Załącznik nr 5 do „Procedury zwalniania uczniów z zajęć edukacyjnych”

Grodków, .................................................... (data)

Wnioskodawca:

…………………………………… imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego

……………………………………adres zamieszkania

…………………………………… Dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej nr 3

im. Józefa Lompy w Grodkowie

OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI z uczestnictwa w zajęciach przedmiotu wychowanie do życia w rodzinie

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12 sierpnia 1999 r. w sprawie sposobu nauczania szkolnego oraz zakresu treści dotyczących wiedzy o życiu seksualnym człowieka, o zasadach świadomego i odpowiedzialnego rodzicielstwa, o wartości rodziny, życia w fazie prenatalnej oraz metodach i środkach świadomej prokreacji zawartych w podstawie programowej kształcenia ogólnego (Dz. U. z 2014 r. poz. 395 z późn. zm.)

niniejszym oświadczam, że rezygnuję w roku szkolnym .................../ ..................

z uczestnictwa mojego syna/ mojej córki*

………………………………………...……………………..………………………,(imię i nazwisko dziecka)

ucznia /uczennicy* klasy ............ Publicznej Szkoły Podstawowej nr 3 im. Józefa Lompy

w Grodkowie w zajęciach przedmiotu wychowanie do życia w rodzinie.

Jednocześnie informuję, iż biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za pobyt

i bezpieczeństwo syna/córki* w tym czasie poza terenem szkoły.

* niepotrzebne skreślić

Podpisy rodziców/ opiekunów prawnych:

....................……………………………………….........................

......…..............…………………………….....................…………

Publiczna Szkoła Podstawowa nr 3 im. Józefa Lompy w Grodkowieul. Morcinka 2 ; 49 – 200 Grodków

Tel/fax. 77/415-53-56