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Proceedings of the Southern European Veterinary Conference

and Congreso Nacional AVEPA

Oct. 15-17, 2015 - Barcelona, Spain

Next Conference:

Reprinted in the IVIS website with the permission of the SEVC - AVEPA

Oct. 20-22, 2016 - Granada, Spain

Enfermedades cutáneas autoinmunitarias Luc BECO – www.monvt.eu – SEVC – Spain 2015

ENFERMEDADES CUTÁNEAS AUTOINMUNITARIAS: ¿QUÉ ES IMPORTANTE?

Luc Beco, DMV

Diplomate ECVD Avenue Reine Astrid, 104

4900 Spa – Bélgica www.monvt.eu

Introducción

Esta charla sobre enfermedades cutáneas autoinmunitariaZs (ECAI) se centrará en las enfermedades más prevalentes en la clínica: Pénfigo foliáceo, Lupus eritematoso cutáneo exfoliante, Lupus eritematoso discoide localizado (LED), Síndrome uveodermatológico (SUD) y Adenitis sebácea (AS). Una nueva propuesta de clasificación de ECAI Al comienzo, las ECAI en perros y gatos fueron clasificadas en "vesiculares" (es decir, Pénfigo y penfigoides) y enfermedades "no vesiculares" (lupus eritematoso sistémico y discoide) (1). Con el reconocimiento de nuevas variantes de la enfermedad, parece que la clasificación antigua ya no es válida. Es la razón por la que, durante el 2011 North American Veterinary Dermatology Forum, Olivry propuso una clasificación revisada basada en el mecanismo de formación de la lesión (2). Este nuevo abordaje ofrece una lógica mejor para el tratamiento. Las ECAI puede dividirse en:

ECAI mediadas por anticuerpos: aquellas con lesiones debidas, o presuntamente debidas, a la acción de autoanticuerpos

ECAI mediadas por linfocitos: aquellos cuyas lesiones son causadas por un ataque de los linfocitos T

Clasificación revisada de Enfermedades Cutáneas Autoinmunitarias de la piel Mediadas por Anticuerpos por T. Olivry (Ponencias de NAVDF de 2011: 41-47)

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Proceedings of the Southern European Veterinary Conference & Congreso Nacional AVEPA, 2015 - Barcelona, Spain


Clasificación revisada de Enfermedades Cutáneas Autoinmunitarias de la piel Mediadas por linfocitos (T. Olivry: Ponencias de NAVDF de 2011: 41-47)

T. Olivry también propuso una nueva clasificación del lupus cutáneo canino basado en la nosología de Gilliam-Sontheimer. Todas las lesiones de la piel asociadas a lupus eritematoso (LE) se dividen en aquellas que tienen lesiones microscópicas de la piel específicas para el lupus "Enfermedades cutáneas Específicas de LE" (Lupus eritematoso cutáneo: LEC) y las que no comparten el patrón específico del lupus llamadas "Enfermedades Cutáneas No Específicas de LE". Con este nuevo enfoque, el Lupus eritematoso cutáneo (LEC) en perros incluye:

Lupus cutáneo vesicular (LECV) LE cutáneo exfoliativo (LECE) LE discoide localizado o generalizado (LED) LE mucocutáneo (LEMC): raro y no bien caracterizado LE oral (LEO)

Por otro lado, las Enfermedades Cutáneas No Específicas de LE abarcarían la vasculitis y el LES vesicular tipo I.

Clasificación del LEC en perros revisado por T. Olivry: Ponencias de NAVDF de 2011: 41-47




