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Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.
Serviço de Anestesiologia
PROCEDIMENTOS
Procedimentos e Protocolos utilizados em AnestesiaClínica e Analgesia do Pós-Operatório
2009/2010
Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.
Serviço de Anestesiologia
José M. Caseiro
Isabel Serralheiro
Luís Medeiros
Isabel Teles
Maria de Lurdes Regateiro
Manuela Afonso
Jorge Valentim
Carmen Mendes
Nuno Serrano
Gioconda S. Coelho
Micaela Peixoto
Paula Costa
Filipa Bento
Cláudia Armada
M. Amélia Saraiva
Rita Ferreira
Marta Bernardino
Margarida Pascoal de Carvalho
Amparo Costa
Susana Carvalho
Ana Gaspar
Luis Filipe Farinha
Cátia Magro
Pedro Gomes
Ricardo Dias
Assistente Administrativa
Dina Dias
Email: [email protected]
ÍNDICE
Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Prefácio da 1ª Edição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
PARTE IAnestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatório– População Adulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatório– População Pediátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
PARTE IIEmergência Médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3. Suporte Básico e Avançado de Vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4. Disritmias Cardíacas Frequentes em Período Perioperatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5. Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
6. Hipertensão Arterial Perioperatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7. Hipotensão Arterial Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
8. Edema Agudo do Pulmão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
9. Broncospasmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
10. Laringospasmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
11. Mal Asmático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
12. Reacções Anafilácticas e Anafilactóides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
13. Alergia ao Látex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
14. Aspiração de Vómito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
15. Hipertermia Maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
PARTE IIIOutros Procedimentos em Anestesia Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
16. Antiagregantes Plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
17. Profilaxia do Tromboembolismo Venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
04 Prefácio
18. Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
19. Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
20. Doença Hepática Crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
21. Abordagem da Via Aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
PARTE IVAnalgesia Pós-Operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
22. Procedimentos em Analgesia do Pós-Operatório.Unidade de Dor Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Protocolos de Analgesia Convencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Protocolos de Analgesia Não-Convencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221Protocolos em Fast-Track Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
PARTE VAnestesia para Cirurgia do Ambulatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
23. Programa funcional da Unidade de Cirurgia do Ambulatório do IPOLFG . . . . . . . . . . . . . . 253
PARTE VIGuia de infusão de alguns fármacos de utilização comumem Anestesiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Índice do Guia de infusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
PARTE VIITabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
ÍNDICE REMISSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
PREFÁCIO
Prefácio 05
Quando, em 2006, iniciámos esta aventura, partimos com a plena consciência
de possuirmos o voluntarismo de quem não tinha uma ideia sobre onde iria ou
poderia chegar mas, ainda assim, de quem muito bem sabia o que desejava fazer.
Sobrava-nos em vontade e convicção o que nos faltava em certezas e garantias.
Hoje, no momento em que temos concluída a 4ª edição consecutiva do nosso
manual PROCEDIMENTOS, o sentimento de incerteza não é muito diferente,
mas a vontade e a convicção cresceram.
Cresceram, porque são cada vez mais os que nos estimulam e incentivam para
continuar, porque – apesar das dificuldades de toda a ordem – não manifestá-
mos, até hoje, o menor sinal de cansaço por este projecto, porque temos mo-
destamente gostado da sua evolução e porque achamos que ele é a nossa cara,
enquanto Serviço.
Inspirados na máxima de Romain Rolland de que “nada está feito enquanto
resta alguma coisa para fazer”, sucedem-se no interior do grupo, a um ritmo
inconstante, as ideias e sugestões para incorporar novos capítulos o que signi-
fica, na matriz genética deste Manual, a intenção de desenvolver e incorporar
novos consensos que dêem uma identidade colectiva aos nossos procedimentos
enquanto anestesiologistas.
Várias vezes temos sido interpelados sobre a metodologia que adoptamos
nesta actividade editorial e sempre respondemos que, para além de uma rotina
de revisão sistemática daquilo que já está feito nas anteriores edições - todos
os anos encontramos novos erros e novas oportunidades para melhorar - con-
centramo-nos ainda em desenvolver novas áreas temáticas inspiradas pela sua
actualidade e pelas nossas necessidades assistenciais, recrutadas das várias
sugestões que vão sendo avançadas.
Uma vez eleito o tema que constituirá novo capítulo e designados os respon-
sáveis pela sua abordagem inicial, programa-se a sua apresentação e discussão
para uma reunião de Serviço. Obtido consenso, passa-se à sua adaptação aos
critérios editoriais do Manual e incorpora-se o essencial na prática global dos
anestesistas do Serviço.
A edição deste ano, para além de revista e ampliada, traduz várias mudanças.
Há dois tipos de pessoas: as que fazem as coisas, e as que dizem que fizeram as coisas.
Tente ficar no primeiro tipo. Há menos competição
Mahatma Gandhi
06 Prefácio
Na convicção que poderemos facilitar as consultas, dividimos o volume em
sete partes, cada uma delas integrando os capítulos que nos pareceram pos-
suir identidade comum.
Estendemos os temas à síndroma coronária aguda no pós-operatório, à profi-
laxia do tromboembolismo, à abordagem da via aérea e ao nosso modelo orga-
nizacional de Anestesia para Cirurgia do Ambulatório que, em Novembro de
2008, arrancou.
No âmbito da Unidade de Dor Aguda, foram actualizados alguns protocolos
analgésicos e acrescentados dois protocolos de perfusão de ferida cirúrgica
com anestésico local, através de um sistema elastomérico com cateter de
implantação subcutânea.
Foram ainda acrescentados 3 fármacos (propofol, ketamina e vecurónio) às
tabelas constantes do “Guia de Infusão de alguns fármacos de utilização comum
em Anestesiologia”.
Esperamos que sejam cada vez mais os que vêem neste projecto a utilidade
que desejamos oferecer e continuamos a convidar os mais interessados a cri-
ticarem-nos e a manterem-nos atentos às incorrecções e às controvérsias.
Da nossa parte, comprometemo-nos a continuar empenhados em melhorar a
qualidade e, mais do que compreensão, pedimos que nos deixem acreditar em
que um dia seremos capazes de produzir um bom manual.
José Manuel Caseiro
Novembro 2009
Prefácio da 1ª Edição 07
PREFÁCIO DA 1ª EDIÇÃO
Era um desejo que mantínhamos há algum tempo, o de compilar e divulgar os
procedimentos que, de uma forma mais ou menos uniforme, vão caracterizan-
do o essencial da nossa actividade como Serviço de Anestesiologia.
Sempre entendemos que a maior razão de existência de um Serviço Hospitalar
era o funcionamento em equipa e a capacidade colectiva de acrescentar alguma
coisa ao trabalho individual, estimulando a troca de conhecimentos, a (in)forma-
ção permanente, o espírito crítico e de curiosidade científica e a obtenção de
resultados que traduzissem uma boa prática global e beneficiassem os doentes.
Quando, há 16 anos, iniciámos a utilização em Portugal da técnica de Analge-
sia Controlada pelo Doente (PCA), percebemos que apenas com organização
iríamos conseguir transformar em rotina o que na altura era quase um atrevi-
mento que reclamava utilização excepcional.
Em 3 anos estavam criadas as bases do que seria, também ela, a primeira Uni-
dade de Dor Aguda do Pós-Operatório a nível nacional e a PCA estava trans-
formada numa segura e eficaz técnica de rotina de administração de opióides.
Seguiram-se os protocolos analgésicos e a necessidade de estimular o espírito
de grupo que todos reconhecíamos existir, de forma a tornar mais evidentes
os benefícios do trabalho de equipa que, com sucesso, tínhamos iniciado.
E as interrogações começarem a suceder-se: porque não termos procedimentos
normalizados para a Paragem Cárdio-Respiratória? E para a Hipertermia Maligna?
E para outras situações que, quer pela sua gravidade, quer pela rapidez de actua-
ção que exigem, quer mesmo pela necessidade de entreajuda que reclamam,
apenas ganham em que todos os elementos do Serviço actuem de forma similar?
O que é certo, é que, passo a passo, foram surgindo vários documentos in-
ternos que motivaram acesas e interessantíssimas discussões nas reuniões de
Serviço, ao ponto de o contraditório fazer por vezes lembrar Henrik Ibsen na
sua afirmação de que “a minoria pode ter razão, a maioria está sempre errada”.
Curiosamente, começámos também a ser procurados por outros Serviços que
nos sabendo possuidores de protocolos analgésicos e de alguns procedimentos
em anestesia clínica, pretendiam ajuda ou apoio em determinadas situações.
Foi assim muitas vezes em relação aos protocolos analgésicos, mas também o
foi com a “Alergia ao Látex”, com a Hipertermia Maligna” ou com os “Critérios
de Alta da UCPA”.
Se fizéssemos aquilo que somos capazes, ficaríamos literalmente surpreendidos
Thomas Edison
08 Prefácio da 1ª Edição
Estava, no nosso espírito, demonstrada a utilidade do trabalho para além do
espaço físico que habitávamos e da equipa que constituíamos.
O passo a seguir era trabalhoso, mas óbvio: a compilação e publicação de tudo
o que tínhamos elaborado, de forma a divulgá-lo e submetê-lo a todos os que
nesse documento pudessem ver alguma utilidade.
Esse passo fica agora concluído e com ele lançamos um desafio a todos os
Colegas: critiquem-nos, façam sugestões e entrem em diálogo connosco.
Da nossa parte, prometemos não deixar cair o projecto, mantê-lo actualizado
e até fazê-lo crescer.
José Manuel Caseiro
Novembro 2006
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 9
Anestesia em Locais Remotosao Bloco Operatório
PARTE I
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 11
Considerações GeraisA Anestesia Fora do Bloco Operatório pressupõe a criação de infra-estrutu-
ras adequadas que permitam a realização de procedimentos que tendem a ser
cada vez mais complexos.
Os médicos dos Serviços de Anestesiologia devem estar perfeitamente iden-
tificados com o desafio que este tipo de procedimentos coloca.
Por último, é fundamental a existência de uma organização que permita res-
ponder em tempo útil a situações de urgência e/ou emergência.
Hoje em dia, são múltiplos os procedimentos que podem e devem ser efectua-
dos longe de um Bloco Operatório, como, por exemplo e para além da clássica
anestesia para cirurgia do ambulatório, a anestesia para procedimentos gas-
trenterológicos, procedimentos em pneumologia, radiologia de intervenção,
rádio ou braquiterapia, terapêutica electroconvulsiva, no laboratório de catete-
rização cardíaca, neurorradiologia, TAC e RMN.
Em cada um destes locais pode ser necessária a intervenção de um anestesio-
logista e devem existir condições físicas mínimas que permitam a localização
de todo o material necessário ao procedimento em causa, quer para o médico
que realiza o procedimento, quer para o anestesiologista. Este espaço tem que
permitir o livre deambular e o fácil acesso do anestesiologista a qualquer zona
do corpo do doente e deve ser dotado de material e de condições de moni-
torização mínimas, que permitam a recuperação do doente até poder ser
transferido para o serviço de origem ou ter alta do hospital. Esta área de recu-
peração deve ter uma fonte de oxigénio, iluminação adequada e fonte de as-
piração bem como pontos de tomadas eléctricas em quantidade suficiente.
Todos estes espaços devem ser amplos, o material disposto de forma organi-
zada e visível e devem ser dotados de todas as infra-estruturas que permitam
o acolhimento dos doentes de forma tranquila, eficiente e confortável.
Deverá haver um mínimo de normas que permita a realização de técnicas
anestésicas e que possam enfrentar qualquer situação de urgência numa fase
inicial e antes de ser possível a transferência do doente para uma unidade mais
diferenciada.
1. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório– População adulta
Conteúdo
Considerações GeraisSedação em Adultos para Procedimentos Endospcópicos
Anestesia Geral em Adultos para Procedimentos de Braquiterapia e Broncoscopia Rígida
12 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
A American Society of Anesthesiologists (ASA), por exemplo, define um proto-
colo para as condições mínimas necessárias para salas de anestesia não cirúrgica:
1. Fonte de oxigénio de duração largamente superior à duração dos proce-
dimentos, bem como uma fonte secundária de emergência. Encoraja-se a
ligação da fonte de oxigénio a uma fonte central do hospital.
2. Fonte de aspiração eficaz, sempre disponível em local facilmente visível
e acessível.
3. Sistema de despoluição eficaz para todas as situações que reclamem a
manipulação de gases anestésicos.
4. Existência fundamental, em cada local, de:
• Insuflador manual (Ambu®) e fonte de O2;
• Fármacos anestésicos e todo o restante material necessário à inter-
venção do anestesiologista;
• Monitorização necessária. Se for conveniente a utilização de gases anes-
tésicos, é imprescindível a existência de um carro de anestesia em tudo
semelhante aos existentes no bloco operatório e sujeito ao mesmo esque-
ma de manutenção.
5. Deve estar disponível um número suficiente de tomadas eléctricas de pa-
rede de modo a responderem em número e qualidade às necessidades das
salas, com circuitos eléctricos isolados.
6. Deve haver material de iluminação de modo a iluminar adequadamente
o doente, o carro de anestesia e os monitores. Também deve estar dispo-
nível um sistema de iluminação munido de baterias, sempre pronto para
entrar em acção se necessário.
7. Em cada localização deve haver espaço suficiente para acomodar o equi-
pamento, o pessoal técnico e permitir um rápido acesso ao doente, ao ma-
terial do carro de anestesia (quando presente) e ao equipamento de moni-
torização.
8. É imprescindível a existência em cada local de um carro de emergência,
dotado de um desfibrilhador, fármacos de emergência e outro equipa-
mento adequado à ressuscitação cardio-pulmonar.
9. Em cada local é necessário a existência de enfermeiros de anestesia.
Deve haver sempre um sistema de comunicações fiável que permita rapi-
damente requisitar assistência.
10. Em cada localização, devem estar presentes todos os códigos e/ou protoco-
los de emergência,, bem assim como outros códigos existentes no hospital.
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 13
11. Deve estar disponível tudo o que for necessário para uma assistência pós-
anestésica eficaz. Também deve estar de reserva pessoal técnico e equi-
pamento apropriado para promover o transporte do doente para uma uni-
dade de cuidados pós-anestésicos.
12. Devem estar disponíveis em cada local fármacos, equipamento e protocolos
escritos para tratamento da hipertermia maligna quando agentes poten-
cialmente desencadeadores desta patologia forem utilizados.
Em todos os locais, a realização de procedimentos mais ou menos invasivos
pressupõe o recurso a várias técnicas anestésicas que vão desde a sedação cons-
ciente até à anestesia geral.
Preparação dos doentes
Antes da realização de qualquer procedimento que exija a execução de uma
técnica anestésica, são fornecidos aos doentes documentos que contêm todas
as explicações necessárias sobre a(s) técnica(s) a realizar, bem como as instru-
ções, os benefícios, os riscos, as limitações e as potenciais complicações as-
sociadas aos procedimentos em causa (Anexo 1).
A efectivação de qualquer técnica sedo-analgésica ou anestésica deve também
obrigar ao preenchimento do impresso do “consentimento informado”.
Antes da realização da anestesia/sedação, o doente deve ser avaliado. Devido
ao número extremamente elevado de procedimentos que se realiza diariamen-
te, nos diversos locais que seguidamente descreveremos, não é prático efec-
tuar uma consulta de anestesia personalizada antes de cada acto. Por outro
lado, a deslocação ao hospital de doentes que não vivem em locais próximos
da instituição e o custo económico que tal deslocação acarreta para o doente,
determinaram que se prescindisse desta consulta. Em alternativa, os doentes
devem preencher um questionário (Anexo 2), logo que chegam ao hospital,
antes da realização da anestesia/sedação com perguntas simples e acessíveis
que têm por objectivo despistar as patologias mais frequentes, bem como alguns
hábitos dos doentes. Ao assinarem este documento, os doentes comprome-
tem-se com a informação que transmitem ao médico. Há sempre um profissio-
nal (enfermeiro) disponível, familiarizado com as dúvidas que possam aparecer e
habilitado a preencher o questionário de doentes que expressem essa vontade.
Antes da realização da sedação/anestesia, o anestesista consulta o questioná-
rio e esclarece com o doente aspectos menos explícitos de modo a ter uma
noção do estado físico actual do doente e deste modo seleccionar a técnica
anestésica mais adequada. Nos casos de morbilidade a exigir maior investiga-
ção, o doente é enviado à Consulta de Anestesia (Anexo 3).
14 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
A avaliação pré-anestésica efectuada no próprio dia pode colocar problemas
complexos, entre os quais o risco do doente não vir a ser submetido ao proce-
dimento devido à patologia associada entretanto evidenciada. No entanto,
embora haja quem defenda a realização da avaliação pré-anestésica vários dias
antes do procedimento, não há evidência nos doentes ASA I e II de qualquer
benefício neste tipo de avaliação.
Esta avaliação permite ainda ao anestesista antever dificuldades na realização
da técnica anestésica, possibilitando-o de se precaver com o material e fárma-
cos necessários.
Exames complementares de diagnóstico
A realização de exames complementares de diagnóstico para a efectivação de
alguns tratamentos, exames e/ou cirurgias, tem-se revelado fonte de inúmeras
discussões, de que não tem resultado unanimidade de procedimentos.
Hoje em dia, é do conhecimento geral que a maior parte dos exames comple-
mentares (60% a 75% dos exames pré-operatórios pedidos) é, do ponto de
vista clínico, desnecessária, não interfere no resultado final da intervenção, não
reduz a morbilidade e não induz alterações significativas na conduta anestési-
ca, diagnóstica ou terapêutica. De facto, o que determina as principais altera-
ções nessa conduta é o estado físico actual do doente, nomeadamente quando
nos referimos às sedações.
É óbvio que perante exames complementares que suscitem eventuais ou reais
obstáculos à realização da sedação/anestesia, a mesma deve ser adiada para
uma reavaliação/preparação mais adequada do doente.
Pretende-se que este procedimento seja o menos invasivo, o menos agressivo
e com o custo económico e social menos gravoso para o doente. Por isso,
todos os obstáculos que não são essenciais para a sua realização devem ser
abolidos, o tempo de estadia do doente deve ser reduzido ao mínimo e os in-
cómodos para o doente devem ser minimizados. Só assim teremos utentes
(que muitas vezes não estão doentes – ex: rastreio do cancro do cólon), ade-
rentes a procedimentos em ambulatório e disponíveis para a realização de téc-
nicas sob anestesia/sedação.
Jejum
Qualquer que seja a técnica anestésica adoptada, o jejum de 6/8 horas para
todo o tipo de alimentos deve ser respeitado. Excluem a água, as bebidas
carbonatadas e os sumos sem polpa, que deglutidos em pequena quantidade
podem ser ingeridos até 2 horas antes do exame. Estas indicações pressupõem
doentes sem patologia que condicione atrasos no esvaziamento gástrico.
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 15
Esta constatação está de acordo com as recomendações da “Task Force on
Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk
of Pulmonary Aspiration”, da ASA, que recomenda um jejum de 2 horas
relativamente a todos os “líquidos claros” (água, sumos de frutas sem polpa,
bebidas carbonatadas, chá claro e café). Em relação a qualquer ingestão de ali-
mentos sólidos, o jejum para a realização de uma técnica anestésica deve ser
de 6/8 horas.
Monitorização
A monitorização mínima necessária para a realização de anestesias fora do Bloco
Operatório, respeita obrigatoriamente as mesmas exigências que a anestesia
no Bloco Operatório e deve orientar-se pelas normas da ASA, que define como
padrão as seguintes monitorizações: oxigenação (através de um analisador de
oxigénio do gás inspirado – em doentes ventilados e de oximetria de pulso),
ventilação (através do dióxido de carbono expirado), circulação (através do
ECG contínuo, tensão arterial, frequência cardíaca) e temperatura corporal.
Em relação às sseeddaaççõõeess, os parâmetros a monitorizar obrigatoriamente são:
tensão arterial e saturação periférica de O2. Defendemos a utilização sistemá-
tica do ECG contínuo, embora, em conformidade com as normas da ASA, possa
ser utilizado apenas quando houver patologia cardíaca associada.
Segundo a “Task Force” da ASA, todos os doentes submetidos a sedação/analge-
sia devem ser monitorizados com oximetria de pulso com os alarmes apropriados
accionados. Quando possível, deve ser determinada a tensão arterial antes do
início da sedação/analgesia. Durante o procedimento, a tensão arterial deve ser
medida em intervalos regulares, tal como durante o período de recuperação.
O registo da monitorização do estado da ventilação, oxigenação e variáveis he-
modinâmicas deve ser efectuado com uma frequência determinada pelo tipo e
quantidade da medicação administrada, assim como pela duração do procedi-
mento e do estado geral do doente. No mínimo, este registo deve ser efectuado:
• antes do início do procedimento;
• após a administração de um fármaco sedativo/analgésico;
• no fim do procedimento;
• na fase inicial da recuperação;
• no momento da alta.
Se os registos são efectuados automaticamente, os alarmes devem estar con-
figurados para alertarem a equipa médica das alterações críticas.
Recuperação
Após uma sedação/analgesia, os doentes devem ficar em observação até não
existir o risco de depressão respiratória. Os sinais vitais e a função respiratória
16 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
devem ser monitorizados a intervalos regulares, até ao momento da alta. Os
critérios de alta devem ter em conta o risco de depressão do sistema nervoso
central e cárdio-respiratório, que deve ser minimizado.
Princípios gerais
1. A área de recuperação deve estar equipada com equipamento de monitori-
zação e de reanimação.
2. Todos os doentes devem ser monitorizados até os critérios de alta estarem
preenchidos. A duração da monitorização deve ser individualizada depen-
dendo do nível de sedação atingido, das condições gerais do doente e da
natureza da intervenção a que foi submetido.
3. O enfermeiro deve vigiar o doente durante todo esse tempo, e deve poder
contar com a rápida colaboração de um anestesista, em caso de necessidade.
4. O nível de consciência e os sinais vitais (incluindo a frequência e a ampli-
tude respiratórias na ausência de estímulo) devem ser registados a interva-
los regulares. O médico responsável deve ser avisado sempre que os sinais
vitais ultrapassem os limites previamente definidos para cada paciente.
“Guidelines” para alta
1. Os doentes devem estar alerta e orientados. As crianças e os doentes men-
talmente incapacitados, devem apresentar um estado mental sobreponível
ao anterior.
2. Os sinais vitais devem estar estáveis e dentro de limites aceitáveis.
3. São necessárias pelo menos duas horas para dar alta a doentes submetidos
a terapêutica com antagonistas (flumazenil e naloxona), de modo a assegurar
a ausência de risco de re-sedação após terminar o efeito dos antagonistas.
4. Doentes ambulatórios só devem ter alta na presença de um adulto respon-
sável que acompanhe o doente até casa e seja capaz de reportar eventuais
complicações pós-procedimento.
5. Aos doentes ambulatórios devem ser entregues, no momento da alta, ins-
truções por escrito relacionadas com a dieta, medicação, actividades e pos-
síveis complicações a vigiar. Deve ser disponibilizado um número de telefo-
ne para usar em caso de emergência.
No Anexo 4, apresenta-se um exemplo de critérios de alta.
No Anexo 5, disponibiliza-se a ficha de sedação utilizada no IPOLFG-EPE. Nesta
ficha, tenta-se privilegiar os seguintes aspectos:
• Ficha única para o médico e enfermeiro;
• Toda a informação é disponibilizada na mesma página o que facilita a
sua consulta;
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 17
• A área referente ao Recobro tem uma coloração diferente para mais
fácil leitura;
• Incluem-se os critérios de alta e alguns aspectos da informação adicional
a fornecer ao utente.
Técnica Anestésica
As técnicas anestésicas utilizadas fora do Bloco Operatório do IPOLFG – EPE
são essencialmente duas: sedação profunda (para procedimentos endoscópi-
cos em gastrenterologia – colonoscopias, CPREs, dilatações esofágicas e
enteroscopias e para broncoscopias flexíveis – pneumologia) e anestesia geral
(para procedimentos de braquiterapia e broncoscopias rígidas – pneumologia).
Alerta
A não observação dos procedimentos anteriormente descritos pode conduzir a
situações de catástrofe, cujas causas mais comuns, no que se refere às sedações, são:
• Selecção inadequada dos doentes;
• Desconhecimento/imprevidência em relação às interacções entre fárma-
cos e à sua farmacocinética e/ou farmacodinâmica;
• Utilização excessiva de fármacos na técnica sedativa;
• Ausência de monitorização antes, durante ou após o procedimento (alta
prematura, fármacos administrados em ambulatório);
• Incompetência na realização da ressuscitação cárdio-pulmonar.
Sedação em adultos para procedimentos endoscópicos(Colonoscopias, CPREs, Dilatações Esofágicas, Enteroscopiase Broncoscopias Flexíveis)
Segundo os critérios da ASA, revistos em 27 de Outubro de 2004, existem quatro
níveis que vão da sedação ligeira à anestesia geral:
Sedação ligeira (ansiólise): estado induzido por fármacos durante o qual os
doentes podem responder “normalmente” a ordens verbais.As funções respira-
tórias e cardiovasculares não são afectadas, mas a função cognitiva e a coorde-
nação podem estar diminuídas.
Sedação moderada/analgesia (“sedação consciente”): depressão da consciên-
cia induzida por fármacos, durante a qual o doente responde adequadamente
a comandos verbais isolados ou acompanhados de estimulação táctil ligeira.
Não são necessárias manobras de manutenção da permeabilidade da via aérea
e a função respiratória é mantida, assim como a função cardiovascular.
Sedação profunda/analgesia: depressão da consciência induzida por fármacos,
durante a qual os doentes não podem ser facilmente acordados, mas respon-
18 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
dem adequadamente a estimulação repetida ou dolorosa. Pode haver redução
da capacidade de manutenção da função respiratória adequada, com neces-
sidade de assistência na manutenção da permeabilidade da via aérea e da ven-
tilação. Normalmente, a função cardiovascular está mantida.
Anestesia geral: perda de consciência induzida por fármacos, durante a qual os
doentes não estão despertáveis, mesmo com estimulação dolorosa. A capaci-
dade de manutenção da função respiratória independente é geralmente redu-
zida. Os doentes necessitam frequentemente de ajuda na manutenção da per-
meabilidade da via respiratória e pode ser necessário o recurso à ventilação
com pressão positiva. A função cardiovascular pode estar reduzida.
Apesar de, nos níveis moderados de sedação, não ser suposto induzir-se um
grau de profundidade que implique a incapacidade do doente manter a inte-
gridade da sua função respiratória, deve ter-se bem presente a noção que os
cuidados anestésicos monitorizados não asseguram, só por si, a avaliação
contínua e o controlo da profundidade da sedação.
É absolutamente indispensável a presença de um especialista que participe nos
cuidados a prestar ao doente e que esteja preparado para avançar para uma
anestesia geral quando necessário ou, em alternativa, para agir sobre um estado
de sedação que se manifeste mais profundo que o pretendido.
Os aspectos essenciais dos cuidados anestésicos monitorizados consistem na
antecipação e/ou tratamento de alterações fisiológicas que se possam instalar
e na resolução de problemas de ordem clínica que possam ocorrer durante o
acto, como também na opção pela modalidade de abordagem anestésica, pelo
que o clínico que os gere deverá ser alguém com experiência na abordagem da
via aérea e no suporte avançado de vida.
O anestesiologista é o médico especialista que detém preparação específica
nesta área e em todos os cuidados acima mencionados.
Objectivos de uma sedação:
• Alívio da ansiedade,
• Minimizar o desconforto físico e/ou dor,
Escala de Sedação de Wilson
Score Descrição
1 Totalmente acordado e orientado
2 Sonolento
3 Olhos fechados mas agindo sob comando
4 Olhos fechados mas agindo sob estimulação física
5 Olhos fechados mas não reagindo a estímulos físicos
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 19
• Controlar o comportamento, sobretudo os movimentos e promover a
cooperação do doente,
• Produzir amnésia,
• Garantir a segurança do doente.
Indicações:
• Os procedimentos a efectuar sob sedação devem ser simples, pouco do-
lorosos e de curta duração.
Contra-indicações:
• Doentes críticos;
• Recém nascidos;
• Anomalias do aparelho respiratório superior que possam causar obstrução;
• Alterações do centro respiratório;
• Doença cardíaca grave;
• Doentes com sensibilidade reduzida à retenção de CO2;
• Disfunção hepática ou renal, grave;
• Aumento da pressão intracraniana;
• Obesidade mórbida e outras formas graves de obesidade;
• Doentes com patologia neurológica que aumente o risco de aspiração do
conteúdo gástrico.
A sedação profunda é uma técnica anestésica em que se pretende que os
doentes se mantenham imóveis durante a realização dos exames, inconscien-
tes embora despertáveis e com os reflexos de defesa mantidos, o que permite
a manutenção de uma respiração eficaz pelos seus próprios meios. Para além
disto, a sedação profunda induz amnésia em relação ao período em que os
doentes foram sedados, permite que haja algum relaxamento muscular e ate-
nuação da resposta do sistema nervoso simpático.
O fármaco que habitualmente utilizamos é o propofol. É um anestésico com
um rápido início de acção (produz perda de consciência em cerca de 30 segun-
dos) e um curto tempo de recuperação. Permite manter um nível de sedação
facilmente titulável, desde que manipulado por médicos experientes. Pode ser
administrado em bolus ou perfusão e.v. contínua, de acordo com a preferência
do anestesiologista e com as características dos exames a realizar.As suas prin-
cipais vantagens em relação a outros fármacos são:
• Tempos de recuperação mais curtos (cerca de 10 a 20 minutos indepen-
dentemente da duração da sedação);
20 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
• Colaboração do doente na transferência da mesa do exame para o seu leito;
• Reinício mais rápido da ingestão de alimentos bem como da actividade
normal do doente.
A utilização de propofol em sedações só deve ser efectuada por anestesiolo-
gistas experientes, uma vez que a sua margem terapêutica é relativamente es-
treita, com risco elevado de produzir depressão respiratória e instabilidade car-
diovascular. O anestesiologista deve conhecer profundamente a técnica en-
doscópica a que o doente vai ser submetido e manter boa comunicação com
o médico que vai executar o exame.
Em Gastrenterologia
Nesta especialidade, a sedação profunda é realizada para os seguintes exames,
por ordem decrescente de frequência: colonoscopias, dilatações esofágicas,
CPREs (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica), endoscopias altas,
ecoendoscopias e enteroscopias.
Habitualmente, nas dilatações esofágicas, CPREs e enteroscopias, administra-
mos propofol em perfusão contínua, atendendo às características destes exa-
mes (mais demorados, sem produzirem dor intensa e com incómodo perma-
nente para o doente). Já nas colonoscopias, endoscopias altas e ecoendosco-
pias, a duração dos exames é menor e os momentos dolorosos em que é
preciso aprofundar a sedação são súbitos, curtos e relativamente imprevisíveis.
Assim, é preferível administrar pequenas doses fraccionadas, apenas quando o
incómodo/dor do exame o justificar.
Quer com uma ou outra destas técnicas, os doentes têm amnésia completa
durante todo o exame, acordando logo após o fim do procedimento, bem dis-
postos e sem dor residual.
Na nossa experiência, a administração de outros fármacos, nomeadamente
opióides endovenosos, é desnecessária e até contraproducente, devido à po-
tenciação do risco de depressão respiratória após a finalização do exame.
Nota: nas enteroscopias por via alta (exames de duração em média de 1h 30
min), tem-se associado anti-histamínicos (habitualmente Cloridrato de Pro-
metazina, 12,5-25 mg EV/IM), antes do início do exame, com o propósito de
reduzir a sialorreia associada à estimulação contínua da orofaringe. Há uma
nítida redução da necessidade de aspiração de secreções durante o exame,
associado a um aumento da sedação do doente no final do exame.
