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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências do Envelhecimento
PRODUTOS DE GLICAÇÃO AVANÇADA, CAPACIDADE
FUNCIONAL E COGNITIVA EM PORTADORES DA DOENÇA DE PARKINSON
JENIFER KRISTINA ALVES DE ALMEIDA
SÃO PAULO 2018
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências do Envelhecimento
PRODUTOS DE GLICAÇÃO AVANÇADA, CAPACIDADE FUNCIONAL E COGNITIVA EM PORTADORES DA DOENÇA
DE PARKINSON
JENIFER KRISTINA ALVES DE ALMEIDA
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado da Universidade São Judas Tadeu
como requisito à obtenção do grau de
Mestre em Ciências do Envelhecimento, sob
a orientação da Profa. Dra. Adriana
Machado Saldiba de Lima
SÃO PAULO 2018
3
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da Universidade São Judas Tadeu
Bibliotecária: Cláudia Silva Salviano Moreira - CRB 8/9237
Almeida, Jenifer Kristina Alves de A447p Produtos de glicação avançada, capacidade funcional e
cognitiva em portadores da Doença de Parkinson / Jenifer Kristina Alves de Almeida. - São Paulo, 2018.
81 f.: il.; 30 cm.
Orientadora: Adriana Machado Saldiba de Lima. Dissertação (mestrado) – Universidade São Judas Tadeu,
São Paulo, 2018.
1. Doença de Parkinson. 2. Envelhecimento. 3. Cognição. I. Lima,
Adriana Machado de. II. Universidade São Judas Tadeu, Programa
de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências do Envelhecimento.
III. Título
CDD 22 – 305.260981
4
“Não fui eu que ordenei a você?
Seja forte e corajoso!
Não se apavore nem desanime,
pois o Senhor, o seu Deus,
estará com você por onde você andar".
Josué 1:9
“Ao infinito e além”.
Buzz Lightyear
5
Dedico esta pesquisa a minha avó Maria Nair (In memoriam), a estrela mais linda do céu, por ter dado sentido aos meus dias, sendo a
minha referência de força e fé, além de ser o real motivo pela qual sigo
este caminho. Não consegui me capacitar a tempo de cuidá-la, mas sei
que de alguma forma, o seu brilho reluz ao ver que os teus ensinamentos
de amor, dedicação, humildade e comprometimento estão sendo
propagados em tudo que se é feito.
6
AGRADECIMENTOS
Agradeço,
Primeiramente à Deus, pela dádiva da vida, por ter sido fiel me guiando
até aqui, e por toda força concedida na concretização desse sonho. Além disso,
agradeço a Ele por todas as pessoas que cruzaram meu caminho e que estão
aqui citadas, todas muitíssimo especiais.
Aos meus pais, Jairo Almeida e Lucilene Alves, a quem devo meu caráter
e disciplina ao trabalho, por todo amor, por tudo o que sou, por cada oração,
por terem me proporcionado educação, e, apesar das inúmeras dificuldades,
por sempre me estimularem a continuar e não desistir dos meus ideais.
Aos meus irmãos, Jorge Luiz e Almeida Neto, pelo companherismo, pelo
apoio direto e indireto e por ter tornado o meu sonho, um sonho conjunto e
pessoal.
À minha orientadora, Profa. Dra. Adriana Machado Saldiba de Lima,
minha referência profissional e pessoal, por confiar na minha capacidade, pelo
carinho, palavras de incentivo, paciência, dedicação, empenho e sentido
prático com que sempre me orientou, por meio de ensinamentos (pessoais e
acadêmicos).
À minha coorientadora, Profa. Dra. Angélica Castilho Alonso, pela
amizade, incentivo, confiança em meu trabalho e fundamentais ensinamentos
que contribuíram no desenvolvimento da pesquisa.
À Regina Marques Pereira, pela parceria na construção do trabalho, pela
alegria e energia positiva, pela confiança, pelos conselhos, pela amizade,
enfim, por sua existência e ainda por me deixar fazer parte dela.
À familia Aziz, por ter me acolhido com tanto amor e afeto, por ter me
proporcionado um sentimento puro e fraternal, pelo apoio e compartilhamento
nas dificuldades e alegrias.
À Profa. Dra. Natalia Luna e Prof. Dr. Rodrigo Iborra, pela amizade e
pela enorme contribuição para esta dissertação.
7
À Jerciane Mendonça, por estar sempre ao meu lado, por poder
compartilhar os momentos de angústia e alegria, sempre me ajudando nos
momentos mais difíceis, com uma palavra de estímulo e amizade sincera.
À Kaliane Cunha, a quem devo boa parte da minha bagagem acadêmica,
por ter sido a primeira profissional da área a acreditar na minha capacidade e
ter me incentivado a acreditar nos meus sonhos.
Ao meus amigos, por me fazer acreditar que amizade pode ser mantida
mesmo quando há distancia, por me encorajar a não desistir.
À Babí, por todo amor, carinho e lealdade, dividindo comigo a carga dos
dias difíceis, mesmo que distante.
À Kira, que esteve comigo nas longas madrugadas de produção,
transmitindo apoio e carinho.
Ao Programa de Mestrado da Universidade São Judas Tadeu, pela
oportunidade.
Ao Laboratório do Estudo do Movimento da FMUSP-HC, e Dra Julia
D’Andrea Greve por permitir a realização deste trabalho.
À Associação Brasil Parkinson, por permitir a realização do trabalho no
local.
Agradeço a Mossoró-RN e São Paulo-SP, por me fazerem acreditar que
não há limites geográficos para sonhar.
À CAPES pelo apoio financeiro.
8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AF – Autofluorescência
ABP – Associação Brasil Parkinson
AGE - Produtos finais de glicação avançada (do inglês advanced glycated
endproduct)
CA – Circunferência Abdominal
DP – Doença de Parkinson
Eq - Equivalente
EWGSOP - Grupo de Trabalho Europeu sobre Sarcopenia em Pessoas Idosas
(do inglês The European Working Group on Sarcopenia in Older People)
HCFMUSP – Hospital das Clínicas da Universidade de Medicina de São Paulo
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC – Índice de Massa Corpórea
IMME – Índice de Massa Muscular Esquelética
IOT – Instituto de Ortopedia e Traumatologia
kU – Quilounidades (do inglês kilounits)
LD – Lado Dominante
LEM - Laboratório do Estudo do Movimento
LND – Lado não Dominante
MEEM - Mini Exame do Estado Mental
MGO - Metioglioxal
MMEA - Massa Muscular Esquelética Apendicular
MMT - Massa Muscular Total
MoCA - Avaliação Cognitiva Montreal (do inglês Montreal Cognitive Assessment)
OMS - Organização Mundial de Saúde
RAGE – Receptor dos produtos finais de glicação avançada (do inglês Receptor
for Advanced Glycation Endproducts)
SNC – Sistema Nervoso Central
SPPB – Bateria Curta de Performance Física (do inglês Short Physical
Performance Batery)
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UA - Unidades Arbitrárias
9
UPDRS - Avaliação da função motora dos portadores da Doença de Parkinson
(do inglês Unified Parkinsons Disease Rating Scale)
USJT – Universidade São Judas Tadeu
10
RESUMO
ALMEIDA, JKA. PRODUTOS DE GLICAÇÃO AVANÇADA, CAPACIDADE FUNCIONAL E COGNITIVA EM PORTADORES DA DOENÇA DE PARKINSON [dissertação]. São Paulo: Universidade São Judas; 2018.
A glicação parece aumentar a formação de proteínas agregadas durante a
Doença de Parkinson (DP), contribuindo para o declínio da capacidade funcional
e cognitiva dos pacientes com DP. Esse estudo objetivou estimar o consumo e
a formação dos AGE em indivíduos portadores de Parkinson e relacionar com
sua capacidade funcional e função cognitiva. Foi realizada uma pesquisa com
20 portadores da DP e 20 pacientes não portadores da DP para compor o grupo
de indivíduos controle. Para análise da formação e consumo de AGE foi utilizado
leitor de autofluorescência da pele AGE Reader UM e aplicado recordatório
alimentar de três dias distintos, respectivamente. O Montreal Cognitive
Assessment (MoCA) foi aplicado para análise da função cognitiva, além do Short
Physical Performance Battery (SPPB) e Força de Preensão Manual para
avaliação da capacidade funcional. Os pacientes com DP apresentaram uma
tendência a consumir menor quantidade de AGE (18311 ± 6458 kU/d) quando
comparado ao grupo controle (24544 ± 13384 kU/d), p=0,07. Indivíduos com DP
que consomem mais AGE apresentaram menor força (p=<0,05; r=-0,26). A
despeito do consumo de AGE, Indivíduos com Parkinson apresentaram menor
força e consequentemente piora da capacidade funcional, sugerindo que os
efeitos dos AGEs podem ser exacerbados no organismo na vigência de uma
doença crônica, como o Parkinson. Indivíduos controles apresentaram maior
formação e tendência a consumir mais AGE quando comparado aos pacientes
com Parkinson; entretanto, nenhuma correlação entre AGE e outras variáveis
foram encontradas no grupo controle.
Descritores: Produtos de glicação avançada, Doença de Parkinson,
Envelhecimento, Cognição e Capacidade Funcional.
11
ABSTRACT
ALMEIDA, JKA. ADVANCED GLYCER PRODUCTS, FUNCTIONAL AND COGNITIVE CAPACITY IN CARRIERS OF PARKINSON'S DISEASE [dissertation]. São Paulo: São Judas University; 2018.
The Glycation reaction could increase the formation of aggregated proteins
during Parkinson's disease (PD) contributing to the functional and the cognitive
capacity decline of these patients. This study aimed to estimate the consumption
and formation of AGEs in individuals with Parkinson's disease and to relate them
with their functional capacity and cognitive function. A study was carried out with
20 patients with PD and 20 patients without PD to compose the control group.
The AGE formation was quantified using the AGE Reader that measure skin
autofluorescence. The AGE consumption was assessed by 3 days food records.
The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) was applied for cognitive function
analysis and the Short Physical Performance Battery (SPPB) and Hand Grip were
used for functional capacity assessment. Patients with PD had a less AGE
consumption (18311 ± 6458 kU/d) as compared with control group (24544 ± 13384
kU/d), p=0.07. Individuals with PD who consume more AGE had lower strength. (p
= 0.05, r = -0.26). Despite AGE consumption, individuals with Parkinson's disease
presented lower strength and consequently worsened functional capacity,
suggesting that the effects of AGEs may be exacerbated under a chronic disease,
such as Parkinson's Disease. Control subjects tended to consume more AGE
when compared to Parkinson's patients; however, no correlation between AGE
and other variables was found at the control group.
Key words: Advanced glycation Endproducts, Parkinson's Disease, Aging,
Cognitive and Functional Capacity.
12
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
FIGURAS Figura 1 Divisão por idade da população brasileira em 1960, 2000 e 2010
Figura 2 Reação de Glicação
Figura 3 Desenho das etapas de coleta de dados de indivíduos controles e
com Doença de Parkinson
Figura 4 Algorítmo sugerido pelo The European Working Group on
Sarcopenia in Older People para definição de sarcopenia
Figura 5 Correlação de Pearson entre as variáveis Consumo de AGE e
Idade do grupo com Doença de Parkinson
Figura 6 Correlação de Pearson entre as variáveis Força de Preensão
Manual (Kg/F) e Consumo de AGE (kU) baseado na média do
consumo de três dias distintos (24 horas, 48 horas e habitual) do
grupo de indivíduos com Doença de Parkinson
TABELAS Tabela 1 Caracterização dos grupos controle e com Doença de Parkinson
Tabela 2 Tempo de estudo baseado no ponto de corte do MoCA e hábito de
marinar os alimentos do indivíduos do grupo controle e com
Doença de Parkinson
Tabela 3 Formação e Consumo de AGE dos grupos controle e com Doença
de Parkinson
Tabela 4 Modelo da capacidade cognitiva em indivíduos do grupo Controle
e com Doença de Parkinson
Tabela 5 Modelo do desempenho Motor em indivíduos do grupo Controle
e com Doença de Parkinson
13
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 14 1.1 Envelhecimento .................................................................................................. 14 1.2 Produtos de Glicação Avançada ........................................................................ 15 1.3 Doença de Parkinson e Produtos de Glicação Avançada .................................. 19 1.4 Função cognitiva e Produtos de Glicação Avançada ......................................... 21 1.5 Capacidade funcional no envelhecimento .......................................................... 22
2. JUSTIFICATIVA E HIPÓTESE DO TRABALHO ......................................... 23 3. OBJETIVO GERAL ....................................................................................... 24
3.1 Objetivos Específicos ......................................................................................... 24 4. METODOLOGIA ........................................................................................... 25
4.1 Delineamento do estudo ..................................................................................... 25 4.2 Local do Estudo .................................................................................................. 25 4.3 Participantes ....................................................................................................... 25 4.4 Procedimentos Éticos ......................................................................................... 25 4.5 Desenho do Estudo ............................................................................................ 25 4.6 Avaliação Antropométrica ................................................................................... 26 4.7 Avaliação do consumo de AGEs ........................................................................ 26 4.8 Medida de autofluorescência da pele ................................................................. 27 4.9 Avaliação Cognitiva ............................................................................................ 27 4.10 Avaliação da função motora dos portadores da Doença de Parkinson ............ 27 4.11 Short physical performance battery (SPPB) ...................................................... 28 4.12 Força de Preensão Manual .............................................................................. 29 4.13 Avaliação da massa muscular esquelética apendicular ................................... 29 4.14 Algorítmo sugerido pelo The European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) ................................................................................................... 30 4.15 Análise estatística ............................................................................................. 30
5. RESULTADOS .............................................................................................. 32 6. DISCUSSÃO ................................................................................................. 41
6.1 Comparações entre as características do grupo DP versus controle ................ 41 6.2 Consumo e formação dos Produtos de Gicação Avançada (AGE) .................... 43 6.3 Analise de regressão do grupo Parkinson e Controle em relação a capacidade cognitiva ................................................................................................................... 45 6.4 Analise de regressão do grupo Parkinson e Controle em relação ao desempenho físico ................................................................................................... 47
7. CONCLUSÃO ............................................................................................... 49 8. REFERÊNCIAS ............................................................................................. 50
14
1. INTRODUÇÃO
1.1 Envelhecimento
A população de idosos cresce substancialmente no Brasil, ocasionando
um importante impacto em toda a sociedade (Cazarim & Araújo, 2011). Em um
intervalo de 76 anos (Figura 1), a população brasileira de idosos deu um salto
em seu crescimento, de 1940 até 2016, o aumento foi de 30,3 anos (IBGE, 2016).
