Proceso La Raza

Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Modulo intervenciones de enfermería a pacientes en estado crítico.

“Proceso de enfermería a paciente con SIRA fase grave”

Ascencio Vilchis Maria del Rocio

Profesor: Carlos Chávez Barrera.

Grupo: 1803

ContenidoIntroducción.......................................................................................................................................3

Justificación........................................................................................................................................3

Objetivos............................................................................................................................................4

Marco teórico.....................................................................................................................................4

Metodología.......................................................................................................................................8

Valoración..........................................................................................................................................8

Valoración de enfermería: patrones funcionales alterados.............................................................13

Diagnósticos, Planeación y Ejecución...............................................................................................14

Evaluación........................................................................................................................................15

Conclusiones y sugerencias..............................................................................................................20

Glosario............................................................................................................................................21

Bibliografía.......................................................................................................................................21

Introducción Las unidades hospitalarias de tercer nivel de atención médica se encargan del diagnóstico y tratamiento de los diferentes padecimientos sin soslayar la promoción, prevención y rehabilitación de los mismos; dentro de estas unidades existe un servicio de alta complejidad, se trata de la Unidad de cuidados intensivos cuyo objetivo de todo el personal de salud es brindar un cuidado integral a aquellas personas en condiciones críticas de salud que son internados allí; el papel del profesional de enfermería es difícil en este tipo de servicios ya que la prioridad es detener las condiciones fisiopatológicas que ponen en peligro el continuo de salud de la persona al mismo tiempo que cuida los aspectos emocionales del paciente y de su familia, para brindar cuidados individualizados y holísticos los enfermeros cuentan con un método sistemático basado en el modelo científico, el Proceso de Enfermería, que consta de 5 fases: Valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación tomando en cuenta los patrones funcionales los que permiten la obtención importante de datos relevantes de la persona (físicos, psíquicos, sociales, del entorno), de una manera ordenada, lo que facilita a su vez el análisis de los mismos en base a el Modelo de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon donde se definen 11 patrones de actuación relevantes para la salud de las personas, las familias y las comunidades, se trata de configuraciones de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano.. Enfermería tiene como fin buscar en si la salud como el máximo grado de independencia que permite la mejor calidad de vida, un estado en el cual la persona puede trabajar, desarrollarse y alcanzar el potencial más alto de satisfacción en la vida.

Justificación Es un cuadro clínico con comienzo agudo, dinámico y explosivo que aparece como resultado de una reacción inflamatoria difusa y severa del parénquima pulmonar. El daño ocurre a nivel de la membrana alveolar (unidad alvéolo-capilar) ocasionado por una alteración de la permeabilidad capilar, con la formación de un edema exudativo rico en proteínas. Es una condición clínica, que pese a los avances tecnológicos, continúa teniendo alta mortalidad. El tratamiento sigue siendo, fundamentalmente, de “soporte”, por lo que la ventilación mecánica es la herramienta más importante para tratar a los pacientes con SDRA.

La SDRA representa una importante causa de morbilidad en el mundo y la causa más frecuente de utilización de los servicios de salud en todos los países. En México constituye un problema de salud prioritario por su continua presencia dentro de las diez principales causas de defunción en los distintos grupos de edad. La mortalidad de los pacientes con SDRA continúa siendo muy elevada y se cifra

globalmente en el 60%. Estudios recientes han revelado que los pacientes con mejor comportamiento gasométrico durante las primeras 48 horas presentan mejor pronóstico. Los siguientes factores están asociados a una mayor mortalidad: edad superior a 65 años, presencia de fallo multiorgánico, diferencia alveoloarteral de O2 superior a 585 mmHg, distensibilidad efectiva inferior a 28 cm H2O/mL, exceso de 3 base inferior a –8 mEq/L, pH inferior a 7,4, presencia de fístula bronquiopleural y más del 10% de neutrófilos no segmentados en la fórmula leucocitaria. La inmunodepresión asociada a la enfermedad de base es otro factor de mal pronóstico

ObjetivosGeneral

Brindar cuidado integral al paciente a través del proceso de enfermería basado en el modelo de Margory Gordon y los 11 patrones funcionales que permita recuperar el estado de bienestar o limitar los efectos fisiopatológicos.