Também o uso indiscriminado de oxigénio por uma sonda nasal nos parece
excessivo, por poder impedir que, a partir dos valores de oximetria, nos aper-
cebamos da repercussão respiratória de uma profundidade excessiva e por
haver risco de desenvolvimento de hipercápnia acentuada.
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 21
Em Pneumologia
Na Pneumologia utilizamos técnicas de sedação para a realização de bron-
coscopias com broncoscópios flexíveis. Para a efectivação destes exames,
o apoio anestésico é realizado através da indução de sedações com um grau
de profundidade mais ou menos variável de acordo com as necessidades
definidas previamente. Assim, se o objectivo é colher secreções e/ou avaliar
a reactividade da árvore traqueo-brônquica, é necessário mantermos a
sedação num grau superficial, ao contrário do que acontece, por exemplo,
quando o objectivo do exame é a realização de punções aspirativas e/ou
biopsias. O fármaco empregue continua a ser o propofol administrado em
pequenas doses endovenosas e fraccionadas de acordo com as necessidades
do doente.
Como medicação suplementar é administrado concomitantemente um anesté-
sico local na árvore traqueo-brônquica, através do broncoscópio e corticoste-
róides endovenosos de acção curta e longa (hidrocortisona e metilprednisolona),
com a finalidade de reduzir a reactividade traqueo-brônquica e consequen-
temente reduzir o edema das mucosas pós-exame. Também durante a reali-
zação desta técnica, administramos oxigénio (cerca de 2 a 3 l/min – por vezes
mais), atendendo a que muitos doentes apresentam patologia pulmonar óbvia
e também porque é importante manter uma reserva funcional respiratória
adequada, uma vez que em alguns momentos destes exames é natural alguma
hipoxemia, consequência da partilha mútua do ar pelo broncoscópio e a árvore
traqueo-brônquica. Tal como na gastrenterologia, não administramos qualquer
outro fármaco sedativo e/ou opióide juntamente com o propofol. Assim, ob-
temos uma recuperação rápida do estado de consciência do doente no final do
exame e uma alta precoce (cerca de 1 hora após finalizar a broncoscopia).
Considerações finais
Este protocolo destina-se só a anestesistas.
Os doentes sob sedação podem perder os reflexos protectores e ficarem sus-
ceptíveis a efeitos adversos, como hipoventilação, apneia, obstrução das vias
respiratórias, aspiração e alterações cardiovasculares.
Em consequência de os graus de sedação se sucederem de um modo progres-
sivo e contínuo (consoante os medicamentos administrados, via de adminis-
tração, dosagem e diferente sensibilidade dos doentes), só um especialista em
anestesiologia (que detém conhecimento nas modalidades sedo-analgésicas,
experiência na interpretação da monitorização cardiológica e respiratória, treino
na detecção precoce e terapêutica de possíveis complicações e formação na
utilização de fármacos antagonistas, técnicas de ventilação e de reanimação),
deverá pôr em curso este protocolo.
22 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Anestesia Geral para procedimentos de Braquiterapiae Broncoscopia Rígida
Em Braquiterapia
No IPOLFG-EPE, os anestesistas efectuam técnicas de anestesia geral para dois
tipos de procedimentos: introdução de aplicadores para césio intra-vaginal ou
intra-uterino (tratamento único ou complementar de carcinomas do colo do
útero e do endométrio), ou aplicação de simuladores para administração de irídio
(tratamento único ou complementar de carcinomas da pele ou das mucosas
da cavidade oral).
A anestesia geral a que estes doentes são submetidos é geralmente de curta
ou média duração, pelo que se utilizam essencialmente fármacos de semi-vida
curta ou média. São geralmente procedimentos pouco dolorosos pelo que a
analgesia intra e pós-operatória não obriga à administração agressiva de fár-
macos opióides.
A anestesia geral em locais remotos, implica alguns aspectos particulares:
a. Os doentes têm que ser submetidos a uma consulta e/ou a um questio-
nário pré-operatório, que permita despistar patologia associada importante,
a qual deverá ser avaliada e eventualmente bem compensada antes do pro-
cedimento a que vai ser submetido.
b. O doente deve trazer para o hospital a sua medicação habitual, e deve, sem-
pre que possível, cumprir as mesmas regras que são utilizadas em procedi-
mentos cirúrgicos.
c. Durante a realização da anestesia geral, o anestesista deve ter sempre
presente que os fármacos a administrar devem permitir uma recuperação
rápida do estado de consciência, não acompanhada de dor e idealmente
sem náuseas e vómitos.
d. No pós-operatório, o doente deve ser monitorizado e acompanhado por um
enfermeiro experiente.
Tabela 1
PROTOCOLO PARA SEDAÇÃO E.V.
PROTOCOLO
Fármaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL
Indução: 1-1,5 mg/kg ev, em dose única.
Manutenção: 6 a 8 mg/kg/hora ev, em perfusão contínua ou 20 - 50 mg
ev, em doses fraccionadas, repetidas consoante as necessidades.
A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS!
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 23
e. A sala de cuidados pós-anestésicos deve ter meios de comunicação que
permitam rapidamente contactar os médicos de urgência.
f. O doente deve retomar a sua vida o mais normal possível logo que seja
exequível, reiniciando a sua medicação habitual.
Em Pneumologia
A anestesia geral para broncoscopias rígidas, rege-se pelos mesmos pressupos-
tos que a anestesia geral para braquiterapia. Apresenta no entanto particulari-
dades que merecem alguns comentários:
a. Os doentes candidatos a estes procedimentos apresentam frequentemente
morbilidade associada, sendo geralmente idosos, com mau estado de nutrição,
provas funcionais respiratórias alteradas e geralmente condicionadas pela doença
primitiva (tumores do pulmão ou metastização pulmonar), com hábitos tabá-
gicos que na maior parte dos casos estão associados a essas patologias.
b. A manutenção das vias respiratórias nestes doentes é efectuada por um
broncoscópio rígido, colocado por um pneumologista, após a indução anes-
tésica. A colocação deste aparelho exige uma indução anestésica profunda,
acompanhada de relaxamento muscular, e uma oxigenação prévia eficaz,
uma vez que a colocação do broncoscópio rígido é muitas vezes demorada,
podendo ser traumatizante.
c. A ventilação deste doentes é realizada com o apoio de um ventilador de
alta frequência.
d. A manutenção da anestesia é sempre endovenosa, usando preferencialmen-
te fármacos de curta duração de acção, uma vez que a duração do exame é
relativamente imprevisível. Assim, habitualmente utilizamos em perfusão
endovenosa, os seguintes fármacos: propofol, remifentanil e mivacúrio. É
fundamental a manutenção do doente imóvel e bem relaxado, uma vez que
a superficialização da anestesia geral com subsequente mobilização da
cabeça e pescoço, pode originar lacerações da árvore traqueo-brônquica.
e. A recuperação do estado de consciência e do relaxamento muscular deve
ser rápida, para o doente poder realizar eficazmente os seus movimentos
respiratórios, que nos primeiros momentos se apresentam de difícil execu-
ção. É também fundamental que consiga controlar o reflexo da tosse.
f. Estes procedimentos são habitualmente pouco dolorosos, pelo que a anal-
gesia do pós-operatório não necessita de ser muito reforçada.
g. No nosso hospital, a recuperação destes doentes é realizada longe do local
da execução dos exames. Este facto condiciona que o acompanhamento
dos doentes até à recuperação deva ser feito pelo anestesista, que só deve
entregar o doente após a recuperação plena do estado de consciência, a
normalização das excursões respiratórias e da gasimetria.
24 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Tabela 2
PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO
PROTOCOLO
BRAQUITERAPIA
Procedimentos que envolvem IOT (ex: cavidade bucal)
Fármacos utilizados preferencialmente:
Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em dose única ev
(alternativa, REMIFENTANIL, 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta)
PROPOFOL – 2-3 mg/kg, em dose única ev
ATRACÚRIO – 0,4-0,5 mg/kg, em dose única ev/ROCURÓNIO/VECURÓNIO
Manutenção: SEVOFLURANO – (com ou sem administração conjunta de N2O),
por via inalatória em doses de 1–3%
FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em doses fraccionadas ev, consoante as necessidades
analgésicas do doente (alternativa, REMIFENTANIL, 0,1-1 mcg/kg/min,
em perfusão ev, consoante as necessidades do doente - monitorizar de acordo
com a bradicárdia e/ou hipotensão arterial)
ATRACÚRIO – 10-15 mg, em doses fraccionadas, ev, consoante as neces-
sidades do doente/ROCURÓNIO/VECURÓNIO
Outros procedimentos que não necessitam de intubação endotraqueal…
Fármacos utilizados preferencialmente:
Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em dose única ev
PROPOFOL – 2-3 mg/kg, em dose única ev
Manutenção: SEVOFLURANO – (com ou sem administração conjunta de N2O),
por via inalatória em doses de 1 – 3%
FENTANIL – 0,05-0,1 mg, ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em doses fraccionadas
ev, consoante as necessidades do doente
PNEUMOLOGIA
BRONCOSCOPIA RÍGIDA
Fármacos utilizados preferencialmente:
Indução: REMIFENTANIL – 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta
PROPOFOL – 2-3 mg/kg, em dose única ev
MIVACÚRIO – 0,1-0,2 mg/kg, em dose única ev/ATRACÚRIO/ROCURÓNIO
Manutenção: REMIFENTANIL – 0,1-1 mcg/kg/min, em perfusão ev, consoante as
necessidades do doente
PROPOFOL – 6-12 mg/kg/h, em perfusão ev, consoante as necessidades
do doente
MIVACÚRIO – 0,005-0,01 mg/kg/min, em perfusão ev, consoante o grau
de relaxamento muscular pretendido
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 25
Check-list 1
EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA
Equipamento de emergência apropriado deve estar disponível, sempre que fármacos para sedação ou
analgesia, potencialmente causadores de depressão respiratória, forem administrados. A tabela seguinte
deve ser usada como uma orientação, dependendo das circunstâncias individuais.
Equipamento para o acesso endovenoso
Luvas
Garrote
Toalhetes de álcool
Compressas esterilizadas
Cateteres endovenosos
Sistemas de soros (sistemas de microgotas para crianças)
Soros
Torneiras de três vias
Agulhas de vários calibres
Seringas de várias dimensões
Adesivo
Equipamento básico para manipulação das vias respiratórias
Fonte de oxigénio com sistema de medição do fluxo
Fonte de aspiração
Sondas de aspiração
Máscaras faciais
Insuflador manual (Ambu®)
Tubos de Guedel
Lubrificante
Equipamento específico para manipulação da via aérea
Cabos de laringoscópio
Lâminas de laringoscópio de várias dimensões
Tubos endotraqueais:
Com cuff: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0
Sem cuff: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0
Condutores
Fármacos (antagonistas e outros)
Naloxona
Flumazenil
Fármacos de emergência
Adrenalina
Efedrina
Atropina
Lidocaína
Amiodarona
Nifedipina / Esmolol
Glucose a 50% (a 10% ou 25% para crianças)
Hidrocortisona, metilprednisolona, ou dexametasona
Diazepam ou midazolam
26 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Anexo 1
INSTRUÇÕES A FORNECER AO DOENTE ANTESDE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTÉSICO
SE VAI FAZER UM EXAME COM SEDAÇÃO...
Vai ser submetido(a) a um exame que raramente causa dor
ou complicações graves
No entanto, a sua realização é, por vezes, muito incómoda.
Por isso, vai efectuá-lo sob ssedação, pelo que vai estar
“adormecido(a)”, não ficando com qualquer recordação
das diversas fases do exame.
Uma sedação, não é uma anestesia geral!
Em termos grosseiros, pode-se dizer que vai ficar a dormir profundamente (tão profundamente que
não vai acordar durante o exame), por acção de um “calmante” (tipo Valium®), que é administrado
pela veia. A grande vantagem, é a possibilidade de administrarmos a dose adequada de modo a que
o exame decorra sem sobressaltos.
Apesar do aparato a que vai assistir (o exame é realizado numa sala com vários aparelhos), e à moni-
torização a que vai ser submetido (vai-se medir a tensão arterial repetidamente, vamos ver conti-
nuamente o seu electrocardiograma e o grau de oxigénio do seu sangue), nenhuma destas etapas
é dolorosa, nem vai provocar qualquer desconforto. Exige sim, apenas, alguma colaboração da sua
parte.
Alguns conselhos úteis:
1. Tem de estar em jejum durante 6 horas, não podendo nem sequer beber água. É excepção, a
medicação prescrita pelo gastrenterologista;
2. Se habitualmente toma medicamentos para acalmar (ex: Valium®, Lorenin®, Lexotan®, Xanax®,
Halcion®, ou outro), ppooddee ttoommaarr uumm ccoommpprriimmiiddoo logo de manhã cedo, com a menor quantidade
possível de água! Todos os medicamentos que toma por outras razões, deve continuar a tomá-los.
Não suspenda a sua medicação habitual!
3. Se da sua medicação habitual fazem parte medicamentos que actuam alterando a coagulação
do sangue (ex: Aspirina, Cartia, Tyklid, Varfine ou outros), deve contactar com antecedência o seu
médico uma vez que poderá ter que suspendê-los (ou substituí-los), alguns dias antes do exame;
4. …E não se esqueça de trazer consigo os últimos exames efectuados bem assim como o nome
dos medicamentos que está a tomar!
5. Deve vir para o hospital acompanhado(a) de modo a poder ir para casa pouco tempo depois de
terminado o exame (cerca de 60 minutos);
6. Logo após o exame, vai ficar numa Sala de Recuperação durante cerca de 20 minutos. É o tempo
necessário e suficiente para acordar completamente;
7. Apesar de se sentir bem, não deve conduzir automóveis nem andar
sozinho(a) na rua nas primeiras 5 ou 6 horas após o exame, uma
vez que os seus reflexos podem estar ligeiramente diminuídos. Pode
no entanto fazer a sua vida normal em casa, incluindo comer o
que quiser, excepto se lhe for dada indicação contrária.
Este exame é fácil de suportar e quase nunca origina complicações,
pelo que deve encará-lo com confiança e o mais calmamente possível.
Acima de tudo, não “pare de viver”
porque vai fazer uma endoscopia!
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 27
Anexo 2
QUESTIONÁRIO PRÉ-SEDAÇÃO
SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA
Idade: Sexo: M F
Peso: Altura:
VINHETA
Este questionário pretende conhecer alguns factos da sua história clínica, a fim de permitir
a máxima segurança e eficiência no seu tratamento. As suas respostas são confidenciais.
Assinale com uma cruz o quadrado apropriado. (Se não souber responder, assinale o
quadrado ? ).
S N ? 01. Já teve problemas com alguma anestesia?
S N ? 02. Algum familiar seu teve problemas anestésicos?
S N ? 03. Tem expectoração quando tosse?
S N ? 04. Está ou esteve constipado nas últimas 3 semanas?
S N ? 05. Tem ou teve asma, bronquite ou outra doença dos pulmões?
S N ? 06. Tem ou teve a tensão alta?
S N ? 07. Tem ou teve alguma doença do coração: enfarte do miocárdio, angina de peito?
S N ? 08. Tem as pernas inchadas habitualmente?
S N ? 09. Tem falta de ar (deitado, a andar, a subir escadas)?
S N ? 10. Tem palpitações ou arritmia?
S N ? 11. Tem pacemaker ou desfibrilhador?
S N ? 12. Tem ou teve hepatite?
S N ? 13. Tem ou teve hérnia do hiato, gastrite, úlcera gástrica ou duodenal?
S N ? 14. Tem ou teve alguma doença dos músculos, dos ossos ou das articulações?
S N ? 15. Teve algum AVC (trombose)?
S N ? 16. Tem ou teve convulsões ou desmaios?
S N ? 17. Tem diabetes?
S N ? 18. Tem ou teve alguma doença nervosa, depressão ou ansiedade?
S N ? 19. Tem alergias (medicamentos, alimentos ou outras)?
S N ? 20. Está grávida?
Data: / / Assinatura:
MEDICAMENTOS HABITUAIS ALERGIAS CHECKLIST
� JEJUM
� PRÓTESES DENTÁRIAS
� LENTES DE CONTACTO
� ACOMPANHANTE
28 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Anexo 3
DOENTES DE RISCO PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA
1. Avaliação das vias respiratórias: História
História de ressonar ou apneia do sono
Artrite reumatóide severa com envolvimento da coluna cervical
Problemas prévios com anestesia e sedação ou intubação
2. Avaliação das vias respiratórias: Exame físico
Obesidade significativa especialmente envolvendo o pescoço e as estruturas da face
Características faciais dismórficas (ex: trissomia 21, síndrome de Pierre Robin)
Pescoço curto, extensão limitada do pescoço, tumores cervicais, traumatismo ou imobilização da
coluna cervical, desvio da traqueia, distância hioido-mentoniana inferior a 3 cm, no adulto
Trismus, má abertura da boca (significativa), retrognatia, micrognatia ou fractura instável da
mandíbula.
3. Risco de aspiração
História de refluxo gastroesofágico frequente com ou sem hérnia do hiato
Gastroparésia em doentes diabéticos
Intoxicação
Diminuição dos reflexos das vias respiratórias, incluindo a tosse
Vómitos recentes ou náuseas recorrentes
Ingestão de líquidos (excepto “líquidos claros”) ou alimentos nas 6 horas que precedem o exame,
se idade superior a 6 meses
Ingestão de leite, leite adaptado ou leite materno no período de 4 horas antes do exame, se idade
inferior a 6 meses
Oclusão intestinal
4. Sistema Nervoso Central ou Estado Mental
a. Idades extremas (inferior a 1 ano ou superior a 70 anos)
b. Intoxicação
c. Delírio
d. Psicose
e. Incapacidade para colaborar
A avaliação pré-sedação deve identificar crianças com risco aumentado de complicações.
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta 29
Anexo 4
CRITÉRIOS DE ALTA (exemplo)
CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE I
AvaliaçãoCritérios Pontuação
Categoria
Saturação< 85% 0
periférica de O2
85% - 95% 1> 95% 2
Sem respiração espontânea 0Respiração Dispneia; Freq. Resp. < 10 ou > 20 1
Eupneico 2
ActividadeNão sustém a cabeça, não move os membros 0
motoraNão sustém a cabeça, move os membros 1Sustém a cabeça e move os membros 2
Estado deNão responde a estímulos auditivos 0
consciênciaResponde a perguntas simples 1Desperto e orientado 2
Estado∆ MAP > 40 mmHg MAP da Consulta; FC < 40 ou > 150 0
hemodinâmico∆ MAP > 20 mmHg MAP da Consulta; FC < 50 ou > 120 1MAP e FC semelhante à Consulta 2
Dor intolerável 0
DorDor intensa 1Dor ligeira 2Sem dor 3
Náuseas/Náuseas e vómitos 0
/VómitosNauseado 1Sem náuseas ou vómitos 2
Totais 15
CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE II
CRITÉRIOS SIM NÃO ND
Alerta, orientado ou idêntico ao pré-procedimento
Ambulatório ou idêntico ao pré-procedimento
Ausência de esforço respiratório (Sat O2 >94% ou idêntico ao pré-procedimento)
Sinais vitais estáveis (pontuação 2 no “estado hemodinâmico” dos critérios Fase I)
Capaz de ingerir líquidos “per os”
Estado cognitivo idêntico ao pré-procedimento
Sem náuseas/vómitos/vertigens ou tonturas
Sinais circulatórios satisfatórios nas extremidades operadas
Sem hemorragias ou drenagens significativas
Sem dor (pontuação 2/3 na “dor” dos critérios Fase I)
Alta médica do procedimento
Instruções de alta dadas e explicadas
Compreensão das instruções de alta verbalizada pelo doente
Catéter ev periférico desnecessário e retirado
Acompanhante apto a receber o doente
Próxima consulta agendada
Critérios de Alta para a Fase II
Mínimo: 9 pontos
Nenhuma pontuação de “0” (exceptuam-se os casos de “0” na actividade motora, quando se realizaram
anestesias loco-regionais)
30 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Anexo 5
FICHA DE SEDAÇÃO E DA UCPA DA UNIDADE DE ENDOSCOPIA
Diagnóstico:
Intervenção:
EDA TRAQUEOSTOMIA
DILATAÇÃO ESOFÁGICA OBS. CANAL ANAL
CPRE OBS. GINECOLÓGICA
ENTEROSCOPIA
COLONOSCOPIA BIOPSIAS
BRONCOFIBROSCOPIA PUNÇÃO ASPIRATIVA
ECOENDOSCOPIA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE
INTRODUÇÃO DE CVC POLIPECTOMIA
NEFROSTOMIA
VINHETA
Sexo: M F
Idade: Peso:
ASA I II III IV
A I P U
V
PATOLOGIA ASSOCIADA:
FÁRMACOS ANESTÉSICOS
PROPOFOL
MIDAZOLAM
REMIFENTANIL
OUTROS
OBSERVAÇÕES
ANESTESISTA
OUTROS MÉDICOS
ENFERMEIRO SALA
ENFERMEIRO RECOBRO
MEDICAÇÃO HABITUAL: SEDAÇÃO PROFUNDA (Inconsciente)
SEDAÇÃO MODERADA (Consciente)
SEDAÇÃO LIGEIRA (Ansiólise)
CUIDADOS ANESTÉSICOSMONITORIZADOS
FÁRMACOS E FLUÍDOS INÍCIO FIM
TA TA
FC FC
Sat O2 Sat O2
COMPLICAÇÕES
HTA Arritmia Depressão respiratória
Hipotensão Laringospasmo Hipoxemia
Taquicárdia Broncospasmo
Bradicárdia Vómitos
PROCEDIMENTO DURAÇÃO
SAT 02
RESPIRAÇÃO
ACTIVIDADEMOTORA
CONSCIÊNCIA
HEMODINÂMICA
DOR
NÁUSEASE VÓMITOS
TOTAIS
PONTUAÇÃOFINAL
ALTASE PONTUAÇÃO ≥14(NENHUMPARÂMETRO <2)
DATA / /
HORA
DOMICÍLIO
HOSPITAL
SERVIÇO:
FOLHETO INFORMATIVO
RECEITAS E/OUMEDICAMENTOS
INSTRUÇÕESSOBRESEGUIMENTO
0 <85%
1 85% - 95%
2 >95%
0 SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNIA
1 DISPNEIA; F.R. <10 OU >20
2 EUPNEICO
0 NÃO SUSTEM A CABEÇA N/MOVE OS MEMBROS
1 NÃO SUSTEM A CABEÇA MOVE OS MEMBROS
2 SUSTEM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS
0 NÃO RESPONDE A ESTIMULOS AUDITIVOS
1 RESPONDE A PERGUNTA SIMPLES
2 DESPERTO E ORIENTADO
0 ∆ MAP > 40mmHg MAP DA CONSULTA, FC <40 OU >150
1 ∆ MAP > 20mmHg MAP DA CONSULTA
2 MAP E FC ≈ À ONSULTA
0 DOR INTOLERAVEL 8-10
1 DOR INTENSA 4-7
2 DOR LIGEIRA 1-3
3 SEM DOR 0
0 NÁUSEAS E VÓMITOS
1 NAUSEADO
2 SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS
15
UCPA DURAÇÃO
CHEGADA ALTA
PO
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ÇÃ
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2R
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TOTAL
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ITO
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Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica 31
Considerações GeraisA abordagem global dos critérios para o apoio anestésico fora do Bloco Ope-
ratório (BO) na população pediátrica do IPOLFG-EPE reveste-se para nós da
maior importância pelo facto de uma grande percentagem da “nossa” Aneste-
sia Pediátrica ocorrer fora do BO, traduzindo-se numa mais valia na qualidade
dos cuidados prestados aos doentes e constituindo um enorme desafio para os
anestesistas que saem do seu local habitual e preferencial de trabalho para,
principalmente, três áreas de localização remota:
Serviço de Radiologia, para a realização de exames complementares de diag-
nóstico imagiológicos, nomeadamente Tomografia Axial Computorizada (TAC);
Serviço de Pediatria, para a realização de medulogramas e biopsias osteomedu-
lares e outros exames complementares de diagnóstico ou terapêuticos (citologia,
punção lombar), realizadas habitualmente em ambiente de Hospital de Dia;
Serviço de Radioterapia, para realização de tratamentos de radioterapia.
A população pediátrica do Instituto é constituída por crianças que o Serviço de
Pediatria recebe até aos catorze anos de idade, sendo que algumas delas vão
pela primeira vez a um hospital e que outras, em regime de internamento ou
não, já anteriormente foram alvo de exames médicos ou actos terapêuticos
(realizados dentro ou fora do IPOLFG-EPE).
Deste modo, as anestesias efectuadas para a execução de exames complemen-
tares de diagnóstico ou para fins terapêuticos são praticadas quer em doentes
internados, quer em doentes em regime ambulatório.
Devido à diversidade de situações encontradas neste hospital, confrontamo-
nos frequentemente com reacções diferentes, que exigem do anestesiologista
comportamento adequado, estando na nossa mente sempre presente duas
premissas, que consideramos fundamentais:
– as crianças não são adultos em miniatura, apresentando todos os escalões
etários especificidades próprias de cada um;
2. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório– População pediátrica
Conteúdo
Considerações GeraisPrática Clínica
Actuação no Serviço de RadioterapiaActuação no Hospital de Dia de Pediatria
Actuação no Serviço de Radiologia para a realização de TAC
32 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica
– O nosso universo de doentes é especial, pois a patologia é exclusivamente
oncológica.
As características particulares destes grupos etários, associados à patologia on-
cológica, condicionam a conduta anestésica, principalmente no contacto
médico/doente, que é alargado aos pais da criança.
Pensamos que a presença e acompanhamento por parte dos pais é fundamental,
devido a estes factores condicionantes.
Muito importante e a não esquecer, é que a boa impressão deixada junto dos
doentes e familiares pode ajudar a suavizar a angústia provocada pela necessidade
de re-hospitalizações (frequentemente obrigatórias, nesta instituição hospitalar).
Idealmente, o anestesiologista que trabalha em Pediatria deveria integrar uma
equipa multidisciplinar que assistiria as crianças (médicos assistentes, enfer-
meiras, educadores de infância, psicóloga), pois só assim poderia executar com
satisfação profissional a sua tarefa, esforçando-se por ser capaz de passar de
um mundo constituído por adultos para um universo infantil.
Há absoluta necessidade de se tentar compreender as fantasias, ansiedades,
medos e culpas.
As crianças não estabelecem praticamente diferença entre uma grande operação
e uma pequena cirurgia.
Muitas vezes não é o tipo de intervenção que as afecta, mas os fantasmas sus-
citados por elas.
Enquanto os adultos fazem, em princípio, uma avaliação objectiva, as crianças
não dissociam gradações: são mais subjectivas, irracionais e emocionais, sendo,
por natureza, afectivas e confiantes e evidenciando enorme necessidade de
sentirem amizade e ternura e de se entregarem espontaneamente logo que as
tensões se tenham dissipado.
Devemos, portanto, permitir-lhes e mesmo encorajá-las a expressarem os seus
medos e incertezas.
A confiança conseguida dos familiares vai reflectir-se de uma forma muito po-
sitiva no espírito das crianças, capazes como são de pressentir a adversidade
das situações a que foram conduzidas.
Mas, para cativar a confiança das crianças, deve o anestesiologista, com a devida
antecedência, contactá-las conjuntamente com os pais, para os esclarecer de
uma maneira simples e destituída de preciosismos técnicos, acerca da forma
como vai intervir nos acontecimentos subsequentes.
Como já foi referido, cada grupo etário apresenta características particulares
exigindo dos anestesiologistas (ou de outros profissionais de saúde) uma abor-
dagem diferente:
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica 33
– Até ao primeiro ano de idade cativam-se as crianças através dos pais, acal-
mando-os, corrigindo fantasias e desfazendo mal entendidos;
– O grupo de 1 até aos 4 anos é, seguramente, o que oferece mais dificuldades.
No entanto, não devemos desistir de as tentar preparar, estabelecendo com
elas e os pais um contacto mais próximo, com o intuito de lhes ganhar a
confiança;
– Entre os 4 e 6 anos as crianças já são mais receptivas ao diálogo e são aces-
síveis a raciocínios em termos simples. Com pensamento abstracto ainda
pouco desenvolvido, interpretam tudo em sentido literal ou concreto. Sem-
pre que prestamos esclarecimentos a estas crianças devemos ter o cuidado
de confirmar a sua exacta compreensão;
– Aos 6 anos a criança já é mais independente dos pais e mais acessível à confiança;
– A partir da adolescência têm medo de perder o controlo durante o período
que antecede a indução da anestesia, e, tal como a população adulta, já re-
ceiam o insucesso da operação, o acordar durante a intervenção e a morte.
O nível sócio-económico e cultural, as atitudes e a experiência dos pais in-
fluenciam de forma marcada a reacção das crianças.
São particularmente difíceis as que tiveram experiências anteriores penosas, as
de mau ambiente familiar, as pouco faladoras e as “precoces”.
Na preparação psicológica das crianças, os adultos devem atender ao seu poder
de compreensão e tratá-las com carinho e lealdade.
É importante ainda referir que, na nossa opinião, o facto das crianças serem
tratadas numa Instituição Hospitalar mista, onde existem maioritariamente
doentes adultos, exige, aos profissionais de saúde, uma preparação para lidar
de forma particular com a população pediátrica, porque o fazem em alternân-
cia com a adulta.
Mesmo dentro da própria pediatria, deverão estar sempre presentes as diferen-
ças resultantes do escalão etário.
Reforçamos mais uma vez que a presença dos pais é fundamental no acompa-
nhamento das crianças doentes, mas enfatizamos também as implicações que
este facto possa ter nas equipas prestadoras de cuidados.
Prática ClínicaO objectivo principal do anestesiologista nos três locais acima mencionados, é
trabalhar em segurança, providenciando as melhores condições possíveis para
a realização do exame a que o doente pediátrico vai ser submetido.
34 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica
As condições físicas e as condições anestésicas de segurança mínimas são as
mesmas que se reconhecem para a população adulta, pelo que, também aqui,
não deverá haver qualquer concessão a fazer.
Avaliação Pré-Anestésica e Preparação do Doente
Avaliação Pré-Anestésica
Tanto no Serviço de Radiologia (para a realização de TAC) como no Hospital
de Dia do Serviço de Pediatria (para procedimentos invasivos diagnósticos
ou terapêuticos), as crianças são avaliadas no momento em que vão ser anes-
tesiadas, não tendo sido observadas electivamente na consulta de anestesia
como acontece para as intervenções cirúrgicas programadas que decorrem no
Bloco Operatório.
As crianças são propostas e marcadas pelo médico assistente, que lhes pede os
exames complementares de diagnóstico rotineiros (hemograma, bioquímica e
Rx Tórax). Quando necessário, são também pedidos outros exames para averi-
guação de situações específicas.
O contacto com o anestesista é efectuado imediatamente antes da anestesia,
que, ao conferir a história clínica e os exames, estabelece pela primeira vez
contacto com a criança e os pais.
No Serviço de Radioterapia, ao contrário das anteriores, as crianças que vão
ser submetidas a tratamento são avaliadas na consulta de anestesia antes da
primeira sessão em que, já sob anestesia, é efectuado o planeamento de todo
o tratamento de radioterapia.
Há sempre necessidade de confirmar as condições anestésicas para tratamentos
repetidos.
Estes doentes são submetidos a anestesias diárias durante períodos alargados
de tempo (4, 5 ou 6 semanas), tendo já, frequentemente, passado por outras
intervenções anestésicas mesmo antes das sessões de radioterapia, na fase de
diagnóstico da doença, para realização de exames invasivos, como medulogra-
mas ou biopsias osteomedulares de estadiamento, que voltam a ser repetidos
durante o tratamento de quimioterapia.