Em 1940, com os programas de saneamento, avanços da medicina e
estruturação de políticas de saúde pública, o país experimentou uma primeira
fase de sua transição demográfica, caracterizada pelo início da queda das taxas
de mortalidade e, posteriormente, para o aumento da expectativa de vida do
brasileiro ao longo dos anos. No Brasil, em 1940, de cada mil crianças nascidas
vivas, 156 não atingiam o primeiro ano de vida. Em 2016, tem-se uma
mortalidade infantil de 13 por mil (IBGE, 2016).
Figura 1. Expectativa de vida de 1940 a 2016 (IBGE, 2016).
Estima-se que a quantidade de idosos no país crescerá mais rápido do
que a média internacional, enquanto que o número de idosos no mundo duplicará
até o ano de 2050, ela quase será triplicada no Brasil, devendo alcançar 30%
15
até a metade do século (OMS, 2015). Este aumento é reflexo do elevado
crescimento populacional aliado a menores taxas de natalidade, fecundidade e
mortalidade (Kirkwood & Shanley, 2010).
O envelhecimento é caracterizado pelo declínio da integridade e função
fisiológica em vários sistemas e órgãos (Rodriguez, Rodriguez-Sabate, Morales,
Sanchez, & Sabate, 2015). Esse declínio dos múltiplos sistemas está associado
com o aumento da susceptibilidade a processos patológicos, predispondo por
sua vez à diminuição da qualidade de vida e risco de morte elevada (Magalhaes,
Wuttke, Wood, Plank, & Vora, 2012).
Durante o processo de envelhecimento, assim como em gerações cada
vez mais novas, verifica-se um aumento prevalente nos valores da glicemia
(Rogers, Zhang, Azhar, Luo, & Wei, 2013), devido à adoção do estilo de vida
ocidental não ser mais uma característica incomum, isto inclui hábitos
inadequados como tabagismo, sedentarismo, elevado consumo de alimentos
ultra processados, ricos em gorduras e açúcares (Graham et al., 2016).
Evidências crescentes mostram que a hiperglicemia está associada à
neurodegeneração e à doença vascular cerebral (Arnold et al., 2018). A presença
de diabetes é um fator de risco significativo para a incidência da doença de
Alzheimer (DA) e demência vascular (DV) em idosos (Ohara et al., 2011 ).
Embora o mecanismo subjacente à sua relação com esses fenômenos não seja
totalmente compreendido, características clínicas, como déficits cognitivos,
doenças de pequenos e grandes vasos, atrofia cerebral, hipometabolismo e
ativação deficiente de insulina no cérebro, se sobrepõem entre diabetes tipo 2 e
DA (Arnold et al., 2018).
1.2 Produtos de Glicação Avançada
O papel da nutrição na prevenção de Doenças Crônicas tem sido
extensivamente investigado (Yamagishi, 2009; Yetley et al., 2016). Na prática
clínica, as estratégias alimentares têm sido, muitas vezes, centradas nos
nutrientes e/ou no valor energético da dieta, e nem tanto no modo de preparo ou
nos métodos de processamento térmico dos alimentos. Entretanto, alguns
estudos relataram que alimentos ricos em gorduras e proteínas, de acordo com
o seu modo de preparo e processamento térmico ao qual são submetidos,
podem ser ricos em glicotoxinas, chamadas de produtos de glicação avançada
16
(AGEs – do inglês advanced glycated endproducts) (Pino et al., 2017; Goldberg
et al., 2004).
No processo de envelhecimento, concentrações elevadas de AGEs
circulantes resultam do aumento da formação endógena, aumento da oferta
exógena (AGEs consumidos com a dieta padrão ou inalada via tabagismo),
diminuição da degradação tecidual, diminuição da excreção renal ou uma
combinação desses fatores (Peppa, Uribarri, & Vlassara, 2008). Segundo Ulrich
e Cerami (2001), a formação dos AGEs faz parte do metabolismo normal, no
entanto, quando há um consumo excessivo de AGE, e estes por sua vez,
atingirem os tecidos e a circulação, os AGEs podem se tornar patogênicos
(Ulrich, 2001).
Os AGEs são um grupo heterogêneo de moléculas bioativas que são
formados pela reação de glicação ou reação de Maillard (Younessi & Yoonessi,
2011). Nessa reação, ocorre a glicação não enzimática entre açúcares redutores
e os grupos amino terminais de proteínas, lipídios e/ou ácidos nucleicos (Uribarri
et al., 2010). Ao contrário da formação rápida e irreversível de AGEs em
alimentos submetidos à altas temperaturas, o passo de condensação inicial in
vivo depende da concentração de açúcar, resultando na formação de
intermediários instáveis referidos como bases de Schiff ou glicosilaminas, e
subsequentemente os produtos Amadori, ambos são estruturas reversíveis (Ott
et al., 2014). Diante destas condições, os compostos podem sofrem rearranjos
moleculares como desidratação, ciclização, oxidação, reticulação e/ou
polimerização, formando os oxoaldeídos que propagam rapidamente a reação
de glicação, de maneira irreversível, formando a classe heterogênea e estável
de compostos referidos como produtos de glicação avançada (do inglês
advanced glycated endproduct – AGEs) (Nowotny, Jung, Höhn, Weber, & Grune,
2015; Singh, Bali, Singh, & Jaggi, 2014) (Figura 2).
17
Figura 2. Reação de Glicação (adaptado de Lima, 2010).
Os seres humanos são expostos a duas principais fontes de produtos de
glicação: os AGEs endógenos – formados no organismo - e os AGEs exógenos
– provenientes dos alimentos e do tabaco (LIMA, 2010; Luevano-Contreras &
Chapman-Novakofski, 2010; R. Semba et al., 2009). Cerca de 10% dos AGEs
nos alimentos são absorvidos e apenas cerca de 1/3 são excretados pelos rins.
Assim, de acordo com a literatura, podemos admitir que cerca de 6% do AGE
consumido é mantido no corpo (Ottum & Mistry, 2015).
A dieta moderna é uma grande fonte de AGEs (Graham et al., 2016). Os
AGEs dietéticos foram classificados como inofensivos por serem pouco
absorvidos, logo, seu potencial patológico foi amplamente ignorado, no entanto,
estudos recentes com a administração oral enriquecida com AGEs mostram que
os AGEs por fonte exógena são absorvidos e contribuem significativamente no
binômio saúde/doença (Cai et al., 2014; Koschinsky et al., 1997; Uribarri et al.,
2010).
A ingestão de AGE modifica as concentrações de AGE circulantes em
seres humanos e modelos animais, fornecendo evidências experimentais de que
os AGEs provenientes por fontes exógenas contribuem significativamente para
o pool total de AGEs no organismo. Os alimentos que compõe a dieta da
18
atualidade são expostos ao cozimento ou ao processamento térmico por razões
de segurança e conveniência, além de melhorar o sabor, a cor e a aparência
(Goldberg et al., 2004). Segundo Vlassara e Uribarri (2004) a dieta moderna é
uma grande fonte de AGEs: proteínas e lipídios, misturados com açúcares
reativos, são processados sob temperaturas elevadas favorecendo a formação
dos AGEs.
Nos alimentos, os AGEs encontram-se em concentração mais elevada
nos alimentos de origem animal (Semba, Nicklett, & Ferrucci, 2010) e podem ser
produzidos quando expostos a temperaturas mais altas e em curto período de
tempo, como grelhar, assar e fritar (Vlassara & Uribarri, 2004).
Por exemplo, o elevado teor de AGE no frango assado (5828 kU/100 g) e
na carne moída (5963 kU/100 g) podem ser reduzidos para 1124 kU/100 g e
2230 kU/100 g, respectivamente, quando o mesmo pedaço de carne é cozido.
Marinar o alimento com substâncias ácidas, como o suco de limão e o vinagre,
antes do cozimento, diminui a geração de AGE no alimento (Uribarri et al., 2010).
Ainda não há uma recomendação que preconize a quantidade adequada
de ingestão de AGE para a população em geral. Entretanto sabe-se que dietas
objetivando o consumo de preparações mais saudáveis são aquelas com
conteúdo reduzido de gorduras, alimentos industrializados e consequentemente
com menor quantidade de AGE (Uribarri et al., 2010).
Produtos de glicação avançada (AGEs) são indicadores de estresse
metabólico e glicêmico que podem ser encontrados pele humana. Alguns AGEs
exibem fluorescência característica, e dessa forma, podem ser medidos de
maneira não invasiva através de um leitor de autofluorescência da pele (AF)
(Meerwaldt et al., 2004). Correlações significativas foram encontradas entre AF
e níveis de AGEs na pele, obtida a partir de biópsias de pele (Meerwaldt et al.,
2004). Além disso, acredita-se que a glicação intracelular é a principal fonte de
AGEs, pois não são todos os AGEs que vão para a circulação. Portanto, a AF
tem sido sugerida como uma alternativa simples e com alta precisão para a
medição de AGEs (Hanssen et al., 2013).
19
1.3 Doença de Parkinson e Produtos de Glicação Avançada
O sistema nervoso é um dos sistemas fisiológico mais comprometido
durante o processo de envelhecimento (Collier, Kanaan, & Kordower, 2011).
Com base em estudos epidemiológicos, a senescência é reconhecida como o
maior fator de risco para desenvolver doenças crônicas neurodegenerativas,
incluindo a doença de Alzheimer e doença de Parkinson (Csoti, Jost, &
Reichmann, 2016; Tan, Hutchison, Eitan, & Mattson, 2015). Além disso, estudos
apontam que o aumento da formação dos AGEs está associado à alterações
neurodegenerativas comumente presentes no processo de envelhecimento
(Miranda, El-Agnaf, & Outeiro, 2016).
O AGE vem sendo descrito por desempenhar um papel importante no
desenvolvimento de doenças neurodegenerativas (Csoti et al., 2016). A glicação
pode desencadear a deposição anormal de proteínas modificadas, que por sua
vez, induz o estresse oxidativo local, resultando em resposta inflamatória.
Consequentemente, as células tornam-se disfuncionais ou morrem, dando
origem aos aspectos patológicos e clínicos das doenças neurodegenerativas, em
consequência do efeito negativo do acúmulo de AGE no sistema nervoso central
e periférico (Li, Liu, Sun, Lu, & Zhang, 2012).
Como muitas condições crônicas, a doença de Parkinson (DP) é a
segunda doença neurodegenerativa mais prevalente, tem incidência que
aumenta gradativamente com o fator idade (Richarme et al., 2015), afetando até
2% de indivíduos com idade superior a 80 anos (Pringsheim, T., Fiest K., Jette,
2014). Sendo esta, uma desordem neurodegenerativa crônica e progressiva, nos
quais os distúrbios motores, cognitivos e emocionais são os mais proeminentes
(Van Den Eeden, 2003), caracterizada clinicamente pelos seguintes sinais:
rigidez, acinesia, bradicinesia, tremor e instabilidade postural (Mhyre, Nw, Boyd,
Hall, & Room, 2012).
A etiologia da DP é complexa, incluindo fatores genéticos e ambientais
(Weintraub & Burn, 2011). Patologicamente, DP é caracterizado pela perda
progressiva de neurônios dopaminérgicos da substância negra (porção do
mesencéfalo responsável pela produção de dopamina) e pelo acúmulo de
agregados proteicos chamados de α-sinucleína em neurônios de regiões
particulares do cérebro, denominados Corpos de Lewy. Predominantemente, a
20
α-sinucleína é a principal proteína que se acumula na substância negra em
pacientes com DP (Compta et al., 2014; Lees, Hardy, & Revesz, 2009).