Específicos

Contribuir junto con el equipo de salud del UMAE La Raza a brindar un cuidado integral para la recuperación de salud del paciente por medio del Proceso de Enfermería.

Transportar a la práctica el conocimiento sobre el manejo de pacientes en estado crítico adquirido en la fase teórica del módulo para brindar cuidados especializados al paciente

Marco teóricoDEFINICIÓN: Es la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales de comienzo agudo en la radiografía de tórax; hipoxemia severa (PaO2/FiO2)La primera descripción del SIRA fue hecha por Ashbaugh y colaboradores en 1967, cuando describieron un síndrome caracterizado por disnea, hipoxemia progresiva, infiltrados bilaterales observados en la radiografía de tórax y una disminución en la distensibilidad pulmonar en 12 pacientes que presentaron falla respiratoria después de sufrir traumatismo, choque, pancreatitis e infección viral.

CUADRO CLÍNICO las primeras 12 a 24 horas después de la lesión, el paciente estable signos y síntomas muy leves, y pocos hallazgos radiológicos. Sin embargo, puede hallarse un infiltrado radiológico si es causado por neumonía o por aspiración de contenido gástrico.

El primer síntoma es la taquipnea asociada con hipoxemia refractaria. Después de 1 a 5 días de iniciados los síntomas, se escuchan estertores y aparecen hallazgos radiológicos que son infiltrados alveolares con broncogramas aéreos. La TC muestra consolidación pulmonar con distribución irregular, influida probablemente por la gravedad con taquipnea, disnea, cianosis.

Entre 3 y 7 días del comienzo de síntomas, la consolidación radiológica se vuelve menos confluente y se observa una imagen en vidrio despulido, con infiltrados a medida que el pulmón se transforma de un pulmón edematoso a un pulmón fibroso. Debido a esta fibrosis, el

pulmón se vuelve rígido disminuyendo su distensibilidad. Generalmente estos pacientes se encuentran con asistencia ventilatoria que está asociada con barotrauma, pudiendo desarrollarse neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, etc. La superinfección y la disfunción multiorgánica son a menudo la causa de la muerte.

ANATOMÍA PATOLÓGICA El DAD (daño alveolar difuso) que caracteriza esta entidad, se puede dividir en 3 fases, que son secuenciales, pero que también pueden superponerse entre ellas.

FASE EXUDATIVA Comprende entre el 4o y el 7o día a partir del inicio de la sintomatología. El parénquima pulmonar se observa de un color rojo oscuro debido a pequeños exudados hemorrágicos. Los alvéolos están dilatados pero el parénquima alrededor de éstos está colapsado y duro por el cambio histológico que es la congestión capilar pulmonar y el edema intersticial que se producen por el incremento de la permeabilidad capilar y el daño se produce tanto en el endotelio capilar como en el epitelio respiratorio, en esta las membranas hialinas se encuentran en áreas en donde la membrana basal está descubierta, y están compuestas por fibrina y proteínas séricas, que se fugaron por el daño al endotelio

capilar. Asimismo se encuentran inmunoglobulinas, fibrinógeno, fibronectina, complemente, etc. Los conductos alveolares se encuentran dilatados pero los alvéolos adyacentes están colapsados, congestionados y en parte llenos de un exudado fibroso. Se producen atelectasias debido a la obstrucción de los mismos conductos. En los tabiques alveolares se encuentran infiltrados de fibrina, eritrocitos, edema, demostrando el incremento

de la permeabilidad del endotelio. Se encuentran agregados de neutrófilos tanto en los alvéolos y en el intersticio. Hay una extensa necrosis de los neumocitos tipo I, que se desprenden de la membrana basal. Los neumocitos tipo II son más resistentes y pueden diferenciarse a tipo I.

