PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA DE UN PACIENTE CON COLECISTECTOMIA1. FASE DE VALORACIN1.1 DATOS GENERALES:NOMBRE:Grimanesa Chillitupa Condori

EDAD: 56 aos

SEXO: Femenino

RAZA: Mestizo

ESTADO CIVIL: Casada

GRADO DE INSTRUCCIN: Primaria completa

FECHA DE NACIMIENTO: 04/ 07/ 63

RELIGION: Catlico

PROCEDENCIA: Santiago

LUGAR DE NACIMIENTO: Santiago

OCUPACION: Ama de casa

IDIOMA: Castellano

DIRECCION: Huancaro S/n

FECHA DE INGRESO: 16/ 03/ 15

SERVICIO: Ciruga mujeres

NUMERO DE CAMA: 14

PERSONA ALLAMAR EN CASO DE EMRGENCIA: 988010722

1.2 MOTIVO DE INGRESO: Paciente de 56 aos de edad de sexo femenino, ingresa al hospital Antonio Lorena el da 12/03/15 por el servicio de Emergencia, deambulando, acompaada de su hijo, refiriendo dolor abdominal intenso en la regin de hipocondrio derecho. Se realizan exmenes auxiliares significativos: Rx ylaboratorio y se le diagnostica colecistitis crnica calculosa, motivo por el cual se decide realizar una intervencin quirrgica, luego la paciente es hospitalizado para su recuperacin postoperatorio en el servicio de Ciruga mujeres.

1.3 ESTADO ACTUAL: Paciente adulto de 56 aos de edad de sexo femenino con diagnstico de: Colecistitis crnica calculosa, post operada de colecistectoma laparoscpica + hernioplastia inguinal, signos vitales estables, se encuentra despierto en su unidad y con un poco de dolor, orientado en tiempo, espacio y persona, se observan mucosas secas, presencia de va perifrica en miembro superior derecho permeable pasando dextrosa al 5 % con 2 ampollas de NaCl 20% y 1 ampolla de KCl 20%.

1.4 VALORACIN SEGN LOS DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUDCLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA Realiza controles mdicos peridicos:SI ( ) NO (x) Estilos de vida/hbitos: Alcohol SI ( ) NO (x) TabacoSI ( ) NO (x) Estado de higiene: Corporal: Diaria Hogar: Diaria

CLASE 2: MANEJO DE LA SALUDCmo ha sido en general su salud seora?Siempre ha sido buena, recin ahora (hace 6 meses) en este ao comenc a sentir dolores en la parte abdominal.Dnde acudi para buscar ayuda por su problema antes de venir al hospital?Antes de internarme fui a las farmacias (se automedicaba) Conoce algo sobre su enfermedad?No tengo conocimiento acerca de mi enfermedad.

DOMINIO 2: NUTRICIONCmo era su alimentacin antes de hospitalizarse? Desayuno: Caf, panes con queso o relleno, quinua, maca.Almuerzo: Sopas de maz con pollo, morn, guisos, comidas convencionales de cualquier hogar peruano. Cena: Seco, guisos, comidas convencionales de cualquier hogar peruano. Otros: No acostumbra comer dulces o chocolates, los como pocas vecesCuntos vasos de agua tomaba al da?De 1 a 2 vasos de agua Dificultad Para Deglutir: SI ( )NO (x)Ha perdido o ganado peso en los ltimos meses: SI (x) No ( )Peso anterior: 60 kg Peso actual: 55 kg Talla: 1. 65 mAbdomen: Normal ( ) Distendido(x) Doloroso(x)Drenaje: SI(x)NO ( )Dentadura: Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta(x) Prtesis ( )Piel: Normal(x) Plida ( ) Ictericia ( ) Hidratacin: turgente (x) Seca ( )Integridad: Intacta(x) Lesiones ( ) Zonas de presin ( )

DOMINIO 3: ELIMINACIONAntes de hospitalizarse le caa pesada la comida, indica la familiar flatulencia, cambio de color de la orina oscura y espumosa y heces claras.CLASE 1: SISTEMA URINARIOLa eliminacin urinaria es: Normal (x) Incontinencia ( ) Retencin ( )Usa sonda Foley: SI (X) No ( ) Calibre 16 Fr. Fecha de insercin 10/03/2015Color de la orina: mbar (x) Hematrica colrica ( ) CLASE 2: SISTEMA GASTROINTESTINALCuntas veces al da es su eliminacin intestinal?Una vez cada daToma algo para ayudarse en la eliminacin intestinal: NoHa presentado dificultades en la eliminacin intestinal? Si (x) No ( ) Estreimiento (x) Diarrea ( ) Incontinencia fecal ( ) CLASE 3: SISTEMA TEGUMENTARIOSudoracin: Excesiva Si ( ) No (x) Mal olor Si ( ) No(x) DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSOA veces el dolor no me dejaba descansar lo que me obligaba a despertarme y no poder conciliar el sueo.CLASE 1: REPOSO Y SUEO Tiene problema para conciliar el sueo? No