A glicação parece aumentar a formação de proteínas agregadas durante
a DP, por exemplo, a α-sinucleína por possuir 15 resíduos de lisina, fica mais
suscetível à glicação, contribuindo para a disfunção de células neuronais
(Salahuddin, Rabbani, & Khan, 2014). Em outros estudos, a presença de AGEs
nos Corpos de Lewy já foram evidenciados (Beeri et al., 2012; Castellani, Smith,
Richey, & Perry, 1996) e no córtex cerebral de pacientes com DP (Dalfó et al.,
2005).
O receptor de AGE (do inglês receptor for advanced glycation end-
products - RAGE), um membro da família de imunoglobulinas de superfície de
células múltiplas, foi o primeiro receptor de transdução para AGEs identificado
(Schmidt et al., 1992). Uma partícula glicada pode interagir com o RAGE e
desencadear a liberação de proteínas de sinalização (fator nuclear kappa B - NF-
kB), ativando as cascatas de sinalização no cérebro, podendo levar a danificação
das células neuronais. O NF-kB liberado também induz a expressão de mais
RAGE, significando mais ligação com proteínas glicadas e, logo, mais liberação
de NF-kB. Este mecanismo de sinalização resulta em uma ativação contínua dos
receptores RAGE, que ativam a via inflamatória e podem levar à morte das
células neuronais (Guerrero, Vasudevaraju, Hegde, Britton, & Rao, 2013;
Salahuddin et al., 2014).
Diversos estudos vêm sugerindo que o diabetes é um importante fator de
risco para o desenvolvimento da DP (Lipman, Boykin, & Flora, 1974; Morris et
al., 2010; Xu et al., 2011). Na vigência da hiperglicemia, há aumento da formação
do metioglioxal (MGO), que é um oxoaldeído que propaga rapidamente a reação
de glicação. Além disso, a hiperglicemia crônica é conhecida por acelerar todos
os processos degenerativos associados ao envelhecimento. Quanto à formação
de AGE, há um aumento 2 a 5 vezes na concentração de MGO (Han et al., 2007;
H. Wang, Meng, Gordon, Khandwala, & Wu, 2007).
A dieta vem sendo associada como um fator de risco para o
desenvolvimento da DP e também como um fator protetor do agravamento da
doença. Por exemplo, uma dieta que inclui alta ingestão de frutas, verduras,
legumes e peixes está inversamente associada ao risco para o desenvolvimento
21
da DP (Gao et al., 2007). Por outro lado, uma dieta rica em AGE, vem sendo
associada ao aumento da incidência de doenças neurodegenerativas, como a
DP e a doença de Alzheimer (Perrone & Grant, 2015).
1.4 Função cognitiva e Produtos de Glicação Avançada
A DP foi inicialmente descrita pelo Dr. James Parkinson, em 1817, com a
característica de preservação do intelecto. No entanto, pesquisas posteriores
refutaram tal afirmação, uma vez que pode ser observada a existência de
alterações cognitivas associadas à doença (Melo, Barbosa, & Caramelli, 2007).
Além dos sintomas motores, a DP é cada vez mais reconhecida como uma
desordem multissistêmica heterogênea envolvendo outros sistemas
neurotransmissores, como os circuitos serotoninérgicos, noradrenérgico e
colinérgico. Assim, uma ampla variedade de sintomas não motores associados
a esses neurotransmissores é comumente observada em pacientes com DP
(Aarsland et. Al, 2017). O comprometimento cognitivo é uma característica não
motora importante da DP, e pesquisas mostraram que a demência ocorrerá em
mais de 80% dos pacientes com DP após 20 anos de doença (Frimat et al.,
2017).
O acúmulo de AGEs no cérebro tem sido associada à progressão das
doenças neurodegenerativas, pois estão relacionados ao aumento da
inflamação, do estresse oxidativo e da disfunção neuronal subsequente. Esses
mecanismos podem estar envolvidos no desenvolvimento do comprometimento
cognitivo (Spauwen et al., 2015). West et al. (2014) demonstraram que o alto
consumo de AGE está associado ao declínio cognitivo, determinado pelo Mini
Mental State Exam em uma amostra de idosos saudáveis (n= 49), com média de
71 anos e desvio padrão de 8,1 anos. O aumento do consumo de AGE está
relacionado com o aumento do AGE circulante (Uribarri et al., 2010). Dessa
forma, a redução de AGE na dieta pode reduzir a concentração de AGEs séricos
(Cai et al., 2014; Uribarri et al., 2010; Vlassara et al., 2009), podendo diminuir
também o risco de comprometimento cognitivo (West et al., 2005; Yaffe et al.,
2011).
22
1.5 Capacidade funcional no envelhecimento
No processo de envelhecimento ocorre declínio da capacidade funcional,
caracterizado pela redução da velocidade da marcha, do equilíbrio instável e da
perda de força muscular (Esquenazi, Da Silva, & Guimarães, 2014). A glicação
pode prejudicar a função motora, pois a formação de AGE pode induzir a danos
musculares, que contribuem para o declínio de atividades diárias, característica
proeminente da fragilidade física, além de estar associada com quedas,
incapacidade, morte, hospitalização e institucionalização (Buchman & Bennett,
2011).
Desde o início da década de 80 (Haus, Carrithers, Trappe, & Trappe,
2007; Lauretani et al., 2003), alguns autores, já vinham sugerindo um papel da
formação dos AGEs no declínio do funcionamento das células e dos tecidos no
processo de envelhecimento. Desta forma, o AGE poderia, portanto, ser um
biomarcador potencial e um fator de risco para o declínio da função motora em
idosos (Haus et al., 2007).
O aumento da formação de AGE em regiões cerebrais relevantes
relacionadas à função motora pode ter efeitos importantes sobre as propriedades
biomecânicas dos tecidos músculo-esqueléticos periféricos e do sistema
nervoso central (SNC), podendo levar a um impacto significativo na função
motora (Drenth et al., 2016). Isso também é consistente com estudos sobre
sarcopenia em que a diminuição da massa muscular e força é explicada por um
aumento geral da carga inflamatória, consequente da perda de nervos motores
periféricos (Bautmans I uyvelde K, 2009).
A sarcopenia, ou perda de força muscular e massa muscular, é um fator
importante subjacente às dificuldades de mobilidade, como diminuição na
velocidade de marcha e no equilíbrio instável (Lauretani et al., 2003). Acredita-
se que os AGEs tenham um papel relevante na patogênese da sarcopenia por
meio do aumento da inflamação e da disfunção endotelial mediada pela reação
de glicação, na microcirculação do músculo esquelético (Payne, 2006) e através
da ligação cruzada do colágeno no músculo esquelético (Haus et al., 2007).
Em relação ao idoso com DP, além dos sintomas clínicos da doença, há
as limitações do processo de envelhecimento. Estudos mostram associações
23
importantes entre a doença e a incapacidade funcional de idosos (Silverman et
al., 2008).
2. JUSTIFICATIVA E HIPÓTESE DO TRABALHO
Na vigência do envelhecimento, a formação endógena dos AGEs pode ter
um impacto patológico, uma vez que, seu excesso pode desencadear múltiplos
distúrbios metabólicos e/ou doenças degenerativas (Bilova et al., 2016). Já em
relação ao consumo alimentar dos AGEs, esses efeitos não estão totalmente
elucidados. Não há uma recomendação que preconize a quantidade adequada
de ingestão de AGE para a população em geral. Entretanto sabe-se que dietas
objetivando o consumo de preparações mais saudáveis são aquelas com
conteúdo reduzido de gorduras, alimentos industrializados e consequentemente
com menor quantidade de AGE (Uribarri et al., 2010).
Alguns estudos vêm apontado para a formação dos AGEs como um
marcador do declínio cognitivo (West et al., 2005) e da função motora em idosos
(Haus et al., 2007). Além disso, o aumento da formação dos AGEs está
associado às alterações neurodegenerativas comumente presentes no processo
de envelhecimento (Miranda et al., 2016).
Ainda não está totalmente esclarecido quais são os efeitos da formação e
consumo dos AGEs e sua relação com a incidência e progressão da Doença de
Parkinson no processo de envelhecimento. Desta forma, sugere-se que o
consumo e formação endógena de produtos de glicação avançada (AGEs)
possam estar associados ao declínio da capacidade funcional e da função
cognitiva em portadores da Doença de Parkinson no processo do
envelhecimento.
24
3. OBJETIVO GERAL
Estimar o consumo e a formação de produtos de glicação avançada
(advanced glycation endproducts – AGEs) em portadores da Doença de
Parkinson e relacionar com sua capacidade funcional e cognitiva no processo de
envelhecimento.
3.1 Objetivos Específicos
1. Avaliar se o consumo e a formação de AGE, os dados antropométricos e
o desempenho físico são capazes de predizer a capacidade cognitiva e
funcional em portadores da Doença de Parkinson no processo de
envelhecimento.
2. Comparar as características sócio-demográficas, a capacidade cognitiva
e funcional entre indivíduos que estão no processo de envelhecimento
com e sem Doença de Parkinson.
25
4. METODOLOGIA
4.1 Delineamento do estudo
Pesquisa de campo quantitativa de delineamento transversal.
4.2 Local do Estudo
A pesquisa foi realizada na Universidade São Judas Tadeu (USJT) em
parceria com o Laboratório de Estudo do Movimento (LEM) do Instituto de
Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) e Associação Brasil
Parkinson (ABP).
4.3 Participantes
Foram avaliados 20 portadores da doença de Parkinson (DP), sendo 10
do sexo feminino e 10 do sexo masculino, e 20 indivíduos, com a mesma
distribuição de sexo, não portadores de DP para compor o grupo de indivíduos
controle. Foram incluídos indivíduos de ambos os gêneros com idade a partir de
55 anos. Os participantes precisaram lembrar-se das refeições precedentes e ter
o comprometimento em participar das atividades analisadas, não havendo
restrição do nível de escolaridade. Foram excluídos do estudo os indivíduos que
apresentaram incapacidade na realização das análises propostas.
4.4 Procedimentos Éticos
Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido segundo critérios do Comitê de Ética da Universidade São Judas
Tadeu (Anexo A). O projeto foi cadastrado na Plataforma Brasil e aprovado sob
o número do parecer 2.593.580 e o número do CAAE: 79991417.9.0000.0089
(Anexo B) A pesquisa está de acordo com as normas éticas para pesquisas com
seres humanos, estabelecidas pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde
no 466/2012.
4.5 Desenho do Estudo
A figura 3 ilustra as etapas de coleta de dados com todos os participantes
da pesquisa.
26
Figura 3. Desenho das etapas de coleta de dados de indivíduos controles e com
Doença de Parkinson.
4.6 Avaliação Antropométrica
Para mensuração e avaliação antropométrica foram aferidos massa
corporal, estatura e Circunferência Abdominal (CA). A massa foi verificada
utilizando uma balança digital (Tech Line TEC®, capacidade para 136 Kg), com
o indivíduo descalço e com roupas leves. A estatura foi verificada usando fita
métrica inelástica com o indivíduo ereto e com os calcanhares alinhados. Foi
utilizado o Índice de Massa Corpórea (IMC) considerando a razão peso atual
(Kg/m²). A CA foi avaliada utilizando uma fita métrica inelástica, sendo avaliada
na região com maior deposição de gordura. A obesidade abdominal foi definida
conforme critérios do protocolo Associção Brasileira Para O Estudo Da
Obesidade E Da Síndrome Metabólica (ABESO, 2016).
4.7 Avaliação do consumo de AGEs
No intuito de estimar a ingestão de AGEs, foi aplicado o recordatório
alimentar de três dias distintos (Anexo C), o qual possibilitou a estimativa do
consumo alimentar dos participantes. Foram analisados os registros de cada
indivíduo, detalhando o tamanho das porções e modo de preparo dos alimentos,
visto que esse interfere na formação dos produtos de glicação avançada. O
consumo de AGEs foi estimado a partir de um banco de dados contendo 549
alimentos com respectivos valores de AGEs (com base no conteúdo do AGE
Caracterização Pessoal
Avaliação Antropométrica
Avaliação do Consumo de
AGEs(Recordatório
de 3 dias)
Medida de autofluorescência
da pele
Avaliação Cognitiva Montreal (MoCA)
Avaliação da função motora dos portadores da Doença de
Parkinson (UPDRS)
Short physical
performance battery(SPPB)
Força de Preensão Manual (FPM)
Avaliação da massa
muscular esquelética apendicular
Algorítmo The European
Working Groupon Sarcopeniain Older People
27
carboximetillisina – CML) e expressos como AGEs equivalentes (Eq) por dia
(AGE Eq = 1000 kilounits) (Uribarri et al., 2010).
4.8 Medida de autofluorescência da pele
O leitor de autofluorescência (AF) da pele AGE Reader UM (AGE Reader,
Diagnoptics, Groningen, Holanda) foi utilizado para a quantificação de AGE dos
participantes. Este é um método não invasivo no qual um dispositivo portátil
infere a medida de fluorescência de alguns AGE e estima o conteúdo de AGE
acumulado na pele do indivíduo. O método é validado clinicamente e os valores
de AGE medidos pelo aparelho se correlacionam com o conteúdo de AGE de
biópsia da pele (Den Dekker et al., 2013).