FASE PROLIFERATIVA Después de 1 a 3 semanas, la superficie del parénquima se encuentra resbaladiza y pálida debido a la formación de tejido conectivo. Hay hiperplasia de los neumocitos tipo II. La transición entre los neumocitos I y II es representada por células alargadas con microvellosidades cortas. Los neumocitos II presentan más apoproteína surfactante, que es indicativo de dicha diferenciación. Se encuentra metaplasia escamosa en los bronquiolos y alvéolos como mecanismo de compensación. Hay proliferación de fibroblastos y miofibroblastos que son los responsables de la fibrosis. Los fibroblastos migran a través de huecos en la membrana basal hacia la luz alveolar y convierten el exudado en colágeno. La fibrosis puede ser intraluminal o alrededor del conducto alveolar produciendo un anillo fibrótico.

FASE FIBRÓTICA De 3 a 4 semanas después del inicio del SIRA, el pulmón se encuentra completamente remodelado por tejido colagenoso y celular denso. La pleura visceral está engrosada y el parénquima muestra zonas de fibrosis y zonas con cicatrices pálidas e irregulares con microquistes de espacios aéreos de 1 mm

o más de diámetro. Los tabiques alveolares están engrosados por la colágena y los bronquios periféricos están dilatados.

VASOS PULMONARES La hipertensión pulmonar es una complicación del SIRA, y está en relación con la duración del daño alveolar. En la etapa temprana del SIRA, la vasoconstricción, el edema y el tromboembolismo pueden contribuir a la elevación de la presión capilar pulmonar. Después de algunas semanas la hiperplasia de la íntima también contribuye al desarrollo de la hipertensión. La trombosis por plaquetas y fibrina localizadas en arteriolas y capilares son los más numerosos en la fase exudativa y representan la CID (coagulación intravascular diseminada). El parénquima periférico es susceptible a la necrosis isquémica, debido a la poca circulación colateral. Estas zonas son de igual forma susceptibles a las infecciones y al barotrauma, resultando en cavitación pulmonar, neumotórax y fístula broncopulmonar. En la segunda y tercera etapas, la proliferación de la íntima es una respuesta al daño endotelial de las arterias, venas y linfáticos. La luz en estos vasos se encuentra disminuida debido a hiperplasia de las células de la íntima, la disposición concéntrica de fibrina y al depósito de tejido conectivo. La obstrucción de venas y linfáticos aumenta la presión capilar pulmonar, así como el edema intersticial ya que impide un correcto drenaje de todo el exceso de líquido. Las arterias se vuelven tortuosas debido al tejido fibroso contráctil que se forma en sus paredes...

Diagnostico

Tratamiento

Ventilación mecánica:

Prevenir el trauma mecánico dado por el deseo de mantener la normocapnia.

No existen valores exactos para los límites superiores de FIO2 pero muy altos aportes de oxígeno promueven las atelectasias por absorción y la toxicidad por oxígeno. Se debe monitorizar la hemodinamia, la mecánica y el intercambio de gas cuando se está ajustando la ventilación mecánica. En casos severos, se debe intentar disminuir reducir la demanda ventilatoria y por eso reducir las presiones en la vía aérea, las altas tasas de flujo de gas y los requerimientos de gasto cardiaco. A menos que este contraindicado, utilizar la posición prono cuando altos valores de presión ventilatoria, PEEP y FIO2 sean necesitados para mantener una adecuada SaO2.El abordaje inicial debe hacerse en el modo ventilatorio volumen control para una más fácil medición de la mecánica pulmonar y del intercambio de gases.