Qu horario acostumbra a dormir? De 10:00 pm hasta las 5:00 am.Duerme con ayudas de pastilla? Si ( ) No (x) Despierta temprano? Si (x) No ( )Se despierta de noche? Si ( ) No (x) CLASE 2: ACTIVIDAD Y EJERCICIOAparatos de ayuda: Ninguno(x)Muletas ( ) Andador ( ) Otros ( )Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida(x)CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES RESPIRATORIASPulso: Regular(x)Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Presin arterial: 110/ 60mmHg. Color de piel: Normal (x) Cianosis ( ) Palidez ( ) Petequias ( )Llenado capilar: NormalVentilacin: Normal ( ) Irregular ( ) Disnea (x) Tos: Si ( ) No (x) Secreciones ( )Ruidos respiratorios: Normal (x) Disminuidos ( ) Ausentes ( )Permeabilidad de vas areas: Respira por la nariz (x) Fosa obstruida ( ) Respira por la boca ( )

DOMINIO 5: PRECEPCION Y COGNICIONNivel de conciencia aplicar la ESCALA DE GLASGOW: 15 puntosREAS A EVALUARPARMETROS A EVALUARPUNTAJE

Apertura de los ojos

EspontaneaA la vozAl dolorNo responde

434

21

Respuesta motora

Obedece ordenesLocaliza el dolorSolo se retiraFlexin normalExtensin normalNo responde656

4321

Respuesta verbal

Orientacin mediante la conversacinConfusoPalabras inapropiadasSonidos incomprensiblesNo responde55

4321

Capacidad mental: Ideas coherentes (x) Incoherentes ( )Estado de nimo: Apropiado ( ) Deprimido ( ) Ansioso (x) Lenguaje: Normal (x) Afasia ( ) Disartria ( ) Memoria: Normal (x) Alterada ( ) Visin: Normal (x) Alterada ( ) Cundo fue la ltima vez que se revis su visin? No lo recuerdo, fue hace aos.Audicin: Normal ( ) Disminuida (x) Ausente ( ) Olfato: Normal (x) Anosmia ( ) Disminuido ( )

Tiene facilidades para aprender cosas nuevas? Si (x) No ( ) Tipo de dolor: dolor punzante en el abdomenEn situaciones aumenta el dolor: Comer (x) Caminar ( ) Cambio de posicin (X) Situaciones que le calma el dolor: Masajes y apoyo con almohadas.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIONParticipa en su autocuidado: Necesita que lo ayuden en algunas cosas (alimentarse, higiene)DOMINIO 7: ROL /RELACIONES:Con quin vive?Con mi familiaCundo hay problema en la familia como lo resuelve?Conversamos todos en familia para solucionar los problemas DOMINIO 8: SEXUALIDADLas relaciones sexuales han producido cambios en relacin a la edad? No DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRSHa tenido situaciones difciles ltimamente? S, mi enfermedad.Cmo est enfrentando esta situacin? Me interne, buscando mejora y cumplir todas las indicaciones y disposiciones del doctor.Se siente preocupado o temeroso? Me senta preocupada por la operacinQu hace usted cuando cree que no puede soportar esos asuntos que lo preocupan? Trato de mantenerme en calma, mi nico apoyo es mi familia.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:Qu es importante para usted en la vida? Mi familiaSu religin y su creencia le ayudan a enfrentar la situacin actual? SiA qu religin pertenece? CatlicoDOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIONPeligros ambientalesIntegridad cutnea: SiZonas de presin: NoProcedimientos invasivos: SiNiveles de conciencia: Escala de Glasgow (15)

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLODesarrollo

Diagnstico nutricional: NormalDiagnstico de desarrollo: NormalLenguaje normal: SiCoordinacin: SiSocial- normal: Sindice de masa corporal: Normal