Posteriormente, são então submetidos, igualmente sob anestesia geral, aos
tratamentos de Radioterapia, em sessões diárias de número variável, com
necessidade absoluta de imobilidade e de permanência da criança sozinha na
sala de tratamento, implicando a sua colaboração - o que é extremamente di-
fícil quando são muito pequenas ou exibem outras limitações.
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica 35
Existem tratamentos de Radioterapia ao nível do sistema nervoso central que
necessitam da utilização de uma máscara referenciadora (na qual são marca-
dos alguns pontos sinalizadores dos locais a irradiar) exclusiva de cada doente
e preparada durante o planeamento terapêutico, envolvendo toda a face e fi-
xando a cabeça a um suporte existente sobre a mesa, muito mal tolerada pelos
pequenos doentes e daí mais uma necessidade para o recurso à anestesia.
Tanto a classificação ASA como o estado físico destes doentes, é, obviamente,
muito variável e deverão ser levados em consideração nas opções técnicas a
adoptar.
Preparação
A programação dos exames invasivos realizados no Hospital de Dia do Serviço
de Pediatria, obedece a parâmetros que excluem o anestesista, sendo em cima
do acontecimento que ele conhece os doentes.
Ressalta, portanto, a necessidade absoluta do anestesista poder confiar na pre-
paração realizada pelo médico assistente, a quem cabe, para além da marcação
da data do exame, entre outras coisas, informar o doente e os pais sobre o
tempo obrigatório de jejum.
Existem, por isso mesmo, normas de actuação que incluem a obrigatoriedade do
pediatra consultar previamente o anestesista sempre que surjam dúvidas em
relação ao procedimento anestésico, para que, em conjunto e atempadamente,
possam decidir qual a atitude mais correcta a adoptar nessas circunstâncias.
Referimos ainda neste clima de colaboração a importância do despiste das in-
fecções respiratórias agudas. São situações conhecidas de todos os anestesis-
tas que trabalham com a população infantil, pela sua frequência bastante su-
perior em relação à idade adulta. Muitas vezes é necessário equacionar o risco
versus benefício de efectuar a anestesia.
Em muitos hospitais a preferência, neste tipo de procedimentos invasivos, recai
sobre a anestesia local complementada com eventual sedação.
No IPOL, tendo como justificação a necessidade frequente de repetição de
exames e a dificuldade que isso representa para a sistemática colaboração das
crianças, prefere-se a anestesia geral.
Quando há razões para a utilização de anestesia local, ela é efectuada pelos
pediatras sem a presença do anestesista (caso de algumas punções lombares)
recorrendo ainda a uma sedação complementar com midazolam rectal.
36 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica
Recuperação
Não dispomos, para os doentes anestesiados em locais remotos ao Bloco Ope-
ratório, de uma Unidade de Cuidados Pós Anestésicos (UCPA) devidamente
preparada, equipada e com pessoal competente para cuidar de doentes pediá-
tricos, o que seria uma mais valia para a Instituição.
Os cuidados pós-anestésicos são assegurados em cada um dos locais onde
actuamos com as condições próprias que cada um consegue oferecer, umas
melhores que outras e nas quais o anestesista assegura, auxiliado por um en-
fermeiro, a melhor vigilância possível até permitir o regresso dos doentes a casa
(se forem ambulatórios) ou ao Serviço de Pediatria (se estiverem internados).
Descreve-se de seguida a técnica anestésica adoptada para cada uma das si-
tuações referidas anteriormente e ainda a forma como é ultrapassado o facto
de não existir uma verdadeira UCPA pediátrica.
Técnica Anestésica
A Anestesia em locais remotos apresenta dificuldades que resultam directa-
mente do facto de ser praticada fora do mais apetrechado e apropriado local
para a fazer: o Bloco Operatório.
De uma forma geral, essas dificuldades caracterizam-se por 3 razões bem claras:
– o ambiente ser menos familiar que no Bloco Operatório;
– o espaço ser por vezes insuficiente;
– o pessoal não estar tão familiarizado com os procedimentos anestésicos.
Existem várias técnicas anestésicas possíveis, mas a escolha depende da prefe-
rência do anestesista que a pratica e obviamente do procedimento efectuado.
A prioridade é sempre a segurança do doente, com a prestação dos melhores
cuidados possíveis.
Também é importante a experiência adquirida, pois o anestesista ao sentir-se fa-
miliarizado com estes locais remotos apresenta obviamente melhor desempenho.
Este facto é particularmente verdade na clínica hemato-oncológica, ou na ra-
dioterapia oncológica, onde as crianças repetem muitas vezes o procedimento
sob anestesia (caso concreto das leucemias, nas quais medulogramas e pun-
ções lombares são repetidos durante dois anos e seguidos de radioterapia).
Quando a estrutura do Serviço o permite, há vantagens em que o grupo de
anestesistas que colabora com o Serviço de Pediatria seja restrito para mini-
mizar as diferenças de abordagem e de técnica.
É este o nosso caso, em que estabelecemos um grupo fechado de 6 anestesistas,
até que as circunstâncias aconselhem outro modo de funcionamento.
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica 37
Actuação no Serviço de RadioterapiaA maioria das vezes estes tratamentos são efectuados em regime ambulatório.
São tratamentos diários que chegam frequentemente às seis semanas e que
devem ser efectuados de manhã por implicarem jejum.
No Pavilhão onde são efectuados os tratamentos de Radioterapia existe um
local próprio para que as crianças aguardem a sua vez e onde se podem distrair
com alguns brinquedos aí existentes. Assim se tenta cativar a sua confiança,
pois a grande maioria dos doentes pertence ao grupo etário a que nos referi-
mos anteriormente como o mais difícil, entre os 1 e 4 anos.
Como a criança vem de casa directamente para o Pavilhão de Radioterapia, nas
mais ansiosas utilizamos como medicação pré-anestésica hidroxizina oral,
antes de sair de casa. Uma vez no Hospital, é recebida pelo anestesista e pelo
pessoal de enfermagem, que o acompanha, como também pelos técnicos de
radioterapia, também eles habituados a lidar com estes doentes.
Tal como num Bloco Operatório, neste serviço existe um aparelho de anestesia
com ligação a rampas de oxigénio, protóxido de azoto e ar comprimido, bem
como sistema de vácuo.
Recorremos habitualmente a uma técnica de anestesia inalatória pura, com
sevoflurano e N2O ou Ar e utilização de uma máscara laríngea para a manu-
tenção da anestesia e da via respiratória, garantindo desta forma a imobilidade
do doente durante o tratamento.
Quando o local a irradiar é a cabeça, é colocada também a máscara já referida
anteriormente.
A ventilação é espontânea/assistida, quando possível, pois grande parte do
tempo, enquanto são feitos ajustes de posição, todo o pessoal permanece den-
tro da sala.
Durante o tratamento propriamente dito, apenas o doente permanece na sala.
Os procedimentos são rápidos, com a duração de poucos minutos, estando o
anestesista permanentemente a observá-lo, através de dois monitores coloca-
dos no exterior.
Um deles, reproduzindo imagens em tempo real captadas por duas câmaras de
filmagem colocadas em ângulos diferentes; o outro, duplicando a informação
obtida pelo monitor multiparâmetros ligado ao doente (ECG contínuo, FC, Ple-
tismografia, SatO2, ETCO2, FR e onda de respiração).
A recuperação da anestesia decorre na mesma sala, onde se aguarda por uma
completa recuperação da consciência e estabilidade hemodinâmica e respiratória.
38 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica
Posteriormente a criança é transportada e acompanhada pelo médico aneste-
sista e pelo enfermeiro, bem como pela mãe ou quem a substitua, a uma sala
de recuperação do Hospital de Dia da Pediatria, onde permanece até poder
deambular e se alimentar.
Tem alta para o domicílio consentida pelo anestesista.
Os doentes que se encontram internados seguem os mesmos procedimentos,
excepto no momento da alta, em que regressam ao serviço de Pediatria.
Actuação no Hospital de Dia de PediatriaO Hospital de Dia de Pediatria é um espaço físico situado num outro pavilhão,
onde são realizadas consultas, tratamentos de quimioterapia em regime am-
bulatório, colheitas de sangue pré-tratamento e onde também existe uma sala
equipada com um carro de anestesia, e monitorização considerada standard,
para a realização de exames invasivos, sob anestesia geral.
Como referido anteriormente, os doentes com mais de 12 meses (se a idade
for inferior vão obrigatoriamente ao Bloco Operatório central) fazem punções
lombares, medulares, biopsias ósseas, citologia aspirativa de lesões, repetidas
vezes, quer em regime ambulatório quer em regime de internamento. Aí, são
também recebidos os doentes pela primeira vez, quando há suspeita de doença
do foro oncológico.
Este espaço adquire grande importância num hospital que é o único na Região
Sul do País e Ilhas a receber doentes com este tipo de patologia, pois assegura a
possibilidade de não “invadir” o serviço de internamento, enquanto for possível.
Trata-se de um local que permite adoptar uma estratégia mista de, por um
lado, proteger os doentes internados e, por outro, preparar os novos doentes e
respectivas famílias para o Serviço de Internamento.
Os exames diagnósticos que envolvem a colaboração do anestesiologista, são
efectuados de forma programada, semanal, num período da tarde, embora fre-
quentemente haja necessidade de serem também efectuados com carácter de
urgência (novo doente que necessita de diagnóstico de urgência, para poder
iniciar tratamento).
As crianças (a quem é permitido tomar o pequeno-almoço, até seis horas antes
da anestesia), aguardam a sua vez numa sala de espera preparada exclusiva-
mente para elas, onde contam com o apoio de uma educadora em permanên-
cia, sendo recebidas pelos enfermeiros do local, que lhes preparam um acesso
venoso, utilizando sempre que possível os catéteres centrais que os doentes
maioritariamente possuem (cateteres implantados, ou tunelizados, que per-
manecem durante períodos de tempo variável).
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica 39
Após a chegada do anestesista, que, apesar da experiência dos enfermeiros do
Hospital de Dia, se faz sempre acompanhar de um enfermeiro do Bloco Ope-
ratório central, o procedimento anestésico é iniciado com a indução efectuada
preferencialmente por via endovenosa. Nos doentes mais jovens e que não
dispõem de catéteres, é utilizada a via inalatória.
Estes procedimentos, apesar de rápidos, são dolorosos e necessitam de incons-
ciência, de imobilidade e, idealmente, mantendo a ventilação espontânea.
O propofol, em dose que produza inconsciência, mas sem apneia, cumpre com
facilidade estes objectivos, excepto a analgesia, pelo que associamos o parace-
tamol endovenoso.
A manutenção da inconsciência é conseguida com pequenos bolus de propo-
fol, ou através da utilização de agente inalatório (sevoflurano).
A manutenção da via respiratória é efectuada com a utilização de uma más-
cara facial, em decúbito lateral.
Embora a literatura tenda a descrever que para procedimentos do tipo dos
medulogramas, para além da ketamina, raramente os agentes anestésicos per-
mitem imobilidade sem depressão respiratória e adequada analgesia, defende-
mos que este não é, para a nossa realidade, o fármaco indicado dada a
necessidade de deambulação precoce da maioria destes doentes.
A recuperação é efectuada numa sala contígua, onde os doentes permanecem
em vigilância, até ser necessário.
Quando se encontram em condições de poder ter alta são-lhes oferecidos
alimentos e, se houver tolerância, regressam ao domicílio.
Este é também o local do Hospital de Dia onde, habitualmente e durante o pe-
ríodo da manhã, se efectuam os tratamentos de quimioterapia. Dispõe de cin-
co camas, sendo possível aos pais ou acompanhantes permanecerem junto do
doente. Se necessário poder-se-á recorrer a uma sala de isolamento para as
crianças mais debilitadas, ou que necessitem de cuidados especiais.
Actuação no Serviço de Radiologia para a realização de T.A.C.Como já ficou referido também este tipo de exame complementar de diagnós-
tico se efectua em doentes internados e ambulatórios. Este último grupo re-
presenta a maioria, com doentes em fases bem distintas do processo: uns en-
contram-se na fase inicial de diagnóstico, outros em fases intermédias, para
estadiamento da doença ou avaliação de eficácia de tratamento, outros ainda
numa fase mais avançada, para controlos mais tardios ou despiste de recidivas.
40 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica
Em qualquer uma destas fases o doente pode estar internado porque obvia-
mente o seu estado físico pode exigi-lo e a necessidade de TAC manter-se.
Também aqui os exames diagnósticos que envolvem a colaboração do aneste-
siologista, são efectuados de forma programada, semanal, num período alargado
da manhã, havendo lugar à deslocação da equipa médico anestesista/enfer-
meiro do BO.
Os doentes que se encontram em regime ambulatório seguem um circuito
próprio, em que o ponto de apoio é o Hospital de Dia da Pediatria. Aí são re-
cebidos e preparados para a realização da TAC, com a cateterização de uma
veia e seguidamente enviados para a sala de TAC.
À semelhança de outros locais do Hospital também no Serviço de Radiologia
existe um pequeno espaço preparado para receber as crianças e entretê-las
enquanto esperam, com brinquedos.
O anestesista ao abordar o doente e ao conferir a história clínica, tenta ganhar
a confiança da criança, de forma a conseguir evitar anestesiá-la mas, como re-
ferido anteriormente, o grupo entre os 1 e 4 anos é problemático, difícil de co-
laborar, havendo necessidade de se proceder quase sempre a uma anestesia
geral para garantir a realização do exame.
Habitualmente efectuamos uma anestesia geral, com indução endovenosa
com propofol e manutenção inalatória com sevoflurano. A permeabilidade da
via respiratória é mantida através de máscara laríngea, para permitir ao médico
e ao enfermeiro que o acompanha saírem da sala, durante a exposição ao Rx.
A sala de TAC dispõe de um aparelho de anestesia e de monitores que assegu-
ram a monitorização standard, bem como de sistema de drenagem de gases
anestésicos.
Frequentemente são também efectuadas citologias aspirativas e biopsias de
massas abdominais ou outras, guiadas através de imagem do TAC, o que não
só aumenta a duração do exame como implica necessidade de analgesia.
A recuperação decorre na sala da TAC, seguindo critérios semelhantes aos des-
critos anteriormente para a anestesia na radioterapia e, assim que o permitir, no
caso dos doentes ambulatórios, para o Hospital de Dia e daí para o domicilio.
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População pediátrica 41
Tabela 3
TÉCNICA ANESTÉSICA PARA PROCEDIMENTOS FORADO BLOCO OPERATÓRIO
INDUÇÃO:
Inalatória c/ O2 e Sevoflurano
ou
ev com c/ Propofol, em dose média de 2-2,5 mg/Kg
(conforme avaliação feita no momento pelo anestesista)
e
Fentanil, 3µg/kg
MANUTENÇÃO:
Máscara Laríngea/Facial/Intubação Traqueal
Inalatória c/ O2, Ar e Sevoflurano
e/ou
ev com c/ Propofol, em pequenos bolus
e/ou
Analgesia c/ Paracetamol ev, em dose de 20 mg/Kg
POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Emergência Médica
PARTE II
44 Suporte Básico e Avançado de Vida
Emergência Médica 45
Emergência Médica
Introdução
Nesta PARTE II, abordar-se-ão alguns dos temas que fazem parte do conceito
alargado de Emergência Médica. Como se desenvolverá mais adiante, a Emer-
gência Médica tem cada vez mais um carácter preventivo, procurando detectar
precocemente situações clínicas que possam evoluir de uma forma mais ou
menos célere para a paragem cardio-respiratória (PCR).
Tanto como a excelência de actuação na PCR, uma boa Unidade de Emergên-
cia Médica é aquela capaz de se organizar e organizar o hospital de modo a
identificar e actuar precocemente em todas as situações clínicas potencial-
mente geradoras de taxas de mortalidade elevadas.
Desde a segunda metade do séc. XX, que se verificou em grande número das
unidades hospitalares dos países desenvolvidos a preocupação de lidar de uma
forma mais eficaz com os fenómenos de PCR. Apesar de poderem ocorrer em
qualquer local, estas situações são muito mais frequentes no ambiente hospi-
talar. Estes fenómenos encerram em si outra característica fundamental:
necessitam de tratamento rápido sem o qual a morbilidade e a mortalidade
aproximam-se dos 100%!
Assim nasceu o conceito de equipas especializadas de resposta à paragem car-
díaca que se desenvolveu a partir da década de 60, tendo obtido alguma noto-
riedade na década de 90. Estas equipas eram vocacionadas exclusivamente
para abordarem estas situações e estavam permanentemente disponíveis.
Manter uma equipa nestas condições tinha um custo económico elevado e um
benefício questionável na medida em que nem todos os dias acontecem situa-
ções de paragem cardio-respiratória, nem a terapêutica instituída, mesmo que
atempadamente, é na maioria dos casos eficaz. Verificou-se ainda que muitas
das situações clínicas que conduzem inexoravelmente à paragem cardio-respi-
ratória, podem ser identificadas e tratadas precocemente evitando assim situa-
ções extremas com terapêuticas altamente agressivas, com resultados muitas
vezes duvidosos e necessitando frequentemente de suporte logístico altamente
diferenciado (ex: Unidades de Cuidados Intensivos), escasso e dispendioso.
É com a acumulação da experiência obtida com estas equipas, que aparecem
estudos que evidenciam três aspectos fundamentais:
– Há uma redução significativa das taxas de mortalidade intra-hospitalar
por paragem cardíaca com a actuação destas equipas (chegando em
alguns casos a 65%);
46 Emergência Médica
– Em 90% dos casos as paragens cardíacas intra-hospitalares são precedi-
das de manifestações clínicas que atempadamente corrigidas podem
obviar esta situação de emergência;
– Cerca de 80% das situações de PCR só são eficazmente revertidas se
forem presenciadas e imediatamente assumidas medidas de suporte
básico de vida.
Foi neste contexto que desde o final da década de 90 estas “Equipas Médicas
de Emergência” – EME (Medical Emergency Team) passaram a ter o seu âm-
bito de actuação mais alargado actuando também em todas as situações de
alterações dos parâmetros vitais dos doentes que possam progressivamente
conduzir e desde que não tratadas, à paragem cardio-respiratória a curto prazo.
Estas equipas apresentam também a grande vantagem de não estarem
desinseridas da actividade normal do hospital no âmbito da urgência.
No entanto o panorama actual na maioria dos hospitais apresenta números
dramáticos quando abordamos a PCR. O Conselho Europeu refere que menos
de 20% dos doentes acometidos de PCR em meio hospitalar sobrevivem. Este
problema é grave e multifactorial, prendendo-se com vários aspectos:
– Falta de formação de pessoal hospitalar que saiba reconhecer e prestar
os primeiros socorros (nomeadamente Suporte Básico de Vida - SBV);
– Ausência de uma área para colocação dos doentes críticos que não seja
uma verdadeira Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) mas antes uma
sala vocacionada de Cuidados Intermédios (HDU – High Dependency
Units). A adopção deste sistema no Reino Unido provou ser bastante
eficaz tendo sido registada uma diminuição do número de mortes, de
complicações graves no pós-operatório e de admissões/readmissões na
UCI e portanto dos custos, bem como um aumento da sobrevida;
– Inexistência de uma EME para acorrer não só às chamadas por PCR mas
também àqueles doentes que entram em falência orgânica.
– Alheamento das Administrações Hospitalares na criação de meios para
identificar e tratar os doentes críticos em maior risco de sofrerem PCR,
como única forma de serem minorados os custos e aumentar a
sobrevida dos doentes críticos.
Os hospitais que já implementaram Equipas Médicas de Emergência e em que
houve um esforço na melhoria das condições de actuação verificaram ter
melhorado significativamente a taxa de mortalidade e morbilidade dos doen-
tes acometidos de PCR. No entanto, não basta criar estas condições para que
estes números aterradores se desvaneçam. É fundamental também incremen-
tar uma filosofia de funcionamento que promova um intercâmbio de informa-
ções muito padronizado e altamente eficaz entre os enfermeiros (profissionais
de saúde que lidam em primeiro lugar com as manifestações clínicas dos
Emergência Médica 47
doentes), e a EME. É assim que se desenvolvem o segundo e o terceiro elos de
uma emergência médica moderna e operante: a eficácia da comunicação
com padronização das avaliações das situações clínicas e o ensino. Sem estes
dois elos, o primeiro elo (EME) perde grande parte do seu sucesso!
A eficácia na comunicação, pressupõe a existência de avaliações periódicas
dos parâmetros vitais em todos os doentes realizados pelos enfermeiros, defi-
nição dos valores considerados “normais” e comunicação imediata e eficaz
para a EME de qualquer alteração mesmo que aparentemente insignificante.
O ensino, implica várias vertentes que vão desde o ensino a todos os funcio-
nários das unidades hospitalares das medidas de suporte básico de vida (com
uma componente prática muito intensa), à importância da avaliação dos parâ-
metros vitais mesmo quando parece desnecessária. Em muitos hospitais por-
tugueses, nos quais o IPOLFG-EPE se inclui, a dispersão dos doentes por vários
pavilhões que distam entre si algumas dezenas de metros determinam que a
primeira abordagem da paragem cárdio-respiratória deve sempre ser efectuada
pelos funcionários na proximidade da vítima pelo que tal actuação já deve ter
sido iniciada quando a EME chega ao local habitualmente com alguns minutos
de atraso determinados pela geografia do hospital.
O quarto elo da emergência médica pressupõe a existência de carros de emer-
gência médica idênticos, espalhados pelo hospital de uma forma racional,
devidamente equipados, revistos periodicamente, e assinalados de uma forma
inequívoca e facilmente visíveis. Nos locais de grande acumulação de pessoas
e com difícil capacidade de manutenção de carros de emergência devidamente
equipados (ex: refeitório, anfiteatro, etc.), deve-se dar preferência aos “kits
básicos de sobrevivência”, constituídos por um desfibrilhador automático ex-
terno (DAE), um aspirador de secreções manual e descartável, máscaras, tubos
de Guedel e um ressuscitador.
Finalmente, para terminar, nenhum sistema de Emergência Médica intra-hos-
pitalar funcionará eficazmente se não forem instituídos sistemas de auditoria
interna e simultaneamente exercícios de simulação que testarão a eficácia dos
recursos.
É um sistema baseado nestes princípios que está em fase de implementação
no IPOLFG-EPE.
Analisando em pormenor cada um dos elos que fundamentam esta aborda-
gem da Emergência Médica, vejamos qual a constituição da Equipa Médica de
Emergência. Segundo a nossa experiência, a equipa base deve ser constituída
por um médico Anestesiologista e por um enfermeiro ambos com experiência
em reanimação. Estes elementos por razões funcionais, deverão estar integra-
dos na equipa de urgência, ficando no entanto imediatamente disponíveis
48 Emergência Médica
sempre que forem accionados pelo telefone exclusivo da EME. A exiguidade
desta equipa e a possibilidade real de poderem ser accionados simultanea-
mente para dois locais diferentes do hospital, pressupõe a existência de uma
segunda equipa formada por elementos da equipa de urgência que será accio-
nada na indisponibilidade da equipa principal. De preferência, estes segundos
elementos devem também ter experiência em reanimação e suporte avançado
de vida. A multiplicidade de profissionais de saúde que compõem estas equi-
pas, implica uma homogeneidade na actuação médica pelo que é fundamental
a existência de protocolos de actuação para as principais situações de emer-
gência. Todos estes protocolos devem ser elaborados pelos profissionais da
EME e devem resultar de um consenso de actuação. Estes protocolos (neste
momento em elaboração no IPOLFG-EPE), devem abranger não só as situa-
ções cárdio-respiratórias e metabólicas mais urgentes mas também outras
situações clínicas que não correspondendo a padrões de urgência imediata
podem evoluir a curto prazo para situações clínicas de urgência. Todos os ele-
mentos que constituem a EME devem ter formação em suporte básico e avan-
çado de vida.
A eficácia na comunicação implica a existência de protocolos de avaliação
dos doentes efectuados periodicamente pelos enfermeiros. As alterações aos
padrões de normalidade, implicam um contacto imediato com a equipa da
EME. Estes protocolos devem ser elaborados pela EME e devem promover a
avaliação dos doentes pelo menos três vezes ao dia.
O funcionamento eficaz da Emergência Médica numa unidade hospitalar só se
consegue se o ensino for o componente fundamental da estrutura. A emer-
gência médica é uma situação relativamente rara e com a qual só se obtêm
resultados satisfatórios se os diferentes profissionais envolvidos funcionarem
numa simbiose perfeita. Como situação rara que é, não pode ser cimentada na
prática do quotidiano, pelo que só pode ser mantida e aperfeiçoada através do
ensino e dos exercícios de simulação. Nos tempos actuais também a mudança
constante da constituição das equipas de profissionais de saúde, nomeada-
mente enfermeiros, conduz à desagregação do espírito de equipa e à neces-
sidade de promover sessões de ensino e reciclagem muito frequentes. Este elo
é por conseguinte a chave para o sucesso ou o insucesso da Emergência.
A existência de carros de emergência bem equipados, todos eles com a mes-
ma constituição e revistos periodicamente por um enfermeiro responsável por
cada um, é condição imprescindível para o sucesso na abordagem das situa-
ções de emergência. O equipamento destes carros pressupõe algumas opções
em relação aos fármacos a incorporar de modo a garantir alguma funcionali-
dade sem retirar a eficácia (Anexo 6).
A intervenção rápida e eficaz é o paradigma em situações de emergência médica,
especialmente quando o sistema circulatório e/ou respiratório estão grave-
mente comprometidos. A actuação nestes momentos, não é passível de inde-
cisões, dificuldades de diagnóstico ou controvérsias clínicas. O profissional de
saúde perante uma emergência tem que actuar! Não pode ter dúvidas! E, se
as tem, tal não pode transparecer para os restantes membros da equipa. O
sucesso da uma reanimação cardio-respiratória, depende essencialmente da
rapidez no início da actuação, da eficácia das medidas tomadas, dos recursos
existentes e do espírito de equipa que tem de prevalecer e colmatar algumas
eventuais falhas individuais.
A aprendizagem da reanimação cárdio-respiratória deve ser eminentemente
prática! No entanto a experiência é difícil de obter uma vez que não é uma
situação frequente nos nossos hospitais. Consequentemente é fundamental
reciclagens periódicas dos profissionais de saúde.
Os algoritmos que se reproduzem nas páginas seguintes, tentam abordar de
uma forma simplificada os aspectos fundamentais do suporte básico e avan-
çado de vida.
Nestes algoritmos salientam-se as alterações que foram introduzidas nas actuais
“guidelines” (2005), quando comparadas com as anteriores:
• O ratio compressões versus ventilações passou a ser de 30:2 para mini-
mizar o tempo de paragem das compressões. Parando as compressões
cardíacas o fluxo coronário diminui substancialmente e serão necessárias
muitas mais para que o fluxo coronário retome os níveis anteriores a
PCR.
• Deverá ser apenas efectuado um choque cardíaco, para “poupar” mús-
culo cardíaco e diminuir o chamado “no flow time” pretendendo-se au-
mentar o tempo destinado as compressões cardíacas que mais rapida-
mente permitem restabelecer o fluxo coronário.
As futuras “guidelines”, serão estabelecidas em 2010.
3. Suporte Básico e Avançado de Vida
Conteúdo
Algoritmo de Suporte Básico e Avançado de VidaAlgoritmo da Ressuscitação em meio intra-hospitalar
Ordem para Não Reanimar
Suporte Básico e Avançado de Vida 49
50 Suporte Básico e Avançado de Vida
Algoritmo 1
SUPORTE BÁSICO DE VIDA
�
�
�
�
�
�
Traduzido de Resuscitation Council (UK) “Algorithms in Resuscitation Guidelines 2005”
O doentes não responde?
Pedir auxílio (Socorro)
Permeabilizar as vias respiratórias
O doente não respira normalmente?
Ligar 4151 (nº da EME no IPOLFG-EPE)
Iniciar 30 compressões cardíacas
Continuar com: 2 ventilações/30 compressões
Suporte Básico e Avançado de Vida 51
Algoritmo 2
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
O DOENTE NÃO RESPONDE?
PERMEABILIZAR VIAS RESPIRATÓRIAS
E VERIFICAR SINAIS DE VIDA
PCR 30:2
Até que esteja disponível o desfibrilhador
CHAMAR A EQUIPA
MÉDICA DE EMERGÊNCIA
NO IPOL: 4151
VerificarRitmo
Ritmosdesfibrilháveis
(FV/TV sem pulso)
Ritmos nãodesfibrilháveis
(assistolia/DEM)
1 choque
150-360 J bifásico
360 monofásico
ImediatamenteRecomeçar
PCR 30: 22 minutos
Causas reversíveisHipóxia Pneumotórax hipertensivoHipovolemia Tamponamento cardíacoHipo/hiperkaliemia TromboembolismoHipotermia Sépsis
ImediatamenteRecomeçar
PCR 30: 22 minutos
Durante PCRCorrigir causas reversíveis*
Verificar pás e eléctrodos
Colocar via de acesso ev
Continuar com compressõescardíacas enquanto asseguravias respiratórias
Administrar adrenalina cada3-5 min
Considerar: atropina,amiodarona, magnésio
*
Legenda:
PCR – Paragem Cárdio-Respiratória
FV – Fibrilhação Ventricular
TV – Taquicárdia Ventricular
Traduzido de Resuscitation Council (UK) “Algorithms in Resuscitation Guidelines 2005”
52 Suporte Básico e Avançado de Vida
Algoritmo 3
RESSUSCITAÇÃO EM MEIO INTRA-HOSPITALAR
NÃOSinais de
Vida?
A (airway)
B (breathing; bleeding)
C (circulation; consciousness)
D (disability; drugs; deformities; decompression)
E (exposure; evaluate; examine; environment)
* LEGENDA DO “A B C D E”
Chamar Equipa de
REANIMAÇÃO
PCR 30: 2
Aplicar pás/monitor
DESFIBRILHAR
Chamar Equipa de
REANIMAÇÃO
Manter compressõescardíacas
Avaliar ABCDE*
Reconhecer e tratar
Administrar Oxigénio
Monitorizar
Garantir acesso venoso
SIM
SUPORTE
AVANÇADO
DE VIDA(com a chegada da equipa
de reanimação)
INCONSCIENTE?