Metodología

Se eligió al paciente en el servicio de UCI del UMAE La Raza el día 30 de octubre del 2015. Se implementó PE utilizando el modelo de los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon, así como la taxonomía NANDA para la construcción de diagnósticos, y las clasificaciones NIC y NOC para las intervenciones y resultados esperados respectivamente. Se realizó la valoración completa del paciente con los respectivos instrumentos de acuerdo a los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, y una exploración física céfalo-caudal. Teniendo la recolección de datos se realiza la presentación de caso clínico y una vez identificados los problemas que presenta el paciente y teniendo evidencias como estudios de laboratorio se continúa con la segunda etapa del proceso de enfermería. En la segunda etapa se identificaron y priorizaron los problemas encontrados para formular los diagnósticos de enfermería correspondientes. Se comenzó la etapa de planeación de las intervenciones del paciente y las actividades a realizar y planteando objetivos razonables para mantener un estado de salud favorable en el paciente en su estancia en el servicio de UCI las cuales se dieron inicio el mismo día. Se ejecutaron las actividades con la ayuda y supervisión del personal de enfermería. En la última etapa se evaluó si se cumplieron los objetivos establecidos para las intervenciones a realizar y se revaloró al paciente para ver que necesidades nuevas tenía y tratar de cubrirlas por medio de nuevas intervenciones, se realizaron conclusiones del proceso de enfermería.

Valoración

Presentación del caso: Se encuentra en el servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos el día 30 de octubre del 2015 JSL con diagnósticos médicos de SIRA grave, choque de partida pulmonar y neumonía adquirida en la comunidad con criterios de severidad, Tensión Arterial 101/52mmHg, F.C 93/min., F.R 16/min., Saturación de O2 88%. Temp. 36.7°C, glicemia capilar 140 mg/dl. Valores de

gasometría pH 7.45, HCO3 33.4 mol/1, PCO2 48 mmHg, PO2 61 mmHg. JSL permanece bajo sedación con Midazolam (105 mg IV en relación dosis respuesta) Ramsay 6, riesgo alto de caídas, inmóvil con riesgo alto de úlceras por presión, pupilas isocoricas hiporeactivas, con sonda nasogástrica para alimentación y drenaje con características de pozos de café a 30 ml, ventilación mecánica a través de cánula orotraqueal asisto control. CVC bilumen instalado subclavia izquierda, con electrodos en tórax para monitorización, edema en manos (+++), sonda transuretral tipo Foley.

Antecedentes personales: artritis reumatoide de 4 meses de dx en tx con prednisona 10 mg y metrotexate 17.5 mgvo semanales, DM2 dx 2008 en tx con sitagliptina 50 mg vo cada 24 hrs, ERC con dx en enero de 2012, antecedente de colocación de catéter tenckhoff en mayo y junio del 2012 por complicación de la misma. Tabaquismo positivo de 20 años.

Ficha de identificación

Nombre: Jiménez Solorio Lucio Edad: 64 años

Estado Civil: Casado Religión: Católica

Unidad hospitalaria: UMAE La Raza

DX. Médico: SIRA grave

Topografía de procedimientos.

CSI.

SV núm. 18 18/10/15

SO. A derivación. Fijación en región subclavia derecha.

Cánula orotraqueal núm. 7

MP: vendaje

Monitoreo cardiaco y saturo metro

Oxigenoterapia

Ventilador mecánicoModo asisto controlCánula 7 Saturación 88%

Monitoreo cardiaco

Ritmo: sinusal

Accesos vasculares y bomba de infusión

Tipo: CVC BILUMEN SUBCLAVIO IZQUIERDOPermeabilidad: siSoluciones: sol. Fisiológica 100 ML+ 8mg norepinefrina PP 10 ml/hr dosis respuestaSol. Fis. 50 ml+ 50us IAR PP2ml/ hrSol. Fis. 100 ml+ 200 mg hidrocortisona pp 24 hrsSol. Hartmann 500 ml PP/1hrSol. Fis. 100ml+ 105 mg de midazolam PP dosis-respuesta

Exploración físicaCráneo: Normo encéfalo. Ojos: Pupilas isocoras hipo reactivas, reflejo corneal presente

Cara: dermoabrasión en región temporal y ulcera por presión grado 2 en mejilla derecha por inmovilización por tx en prono.