Pénfigo Foliáceo (PF) El pénfigo foliáceo es la enfermedad cutánea autoinmunitaria más común en perros y otros animales. El PF afecta de forma espontánea a perros de cualquier raza. Sin embargo, en EE.UU. parecen estar predispuestos los Akita Inu y Chow Chow, y en Francia, el Berger de Beauce. La mayoría de los pacientes con PF comienzan con lesiones en la cara, plano nasal y orejas (3) pero en algunos casos se observa inmediatamente una forma generalizada. Lesiones pueden permanecer localizadas o afectar a toda la superficie corporal. Una característica distintiva del PF es la presencia de lesiones en las almohadillas de las extremidades, visibles en hasta un tercio de los pacientes (4). La lesión primaria del PF es la formación de grandes pústulas que abarcan varios folículos pilosos. Son lesiones frágiles y su ruptura causa la formación de erosiones y costras. El diagnóstico del PF canino se basa en información obtenida en al la anamnesis, signos clínicos, observación de neutrófilos no degenerados asociados a células acantolíticas en citología y pústulas amplias, discretas, subcorneales o intragranular dentro de una epidermis con acantólisis variable en histopatología. El mecanismo patógeno del PF canino fue establecido recientemente por Bizikova et al. Mientras que el PF humano se caracteriza por autoanticuerpos (IgG, IgM e IgE) contra Desmogleína 1 (DSG-1) (antígeno principal) y algunas proteínas menores (incluyendo Desmocolina-1: DSC-1), el PF canino está asociado a autoanticuerpos (hasta ahora IgG) dirigidos contra DSC-1 (antígeno principal) y DSG-1 (antígeno menor con menos del 10% de frecuencia) (5,6). ¿Es esta pústula con acantólisis suficiente para establecer el diagnóstico? Hace algunos años, la demostración de la presencia de pústulas acantolíticas en secciones histopatológicas o citología era un potente indicador de diagnóstico de PF. Sin embargo, como se describe en una revisión reciente (7), también pueden observarse acantólisis epidérmica superficial en infecciones por estafilococos e infecciones por dermatofitos. La identificación en dos perros con impétigo vesicular causado por Staphylococcus pseudintermedius de dos toxinas exfoliativas nuevas que digerían la desmogelína-1 (DSG-1) demuestra la importancia de acantólisis inducida por exfoliatina en perros (8, 9). Sin embargo, esas toxinas estafilocócicas dirigidas a DSG-1 no pueden ser observadas en otras piodermas como la pioderma superficial expansiva (una pioderma superficial exfoliativa), lo que sugiere que puede haber otras exfoliatinas presentes en esta variante. Los dermatofitos patógenos secretan numerosas endo y exoproteasas. También se observan pústulas acantolíticas con dermatofitos como Trichophyton mentagrophytes. Estudios in vitro en el hombre han demostrado el papel de una fracción de una enzima en la inducción de acantólisis en explantes de piel humana (10). Este proceso patológico relacionado con Trichophyton mentagrophytes también fue responsable de pústulas superficiales con acantólisis en caballos y perros (7,11,12 y 13). La dermatitis acantolítica inducida por fármacos también es mencionada esporádicamente en la literatura desde los años 90, pero la prueba de que los fármacos causan el desarrollo de PF canino sigue siendo una especulación (14). Recientemente Oberkirchner et al describieron dermatitis pustular acantolítica inducida por fármacos en 22 perros tras el uso de metaflumizona–amitraz (Promeris Duo ®) (15). Algunas evidencias sugieren que es un pénfigo foliáceo desencadenado por el contacto con el fármaco después de su aplicación mediante unción. En ocho de los 22 perros las lesiones estaban restringidas en el área de aplicación, mientras que 14 perros desarrollaron lesiones en el sitio de aplicación así como en áreas más distantes. 14/22 perros presentaron signos sistémicos y 14/22 requirieron tratamientos inmunosupresores. El blanco del ataque inmunitario con el "PF desencadenado por contacto con Promeris" es el mismo que el del PF autoinmunitario espontáneo:




DSC-1. Los autores concluyeron que "Promeris Duo ® tiene el potencial de desencadenar una variante de PF que se asemeja clínica, morfológica, inmunológicamente y por los niveles de resultados del tratamiento al PF autoinmunitario que ocurre espontáneamente"(15). Desde esta publicación ya se han descrito reacciones adversas cutáneas tipo PF en asociación a la administración de dos nuevos productos distintos contra pulgas en unción puntual: fipronilo- amitraz-(S)-metoprene (Certifect®) (16) y dinotefuran-piriproxifen-permetrina (Vectra 3D®) (17). ¿Podría aplicarse el tratamiento basado en pruebas para el tratamiento del pénfigo? La medicina basada en pruebas o la práctica basada en pruebas pretende aplicar los mejores datos disponibles obtenidos a partir del método científico a la toma de decisiones clínicas. Evalúa las pruebas sobre riesgos y beneficios de los tratamientos. El grado de evidencia más potente para las acciones terapéuticas se consigue tras una revisión sistemática de ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, con la inclusión y el seguimiento de una población de pacientes similar. Por desgracia, cuando nos fijamos en las intervenciones terapéuticas para el pénfigo foliáceo necesitamos más estudios para obtener calificaciones más altas en el sistema de la medicina basada en pruebas. En cuanto a la medicina humana, aún falta disponer de la información óptima sobre el tratamiento más efectivo y más seguro para el tratamiento de PF (18). En medicina veterinaria no se han descrito ensayos clínicos prospectivos controlados respecto a las opciones de tratamiento. La calificación de las pruebas de los datos publicados están en la categoría C: Ensayo clínico abierto o D: Análisis de cohortes con casos control, estudios descriptivo o estudio de casos. Hoy en día, podemos concluir que, en base a los criterios del Grupo Cochrane de Piel, se limita a pruebas suficientes para recomendar a favor / en contra de las tratamientos que se están utilizando actualmente (18). ¿Qué tipo de tratamientos sistémicos se utilizan actualmente?