Pedir ajuda e avaliar o doente
Traduzido de Resuscitation Council (UK) “Algorithms in Resuscitation Guidelines 2005”
Suporte Básico e Avançado de Vida 53
Anexo 6
CONSTITUIÇÃO DO CARRO DE URGÊNCIA
Responsável Organização/Composição
Enfermeiro identificado Material seleccionadono próprio carro Distribuição lógica
Sistema de utilização Localizaçãoe reposição Prioridade a áreas deCadeado fracturável intervençãoapenas em emergência Cobertura de outras zonasAnotação de faltasRevisão diária
TopoElectrocardioscópio – Desfibrilhador
Pás de adulto e pás infantis
ALÇAPÃO
Seringas de 2 ml (3) Seringas de 20 ml (3) Agulhas ev (10)
Seringas de 5 ml (3) Seringas p/ gasimetria (3) Agulhas im (5)
Seringas de 10 ml (3) Agulhas subcutâneas (5)
FÁRMACOS
– Adenosina, 6mg (8) – Dobutamina, 250mg (3) – Nitroglicerina, comp (10)
– Adrenalina 1:1000 (5) – Efedrina, 50mg (3) – Noradrenalina, 4mg (3)
– Adrenalina 1: 10000 (3) – Etomidato, 20mg (3) – Prednisolona 25mg (3)
– Aminofilina, 240mg (4) – Flumazenil, 0,5mg (2) e 250mg (3)
– Amiodarona, 150mg (5) – Furosemida, 20mg (12) – Prometazina (5)
– Atropina, 0,5mg (8) – Glicose Hipertónica 30% (3) – Propofol 1%, 200mg (5)
– Brometo Ipratrópio, inalador (1) – Hidrocortisona, 100mg (6) – Propranolol, 1mg (5)
– Captopril 25mg (5) cp – Lidocaína 2% s/ Ad. 20cc (1) – Salbutamol, 0,5mg (3)
– Cloreto Potássio 7,5% (3) – Metamizol, 2g (3) – Salbutamol inalador (1)
– Diazepam, 10mg (3) – Midazolam, 15mg (5) – Tiopental, 500mg (2)
– Trinitrato glicerina, “patch” – Morfina 10mg (2) – Vecurónio 4mg (4)
5 e 10mg (2+2) – Naloxona, 0,4mg (3)
– Dinitrato Isossorbido 10mg (2) – Nifedipina, gotas (1)
1ª GAVETA
Catéteres periféricos n.º: 14G (2), 16G (2), 18G (3), 20G (5), 22G (3)
Catéteres venosos centrais, 3 lumens (3)
Lidocaína 10% spray Compressas 10x10 cm (3) Adesivo anti-alérgico (2 rolos)
“Op-Site” (6) Toalhetes de álcool (8) Garrote (1)
Gel lubrificante (1) Eléctrodos (1 embalagem)
Eléctrodos para “pacing” (1) e desfibrilhação (1) Cabo de “pacing” (1)
2ª GAVETA
Estetoscópio (1) Pinça de Magill (1) Condutor (1) Máscara para nebulização (1)
Cabos de Laringoscópio (2) Lâminas de Laringoscópio, nº 2, 3, 4 (1 de cada)
Máscaras faciais, nº 2, 3, 4 (1 de cada) Tubos de Guedel, nº 2, 3, 4 (2 de cada)
Máscaras laríngeas, no 3 (1) e 4 (1) Tubos endotraqueais c/ cuff: 5,0 (1), 6,0 (1), 7,0 (2), 7,5 (2)
Filtros (2) Sistemas de sangue (2)
PRATELEIRA
Insuflador manual (Ambu®) com máscara
54 Suporte Básico e Avançado de Vida
Ordem para Não Reanimar (ONR)Quando se fala de emergência médica não podemos ficar indiferentes à cons-
tatação da crescente dificuldade com que nos deparamos perante doentes em
PCR sem qualquer informação assumida pelo doente, familiares ou médico
sobre a “Ordem para não Reanimar”.
Este aspecto importante foi referido e muito debatido durante o último Con-
selho Europeu de Ressuscitação (2005). Nesta reunião discutiu-se o papel das
INSTRUÇÕES OU ORDENS PARA NÃO REANIMAR (ONR) - em nomenclatura
anglo-saxónica, “do not attempt resuscitation” (DNAR), tendo ficado estabe-
lecido que se deverá considerar ONR quando:
• O doente expressou vontade de não ser reanimado.
• O doente tiver fortes possibilidades de não sobreviver, mesmo que as
manobras de reanimação sejam efectuadas.
Este problema é complexo, por muitos países Europeus, (nos quais Portugal se
inclui), não possuírem uma politica sobre as ONR nem sobre prática de con-
sulta aos doentes sobre esta questão.
Anexo 6 (continuação)
CONSTITUIÇÃO DO CARRO DE URGÊNCIA
RECIPIENTE DE SOROS
Bicarbonato de sódio 8.4%, 100 ml (2) Dext. 5% H2O, 500 ml (2) Dext. 5% SF, 1000 ml (2)
Lactato Ringer, 1000 ml (2) Polielect, 1000 ml (1) Polielect c/ Dx. 5%, 1000 ml (1)
Soro Fisiológico, 1000 ml (2) Soro Fisiológico, 100 ml (5) Colóide (Voluven), 500 ml (2)
GAVETAS LATERAIS
1ª gaveta
Luvas esterilizadas no 6,5 (2), 7,5 (2)
Luvas descartáveis não esterilizadas, médias (1 embalagem)
2ª gaveta
Sistemas de soros (4)
Prolongamentos para sistemas de soros (4)
Torneiras de 3 vias (5)
3ª gaveta
Sacos de drenagem (2)
Sondas de aspiração (3)
Sondas de oxigénio (3)
Sondas nasogástricas nº 16 (3)
Tubos para ligação à rampa de O2 (3)
BALA DE OXIGÉNIO COM REDUTOR
Suporte Básico e Avançado de Vida 55
Esta é, no entanto, uma problemática fundamental que deve ser debatida e
equacionada e que deverá gerar procedimentos ou protocolos que sirvam para
estabelecer, sem burocracias desnecessárias ou inúteis, quais os doentes que
devem ser reanimados.
O IPOLFG-EPE é uma instituição vocacionada para o tratamento de doentes
com patologia oncológica. Este facto, condiciona uma população de doentes
com algumas características especiais:
• Grupos etários elevados;
• Terapêuticas agressivas que condicionam iatrogenias múltiplas e graves;
• Mau estado geral de uma elevada percentagem de doentes quer em
consequência da doença de base quer em consequência da terapêutica
instituída.
Estas características determinam dificuldades acrescidas na avaliação rápida e
sumária que os médicos têm que efectuar quando são chamados para actua-
rem em situações de PCR. A inexistência de ONR dificulta sobremaneira a ac-
tuação dos médicos de urgência, que por defeito, actuam promovendo todas
as medidas de suporte básico e avançado de vida. Estas medidas frequente-
mente revelam-se ser excessivas perante a gravidade clínica da doença de base
conduzindo a situações de “encarniçamento terapêutico”, de desumanização
das situações terminais e no consumo incipiente de recursos económicos. Por
estes factos é fundamental que nos hospitais oncológicos (tal como no
IPOLFG-EPE), sejam adoptadas medidas no sentido de promover a explicitação
de ONR.
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório 57
Considerações GeraisAs disritmias cardíacas são dos eventos mais frequentes em período intra-operató-
rio, necessitando frequentemente de uma atitude terapêutica mais ou menos breve,
dependendo da disritmia em questão e das consequências hemodinâmicas que
condiciona. Contudo, estas também podem surgir ou agravar nos períodos pré e/ou
pós-operatório levando o anestesista a considerar, para além da terapêutica a insti-
tuir, outras questões como sejam o eventual adiamento da intervenção cirúrgica ou
diagnóstica, eventual direccionamento para consulta/Unidade de Cardiologia assim
como a drenagem em período pós-operatório para unidades mais especializadas.
Não é objectivo deste trabalho a descrição dos mecanismos fisiopatológicos
das disritmias. O objectivo principal reside em definir linhas orientadoras para
a atitude a tomar perante uma arritmia, sob o ponto de vista do anestesista,
que possam ser assumidas como procedimento standard pelos elementos do
Serviço de Anestesiologia do (IPOLFG-EPE).
Sinais Adversos
– Evidência clínica de baixo débito cardíaco (palidez, sudorese, extremidades
frias, alteração do estado de consciência e hipotensão)
– Taquicardia excessiva - >150 bpm
4. Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório
Conteúdo
Considerações GeraisPeríodo Pré-operatório
Período Intra-operatórioPeríodo Pós-operatório
Actuação em Situações Clínicas EspecíficasProcedimentos na Cardioversão Eléctrica
Tabela de Fármacos e Algoritmos
1 - As principais condicionantes de um tratamento emergente são a
presença de sinais adversos e previsão de progressão para ritmo de
paragem cardíaca.
2 - Sempre que o doente não apresente situação emergente e que seja
exequível do ponto de vista da instituição em questão, dever-se-á
procurar apoio de especialista para decisão terapêutica.
3 - Sempre que o anestesista é chamado para uma situação em que
verifique a presença de uma disritmia associada a sinais adversos
ou com potencial para se tornar um ritmo de pré-paragem, o mesmo
deve preparar o cenário para uma eventual ressuscitação (vide pro-
tocolos de SAV e de Carro de Emergência).
58 Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório
– Bradicardia excessiva - <40 bpm ou <60 bpm em doentes com baixa reserva
cardíaca
– Insuficiência cardíaca aguda – edema pulmonar agudo, ingurgitamento ju-
gular e regurgitamento hepato-jugular
– Precordialgia
Período pré-operatórioCom frequência, principalmente devido a factores como a idade, patologia car-
díaca prévia, presença de diabetes e hipercolesterolemia, hábitos tabágicos e
etanólicos, assim como efeitos de terapêuticas adjuvantes no tratamento do
cancro, as disritmias estão presentes à data do internamento; contudo, e não
tão raramente, podem surgir situações de novo. Em qualquer das situações o
anestesista deve actuar de modo a prevenir da melhor forma possível eventos
intra-operatórios que condicionem aumento da morbilidade e mortalidade.
1. Consulta de Anestesia
A – Doente com arritmia diagnosticada previamente:
Aferir:
– Doença controlada ou não
– Presença de sintomatologia
– Terapêutica anti-arrítmica
– Periodicidade de vigilância por cardiologista
– Função cardíaca global
Dependendo dos resultados desta pesquisa, o doente deverá ou não ser di-
reccionado à consulta de cardiologia antes de ser dado como apto. O objectivo
desta consulta reside no eventual controlo da doença e na obtenção de um
parecer quanto ao risco anestésico-cirúrgico para o procedimento proposto
Após a avaliação por cardiologista o doente deverá voltar à consulta de anestesia
B – Doente com arritmia diagnosticada em ECG de rotina ou com suspeita por
sintomatologia sugestiva (história de palpitações, associadas ou não a sensa-
ção de lipotímia e/ou precordialgia e história de síncope)
– Deverá ser direccionado para consulta de cardiologia com os mesmos objec-
tivos acima referidos
2. Internamento Pré-Operatório
Quando surge uma arritmia de novo ou descompensação de arritmia crónica no
período de internamento pré-operatório, esta diagnostica-se por presença de sinais
clínicos, uma vez que os doentes não se encontram por regra monitorizados.
Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório 59
Aferir:
– Tipo de disritmia e risco de evolução para ritmo de paragem
– Grau de instabilidade hemodinâmica
– Possíveis causas reversíveis subjacentes
Actuação:
– Preparar cenário para manobras de ressuscitação (segundo protocolos)
– Se possível pedir apoio de especialidade
– Actuar de forma a reverter arritmia ou controlar frequência cardíaca, assim
como reverter possíveis causas
– Se actuação não eficaz, considerar transporte para unidades especializadas
(transporte de doente crítico)
– Se actuação totalmente eficaz, então transferir doente para unidade de cui-
dados intermédios (ou equivalente), solicitar avaliação precoce por especia-
lista e adiar o acto cirúrgico (se não emergente)
Período intra-operatórioO período intra-operatório é um período com grande susceptibilidade para
agravamento de disritmias ou surgimento de casos novos. Se assim suceder é
importante excluir:
– Isquemia cardíaca
– Estimulação cirúrgica reflexogénica
– Superficialização anestésica
– Dor
– Efeitos de fármacos
– Hipotermia
– Hipoxemia
– Hemorragia/Hipovolemia
– Desequilíbrios hidro-electrolíticos
– Iatrogenia
Atitude:
– Suspender estimulação cirúrgica
– Reverter outras eventuais causas subjacentes
– Em presença de instabilidade hemodinâmica iniciar terapêutica dirigida
– Em caso de reversão do quadro, instituir monitorização contínua/terapêutica
de manutenção até avaliação por especialista
– Em caso de não reversão do quadro, planear e efectuar transporte de doente
crítico para unidade especializada
60 Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório
Actuação em situações Clínicas específicasBradicardia (algoritmo 4)
(bradicardia absoluta se frequência <40 bpm e relativa se frequência cardíaca
inapropriada para manter estabilidade hemodinâmica)
Aferir presença de sinais adversos (se presentes, tratar):
– Pressão arterial sistólica <90 mmHg
– Frequência cardíaca <40 bpm
– Arritmia ventricular com necessidade de supressão
– Insuficiência cardíaca
Atropina 500 µg repetida, se necessário, cada 3-5 minutos até um total de 3 mg.
Após tratamento determinar risco elevado de assistolia se:
– Assistolia recente
– Bloqueio AV 2º grau Mobitz tipo II
– Bloqueio AV 3º grau (completo) com ritmo frequência inferior a 40 bpm e
complexos largos
– Ritmo ventricular com pausas superiores a 3 s
Opções em caso de ineficácia após administração de atropina ou elevado risco
de assistolia:
– Pacemaker externo (pode ser desconfortável, por isso considerar eventual
sedação e analgesia) até se reunirem condições para colocação de pacemaker
intravenoso
– Isoprenalina
– Dopamina
– Teofilina
– Glucagon ev (se a causa da bradicardia for por beta-bloqueantes ou bloquea-
dores dos canais de cálcio)
Notas:
– Doses inferiores a 500 µg de Atropina podem ter efeito paradoxal e doses
totais superiores a 3 mg não surtem maior efeito
– Usar com cuidado em doentes com doença coronária isquémica aguda e em
caso de enfarte do miocardio
– Evitar o uso de atropina em doentes com coração transplantado pois pode
conduzir a bloqueio auriculo-ventricular (AV) completo
Bloqueios Auriculo Ventriculares
Causas:
– Terapêuticas farmacológicas múltiplas
– Distúrbios electrolíticos
– Alterações cardíacas estruturais (EAM e miocardite)
Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório 61
AA –– Bloqueio 1º grau – Intervalo P-R >0.20 s. Cursa, habitualmente, sem sinto-
matologia e não necessita de tratamento.
BB –– Bloqueio 2º grau
– Mobitz tipo I (fenómeno de Wenckebach) – Bloqueio ao nível do nó
aurículo-ventricular com prolongamento progressivo do intervalo P-R
até falhar uma onda P, sendo o complexo QRS correspondente do tipo
estreito. Frequentemente transitório e assintomático, sem necessidade
de tratamento.
– Mobitz tipo II – Bloqueio abaixo do nó auriculo-ventricular. Intervalo P-R
constante e com duração normal, com falhas ocasionais do complexo
QRS. Frequentemente sintomático e com alto risco de progredir para
bloqueio AV completo. Daí estar indicado a colocação de pacemaker
permanente.
CC –– Bloqueio 3º grau ou completo – Dissociação auriculo-ventricular que pode
ser permanente ou transitória, dependendo da causa subjacente. Sintomá-
tico e com necessidade de tratamento urgente com pacemaker, por ser
considerada condição pré-paragem.
Nota: Antes de tomar a decisão de implantação de pacemaker é importante a
exclusão de factores subjacentes reversíveis (frequentes no perioperatório),
como sejam a hipotermia ou presença de processo inflamatório junto do nó AV.
Taquicardias (algoritmo 5)
No contexto de taquicardias graves (ritmos peri-paragem), muitos dos princí-
pios de abordagem e tratamento são semelhantes, daí surgir hoje num só al-
goritmo o que anteriormente aparecia em três algoritmos diferentes (taquicardia
de complexos estreitos, taquicardia de complexos largos e fibrilhação auricular).
O objectivo do anestesista não passa por ter a capacidade de diagnosticar todos
os tipos de taquicardias mas antes distinguir entre taquicardia sinusal, taqui-
cardia de complexos largos e estreitos e ser capaz de actuar em caso de neces-
sidade de tratamento urgente.
Doente instável ou em agravamento (depende mais da reserva cardíaca do
doente do que da frequência absoluta):
– Cardioversão eléctrica sincronizada imediata (3 choques máximo)
– Se cardioversão ineficaz administrar amiodarona 300 mg ev em 10-20 min
– Repetir tentativa de cardioversão eléctrica
– Amiodarona 900 mg e.v contínua em 24 h
– Não fazer cardioversão seriada em situações recorrentes, paroxismos e FA
Doente estável e sem agravamento:
– Monitorizar doente com ECG de 12 derivações
62 Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório
– Considerar opções terapêuticas de preferência e sempre que possível com
apoio de especialista
– Tratar co-morbilidade
Taquicardia de Complexos Largos (QRS > 12 s)
– Habitualmente de origem ventricular (em caso de instabilidade assumir desta
forma)
– Determinar se ritmo regular ou irregular
Ritmo Regular
– Taquicardia Ventricular ou Taquicardia Supra Ventricular (TSV) com bloqueio
de ramo associado
– Amiodarona 300 mg ev em 20-60 min. Seguida de perfusão de 900 mg ev
nas 24 h
– Se suspeita de TSV tratar com Adenosina 6 mg e.v. em bolus rápido seguida,
em caso de insucesso, de mais 12 mg ev em bolus (2 doses máximo)
Ritmo Irregular
– Se possível monitorizar com ECG de 12 derivações e solicitar apoio de espe-
cialista, se necessário e disponível
– FA com bloqueio de ramo associado (mais frequente):
– Se > 48 h controlar ritmo com beta-bloqueante ev, digoxina ev ou diltia-
zem ev
– Se < a 48 h controlar/reverter com amiodarona
– FA com pré-excitação ventricular (com S.Wolff-Parkinson-White): Apresenta
maior variação no formato e na largura dos complexos QRS do que na situa-
ção anterior
– Tratar com amiodarona ou cardioversão eléctrica
– Evitar o uso de adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem
– TV polimórfica (Torsade de Pointes):
Pouco provável que se apresente sem sinais adversos
– Parar qualquer fármaco que prolongue o intervalo QT
– Corrigir defeitos electrolíticos (principalmente hipocaliemia)
– Administrar Sulfato de Magnésio 2 g ev em 10 min
– Se apresentar sinais adversos proceder a cardioversão eléctrica sincronizada
Taquicardia de Complexos Estreitos
– Taquicardia Sinusal.
– Taquicardia com reentrada no nó AV (TSV comum)
– Taquicardia com reentrada AV (S. WPW)
– Flutter Auricular com condução AV regular
Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório 63
Ritmo Regular
Nota: Taquicardia Sinusal é normalmente secundária a causas reversíveis (dor,
hipertermia, anemia, hemorragia e insuficiência cardíaca) sobre as quais deve
incidir a terapêutica
Tratamento:
– Se doente instável ou com sinais adversos:
– Cardioversão eléctrica sincronizada
– Administração de adenosina enquanto se prepara a cardioversão eléctrica,
caso não atrase a mesma
– Se doente sem sinais adversos:
– Iniciar manobras vagais (evitar massagem do seio carotídeo se o doente
apresentar sopro. A diminuição do ritmo ventricular pode desmascarar um
flutter auricular)
– Se persistir, então administrar adenosina 6 mg ev bolus, seguido de novo
bólus de 12 mg se ineficaz, apenas repetido mais uma vez se necessário
– Tratar recorrência com mais adenosina ou com beta-bloqueante ou
diltiazem
– A persistência da arritmia sugere taquicardia auricular ou flutter auricular
– No caso da adenosina ser ineficaz ou contra-indicada, sem que seja possível
demonstrar flutter auricular, administrar verapamil 2,5-5 mg ev em 2 min
Ritmo Irregular
– FA com resposta ventricular rápida
– Flutter Auricular com bloqueio AV variável
Tratamento:
1 –Se doente instável ou com sinais adversos:
– Cardioversão eléctrica sincronizada
2 –Se doente estável:
– Controlar ritmo com fármacos anti-arritmicos (amiodarona)
– Controlar frequência com fármacos anti-arritmicos (amiodarona, beta-
bloqueante, digoxina, diltiazem, magnésio ou uma combinação destes)
– Cardioversão eléctrica (evitar se FA > 48 h)
– Anticoagulação
Nota: Procurar apoio de especialista se doente tiver S. WPW e evitar nestes
casos o uso de adenosina, verapamil e diltiazem.
64 Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório
Tabela 4
PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSÃO ELÉCTRICA
– Sedação/anestesia.
– Desfibrilhação sincronizada com onda R.
– Em casos de taquicardia de complexos largos ou FA iniciar com 200 J se disfibrilhador monofásico
ou com 120-150 J se desfibrilhador bifásico.
– Em casos de TSV ou flutter auricular iniciar com 100 J (monofásico) ou 70-120 J (bifásico).
– As pás colocadas em posição antero-posterior têm maior eficácia.
– Em doentes com pacemakers ou desfibrilhador interno deve-se verificar o seu funcionamento antes
e depois do choque e as pás devem ser colocadas o mais distante possível dos geradores (posição
antero-posterior).
Tabela 5
FÁRMACOS DE ACÇÃO ANTI-ARRÍTMICA
Diltiazem 0.25 mg/kg ev 2–7 min 5–15 mg/h Hipotensão, bloqueioem 2 min cardíaco, IC
Esmolol 0.5 mg/kg em 5 min 0.05–0.2 Hipotensão, bloqueio1 min mg·kg-1·min-1 cardíaco, bradicardia, asma, IC
Metoprolol 2.5–5 mg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiobolus em 2 min; cardíaco, bradicardia, asma, ICaté 3 doses
Propranolol 0.15 mg/kg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiocardíaco, bradicardia, asma, IC
Verapamil 0.075–0.15 3–5 min NA Hipotensão, bloqueiomg/kg ev cardíaco, ICem 2 min
Digoxina 0.25 mg ev 2 h 0.125–0.25 Toxicidade digitálica,cada 2 h, até mg/dia bloqueio cardíaco, bradicardia1.5 mg
Glucagon 50 µg/kg ev 1-15 min. 1-15 mg/h Náuseas, vómitos,hipocaliemia e hiperglicemia
Isoprenalina 1-10 µg/min ev Taquicardia, arritmia, hipotensão,sudorese, tremores e cefaleias
Fármaco Dose Inicial InícioDose Principais Efeitos
Manutenção Acessórios
Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório 65
Algoritmo 4
ACTUAÇÃO NA BRADICARDIA
Algoritmo de Bradicardia(inclui frequência cardíaca inapropriadamente lenta para manter equilíbrio hemodinâmico)
Se adequado, administrar oxigénio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivações
Sinais Adversos
PA sistólica < 90 mmHg
FC < 40 bpm
Arritmias Ventriculares que
comprometam a PA
Insuficiência Cardíaca
Risco de Assistolia?
Assistolia recente
BAV Mobitz II
BAV completo com
complexos largos
Pausa ventricular > 3 s
Drogas alternativas:
Aminofilina
Isoprenalina
Dopamina
Glucagon (se overdose de
B-bloqueantes ou de
bloqueadores dos canais de
cálcio)
Glicopirrolato (em substituição
da atropina)
Medidas:
Atropina 500 mcg ev até máx. 3 mg
Adrenalina 2-10 mcg/min.
Drogas alternativas ou pacemakertranscutâneo
Solicitar ajuda de especialista
Programar colocação de pacemakertransvenoso
Atropina 500 mcg
Resposta satisfatória?
Observar
Sim
Sim
Sim
Não
NãoNão
66 Disritmias Cardíacas frequentes em período perioperatório
Algoritmo 5
ACTUAÇÃO NA TAQUICARDIA
Algoritmo de Taquicardia com PulsoSuporte Básico: O2 e canular veia
Monitorização com ECG (se possível 12 derivações), Sat. O2
Identificar e tratar causas reversíveis
Possibilidades
– FA com bloqueiode ramo - tratarcomo complexosestreitos
– FA com pré--excitação– consideraramiodarona
– TV polimórfica(Torsade dePointes)Magnésio 2 g e.v.em 2 min.
Solicitar ajudade especialista
A cardioversão eléctrica é sempre executada sob sedação ou anestesia geral
Cardioversão
eléctrica
sincronizada
– máx. 3 tentativas
Amiodarona 300 mg e.v. em 10-20 min., repetir cho-que, seguido de amiodarona 900 mg e.v. em 24 h
Instável
Não
Sim
Regular
Regular
Sim
Irregular
Irregular
Regular?
– Manobras vagais
– Adenosina 6 mg bóluse.v., se necessário até omáx. de mais dois bólusde 12 mg
– Monitorizaçãocontínua de ECG
Provável FA
– Controlar frequênciacom: B-bloqueante e.v.,digoxina e.v. ou diltiazeme.v.
– Se inicio <48 h consi-derar amiodarona 300mg e.v., 20-60 min.seguida de 900 mgem 24 h
Doente Estável?Sinais de Instabilidade:
1. Alterações do estado de consciência
2. Precordialgia
3. PAs<90mmHg
4. Insuficiência Cardíaca (raros com FC< 150 bpm)
Ritmo sinusalreposto?
Risco deRecorrência:
– Registo de ECG12 derivaçõesem ritmosinusal
– Se recorrer,administrarnovamenteadenosina econsiderarprofilaxia comanti-arrítmicos
Possível FlutterAuricular
– Controlarfrequência
– β-bloqueante
Complexos QRS estreitos (<0,12 s)?
Se TV (ou ritmoincerto):
– Amiodarona 300
mg e.v. 20-60min., seguido de900 mg em 24 h
Se confirmadopreviamente TSVcom bloqueiode ramo:
– Administraradenosina comose tratando detaquicardiaregular decomplexos estreitos
Regular?
Solicitar ajudade especialista
Não
Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório 67
Considerações GeraisA avaliação do risco cardíaco pré-operatório do doente proposto para cirurgia
não cardíaca é fundamental na redução da morbi-mortalidade perioperatória.
Esta estratificação do risco deve ter uma abordagem multidisciplinar (aneste-
sista, cirurgião e cardiologista).
A principal causa de morbi-mortalidade perioperatória na cirurgia não cardíaca
é a doença cardíaca, responsável por 25-50% da mortalidade perioperatória.
Os doentes submetidos a cirurgia major não cardíaca, com diagnóstico de
doença das artérias coronárias (DAC) ou com factores de risco (30% de todos
os doentes anestesiados, apresentam pelo menos um factor de risco para DAC)
têm um risco > 4% de desenvolverem enfarte agudo do miocárdio (EAM) no
perioperatório ou complicações cardíacas major.
FisiopatologiaA isquemia aguda do miocárdio tem habitualmente na sua origem: uma lesão
aterotrombótica de uma artéria coronária epicárdica, com obstrução
endoluminal e compromisso grave da perfusão do miocárdio e um risco
aumentado de morte súbita ou de EAM.
Mais raramente,poderão estar implicadas causas não aterotrombóticas como arterite,
trauma, dissecção, embolia, anomalias coronárias congénitas ou abuso de cocaína.
Tradicionalmente a maior causa de isquemia perioperatória parece ser o dese-
quilíbrio entre o aporte e o consumo de oxigénio (taquicárdia, hipotensão e hiper-
tensão arterial, sobrecarga do ventrículo esquerdo). Outras causas são vasoes-
pasmo da artéria coronária e trombose perioperatória (hipercoagulabilidade e
agregação plaquetária).
DiagnósticoA suspeita inicial de Sindroma Coronária Aguda (SCA) baseia-se na clínica: dor
torácica típica (localização, irradiação, características, duração, sintomas
acompanhantes, factores precipitantes e factores de alívio e agravamento).
5. Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório
Conteúdo
Considerações GeraisFisiopatologia
DiagnósticoTerapêutica
Pré-operatórioIntra-operatórioPós-operatório
68 Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório
Um quadro clínico típico tem elevado valor discriminativo mas é insuficiente
isoladamente para estabelecer o diagnóstico definitivo de SCA.
A classificação inicial é baseada no electrocardiograma (ECG).
Distinguem-se três situações:
1. EAM com elevação do segmento ST (EMcSST)
• > 1 mm em 2 ou mais derivações dos membros, ou > 2 mm em 2 ou mais
derivações pré-cordiais
2. EAM sem elevação do segmento ST (EMSSST)
• Infradesnivelamento < 0,5 mm (pior prognóstico se < 2 mm)
• Inversão da onda T
• Bloqueio de ramo esquerdo antigo
3. Angina instável: infradesnivelamento ST com biomarcadores de necrose
negativos
Obs.: Diagnóstico diferencial de supradesnivelamento do segmento ST de etiologia não
isquémica – pericardite, hipertrofia do ventrículo esquerdo, síndroma de Wolf-Parkinson-
White e repolarização precoce do jovem.
Na prática clínica o diagnóstico de EAM pressupõe duas condições:
1. Elevação e descida subsequente de marcadores de necrose miocárdica;
Troponina é o marcador de eleição mas, pode não ser detectado nas pri-
meiras 4-6 horas
2. Pelo menos um dos seguintes:
i. Sintomas de isquemia aguda
ii. Alterações morfológicas do ECG de novo
iii. Aparecimento de ondas Q patológicas
iv. Alterações de novo em exames imagiológicos (ecocardiograma)
No perioperatório a maioria dos EAM não apresentam elevação do segmento ST.
Tabela 6
BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCÁRDIO
Troponina I e T Biomarcador cardíaco de eleição; Valores atingem o pico entre as 12 e as 24h
e poder-se-ão manter elevados num período entre 7 e 10 dias após EMcSST.
Obs.: Falsos positivos poderão surgir em situações de sépsis, insuficiência cardíaca,
embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, miocardite, cardiomiopatia hipertrófica.
CK-MB Elevação entre as 4 e as 8 horas após EAMcSST e geralmente regressa a valores
normais após as 48 e as 72 horas.
Mioglobina Apesar de ser um dos primeiros marcadores a ser libertado no sangue, apresenta
baixa especificidade cardíaca e é rapidamente eliminado, normalizando 24h após
o episódio isquémico.
PCR A reacção não específica secundária a enfarte agudo do miocárdio cursa com uma
leucocitose polimorfonuclear, que surge poucas horas após o início de dor
e persiste durante 3 a 7 dias, sendo laboratorialmente documentada por um
amento dos valores de PCR.
Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório 69
TerapêuticaOs objectivos são:
1. Minimizar a extensão do enfarte
2. Prevenir o re-enfarte
3. Identificar e tratar precocemente as complicações
Medidas farmacológicas gerais:
– AAS 150-325 mg po
– Nitroglicerina 0,5-1,5 mg sl (evitar se PAS<90 mmHg)
– Oxigénio suplementar 4-6 l/min
– Morfina 3-5 mg ev, repetindo a dose com intervalos de 5-15 minutos até
o doente ficar sem dor
Se EAMcSST:
– A terapêutica de reperfusão é aconselhada nas primeiras 12 horas do
início do quadro clínico. Na decisão terapêutica considerar apenas o
quadro clínico e alterações electrocardiográficas.
– A terapêutica pode ser farmacológica ou mecânica (intervenção coronária
percutânea).
Pré-operatórioAvaliação Clínica
A anamnese, exame objectivo e ECG devem ser realizados para avaliar doença
cardíaca, incluindo DAC (história prévia de EAM ou angor), insuficiência cardía-
ca, instabilidade eléctrica e doença valvular grave.
São factores de risco para DAC (tabela 7):
Avaliar a capacidade funcional do doente com determinação das necessidades
energéticas para as várias actividades (equivalentes metabólicos – METs) –
tabela 8:
Tabela 7
MAJOR OUTROS FACTORES FACTORES DE RISCO DE RISCO CONDICIONAIS
Hábitos tabágicos Obesidade Triglicéridos elevados
Hipertensão arterial Obesidade abdominal Pequenas partículas LDL
Elevação da LDH História familiar de DAC precoce Aumento da homocisteína
Diminuição da HDL Características étnicas Aumento das lipoproteínas
Diabetes mellitus Factores trombogénicos
Idade avançada Marcadores inflamatórios - PCR
70 Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório
Determinar predictores clínicos de eventos cardíacos no perioperatório (Tabela 9).
Tabela 8
REQUISITOS ENERGÉTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTESACTIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
4 METs
> 10 MET´s
Consegue…
Tomar conta de si próprio?
Comer, vestir-se, e outras
actividades da vida diária?
Deambular pela casa?
Percorrer um quarteirão
a cerca de 4 km/h?
Executar tarefas caseiras
suaves como varrer o chão
ou lavar a louça?
Consegue…
Subir um lanço de escadas
ou subir um monte?
Executar uma corrida curta?