Boca: zona peri bucal sin lesiones, mucosas orales semihidratadas; permeable, con heridas en ambas porciones laterales de la lengua sin ausencia aparente de dentadura, y pocas secreciones

Cuello: Faringe normal cilíndrica con tráquea central sin adenomegalias, no se palpa tiroides, pulsos presentes

Tórax y pulmón: Se encuentra intubado Campos pulmonares con murmullo vesicular disminuido con estertores crepitantes basales bilaterales y abundantes secreciones por cánula. Cardiovascular: Ruidos cardiacos sincrónicos con aminas, PAM de 68, llenado capilar de 2 segundos y pulsos periféricos presentes con buena intensidad.

Abdomen: Semigloboso a expensas de tejido adiposo, depresible, con presencia de ruidos peristálticos disminuidos no doloroso a la palpación superficial.

Genitales: Órganos sexuales sin alteraciones y sin salida de secreciones, con sonda vesical a derivación.

Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, tono y fuerza muscular disminuidas, con presencia de varices superficiales distales de forma bilateral en MP y vendaje, pulsos periféricos presentes con llenado de 2 seg, y edema de +++ en manos.

Con base en las problemáticas encontradas y los factores de riesgo detectados, se implementaron cuidados con el fi n de mantener el estado de salud-enfermedad para corregir y mejorar su estado. En la ejecución se realizaron acciones de enfermería para la mejoría de la paciente, como son: análisis de signos vitales, vigilancia de PAM, administración de medicamentos, cuidados a sonda naso gástrica (SNG), sonda Foley, cuidados para prevenir úlceras por presión, monitorización hemodinámica, aspiración de secreciones por tubo endotraqueal-boca, higiene oral, control de líquidos y glucemias, entre otros. En la evaluación se analizaron los datos sobre cómo el paciente respondió al tratamiento y los cuidados que se le brindaron.

Indicaciones médicas Medidas de protección por gotaPor gastroclisis dieta para diabético de 1500 kcal en 1500 ml de liquidos dividida en 4 tomas de 1 hr

SVT y PVC cada 2 hrsSemifowler, elevación de cabecera a 30°Aseo de la cavidad oral con clorhexidina al 0.12% c/8hrs.Control de liquidos por turno y de 24 hrsCuantificar gasto por drenesCuidados de canula orotraqueal y aspirar secreciones gentil con técnica cerrada PRN, mantener presión del globo a 30 mmHgSonda vesical mantener a derivación y cuantificar la diuresis cada 2 hrsGlicemia capilar por turno

Medicamentos: Imipenem 250 mg iv c/6hrs (11)Linezolid 600 mg iv c/12 hrs (9)Caspofungina 50mg iv c/24 hrsRanitidine 50mg iv c/8hrsFurosemide 20mg iv c/12hrsParacetamol 1gr PSNG c/8hrs solo si la temperatura es igual o mayor de 38°Enoxoparina 60mg iv c/24hrs

Valoración de enfermería: patrones funcionales alterados Eliminación/intercambio:

Clase 4: función respiratoria.Deterioro del intercambio de gases R/C cambios de la membrana alveolo-capilar M/P gasometría arterial anormal (HCO3: 33.4 mmol/L y HCO3std:31.3 mmol/L, Sat. O2 89%)

Seguridad protección:Clase 2: lesión física

Limpieza ineficaz de las vías aéreas M/P sonidos respiratorios adventicios, excesiva cantidad de esputo y disminución de los sonidos respiratorios (murmullo vesicular) R/C ambientales: tabaquismo, obstrucción de las vías aéreas (exudado alveolar y vía aérea artificial) y fisiológicos (infección)

Riesgo de caídas R/C Cognitivos: disminución del estado mental, Medicación: midazolam

Riesgo de Shock R/C hipoxia e infección

Riesgo de aspiración R/C reducción de nivel de conciencia, intubación endotraqueal, alimentación por sonda