Glucocorticoides Aunque el objetivo de esta charla es el tratamiento sistémico, deben tenerse en cuanta los glucocorticoides tópicos para las formas localizadas de PF. A menudo es necesario usar un glucocorticoide tópico potente en primer lugar, seguido después de la resolución de las lesiones con uno menos potente. Los glucocorticoides sistémicos siguen siendo la forma más común de tratamiento para PF. El tipo de glucocorticoides se elige en función de la respuesta de los animales, aunque también teniendo en cuenta los efectos secundarios. La prednisolona se utiliza muy a menudo a dosis inmunosupresoras (2,2-4,4mg/kg q24 h). Tan pronto como se ve una respuesta clínica suficiente (normalmente en 2 semanas) se reduce la dosis diaria progresivamente y se baja la frecuencia a días alternos con el objetivo final de 1 mg/kg/48h o menos para minimizar los efectos secundarios. Algunos autores (19) prefieren usar metilprednisolona en lugar de prednisolona para disminuir los efectos mineralocorticoides de poliuria y polidipsia, pero esta circunstancia nunca ha sido demostrada de forma irrefutable. La triamcinolona oral o la dexametasona oral se utilizan en segunda instancia para los casos más refractarios o si los efectos secundarios son demasiado intensos. Se calcula que estos glucocorticoides son entre 6 y 10 veces más potentes que la prednisolona, y la dosis inicial tiene que adaptarse a esta alta potencia. Se empieza con dosis inmunosupresora de 0,2-0,6mg/kg q24h de triamcinolona y 0,2-0,4mg/kg q24 horas para la dexametasona. Igual que con la dosificación inicial de prednisolona, se reduce progresivamente a la menor dosis activa y con una frecuencia reducida de cada 48 a 72h. En casos muy graves se utilizan algunas "dosis de choque" de succinato sódico de prednisolona (10mg/kg IV) o dexametasona 1 mg/kg IV (19, 20). En los casos graves, este autor usa 10 mg/kg/24h de prednisolona oral durante 3 días seguida de 1-2 mg/kg q24 horas, según sea necesario. Este "pulso" terapéutico podría repetirse, a ser posible no menos de cada 7 días, si los signos clínicos empeoran de nuevo. Esta dosis tan alta suele acortar el tiempo necesario




para ver mejoras (en una o dos semanas). Este protocolo parece ser mejor tolerado que el de 4 mg/kg cada 24 h. En el Congreso Mundial de Dermatología Veterinaria en Hong Kong, T.Olivry presentó los resultados de un estudio que demuestra la mayor frecuencia estadísticamente significativa de remisión completa (92%) y la menor tasa de muerte (0%) por efectos adversos de la inmunosupresión con el protocolo de pulsos en comparación con los perros que recibieron el tratamiento tradicional (61 y 44% respectivamente). (21). Sin embargo, este protocolo se debe utilizar con precaución en pacientes debilitados. Debe tenerse en cuanta el elevado riesgo de ulceración gastrointestinal y pancreatitis. También puede causar cambios de comportamiento y agresividad.

Azatioprina

La azatioprina es un agente inmunosupresor utilizado en el tratamiento de enfermedades inmunomediadas en los perros. Antagoniza el metabolismo de las purinas inhibiendo, de este modo, la síntesis de ADN, ARN y la mitosis. También puede causar roturas de cromosomas. La respuesta clínica a la azatioprina es lenta, pudiendo requerir hasta 6 semanas. Actúa como agente economizador de esteroides cuando la dosis de glucocorticoides no puede reducirse lo suficiente como para evitar efectos secundarios. Puede utilizarse sola, pero en la mayoría de los casos se añade la azatioprina a otro fármaco inmunosupresor. La dosis recomendada es de 1,5 a 2,5 mg / kg cada 24-48h. La verdadera ventaja de añadir azatioprina a la prednisolona sigue generando controversia tras leer los resultados del estudio retrospectivo de 91 perros con pénfigo foliáceo publicados por R. Mueller. El autor concluye que el uso de un tratamiento combinado con prednisolona y azatioprina proporciona resultados comparables a los de la prednisolona sola (4). La azatioprina está contraindicada en gatos debido a la baja actividad tiopurina metiltranferasa en esta especie y el alto riesgo de supresión profunda de la médula ósea y potencial de reacciones mortales (22, 23). La administración de azatioprina a los perros a dosis de entre 2 y 2,5mg/kg q24h parece causar elevaciones frecuentes de actividad enzimática hepática (24). En ocasiones puede haber una hepatitis clínica (24) y raramente supresión de la médula ósea o pancreatitis (25, 26). Se propone vigilar las enzimas hepáticas al menos cada 2 semanas, un hemograma completo cada 2-4 semanas y enzimas pancreáticas cada mes. Si después de 3 meses no aparece ningún signo de toxicidad, el intervalo de monitorización podría reducirse a uno cada 3 meses (2).