Executar tarefas caseiras pesadas
como por exemplo movimentar
mobília?
Participar em actividades
tais como golf, bowling
ou dança?
Partcipar em desportos físicos
intensos tais como natação,
futebol, basquetebol ou ski?
1 MET
4 MET
Tabela 9
PREDICTORES CLÍNICOS DE EVENTOS CARDÍACOS NO PERIOPERATÓRIOCondições Cardíacas Activas ou Predictores major
• Síndromes coronários instáveis
• EAM recente (> 7 dias ≤ 1 mês)
• Angina instável ou grave
• Insuficiência cardíaca (IC) descompensada ( IC classe IV da classificação da NYHA, agravamento
da IC ou IC de novo)
• Disrritmias graves
• Bloqueio Auriculoventricular (BAV) de 3º grau
• BAV Mobitz II
• Arritmias ventriculares sintomáticas
• Arritmias supraventriculares (incluindo fibrilhação auricular com resposta ventricular > 100
bpm em repouso)
• Bradicardia sintomática
• Taquicardia ventricular de início recente
• Valvulopatia grave
• Estenose aórtica grave (gradiente > 40 mmHg, área valvular < 1,0 cm2 ou sintomática)
• Estenose mitral sintomática (dipneia de esforço de agravamento progressivo, síncope ou IC)
Factores de Risco Clínico ou Predictores intermédios
• História de doença cardíaca
• História de insuficiência cardíaca prévia ou compensada
• História de doença cerebrovascular
• Diabetes mellitus
• Insuficiência renal (creatinina > 2 mg/dl)
Predictores minor
• Idade > 70 anos
• ECG anormal (Hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, alterações ST-T)
• Ritmo não sinusal
• Hipertensão arterial não controlada
Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório 71
Estratificação de risco cardíaco para o procedimento proposto (Tabela 10).
Medidas farmacológicas para optimização do doente• Manter estatinas até ao dia da cirurgia
• Beta-bloqueantes no perioperatório (profilaxia de hipertensão, fibrilhação
aurícular; associados a redução da mortalidade)
• Bloqueadores dos canais de cálcio no perioperatório (redução da isquemia
e taquicardia supraventricular)
• Profilaxia do tromboembolismo
• Optimização da patologia associada (hipertensão, insuficiência cardíaca
congestiva, insuficiência renal, insuficiência respiratória)
Exames complementares de diagnóstico adicionaisOs exames complementares de diagnóstico (ECD) não invasivos devem ser con-
siderados para doentes com baixa capacidade funcional ou capacidade fun-
cional moderada propostos para cirurgia de alto risco e particularmente, para
doentes com dois ou mais predictores intermédios.
Os resultados destes exames vão determinar o tratamento pré-operatório, que
pode incluir:
• Modificação da terapêutica médica;
• Cateterização cardíaca que pode levar à revascularização;
• Cancelamento ou adiamento da cirurgia electiva não cardíaca.
Independentemente do índice de risco calculado consideram-se contra-indica-
ções absolutas (excepto situações de emergência) para a cirurgia:
Tabela 10
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDÍACO PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO EXEMPLOS DE PROCEDIMENTOS PROPOSTOS
Elevado Cirurgia aórtica e Cirugia vascular major
(risco cardíaco habitualmente acima de 5%) Cirurgia vascular periférica
Intermédio Cirurgia intraperitoneal e intratorácica
(risco cardíaco entre 1 e 5%) Endarterectomia carotídea
Cirurgia de cabeça e pescoço
Cirurgia ortopédica
Cirurgia prostática
Baixo Procedimentos endoscópicos
(risco cardíaco abaixo de 1%) Cirurgia de catarata
Cirurgia de mama
Cirurgia de ambulatório
72 Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório
• EAM com menos de 1 mês de evolução
• Síndroma coronária aguda
• Insuficiência cardíaca congestiva grave
Em caso de cirurgia em que o atraso pode ser prejudicial (neoplasia, cirurgia
vascular), pode-se considerar realizar a cirurgia entre 4-6 semanas após o EAM,
se os ECD não invasivos indicarem baixo risco. O risco de re-enfarte ou morte
é de 6% nos primeiros 3 meses, 3% entre o 3º-6º mês e 2% após o 6º mês.
Implicações na abordagem anestésica de doentes comrevascularização do miocárdio préviaEm caso de angioplastia recente o procedimento cirúrgico deve ser diferido
(Figura 1):
• 2-4 semanas na intervenção coronária percutânea (PCI) sem uso de stents
• 4-6 semanas na PCI com uso de stents de metal
• 12 meses na PCI com uso de stents com revestimento farmacológico.
Algoritmo para avaliação de doentes com patologia cardíaca, segundo as reco-
mendações da American College of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA) 2007 (Algoritmo 6):
Figura 1
< 14 dias
Adiar se
cirurgia
não urgente
Angioplastia
com balão
Stentde metal
Intervenção
Coronária
Percutânea
prévia
Stent com
revestimento
farmacológico
< 14 dias
Prosseguir
para cirurgia
com Aspirina
> 30 - 45 dias
Prosseguir
para a cirurgia
com Aspirina
< 30 - 45 dias
Adiar
cirurgia se
não urgente
< 365 dias
Adiar
cirurgia se
não urgente
> 365 dias
Prosseguir
para cirurgia
com Aspirina
Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório 73
Algoritmo 6
Cirurgia
de Emergência
Bloco
Operatório
Estratificação de risco
e Vigilância
perioperatória rigorosa
Sim
Condições cardíacas
activas
Avaliar e tratar
segundo as guidelines
ACC/AHA
Considerar bloco
operatório
Sim
Não
Cirurgia de baixo
risco
Prosseguir com
cirurgia planeada
Sim
Não
Capacidade Funcional
superior ou igual a 4
MET´s, sem sintomas
Prosseguir com
cirurgia planeada
Não ou desconhecida
Factores de Risco: Doença
cardíaca isquémica, insuficiência
cardíaca prévia ou compensada,
diabetes mellitus, insuficiência
renal, doença cerebrovascular
Sim
Não
Cirurgia
Vascular
Considerar
provas
funcionais
se o
resultado
alterar
o plano
terapêutico
Prosseguir com
a cirurgia proposta,
com controlo da
frequência cardíaca
ou considerar provas
funcionais se o
resultado alterar
o plano terapêutico
Prosseguir com
a cirurgia proposta
com controlo da
frequência cardíaca
ou considerar provas
funcionais se o
resultado alterar
o plano terapêutico
Risco
Cirúrgico
Intermédio
Cirurgia
de risco
intermédio
Cirurgia
Vascular
Prosseguir
com a cirurgia
planeada
3 ou mais
factores de
risco clínico
1 ou 2
factores de
risco clínico
Sem factores
de risco
clínico
74 Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório
Intra-operatórioMonitorização intra-operatória:
• A monitorização intra-operatória de alterações do segmento ST, deverá
ser sempre utilizada nas derivações DII e V5 (só 80% dos eventos isqué-
micos são documentados).
• Ecocardiografia transesofágica deverá ser considerada segundo as
recomendações da American Society of Anesthesiologists e a Society of
Cardiovascular Anesthesiologists.
• Cateterização da artéria pulmonar – os doentes que mais beneficiam são
os que apresentam história de EAM recente complicado com insuficiência
cardíaca, doentes com DAC submetidos a procedimentos com alterações
hemodinâmicas e com disfunção sistólica ou diastólica, cardiomiopatia e
doença valvular submetidos a procedimentos de alto risco (ponderar
risco-benefício).
Técnica anestésica
Todas as técnicas anestésicas e fármacos têm efeitos cardíacos conhecidos que
deverão ser considerados no plano perioperatório.
• É preferível a utilização de rocurónio, vecurónio ou cisatracúrio. Na manu-
tenção anestésica deverão ser preferidos os agentes voláteis pelo efeito
cardioprotector que apresentam através do mecanismo de pré-condicio-
namento cardíaco. No caso particular do Sevoflurano, vários estudos
apontam para uma diminuição da necessidade de apoio inotrópico e redu-
ção na prevalência de episódios de isquemia cardíaca no pós-operatório.
• Nenhuma técnica anestésica parece ter melhor efeito protector que outra. Na
escolha da técnica mais adequada há que ter em consideração os efeitos car-
diovasculares, bloqueio simpático e o nível de dermatomos para o procedimen-
to, bem como a manutenção da estabilidade hemodinâmica e da normotermia.
• Nitroglicerina endovenosa, esmolol e vasopressores devem estar prepara-
dos para o tratamento de episódios de isquemia e alterações hemodinâ-
micas. A fenilefrina é particularmente importante no restabelecimento do
fluxo sanguíneo do miocárdio em doentes hipotensos não aumentando o
consumo de oxigénio devido a taquicardia.
• O controlo da dor é fundamental no perioperatório, quer com PCA (patient
controlled analgesia), quer com analgesia epidural torácica. O controlo efec-
tivo da dor leva a uma redução das catecolaminas e da hipercoagulabilidade.
Pós-operatórioExistem diversos predictores dinâmicos no pós-operatório que podem causar is-
quemia do miocárdio: taquicardia, anemia, hipotermia, hipoxemia e dor mal con-
trolada, pelo que devem ser optimizados.
Síndroma Coronária Aguda no Perioperatório 75
O doente com risco clínico elevado ou intermédio, submetido a procedimento
cirúrgico de risco elevado ou intermédio deve ter ECG imediatamente após a
cirurgia e diariamente nos primeiros dois dias de pós-operatório.
O doseamento de troponinas deve ser efectuado nas primeiras 24 e às 72h.
O doente com EAM no perioperatório deve ser monitorizado em Unidade de
Cuidados Intensivos durante pelo menos 72 horas, ter avaliação da função
ventricular antes da alta e terapêutica conforme as recomendações da ACC/
AHA 2007.
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Hipertensão Arterial Perioperatória 77
Considerações GeraisAs manifestações fisiológicas que vão ocorrendo durante a intervenção anes-
tésico-cirúrgica resultam, em cada momento, do equilíbrio entre, por um lado,
a repercussão dos fármacos, dos procedimentos anestésicos e da própria cirur-
gia e por outro, a resposta compensatória do organismo com vista à manuten-
ção da homeostasia. Nesta resposta é preponderante a actuação do sistema
nervoso autónomo, que permite reagir de forma adequada a diversos factores.
Entre eles destacam-se o impacto hemodinâmico, quer cirúrgico quer farma-
cológico (alterações da volemia, do inotropismo, da complacência vascular), a
interferência na dinâmica respiratória seja pela cirurgia, seja pelo procedimen-
to anestésico, a estimulação dolorosa ou o estiramento de fibras nervosas pela
agressão cirúrgica directa e a flutuação do nível de inconsciência.
Assim sendo, a variação da tensão arterial durante o período perioperatório é
um dado semiológico importante, especialmente durante um período de in-
consciência, como no caso da anestesia geral. Reflecte a resposta fisiológica a
uma determinada situação precipitante, quase sempre identificável e que deve
ser valorizada e corrigida.
A Hipertensão Arterial (HTA) consiste num dos extremos desta resposta fisio-
lógica. Subidas transitórias da tensão arterial são frequentes durante o período
perioperatório, especialmente durante a indução e a recuperação anestésicas
e, em geral, são facilmente corrigidas pelo anestesista. A laringoscopia e a in-
tubação traqueal podem provocar elevações da tensão arterial de 30 mmHg
em doentes normotensos e de 90 mmHg em doentes hipertensos.
No entanto, no período perioperatório pode ocorrer uma elevação significativa
e persistente da tensão arterial, exigindo uma resposta estruturada e célere do
anestesista, de forma a evitar a morbilidade que lhe está associada. Pressões
arteriais elevadas conduzem a um aumento da pós-carga e do trabalho cardía-
co, predispondo a complicações cardiovasculares, entre elas a isquemia e o en-
farte do miocárdio, especialmente se já existir doença coronária ou hipertrofia
do ventrículo esquerdo. Por outro lado, facilitam e agravam a hemorragia não
só durante a cirurgia, como no pós-operatório, se os valores tensionais se man-
tiverem elevados.
6. Hipertensão Arterial Perioperatória
Conteúdo
Considerações GeraisQue Fazer numa Crise Hipertensiva no Perioperatório?
Hipertensão Arterial no Pré-OperatórioTerapêuticaConclusão
78 Hipertensão Arterial Perioperatória
A pressão arterial durante a anestesia não deve variar mais de 20 % em relação
ao valor habitual verificado no período pré-operatório, principalmente em
doentes com hipertensão arterial crónica e evidência de lesão de órgão-alvo.
Nestes indivíduos, os mecanismos de autorregulação cerebral estão orientados
para valores tensionais médios mais elevados, que devem ser respeitados.
Pouco se sabe acerca da influência da hipertensão arterial perioperatória e de
outras variáveis hemodinâmicas nos resultados cirúrgicos e na recuperação
pós-operatória. Existem evidências de que a hipertensão intra-operatória tal
como a taquicárdia, estão associadas, de forma independente, a acontecimen-
tos adversos cardiovasculares no pós-operatório de cirurgia não cardíaca major,
de longa duração (superior a 220 min), não obstante o risco específico ineren-
te à condição médica de cada doente. Em cirurgias de menor duração não se
verificou essa associação.
A definição de crise hipertensiva não é linear. A maioria dos autores atribui-lhe
valores de pressão arterial acima de 180 mmHg de TA sistólica e de 110 mmHg
de TA diastólica.
Hipertensão Arterial no Pré-OperatórioA sua prevalência é comum, sendo um factor de risco especialmente impor-
tante, por exemplo, em cirurgia vascular. O aumento da morbilidade e da mor-
talidade parece ocorrer para valores tensionais diastólicos acima de 110 mmHg
ou sistólicos acima de 180 mmHg, ou quando o doente já tem repercussão em
orgão-alvo, nomeadamente cerebral, cardíaca ou renal.
Tabela 11
QUE FAZER PERANTE UMA CRISE HIPERTENSIVA NO PERIOPERATÓRIO?
1º Investigar e corrigir o factor precipitante.
a) Necessidade de maior profundidade anestésica ou analgésica (dor, distensão vesical, diminuição
do nível de inconsciência)
b) Labilidade tensional por HTA pré-existente ou HTA rebound
c) Problemas ventilatórios que conduzam a hipercápnia/hipóxia ou problemas do equipamento
que levem a hipercápnia/hipóxia
d) Administração inadvertida de fármacos
2º Efectuar uma revisão geral do doente e dos procedimentos anestésicos e cirúrgicos.
3º Confirmar se os valores obtidos são verdadeiros (mudar o equipamento de medição, por exemplo).
4º Se não houver causa identificável, aprofundar a anestesia (subida do agente volátil e dos analgé-
sicos, por exemplo).
5º Considerar terapêutica anti-hipertensiva.
6º A ausência de resposta à terapêutica deverá alertar o anestesista para a possibilidade de uma
causa pouco frequente, entre elas, feocromocitoma, síndrome carcinóide e tempestade tiroideia.
Hipertensão Arterial Perioperatória 79
Está associada a maior labilidade tensional no período intra-operatório, e por
isso, de um modo geral, a terapêutica anti-hipertensiva deve ser mantida até
ao dia da cirurgia.Alguns autores defendem a suspensão dos IECAs ou dos blo-
queadores dos receptores da angiotensina, alegando que nestes casos a acti-
vação compensadora do sistema renina-angiotensina durante o perioperatório
se encontra bloqueada, resultando numa hipotensão prolongada.
Quanto aos bloqueadores dos canais de cálcio, apesar de estarem associados
a um aumento da inibição plaquetária, a sua interrupção abrupta está relacio-
nada com a ocorrência de vasospasmo coronário. A suspensão terapêutica
abrupta também é perigosa para os β-bloqueantes e para os fármacos de ac-
tuação simpática central. Por outro lado, o bloqueio beta durante o periopera-
tório diminui a mortalidade em doentes de alto risco cardíaco, pelo que deve-
ria ser mantido ou instituído nesses doentes, principalmente se submetidos a
cirurgia vascular.
O que fazer perante os doentes que surgem com TA elevada imediatamente
antes da cirurgia? Alguns autores têm sugerido que procedimentos major
electivos deverão ser adiados se a TA for superior a 170/110 mmHg e que, para
procedimentos emergentes, deverá ser instituída medicação hipertensiva pa-
rentérica no pré-operatório imediato, para reduzir os valores tensionais antes
da cirurgia. Howell e col., na meta-análise que elaboraram recentemente sobre
o risco cardíaco perioperatório concluíram não haver associação entre valores
de TA até 180/110 mmHg e a ocorrência de complicações no perioperatório.
Para valores tensionais mais elevados não se comprometeram, sendo mais
acentuado o risco de isquemia, arritmias e labilidade cardiovascular. Mesmo
assim, os autores afirmam que não há evidência de que adiar os procedimen-
tos anestésico-cirúrgicos diminua o risco perioperatório, pelo que defendem
que não devem ser cancelados com base em valores elevados da TA no pré-o-
peratório. Nas orientações da “American Heart Association/American College
of Cardiology” (AHA/ACC), é referido que a HTA (Estadio 1 ou 2) não é um
factor de risco independente para a ocorrência de complicações cardiovascu-
lares perioperatórias, sugerindo que a HTA em estadio 3 (TA sistólica> 180
mmHg ou TA diastólica> 110 mmHg) seja controlada antes da cirurgia. No
entanto, a conduta relativamente aos indivíduos com HTA estadio 3 não é
clara nem consensual.
Terapêutica Endovenosa da Crise Hipertensivano PerioperatórioDurante o período perioperatório, pretende-se um anti-hipertensor (ver tabela
12) cuja acção seja facilmente manipulável, isto é, que actue rapidamente e
com curta duração de acção, para que o efeito possa ser rapidamente suspenso
80 Hipertensão Arterial Perioperatória
e não provoque hipotensão acentuada. A via de administração ideal para esse
efeito é a endovenosa, a qual é facilmente obtida num bloco operatório.
Opções farmacológicas:
Os Beta-Bloqueantes tradicionais estão contra-indicados se existirem ante-
cedentes de asma ou de bloqueio auriculoventricular tipo 2 ou 3, shock cardio-
génico ou disfunção grave do ventrículo esquerdo.
Esmolol
Fármaco cardio-selectivo, de início de acção ultracurto (cerca de 1 minuto) e
com uma semivida de 9 minutos, características que o tornam o mais indicado
para a utilização durante o período perioperatório. É metabolizado por esterases
eritrocitárias. Deve ser administrado com uma dose de carga de 500 µg/Kg em
1 minuto e seguidamente em perfusão de 50 µg/Kg/min durante 4 minutos.
Se ao fim de 5 minutos não tiver havido uma resposta adequada, a dose de carga
deverá ser repetida antes de aumentar a taxa de perfusão para 100 µg/Kg/min.
A dose máxima não deverá exceder os 300 µg/Kg/min.
Labetalol
Bloqueador dos receptores alfa e beta (efeito beta predominante). É adminis-
trado e titulado em bolus lento de 5 a 20 mg, cada 10 minutos, numa dose
máxima de 300 mg. Também pode ser estabelecida uma perfusão de 0,5 a 2
mg/min. O início de acção surge em 5 minutos e o pico de efeito ocorre aos
15 minutos. A duração de acção é em geral de 2 a 4 horas, mas é variável e im-
prevista, tornando difícil a titulação em perfusão contínua. O efeito na perfusão
cerebral é mínimo.
Nitroprussiato de Sódio
Vasodilatador arterial e venoso, tem uma actuação quase imediata (em segun-
dos) e que perdura apenas 2 a 5 minutos. Deve ser administrado em perfusão
contínua com uma dose inicial de 0,3 µg/Kg/min e titulado cada 1 a 2 minutos,
até uma dose máxima de 10 µg/Kg/min, a qual não deve ser utilizada mais do
que 10 minutos. O uso prolongado deste fármaco pode provocar intoxicação por
tiocianeto, particularmente nos doentes insuficientes renais, manifestando-se
com taquicárdia, hipersudorese, deterioração ou alteração do estado mental e
acidose láctica. Pode provocar metahemoglobinemia e hipotiroidismo.
Uma vez que o efeito hipotensor é facilmente revertido, diminuindo ou sus-
pendendo a taxa de perfusão, é um fármaco adequado para as emergências hi-
pertensivas e para o período intra-operatório. Contudo, embora não afecte a
Hipertensão Arterial Perioperatória 81
perfusão cerebral durante a anestesia, no pós-operatório pode fazê-lo, por
aumento da pressão intracraniana, o que será indesejável, por exemplo, no
pós-operatório da cirurgia da carótida. Não esquecer de que é sensível à luz.
Nitroglicerina
Tem um efeito vasodilatador coronário e um efeito directo venodilatador, com
efeitos arteriais variáveis. É administrado numa perfusão de 5 a 200 µg/Kg/min.
A dose inicial é de 5 µg/Kg/min, ajustada cada 3 a 5 minutos por incrementos
de 5 µg/Kg/min, os quais podem ser aumentados (até 20 µg/Kg/min) se a dose
de perfusão ultrapassar 20 µg/Kg/min. Não está definida dosagem máxima,
mas o risco de hipotensão aumenta para velocidades de perfusão superiores a
200 µg/Kg/min. Tal como o nitroprussiato, tem início e duração de acção
curtos, respectivamente de 2 a 5 minutos e de 3 a 5 minutos. Contrariamente
ao nitroprussiato, a utilização prolongada está associada a uma toxicidade
mínima, nomeadamente metahemoglobinemia e tolerância. Está especialmente
indicado para doentes com isquemia coronária. Cefaleias, taquicardia e reacções
de hipersensibilidade são efeitos secundários que podem ocorrer. Contra-indi-
cado em doentes com miocardiopatia restritiva ou pericardite constritiva.
Hidralazina
Vasodilatador arteriolar directo, afectando preferencialmente a pressão diastó-
lica. Tem como efeito secundário a taquicárdia reflexa, que pode ser intensa,
por isso não é uma boa escolha no doente com doença cardíaca. Aumenta a
pressão intracraniana. Pode aumentar o fluxo de sangue renal. É administrado
através de injecção endovenosa lenta de bolus de 10 a 20 mg ou intramuscular
de 10 a 50 mg. Tem início de acção lento, em 5 a 20 minutos se administração
ev, ou de 10 a 30 minutos se administração intramuscular e duração de acção
de 2 a 6 horas.
É um dos fármacos menos dispendiosos.
Enalaprilato
IECA de administração endovenosa, na dosagem de 1,25 mg cada 6 horas, ou
de 0,625 mg cada 6 horas se existir efeito diurético associado. Tem início de
acção de 15 a 30 minutos e pode provocar uma queda abrupta da TA em
doentes com estados de hiperactivação do SRAA. Deve ser evitado em doentes
com enfarte agudo do miocárdio, mas pode ser vantajoso em doentes com
falência aguda do ventrículo esquerdo. Não está associado a taquicardia reflexa
nem a aumento da pressão intracraniana. Deve ser reduzida a dosagem nos
insuficientes renais. Não utilizar em doentes com antecedentes de angioede-
ma relacionado com IECA.
82 Hipertensão Arterial Perioperatória
É de recordar que estes fármacos são menos eficazes nos indivíduos de raça
negra.
Fentolamina
Inibidor alfa1 e alfa2 adrenérgico, utilizado frequentemente nos doentes com
feocromocitoma, na dosagem de 5 mg endovenoso ou intramuscular 1 a 2
horas antes da cirurgia, repetindo se necessário a mesma dose no intra-opera-
tório. Na crise hipertensiva associada ao feocromocitoma, estão descritas
dosagens até 15 mg ev. Início de acção imediato e curta duração de acção
(semivida plasmática de 19 minutos).
Diuréticos de Ansa
Podem ser utilizados como adjuvantes na terapêutica anti-hipertensiva, desde
que não exista depleção da volemia.
Nifedipina
Bloqueador dos canais de cálcio. Deve ser utilizado com cautela nos doentes
idosos, nos doentes com insuficiência cardíaca ou nos doentes com angina ins-
tável não medicados com beta-bloqueantes. Está associada a taquicardia re-
flexa e pode provocar hipotensão grave. Foi bastante utilizada na HTA periope-
ratória em Portugal no passado recente, mas, actualmente, dada a disponibili-
dade e maior segurança dos restantes agentes hipotensores anteriormente
descritos, tem vindo a ser preterido. No entanto, a possibilidade de ser adminis-
trada por via sublingual, em doses de 5 a 10 mg, faz dele um fármaco disponí-
vel nas situações em que não existe via oral e já não existe via endovenosa.
Nicardipina
NÃO EXISTE ACTUALMENTE EM PORTUGAL
Um bloqueador dos canais de cálcio (dihidropiridina), actuando como vasodi-
latador arteriolar. É administrado através de bolus de 0,5 a 1 mg/min, até uma
dose acumulada de 10 mg. Associar, se necessário, uma perfusão contínua de
2 a 5 mg/h. Alternativamente, pode iniciar-se logo como perfusão contínua de
2 a 5 mg/h, titulado cada 15 minutos por incrementos de 2 mg/h. A dose má-
xima é de 15 mg/h. Tem um início de acção de 5 minutos e uma duração de
acção entre 1 a 4 horas. Pode originar hipotensão arterial grave, especialmente
se associado a beta-bloqueantes ou alfa1-bloqueantes. Pode provocar taqui-
cardia reflexa, exigindo maior cautela no doente com patologia coronária. Tal
como o nitroprussiato, pode aumentar a pressão intracraniana, pelo que exige
precaução especialmente no período pós-operatório.
Hipertensão Arterial Perioperatória 83
Fenoldopam
NÃO EXISTE ACTUALMENTE EM PORTUGAL
Agonista dos receptores periféricos tipo 1 da dopamina. É um potente vasodi-
latador que pode provocar hipotensão arterial grave, pelo que é administrado
sempre em perfusão contínua, inicialmente de 0,05 µg/kg/min, titulada com
incrementos de 0,025 µg/g/min, cada 15 minutos. A dose máxima é de 1,6
µg/Kg/min. O efeito é observado ao fim de 5 a 15 minutos e tem uma semi-
vida de 5 minutos. Tal como o nitroprussiato, pode causar taquicardia reflexa,
devendo ser utilizado com cautela em doentes com isquemia do miocárdio.
Pode aumentar a pressão intra-ocular. O fenoldopam contém metabissulfito
de sódio, responsável por reacções de tipo alérgico, especialmente em indiví-
duos susceptíveis, como os asmáticos.
É um dos fármacos anti-hipertensores mais caros.
Trimetafan
NÃO EXISTE ACTUALMENTE EM PORTUGAL
Bloqueia os receptores ganglionares do sistema nervoso autónomo. Utilizado
nos EUA nas dissecções da aorta associadas a HTA, na dosagem de 0,5 a 5
mg/min. Pode provocar taquicardia reflexa e midríase. Está associado a taqui-
filaxia com a utilização prolongada.
ConclusãoA HTA intraoperatória deve ser valorizada, no sentido de se pesquisar a causa
que lhe está subjacente, uma vez que, na maioria dos casos, diagnosticando e
corrigindo esse factor, é possível normalizar a TA. Quando não é detectado o
factor precipitante, o aumento da profundidade da anestesia e da analgesia é
uma medida frequentemente eficaz, ainda que não existam outros indicadores
de dor ou de “superficialização”.
No entanto, há situações em que as medidas anteriormente descritas não são
suficientes para controlar a TA, pelo que se deve instituir uma terapêutica anti-
hipertensiva específica, de preferência com rapidez de actuação e de curta dura-
ção de acção, de modo a não ocorrer um efeito hipotensor mantido. Nesta fase,
a via endovenosa é a mais adequada.
Os doentes com hipertensão arterial crónica têm tendência para maior labili-
dade tensional no período perioperatório, pelo que devem manter a terapêu-
tica antihipertensiva habitual até ao dia da cirurgia. A manutenção da terapêu-
tica não só contribui para maior estabilidade cardiovascular, como evita even-
tuais situações de hipertensão “rebound”.
84 Hipertensão Arterial Perioperatória
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Hipotensão Arterial Grave 85
Considerações GeraisConstituem factores de risco de hipotensão arterial (hTA) no período periope-
ratório as seguintes situações:
– Pré-existência de hipertensão arterial (HTA) não tratada, pela labilidade tensio-
nal associada
– Hipovolemia por desidratação, diarreia, vómitos, efeitos da preparação intes-
tinal ou hemorragia
– Doença miocárdica ou disritmia pré-existentes
– Politraumatismo
– Sépsis
– Síndroma carcinóide, devido à libertação de bradiquinina
– Cirurgia hepática, renal ou do mediastino, por hemorragia ou por compressão
da veia cava (diminuição do retorno venoso)
DiagnósticoSão causas de hTA a considerar para o diagnóstico, as seguintes situações:
a) Erro de medida
Para evitar este erro deve-se:
–Palpar manualmente ou auscultar o pulso distal durante uma medição
não invasiva e verificar o nível tensional em que este é detectável;
–Ajustar a altura do transdutor, no caso de monitorização tensional invasiva
b) Pneumotórax hipertensivo
Suspeita-se de pneumotórax hipertensivo se existe diminuição do murmúrio
vesicular associado a hiperressonância torácica e a desvio da traqueia para
o lado oposto, sobretudo após a introdução de um CVC e/ou com IPPV.
Pode haver também ingurgitamento venoso cervical.A sua terapêutica deve
ser imediata, colocando uma cânula aberta para a atmosfera no segundo
espaço intercostal, a nível da linha medio-clavicular, para descomprimir a
cavidade pleural.
7. Hipotensão Arterial Grave
Conteúdo
Considerações GeraisDiagnósticoTerapêutica
MonitorizaçãoRegimes de Perfusão
86 Hipotensão Arterial Grave
c) Desidratação
Esta situação deve ser considerada na presença de sede, mucosas secas, urina
concentrada ou anúria com elevação simultânea do hematócrito, ureia,
creatinina e electrólitos.
d) Hipovolemia
Se FC > lOO bpm, frequência respiratória > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,
extremidades frias, veias colapsadas, débito urinário < 0,5 ml/kg/h, traçado
arterial estreito e alto ou oscilação respiratória marcada no traçado da PVC
ou da linha arterial.
e) Profundidade anestésica excessiva
f) Bloqueio central alto
Inclusivé extensão central inesperada de um bloqueio peribulbar ou interescalénico,
por exemplo. Pode associar-se a Síndrome de Horner (miose, ptose, anidrose).
g) Insuficiência cardíaca
Se FC > IOO bpm, frequência respiratória > 20 cpm, retorno capilar > 2 s,
extremidades frias, veias cervicais ingurgitadas, edema pulmonar e diminui-
ção da saturação arterial de oxigénio periférica (Sat O2) com o aumento do
aporte hídrico.
h) Isquemia ou enfarte do miocárdio
i) Tamponamento pericárdico (por exemplo, punção cardíaca inadvertida por
um catéter central).
j) Bradicardia
k) Hipoxemia
l) Embolia gasosa, gorda, de líquido amniótico, de “cimento” protésico, ou
tromboembolismo:
– Suspeitar de embolia gasosa se a PVC era previamente baixa e houve
abertura de um leito venoso, sobretudo a um nível superior ao do coração.
O quadro clínico é variável mas pode incluir redução súbita do dióxido de
carbono no final da expiração (EtCO2), diminuição da Sat O2, ausência de
pulso palpável, aumento subsequente da PVC e dissociação electromecânica.
– Pensar em embolia gorda ou reacção ao “cimento” protésico na sequência
de traumatismo ou cirurgia óssea.
m) Iatrogenia
São exemplos:
– A administração de fármacos libertadores de histamina
Hipotensão Arterial Grave 87
– A administração de anestésicos locais em concentração tóxica
– A administração de barbitúricos em doente com porfíria
n) Anafilaxia
Manifesta-se por colapso cardiovascular em 88% dos casos, eritema em
45%, broncospasmo em 36%, angioedema em 24%, rash cutâneo em 13%
e urticária em 8,5% dos casos.
o) Insuficiência supra-renal ou hipotiroidismo não diagnosticados.