4.9 Avaliação Cognitiva
Para avaliação cognitiva dos grupos, foi utilizado a Avaliação Cognitiva
Montreal (MoCA) (Anexo D). Desenvolvida como um instrumento breve de
rastreio para deficiência cognitiva leve. O mesmo acessa diferentes domínios
cognitivos: Atenção e concentração, funções executivas, memória, linguagem,
habilidades viso-construtivas, conceituação, cálculo e orientação. O tempo de
aplicação do MoCA foi de aproximadamente 15 minutos e o escore total é de 30
pontos; sendo o escore de 26 ou mais considerado normal (Nasreddine et al.,
2005).
4.10 Avaliação da função motora dos portadores da Doença de Parkinson
Todos os voluntários do grupo Doença de Parkinson foram avaliados
quanto à função motora pela escala Unificada de Avaliação para Doença de
Parkinson (UPDRS). A escala é composta por 42 itens, divididos em quatro
partes: atividade mental, comportamento e humor; atividades de vida diária
(AVD); exploração motora e complicações da terapia. Nessa pesquisa foi
aplicado apenas a avaliação referente a exploração motora (Anexo E).
A pontuação em cada item varia de 0 a 4, sendo que o valor máximo
indica maior comprometimento pela doença e o mínimo, normalidade. A sessão
que será analisada neste estudo corresponde a 3, a qual é constituída por 14
itens (cuja numeração vai de 18 a 31), relacionados às características motoras
da doença. É uma escala de excelente confiabilidade (r=0,96) e válida (validade
28
convergente e critério-relacionada), o que a qualifica como método adequado
para avaliação da DP (Jenkins, Johnson, Holmes, Stephenson, & Spaulding,
2010).
4.11 Short physical performance battery (SPPB)
Na avaliação do equilíbrio foi utilizado o instrumento Short Physical
Perfomance Battery (SPPB). Este instrumento é composto por três testes que
avaliam sequencialmente (Anexo F).
1) Teste de equilíbrio
O indivíduo foi mantido em cada uma das três posições por dez segundos:
Posição 1: em pé, com os pés juntos em paralelos;
Posição 2: em pé, com os pés semi-alinhados;
Posição 3: em pé, com os pés alinhados um à frente do outro.
O escore de “0” foi atribuído para o indivíduo incapaz de se manter em
equilíbrio na posição 1 por dez segundos. Caso este fosse capaz de se manter
por dez segundos na posição 1 e incapaz de se manter na posição 2, recebeu
“1” ponto. Já o participante que conseguiu manter-se na posição 2 por dez
segundos e não conseguiu permanecer na posição 3 por mais de três segundos,
foi atribuído “2” pontos. Recebeu o escore de “3” pontos aquele que permaneceu
na posição 3 por “3 a 9” segundos e o escore máximo de “4” pontos para aquele
que ficou na posição 3, por dez segundos (Guralnik et al., 2000; McDermott,
2002).
2) Teste de velocidade de marcha em passo habitual Medida em dois tempos e com percurso de ida e volta, realizado utilizando
a distância de 4 metros. Para o participante incapaz de completar o teste, foi
atribuído o escore “0” (zero). O escore “1” (um) para a velocidade menor ou igual
à 0,46 metros por segundos (m/s) ou para um tempo maior que 8,70s; para a
velocidade entre 0,47 a 0,64 m/s ou tempo entre 6,21 a 8,70 s foi dado o escore
“2” (dois), para a velocidade entre 0,65 a 0,82 m/s ou tempo entre 4,82 a 6,20 s.
O escore de “3” (três) e o máximo de pontuação “4” (quatro) pontos, para a
velocidade maior que 0,83 m/s ou tempo menor que 4,82 s.
29
3) Teste de levantar-se e sentar na cadeira
Medida indireta da força muscular dos membros inferiores - por meio do
teste de levantar-se e sentar-se da cadeira cinco vezes consecutivas e sem o
auxílio dos braços. Foi atribuído a pontuação “0” (zero) quando o participante
não conseguiu completar o teste. O escore “1” (um) foi atribuído ao tempo de
levantar da cadeira, nas cinco vezes consecutivas, se este fosse maior que 16,7
segundos; o escore “2” (dois) para tempo de realização do teste entre 13,7 a
16,6 segundos; escore “3” (três) para o tempo entre 11,2 a 13,6 segundos e o
escore máximo de “4” (quatro) pontos, para o tempo de realização do teste,
menor que 11,1 segundos (Guralnik et al., 2000).
4.12 Força de Preensão Manual
Para mensurar a força de preensão manual (FPM), foi utilizado o
dinamômetro hidráulico manual JAMAR®, respeitando o protocolo da American
Association of Hand Therapists (ASHT). O paciente foi instruído a ficar sentado
em uma cadeira, com os ombros em posição neutra, cotovelo em flexão de 90º
e antebraço em posição neutra. A haste do dinamômetro foi ajustada de acordo
com o tamanho da mão. Foi utilizado a média de 3 tentativas para cada mão.
4.13 Avaliação da massa muscular esquelética apendicular
Para avaliar a massa muscular foi utilizada a equação validada para
população brasileira de Lee (Lee, Wang, Heo, & Al, 2000) que estima massa
muscular esquelética apendicular onde MMEA = 0,2344 x peso + 7,80 x altura +
6,6 x sexo – 0,098 x idade + raça/etnia -3,3. Utilizou-se 0 (zero) para homens e
1 para mulheres; -1,2 para asiáticos; 1,4 para negros e 0 (zero) para brancos
(Lee et al., 2000). Desta maneira os valores foram ajustados pela altura ao
quadrado e se estabeleceu o Índice de Massa Muscular Total (MMT/E2).
Seguindo recomendações dos estudos de Newman et al. (2003) e Delmonico et
al. (2007), foi utilizado como ponto de corte os valores de 6,37kg/m2 para
mulheres a 8,90 kg/m2 para homens (Delmonico et al., 2007; Newman et al.,
2003).
30
4.14 Algorítmo sugerido pelo The European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP)
Por meio de um algoritmo, a sarcopenia foi definida seguindo critérios
estabelecidos pelo The European Working Group on Sarcopenia in Older People
(EWGSOP) (Cruz-Jentoft et al., 2010). A velocidade da marcha, força de
preensão manual e massa muscular foram analisados nos dois grupos (controle
e indivíduos com Parkinson). Medida a velocidade da marcha superior a 0,8 m/s,
com força muscular baixa, arremeteu-se averiguação para o teste de massa
muscular. Obtendo-se duas variáveis abaixo do normal, o participante foi
considerado sarcopênico. Do contrário foi considerado dentro dos padrões de
normalidade.
Figura 4. Algoritmo de EWGSOP (The European Working Group on Sarcopenia
in Older People) para definição de sarcopenia (adaptado de CRUZ-JENTOFT et
al., 2010).
4.15 Análise estatística
Os dados dos recordatórios foram tabulados em planilhas do Excel para
o cálculo da estimativa do consumo de AGEs e submetidos ao tratamento
estatístico onde foi utilizado medidas de tendência central, de dispersão (desvio
padrão) e de frequência (relativa e absoluta). Ao final, foi gerado uma média de
valor de estimativa de consumo de AGE de 3 dias - expressa como AGE
equivalente (Eq) por dia (AGE Eq = 1000 kilounits).
Velocidade da marcha
> 0.8 m/s ≤ 0.8 m/s
Força de preensão manual Massa muscular
Normal NormalBaixo Baixo
Não Sarcopênico
Não Sarcopênico Sarcopênico
31
As análises estatísticas foram feitas com auxílio do Graph Pad Prism 6,0
e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 24. Foi feito a aplicação do
teste de normalidade Shapiro-Wilk, e seguiu-se com o teste t de Student. Foi
considerado significativo p < 0,05. Os dados foram expressos como média +
desvio padrão.
A regressão linear simples (modo forward) para investigar se as variáveis
independentes predizem a capacidade cognitiva e funcional dos indivíduos com
e sem DP. As variáveis foram incluídas na seguinte ordem: Modelo 1: dados
gerais (idade, tempo da doença no caso de indivíduos com DP, comorbidades e
medicamentos utilizados) Modelo 2: dados gerais (idade, tempo da doença no
caso de indivíduos com DP, comorbidades e medicamentos utilizados) e
nutricionais (AGE), e Modelo 3): dados gerais (idade, tempo da doença no caso
de indivíduos com DP, comorbidades e medicamentos utilizados), nutricionais e
características antropométricas e modelo 4) dados gerais (idade, tempo da
doença no caso de indivíduos com DP, comorbidades e medicamentos
utilizados), nutricionais e características antropométricas e desempenho físico.
32
5. RESULTADOS
Foram incluídos neste estudo, 20 indivíduos controles e 20 pacientes
portadores da doença de Parkinson (DP), ambos os grupos com 10 mulheres e
10 homens com média de idade similar. No grupo Parkinson, os pacientes
apresentaram uma média e desvio padrão de 6 ± 3,4 referentes ao tempo de
doença. A Tabela 1 apresenta a análise descritiva dos dados gerais,
antropometria, capacidade cognitiva e funcional, entre o grupo controle e o grupo
formado por pacientes com DP (grupo Parkinson).
Em relação aos dados gerais, os grupos não diferiram em relação à idade,
e às comorbidades associadas, todavia, foi verificado que o grupo com DP
apresentou maior número de medicamentos de uso contínuo (Anexo G, H E I). É válido ressaltar que a presença das comorbidades não influenciaram
estatisticamente nos resultados. Os dados antropométricos diferiram apenas em
relação ao valor de circunferência abdominal (CA): pacientes com DP
apresentaram maiores valores de CA quando comparado ao grupo controle.
Não foi observado diferença da capacidade cognitiva entre os grupos com
e sem DP, avaliado pelo MoCA, isto pode estar relacionado ao fato dos dois
grupos apresentarem tempo de escolaridade semelhantes (Tabela 2), uma vez
que esta variável interfere nos resultados finais do MoCa. Além disso, quando
os resultados foram classificados segundo os escores do instrumento, ambos os
grupos apresentaram declínio cognitivo.
Os participantes com DP têm maiores comprometimentos em relação a
sua capacidade funcional quando comparado co grupo controle. Foi observado
que a força de preensão palmar do lado dominante foi menor nos indivíduos com
DP. Além disso, observamos lentificação do parâmetro de força muscular (sentar
e levantar) dos pacientes com DP e declínio do desempenho motor, avaliado
pelo teste SPPB nos pacientes com DP. Não foi observada diferença no teste de
preensão palmar do lado não dominante entre o grupo controle e o grupo com
Parkinson.
33
Tabela 1. Caracterização dos grupos controle e com Doença de Parkinson.
DP (n=20)
Controle (n=20) t p IC 95%
Dados gerais Idade (anos) 70 ± 10,3 69 ± 6,1 0,66 0,52 -7,16; 3659 Comorbidades associadas 0,9 ± 1,0 0,8 ± 0,7 0,73 0,35 -0,67; 0,47 Renda Familiar 6450 ± 3296 6223 ± 3596 0,21 0,84 -2436; 1981 Medicamentos de uso contínuo 3,7 ± 2,4 1,9 ± 1,7 2,58 0,01* -3036; -0,36 Antropometria IMC (Kg/m2) 26,4 ± 2,9 27,1 ± 3,7 1,23 0,23 -3,41; 0,83 CA (cm) 98,8 ± 10,2 91,1 ± 10,8 2,31 0,03* -14,40; -0,95 Capacidade cognitiva MoCA 22,5 ± 4,2 24,8 ± 3,1 1,63 0,11 -0,47; 4,27 Capacidade funcional Teste de preensão palmar Lado dominante (Kg/f) 18,8 ± 6,9 27, 1 ± 12,9 2,52 0,02* 1,64; 14,90
Teste de preensão palmar Lado não dominante (Kg/f) 19,4 ± 9,4 24,3 ± 10,5 1,54 0,13 -1,53; 11,21
Velocidade da marcha (m/s) 7,2 ± 4,8 6,1 ± 2,1 0,96 0,34 -3,51; 1,25 Sentar e levantar (s) 15,1 ± 3,0 11,7 ± 3,7 3,19 0,01* -5,55; -1,24 Desempenho Motor (SPPB) 8,5 ± 2,2 10 ± 1,5 2582 0,01* 0,34; 2,76 DP= Doença de Parkinson; IMC= Índice de Massa Corporal; CA= Circunferência Abdominal; MoCA= Montreal Cognitive Assessment; SPPB= Short Physical Perfomance Battery; IC95% = Intervalo de Confiança de 95; s= segundos; m/s= metro por segundo; Kg/f= quilo por força; Teste t de Student. Os dados foram expressos em média + desvio padrão. * Nível de significância adotado (p<0,05).
Além dos dados descritos acima, foi feito o diagnóstico de sarcopenia em
todos os participantes. Foi utilizada, primeiramente a equação validada para
população brasileira de Lee (Lee et al., 2000) para avaliar a massa muscular, em
seguida, por meio de algoritmo, a sarcopenia foi definida seguindo critérios
estabelecidos por The European Working Group on Sarcopenia in Older People
(EWGSOP) (Cruz-Jentoft et al., 2010), conforme descrito na metodologia. Diante
disto, foi constatado que 18 participantes (90%) com Parkinson apresentam
sarcopenia; e no grupo controle, 15 indivíduos (75%) são sarcopênicos.