Diagnósticos, Planeación y Ejecución.Dx: Limpieza ineficaz de las vías aéreas M/P sonidos respiratorios adventicios, excesiva cantidad de esputo y disminución de los sonidos respiratorios (murmullo vesicular) R/C ambientales: tabaquismo, obstrucción de las vías aéreas (exudado alveolar y vía aérea artificial) y fisiológicos (infección)

Objetivo Resultado esperado Indicadores

Favorecer la limpieza de las vías aéreas y con ello mejorar la entrada y salida de

gases apoyados mediante ventilación

mecánica

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías

respiratorias

Puntuación diana: 2 desviación sustancial del

rango normal

Mantener:3 desviación moderada del rango

normal.

Capacidad de eliminar secreciones: desviación grave del rango normal

Ruidos respiratorios patológicos: desviación sustancial del rango normal

Acumulaciones de esputos: desviación moderada del rango normal

Intervenciones Fundamentación Ejecución

Manejo de las vías aéreas artificiales

Aspiración de las vías aéreas

Monitorización respiratoria

Logra una adecuada oxigenación y ventilación del paciente.

Movilizar las secreciones que obstruyen las vías aéreas.

· Favorecer la ventilación respiratoria.

· Prevenir la infección que puede resultar de la acumulación de secreciones.

Se mantuvo inflado el globo de la cánula endotraqueal, inspecciono piel y mucosa oral.

Se auscultaron los ruidos pulmonares bilaterales y se determinó la necesidad de aspiración oral y/o traqueal y se auscultaron los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración disponiendo de precauciones universales y por gota guantes, cubre bocas, bata, la utilización de material desechable y estéril, se realizó la aspiración de oro faringe después de la traqueal y se anotó tipo y cantidad secreciones obtenidas. Se mantuvo vigilancia respiratoria.

Evaluación

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Definición: vías traqueo bronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.

Dominio: salud fisiológica. Clase: cardiopulmonar. Puntuación diana del resultado: Actual: 2 Aumentar 3

Indicadores/ Puntuación global

Desviación grave del

rango normal

Desviación sustancial del rango

normal

Desviación moderada del rango

normal

Desviación leve del rango normal

Sin desviación del rango normal

Capacidad de eliminar secreciones

Ruidos respiratorios patológicos

Acumulaciones de esputos

*

*

*

Calificación obtenida

El objetivo se cumplió en un 80% ya que los indicadores tales como capacidad de eliminar secreciones y ruidos respiratorios patológicos son condiciones internas que no se pueden modificar por la patología presente pero la acumulación de esputo se disminuyó mediante la aspiración de secreciones.

Dx: Deterioro del intercambio de gases R/C cambios de la membrana alveolo-capilar M/P gasometría arterial anormal (HCO3: 33.4 mmol/L y HCO3std:31.3 mmol/L, Sat. O2 89%)


El paciente ADPG mediante las

intervenciones logrará que el

equilibrio gaseoso y el movimiento de

entrada y salida de aire le permitan

mantener dentro del rango normal los

signos vitales.

Estado respiratorio; intercambio gaseoso

Puntuación Diana: Actual: 2 Aumentar: 3 Signos Vitales Puntuación Diana: Actual: 2

Aumentar: 3

Saturación de oxigeno 3

Equilibrio entre ventilación y perfusión 3


Manejo ácido base

Interpretación de datos de laboratorio

Manejo de la ventilación mecánica

Monitorización de los signos vitales

La alcalosis metabólica se produce a causa de ganancia neta de [HCO3–] o de pérdida de ácidos no volátiles (en general HCl) procedentes del líquido extracelular.

La alcalosis metabólica se manifiesta por pH arterial alto, aumento de la [HCO3–] sérica y aumento de la PaCO2 a causa de la hipo ventilación alveolar compensadora.

A menudo conlleva hipocloremia e hipokalemia. También podemos encontrar una retención de HCO3 como mecanismo compensador de una acidosis respiratoria.