TerapêuticaMais importante do que aumentar a pressão arterial é manter a perfusão e a
oxigenação dos órgãos vitais. Assim, deve-se aumentar a fracção inspiratória de
oxigénio (FiO2) e verificar a ventilação e a circulação. (ABC: Airway, Breathing,
Circulation).
Por outro lado, a pressão arterial é o resultado do produto entre as resistências
vasculares sistémicas e o débito cardíaco (TA = RVS x DC).Assim, com o aumento
do débito cardíaco melhora-se a pressão de perfusão.
Desta forma devemos:
a) Aumentar a FiO2
b) Avaliar as perdas hemáticas e o balanço hídrico
c) Prevenir perdas hemáticas por meio de clampagem ou compressão directa
local
d) Optimizar o preload :
– Elevar as pernas, se possível
– Efectuar um teste terapêutico com fluidos por via endovenosa (ev): 3 a 10
ml/kg de cristalóides ou colóides em perfusão rápida. Verificar alterações
em relação à TA, frequência cardíaca e PVC iniciais; repetir se necessário
– Em doentes que se mantenham hipotensos, está indicada monitorização
invasiva para diferenciar hipovolemia de insuficiência cardíaca e orientar
a terapêutica
e) Aumentar a contractilidade, por exemplo com efedrina 3-6 mg ev (acção
mista directa e indirecta) ou adrenalina 10 µg ev (actividade beta e alfa).
Ponderar cálcio ev lento, até 1 g (ex. 10 ml de cloreto de cálcio a 10%)
f) Vasoconstrição sistémica (ex.: fenilefrina 0,25 a 0,5 mg/kg ou adrenalina 10
µg ev.
Os agonistas alfa apesar de aumentarem a pressão de perfusão, podem
reduzir o débito cardíaco.
88 Hipotensão Arterial Grave
g) No caso de bradicardia, evitar hipocapnia marcada. Se houver ritmo juncio-
nal persistente, administrar um anticolinérgico (atropina).
h) Reduzir a profundidade anestésica.
Pedir exames complementares de diagnóstico:
– ECG
– Radiografia de tórax
– Gasimetria arterial
– Hemograma
– Enzimologia cardíaca
Se necessário, deve-se manter a perfusão de vasoconstritor (ex.: adrenalina ou
noradrenalina) ou de inotrópico positivo (ex.: dobutamina).
O efeito desejado a nível da pressão arterial e do débito cardíaco pode reque-
rer terapia combinada, actuando sobre o balanço hídrico e administrando
fármacos com acção alfa e beta estimulante (ex. dopamina, adrenalina e
fenilefrina).
Se houver acidose metabólica grave (pH < 7,1; base excess < -10) ponderar a
administração de 50 mmol de bicarbonato de sódio (50 ml de bicarbonato de
sódio a 8,4%), pois a correcção da acidose melhora a resposta local aos ino-
trópicos.
MonitorizaçãoLinha Arterial
A monitorização invasiva por meio de linha arterial permite detectar rapida-
mente uma alteração tensional, efectuar gasimetrias e observar a variação da
TA durante a ventilação mecânica.
Pressão Venosa Central (PVC)
Fornece informação menos consistente do que a linha arterial e do que a eco-
cardiografia transesofágica. A indicação para a monitorização invasiva da PVC
ou para a cateterização da artéria pulmonar deriva sobretudo do tipo de cirur-
gia e da condição médica prévia do doente.
Hipotensão Arterial Grave 89
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10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Edema Agudo do Pulmão 91
Considerações GeraisO Edema Agudo do Pulmão (EAP) surge devido ao aumento do fluxo de líquido
proveniente dos capilares pulmonares para o espaço intersticial e alvéolos,
ultrapassando a capacidade de drenagem dos vasos linfáticos, com compro-
metimento das trocas gasosas alvéolo-capilares.
Tem na sua origem várias causas, sendo a principal a falência cardíaca.
O EAP é uma situação clínica com necessidade de tratamento emergente.
EtiologiaAs principais causas de EAP dividem-se em cardiovasculares e não cardiovas-
culares.
Cardiovasculares
– Enfarte agudo do miocárdio (EAM)
– Insuficiência cardíaca agudizada
– Crise hipertensiva
– Tromboembolismo pulmonar (TEP)
– Sobrecarga hídrica (ex. doente com insuficiência renal crónica anúrica)
Não Cardiovasculares
– Altitude
– Intoxicações
– Infecções pulmonares graves
– Iatrogenia (ex. Quimioterapia)
– Anafilaxia
DiagnósticoO diagnóstico de EAP é iminentemente clínico, baseado na história clínica
e na semiologia. Esta última instala-se normalmente de forma súbita e
severa.
Considerar sempre a possibilidade de existir EAM como causa do EAP.
8. Edema Agudo do Pulmão
Conteúdo
Considerações GeraisEtiologia
Diagnóstico/Diagnóstico DiferencialTerapêutica
92 Edema Agudo do Pulmão
Sintomas
– Ansiedade extrema
– Tosse (muitas vezes acompanhada de secreções espumosas, arejadas e por
vezes raiadas de sangue)
– Dispneia intensa
– Sensação de afogamento/morte iminente
Sinais
– Sudorese
– Tiragem intercostal e supraclavicular
– Cianose
– Broncospasmo
– Fervores subcrepitantes
Exames Complementares de Diagnóstico
Tendo sempre presente a gravidade da situação, existem vários exames auxi-
liares de diagnóstico que devem ser requisitados em simultâneo com o início
da terapêutica:
– ECG de 12 derivações
– Gasimetria arterial
– Colheita de sangue para:
Enzimas cardíacas incluindo Troponina
D-dímeros
Produtos de Degradação da Fibrina
Função renal
Radiografia do tórax
Diagnóstico DiferencialO diagnóstico diferencial nem sempre é fácil e muitas vezes é feito com
situações clínicas que conduzem ao aparecimento do EAP.
– Enfarte Agudo do Miocárdio
– Insuficiência Cardíaca Congestiva
– Tamponamento Pericárdico
– Pneumonia
– Asma
– Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
– Aspiração de conteúdo gástrico
– Derrame Pleural
– Embolia Pulmonar
– Anafilaxia
Edema Agudo do Pulmão 93
TerapêuticaReconhecida a situação de emergência e tendo presente que as causas cardíacas
são as mais frequentes, devem iniciar-se os seguintes procedimentos terapêuticos:
– Suporte respiratório
Não invasivo
Oxigenoterapia
Fluxo inicial entre 5 a 10 l/min.
O débito deverá ser ajustado de acordo com a gasimetria arterial.
Ventilação Não Invasiva
CPAP – iniciar com 10 cm H2O
BiPAP – iniciar com 10 cm H2O
Invasivo
Caso as medidas terapêuticas efectuadas não sejam suficientes para manter
a função respiratória, deve-se considerar a utilização de ventilação invasiva
do doente com conexão a prótese ventilatória.
– Terapêutica farmacológica
Morfina
O seu objectivo principal é a diminuição da ansiedade.
Administração: 2 mg, ev.
Repetir a cada 5 min, se necessário.
Furosemida
Administração: 40 mg, ev.
Pode ser repetido de 15 min em 15 min, caso as pressões arteriais o permi-
tam e não exista resposta diurética, até um máximo de 160 mg.
Nitratos
Se pressão arterial sistólica superior a 100 mm/Hg, iniciar ddinitrato de isos-
sorbido (DNI) em perfusão, na concentração de 1 mg/ml.
A dose deve ser titulada de acordo com o nível da pressão arterial e deverá
ser modificada consoante a monitorização do doente (ex. para uma TA inicial
de 180 mmHg pode-se colocar a 6 cc/h).
Broncodilatadores
Salbutamol
Administração: 2,5 mg s.c.
Aminas Vasoactivas
Se pressão arterial for inferior a 100 mmHg ou existirem sinais de choque
deverão utilizar-se aminas vasoactivas, nomeadamente:
94 Edema Agudo do Pulmão
Dobutamina
Noradrenalina
Dopamina
Anticoagulação
Usar heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica caso exista
Tromboembolismo Pulmonar ou Enfarte Agudo do Miocárdio.
Diálise
No caso particular do doente com IRC, o tratamento é a diálise.
Check-list 2
EDEMA AGUDO DO PULMÃO
1. Avaliar clinicamente o doente dando particular atenção à história clínica e nível
de consciência.
2. Monitorizar os sinais vitais e a saturação periférica de O2.
3. Assegurar se o doente tem alguma contra-indicação absoluta em termos terapêuticos.
4. Fazer diagnóstico diferencial e iniciar terapêutica de causa subjacente.
5. Posicionar o doente na posição de semi-sentado.
6. Administrar O2 por máscara a 5 l/min (no mínimo).
7. Estabelecer acesso endovenoso.
8. Algaliar e monitorizar o débito urinário.
9. Restringir líquidos.
10. Administrar Furosemida 40 mg/ev (repetir 15 em 15 min até 160 mg se necessário).
11. Administrar Nitratos (preparar 50 mg/50 cc e titular dose/h).
12. Administrar Morfina 2 mg/ev (repetir de 5 em 5 min se necessário).
13. Administrar Salbutamol 2,5 mg sc, caso exista broncospasmo importante.
14. Colher sangue para avaliação laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial,
enzimas cardíacas incluindo troponina, d-dímeros, produtos de degradação da
fibrina, função renal.
15. Reavaliar clinicamente os sinais vitais, nível de consciência, saturação periférica
de O2 e consequentemente aferir a eficácia terapêutica.
16. Transportar o doente para uma Unidade de cuidados avançados (Unidade de Cui-
dados Intermédios ou Intensivos), se existirem condições mínimas para o fazer.
17. Repetir terapêutica se necessário e avaliar eficácia após cada administração.
18. Equacionar necessidade de ligação a prótese ventilatória.
19. Em caso de hipotensão ou Shock iniciar acções terapêuticas segundo protocolos
aceites na instituição e suspender protocolo de EAP.
Broncospasmo 95
Considerações GeraisO Broncospasmo é definido como um aumento do tónus do músculo liso
brônquico, originando uma redução do calibre dos brônquios e bronquíolos.
EtiologiaEstá relacionada com uma excessiva estimulação da inervação do músculo liso
brônquico e com mediadores químicos.
Factores Precipitantes
– Asma brônquica.
– Anafilaxia.
– DPOC.
– Infecção respiratória alta ou baixa.
– Fumadores com obstrução da via respiratória.
– Administração de fármacos bloqueadores ß-adrenérgicos.
– Inalação de poeiras, gases, fumos, organofosforados, vapores metálicos e
aspiração de hidrocarbonetos.
DiagnósticoO doente que desencadeia broncospasmo no período perioperatório, pode
apresentar os seguintes sintomas e sinais:
Sintomas: Tosse; dispneia.
Sinais: Cianose; sibilos; roncos; taquicardia; pulso paradoxal; aumento da pres-
são das vias respiratórias no doente ventilado.
Exames Complementares de Diagnóstico
– Radiografia do tórax
– Gasimetria arterial
– “Peak-Flow”
– Volume expiratório forçado num minuto
9. Broncospasmo
Conteúdo
Considerações GeraisEtiologia
Diagnóstico/Diagnóstico DiferencialTerapêuticaPrevenção
96 Broncospasmo
Diagnóstico Diferencial– Obstrução das vias respiratórias superiores
– Aspiração de corpo estranho
– Edema Agudo do Pulmão
– Tromboembolismo pulmonar
– Pneumonia
– Pneumotórax
TerapêuticaReconhecida a situação de emergência e tendo presente que as causas respi-
ratórias são as mais frequentes, devem iniciar-se os seguintes procedimentos
terapêuticos:
– Administração suplementar de O2
– Agonistas ß-adrenérgicos
Salbutamol – nebulizador: 2 ml a 0,5% (contém 10 mg) - administrar a cada
20 minutos.
– Corticosteróides
Hidrocortisona - 100 mg a 200 mg, ev
– Broncodilatadores
Aminofilina - 5 mg/kg ev, administrada durante 30-60 minutos e se for ne-
cessário em perfusão contínua a 0,5-0,9 mg/kg/hora, ev.
Se necessário proceder à intubação traqueal e conexão a prótese ventilatória.
Aumentar a profundidade anestésica.
PrevençãoQuando um doente apresenta sintomas e sinais de broncospasmo, qualquer
cirurgia electiva deve ser adiada.
Terapêutica pré-operatória:
Agonistas ß - adrenérgicos
Corticosteróides
Anticolinérgicos
Aminofilina
Não fumar nem inalar substâncias irritativas
Optimização das condições para a intubação traqueal de modo a reduzir a
reactividade brônquica
Utilização de fármacos que não promovam a libertação de histamina
Estratégia anestésica
Lidocaína 1 mg/kg, ev na indução e/ou antes da extubação (previne o broncos-
pasmo ao bloquear os reflexos das vias respiratórias)
Profundidade anestésica adequada.
Laringospasmo 97
Considerações GeraisO laringospasmo é uma obstrução funcional da via respiratória superior cau-
sada pela contracção dos músculos extrínsecos da laringe.
– Tem uma prevalência média de 8,7 em cada mil indivíduos, com maior pre-
valência em indivíduos jovens.
– Entre os 0 e os 9 anos esta prevalência sobe para 17,4 em cada mil indiví-
duos, especialmente em lactentes entre o 1º e o 3º mês de vida.
– A maior prevalência verifica-se em crianças com infecções respiratórias altas.
– A morbilidade é rara. No entanto existem casos fatais, especialmente em
doentes com reserva cardio-respiratória diminuída.
– Ocorre paragem cardíaca em 5 de cada mil indivíduos que desenvolvem
laringospasmo.
Factores Precipitantes– Profundidade anestésica inadequada ao estímulo nóxico (ex. colocação de um
garrote, toque rectal, intubação traqueal…), originando uma sensibilização dos
reflexos laríngeos e consequente laringospasmo
– Extubação precoce
– Depressão do estado de consciência
– Posicionamento incorrecto da sonda nasogástrica
DiagnósticoO laringospasmo tem um início geralmente súbito, e ao contrário do estridor,
é um fenómeno silencioso.
Caracteriza-se por um esforço respiratório ineficaz, com repercussão nas trocas
gasosas e consequente diminuição da oxigenação.
TerapêuticaReconhecida a situação de emergência, devem iniciar-se os seguintes procedi-
mentos terapêuticos:
10. Laringospasmo
Conteúdo
Considerações GeraisFactores Precipitantes
Diagnóstico e Terapêutica
98 Laringospasmo
– Aumentar a profundidade da anestesia.
– Manobra de Larson (manobra tripla da via aérea de Larson):
Esta manobra, detalhadamente descrita pelo Prof. Philip Larson, em 1998, na
revista Anesthesiology e que ele considera, pela demonstração prática da sua
experiência, como sendo um dos procedimentos de maior utilidade no combate
ao laringospasmo, inicia-se com a colocação do dedo médio (3º dedo) de
ambas as mãos no estreito que se pode perceber atrás do lóbulo de cada orelha,
local a que Larson chamou de entalhe ou chanfradura do laringospasmo.
Este entalhe, é limitado anteriormente pelo ramo ascendente da mandíbula
adjacente ao côndilo, posteriormente pelo processo mastóide do osso tem-
poral e, cefalicamente, pela base do crânio (figura 2).
Após a correcta colocação de ambos os dedos, aplica-se uma firme pressão
dirigida para dentro, em direcção à base do crânio e simultaneamente pro-
voca-se o deslocamento anterior da mandíbula.
Bem sucedida, a manobra consegue libertar a estrutura supraglótica da sua
posição de encravamento na glote e converter, após 1 ou 2 ventilações de
pressão positiva, a obstrução do laringospasmo em estridor laríngeo e, pos-
teriormente, em ventilação fisiológica.
– Administração de pequenas doses de fármacos bloqueadores neuromuscula-
res: succinilcolina, 10 mg/70 Kg ev, se necessário.
– Administração de Lidocaína 1,5 mg / kg ev, 2 a 3 minutos antes da extubação
traqueal, como medida preventiva, sempre que se pretenda uma extubação
profunda.
Figura 2: Ilustração esquemática do entalhe do laringospasmo, segundo Larson (Adaptado
de Brendan Finucane - Albert Santora, in Airway Management).
Mal Asmático 99
Considerações Gerais“Oferecendo as condições certas, quase todos os asmáticos podem de-
sencadear uma crise de Mal Asmático.”
Qualquer asmático pode desencadear uma crise de Mal Asmático, no entanto
existem alguns factores predisponentes ao seu desencadeamento.
Factores de risco
– Crises asmáticas severas
– Internamento hospitalar por agudização da asma, apesar do uso crónico de
corticosteróides orais
– Não cumprimento da terapêutica
– Uso frequente de ß–agonistas
– Uso inadequado de corticosteróides por via inalatória
– Barotrauma prévio
– Sexo feminino
– Idade superior a 40 anos
– Auto-cuidados insuficientes
– Má condição socio-económica
– Hábitos toxicológicos:
Tabágicos
Alcoólicos
Outras Drogas
– Doença psiquiátrica
DiagnósticoO estado de mal asmático é geralmente precipitado por infecções virais do
aparelho respiratório superior, intensa exposição a alergéneos, não cumpri-
mento da terapêutica no domicílio, poluição atmosférica, alterações das con-
dições climáticas e/ou stress emocional.
Nos doentes predispostos, o ácido acetilsalicílico e todos os outros anti-inflama-
tórios não esteróides podem, também, precipitar uma crise de Mal Asmático.
11. Mal Asmático
Conteúdo
Considerações GeraisDiagnósticoTerapêutica
100 Mal Asmático
Sintomas
– Dispneia
– Ortopneia
– Impossibilidade de falar ou tossir
Sinais
– Contracção dos músculos respiratórios acessórios e do esternocleidomastoideu
– Alterações da consciência:
• Ansiedade intensa
• Agitação
• Sonolência (antecede a paragem cardio-respiratória)
– Taquipneia – FR > 30 cpm
– Taquicardia – FC > 120 bpm
– Sibilos difusos
– Ausência de murmúrio vesicular (sinal que antecede a paragem respiratória)
– Sinais de choque são raros e tardios
Exames Complementares de Diagnóstico
– Radiografia do tórax:
• Hiperinsuflação
• Infiltrados focais
• Congestão vascular pulmonar
• Pneumotórax
– ECG:
• Taquicardia
• Padrão de sobrecarga ventricular direita
– Gasimetria arterial:
• Hipoxemia PaO2 ≤ 60 mm Hg
• Normocapnia ou Hipercapnia (este último, sinal de paragem respiratória)
– Espirometria:
• FEV < 30 a 50% dos valores previstos
• PEFR < 100 a 125 ml/min, sendo indicativo de obstrução severa
– Laboratorial:
• Leucocitose
• Eosinofilia – especialmente em doentes com atopias
• Elevação dos níveis de lactato sérico
• Hipocaliemia
• Elevação dos níveis de CPK sérico, com CPK–MB normal
Mal Asmático 101
Terapêutica– Oxigenoterapia com O2 a 100% humidificado, 3-4 l/min
– Fluidoterapia, ev, 2-3 l/24h:
Soro com Dextrose
Cloreto de Sódio 4 g/l de soro
Cloreto de Potássio 2 g/l de soro
– ß-adrenérgicos
Agonistas ß2-selectivos:
• Salbutamol 5 mg, nebulização:
(0,5 a 1 ml de solução a 0,5% em 5 ml de soro fisiológico) em aerossol
a cada 20 min, seguida de 2,5 mg a 10 mg a cada 1 a 4 h de acordo
com a semiologia.
• Salbutamol, via inalatória:
4 “puffs” (0,36 mg) é equipotente a 2,5 mg de salbutamol em aerossol).
Numa crise asmática severa, nem sempre é possível a sua utilização
em câmara expansora, pela deficiente colaboração do doente.
ß-Agonistas por via subcutânea:
Em doentes que estão em risco de paragem respiratória, juntamente com ß2-agonis-
tas por via inalatória ou por nebulização, utiliza-se a adrenalina por via subcutânea.
• Adrenalina, via subcutânea:
0,3 a 0,5 ml de Adrenalina a 1:1000, dependendo da idade e do peso.
Pode-se repetir a cada 15 min, até 3 vezes.
• Terbutalina 0,25 mg, por via subcutânea é o fármaco parentérico de
eleição na grávida, devendo substituir a adrenalina nesta situação.
– Anticolinérgicos
Brometo de ipatropium:
Utiliza-se habitualmente em associação com o salbutamol.
• Nebulização:
0,5 mg a cada 30 s em 3 doses e depois cada 2 a 4 h se necessário.
Deve ser utilizado em sistema de nebulização especial, para evitar o
aparecimento ou agravamento de glaucoma de ângulo fechado.
• Inalação:
0,018 mg/puff – 4 a 8 “puffs” por tratamento.
• Quando não há resposta à terapêutica inalatória ou subcutânea, ini-
cia-se agonistas ß-adrenérgicos por via intramuscular:
0,1 mg – 0,5 mg de adrenalina a 1:1000, cada 10-15 minutos, até 4 h.
– Corticosteróides
São essenciais na terapêutica da asma severa.
• Metilprednisolona, ev:
2 mg/kg dose inicial e depois 0,5 – 1 mg/kg de 6-6 h durante 48 h.
102 Mal Asmático
• Hidrocortisona, ev:
100 mg de 8-8 h.
– Sulfato de Magnésio, ev:
2 g administrados durante 20 min (deve ser evitado na presença de insufi-
ciência renal).
A ventilação por prótese ventilatória deve ser considerada quando não é pos-
sível a ventilação adequada e a oxigenação é insuficiente. É comum haver uma
diminuição do estado de consciência e/ou cianose central.
A intubação traqueal deve ser efectuada com um tubo traqueal de calibre 8
(diminui-se o auto-peep) e devem ser usados como indutores o Propofol ou a
Ketamina e um relaxante muscular.
Os parâmetros ventilatórios devem ser, tanto quanto possível, os mais fisiológicos.
– Parâmetros ventilatórios:
Volume corrente – 8 ml/kg
Frequência respiratória – 12 a 15 ciclos/min
Fluxo inspiratório – 80 a 100 ml/min com uma curva em forma de quadrado
A ventilação mecânica nas primeiras 24 h pode ser facilitada com a utilização
de sedação intensa, sedação com analgesia ou sedação com paralisia muscular.
Os relaxantes musculares curarizantes devem-se evitar 24 h a 48 h após a in-
tubação.
Quando necessário deve ser utilizado um neuro-estimulador, de modo a limitar
a paralisia neuromuscular a 1 ou 2 contracções em resposta a 4 estímulos.
Reações Anafiláticas e Anafilatóides 103
DefiniçãoDurante o periodo peri-operatório, a exposição do doente a qualquer substân-
cia (fármacos, produtos sanguíneos ou antigénios ambientais) pode produzir
reacções adversas.
A maioria destas é causada por idiossincrasia farmacológica, toxicidade directa
ou relacionada com sobredosagem.
A anafilaxia é definida como uma síndroma caracterizada por colapso cardio-
pulmonar após exposição a uma substância estranha e implica uma reacção
mediada imunologicamente.
Embora as reacções adversas a fármacos sejam frequentes, apenas 6 a 10 %
são mediadas imunologicamente.
As reacções não alérgicas ou anafilactóides são clinicamente semelhantes,
mas não são mediadas por IgE e não requerem uma sensibilização prévia a um
antigénio (substância estranha).
EtiologiaEmbora as reacções alérgicas sejam relativamente comuns, a evolução para
reacções graves ou fatais é rara.
As causas mais comuns de reacções graves são fármacos, insectos e alimentos
(Tabela 14). Em 5 a 10% dos casos o factor precipitante não é identificado.
12. Reacções Anafilácticas e Anafilatóides
Conteúdo
DefiniçãoEtiologia
FisiopatologiaManifestações Clínicas
TratamentoSeguimento
Profilaxia
Tabela 14
CAUSAS MAIS COMUNS DE ANAFILAXIA
Meio Hospitalar Ambulatório
Relaxantes musculares – succinilcolina Aspirina
AINEs
Antibióticos Antibióticos
Meios de contraste por via endovenosa Insectos
– vespas, abelhas
Alimentos
– frutos secos, marisco
Látex
104 Reacções Anafiláticas e Anafilatóides
FisiopatologiaA anafilaxia requer a ligação de um antigénio aos anticorpos IgE.
Quando há reexposição ao antigénio (ou outra substância estruturalmente se-
melhante) e ligação aos anticorpos IgE da superfície dos mastócitos e basófi-
los, dá-se a libertação de histamina e mediadores de inflamação (leucotrienos,
cininas, factores activadores plaquetários, adenosina e prostaglandinas).
Estes mediadores produzem respostas nos orgãos-alvo, nomeadamente na
pele (urticária e edema), sistema respiratório (broncoconstrição e edema) e
sistema cardiovascular (vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e
alteração do inotropismo).
Habitualmente, há uma primeira fase de sintomas e sinais correspondente
a libertação imediata dos mediadores e que ocorre entre os 2 e os 15 minutos
após a administração parentérica do antigénio, embora em casos raros, possa
acontecer até às 2,5 horas.Após administração oral, o início das manifestações
é imprevisível.
A proliferação dos mastócitos e a presença do antigénio nas células e linfócitos
contribuem para o agravamento do quadro, mesmo quando termina o contacto
com o alergénio, devido a libertação de citoquinas pro-inflamatórias que re-
crutam mais células e promovem o edema celular e uma segunda fase de des-
granulação dos mastócitos, que pode desencadear o reaparecimento e/ou
agravamento dos sintomas entre as 6 e 8 horas.
As reacções não alérgicas surgem quando há libertação de mediadores infla-
matórios, independentemente dos anticorpos IgE, e geram uma síndroma em
tudo semelhante à anafilaxia.
A activação dos neutrófilos ocorre depois da activação do complemento por
via imunológica (IgM ou IgG) ou não imunológica (estimulado pelo complexo
heparina-protamina, por ex.).
Os fragmentos do complemento C3 e C5 (também chamados anafilatoxinas)
promovem a libertação de histamina dos mastócitos e basófilos, a contracção do
músculo liso, o aumento da permeabilidade capilar e interagem com receptores
específicos dos leucócitos e plaquetas, causando a sua activação e agregação e
consequente lesão microvascular e libertação de mediadores inflamatórios.
Manifestações ClínicasUrticária, rubor cutâneo, prurido e edema.
Estridor, sibilos, broncospasmo e edema da via aérea.
Reações Anafiláticas e Anafilatóides 105
Hipotensão, taquicardia, arritmias e shock.
Diarreia, dor abdominal, náuseas e vómitos.
O diagnóstico caracteriza-se por uma reacção sistémica grave com envolvimen-
to de dois ou mais sistemas (cutâneo, respiratório, cardiovascular, neurológico,
gastrointestinal) com ou sem envolvimento cardiovascular ou da via aérea.
As reacções variam em gravidade (Tabela 15) e a sua evolução pode ser
rápida (minutos), lenta (>24 horas) ou bifásica (rara).
Outros diagnósticos devem ser considerados mas apenas após excluir anafila-
xia, pois esta pode ser fatal (tabela 16).
TratamentoA terapêutica deve ser adequada à gravidade do quadro e cuidadosamente
monitorizada (Check-list 3 – Actuação no Choque Anafilático).
Os três objectivos imediatos no tratamento da anafilaxia são:
1. Reverter a hipoxemia
2. Restabelecer o volume intravascular
3. Inibir a continuação da desgranulação e consequente libertação de substân-
cias vasoactivas.
Nos doentes sob anestesia geral, as respostas simpaticoadrenérgicas estão
alteradas, assim como nos doentes sob anestesia epidural ou subaracnoideia
em que o bloqueio simpático leva a uma maior necessidade de catecolaminas
e agressividade terapêutica.
Tabela 15
MARCADORES DE GRAVIDADE DE ANAFILAXIA
Estridor
Sibilos
Cianose
Taquicárdia
Hipotensão
Tabela 16
PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE ANAFILAXIA
Asma grave, DPOC, Embolia pulmonar, Inalação de corpo estranho
Reacção vaso-vagal
Choque cardiogénico, hipovolémico, séptico
Ataque de pânico
Angio-edema
106 Reacções Anafiláticas e Anafilatóides
Os efeitos beta-adrenérgicos induzidos por fármacos aumentam a permea-
bilidade intracelular de cAMP e diminuem a desgranulação, o que explica o
efeito rápido e eficaz da adrenalina.
A administração de anti-histamínicos por via intravenosa está indicada nesta situa-
ção, já que os mesmos competem, nos receptores de membrana com a histamina,
reduzindo assim manifestações como hipotensão, edema, prurido e broncospasmo.
Os corticóides são também administrados por, aparentemente, melhorarem
a actividade beta adrenérgica das aminas e inibirem as vias responsáveis pela
produção de leucotrienos e prostaglandinas.
A monitorização hemodinâmica invasiva pode ser necessária se não houver
melhoria da hipotensão com a terapêutica instituída.
Check-list 3
ACTUAÇÃO NO CHOQUE ANAFILÁCTICO
1) Parar a administração do antigénio.
2) Posicionar o doente em decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores.
3) Manutenção da via aérea e administração de O2 a 100% (15 l/min).
4) Parar agentes anestésicos.
5) Expansão rápida do volume intravascular (1-4 l de cristalóides e/ou colóides; 20 ml/kg nas
crianças).
6) Adrenalina
im – 0,5 ml de solução 1:1000 (0,5 mg), nas situações sem acesso endovenoso ou nas formas
moderadas
– repetir cada 5 min até melhoria clínica
– maior perfil de segurança
ev – 5 a 10 ml de solução a 1:10 000 (0,5 a 1 mg), reservada para formas graves ou durante a
anestesia
– administração lenta e monitorização da frequência cardíaca e ECG
– Se necessário, seguir a administração em perfusão ou iniciar noradrenalina (5 a 10 µg/min).
7) Anti-histamínicos
– Prometazina 50 mg ev
– Clemastina 2 mg ev
– Hidroxizina 100 mg ev
– Inibidores dos receptores H2: Ranitidina 50 mg ev
8) Corticóides
– Hidrocortisona 250 mg a 1 g ev
– Metilprednisolona 1 a 2 g ev
– Prednisolona 50 mg ev
9) Broncodilatadores
– Salbutamol 2,5 a 5 mg em 2,5 ml SF em aerossol, repetir se necessário.
– Brometo de ipatrópio 500 µg em aerossol, repetir se necessário.
– Se broncospasmo grave:
salbutamol 250 µg, ev
aminofilina 250 µg, ev, lento
sulfato de magnésio 2 g, ev, lento
10) Outros fármacos:
– Glucagon (1 a 2 mg cada 5 min im ou ev), se refractariedade à adrenalina, em particular doen-
tes medicados com beta-bloqueantes.
– Atropina (0,3 a 0,5 mg ev cada 10 min até máx. 2 mg) em doentes com bradicárdia e hipoten-
são grave medicados com beta-bloqueantes.
Reações Anafiláticas e Anafilatóides 107
SeguimentoDeve ser mantida monitorização contínua (em unidade de recuperação ou
em unidade de cuidados intensivos) durante um período mínimo de 24 horas,
em particular se:
– reacções graves com início lento por anafilaxia idiopática
– asma grave ou episódio de broncospasmo grave
– risco de continuação de absorção do alergeno
– história prévia de reacção bifásica.