34
Tabela 2. Tempo de estudo baseado no ponto de corte do MoCA e hábito de marinar os alimentos dos indivíduos do grupo controle e com Doença de Parkinson.
DP Controle p OR IC 95% Tempo de
Estudo (Anos) (n=20) % (n=20) %
< 12 anos 10 50% 12 60% 0,52 0,67 0,19; 2,33 ≥ 12 anos 10 50% 8 40% Marinar os alimentos (n=20) % (n=20) %
Sim 10 50% 7 45% 0,34 1,86 0,52; 6,61 Não 10 50% 13 55% n= número; %= percentual; DP= Doença de Parkinson; OR= Odds Ratio; IC 95% = Intervalo de Confiança de 95%. Diferenças entre os grupos foram analisadas pelo teste x2 .
Na tabela 2, observamos que não existe associação entre o tempo de
estudo e a presença ou não de DP, assim como não existe associação entre o
hábito de marinar (adicionar limão ou vinagre no pré-preparo dos alimentos) e
ter ou não DP.
Todos os participantes foram questionados sobre o uso de tabaco, uma
outra importante fonte exógena de AGE, e nenhum participante do estudo
fumava.
35
Tabela 3. Formação e Consumo de AGE dos grupos controle e com Doença de Parkinson.
DP (n=20)
Controle (n=20) t p IC 95%
Formação de AGE
AF (UA) 2,64 ± 0,61 3,06 ± 0,52 2,18 0,04* 0,03; 0,80
Consumo de AGE
Rec 24hrs (kU/d) 17028 ± 11392 24561 ± 15187 1,78 0,08 -1060; 16127
Rec 48hrs (kU/d) 18182 ± 11439 24981 ± 13077 1,75 0,09 -1066; 14664
Rec habitual (kU/d) 19722 ± 8072 24091 ± 15046 1,14 0,26 -3361; 3818
Média de Consumo (kU/d) 18311 ± 6458 24544 ± 13384 1,88 0,07 -494; 12961
Consumo segundo o modo de preparo
Grelhado (dias da semana) 1,450 ± 1,91 2,50 ± 19,33 2,07 0,05* 0,02; 2,08
Fritura (dias da semana) 2,0 ± 1,92 0,65 ± 0,88 2,86 0,01* -2,31; -0,40
Assado (dias da semana) 1,60 ± 1,10 1,05 ± 0,99 1,66 0,11 -1,22; 0,12
Cozido (dias da semana) 4,25 ± 2,29 5,00 ± 1,97 1,11 0,27 -0,62; 2,12 DP= Doença de Parkinson; AGE= Advanced Glycated Endproduct; autofluorescência da pele (AF); Rec = Recordatório; kU/d = kU/dia; UA = unidades arbitrárias; IC 95% = Intervalo de Confiança de 95%. Teste t de Student. Os dados foram expressos em média + desvio padrão. * Nível de significância adotado (p<0,05)
Os indivíduos do grupo Controle apresentaram maior formação de AGE
na pele, medido pela autofluorescência da pele (AF), quando comparados com
os participantes do grupo com DP (Tabela 3).
O consumo de AGE foi estimado baseado nos recordatórios (24 horas,
48 horas e habitual) e na tabela do prof. Uribarri et al. (2010), baseado na média
de consumo de 3 recordatórios alimentares (Tabela 3). O grupo controle
apresentou uma tendência (P=0,07) a consumir mais AGE quando comparado
com o grupo Parkinson, sem diferença estatística significativa. Vale a pena
salientar que o aumento do consumo de AGE está relacionado com uma dieta
mais rica em alimentos gordurosos, o que pode levar ao aumento do ganho de
peso, entretanto não foi observada diferença no valor de IMC entre os grupos
(Tabela 1).
36
O modo de preparo descrito na tabela 3 está relacionado à quantidade de
vezes na semana que os participantes consumiram alimentos grelhados, fritos,
assados e cozidos. O grupo controle consome mais grelhados do que o grupo
com DP, quando avaliamos o consumo de frituras, verificamos maior consumo
no grupo com DP.
Observamos uma correlação negativa entre o consumo de AGE e a idade
no grupo de indivíduos com DP (Figura 5), ou seja, quanto mais velho era o
paciente com Parkinson, menor era o seu consumo de AGE. O consumo de AGE
se correlacionou negativamente com a Força de Preensão Manual (Kg/F) em
indivíduos com DP (Figura 6), portanto, quanto maior o consumo de AGE, menor
a força de preensão palmar.
Figura 5. Correlação de Pearson entre as variáveis Consumo de AGE e Idade do grupo com DP.
No grupo de indivíduos controles não observamos nenhuma correlação
com as variáveis idade, capacidade cognitiva, IMC, consumo de AGE,
autofluorescência de pele (AF), desempenho físico e força.
50 60 70 80 90 1000
10000
20000
30000
40000
Idade (anos)
Con
sum
o de
AG
E
habi
tual
(kU
) n = 20r = - 0,59p < 0,05
37
Figura 6. Correlação de Pearson entre as variáveis Força de Preensão Manual (Kg/F) e Consumo de AGE (kU) baseado na média do consumo de três dias distintos (24 horas, 48 horas e habitual) do grupo de indivíduos com DP.
Na Tabela 4 está o modelo de regressão linear múltipla para análise do
teste cognitivo Montreal (MoCA) nos grupos Controle (n=20) e com DP (n=20).
No modelo 1, as variáveis independentes idade, comorbidades e medicamentos
explicaram 8% no grupo controle e 7% no grupo com DP, do valor do MoCA. No
modelo 2, as variáveis citadas anteriormente acrescidas das variáveis consumo
de formação de AGE explicaram 12% no grupo controle e 11% no grupo com
DP, do teste cognitivo. O modelo 3, composto pelas variáveis do modelo 1 e 2,
acrescido do IMC e da CA, explica 12% do MoCA no grupo controle e 28% no
grupo com DP. Já o modelo 4, unindo as variáveis do modelo 1, 2 e 3 com
variáveis motoras como teste de preensão manual lado não dominante e
dominante, velocidade da marcha e sentar e levantar, juntos explicaram 17% no
grupo controle e 40% no grupo com DP, do teste cognitivo.
0 10000 20000 30000 400000
10
20
30
Consumo de AGE (kU)
Forç
a de
Pre
ensã
o M
anua
l (K
g/F)
n = 20r = - 0,51p < 0,05
38
Tabela 4. Modelo da capacidade cognitiva em indivíduos do grupo Controle e com Doença de Parkinson. GRUPO CONTROLE Modelos 1 Modelo 2 Modelos 3 Modelo 4 Variáveis β EP β EP β EP β EP Dados gerais Idade (anos) -0,10 0,08 -0,11 0,08 -0,12 0,09 -0,12 0,11 Comorbidades -0,23 0,31 -0,12 0,33 -0,10 0,34 -0,17 0,36 Medicamentos -0,10 0,08 -0,11 0,08 -0,12 0,09 -0,12 0,11 AGE Consumo de AGE (kU/d) 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 AF (UA) 0,93 0,88 0,97 0,92 0,73 0,10 Antropometria IMC (kg/m2) -0,10 0,42 -0,25 0,47 CA (cm) 0,01 0,12 0,06 0,13 Domínio Motor Teste de preensão manual LND (kg/f) -0,11 0,15 Teste de preensão manual LD (kg/f) 0,02 0,14 Velocidade da marcha (m/s) 0,04 0,21 Sentar e Levantar (s) -0,15 0,23 R quadrado 0,08 0,12 0,12 0,17 GRUPO COM DOENÇA DE PARKINSON Dados gerais Idade (anos) -0,12 0,11 -0,12 0,12 -0,09 0,13 0,22 0,22 Tempo de doença (anos) -0,07 0,34 -0,11 0,37 -0,14 0,36 0,45 0,45 Comorbidades 0,22 1,17 0,18 1,31 0,25 1,4 2,76 2,76 Medicamentos 0,23 0,51 0,09 0,65 -0,07 0,65 0,79 0,79 AGE Consumo de AGE (kU/d) 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 AF (UA) 1,12 1,68 1,13 1,68 2,57 2,57 Antropometria IMC (kg/m2) 0,25 0,69 1,30 1,30 CA (cm) 0,12 0,18 0,30 0,30 Domínio Motor Teste de preensão manual LND (kg/f) 0,35 0,35 Teste de preensão manual LD (kg/f) 0,55 0,55 Velocidade da marcha (m/s) 0,35 0,52 Sentar e Levantar (s) 0,45 0,89 R quadrado 0,07 0,11 0,28 0,40
DP= Doença de Parkinson; β = Beta; EP= Erro Padrão; MoCA= Montreal cognitive assessment; AGE= Advanced Glycated Endproduct; AF= autofluorescência da pele; kU/d = kU/dia; UA = unidades arbitrárias IMC = Índice de Massa Corporal; CA= Circunferência Abdominal; LND= Lado não dominante; LD= Lado dominante; s= segundos; m/s= metro por segundo; Kg/f= quilo por força; kg/m2= quilo por metro quadrado; cm= centímetro.
39
Na Tabela 5 está o modelo de regressão linear múltipla para análise do
desempenho físico, feita através do SPPB em indivíduos do grupo Controle
(n=20) e indivíduos do grupo com DP (n=20).
No modelo 1, as variáveis independentes idade, comorbidades e
medicamentos explicaram 12% no grupo controle e 33% no grupo com DP, do
valor do SPPB. No modelo 2, as variáveis citadas anteriormente acrescidas das
variáveis consumo de formação de AGE explicaram 23% do desempenho físico
no grupo controle e 47% no grupo com DP. O modelo 3, diferente dos modelos
citados na tabela 4 e 5, foi composto pelas variáveis do modelo 1 e 2, acrescido
do IMC, da CA e da massa muscula total calculado pela equação validada para
população brasileira de Lee que explica 47% do SPPB no grupo controle e 67%
no grupo com DP. Já o modelo 4, unindo as variáveis do modelo 1, 2 e 3 com
variáveis motoras como teste de preensão manual lado não dominante e
dominante, juntos explicaram 53% do desempenho físico no grupo controle e
68% no grupo com DP.
40
Tabela 5. Modelo de desempenho físico (SPPB) em indivíduos do grupo Controle e com Doença de Parkinson. GRUPO CONTROLE Modelos 1 Modelo 2 Modelos 3 Modelo 4 Variáveis β EP β EP β EP β EP Dados gerais Idade (anos) -0,02 0,07 -0,04 0,07 -0,07 0,07 -0,07 0,09 Comorbidades -0,28 0,23 -0,16 0,25 0,00 0,29 -0,02 0,31 Medicamentos -0,02 0,07 -0,04 0,07 -0,07 0,07 -0,07 0,09 AGE Consumo de AGE (kU/d) 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 AF (UA) -0,29 0,55 0,09 0,57 0,10 0,60 Antropometria IMC (kg/m2) 0,19 0,35 0,11 0,39 CA (cm) -0,12 0,10 -0,11 0,11 Massa Muscular Total -0,36 0,51 -0,06 0,65 Domínio Motor Teste de preensão manual LND (kg/f) 0,10 0,10 Teste de preensão manual LD (kg/f) -0,06 0,08 r quadrado 0,12 0,23 0,47 0,53 GRUPO COM DOENÇA DE PARKINSON Dados gerais Idade (anos) -0,13 0,05 -0,13 0,05 -0,184 0,051 -0,17 0,06 Tempo de doença (anos) -0,14 0,15 -0,09 0,15 -0,062 0,140 -0,06 0,15 Comorbidades -0,20 0,53 -0,12 0,54 -0,616 0,538 -0,59 0,59 Medicamentos 0,16 0,23 0,28 0,27 0,321 0,253 0,33 0,28 AGE Consumo de AGE (kU/d) 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 AF (UA) -1,22 0,70 -1,66 0,66 -1,60 0,78 Antropometria IMC (kg/m2) -0,41 0,28 -0,41 0,32 CA (cm) 0,15 0,07 0,14 0,08 Massa Muscular Total -0,52 0,41 -0,36 0,53 Domínio Motor Teste de preensão manual LND (kg/f) 0,08 0,14 Teste de preensão manual LD (kg/f) -0,09 0,20 r quadrado 0,33 0,47 0,67 0,68
DP= Doença de Parkinson; β = Beta; EP= Erro Padrão; MoCA= Montreal cognitive assessment; AGE= Advanced Glycated Endproduct; AF= autofluorescência da pele; kU/d = kU/dia; UA = unidades arbitrárias IMC = Índice de Massa Corporal; CA= Circunferência Abdominal. LND= Lado não dominante; LD= Lado dominante; s= segundos; m/s= metro por segundo; Kg/f= quilo por força; kg/m2= quilo por metro quadrado; cm= centímetro.
41
6. DISCUSSÃO
Neste estudo, avaliamos o consumo e a formação de produtos de glicação
avançada (AGE) em indivíduos controles e portadores da Doença de Parkinson
(DP) e suas possíveis relações com a capacidade funcional e cognitiva no
processo de envelhecimento. Encontramos uma correlação positiva entre o
consumo de AGE e a idade com pacientes com DP e uma correlação negativa
entre a força de preensão manual e o consumo de AGE, ou seja, indivíduos com
DP que consumiam mais AGE apresentaram menor força.