Cada 2 horas:

Se vigilaron los egresos y los ingresos

Se observó si había datos de insuficiencia respiratoria por excesivas secreciones

Registro de signos vitales poniendo atención en la saturación de oxígeno además de cambios para protección de la piel

Se colocó al paciente en posición semifowler para facilitar ventilación

Se identificaron cambios brucos de los valores donde se pudo identificar una mejora mínima

https://es.wikipedia.org/wiki/Acidosis_respiratoria

https://es.wikipedia.org/wiki/Acidosis_respiratoria

https://es.wikipedia.org/wiki/Hipocloremia

Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Definición: Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

Dominio: salud fisiológica. Clase: cardiopulmonar. Puntuación diana del resultado: Actual: 3 Aumentar: 4

Indicadores/ Puntuación global

Desviación grave del

rango normal


normal


normal


Sin desviación del rango normal

Saturación de oxigeno

Equilibrio entre ventilación y perfusión

*

*

Calificación obtenida

Este objetivo se cumplió un 56%, este porcentaje se ve reflejado en el hecho de que los valores de gasometría siguieron mostrando desviaciones del rango normal, este no se podía mejorar aún más por la patología que se presenta, la cantidad de secreciones y la desaturacion que se presentaba aun tomando medidas en la aspiración de secreciones en donde se tardaba tiempo en recuperar además de presentar reclutamiento alveolar.

Dx.: Riesgo de caídas R/C disminución del estado mental, hipnóticos.


Llevar acciones personales para

prevenir, eliminar o reducir las amenazas

para la salud modificables

Control del riesgo Puntuación diana actual: 4.

Aumentar a: 5.

Reconoce factores de riesgo.

Supervisa los factores de riesgo medioambientales.

Adapta las estrategias de control del riesgo según es necesario.

Reconoce cambios del estado de salud


Prevención de caídas Vigilancia

Las metas internacionales de seguridad del paciente en especial (Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas) previene las lesiones intrahospitalarias, y de esta manera reducir la susceptibilidad que tiene el paciente a empeorar su estado de salud por la que ingreso y poner en riesgo su vida.

Se identificaron déficit cognoscitivo o físico del paciente que puede aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado, se bloquearon las ruedas de la cama u otros dispositivos en la transferencia del paciente.

Se utilizaba ayuda para la movilización del paciente, se utilizaban los barandales laterales para evitar caídas de la cama después de cada procedimiento

Control del riesgo Definición: Acciones para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud. Dominio: conocimiento y conducta de salud. Clase: control del riesgo y seguridad.

Puntuación diana del resultado: Actual: 4 aumentar: 5Indicadores/ Puntuación global Desviación

grave del rango normal


normal


normal


Sin desviación del rango

normal

Reconoce factores de riesgoSupervisa los factores de riesgo medioambientalesAdapta las estrategias de control del riesgo según es necesarioSigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas

***

*

Calificación obtenida Este objetivo se cumplió al 100 % gracias a actividades realizadas para el paciente, durante la rotación por el servicio de cuidados intensivos se

mantuvieron los indicadores en puntuación diana 5 siempre demostrado tales como, reconocer los factores de riesgo, supervisar que se lleven a cabo y vigilar estrechamente al paciente para identificar cambios, con lo cual se evitaron complicaciones en la salud del paciente.

Dx: Riesgo de Shock R/C hipoxia e infección


Vigilar la FC, PAM por la administración

de aminas y la saturación

Estado cardiopulmonar Puntuación Diana: Actual: 4

Aumentar: 5

Saturación de oxigeno 3Presión arterial sistólica 4Presión arterial diastólica 3PAM 3Salida de esputo de la vía aérea 4


Prevención del shock El volumen de la sangre afecta a la oxigenación tisular. Si el volumen de sangre no es el adecuado, como sucede en las hemorragias o en la deshidratación intensa, la presión arterial y el gasto cardíaco caen y los tejidos se vuelven isquémicos así como la falta de oxigeno

Se comprobó el estado circulatorio: presión sanguínea, color y temperatura de la piel, frecuencia cardiaca, presencia y calidad de los pulsos periféricos repleción capilar.