Clorambucilo El clorambucilo es un agente antitumoral/inmunosupresor alquilante no específico del ciclo celular. Se utiliza en varias enfermedades neoplásicas y también como terapia adyuvante para algunas dolencias inmunomediadas. El clorambucilo se absorbe rápidamente y muy bien después de la administración oral. Se dosifica a 0,1-0,2 mg/kg q24 a 48h y se utiliza como un medicamento economizador de glucocorticoides. Presenta un perfil de seguridad muy interesante en los gatos, con falta relativa de toxicidad y buena eficacia en esta especie (27). Sin embargo, deben tenerse en cuenta los efectos secundarios mencionados en un estudio reciente, incluyendo leucopenia y anorexia con pérdida de peso en los gatos tratados con clorambucilo y prednisolona para PF (28). No obstante, parece que es más probable que el tratamiento con triamcinolona induzca la remisión con menos efectos adversos que los gatos tratados con una combinación de prednisolona/clorambucilo (27). En perros, los efectos adversos asociados con mayor frecuencia al tratamiento con clorambucilo son la mielosupresión (anemia, leucopenia, trombocitopenia) y toxicidad gastrointestinal. Esto puede ocurrir gradualmente, con nadires entre los 7 y 14 días. Se ha descrito alopecia y retraso en el crecimiento del pelo rasurado en perros (más a menudo en los Caniches y Kerry blues).




Tetraciclina y nicotinamida La tetraciclina tiene propiedades antiinflamatorias que afectan a la activación del complemento, la producción de anticuerpos, la quimiotaxis, la síntesis de prostaglandinas, las lipasas y las colagenasas. La nicotinamida inhibe la degranulación de mastocitos y la fosfodiesterasa. La asociación de tetraciclina y nicotinamida se ha utilizado con éxito variable en perros y humanos con PF (30). Algunos autores suelen utilizar esta combinación, pero en el mejor de los casos se considera más como una terapia adyuvante para el complejo pénfigo (19). Las dosis recomendadas son de 500 mg de cada fármaco cada 8 horas para los perros que pesan más de 10 kg y 250 mg cada 8 horas para aquellos que pesa menos de 10 kg. La respuesta clínica, si aparece, puede tardar 1-2 meses. Si se observa esta respuesta, la frecuencia de administración de la asociación puede reducirse a q12h o q24h. Los efectos adversos gastrointestinales suelen deberse a la nicotinamida y, si se producen, su retirada puede reducir o eliminar los efectos secundarios. En los seres humanos, la combinación de tetraciclina y la nicotinamida podría controlar el penfigoide bulloso, pero parece menos eficaz para controlar el pénfigo foliáceo (31, 32).

Ciclosporina La ciclosporina es un agente inmunosupresor comúnmente utilizado para tratar la dermatitis atópica canina, pero también se ha valorado para el tratamiento de enfermedades autoinmunes. Se centra en las respuestas inmunitarias mediadas por células. La ciclosporina se une a un receptor intracelular específico: ciclofilina. El complejo ciclosporina-ciclofilina se une a la calcineurina, que impide la activación del factor nuclear de linfocitos T activados (NFATc) por parte del calcio++ . Los estudios iniciales de la ciclosporina utilizada en el tratamiento de PF y otras enfermedades cutáneas no han sido impresionantes (33). Rosenkrantz mencionó algunas respuestas en casos individuales que utilizaron la formulación de microemulsión (Atópica®) a 7-10mg/kg q24h, a menudo con 5 mg de ketoconazol / kg q24h (18 ). El uso ciclosporina se propone como agente economizador de glucocorticoides. Se ha informado de que se utiliza con buen éxito junto con azatioprina en los casos refractarios (36). En los gatos, se comparó la ciclosporina con el clorambucilo para el tratamiento de PF (29). Se estudiaron dos grupos: uno con ciclosporina (dosis mediana de 5,2mg/kg cada 24 h) con glucocorticoides y un segundo con clorambucilo (dosis mediana de 0,17mg/kg cada 24 h) con glucocorticoides. Los pacientes tratados con ciclosporina requirieron menos glucocorticoides de forma significativa tanto para la inducción de la remisión como para el mantenimiento y tratamiento final. En relación con el clorambucilo, la ciclosporina consigue una eficacia comparable para el tratamiento de PF felino al tiempo que ofrece un efecto de ahorro superior de glucocorticoides. Los efectos adversos de la ciclosporina son principalmente gastrointestinales (37% vómitos, 18% heces blandas y / o diarrea, anorexia), pero también hirsutismo, hiperplasia gingival y papilomatosis.