1.5

1.6 EXAMEN FISICOSIGNOS VITALES

T: 36.8C P.A: 110/80 mm.Hg FR: 22 x FC: 78 x Peso: 60 kg CABEZA: Normocefalo, cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal, sin pediculosis, ni alopecia, con buena higiene.CARA: Se muestra un rostro simtrico con forma redonda sin tics nerviosos, sin ictericia ni cianosis; tampoco no hay presencia de lesiones, manchas, lunares, edemas, eritema o hematoma, est poco hidratada con marcas de acn. Muestra cansancio y agitacin.OJOS: Presenta ojos de color caf con brillo, simtricos, buena implantacin y distribucin de cejas y pestaas, no lesiones. Prpados simtricos, ntegros, buena oclusin, aparato lacrimal permeable e ntegro, pupilas de tamao normal, isocricas y fotorreactivas, no estrabismo, no lesiones, integro, crnea transparente e integra, conjuntiva palpebral y bulbar ntegras y de color rojizo, buen tono ocular, no edemas, no masas.OREJAS: Tamao aproximadamente de 3 cm, simtricas, sin presencia de cerumen, inflamacin, descamacin u otros cuerpos extraos o lesiones. No presenta otalgia, ni otitis. NARIZ: Tamao normal y en simetra con el rostro de forma aguilea, sin enrojecimiento, hinchazn bultos ni hipersensibilidad; no hay desviacin del tabique ni aleteo nasal; sin rinorrea, epistaxis, cianosis, secrecin hialina purulenta ni estridor, no requiere ayuda para la oxigenacin.BOCA: Labios; con coloracin plida y secas, de tamao normal y simtricos con el resto del rostro, pigmentacin morena y sin ulceraciones, no presenta halitosis, mucosas orales semi-hidratadas.La lengua es de coloracin rosada y semi-hidratada de tamao normal, sin movimientos involuntarios, con venas pequeas en la superficie ventral. El paladar es rosado, el velo es rosado, la vula es rosada con elevacin, las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandbula es normal, no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticacin.CUELLO: Es de complexin gruesa, el color es igual al resto del rostro de tamao regular y en simetra con el resto del cuerpo, sin presencia de manchas, inflamacin, lesiones, lunares, edema, prurito ni verrugas. Sin dolor en movimientos de extensin ni hiperextensin, no hay presencia de traqueotoma, cuenta con cartlago cricoides, la palpacin en ganglios linfticos no arroj resultados anormales, no presenta rigidez en el cuello y se localiz el pulso carotideo.

TORAX: La forma torcica es en barril, sin cicatrices, erupciones, edema ni prurito, semi-hidratado, Sin depresiones ni contracturas torcicas, ni alteraciones en la columna. No presenta ausencia de ningn miembro superior, son simtricos, de textura suave, del mismo color que el cuello y rostro, sin micosis.

ABDOMEN: No presenta costras, ni eritemas, tiene estras en flanco izquierdo y flanco derecho resultantes de mala hidratacin en sus 2 embarazos, con pequeos hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento esttico, la localizacin de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo, el contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u rganos agrandados, en la auscultacin se localizaron ruidos normales en peristalsis, sin sonidos anormales, no refiri hipersensibilidad en hgado ni riones en la exploracin fsica.GENITALES: Sin alteraciones.MIEMBROS INFERIORES: Simetra e hidratacin adecuada, textura suave, complexin normal, con presencia de abundante vello y sin alteracin cutnea, sin edema, sin cicatrices al momento de la exploracin, con onicomicosis en ambos pies, con movimiento normal.1.7 EXAMENES AUXILIARES

ANALISISRESULTADOVALORES NORMALES

CREATININA1.0 mg/dl0.8 1.5 mg/dl

GLUCOSA85 mg/dl70 105 mg/dl

UREA45 mg/dl19 43 mg/dl

HEMATIES3 950 000 x mm34.5 5.5 mil/UL.

