez hastalarda USG veya BT gerekebilir.• Fıtık kesesinin içerisine en sık omentum majus,

ikinci sıklıkta ince barsaklar girer. • Eğer fıtık 6 saatten fazla redükte edilememişse

gangren riski yüksektir

tanı

• Klinik fizik muayene ile konular.• Pratisyen hekimler %80 tanıyı fizik

muayene ile koyabilmektedir. Uzmanlar %95 koyar iken %5 yardımcı tekniklere gerek vardır (US.CT).

muayene• Hata ayakta iken hastanın karşısında ters taraf

işaret parmağı kanala sokularak hastaya valsalva manevrası yaptırılır. Fıtık parmak ucuna vuruyor ise indirekt, parmak pulpasına vuruyor ise direkt inguinal hernidir. Parmaklar açılarak orta parmağı poupart bağı üzerine yerleştirilerek yapılan valsavrada fıtık işaret parmağına vuruyor ise femoral, yüzük parmağına vuruyor ise inginalfıtıktır.

Fıtıklar ile ilgili kavramlarRedRedüüktablktabl::FFııttıık kark karıın in iççine itilebiliyor, ine itilebiliyor, irredirredüüktablktabl::FFııttıık kitlesinin kark kitlesinin karıın in iççine itilememesi durumudur. ine itilememesi durumudur. İİndirektndirekt inguinalinguinal ffııttııklarda %10, klarda %10, femoralfemoral ffııttııklarda klarda %20 civar%20 civarıındandndandıır.r.StrangStrangüülasyonlasyon::FFııttıık kesesi ik kesesi iççindeki dokunun kan akindeki dokunun kan akıımmıınnıın n bozulmasbozulmasııddıır.Kasr.Kasıık fk fııttııklarklarıınnıın %1n %1--33’ü’ünde gnde göörrüüllüür. r. En sEn sıık k strangstrangüülele olanlar olanlar indirektindirekt inguinalinguinal ffııttııklar klar olmakla birlikte, olmakla birlikte, femoralfemoral ffııttııklarda klarda strangstrangüülasyonlasyonriski en yriski en yüüksektir.(%15ksektir.(%15--20)20)

Genel Bilgiler

• İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların %75’ini oluşturur• 2/3’ü indirekt, 1/3 direkt, erkeklerde kasık fıtığı

görülmesi kadınlara göre 25 kat fazladır.• Direkt inguinal fıtık kasık kanalının arka duvarı fasya

transversalisin zayıflamasıyla oluşur.• İndirekt inguinal fıtıkta iç halkada genişleme vardır.• İndirekt inguinal fıtıklar ve femoral fıtıklar sağda daha

fazla görülür. ( Sigmoid kolonun sol femoral kanalda tampon etkisi)

Kasık kanalı duvarları.

• Ön duvar: m.oblicus ekternus’un aponevrozuyapar.

• Arka duvar: fasia transversalis• Üst duvar : m.oblicus internus ve

m.tranversus’un bitim kenarları yapar.Bu iki adalenin bitim noktasında birleşmesi ile tendonconjuan (falks inguinalis) oluşur

• alt duvar: Ligamentum inguinale (Poupart bağı)

Femoral halka kenarları

• İç yanda: ligamentum lacunare (Gimbernatligamenti).

• Dış yanda : V.femoralis• Üstte: ligamentum inguinale

(poupart ligamenti ).• Altta : ligamentum pectinea

(Cooper ligamenti).

Kasık fıtığı: üç tiptir.• İndirekt fıtık: kanal iç ağzından giren fıtığın kanal içinde

ilerleyerek dış ağızdan çıkması ile oluşur.• Direkt fıtık : zayıf ve gevşemiş olan kasık kanalının arka

duvarını oluşturan fasia transversalisten fıtığın kanal içine doğru uzanmasıdır.

• Femoral fıtık: femoral halkadan dışarıya uzanan fıtıktır.

İndirekt inguinal fıtıklar

• Erkek ve kadınlarda en sık rastlanan herni tipidir.• Direkt hernilerden 5 kat daha fazla görülür.• Çocukluk çağından sonra gelişen indirekt inguinal

fıtıklarda açık Processus vajinalis bulunabilir. Fakat çoğu artan intraabdominal basınç sonucu zaten zayıf olan karın duvarında rüptür sonucu oluşur.