Além disso, observamos que a capacidade cognitiva e física do paciente
com DP é influenciada por multifatores como: idade, tempo da doença,
comorbidades associadas, uso de medicamentos, consumo e formação de AGE,
características antropométricas e domínio motor.
Desta forma, sugere-se que a recomendação de dieta saudável e
equilibrada, com baixo consumo de AGE, bem como manter-se ativo para
diminuição da massa gorda e melhora da capacidade funcional, possa ser uma
importante conduta para auxiliar no tratamento da DP.
6.1 Comparações entre as características do grupo DP versus controle
Não foi encontrada diferença estatística na capacidade cognitiva, avaliado
pelo MoCA, entre os participantes dos grupos com e sem Parkinson. O MoCA
tem se mostrado mais sensível que o MMSE para detectar o comprometimento
cognitivo na DP (Gao et al., 2007). Os déficits cognitivos incluem alterações da
memória, atenção, linguagem funções executivas, lentidão, nomeação e
evocação tardia (Pinheiro, 2004). Quanto aos estudos que envolvem pacientes
com DP, um estudo utilizando o MoCA verificou declínio no teste de habilidades
visuo-construtivas e executivas (Riedel et al., 2008). Resultado de outro estudo
demonstrou que pacientes com DP apresentaram desempenho cognitivo inferior
ao dos controles sem DP, em vários domínios do MoCA (Poletti et al., 2012).
Ao avaliar a capacidade funcional dos participantes da pesquisa,
observamos comprometimento físico mais acentuado nos pacientes com DP. Os
resultados apontam para o aumento da presença e gravidade das alterações
funcionais apresentadas pelos portadores da Doença de Parkinson,
42
principalmente considerando os aspectos referentes à atividade motora, com
destaque para as alterações relacionadas à força muscular avaliado pelos testes
de sentar e levantar e o teste de preensão manual do lado dominante, além
disso, observou-se, diminuição acentuada do desempenho motor avaliado pelo
teste SPPB. Sabe-se que a perda gradual de força muscular é considerada
sequela motora da DP e causam sérias limitações funcionais. Nesse sentido, a
avaliação da força muscular é essencial para a avaliação funcional desses
indivíduos e é utilizada na prática clínica como diagnóstico funcional para
avaliação de desfechos clínicos ao longo do tempo e como indicador preditivo
ou prognóstico (Silva et al., 2015).
Os dados antropométricos diferiram apenas em relação ao valor de
circunferência Abdominal (CA): pacientes com DP apresentaram maiores
valores de CA em relação a grupo controle. O fato da população com DP ter
apresentado valores alterados de CA pode indicar que as condições subclínicas
da doença pode contribuir para um desequilíbrio da composição corporal,
ocasionando excesso de adiposidade na região abdominal e redução massa
corporal magra. Já que não foi observada diferença significativa referente ao
IMC. Assim como no estudo de Lorefält et al. (2006) que encontraram valores de
IMC de indivíduos com DP semelhantes aos valores de IMC do grupo sem DP
(Lorefält, Ganowiak, Wissing, Granèrus, & Unosson, 2006).
Alguns estudos admitiram relação entre as Doenças Crônicas não
Transmissíveis (DCNT) e as principais características associadas ao
envelhecimento, como declínio cognitivo e diminuição da capacidade funcional
(Mendoza-Núñez, Ruiz-Ramos, Sánchez-Rodríguez, Retana-Ugalde, & Muñoz-
Sánchez, 2007; Yamagishi, 2009). Diante disto, o estudo buscou relação com
essas variáveis associadas ao processo de envelhecimento com as principais
comorbidades evidenciadas pela literatura, como dislipidemia, cardiopatia,
hipertensão e diabetes, como descrito nos resultados. Sendo a mais comum em
ambos os grupos, a hipertensão.
Perda de olfato, apetite e distúrbios gastrointestinais, como constipação,
dificuldade para deglutir ou disfagia, são comuns em pacientes com DP e podem
também modificar o equilíbrio da composição nutricional, como restrição proteica
(Ådén et al., 2011; Cushing, Traviss, & Calne, 2002).Um estudo relatou que o
43
número de distúrbios disautonômicos (funcionamento inadequado do sistema
nervoso autônomo, que é responsável pelo controle das funções inconscientes
do corpo como disfagia, sialorréia e constipação), foi associado à deterioração
nutricional juntamente com o status da doença avaliado pelo estágio e a dose de
levodopa (Barichella et al., 2013).
Por se tratar de doenças crônicas, sabe-se da necessidade da
administração de medicamentos de uso contínuo. Observou-se no grupo com
DP uma média de consumo de 4 medicamentos por pessoa, e 2 medicamentos
por pessoa no grupo controle. Além da levodopa, muitos utilizam a prolopa para
o tratamento do Parkinson, assim como estatinas para dislipidemia, inibidores da
enzima conversora da angiotensina para hipertensão e metformina para o
tratamento do Diabetes.
6.2 Consumo e formação dos Produtos de Gicação Avançada (AGE)
Em nosso estudo, a capacidade cognitiva não se correlacionou com a
formação e o consumo de AGE. Frimat et al. (2017) afirmam que o impacto de
uma dieta com alto teor de AGE na função cognitiva também permanece
ambíguo. Em contrapartida, um estudo realizado por Beeri et al. (2011)
demonstraram declínio no desempenho no Mini Exame do Estado Mental
(MEEM) com níveis mais elevados de metilglioxal sérico (Beeri et al., 2012). Este
mesmo precursor de AGE, também foi relatado em outro estudo por
desempenhar um papel importante no declínio cognitivo e neurodegenerativo em
idosos (Srikanth et al., 2013). Corroborando com os autores, Yaffe et al. (2011)
relataram que um alto nível de AGE periférico está associado a um maior declínio
cognitivo em idosos com e sem diabetes.
Um estudo realizado com camundongos envelhecidos (idade de 18
meses) e expostos à AGEs derivados de metilglioxal, demonstrou declínio
temporal significativo na cognição, concomitante com aumento de AGEs séricos.
Neste mesmo trabalho, os autores demonstraram que altas concentrações de
metilglioxal circulantes em humanos com mais idade se correlacionaram
positivamente com consumo de AGE alimentar e alterações na cognição (Cai et
al., 2014). Associações mais fortes podem surgir em dados longitudinais em que
os participantes desenvolvem declínio ou comprometimento cognitivo após
consumir dieta com altas concentrações de AGE (Yaffe et al., 2011). Esses
44
estudos sugerem que limitar os AGEs da dieta possa ser uma estratégia eficaz
na prevenção do declínio cognitivo relacionado à idade.
Em nosso estudo encontramos uma correlação negativa entre a força de
preensão manual e o consumo de AGE, avaliado pela média de 3 recordatórios
alimentares no grupo de indivíduos com DP; ou seja, indivíduos que consumiam
mais AGE apresentaram menor força. Um estudo realizado recentemente,
demonstrou que altas concentrações de AGE sérico podem ser um fator
contribuinte, bem como um biomarcador para o declínio da capacidade funcional
na população idosa (Drenth et al., 2016). Quando os efeitos dos AGEs são
diferenciados por sexo, os achados de outro estudo demonstraram que os AGEs
séricos se associaram de forma independente à força muscular em mulheres
idosas (Dalal et al., 2009). Esses resultados corroboram com a hipótese de que
a via AGE/RAGE pode deteriorar estruturalmente o tecido muscular esquelético,
contribuindo para o dano muscular e a atrofia, sendo mais acentuado na vigência
do Parkinson.
Vale a pena ressaltar, que os indivíduos com Parkinson selecionados
para esse estudo consumiram, em média, uma quantidade de AGE (18311
kU/dia) menor que os indivíduos controles, e mesmo assim, ainda maior que o
preconizado por alguns autores na literatura, um consumo de até 15000 kU/dia,
valor utilizado como referência de consumo ideal de acordo com os estudos de
Uribarri et al. (2010).
Sabe-se que o uso de limão ou vinagre para marinar os alimentos é uma
medida importante na diminuição da quantidade de AGE (Uribarri et al., 2010).
Ambos os grupos avaliados já faziam esses procedimentos no pré-preparo dos
alimentos. O uso de tabaco também representa uma outra importante fonte
exógena de AGE, neste estudo, verificamos que nenhum participante fumava.
Quando os pacientes com Parkinson foram questionados sobre o
consumo de alimentos de origem animal, alguns relataram da restrição e outros
da ausência do consumo. Isso pode explicar o menor consumo de AGE no grupo
Parkinson quando comparado ao grupo Controle.
Essas medidas foram tomadas porque o medicamento mais utilizado no
tratamento dos pacientes do estudo é a levodopa, e os mesmos foram orientados
que a ingestão desses alimentos, sem respeitar o tempo adequado de
45
administração, pode interferir no tratamento da DP, uma vez que o consumo de
aminoácidos provenientes desses alimentos juntamente com a levodopa resulta
numa competição pelo mesmo mecanismo de transporte ativo no trato
gastrointestinal e na barreira hematoencefálica (Fracasso, B.M., Morais, M.B.,
Gomez, R., Hilbig, A., Rabito, 2013) e a sua administração inadequada pode
diminuir o efeito farmacológico da substância devido à interação droga-nutriente
(Carmo & Ferreira, 2016).
O uso concomitante de medicamentos e alimentos pode interferir com a
farmacocinética e a farmacodinâmica das drogas, bem como na digestão,
absorção e utilização de nutrientes, uma vez que o fármaco pode não ter o efeito
necessário e os alimentos não exercerem a função nutricional esperada. No
entanto, diminuir por conta própria a quantidade de alimentos fontes de proteína
ou então, retirar totalmente do consumo alimentar sem orientação nutricional, é
uma medida precipitada que pode resultar no comprometimento funcional do
organismo. Segundo Wang et al. (2017) as dietas com restrição proteica podem
também contribuir para vários efeitos secundários, incluindo discinesia (distúrbio
da atividade motora) desnutrição e sarcopenia. Contin e Martinelli (2010)
sugerem que haja um intervalo de no mínimo 30 minutos antes e 60 minutos
depois das refeições, mas mantendo a ingestão proteica adequada (Contin &
Martinelli, 2010; L. Wang et al., 2017).
Haus et al. (2007) relataram que a glicação do tecido conjuntivo
intramuscular diminui a transmissão de força muscular e a função muscular em
idosos, característico da sarcopenia. Um estudo com animais demonstrou que o
acúmulo de AGE acelerou a perda de massa muscular esquelética (Csoti et al.,
2016). Esses estudos sugerem que a AGE pode estar associada à sarcopenia
devido à baixa massa muscular esquelética. A despeito do menor consumo de
AGE em relação ao grupo controle, o grupo com DP apresentou maior número
de sarcopênicos que o grupo controle.
6.3 Analise de regressão do grupo Parkinson e Controle em relação a capacidade cognitiva
Quando realizamos testes de regressão linear, observamos que idade,
tempo da doença, comorbidades associadas e uso de medicamentos explicam
7% da capacidade cognitiva no grupo controle e 8 % em pacientes com DP.
46
Estas porcentagens fracas e próximas de ambos os grupos podem ser
explicadas por suas características muito semelhantes, pois não houve diferença
entre MOCA, idade, comorbidades associadas exceto no uso de medicamento,
onde o grupo DP utiliza maior número. Idade é o fator de risco mais importante
para o desenvolvimento de declínio cognitivo, o qual é mais prevalente entre os
indivíduos de mais idade, a partir dos 35 anos (Harvey, 2003) e mais
acentuadamente após os 65 anos (Melo et al., 2007).
Estas variáveis somadas ao consumo e à formação de AGE explicam
12% da capacidade cognitiva no grupo controle e 11% no DP. As possíveis
explicações para as alterações da capacidade cognitiva ficam mais evidentes a
partir do modelo 3 onde as variáveis antropométricas são acrescentadas ao
modelo, no grupo controle 12% e no grupo DP 28%. Embora o IMC apresentou-
se sobrepeso em ambos os grupos, o grupo DP tem uma gordura visceral
significantemente maior, avaliada pela CA. O comprometimento da cognição
pode haver relação com o estado nutricional dos indivíduos com Parkinson. O
córtex temporal mesial, que está envolvido na memória e controla a ingestão de
alimentos, é afetado pela demência. Estas alterações afetam a região que
envolve a neurotransmissão de serotonina, dopamina e adrenalina, que por sua
vez estão envolvidos na regulação do comportamento alimentar e a longo prazo
pode comprometer o estado nutricional e composição corporal dos indivíduos
(Cardoso, Cominetti, & Cozzolino, 2013; Orsitto et al., 2009).
E por fim no modelo 4 onde são colocadas todas as variáveis anteriores
acrescidas das motoras, no grupo controle o modelo explicou 17% da
capacidade cognitiva e no grupo DP 40%. Ressaltando a relação entre a
capacidade cognitiva e a motora. Evidências crescentes sugerem que o declínio
cognitivo acompanha os sintomas motores da DP. Declínio da capacidade
verbal, habilidades visoespaciais, memória de trabalho e flexibilidade cognitiva
são características da doença. Kehagia, Barker e Robbins (2010) acrescentam
que as habilidades cognitivas acabam diminuindo a medida em que a
capacidade funcional é comprometida em pacientes com DP, os autores
demonstraram que 75% a 90% dos adultos com DP são diagnosticados com
demência durante o curso de sua doença (Kehagia, Barker, & Robbins, 2010).