Micofenolato de mofetilo El micofenolato de mofetilo es un fármaco inmunosupresor con experiencia muy limitada en la medicina veterinaria. Inhibe la síntesis de nucleótidos de guanosina. Como los linfocitos T y B dependen de la síntesis de novo de purinas (es decir, guanosina) porque son incapaces de utilizar la vía de síntesis de guanosina de recuperación, se inhibe la respuesta proliferativa de los linfocitos T y B y la producción de anticuerpos por los linfocitos.




Los estudios caninos demuestran una frecuencia de éxito de +/- 50%, con algunos perros liberados completamente de prednisolona mientras que otros han recaído cuando se redujo la dosis de glucocorticoides (35,36). La dosis en perros oscila entre 22 y 39 mg/kg divididos en 3 dosis diarias.

Lupus Eritematoso Cutáneo Exfoliativo (LECE) Esta enfermedad cutánea descamativa única, exfoliativa, inicialmente llamada Dermatosis Lupoide Hereditaria del Pointer alemán de pelo corto (PAPC) fue reconocida en 1992 (37). Como se mencionó anteriormente, esta enfermedad se llama actualmente: Lupus Eritematoso Cutáneo Exfoliativo (LECE). Hasta la fecha, el reconocimiento de este síndrome exclusivamente en esta raza sugería un fuerte componente hereditario. Recientemente, se confirmó la hipótesis de un modo de herencia autosómico recesivo de LECE (38). Wang et al realizaron un estudio de asociación del genoma para identificar la región genómica que alberga el gen responsable de la enfermedad en el PAPC. Identificaron un alelo PNS en el cromosoma canino 18 que se segregan con la enfermedad en los 267 perros probados. Esta forma única y grave de LEC se observa con una edad de inicio inferior a un año. Los animales afectados sufren descamación generalizada con frondas foliculares y alopecia con despigmentación progresiva, erosiones a úlceras (39, 40). Las lesiones suelen iniciarse en la cara, pabellones auriculares y el dorso para convertirse luego en generalizadas. Los corvejones, el resto de los puntos de presión y el escroto pueden verse gravemente afectados. El prurito es variable. Progresivamente, los perros afectados sufren letargo, cojera (cambiando de pierna a pierna y más pronunciada durante los primeros diez minutos de ejercicio), alteraciones hematológicas, y en casos avanzados puede haber enfermedad renal. Se ha descrito infertilidad progresiva (40). La mayoría de los perros afectados son sacrificados antes de alcanzar la edad de 4 años. No se ha demostrado la presencia de anticuerpos antinucleares hasta ahora en LECE. Las características histológicas son específicas de lupus: Dermatitis linfocítica de interfase. Las lesiones más características son una degeneración vacuolar intensa de las capa de células basales de la epidermis, con apoptosis (41). La epidermis muestra una acantosis ligera a moderada con una moderada a marcada hiperqueratosis. Los tratamientos tópicos siguen siendo importantes para reducir las escamas y para mejorar el aspecto de la piel. Se utilizan champús queratolíticos, quetatoplásticos y emolientes, según sea necesario. Se considera el tratamiento sistémico del LEC, como para otras ECAI, tanto en personas como perros, teniendo en cuenta el equilibrio entre la eficacia y los efectos adversos. El tratamiento de LECE sigue siendo difícil, con mejorías temporales y parciales con una combinación de ácidos grasos esenciales y tetraciclina (o doxiciclina) y nicotinamida, o con el uso de retinol o retinoides orales, pero el problema recae o no responde tratamiento. La prednisolona oral dada a 18 perros a dosis de entre 0,4 y 2 mg / kg cada 24 horas no curó la enfermedad. La dosis baja de prednisolona no mejoró la situación, pero la dosis más alta produjo una mejoría transitoria. Se observó un estado de remisión más largo en un perro que recibió simultáneamente azatioprina, 2 mg/kg/24 h con prednisolona oral a 2 mg/kg/24 h ( 39). Se estudió la ciclosporina modificada, hidroxicloroquina y un antagonista de los receptores del factor de necrosis tumoral (FNT) (Adalimumab®) en un grupo de 6 PAPC en la Universidad de Pensilvania y se mantuvieron en un entorno controlado hasta que la progresión de la enfermedad requirió la eutanasia (40). La ciclosporina modificada (Atopica®, 5-10 mg/kg cada 24 h) mejora dramáticamente las lesiones cutáneas y la cojera inicialmente. Sin embargo, esta respuesta inicial va seguida por la falta de respuesta, y el resultado después de algunos meses de tratamiento es la progresión de la enfermedad. Con la hidroxicloroquina a 5-10 mg/ kg cada 24 h utilizada en 3 perros, la cojera y las lesiones cutáneas no empeoraron, pero no mejoraron. El sulfato de hidroxicloroquina parece ser seguro (40, 42) pero deben realizarse pruebas adicionales y estudios farmacológicos para confirmar