Se comprobó el estado pulmonar: saturación de oxígeno, posición semifowler y aspiración de secreciones

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicasDefinición: Flujo sanguíneo sin obstrucción unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes

vasos de los circuitos sistémicos y pulmonar.Dominio: salud fisiológico. Clase: cardiopulmonar. Puntuación diana del resultado: Actual: 3 aumentar : 4

Indicadores/ Puntuación global Desviación grave del

rango normal


normal


normal


Sin desviación del rango

normal

Saturación de oxigeno Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica PAM Salida de esputo de la vía aérea

*****

Calificación obtenida El objetivo se ha cumplido en un 88 % ya que el paciente logró mantener un volumen sanguíneo adecuado que le permitió conservar las constantes vitales estables y con una ligera desviación del rango normal alejándose del riesgo de shock por las variaciones de la PAM, TA y saturación de

oxígeno.

Conclusiones y sugerencias

Este proceso se llevó a cabo de manera exitosa, ya que con este se logró una mejor calidad de atención al paciente en base a los conocimientos adquiridos en el aula, se logró una comunicación efectiva con el familiar y equipo de salud quienes permitieron que se realizaran las intervenciones de manera satisfactoria con el fin de mejorar la calidad de atención del paciente

De igual manera fue satisfactorio el trabajo en equipo la comparación de ideas y estrategias para dar un mejor cuidado el cual fue enriquecedor, el uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas y que trata a la persona como un todo, siendo este un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad el cual debe tener una continuidad para el logro total de los objetivos.

GlosarioVentilación mecánica: Métodos de soporte de la ventilación mediante el empleo de aparatos mecánicos que sustituyen, total o parcialmente, la función ventilatoria del paciente. Estos aparatos generan gradientes de presión entre la atmósfera y los alveolos, provocando el desplazamiento de un volumen de aire.

Lesión pulmonar asociada a ventilación mecánica: Lesión pulmonar similar al síndrome del distrés respiratorio agudo que ocurre en pacientes que reciben ventilación mecánica, asociada o no con patología pulmonar preexistente, y que se supone en relación causal con dicha ventilación.

PEEP: Siglas en inglés de presión positiva al final de la espiración (positive end-expiratory pressure). Se define como el mantenimiento de una presión superior a la atmosférica durante toda la espiración, conseguida mediante un equipo de ventilación mecánica con presión positiva. Su aplicación permite aumentar el volumen pulmonar teleespiratorio y, en algunos casos, conseguir reclutamiento alveolar y una mejora del intercambio gaseoso por disminución del shunt intrapulmonar.

Reclutamiento alveolar: Proceso de reaireación de alveolos que previamente no contienen gas, bien porque están colapsados, bien porque están llenos de líquido. El concepto es diferente del de aireación, que es la entrada de gas a alveolos que ya estaban disponibles previamente para la ventilación.

BibliografíaAlarcón F. Judith. Actualización en seguridad del paciente, colima. Disponible en artículo PDF.

Ferré Carme. Guía de Cuidados de Enfermería. Disponible en PDF.

Giacaman Patricio. Monitorización Hemodinámica, en: Programa de Medicina Intensiva apuntes de Medicina Intensiva PDF

Kozier, Bárbara. Actividad y ejercicio en: Fundamentos de Enfermería, conceptos, proceso y práctica. Editorial Pearson, Madrid, 2008 .pp 1117

Integridad de la piel y cuidado de la herida en: Fundamentos de Enfermería, conceptos, proceso y práctica. Editorial Pearson, Madrid, 2008 .pp 904

Líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico en: Fundamentos de Enfermería, conceptos, proceso y práctica. Editorial Pearson, Madrid, 2008 .pp 1142

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