47
6.4 Analise de regressão do grupo Parkinson e Controle em relação ao desempenho físico
No modelo 1 da regressão linear para o desempenho físico, somente a
idade, tempo da doença, comorbidades associadas e uso de medicamentos
explicam 33% da capacidade física em pacientes com DP e 12 % em indivíduos
do grupo controle. O avançar da idade, esta relacionada à diminuição das
atividades/exercícios físicos (Alonso et al, 2018), associado a isso, as doenças
crônicas com a DP pioram este quadro. Alguns estudos relataram a prevalência
de comorbidade em pessoas idosas com DP (Kang & Bronstein, 2004; Ravina,
2007).O tratamento para os sintomas motores e não motores da DP significa que
os pacientes quase inevitavelmente acabam em regimes complexos de
medicação. Um estudo de caso-controle analisou o histórico de drogas, os
resultados sugeriram que a polifarmácia foi maior em pessoas que
desenvolveram DP (LAI et al., 2011). Esquinazi e colaboradores (2014)
evidenciaram que o fator idade influencia no declínio da capacidade funcional,
caracterizado pela redução da velocidade da marcha, do equilíbrio instável e da
perda de força muscular. Um outro estudo realizado por Gutiérrez et al. (2010)
avaliaram 323 idosos e subdivididos em grupos de acordo com o tempo de
doença, foi observado que àqueles que apresentaram tempo de doença elevado
apresentaram maiores dificuldades referente a mobilidade e capacidade
funcional.
Quando associado ao consumo e à formação de AGE, essas
porcentagens aumentaram para 47% em indivíduos com DP e 23% em
indivíduos do grupo controle, respectivamente. Apesar dos participante com DP
consumirem uma menor quantidade de AGE quando comparados ao grupo
Controle; esse consumo é maior que o preconizado por alguns autores (Goldberg
et al., 2004; Uribarri et al., 2010) e portanto, pode exercer prejuízos na
progressão da doença de Parkinson.
Embora a perda de peso seja reconhecida em pacientes com diagnóstico
de DP (Van der Marck et al., 2012), os mecanismos subjacentes à redução do
peso corporal são multifatoriais, incluindo fatores intrínsecos da doença, bem
como a interrupção dos mecanismos de regulação periférica e central do peso
corporal, comportamento alimentar e metabolismo energético (De Pablo-
48
Fernández et al., 2017). Nossa pesquisou demonstrou que a inserção das
variáveis antropométricas (IMC e CA) ao modelo 3, explicou o desempenho físico
no grupo controle em 47%, já no grupo com DP em 67%; ou seja, o aumento da
adiposidade na região abdominal pode levar a uma piora da capacidade física
do paciente com DP.
Inserido a força de preensão manual (FPM), para o grupo controle no
modelo final explicou 53% da capacidade funcional e para o grupo DP 68%. Para
o grupo DP subiu apenas 1% do modelo três, isto pode ser explicado pela
diminuição da FPM dos próprios pacientes em relação ao controle. Diversos
estudos (Gariballa & Alessa, 2017; Günther, Bürger, Rickert, Crispin, & Schulz,
2008), Alonso et al., (2018) utilizam o teste de preensão manual como preditor
do estado geral de força. (Alonso et al., 2018). Portanto, é possível dizer que o
aumento da ingestão de AGE está relacionado com a diminuição da força em
pacientes com DP, como já descrito anteriormente.
Limitações do estudo estão relacionadas a própria doença que é
multifatorial com muitas variáveis preditores inter-relacionadas. Porém este
trabalho abre perspectivas para novos estudos inter-relacionando a nutrição e
as capacidades cognitivas e motoras, com avaliações mais direcionadas ao
Parkinson por exemplo.
As principais implicações clínicas do estudo estão relacionadas a
importância da realização da avaliações e tratamentos multidisciplinares do
paciente com DP, caso contrário, não será possível visualizar todos os seus
problemas e as inter-relações entre eles. A visão fragmentada da DP é,
indiscutivelmente, uma das principais causas de polifarmácia e iatrogenia que
tanto os prejudicam. Além disto, os achados nos mostram que uma maior
apreciação das limitações cognitivas e funcionais associadas às diferentes
variáveis inerentes ao paciente com DP, pode orientar as intervenções que
devem ser multidisciplinares, como com o objetivo de retardar o declínio
funcional e retardo da progressão da doença. Quando se trata do AGE, sugere-
se que a recomendação de dieta saudável e equilibrada, como baixo consumo
de AGE, possa ser uma importante conduta para diminuir a progressão da DP,
entretanto, mais estudos devem ser conduzidos para confirmar esses achados.
49
Schenkman et al. (2009) evidenciam da importância quanto ao rastreamento
longitudinal de variáveis que influenciam a função motora e cognitiva de
pacientes com DP.
7. CONCLUSÃO
A despeito do consumo de AGE, Indivíduos com Parkinson apresentaram
menor força e consequentemente piora da capacidade funcional, sugerindo que
os efeitos dos AGEs podem ser exacerbados no organismo na vigência de uma
doença crônica, como o Parkinson. Indivíduos controles apresentaram maior
formação e tendência a consumir mais AGE quando comparado aos pacientes
com Parkinson; entretanto, nenhuma correlação entre AGE e outras variáveis
foram encontradas no grupo controle.
Desta forma, sugere-se que a recomendação de dieta saudável e
equilibrada, como baixo consumo de AGE, possa ser uma importante conduta
para diminuir a progressão da doença de Parkinson, entretanto, mais estudos
devem ser conduzidos para confirmar esses achados.
50
8. REFERÊNCIAS
ABESO- ASSOCIÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA
SÍNDROME METABÓLICA. Diretrizes Brasileira de Obesidade. Revista da
ABESO.São Paulo, 4 ed., p. 13-52. Disponível
em:<http://www.abeso.org.br/uploads/downloads/92/57fccc403e5da.pdf>.
Acesso em 01 de agosto de 2018.
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60
ANEXO A
TÍTULO DA PESQUISA: PRODUTOS DE GLICAÇÃO AVANÇADA, CAPACIDADE FUNCIONAL E COGNITIVA EM PORTADORES DA DOENÇA
DE PARKINSON TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu_________________________________,_____anos,RG___________________,residente___________________________________________________________, telefone _____________________, abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário(a) da atividade de campo citada acima, sob responsabilidade da aluna da Pós-Graduação Stricto Senso em Ciências do Envelhecimento da Universidade São Judas Tadeu (USJT): Jenifer Kristina Alves de Almeida. O trabalho é de cunho acadêmico e está sendo orientado pela Profa. Dra. Adriana Machado Saldiba de Lima. Assinando este termo de Consentimento estou ciente de que: 1. Concordo em ser participante da pesquisa, sendo que posso desistir a qualquer momento, sem nenhum prejuízo. 2.O objetivo geral da pesquisa é estimar o consumo de produtos de glicação avançada em portadores ou não da doença de Parkinson e correlacionar com sua função cognitiva. 3. Serão utilizados materiais para a coleta de informações, um questionário de caracterização pessoal e um roteiro de entrevista contendo perguntas referentes ao consumo alimentar, cognição, função motora, além da verificação do peso, altura e circunferência abdominal, cujo tempo de preenchimento é de aproximadamente 30 minutos. 4. A pesquisa é considerada de risco mínimo, porém se este procedimento gerar desconforto, constrangimento ou outra situação desagradável qualquer, a minha participação poderá ser interrompida, a qualquer momento, sem qualquer prejuízo para qualquer das partes. 5. Os benefícios diretos obtidos por minha participação são: O conhecimento do grau de comprometimento referente à função motora e cognitiva caracterizada pelo envelhecimento e conhecer o meu estado nutricional, bem como a possível relação entre ambos e, com isso receberei orientações nutricionais a fim de melhorar a minha qualidade de vida como paciente portador de Parkinson ou não. 6. Minha participação na pesquisa é voluntária, não receberei qualquer forma de remuneração. 7.Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos por meio da pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluída sua divulgação em eventos científicos e publicação na forma de artigos em revistas.
61
8. Poderei entrar em contato com a responsável pela pesquisa, Profa. Dra. Adriana Machado Saldiba de Lima, sempre que julgar necessário pelo telefone (11) 2799-1767 para esclarecer eventuais dúvidas sobre a atividade ou com o Comitê de Ética da Universidade São Judas Tadeu pelo telefone (11) 2799.1944 ou e-mail: [email protected]. 9. O arquivamento dos materiais coletados durante a pesquisa obedecerá às leis vigentes ficando sua guarda e proteção sob responsabilidade do pesquisador, por cinco anos, e disponível para consulta do comitê de ética quando este julgar necessário. 10.O presente documento deverá ser assinado em duas vias de igual teor, sendo que uma ficará em poder do pesquisador e outra em poder do participante. Os participantes deverão rubricar todas as páginas do presente documento.Obtive todas as informações necessárias das pesquisadoras para poder decidir conscientemente sobre a minha participação na referida pesquisa.
São Paulo _____, de _______________ de 201__.
__________________________________________________ Nome e/ou assinatura do voluntário
______________________________________ Adriana Machado Saldiba de Lima
End.: Rua Taquari, 546. Mooca – São Paulo – SP e-mail: [email protected] Telefone: 11-2799-1767
_____________________________________ Jenifer Kristina Alves de Almeida
Aluna - RA: 8162258717 e-mail: [email protected]
Cel: (11) 98818-4885
62
ANEXO B
63
64
65
ANEXO C
RECORDATÓRIO ALIMENTAR
DATA: RECORDATÓRIO DE 24H
Refeição/horário Alimentos - Quantidades Forma de cocção
66
DATA: RECORDATÓRIO DE 48H
Refeição/horário Alimentos - Quantidades Forma de cocção
67
DATA: RECORDATÓRIO HABITUAL
Refeição/horário Alimentos - Quantidades Forma de cocção
68
ANEXO D Avaliação de Cognição Montreal
69
ANEXO E Escala Unificada de Avaliação para Doença de Parkinson
III) EXAME MOTOR 1) Fala 0 = Normal
1 = Perda discreta da expressão, do volume ou da dicção.
2 = Comprometimento moderado. Arrastado, monótono, mas compreensível.
3 = Comprometimento grave, difícil de ser entendido.
4 = Incompreensível.
2) Expressão facial 0 = Normal
1 = Hipomimia mínima.
2 = Diminuição pequena, mas anormal, da expressão facial.
3 = Hipomimia moderada, lábio caídos/afastados por algum tempo.
4 = Fácies em máscara ou fixa, com perda grave ou total da expressão facial.
Lábios afastados ¼ de polegada ou mais.
3) Tremor de repouso 0 = Ausente
1 = Presente, mas infreqüente ou leve.
2 = Persistente, mas de pequena amplitude. Ou moderado em amplitude, mas
presente de maneira intermitente.
3 = Moderado em amplitude mas presente a maior parte do tempo
4 = Com grande amplitude e presente a maior parte do tempo.
4) Tremor postural ou de ação das mãos 0 = Ausente
1 = Leve, presente com a ação.
2 = Moderado em amplitude, presente com a ação.
3 = Moderado em amplitude tanto na ação como mantendo uma postura.
4 = Grande amplitude, interferindo com a alimentação.
5) Rigidez (movimento passivo das grandes articulações, paciente sentado e relaxado).
0 = Ausente
70
1 = Pequena ou detectável somente quando ativado por movimento em espelhos
outros.
2 = Leve e moderado.
3 = Marcante, mas pode realizar movimento completo da articulação.
4 = Grave, e o movimento completo da articulação se consegue com grande
dificuldade.
6) Bater dedos continuamente – finger taps (paciente bate o polegar no dedo indicador em seqüências rápidas com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez).
0 = Normal
1 = Leve lentidão e/ou redução da amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode ter paradas
ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou
paradas durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.
7) Movimentos das mãos (paciente abre e fecha as mãos em rápidos movimentos sucessivos e com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez).
0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas
ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou
paradas durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.
8) Movimentos rápidos alternados das mãos (movimentos de pronação e supinação das mãos, verticalmente ou horizontalmente, com a maior amplitude possível, as duas mãos simultaneamente).
0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
71
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas
ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou
paradas durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.
9) Agilidade da perna (paciente bate com o calcanhar no chão em sucessões rápidas, levantando toda a perna; a amplitude do movimento deve ser de cerca de 3 polegadas).
0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas
ocasionais durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente em iniciar o movimento, ou
paradas freq6uentes durante o movimento.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo.
10) Levantar de uma cadeira (paciente tenta levantar-se de uma cadeira de espaldo reto, de madeira ou ferro, com os braços cruzados em frente alo peito).
0 = Normal
1 = Lento; ou pode precisar de mais de uma tentativa.
2 = Levanta-se apoiando os braços na cadeira.
3 = Tende a cair para trás, e pode tentar se levantar mais de uma vez, mas
consegue se levantar.