el perfil de seguridad y establecer la mejor dosis del fármaco en perros. En la publicación de Mauldin (40), 2 perros se mantuvieron a largo plazo sólo con hidroxicloroquina oral y períodos intermitentes de dosis antiinflamatorias de prednisolona. La administración de de Adalimumab® (0,5 mg/kg SC cada dos semanas) durante 4 meses produce una mejoría subjetiva después de 2-3 semanas de tratamiento, pero vuelven a su estado basal después de un mes. Lupus Eritematoso Discoide Localizado El Lupus Eritematoso Discoide Localizado (LEDL) es una enfermedad autoinmunitaria relativamente común de la piel en la que no hay manifestaciones sistémicas (43, 44). En los seres humanos se postula que la luz UV está involucrada en la alteración de la naturaleza antigénica de los queratinocitos, induciendo así una respuesta autoinmunitaria. En los perros, la mayoría de los casos están exacerbados o posiblemente inducidos por exposición a la luz UV, y por tanto son más intensos durante el verano o en aquellas partes del mundo con alta actividad solar. Según el conocimiento de este autor, el LEDL no ha sido bien documentado en el gato. Las lesiones suelen limitarse a la cara. Las lesiones tempranas se caracterizan por la despigmentación (la nariz adquiere un color gris pizarra o azulado) y la pérdida de la arquitectura normal en adoquines. Va seguida por eritema y descamación limitada al plano nasal. Las erosiones, ulceraciones y costras se desarrollan en una fase más crónica. Las lesiones crónicas son frágiles y pueden causar hemorragia episódica. Las lesiones suelen comenzar dorsalmente, en la unión entre el plano nasal y la piel con pelo o a lo largo del aspecto medial o ventral o de los pliegues alares. Las lesiones también pueden observarse en el dorso del hocico, labios, a nivel periorbital y en las orejas. En raras ocasiones se han notificado úlceras orales focales, lesiones en el área genital y las extremidades distales. Los perros Collie, Shetland, Pastor Alemán, Bretón y Huskies Siberianos parecen estar predispuesto. El diagnóstico se alcanza por la historia y el examen clínico y se apoya por los hallazgos histopatológicos. La prueba ANA suele ser negativa. Los mejores puntos para obtener biopsias son los sitios de reciente despigmentación, caracterizados por pérdida de color o la pérdida parcial de pigmento. Los elementos más importantes para el diagnóstico histopatológico son:

una inflamación liquenoide de interfase con prominente degeneración de células basales que crean una unión dermoepitelial indistinta

un engrosamiento de la membrana basal apoptosis de células basales una incontinencia pigmentaria linfocitos CD3+ intrabasales

El diagnóstico diferencial incluye: dermatomiositis, síndrome uveodermatológico, dermatitis de contacto, LES, leishmaniosis y pénfigo eritematoso. El tratamiento de LEDL suele conseguir un control efectivo de la enfermedad sin el uso de una inmunosupresión potente. Evitar la luz directa del sol es importante. La utilidad de un protector solar se reduce por el hecho de que la mayoría de los perros se lo lamen muy rápidamente. En casos graves, un curso de glucocorticoides orales ayuda a tener la enfermedad bajo control. La combinación nicotinamida-tetraciclina es eficaz entre el 50 y 70% de los casos, pero la respuesta es lenta y se requieren 2 meses antes de valorar su eficacia (45). La aplicación tópica de glucocorticoides (mometasona, betametasona ...) y tópica tacrolimús 0,1% (46) son tratamientos auxiliares útiles y en algunos casos permite suspender los otros medicamentos. Síndrome Uveodermatológico (Vogt Koyanagi Harada) En los seres humanos, el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) se caracteriza por signos inflamatorios oculares, cutáneos, óticos y neurológicos resultantes de la destrucción autoinmunitaria de los melanocitos presentes en esos lugares. Los pacientes humanos desarrollan autoinmunidad a




los antígenos de los melanocitos, las proteínas de la melanogénesis (incluyendo la tirosinasa) y otros. Esto induce la destrucción de melanocitos mediada por linfocitos T y posiblemente citotóxica por anticuerpos. El síndrome uveodermatológico es un síndrome poco frecuente de uveítis granulomatosa y dermatitis facial despigmentante simétrica concurrente en los perros (47). En el Akita, parece ser una enfermedad genética y puede inducirse un síndrome similar a la enfermedad natural mediante la inmunización del perro con la proteína 1 relacionada con la tirosinasa (TRP1) (48). Los hallazgos histopatológicos también sugieren una respuesta inmunitaria activa mediada por linfocitos. VKH afecta principalmente a las razas nórdicas, Chow Chow y Akita Inu. Los signos oftalmológicos incluyen conjuntivitis, fotofobia, blefaroespasmo, edema corneal y uveítis anterior y posterior bilateral. Esta última lesión puede causar ceguera si no se trata. Los signos neurológicos son raros, y los signos auditivos son difíciles de evaluar. Los síntomas dermatológicos son la leucoderma y leucotricia facial (hocico dorsal, región periorbitaria, plano nasal y labios) simétrica asociadas a eritema variable, costras y erosiones. Pueden observarse lesiones vulvares o escrotales, en las almohadillas plantares, perianales y en el pabellón auricular. En casos raros, la despigmentación de la capa de la piel y el pelo puede llegar a ser generalizada (49). El diagnóstico se basa en los signos clínicos, raza, e histopatología compatible. Los principales cambios histopatológicos son:

un infiltrado en forma de banda rica en células (liquenoide) de grandes histiocitos pálidos y menos linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos que abrazan la epidermis

una incontinencia pigmentaria Es importante tener en cuenta que la monitorización de rutina de los ojos y la retina se realiza simultáneamente al tratamiento de la piel porque el no poder detener las lesiones aculares puede causar ceguera. Se utilizan glucocorticoides subconjuntivales y ciclopléjicos tópicos para tratar la uveítis anterior y glucocorticoides sistémicos y azatioprina o ciclosporina para la uveítis posterior y los síntomas dermatológicos. También se ha descrito que la tetraciclina y la nicotinamida han sido beneficiosas en algunos casos. Alopecia areata En pacientes humanos, la alopecia areata (AA) es una enfermedad común del folículo piloso. Se caracteriza por la pérdida de cabello con un curso impredecible. Puede ser un evento agudo con pérdida localizada de pelo, pérdida completa del pelo del cuero cabelludo (alopecia total) o la pérdida total del cabello corporal (alopecia universalis). La incidencia estimada en los seres humanos es del 0,017%. AA también afecta a los perros, caballos, vacas, primates no humanos, ratas y ratón (50). AA no es común en perros y poco frecuente en gatos. Se sospecha que la causa de AA es una enfermedad autoinmunitaria de predisposición genética dirigida hacia la porción inferior del folículo piloso. En la AA canina se ha demostrado una respuesta antifolicular inmunológica mediada por células y humoral (51). Se ha demostrado la presencia de auto-anticuerpos dirigidos hacia múltiples antígenos del folículo piloso y alguna reactividad contra tricohialina en suero canino y de caballos (52, 53, 54). La AA se caracteriza por parches de pérdida de pelo sin cicatrices que clínicamente no son inflamatorios. La edad de inicio obtenida en un gran estudio de 25 casos iba de 1 a 11 años (mediana 5 años) (55). Los Pastores Alemanes, Teckel y Beagles pueden estar predispuestos. La lesión inicial es la alopecia (92%) y leucotricia (9%). Las lesiones comienzan con parches bien delimitados sin eritema o escamas. Las áreas alopécicas crónicas pueden llegar a hiperpigmentarse. Muy a menudo se producen lesiones en la cabeza o la cara (72%), con afectación de las áreas del hocico y perioculares afectadas en más de 50% de los casos. La alopecia rara vez llegar a ser generalizada. Las lesiones son simétricas en +/- 80% de los casos. Hubo nuevo crecimiento de pelo blanco en el 75% de los casos.




El diagnóstico se basa en la historia, los signos clínicos, tricoscopia (extremos ahusados como signos de exclamación: pelos distróficos) y la histopatología compatible de biopsias de piel. Este examen muestra:

un infiltrado inflamatorio peribulbar e intrabulbar de numerosos linfocitos (CD4+: peribulbar, CD8+: intrabulbar), y también de células dendríticas, macrófagos y algunas células plasmáticas

Adenitis sebácea Adenitis sebácea (SA) es una dermatosis idiopática poco común de los perros y es poco frecuente en los gatos. Se caracteriza por una reacción inflamatoria de las glándulas sebáceas que pueden inducir su destrucción total. La inflamación de las glándulas sebáceas se ha descrito en numerosas enfermedades como el acné felino, demodicosis, dermatitis y linfadenitis piogranulomatosa juvenil estéril, leishmaniosis y VKH. Actualmente se cree que la AS es una enfermedad inmunomediada (reacción inmunológica mediada por células dirigida contra un componente de la glándula), pero la patogénesis sigue sin ser completamente comprendida. Otras hipótesis son que el AS y los defectos de queratinización son el resultado de una anomalía en el metabolismo de los lípidos, o un defecto en el proceso de queratinización que causa la obstrucción de los conductos sebáceos. En caniches y Akita Inu se demostró un modo de herencia autosómico recesivo (56). En perros, la enfermedad parece aparecer en adultos jóvenes o individuos de mediana edad, pero se puede observar a cualquier edad. La AS se ha descrito en más de 50 razas diferentes, pero los perros Caniches estándar, Vizlas, Akitas, Pastores alemanes, Samoyedos, Springer spaniels, Lhassa Apso, y Habaneros parecen estar predispuestos. Las manifestaciones clínicas general se pueden dividir más o menos en dos presentaciones principales: Animales de pelo largo y animales de pelo corto.