O doseamento da triptase sérica pode ser útil no diagnóstico retrospectivo
de anafilaxia. São necessárias três amostras de 10 ml de sangue venoso em
tubo seco, que devem ser efectuadas:
– imediatamente após o tratamento da reacção
– cerca de 1 hora após a reacção
– entre 6 e 24 horas após a reacção
A identificação das causas precipitantes e a referenciação a especialistas é
fundamental, de modo a evitar a exposição futura.
Os doentes com risco elevado de anafilaxia devem usar uma pulseira infor-
mativa e seringa de adrenalina preparada para auto-administração.
ProfilaxiaEmbora não exista evidência de que a profilaxia seja eficaz na prevenção de
reacções anafilácticas ou que esta diminua a sua gravidade, deve considerar-se o
pré-tratamento em doentes com história conhecida de reacção alérgica prévia.
Neste caso, o mais importante é evitar a exposição ao alergeno e iniciar a ad-
ministração de anti-histamínicos e corticóides nas 24 horas anteriores à expo-
sição (Tabela 17).
Tabela 17
FÁRMACOS PARA PROFILAXIA DO CHOQUE ANAFILÁCTICO
Hidroxizina
0,5 a 1 mg/Kg po na véspera à noite e na manhã da exposição.
Ranitidina
150 mg po na véspera e manhã.
Prednisona
1 mg/Kg a cada 6 h, po iniciando 24 h antes.
Acetilcisteína
1200 mg po na véspera e antes da administração de meios de contraste endovenosos (reduz a
incidência de insuficiência renal).
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Alergia ao Látex 109
Considerações GeraisO látex é um produto proveniente da árvore-da-borracha Hevea braziliensis.
Para a sua produção são utilizados diversos químicos, de modo a obter um pro-
duto que obedeça a determinadas características, nomeadamente: a capacida-
de de actuar como barreira física, a elasticidade, a deformabilidade, boa sensi-
bilidade táctil e extensibilidade.
A alergia ao látex é provocada por um complexo proteico solúvel em água. Este
é responsável pelo menos por 10% das reacções anafilácticas que ocorrem du-
rante a anestesia.
A sensibilização ao látex é frequentemente confirmada pela presença de testes
cutâneos positivos para alergeno ao látex, ou pela presença de anticorpos IgE
para o complexo proteico do látex.
Grupos de risco
• Doentes com história de cirurgias múltiplas, das quais se destacam anomalias
congénitas do aparelho genito-urinário, mielomeningocelo (espinha bífida).
• Doentes com espinha bífida têm 30% a 70% de incidência de alergia ao látex.
• Profissionais da saúde que pela sua exposição ocupacional têm grande pro-
babilidade de desenvolver alergia, sendo este o maior problema de saúde
ocupacional do sector.
• Jardineiros, cabeleireiros e trabalhadores da produção do látex natural da
borracha também podem desenvolver alergia de exposição.
• História individual de atopia, febre dos fenos, rinite, asma ou eczema.
• Indivíduos com história de alergia alimentar a frutos tropicais (abacate, kiwi,
banana), castanhas e produtos adicionais específicos.
Vias de exposição
A sensibilização ao látex pode ocorrer como resultado de contacto directo
cutâneo, através de membranas mucosas, por inalação, ingestão, injecção pa-
rentérica e por ferida de inoculação. As luvas de látex são a principal fonte de
exposição e sensibilização ao látex. Quando têm pó de talco, aumentam o po-
tencial de sensibilização por exposição cutânea e por inalação.
13. Alergia ao Látex
Conteúdo
Considerações GeraisManifestações Clínicas
ProcedimentosTerapêuticaConclusão
110 Alergia ao Látex
Manifestações Clínicas de Alergia ao LátexPodem ocorrer três tipos de reacções:
Dermatite
É a mais frequente das manifestações cutâneas. Ocorre em 80% dos trabalha-
dores que utilizam luvas de látex, resultando da acção irritante de químicos exis-
tentes nas luvas, exacerbados pelos sabões e manobras mecânicas de desin-
fecção cirúrgica. Não é mediada pelo sistema imunitário e não é uma verdadeira
reacção alérgica. Contudo, a deterioração cutânea que produz possibilita a absor-
ção de alergenos proteicos do látex, acelerando o início de reacções alérgicas.
Hipersensibilidade retardada tipo IV
Designada, também, por dermatite de contacto, dermatite de contacto mediada
por células-T, dermatite de contacto alérgica ou hipersensibilidade retardada,
envolve directamente o sistema imunitário, em contraste com a reacção anterior.
Hipersensibilidade imediata tipo I
Designada, também, por reacção anafiláctica ou reacção mediada por IgE. A
reacção inicia-se poucos minutos após a exposição ao alergéneo. Os sintomas
podem ocorrer desde um espectro moderado (rubor cutâneo, urticária, erite-
ma) a severo (tosse, rouquidão, aperto torácico, rinorreia, prurido e edema pal-
pebral) e por fim, broncospamo ou choque.
Procedimento para doentes sensíveis ao LátexÉ fundamental a identificação do problema, através da história de factores de ris-
co ou reacções alérgicas, de forma a poder evitar-se o uso de materiais de látex
em doentes com história sugestiva e/ou achados laboratoriais significativos.
A coordenação entre a equipa anestésico-cirúrgica, enfermagem e outros ele-
mentos de suporte do hospital é igualmente um aspecto fundamental, que
passa pela marcação da cirurgia para primeiro tempo do dia, pois as partículas
do látex no ar encontram-se nos seus níveis mínimos.
Nas áreas perioperatórias e sala de operações devem ser colocados sinais de
identificação “alergia látex” nas situações confirmadas e “alerta látex” nas
suspeitas.
O doente, durante a sua permanência no hospital, deverá ser sempre portador
de um cartão identificativo que contenha o aviso sobre a sua alergia, bem
como de uma lista de produtos alternativos sem látex que estejam pronta-
mente disponíveis para a sua utilização.
Alergia ao Látex 111
Do ponto de vista da profilaxia, é controverso o uso de medicação pré-anestési-
ca (anti-histamínicos, cimetidina, metilprednisolona), se bem que haja autores
que defendem a sua utilização por poder atenuar as primeiras manifestações de
reacção alérgica.
Procedimento para profissionais de Saúde com reacçãoAlérgica ao LátexOs profissionais de saúde têm alto risco de sensibilização, pois são expostos re-
gularmente ao látex e, uma vez sensibilizados, devem evitar todo o contacto
directo com produtos que o contenham. Para os anestesistas, o maior risco são as
luvas cirúrgicas. É recomendável a sua utilização sem pó e sem látex, por todos os
que apresentem manifestações de sensibilidade ao produto, bem como pelos res-
tantes elementos da equipa, de modo a diminuir o número de alergenos inalados.
TerapêuticaNa dermatite de contacto e alergia tipo IV será suficiente evitar agentes irritan-
tes cutâneos e o tratamento far-se-á com corticóides tópicos.
O tratamento das reacções sistémicas é semelhante ao de outras reacções
alérgicas.
As reacções tipo I apresentam um largo espectro de sintomas e sinais e são
reacções dependentes da libertação de histamina. O tratamento dependerá da
gravidade dos sintomas.
Reacções moderadas, frequentemente semelhantes a febre dos fenos, respon-
dem bem ao tratamento com anti-histamínicos. Quando o sintoma predomi-
nante é rinite, devem ser usados corticóides nasais tópicos.
Se surgir urticária local ou sistémica, tratar com anti-histamínicos e corticóides
sistémicos.
Reacções graves com envolvimento das vias aéreas podem necessitar de tra-
tamento mais agressivo com: anti-histamínicos, corticóides sistémicos, blo-
queadores de H2, oxigénio, broncodilatadores e intubação endotraqueal.
Em caso de choque anafiláctico, o protocolo formal de anafilaxia deve ser utilizado.
ConclusãoA alergia ao látex é um problema de saúde que afecta doentes e profissionais.
Dada a sua gravidade, é útil a organização de um grupo multidisciplinar abran-
gente de todos os sectores do hospital (médicos, enfermeiros, farmácia, servi-
112 Alergia ao Látex
ços dietéticos, saúde ocupacional, administrativos, abastecimentos centrais)
com o objectivo de:
• Seleccionar todo o material a utilizar – “kit” para alergia ao látex.
• Registar todas as ocorrências de casos suspeitos de alergia ao látex.
• Criar protocolos de actuação.
• Promover programas de educação para os funcionários do hospital.
Check-list 4
ALERGIA AO LÁTEX
1) PRÉ-OPERATÓRIO
Procurar história de alergia ao látex ou factores de risco de exposição ao látex
a) História de uso crónico de produtos com látex.
b) História de espinha bífida, cirurgia reconstrutiva urológica.
c) História de repetidos actos cirúrgicos.
d) História de intolerância a produtos baseados em látex: balões, luvas, cateteres uretrais, preservativos.
e) História de alergia a frutos tropicais.
f) História de anafilaxia intra-operatória.
g) Profissionais da saúde, especialmente com eczema ou atopia. Considerar consulta de alergias.
h) Testes in vitro.
i) Testes in vivo.
Minimizar a exposição ao látex para todos os doentes de risco
j) Alerta látex: doentes de risco sem evidência de sinais ou sintomas.
k) Alergia ao látex: doentes com ou sem factores de risco significativos, mas com história confirmada
de alergia ao látex, sinais e sintomas.
Coordenação entre vários elementos da equipa cirúrgica e anestésica
l) Disponibilizar listas de produtos alternativos sem látex.
m) Programar a cirurgia no 1º tempo do dia, diminui a concentração de alergenos.
n) Colocação de sinais alergia látex e alerta látex dentro e fora da sala de operações.
2) INTRA-OPERATÓRIO
Equipamento Anestésico
a) Tubos endotraqueais e luvas sem látex.
b) Máscaras de polivinilclorido.
c) Circuitos anestésicos – balão e tubos sem látex.
d) Ventilador com o mínimo de conteúdo em látex no seu interior – neoprene ou silicone.
e) Remoção das tampas de borracha das ampolas.
f) Mangas de pressão arterial – se látex, cobrir com algodão.
g) Balão de insuflação manual – assegurar que o balão e as válvulas não têm componentes em látex.
h) Utilização de seringas de vidro ou sem látex.
i) Prolongamentos intravenosos de polivinilo.
j) Sistemas intravenosos sem látex.
Equipamento cirúrgico
k) Evitar luvas de látex
l) Evitar drenos de látex
m) Evitar cateteres uretrais de látex
n) Evitar material de instrumentação com látex
o) Evitar bandas de borracha
p) Evitar “clamps” de borracha
3) Pós-operatório
Identificação na ficha clínica e no quarto do paciente com um aviso de alergia ao látex.
Alergia ao Látex 113
Check-list 5
PRODUTOS SEM LÁTEX
1) LUVAS
– Nitrilo
• Dermagrip® - HR Produtos Químicos, Lda.
• Biogel Neotech Skinsense® - Dimor Lusitana, Lda.
• Nitriline® - Normax
• Nugard Nitril PF® (Terang Nusa) – PMH
• Sempermed® - Cormédica
– Neoprene
• Biogel Neotech® - Dimor Lusitana, Lda.
• Profeel Synthetic® - HR Produtos Químicos, Lda.
• Duraprene® (Allegiance) – PMH
• Nuzone® (terang Nusa) – PMH
– Vinil
• Triflex Vinil® (Allegiance) – PMH
• CMC/Krape® - Normax
• Sempermed® Cormédica
2) Outro material médico de uso hospitalar
Cateteres Periféricos
– Poliuterano
• Vasofix Certo® - BBraun
• Introcan Certo® - BBraun
• Sorosix® PMH
– Poliuretano + Silicone + Neopreno
• Neo Venopic® - Dimor Lusitana, Lda.
Cateteres Centrais
– Poliuretano
• Certofix® - BBraun
• Cavafix® - BBraun
• ECMO® (Kendall Sheridan) – PMH
Cateteres de Hemodiálise
– Poliuretano
• Mahurkar® - BBraun
• Corodyn® - BBraun
– Silicone
• Permacath® - BBraun
• Curl Cath® - BBraun
Sondas Nasográsticas
– Silicone
• Ruchelite® - BBraun
• Argyle® - (Kendall Sheridan) – PMH
Tubos Traqueais
– Silicone
• Ruchelite® - BBraun
• Argyle® - (Kendall Sheridan) – PMH
Tubos Traqueostomia
– Silicone
• Ruchelite® - BBraun
• Hydro-Tracht® - Intersurgical
Sondas de Algaliação
– Silicone
• Sewon Medical Co®, Lda.
• Urimed Vision® - BBraun
– PVC
• Actreen® (kit de Algaliação intermitente) – Bbraun
114 Alergia ao Látex
Check-list 5 (continuação)
PRODUTOS SEM LÁTEX
Balão Respiratório Cirúrgico– Silicone
• Intersurgical • Silkobag® - BBraun
Máscara Respiratória– Silicone
• Silkomed® - BBraun • Respicheck® - Intersurgical
Filtros Respiratórios– Silicone
• Spherasorb® - Intersurgical • Hydro-Guard mini® - Intersurgical• Clear-Guard II® - Intersurgical• Filta-Guard® (anti-bacterianos) – Intersurgical
Sistemas Respiratórios– Silicone
• Standard Flextube® - Intersurgical
Tubos de Anestesia– Silicone
• Silkomed® - BBraun• Compact II® - Intersurgical• Clear-Flo® - Intersurgical• Flextube® - Intersurgical• Uniflow® - Intersurgical
Sistemas CIPAP e BIPAP– Silicone
• Flextube Systems® - Intersurgical
Nebulizadores– Silicone
• Hot-Top® - Intersurgical• Micro-Cirrus® - Intersurgical• Aquamist® - Intersurgical• Cirrus® - Intersurgical
Nebulizadores– Silicone
• 3M®
• Niko® - BBraun
– PVC• HUgger® - BBraun • Combitrans® - BBraun • Combiduns® - BBraun
Adesivos– Poliéster
• Securfix® - Dimor Lusitana, Lda • Omnifilm® - Hartman • Blenderm® -3M • Medipore® -3M • Microdon® -3M • Tegaderm® -3M
Ligaduras– Viscose+Poliamida
• Askina Cofix® - BBraun • Coban® - 3M • Stockinet® - 3M
SStteerrii--ssttrriipp– Poliéster
• 3M
33)) PPRREESSEERRVVAATTIIVVOOSS
– Poliuretano• Durex Avanti – LRC Laboratórios, Lda.
Aspiração de Vómito 115
Considerações GeraisDefinição
Sequência de acontecimentos após passagem de conteúdo gástrico da faringe
para a traqueia.
(Síndroma de Mendelson’s descrito pela primeira vez em 1946 por Curtis Mendelson).
Nas intervenções electivas em doentes sem factores de risco, a incidência de
pneumonia de aspiração é inferior a 1/35.000. Assim, a prevenção da aspiração
de vómito não é recomendada por rotina.
No entanto, em situações de risco elevado devemos prevenir a aspiração de vómito.
Factores de Risco
Os principais factores de risco para a aspiração de vómito relacionam-se com
os seguintes factores:
– Estômago cheio, por jejum insuficiente ou atraso no esvaziamento gástrico.
– Pressão gástrica aumentada, por oclusão intestinal, ascite, obesidade mór-
bida, cirurgia laparoscópica ou gravidez.
– Alteração do tónus do esfíncter esofágico inferior. Ex.: refluxo gastro-
esofágico, hérnia do hiato, opióides perioperatórios, diabetes mellitus, intu-
bação gástrica.
– Redução dos reflexos protectores da via aérea, por anestesia tópica, trau-
matismo recente, alterações neurológicas.
Métodos de Prevenção
Para prevenir a aspiração de vómito e minimizar as suas consequências é im-
portante:
– Reduzir o volume e acidez do conteúdo gástrico, promovendo jejum adequa-
do, ansiólise e, se indicado, administração de fármacos procinéticos e/ou
anti-ácidos (volume < 0,4ml/kg e pH > 2,5-3,5).
– Evitar anestesia geral.
– Utilizar técnicas de indução de sequência rápida/intubação vigil.
– Se intubação gástrica prévia: retirar a sonda até ao esófago.
14. Aspiração de Vómito
Conteúdo
Considerações GeraisRecomendações de Jejum
DiagnósticoTerapêutica
116 Aspiração de Vómito
Recomendações de JejumAs recomendações quanto à ingestão alimentar estão resumidas na tabela 18.
Estas recomendações:
a) Aplicam-se a procedimentos electivos sob anestesia geral, regional ou
sedação/analgesia (cuidados anestésicos monitorizados), em qualquer
idade.
b) Não se aplicam a doentes com atraso de esvaziamento gástrico nem a
grávidas em trabalho de parto.
c) Não garantem ausência de risco.
Devemos ter em conta a quantidade e o tipo de alimentos ingeridos.
Os líquidos claros, ingeridos até 2 horas antes da anestesia, reduzem a acidez
e promovem o esvaziamento gástrico, em doentes sem patologias que atrasem
ou impeçam esse esvaziamento. O conteúdo gástrico fica assim com menor
volume e acidez do que em doentes com jejum prolongado, o que diminui a
incidência e as consequências de uma possível aspiração de vómito. Conside-
ram-se líquidos claros a água, sumos sem polpa, refrigerantes, chá e café.
O leite materno implica um período de jejum de 4 horas.
Para uma refeição ligeira (ex.: torradas + líquidos claros) o jejum aconselhado
é de 6 horas.
O leite de vaca e as fórmulas para lactentes são considerados como os ali-
mentos sólidos: exigem 6 horas de jejum, se em pequena quantidade. Se con-
sumidos em abundância a sua digestão assemelha-se à das gorduras e da carne.
Este tipo de refeições prolonga o tempo de esvaziamento gástrico, necessitando
de um período de abstinência alimentar de 8 horas.
Bloqueio Farmacológico da Secreção Gástrica ÁcidaO bloqueio farmacológico da secreção gástrica ácida (tabela 19) não é reco-
mendado por rotina mas, apenas em doentes ou situações de risco.
Tabela 18
TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIADE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
Material Ingerido Jejum Mínimo (h)
Líquidos claros
(água, sumos s/ polpa, refrigerantes, chá, café) 2
Leite materno 4
Refeição ligeira ou leite não materno 6
Gorduras ou carne 8
Aspiração de Vómito 117
A metoclopramida interfere com os receptores da dopamina, estimulando a
motilidade gastrointestinal, e simultaneamente aumenta o tónus do esfíncter
esofágico inferior.
Podemos bloquear a secreção gástrica ácida por meio de inibidores da bomba
de protões, como o omeprazol ou o pantoprazol, ou de anti-histamínicos.
Entre os anti-histamínicos, preferimos a ranitidina à cimetidina por ter menor
tempo de latência, maior duração do período de protecção, menos efeitos
secundários e menos interacções medicamentosas do que esta.
Os anti-ácidos não particulados, como o citrato de sódio, o bicarbonato de
sódio ou o trisilicato de magnésio, tamponam a acidez mas aumentam o volume
gástrico e podem causar náuseas, pelo que devem ser associados à metoclopra-
mida. Não devemos usar anti-ácidos particulados, pois potenciam um aumento
de gravidade das lesões em caso de aspiração.
Quanto aos anticolinérgicos, não foi provado qualquer benefício nesta situa-
ção, portanto não se devem administrar.
DiagnósticoA aspiração de vómito manifesta-se inicialmente por taquipneia e taquicardia.
Poderá haver alterações da auscultação pulmonar, nomeadamente sibilos ou
crepitações, redução da compliance pulmonar e da saturação periférica de O2.
A gasimetria revela hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratória.
O aspirado traqueal pode ser ácido, mas a ausência de acidez não invalida o
diagnóstico.
A radiografia do tórax poderá mostrar um padrão infiltrativo difuso, mais evi-
dente no lobo inferior direito. No entanto, estas alterações surgem frequente-
mente após a fase aguda.
A realização de broncoscopia pode auxiliar o diagnóstico.
Tabela 19
BLOQUEIO FARMACOLÓGICO DA SECREÇÃOGÁSTRICA ÁCIDA
Bloqueio da secreção gástrica ácida Omeprazol (40 mg po na véspera
e manhã da cirurgia)
Pantoprazol (40 mg po ou ev lento)
Ranitidina (150 mg po ou 50 mg
im/ev lento)
Anti-ácidos Citrato de sódio (15 a 30 mg po)
Estimulação da motilidade gastrointestinal Metoclopramida (10 mg po/im/ev)
118 Aspiração de Vómito
O diagnóstico diferencial deve fazer-se com as seguintes patologias:
– Edema Pulmonar
– Embolia
– ARDS
TerapêuticaA actuação imediata consiste em minimizar a aspiração subsequente, posicio-
nando o doente em proclive, aspirando a oro e a nasofaringe e protegendo a
via aérea. Posteriormente, ventilar o doente com O2 a 100% e, se necessário,
considerar a ventilação com CPAP. Esvaziar também o estômago.
Actuação
– Doente consciente ou semi-consciente: aspirar a oro e nasofaringe.
– Inconsciente com respiração espontânea: pressionar a cricóide (excepto
se houver vómito activo, pois pode provocar rasgadura do esófago) e colocar
o doente em posição lateral de segurança. Se indicadas a aspiração traqueal
e ventilação artificial, proceder a intubação traqueal.
– Inconsciente e sem respiração espontânea: intubação traqueal imediata e
ventilação artificial.
Tratar como inalação de corpo estranho: minimizar a ventilação com pressão
positiva até aspirar o tubo e a via aérea e o aspirado estar límpido.
Se a saturação periférica de O2 for inferior a 90% com O2 a 100%, pode haver
obstrução por material sólido. Considerar então a realização de broncoscopia
flexível ou rígida e lavagem brônquica com soro fisiológico.
Contactar a UCI e preparar o transporte do doente.
Outras consideraçõesAs alterações fisiopatológicas dependem da composição do aspirado.
Se o aspirado gástrico estiver tamponado até pH 7, a pneumonia é menos grave.
No entanto, material sólido pode provocar inflamação prolongada, mesmo com
pH neutro.
O sangue, embora indesejável, é bem tolerado na via aérea.
A corticoterapia é controversa: reduz a resposta inflamatória precoce, mas
interfere com a resposta imune. Na prática, não altera o prognóstico.
A antibioterapia deve ser reservada para terapêutica de infecções secundárias.
Não deve ser utilizada profilacticamente, excepto se o aspirado estiver infectado.
Hipertermia Maligna 119
Considerações GeraisA Hipertermia Maligna (HM) é uma doença farmacogenética do músculo es-
quelético, potencialmente fatal, caracterizada por uma resposta hipermetabó-
lica após exposição a agentes desencadeantes (anestésicos inalatórios e rela-
xantes musculares despolarizantes), em indivíduos susceptíveis.
A incidência exacta é desconhecida, estando estimada entre 1:15000 (crianças
e adolescentes) e 1:50000-150000 (adultos).
A susceptibilidade à HM é conferida por alterações geneticamente determi-
nadas em receptores que controlam a homeostase do cálcio na célula muscular
(transmissão autossómica dominante). O defeito associado à HM interfere
com a recaptação do cálcio intra-celular, impossibilitando o relaxamento mus-
cular após a exposição a agente(s) desencadeante(s). A acumulação do cálcio
leva a rigidez muscular e a uma cascata de reacções hipermetabólicas que re-
sultam na produção de calor, produção de CO2 e deplecção de oxigénio. A
eventual morte celular e rabdomiólise causam acidose metabólica, hipercalie-
mia e libertação de mioglobina.
Não existem sinais clínicos específicos que identifiquem o início da HM. As ma-
nifestações mais precoces são consistentes com o início de um estado hiper-
metabólico - taquicardia, hipertensão arterial e hipercapnia (um dos indicadores
mais sensíveis). A hipertermia é um sinal inconsistente e frequentemente tardio.
A rigidez muscular (apesar do uso de relaxantes musculares) é considerada um
indicador específico de HM quando outros sinais estão presentes.
Da avaliação laboratorial salientam-se as alterações decorrentes da rabdomió-
lise e a acidose respiratória e metabólica. A insuficiência renal aguda e a coa-
gulação intravascular disseminada são complicações esperadas.
O tratamento da HM tem por objectivo terminar o episódio e tratar as com-
plicações. O dantroleno sódico é considerado o tratamento específico da HM,
pelo que a sua disponibilidade deve estar assegurada em todas as instituições
onde seja administrada anestesia geral.
Na nossa instituição estão disponíveis os meios para abordagem quer do episódio
agudo de HM, quer do doente com susceptibilidade ou suspeita de susceptibilidade
15. Hipertermia Maligna
Conteúdo
Considerações GeraisAbordagem Anestésica do Doente Susceptível a Hipertermia Maligna
Tratamento da Hipertermia Maligna
120 Hipertermia Maligna
à HM - monitorização adequada, protocolo de actuação escrito, “Kit” de material e
fármacos para abordagem da crise, meios para arrefecimento corporal, laboratório
de análises clínicas, serviço de hemoterapia e Unidade de Cuidados Intensivos.
Existe um modelo de consentimento informado escrito, dirigido aos doentes
cuja avaliação pré-anestésica detecte suspeita/risco de susceptibilidade a HM
- episódio prévio sugestivo, antecedentes de HM em familiares de 1º grau, pa-
tologia associada como miopatia do core central (única miopatia com ligação
genética à HM) ou susceptibilidade confirmada a HM (por teste de contrac-
tura cafeína-halotano em tecido muscular fresco).
Por dificuldade na realização pré-operatória em tempo útil do teste de contrac-
tura cafeína-halotano, consideramos para efeitos de abordagem anestésica, os
doentes com suspeita/risco de susceptibilidade a HM, como susceptíveis a HM.
Abordagem Anestésica do Doente Susceptívela Hipertermia MalignaOs doentes com susceptibilidade à HM são frequentemente anestesiados sem
problemas.
A abordagem anestésica é focada na preparação do Bloco Operatório (tabela
20) de forma a evitar exposição acidental a agentes desencadeantes e a garan-
tir os meios necessários para abordagem da crise de HM (caso ocorra), no uso
de técnicas anestésicas seguras e na vigilância pós-operatória.
Tabela 20
HTM: PREPARAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO
MEDIDAS PARA EVITAR A EXPOSIÇÃO ACIDENTAL A AGENTES DESENCADEANTES
• Marcação da cirurgia para 1º tempo da manhã.
• Encerramento da sala durante a noite anterior.
• Preparação do ventilador:
1. Remoção dos vaporizadores da sala ou sinalização de forma a evitar o seu uso não
intencional;
2. Substituição do sistema de absorção de CO2 (cal sodada) e “lavagem” do aparelho
de anestesia com oxigénio a 10 l/min durante 20 minutos;
3. Substituição das “traqueias” do ventilador por “traqueias” novas ou descartáveis;
4. Verificação da ausência de agentes voláteis no circuito anestésico, pela análise do
gás expirado.
• Contacto com serviço de saúde ocupacional para informação sobre o doseamento de
agentes voláteis na sala operatória naquele momento.
Hipertermia Maligna 121
Tratamento da Hipertermia MalignaO nosso plano de actuação perante a suspeita de um episódio de HM é inicia-
do pelo pedido de ajuda adicional, de forma a serem garantidos os recursos hu-
manos necessários e pelo pedido e accionamento do protocolo escrito. É tam-
bém pedido para a sala o “Kit” preparado para abordagem da HM, existente no
Bloco Operatório, assim como a disponibilização de gelo.
Recursos Humanos (funções principais)
– Anestesista 1 (Anestesista da Sala): Accionamento e coordenação do plano
de actuação. Verificação das “check-list”.
– Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala): – Apoio ao Anestesista 1.
Intervenção prioritária no ventilador, com substituição das traqueias e do
sistema de absorção de CO2. Preparação e administração de fármacos.
– Anestesista 2 (Anestesista do Serviço de Urgência ou o elemento mais dis-
ponível do Serviço. Nas situações programadas, é previamente escalado):
Apoio técnico ao Anestesista 1. Linha arterial e, se necessário, cateterização
venosa central.
– Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situações
programadas, é previamente escalado): Manobras de arrefecimento e
apoio à execução das técnicas invasivas. Eventualmente, em situação de
urgência, preparação do dantroleno sódico.
Tabela 20 (continuação)
HTM: PREPARAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO
VERIFICAÇÃO DOS MEIOS PARA ABORDAGEM DA CRISE DE HM
OPÇÕES TÉCNICAS [ABORDAGEM ANESTÉSICA SEGURA]
VIGILÂNCIA PÓS OPERATÓRIA EM UCI – mínimo 6 horas
Verificação do protocolo de tratamento da HM.
Verificação do material e fármacos -“Kit” para HM (Verificar quantidade e prazo de
validade do Dantroleno!).
Garantir a disponibilidade imediata de gelo e soros gelados.
Garantir a disponibilidade de vaga em UCI.
1. Anestesia geral endovenosa pura (sem agentes desencadeantes) ou com inalação de
mistura de O2 com N2O.
2. Anestesia regional.
3. Anestesia local com sedação.
122 Hipertermia Maligna
– Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector que o
puder dispensar. Nas situações programadas, é previamente escalado):
Como função principal, a preparação e administração do dantroleno sódico.
– Auxiliar 1:: Circulação dentro do Bloco Operatório.
– Auxiliar 2: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.
Medidas iniciais (tabela 21)
1. Pedir ajuda e informar o cirurgião da suspeita de HM
2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doença
3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata substituição
das traqueias e do sistema de absorção de CO2
4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min
5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência, caso a
cirurgia esteja em curso
6. Monitorizar a temperatura central (esofágica ou naso-faríngea)
7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola de 20 mg em 60 ml de água
destilada)
8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir até
o EtCO2 diminuir. (Poderá ser necessário atingir a dose máxima diária de
10 mg/Kg). Se NÃO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos
minutos, considerar outras hipóteses diagnósticas
9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização venosa
central)
10. Introduzir um catéter arterial
11. Algaliar
Iniciar medidas de Arrefecimento (até < 38ºC)
1. Diminuir a temperatura no Bloco Operatório
2. Suspender eventuais medidas de aquecimento
3. Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite
queimaduras
4. Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida operatória)
Estudo Laboratorial
1. Gasimetria arterial
2. Electrólitos
3. Estudo da coagulação
Hipertermia Maligna 123
4. Hemograma
5. Creatina Kinase
6. Mioglobina
7. Lactato
8. Urina Tipo II
9. Mioglobinúria
Tratamento das Complicações
1. Acidose Metabólica: Bicarbonato de Sódio 1-2 mEq/Kg. Titular até norma-
lização do pH
2. Hipercaliemia: Hiperventilação, cloreto de cálcio 10 mg/Kg ou gluconato
de cálcio 10-50 mg/Kg; Insulina, 0,15 unidades/Kg acompanhadas de 1,5
ml/Kg de glicose 30%
3. Arritmias ventriculares: protocolos de SAV (NÃO USAR bloqueadores
dos canais de cálcio: risco de PCR)
4. Rabdomiólise: Diurese com furosemida. Alcalinização da urina com
bicarbonato de sódio. Hidratação agressiva
Abordagem de seguimento
– Planeamento da transferência para UCI
– Dantroleno 1 mg/Kg 6/6 h durante 36 h (ou mais, se sintomatologia persistente)
– Avaliação laboratorial seriada 6/6 h
– Continuação do tratamento agressivo da hipertermia, acidose, hipercaliemia e
mioglobinúria. Avaliação da glicemia cada 1-2 h se foi administrada insulina
– Manutenção de débito urinário > 2 ml/Kg
– Esclarecimento da família
– Certeza do diagnóstico: apenas com biopsia muscular – teste de contractura
induzida por cafeína-halotano. Não se efectua na Península Ibérica
124 Hipertermia Maligna
Check-list 6
KIT PARA ABORDAGEM DA HIPERTERMIA MALIGNA
A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATÓRIO
Fármacos
Dantroleno - 20 x 20 mg
Água destilada – 2 x 1000 ml
Bicarbonato de sódio 8.4% - 2 x 100ml
Furosemida 8 x 20 mg
Dx. 30% 10 x 20 ml
Cloreto cálcio 7% 3 x 10 ml
Insulina de acção rápida 100 UI
Lidocaína 3 x 100 mg
Material
“Traqueias” descartáveis 1 x
Cal sodada 1 x
Soros gelados – SF 3 x 1000 ml
Seringas 5 x 60 ml
Catéteres venosos 16G, 18G, 20G e 22G
Sondas nasogástricas
Material para algaliação (algália 3 vias)
“Urine meter”
Sondas rectais
Seringas de irrigação 3 x
Sacos para gelo
Material de monitorização
Termómetro esofágico ou rectal
Kit de cateterização venosa central e PVC
Kit de linha arterial
Transdutores
Material de avaliação analítica e administração de insulina
Seringas de gasimetria 6x e seringas de insulina 2 x
Tubos hemograma, bioquímica e estudo da coagulação 2 x
Frasco para análise de urina
Hipertermia Maligna 125
Tabela 21
AGENTES DESENCADEANTES E FÁRMACOS SEGUROS
AGENTES DESENCADEANTES
Todos os anestésicos voláteis
Succinilcolina
FFÁÁRRMMAACCOOSS SSEEGGUURROOSS
Adrenalina Droperidol
Anestésicos Locais Etomidato
Alfatesin Ketamina
Aminas vasoactivas Noradrenalina
Antibióticos Opiódes
Antihistamínicos Pancurónio
Antipiréticos Propofol
Atracúrio Propanolol
Barbitúricos Protóxido de Azoto
Benzodiazepinas Rocurónio
Cisatracúrio Vecurónio
Check-list 7
RECRUTAMENTO E FUNÇÕES DA EQUIPADE APOIO AO ANESTESISTA
Anestesista 1 (Anestesista da Sala):: Accionamento e coordenação do plano de actuação.