4 = Incapaz de levantar-se sem ajuda.
11) Postura 0 = Normal em posição ereta.
1 = Não bem ereto, levemente curvado para frente (stooped); pode ser normal
para pessoas mais velhas.
2 = Moderadamente curvado para frente, definitivamente anormal, pode inclinar-
se um pouco para os lados.
3 = Acentuadamente curvado para frente com cifose, inclinação moderada para
um dos lados.
4 = Bem fletido com anormalidade acentuada na postura.
72
12) Marcha 0 = Normal
1 = Anda lentamente; pode arrastar os pés com pequenas passadas, mas não
há festinação ou propulsão.
2 = Anda com dificuldade, mas precisa de pouca ajuda ou nenhuma; pode
apresentar alguma festinação, passos curtos, ou propulsão.
3 = Comprometimento grave da marcha, necessitando de ajuda.
4 = Não consegue andar sozinho, mesmo com ajuda.
13) Estabilidade postural (respostas a deslocamento súbito para trás, puxando os ombros, com paciente ereto, de olhos abertos, pés um pouco separados; o paciente deve ser informado a respeito do teste).
0 = Normal
1 = Retropulsão, mas se recupera sem ajuda.
2 = Ausência de resposta postural; cairia se não fosse ajudado pelo examinador.
3 = Muito instável; a perder o equilíbrio espontaneamente.
4 = Incapaz de ficar ereto sem ajuda.
14) Bradicinesia e hipocinesia corporal (combinando hesitação, diminuição do balançar dos braços, pequena amplitude e pobreza de movimentos em geral).
0 = Nenhum
1 = Lentidão mínima. Podia ser normal em algumas pessoas. Possível redução
na amplitude.
2 = Movimento definitivamente anormal. Pobreza de movimento e um certo grau
de lentidão.
3 = Lentidão moderada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
4 = Lentidão acentuada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
73
ANEXO F
Short Physical Performance Battery (SPPB)
R 1. Teste de equilíbrio (O participante deve conseguir ficar em pé sem ajuda da
bengala ou do andador. Você pode ajudar o participante a se levantar. Agora
vamos começar a avaliação. Eu gostaria que você tentasse realizar diferentes
movimentos. Primeiro eu irei descrever e mostrar cada movimento a você. Então
eu gostaria que você tentasse fazê-los. Se você não puder fazer um determinado
movimento, ou sentir-se inseguro para realizá-lo, diga-me e nós iremos para o
próximo movimento. Gostaria de deixar bem claro que eu não quero que você
tente fazer qualquer exercício se não se sentir seguro. Você tem alguma
pergunta antes de começarmos?). * Marque a opção "99.NR" caso o participante
seja incapaz de realizar o teste de desempenho físico. *
R 1A. Em pé com os pés juntos em paralelos. Agora eu lhe mostrarei o primeiro
movimento. (Demonstre) Eu quero que você tente ficar em pé com seus pés
juntos, um ao lado do outro, por aproximadamente 10 segundos. Você pode usar
seus braços, dobrar seus joelhos ou mover seu corpo para manter o equilíbrio,
mas tente não mover seus pés. Tente manter-se nesta posição até que eu diga
para você parar. Fique perto do participante para ajudá-lo/la a ficar na posição
de pés em paralelos. Dê somente o suporte necessário ao braço do participante
para prevenir perda de equilíbrio. Quando o participante tiver seus pés juntos,
pergunte “Você está pronto?” Então solte-o e comece a marcar o tempo assim
que você disser “Pronto, comece.” Pare o cronômetro e diga “Pare” depois de 10
segundos, ou quando o participante sair da posição ou segurar o seu braço. Se
o participante não conseguir se manter na posição por 10 segundos, marque o
resultado e prossiga para o teste de velocidade de marcha.
( )1 ponto (manteve a posição por 10 segundos)
( )0 ponto (não manteve a posição por 10 segundos)
( )0 ponto (não tentou)
( )99. NR
74
R 1B. Em pé com os pés semi-alinhados *
Agora eu irei lhe mostrar o segundo movimento. Agora eu quero que você tente
ficar em pé com o lado do calcanhar de um pé tocando o dedão do outro pé por
aproximadamente 10 segundos. Você pode colocar tanto um pé quanto o outro
na frente, o que for mais confortável para você. Fique perto do participante para
ajudá-lo/la a ficar na posição de Pés Semi-Alinhados.
( )1 ponto (manteve a posição por 10 segundos)
( )0 ponto (não manteve a posição por 10 segundos)
( )0 ponto (não tentou)
( )99. NR
R 1C. Em pé com os pés alinhados um à frente do outro *
Agora eu irei lhe mostrar o terceiro movimento. (Demonstre) Agora eu quero que
você tente ficar em pé com o calcanhar de um dos pés na frente do outro,
tocando os dedos deste pé por aproximadamente 10 segundos. Você pode
colocar qualquer um dos pés na frente, o que for mais confortável para você.
Fique perto do participante para ajudá-lo/la a ficar na posição de Pés Alinhados
( )0 ponto (Não realizou o teste, ou posição mantida por < 3 seg)
( )1 ponto (manteve a posição por 3 a 9,99 segundos)
( )2 pontos (manteve a posição 10 segundos)
( )99. NR
R 1D. Se o participante não realizou o teste ou falhou, marque o motivo:
Agora eu irei lhe mostrar o terceiro movimento. (Demonstre) Agora eu quero que
você tente ficar em pé com o calcanhar de um dos pés na frente do outro,
tocando os dedos deste pé por aproximadamente 10 segundos. Você pode
75
colocar qualquer um dos pés na frente, o que for mais confortável para você.
Fique perto do participante para ajudá-lo/la a ficar na p
( )1-Tentou, mas não conseguiu
( )2-Participante não pode manter-se na posição sem ajuda
( )3-Não tentou, você não sentiu segurança
( )4-Não tentou, o participante sentiu-se inseguro
( )7-Participante se recusou
( )99. NR
R 1E. Pontuação Total nos Testes de Equilíbrio *
Sua resposta
R.2- Teste de Velocidade de Marcha (Agora eu irei observar como você
normalmente anda. Se você usa bengala ou outro meio auxiliar de marcha, pode
utilizá-lo caso sinta necessidade para caminhar esta pequena distância). *
R 2A. Primeiro Teste de Velocidade de Marcha Este é o nosso trajeto de
caminhada. Eu quero que você caminhe até a linha final na sua velocidade de
costume, como se você estivesse andando na rua para ir a uma loja. Demonstre
o trajeto para o participante. Caminhe todo o trajeto até ultrapassar a linha final
antes de parar. Eu caminharei com você. Você sente que assim será seguro?
Posicione o participante em pé com ambos os pés tocando a linha de saída.
Quando eu quiser que você comece eu direi: “Pronto, comece”. Quando o
participante confirmar estas instruções diga: “Pronto, comece”. Aperte o botão
start/stop do cronômetro assim que o participante começar a andar. Caminhe ao
lado e logo atrás do participante. Pare de marcar o tempo quando um dos pés
do participante ultrapassar completamente a linha final. Anote abaixo: Tempo
para 4 metros: __ __. __ __ seg
R 2B. Auxílio para a primeira caminhada *
76
( )Nenhum
( )Bengala
( )99. NR
R 2C. Segundo Teste de Velocidade de Marcha *
Agora eu quero que você repita a caminhada. Lembre-se de andar em seu ritmo
de costume e percorra todo o trajeto até o final. Tempo para 4 metros: __ __. __
__ seg
Sua resposta
R 2E. Qual foi o tempo mais rápido entre as duas caminhadas? *
Marque o melhor dos dois tempos (Se somente uma caminhada foi realizada,
marque este tempo)
Sua resposta
R 2F. Para 4 metros de caminhada: *
Marque o melhor dos dois tempos (Se somente uma caminhada foi realizada,
marque este tempo)
( ) 0 ponto (Se o participante não conseguiu realizar a caminhada)
( )1 ponto (Se o tempo for maior que 8,70 segundos)
( )2 pontos (Se o tempo for de 6,21 a 8,70 segundos)
( )3 pontos (Se o tempo for de 4,82 a 6,20 segundos)
( )4 pontos (Se o tempo for menor que 4,82 segundos)
( )99. NR
77
R 3. Teste de Levantar da Cadeira (Vamos fazer o último teste. Você se sentiria
seguro em tentar levantar da cadeira sem usar seus braços? O próximo teste
mede a força de suas pernas. Primeiro, cruze seus braços sobre o tórax e sente-
se com os pés apoiados no chão; então se levante mantendo os braços cruzados
sobre o tórax. Por favor, levante-se mantendo os braços cruzados sobre o tórax.
(Anote o resultado). Se o participante não puder levantar-se sem usar os braços,
diga “Tudo bem, tente levantar-se usando os braços”. Este é o fim do teste.
Registre o resultado e prossiga para o formulário de pontuação. *
R 3A. Levantar da Cadeira Repetidas Vezes (Você se sentiria seguro tentando
levantar-se de uma cadeira cinco vezes sem usar os braços?: Por favor, levante-
se o mais RÁPIDO possível, cinco vezes seguido, sem parar entre as repetições.
Cada vez que se levantar, sente-se e levante-se novamente. Mantenha os
braços cruzados sobre o tórax. Eu estarei marcando o tempo com um
cronômetro. Quando o participante estiver sentado adequadamente diga:
“Pronto, Levante-se” e comece a marcar o tempo. Conte em voz alta cada vez
que o participante se levantar, até a quinta vez. Pare se o participante ficar
cansado ou com a respiração ofegante ao sentar e levantar-se repetidas vezes.
Pare o cronômetro quando ele/ela levantar-se completamente pela quinta vez.
Também pare: - Se o participante usar os braços - Após um minuto, se o
participante não completar os movimentos. - Quando achar que é necessário
para a segurança do participante. Se o participante parar e parecer cansado
antes de completar os cinco movimentos, confirme isto perguntando “Você tem
condições de continuar?” Se o participante disser “Sim”, continue marcando o
tempo. Se o participante disser “Não”, pare e zere o cronômetro.)
( )Sim ( )Não 0 ponto (fim do teste) 99. NR
( )Levantou-se sem ajuda e com segurança
( )Participante levantou-se sem usar os braços (se SIM, vá para o teste levantar
da cadeira repetidas vezes)
( )Participante usou os braços para levantar-se (Finalize o teste, pontue 0 ponto)
78
( )Teste não completado (Finalize o teste, pontue 0 ponto)
( )Levantou-se as cinco vezes com segurança
R 3B. Levantou-se as cinco vezes com êxito, marque o tempo em segundos. *
Tempo para levantar-se cinco vezes (em segundos)
R 3C. Pontuação do Teste de Levantar da Cadeira Repetidas Vezes *
Tempo para levantar-se cinco vezes (em segundos)
0 ponto (Participante não conseguiu levantar-se cinco vezes ou completou o
teste em >60 segundos)
1 ponto (Se o tempo do teste for 16,70 segundos ou mais)
2 pontos (Se o tempo do teste for de 13,70 a 16,69 segundos)
3 pontos (Se o tempo do teste for de 11,20 a 13,69 segundos)
4 pontos (Se o tempo do teste for de 11,19 segundos ou menos)
99. NR
R 3D. Pontuação Completa para os Testes Rápidos de Desempenho Físico *
Pontuação Total do Teste de Equilíbrio ______ pontos
R 3E. Pontuação do Teste de Velocidade de Marcha ______ pontos *
Sua resposta
R 3F. Pontuação do Teste de Levantar da Cadeira ______ pontos *
R 3G. Pontuação total (some os pontos acima) * Total (soma de todos os
pontos obtidos): 0 a 3 pontos = desempenho muito ruim 4 a 6 pontos = baixo
desempenho 7 a 9 pontos = moderado desempenho 10 a 12 pontos = bom
desempenho
79
ANEXO G
Medicamentos Utilizados pelos pacientes com Doença de Parkinson (DP)
Indivíduos com DP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Total
Prolopa
16
Mirapex
1
Atenolol
3
Rivotril
1
Mantidan
2
AAS
4
Januvia
1
Losartana
2
Insulina
1
Enalapril
1
Levodopa
2
Metformina
2
Carbidopa
1
Sinvastatina
3
Bipirodeno
2
Clonazepam
1
Propanolol
1
Glicamida
1
Galvus
2
Sinvascor
1
Anlodipina
2
Pressat
1
Não lembram do nome do
medicamento
1
5
4
2
1 2 1 1 4 2
23
80
ANEXO H
Medicamentos Utilizados pelos indivíduos do grupo controle
Indivíduos Controle
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Total
Omeprazol 2
AAS 1
Losartana 3
Enalapril 2
Sinvastatina 3
Marevan 1
Atorvastatina 3
Puran T4 2
Não lembram do nome do medicamento
2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 13
81
ANEXO I
Principais Doenças Crônicas Associadas entre os grupos controle e com Doença de Parkinson (DP)
Indivíduos com DP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Total
Colesterol Elevado
3
Triglicérides Elevado
2
Cardiopatia 0
Hipertensão 7
Diabetes 4
Indivíduos Controle
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Total
Colesterol Elevado
8
Triglicérides Elevado
1
Cardiopatia 0
Hipertensão 5
Diabetes 0