HEMOGLOBINA12.5 g/dl13.5 17.5 g/dl

HEMATOCRITO36.4 %41 53 %

LEUCOCITOS6 ,66 mil/mm34,8 - 10,5 mil/mm

1.8 DIAGNOSTICO MEDICO

Colecistitis calculosa crnica Hernia inguinal

1.9 CONFRONTACIN BIBLIOGRFICA

COLECISTITISDefinicin: Es la inflamacin de la pared de la vescula biliar. Se debe a la presencia de clculos en el conducto cstico, que desemboca en el coldoco y puede tener una sobre infeccin bacteriana.Etiologa: En el 90% de los casos, la colecistitis, es causada por la presencia de clculos biliares en la vescula biliar. Otras de las causas tambin pueden ser enfermedad grave, consumo excesivo de alcohol y, en raras ocasiones, tumores de la vescula biliar.La colecistitis hace que la bilis quede atrapada en la vescula. La acumulacin de la bilis ocasiona irritacin y presin en la vescula, lo cual puede conducir a infeccin bacteriana y perforacin del rgano.Los clculos biliares ocurren con ms frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven ms comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de clculos es mayor en los aborgenes estadounidenses.Fisiopatologa: Cada vez que una persona come, sobre todo grasa, la colecistokinina hace que la vescula se contraiga para abastecer de la bilis necesaria para digerir la grasa. Se contrae la vescula sobre uno o varios clculos, sta reconoce la presencia de un cuerpo extrao, entrando en un proceso de contraccin espasmdica; a esto se le llama clico biliar; la idea de la contraccin es expulsar el cuerpo extrao, si la persona tiene suerte esto no sucede, si la persona tiene mala suerte eso sucede y la contraccin es capaz de expulsar el clculo hacia el conducto cstico, si es lo suficientemente pequeo pasa y sale de la vescula, si no es tan pequeo y no puede pasar por el cstico se impacta en la salida de la vescula, la vescula intenta seguir sacndolo, mantenindolo en la salida de la vescula. La mucosa alrededor del clculo se edematisa dificultando ms la salida y el clculo no se mueve, cuando tenemos sta obstruccin empieza un proceso de inflamacin activa, la vescula tiene glndulas que secretan liquido hacia el lumen, se dilata y sigue contrayndose. Cuando la vescula se hincha por lquido forma un perfecto caldo de cultivo ya que la bilis no es asptica y tiene una cantidad de bacterias que no se expresan porque fluyen, pero cuando se produce el fenmeno de la cavidad cerrada, las ba cteras empiezan a proliferar. Tenemos contraccin, obstruccin, vescula llena y adems infeccin, esto es una colecistitis aguda, si sigue durante mucho tiempo, la contraccin y edema provocan una isquemia sobre la pared, ms la infeccin, la pared puede romperse produciendo perforacin de la vescula que demora unos 2 - 3 das y en ese tiempo la vescula sigue inflamada, teniendo una reaccin de quimiotaxis, todos los factores de la inflamacin hacen que la estructuras vecinas, sobretodo el epipln mayor migren hacia la vescula y la rodeen, por lo tanto cuando se perfora, no se perfora a la cavidad libre si no a una cavi dad creada por el epipln mayor

Signos y sntomas: En la colecistitis las manifestaciones son: Dolor abdominal Nuseas y vomito Fiebre alta Signo de Murphy positivo. Flatulencias y eructo. En la colecistitis crnica, las manifestaciones son: Dolores abdominales vagos e inespecficos. Febrcula. Ictericia. Heces de color arcilla. Esteatorrea.Diagnostico: La colecistitis aguda suele producir dolor en cuadrante superior derecho persistente, tpico en la exploracin fsica por el mdico. Puede acompaarse de nuseas, vmitos e inquietud. En caso de infeccin, suele aparecer fiebre (no siempre), malestar general e ictericia (no siempre est presente, la coloracin amarilla tpica de la piel y las membranas en la ictericia se acompaa de orinas ms oscuras y de heces blandas de color claro). Junto a la historia clnica y la exploracin fsica, el diagnstico suele confirmarse mediante la ecografa abdominal. Actualmente es muy frecuente, ante la clara sospecha de litiasis biliar, la realizacin de la ecografa por laparoscopia intraoperatoria, que permite la extirpacin de la vescula biliar si se confirma el diagnstico en la misma operacin. CPRE. Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica tipo de endoscopia en el cual se pasa a travs del esfnter de Oddi para observar la vescula y el pncreas.Tratamiento: El tratamiento definitivo de la colecistitis es quirrgico, mediante colecistectoma, que debe ser de preferencia por va laparoscpica. El momento de realizar dicho tratamiento suele depender del tiempo de evolucin del cuadro clnico. Una colecistitis aguda de menos de 48 horas de evolucin puede ser intervenida de urgencia, mientras que, si lleva ya ms de 48 horas se realiza ciruga diferida a los 3 a 4 meses con tratamiento mdico y controles, siguiendo una dieta baja en grasas.El tratamiento mdico es terapia antibitica y analgesia. Los antibiticos elegidos en caso de colecistitis aguda no complicada seran, por ejemplo, el Levofloxacino o el Metronidazol; mientras que para la colecistitis complicada se usara terapia con Piperacilina-Tazobactam o Ampicilina-Sulbactam.