En las razas de pelo largo (Caniche, Samoyedo, Akita, Pastores alemanes, Habanero (57) el cambio temprano es una modificación del color o el tipo de pelaje (Caniche, de rizado a ondulado o liso). Las modificaciones evolucionan hasta la aparición de escamas, alopecia y cilindros foliculares. Progresivamente, el pelo se vuelve mate, seco, quebradizo y asociado a escamas, cilindros foliculares evidentes que pegan mechones de pelos y la alopecia. El Akita Inu también está predispuestos a foliculitis bacteriana secundaria concomitantes. El prurito varía de ausente a intenso pero es más prominente cuando se observa pioderma secundaria. La otitis externa asociada es frecuente en en Pastor belga y Springer spaniel.

En razas de pelo corta (Vizslas, Teckel, Pinschers ...) las lesiones tempranas son lesiones nodulares y placas anulares con alopecia y la formación de escamas adherentes, principalmente en el tronco. También pueden verse como zonas de alopecia "apolilladas". La formación de cilindros foliculares es prominente. La escamas superficiales suelen ser delgadas y ser menos adherentes que en la forma de pelo largo.

En fases iniciales, las lesiones afectan principalmente el dorso (áreas cervicales y cabeza) y pabellón auricular, pero progresivamente irán afectando a todo el dorso. Las extremidades y garras suelen salvarse. El diagnóstico se basa en la historia, los signos clínicos y la histopatología compatible:

Leve a moderada acantosis con moderada a severa hiperqueratosis con taponamiento folicular (cilindros foliculares de queratina o frondas foliculares)

Si se obtienen muestras de las lesiones iniciales, la inflamación nodular afectación perifolicular en la dermis media indica la implicación primaria de las glándulas sebáceas. Los macrófagos con abundante citoplasma espumoso son evidentes, pero puede haber numerosos linfocitos y neutrófilos.

Por lo general, las glándulas sebáceas están ausentes. Muy a menudo se observan granulomas en las áreas donde se encuentran normalmente las glándulas sebáceas.

Se proponen diferentes tratamientos, pero muy a menudo no consiguen normalizar al perro. Los casos leves pueden tratarse con champús queratolíticos, enjuagues emolientes (glicerina,




propilenglicol ...), tratamientos con aceites para bebé seguidos de baños para retirar el aceite o AGE en unción puntual. Algunos perros mejoran con la administración oral de ácidos grasos omega-6 y omega-3, pero algunos no. La aplicación tópica de propilenglicol a entre el 50 y 75% q24h y después disminuyendo la frecuencia gradualmente según sea necesario podría ser muy útil. La vitamina A oral (1.000 UI / kg cada 24 h) suele añadirse a muchos regímenes de tratamiento con resultados variables (58) dependiendo de la combinación de fármacos utilizados. En casos graves o refractarios se ha descrito la eficacia de los retinoides sintéticos (isotretinoína o acitretina) en +/- 50% de los casos (59). Es necesario monitorizar los lípidos séricos, enzimas hepáticas y el lagrimeo (60). En 2010, un ensayo clínico multicéntrico, controlado, con placebo, comparó la eficacia de la ciclosporina A oral (CsA) y el tratamiento tópico convencional en 36 perros afectados por AS (61). El tratamiento tópico solo o en combinación con CsA pareció reducir la formación de escamas de forma más efectiva que la CsA sola. Ambos tratamientos redujeron la alopecia. Si se combinan el tratamiento tópico y CsA se observa un efecto sinérgico. La inflamación de la glándula sebácea se reduce mejor con una combinación de tratamiento tópico y CsA. La CsA también es eficaz para la regeneración de las glándulas sebáceas. Cuando se trata la AS, si se observa una pioderma concurrente es muy importante tratarla. La AS también se ha descrito en los gatos, pero en esta especie es más probable que se trate de un patrón de reacción histopatológico común a diferentes entidades clínicas que de una enfermedad de la piel bien definido. Se asocia con reacciones a medicamentos, alergia a alimentos, forma temprana de linfoma epiteliotrópico y dermatitis exfoliativa felina. El tratamiento con ciclosporina A ha dado buenos resultados clínicos (62). Bibliografía

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Proceedings of the Southern European Veterinary … · eritematoso discoide localizado (LED), Síndrome uveodermatológico (SUD) y Adenitis sebácea (AS). Una nueva propuesta de clasificación