• Fıtık kesesi inferior epigastrik damarların lateralindedir.• Genelde skrotuma inerler.• İnkarserasyon riski yüksektir (%10).

Direkt İnguinal fıtıklar

• Doku zayıflığı nedeniyle Hesselbach üçgeni içinden çıkar

• Epigastrik damarların medialinde oluşur.• Fasya transversalisteki zayıflık sonucu oluşur.• Genelde skrotuma inmez.• Nadiren strangüle olur.• Nüks fıtıklar genelde direkt inguinal fıtık olarak

karşımıza çıkar.

Hesselbach Üçgeni

• Franz K. Hesselbach (Alman Cerrah ve Anatomist-1759-1816) tarafından tanımlanan Hesselbachüçgeninin sınırlarını altta inguinal ligament, üstte inferior epigastrik damarlar, medialde rektus kasının fasyası oluşturur. Üçgenin tabanını ise fasyatransversalis oluşturur. Cooper ligamanı üçgeni alttan sınırlar.

• Kasık fıtığı konusunun anlşılabilmesi ancak anatominin iyi bilinmesi ile mümkündür. İnguinal bölge anatomisini anlayabilmek için belirtilen anatomik noktaların ve buradan geçen oluşumların gözden geçirilmesi şarttır.

Femoral Fıtıklar

• Nadir, kasık fıtıklarının %2,5’idir.• Femoral kanal boyunca oluşur.• İnguinal ligamanın posteriorunda, pubik

ramusun anteriorunda, femoral venin medialindeoluşur.

• Strangulasyon riski yüksektir.• Kadınlarda sık görülür. (Kadın, gebelik, önceden

geçirilmiş fıtık ameliyatı)

• Pantolon herni, direkt ve indirekt herninin aynıanda bulunmasıdır. İnferior epigastrik damarların medial ve lateralinden aynı anda herniasyonvardır.

• İndirekt kasık fıtıkları ve femoral fıtıklarda fıtık boynunun dar olması nedeniyle inkarserasyon ve strangülasyon daha sık görülür.

Kasık fıtıkları-Ayırıcı tanı

• Hidrosel• Lenfadenit• Varikosel• İnmemiş testis• Kist sebase• Metastatik tümörler• Spermatik kord lipomu• Apse

Kadınlarda kasık fıtığı neden daha az

Fıtık üçgeni daha dardır. Pelvis çanağıdaha yayvan ve geniş olduğundan zayıf anatomik bölge olan kasık bölgesi artan abdominal basınç karşısında ‘kepenk mekanizması’ ile bu kasların birbiri üzerinde kayması sonucu bu zayıf bölge örtülür.

Sağda fıtık neden daha fazla

• Sol testis önce, sağ testis daha sonra göçünü tamamlıyor.

• Patent duktus %20 erkekte kapanmıyor

Fıtıkta tedavi

• Tedavisi sadece cerrahi olan tek hastalıktır. Hadise mekanik olduğundan mekanik tamir uygulanmalıdır.

tedavi

• Fıtık tedavi edilmezse bir takım komplikasyonlar ortaya çıkabilir. İntestinal obstrüksiyon, intestinal strangülasyon, perforasyon oluşabilir. Özellikle yandaş hastalığın bulunması, yaşlılık, femoral herni varlığı komplikasyonlar açısından majör risk faktörleridir.

açık onarım• İnsizyonel Fıtık

(post-op. Fıtık) lap.onarım

açık onarım• Kasık fıtığı

lap.onarım

Ventral :İnsizyonel fıtıklar(postoperatif fıtıklar)

Açık teknikle onarım şekilleri• On-lay• In-lay• Under-lay (sub-lay)

Açık teknik ile ventral fıtık onarımı

Laparoskopik ventral fıtık onarımı

Kasık fıtığında cerrahi tedavi

• Günümüzde kabul ediler yöntem gerilimsiz ‘tension free’ olarak , bir protez (mesh) ile defektin örtülmesidir.

• Örnek: Lihtenstein tekniği ile açık onarım, laparoskopik teknikle onarım . vb.