Verificação dos “check-list”.
Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala):: – Apoio ao Anestesista 1. Intervenção priori-
tária no ventilador, com substituição das traqueias e do sistema de absorção de CO2. Preparação
e administração de fármacos.
Anestesista 2 (Anestesista do Serviço de Urgência ou o elemento mais disponível do Serviço.
Nas situações programadas, é previamente escalado):: Apoio técnico permanente ao Aneste-
sista 1. Linha arterial e, se necessário, cateterização venosa central.
Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situações programadas, é
previamente escalado):: Manobras de arrefecimento e apoio à execução das técnicas invasivas.
Eventualmente, em situação de urgência, preparação do dantroleno sódico.
Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector que o puder dispensar. Nas
situações programadas, é previamente escalado):: Como função principal, a preparação e ad-
ministração do dantroleno sódico.
Auxiliar 1:: Circulação dentro do Bloco Operatório.
Auxiliar 2:: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.
126 Hipertermia Maligna
Tabela 22
ACTUAÇÃO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA
Medidas iniciais
1. Pedir ajuda e informar o cirurgião da suspeita de HM.
2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doença.
3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata substituição das tra-
queias e do sistema de absorção de CO2.
4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min.
5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência, caso a cirurgia
esteja em curso.
6. Monitorizar a temperatura central (esofágica, naso-faríngea).
7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola-20 mg em 60 ml de água destilada).
8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir até o ETCO2
diminuir. (Poderá ser necessário atingir a dose máxima diária de 10 mg/Kg). Se
NÃO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos minutos, considerar
outras hipóteses diagnósticas.
9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização venosa central).
10. Introduzir um catéter arterial.
11. Algaliar.
Medidas de Arrefecimento (até < 38º C)
Diminuir a temperatura no Bloco Operatório.
Suspender eventuais medidas de aquecimento.
Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite queimaduras.
Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida operatória).
Estudo Laboratorial
Gasimetria arterial
Electrólitos
Estudo da coagulação
Hemograma
CPK
Mioglobina
Lactato
Urina Tipo II
Mioglobinúria
Hipertermia Maligna 127
Anexo 7
MODELO DE CONSENTIMENTO INFORMADO APROVADO NO IPOLFG – EPE
CONSENTIMENTO INFORMADO
Eu, , com número de observação do Instituto
Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil – EPE, tendo necessidade de ser submetido, sob
anestesia geral, a intervenção cirúrgica de
, fui informado pelo Dr. ,
Anestesiologista, acerca da minha situação clínica, após Consulta de Anestesiologia onde fui observado
e relatei a minha história clínica.
Face à descrição que fiz e à observação a que fui submetido, o referido clínico informou-me que existe
probabilidade de padecer de uma doença genética denominada Hipertermia Maligna, devida a uma
anomalia na regulação do cálcio intracelular do músculo esquelético. A doença pode manifestar-se
quando essas células são submetidas a stress, como o induzido por alguns agentes anestésicos gerais
de uso comum, sendo caracterizada por uma resposta bioquímica em cadeia na musculatura dos
doentes susceptíveis, em que os sinais mais habituais incluem taquicardia (aumento da frequência
cardíaca), um grande aumento do metabolismo basal, rigidez muscular e/ou febre (que pode superar
os 43º C), sendo que as complicações mais graves incluem paragem cardíaca, lesão cerebral,
hemorragia interna ou falência de outros órgãos ou sistemas, podendo a morte ocorrer na sequência
de colapso cardiovascular, quase sempre associado à elevação do potássio pela destruição muscular
que ocorre na manifestação aguda da doença.
Perante tal suspeita, impor-se-ia tomar as medidas necessárias com vista à confirmação da doença
e que passariam por uma biopsia muscular de um músculo da coxa, com excisão de cerca de 2 gramas
de massa muscular e imediata exposição a uma mistura de cafeína-halotano.
Foi-me igualmente explicado que este exame apenas pode ser efectuado em 30 Centros em todo o
mundo, não existindo nenhum na Península Ibérica, pelo que optei pela não realização do mesmo,
devendo considerar-se como se efectivamente padecesse de Hipertermia Maligna, obrigando assim a
que, durante a intervenção cirúrgica, sejam adoptadas as terapêuticas e medidas de suporte neces-
sárias à profilaxia e tratamento das manifestações da doença, caso se verifiquem, incluindo a utiliza-
ção de um medicamento considerado indispensável para o efeito – dantroleno sódico injectável –
existente nesta Instituição.
Todas as manifestações acima descritas me foram explicadas em pormenor, tendo ficado consciente
que, quando a crise se desencadeia, mesmo nos casos em que tenha sido correctamente tratada, a
Hipertermia Maligna poderá causar a morte.
Assim sendo e esclarecido da existência neste Hospital de todas as condições necessárias para uma
actuação profilática e terapêutica da Hipertermia Maligna, dou o meu consentimento livre e infor-
mado para que me seja efectuada a cirurgia de ,
bem como os tratamentos propostos que são os seguintes:
• Anestesia Geral e Analgesia Pós-Operatória com fármacos considerados “seguros” do ponto de
vista do desencadeamento de uma crise de Hipertermia Maligna.
• Todos os procedimentos considerados convenientes para o tratamento de uma eventual crise, incluin-
do administração ev de dantroleno sódico, infusão de soros frios, controlos analíticos seriados do
sangue e gases expirados, ventilação assistida e internamento em UCI se o mesmo vier a justificar-se.
Assinatura do doente: Data:
CCoonnffiirrmmaaççããoo MMééddiiccaa::
Confirmo que expliquei ao doente a sua situação clínica, os riscos decorrentes da intervenção cirúr-
gica a que vai ser submetido quer em termos gerais, quer face ao que antecede, tendo proposto a
realização dos exames e terapêuticas adequadas ao supra identificado.
Assinatura do Médico: Data:
Vinheta:
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Outros Procedimentos em Anestesia Clínica
PARTE III
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia 131
IntroduçãoÉ frequente que os doentes que vão ser submetidos a uma intervenção cirúr-
gica se encontrem sob a acção de diversos fármacos, incluindo anti-inflamató-
rios não esteróides (AINE), antiagregantes plaquetários e anticoagulantes,
prescritos de forma regular. Alguns destes fármacos alteram a função plaque-
tária, aumentando o risco de ocorrência de hematoma epidural/espinhal, ten-
do por isso implicações na conduta anestésica.
O hematoma espinhal, definido como uma hemorragia sintomática do neuro-
eixo, com compressão da medula espinhal/raízes nervosas, é uma complicação
rara mas potencialmente catastrófica da anestesia espinhal/epidural. A inci-
dência calculada de hematoma espinhal é de aproximadamente 1/150.000
bloqueios epidurais e 1/220.000 bloqueios subaracnoideus. Os sintomas neu-
rológicos dos raros casos descritos incluem bloqueio sensitivo ou motor pro-
gressivo e disfunção intestinal/vesical, tendo a isquemia medular maior hipó-
tese de ser reversível se for realizada laminectomia até oito horas após o iní-
cio da disfunção neurológica.A necessidade de um diagnóstico precoce e inter-
venção rápida é assim primordial.
Vários grupos de trabalho, provenientes das Sociedades Americana e Europeia de
Anestesia Regional, Sociedades Alemã, Austríaca, Belga, Holandesa e Francesa de
Anestesiologia e Cuidados Intensivos e um Fórum Espanhol de Consenso, têm
recomendações publicadas relativas a fármacos que alteram a hemostase e
técnicas anestésicas regionais.A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia publicou
também em Junho de 2007 um conjunto de recomendações sobre esta matéria.
Este texto faz uma breve revisão sobre o tema, sendo apresentados os proce-
dimentos adoptados no Instituto Português de Oncologia de Lisboa.
Antiagregantes Plaquetários
Definições e mecanismos de acção
Antiagregantes plaquetários: fármacos que actuam sobre a função plaquetária,
especialmente a activação e agregação.
16. Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantese Anestesia
Conteúdo
IntroduçãoAntiagregantes plaquetários
AnticoagulantesConclusões
132 Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia
Grupos de antiagregantes plaquetários: AINE, tienopiridinas (ticlopidina e clo-
pidogrel) e antagonistas dos receptores da glicoproteína plaquetária IIb/IIIa
(abciximab, eptifibatida e tirofibano).
• AINE – Os AINE inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), impedindo a síntese
de tromboxano A2, um potente indutor da agregação plaquetária. A COX
existe em duas formas, 1 e 2; a COX-1 regula mecanismos constitutivos,
sendo responsável pela produção de prostaglandinas, envolvidas em funções
de “manutenção” celular. A COX-2 é um mediador de dor e inflamação.
O ácido acetilsalicílico (AAS) é um inibidor irreversível da COX, alterando a
função plaquetária durante 7-10 dias, a semi-vida normal das plaquetas. A
generalidade dos AINE altera a função plaquetária de forma reversível e de
acordo com a duração de acção de cada fármaco (habitualmente 1 a 3 dias).
O grupo dos inibidores selectivos da COX-2, mais recente, tem acção anti-
inflamatória, sem causar disfunção plaquetária, uma vez que a COX-2 não é
expressa nas plaquetas.
• Tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) – Inibem a agregação plaquetária
causada pela adenosina difosfato (ADP). Estes fámacos são utilizados na
prevenção de fenómenos tromboembólicos cerebrovasculares.
• Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida
e tirofibano) – Inibem a agregação plaquetária interferindo na ligação pla-
queta-fibrinogénio e plaqueta-factor de von Willebrand. São utilizados na te-
rapêutica de síndromes coronários agudos, em co-administração com ácido
acetilsalicílico e heparina.
Avaliação de eficácia
Não existe actualmente um teste de função plaquetária universalmente aceite,
que permita guiar a terapêutica com antiagregantes plaquetários, não existindo
correlação clínica entre um tempo de hemorragia “normal” e risco cirúrgico de
hemorragia. Por este motivo, deve considerar-se que todos os doentes sob te-
rapêutica antiagregante plaquetária apresentam função plaquetária alterada.
É de salientar a importância da avaliação clínica pré-operatória, identificando
factores pró-hemorrágicos (nomeadamente hemorragia/equimoses/hematomas
fáceis, sexo feminino, idade avançada).
Risco hemorrágico
O risco peri-operatório de hemorragia em doentes sob terapêutica antiagregante é
variável e dependente do procedimento cirúrgico. Existem múltiplos estudos
focando cirurgias específicas sob antiagregação com determinado fármaco, não
sendo possível afirmar que, para todas as cirurgias, o mais indicado seja suspender
a antiagregação durante um determinado número de dias ou, que pelo contrário, a
Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia 133
suspensão destes fármacos é dispensável em todos os casos.A maioria dos estudos
relata, quanto muito, um discreto aumento, clinicamente irrelevante, da hemorragia
peri-operatória em doentes sob terapêutica com AAS.As excepções, em que o risco
hemorrágico associado à manutenção da terapêutica com AAS parece ser mais
significativo, são as cirurgias intracranianas e as prostatectomias transuretrais.
A decisão de suspender ou não o AAS deve ponderar o risco/benefício de tal actua-
ção, devendo este ser suspenso se o risco hemorrágico e as suas sequelas forem mais
graves do que o risco cardiovascular associado à suspensão (enfarte agudo do
miocárdio, acidente vascular cerebral, oclusão vascular periférica ou morte).
Deve ainda levar em consideração o modelo organizacional de cada local, tendo em
conta que, se não houver condições para se assumirem atitudes e práticas distintas
conforme as intervenções cirúrgicas a realizar ou a morbilidade apresentada pelos
doentes, melhor será estabelecer uma regra que, mais facilmente e sem exageros,
sem contrariar a evidência científica, possa ser entendida e cumprida por todos.
Bloqueios do neuroeixo
Em contraste com recomendações anteriores, a maioria dos consensos mais
recentes afirma que os AINE (incluindo o AAS) não aumentam o risco de ocor-
rência de hematoma espinhal em doentes submetidos a bloqueio do neuro-
eixo ou a remoção de cateter epidural, não sendo assim necessária a sua sus-
pensão no período pré-operatório.
De acordo com o Consenso publicado pela SPA, não suspendemos o AAS no
período perioperatório.
Os fármacos mais recentes, as tienopiridinas e os antagonistas dos receptores
da glicoproteína IIb/IIIa, apresentam um risco desconhecido de ocorrência de
hematoma espinhal. Assim, recomenda-se a sua suspensão antes da realização
de um bloqueio do neuroeixo, de acordo com a farmacocinética: 10 dias antes
no caso da ticlopidina e 7 dias antes para o clopidogrel.
As associações de antiagregantes plaquetários não foram ainda estudadas de forma
sistemática, podendo aumentar o risco de complicações hemorrágicas; deve ser
adoptada uma atitude cautelosa. A mesma atitude deve ser tomada em presença
da associação de antiagregantes plaquetários e outras formas de anticoagulação.
Anticoagulantes
Definições e mecanismos de acção
• Heparina não fraccionada (HNF) – A HNF une-se à antitrombina III, aumen-
tando a sua actividade inibitória sobre os factores de coagulação IIa, Xa e
134 Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia
IXa. O efeito de acção da HNF pode ser imediato (no caso da administração
endovenosa) ou ter início 1 a 2 horas após ser administrada (se for utilizada
por via subcutânea). Tem uma semi-vida variável (1-1,5 horas), sendo a
relação de inibição anti Xa/IIa de 1:1).
• Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) – São, actualmente, a forma
mais utilizada de profilaxia tromboembólica nos doentes de risco modera-
do/elevado. Têm essencialmente um efeito anti-Xa (embora possuam tam-
bém um efeito anti IIa, maior ou menor, dependendo da HBPM específica
utilizada; a relação de inibição anti Xa/IIa varia assim de 2:1 a 8:1).
• Fondaparinux – É um inibidor sintético do factor Xa, sendo um anticoagu-
lante de acção intermédia; possui uma semi-vida de 15-18 horas.
• Anticoagulantes orais (AO) – Os AO são antagonistas da vitamina K,
inibindo a carboxilação dos factores de coagulação desta dependentes (II,
VII, IX e X); têm um efeito anticoagulante de longa duração. A semi-vida dos
vários factores de coagulação inibidos pelos AO é diferente entre si.
Avaliação de efeito anticoagulante
Contrariamente aos antiagregantes plaquetários, o efeito dos anticoagulantes
é passível de fácil medição:
• HNF – O efeito anticoagulante da HNF mede-se através do tempo de trom-
boplastina parcial activada (aPTT), considerando-se como terapêutico um
nível de aPTT 1,5 - 2 vezes o valor basal de aPTT. O seu efeito anticoagulante
é totalmente revertido pelo sulfato de protamina.
• HBPM – Possuem um perfil farmacocinético mais previsível que o da HNF.
O aPTT não é alterado pelas HBPM. É, no entanto, possível monitorizar as
HBPM em dose terapêutica, medindo os níveis de anti-Xa (4 horas após a
administração prévia). Se a HBPM for utilizada em dose profiláctica não se
recomenda a monitorização dos níveis de anti-Xa. O seu efeito é apenas par-
cialmente revertido pelo sulfato de protamina.
• Fondaparinux – Monitorização possível através do efeito anti-Xa, não exis-
tindo, no entanto, níveis terapêuticos alvo propostos. O efeito do fondapari-
nux é revertido através de plasma fresco.
• AO – O seu efeito é monitorizado através do valor de INR (sendo de referir
que este é, no entanto, mais sensível à actividade dos factores VII e X do que
à do factor II).Após interrupção da terapêutica com varfarina são necessários
3-5 dias para que o valor de INR volte ao normal, considerando-se aceitáveis
valores inferiores a 1.5. A reversão do efeito da varfarina pode obter-se atra-
vés de plasma fresco, concentrados de complexo protrombínico ou factor VII
recombinante e vitamina K.
Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia 135
Bloqueio do neuroeixo
As recomendações internacionais existentes sobre a realização de bloqueios
do neuroeixo em doentes submetidos a anticoagulação e antiagregação, acima
referidas, são essencialmente sobreponíveis entre si. São reproduzidas neste
texto, sob a forma de tabela, as normas da Sociedade Portuguesa de Aneste-
siologia (2007).
É de salientar a importância primordial da relação entre o tempo da realização
do bloqueio, o da colocação/remoção de cateter e o horário de administração
dos fármacos.
Não se recomenda a realização de bloqueios do neuroeixo em doentes sob
terapêutica fibrinolítica, dada a escassez de dados existentes. O início da tera-
pêutica fibrinolítica, nestes casos, está desaconselhado nos 10 dias após o blo-
queio do neuroeixo.
A utilização de produtos de ervanária com possíveis efeitos anticoagulantes,
como o alho, ginseng ou o gingko, associada à realização de bloqueios do neu-
roeixo, não está ainda suficientemente estudada. A evidência disponível de
momento não é suficiente para recomendar a sua suspensão prévia.
Bloqueios periféricos
As guidelines actuais incidem geralmente apenas sobre bloqueios do neuroeixo,
não se referindo aos bloqueios periféricos (excepção feita às elaboradas pelas so-
ciedades Alemã, Austríaca e Portuguesa). Considera-se neste texto que as reco-
mendações sobre bloqueios do neuroeixo se aplicam a todas as técnicas regionais.
ConclusõesOs fármacos antiagregantes plaquetários e anticoagulantes disponíveis têm
vindo a aumentar e o número progressivamente maior de doentes sob este tipo
de terapêutica propostos para cirurgia confronta o anestesista com a neces-
sidade de ponderar a relação risco-benefício da anestesia regional nestas cir-
cunstâncias.
Em situações de excepção, a SPA recomenda os seguintes intervalos de segu-
rança: 24-36 horas entre o fibrinolítico e o bloqueio; 24 horas entre a retirada
do cateter e o fibrinolítico; mais de 4 horas entre o bloqueio (punção única não
traumática)/ou retirada de cateter e o fibrinolítico. Recomenda-se ainda uma
apertada vigilância neurológica, de 2/2 horas, pelo menos durante 24 horas.
Adoptámos as recomendações da SPA sobre antiagregação e anticoagulação
em bloqueios do neuroeixo, coincidentes com a maioria da literatura disponí-
vel, e de acordo com a evidência científica disponível de momento. Assim, não
136 Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia
suspendemos o AAS e AINE antes da realização de um bloqueio do neuroeixo,
mas fazêmo-lo 10 dias antes no caso da ticlopidina, 7 dias antes para o clopi-
dogrel e 8-48 horas antes para os inibidores das GP IIb/IIIa.
Quanto aos anticoagulantes, seguimos os tempos de segurança - relativos à
execução de bloqueio, início de anticoagulação após bloqueio, remoção de cate-
ter sob medicação anticoagulante e início de anticoagulação após remoção de
cateter – preconizados pela SPA. Incluem-se duas tabelas com os antiagregantes
plaquetários existentes em Portugal e as recomendações da SPA relativas a anti-
coagulação e bloqueios do neuroeixo (onde se inclui a antiagregação).
Tabela 23
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS EXISTENTES EM PORTUGALDCI Nome do Medicamento Tempo de suspensão
necessário, anteriorà cirurgia
Abciximab* Uso exclusivo hospitalar 24-48 horas
Acetilsalicilato de lisina Acetilsalicilato de lisina Suspensão não necessária
MG (Labesfal), Aspegic
Ácido acetilsalicílico Ácido acetilsalicílico MG Suspensão não necessária
(Ratiopharm), Aspirina,
Cartia, Tromalyt
Ácido acetilsalicílico Aggrenox Suspensão não necessária
+ Dipiridamol
Clopidogrel Plavix 7 dias
Dipiridamol Persantin 24 horas
Eptifibatida* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas
Iloprost Uso exclusivo hospitalar 3 horas
Indobufeno Ibustrin Suspensão não necessária
Ticlopidina Aplaket, Plaquetal, Ticlodix, 14 dias
Ticlopidina MG (Alter, Betlife,
Bluepharma, Ciclum, Cinfa,
Farmoz, Generis, Jaba,
Klopidin, Labesfal,
Merck, Movin, Ratiopharm,
Sandoz, Ticlopat, Tolife,
Trombopat,Wintrop), Tiklyd
Tirofibano* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas
Triflusal Triflusal Alter, Tecnosal Suspensão não necessária
Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia 137
É de salientar que estas recomendações não devem ser encaradas como regras
rígidas de conduta, devendo a actuação ser individualizada; uma avaliação pré-
operatória cuidadosa (história de utilização de antiagregantes plaquetários,
existência de factores de risco para hemorragia e avaliação neurológica sumá-
ria), monitorização neurológica no pós-operatório e um diálogo com a equipa
cirúrgica são essenciais para o bom desenrolar do período peri-operatório.
Tabela 24
ANTICOAGULAÇÃO, ANTIAGREGAÇÃO E ANESTESIA REGIONAL
Antiagregantes Recomendações para Início dos fármacosrealização do BNE
AINECOX 1 Não contra-indicado
COX 2 Não contra-indicado
AAS Não contra-indicado
Suspender Ticlopidina/clopidrogrel Início após retirada cateter
Risco aumentado de hematoma
espinhal. ALR não aconselhada,
especialmente se associada
a tromboprofilaxia
Manter AAS
Risco aumentado de hematoma Início após retirada cateter
espinhal. Respeitar intervalo de
segurança para os outros fármacos
Manter AAS
Ticlopidina Suspender 10 dias Início após retirada cateter
Clopidogrel Suspender 7 dias Início após retirada cateter
Tirofiban Não recomendado.
Suspender > 8 horas
Eptifibatide Não recomendado.
Suspender > 8 horas
Abciximab Não recomendado.
Suspender > 48 horas
AAS +
Ticlopidina/clopidrogrel
AAS +
Antiacoagulantes
Inibidores
gIIb/IIIa
138 Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia
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Antiagregantes plaquetários, Anticoagulantes e Anestesia 139
Tabel
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10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Profilaxia de Tromboembolismo Venoso 141
O tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda
(TVP) e a embolia pulmonar (EP), é um grave problema de saúde pública, origi-
nando mortalidade, morbilidade e custos significativos.
Os motivos subjacentes à instituição de tromboprofilaxia baseiam-se em evi-
dência científica sólida. A alta prevalência de tromboembolismo venoso (TEV),
as suas consequências adversas e a eficácia da sua tromboprofilaxia justificam
a prescrição de tromboprofilaxia em contexto de internamento.
Em 2001 a Agência Americana de pesquisa e qualidade em cuidados de saúde
publicou um relatório intitulado “Making health care safer: a critical analysis of
patient safety practices”, onde fez uma revisão da evidência existente à data
sobre práticas de patient safety, ou seja, sobre os procedimentos de segurança
que reduzem o risco de efeitos adversos relacionados com a exposição a cui-
dados médicos, independentemente de diagnósticos ou patologia associada.
Elaboraram um ranking de práticas, de acordo com o nível de evidência que
sustentava o seu impacto: em primeiro lugar surgiu a utilização adequada de
profilaxia do tromboembolismo venoso, em doentes de risco.
17. Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
Conteúdo
Motivos para a sua prescriçãoProtocolo do IPOLFG
Tabela 25
MOTIVOS PARA PRESCRIÇÃO DE TROMBOPROFILAXIAEM DOENTES INTERNADOS
Alta prevalência de tromboembolismo venoso (TEV)
Quase todos os doentes internados têm um ou mais factores de risco para TEV
A trombose venosa profunda (TVP) é comum em vários grupos de doentes internados
A TVP e a embolia pulmonar (EP) são geralmente clinicamente silenciosas
É difícil prever que doentes em risco desenvolverão complicações tromboembólicas sintomáticas
O screening de doentes em risco através de exame clínico objectivo ou testes não invasivos não
é eficiente nem custo-eficaz
Consequências adversas do TEV
TVP e EP sintomáticas
EP fatal
Custos da investigação de doentes sintomáticos
Risco aumentado de TEV posteriormente
Síndrome pós-trombótico grave
Eficácia da tromboprofilaxia
A tromboprofilaxia é altamente eficiente na prevenção da TVP e proximal
A tromboprofilaxia é altamente eficaz na prevenção do TEV sintomático e EP fatal
A prevenção da TVP também previne a EP
A relação custo-eficácia da tromboprofilaxia tem sido repetidamente demonstrada
(Adaptado de Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th Ed: ACCP Guidelines, in Chest 2008; 133: 381S-453S)
142 Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
Apesar de toda a evidência científica a apoiar a utilização de tromboprofilaxia
sistemática para a maior parte dos doentes internados, esta prática é ainda in-
suficiente a nível nacional e internacional. Actualmente recomendam-se abor-
dagens proactivas, incluindo estratégias diversas, como sejam a existência de
protocolos específicos de cada hospital, sistemas informáticos de decisão
terapêutica, folhas terapêuticas pré-preenchidas e auditorias periódicas.
O tromboembolismo venoso é comum em doentes oncológicos, sendo fre-
quentemente fatal (a ocorrência de TEV num doente oncológico aumenta em
2 a 8 vezes o seu risco de morte). O TEV constitui também a principal causa
de morte aos 30 dias em doentes oncológicos em período pós-operatório e é
uma das complicações mais dispendiosas nestes doentes. Muitos dos factores
de risco para o desenvolvimento de TEV estão presentes nos doentes oncoló-
gicos, existindo ainda vários factores exclusivos destes doentes, nomeadamente
a utilização de terapêutica activa, quimioterapia, hormonoterapia, estimulan-
tes da eritropoiese ou a própria existência de uma neoplasia.
O NCCN (National Comprehensive Cancer Network), organismo Americano
que elabora recomendações de prática clínica em Oncologia sobre tópicos di-
versos, publicou em 2008 uma sobre tromboembolismo venoso. Neste docu-
mento preconiza-se a tromboprofilaxia para todos os doentes internados com
doença neoplásica, desde que não possuam contraindicações para a sua admi-
nistração. Foca ainda a importância de se manter um alto nível de suspeita
clínica para o TEV em doentes oncológicos e a importância da manutenção da
profilaxia no pós-operatório para doentes de alto risco (nomeadamente doentes
cirúrgicos oncológicos) até 4 semanas após a cirurgia.
Em 2008, os Serviços de Imunohemoterapia e de Anestesiologia do IPO de
Lisboa elaboraram um protocolo conjunto de profilaxia de tromboembolismo
de doentes cirúrgicos, que se encontra em anexo. Nele estão referidas as con-
tra-indicações relativas e absolutas da sua aplicação, os factores de risco a con-
siderar, as medidas gerais e específicas a implementar, nas diferentes fases do
período perioperatório.
Profilaxia de Tromboembolismo Venoso 143
Anexo 8
PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMOEM DOENTES CIRÚRGICOS
IDENTIFICAÇÃO
• Profilaxia Tromboembolismo: Sim Não
• Profilaxia Mecânica: Sim Não
Meias Elásticas Compressão Intermitente
• Profilaxia Farmacológica: Sim Não
Dose Enoxaparina mg Duração dias
ÂMBITO
• Avaliar factores de risco individuais para trombose venosa profunda (TVP)
• Aplicar protocolo a todos os doentes propostos para cirurgia e que apresentem um ou mais factores de risco (na
prática, a quase totalidade dos doentes)
Incluir doentes de cirurgia laparoscópica com um ou mais factores de risco
• Não são do âmbito deste protocolo os doentes a realizar previamente terapêutica antitrombótica
• Ponderar suspensão de anticonceptivos orais 4 semanas antes de cirurgia electiva
• Informar os doentes sobre os riscos de TVP e eficácia da profilaxia (mecânica e farmacológica)
• Integrar no plano de alta clínica as seguintes informações:
Sinais e sintomas de TVP e embolia pulmonar
Métodos de profilaxia em ambulatório
Consequências da não realização de profilaxia adequada
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
• Trombocitopénia induzida pela heparina
• Reacções de hipersensibilidade às heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS (ponderar cada caso individualmente)
• Hemorragia recente do SNC; lesão intracraniana ou medular com risco hemorrágico elevado
• Hemorragia major activa: > 2 UCE transfundidas em 24 horas
• Hemorragia crónica, clinicamente significativa, com duração >48 horas
• Trombocitopénia (plaquetas <50.000/mcL)
• Disfunção plaquetária grave (uremia, fármacos, hematopoiese displástica)
• Cirurgia major recente com risco hemorrágico elevado
• Coagulopatia: alteração de factores da coagulação, TP ou aPTT elevados (excluindo inibidor lúpico)
• Risco elevado de quedas
FACTORES DE RISCO
Neoplasia activa
Idade > 60 anos
Antecedentes pessoais ou familiares de TVP
Trombofilia familiar e/ou adquirida
Trauma
Procedimentos cirúrgicos major
Doença aguda ou crónica c/ necessidade de internamentoou imobilização prolongada
Catéter venoso central
Varizes com flebite
Insuficiência cardíaca ou respiratória descompensadas
Gravidez ou puerpério
Linfadenopatia com compressão vascular
Doenças mieloproliferativas
Doença inflamatória intestinal
Síndrome nefrótico
Paraproteinemia
Síndrome antifosfolípido
Doença de Behçet
Hemoglobinúria paroxística nocturna
AVC ou EAM recentes
Infecção grave
Viagem contínua > 3horas 4 semanas antesou após cirurgia
Factores de risco modificáveis:TabacoObesidade (IMC >30 Kg/m2)Sedentarismo
Terapêutica associada a risco aumentado:QuimioterapiaFármacos com estrogéneosTalidomida/lenalidomida e dexametasonaAgentes estimulantes eritropoiéticosFactores de crescimento
Em caso de dúvida, contactar Serviços de Imunohemoterapia (4208) ou Anestesiologia (4151)
144 Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
Anexo 8 (continuação)
MEDIDAS GERAIS
• Evitar desidratação
• Considerar benefício da anestesia loco-regional (redução de risco de TVP)
• Fomentar mobilização precoce após cirurgia
• Ponderar filtros da veia cava, se TVP recente e contraindicação para anticoagulação
PRÉ-OPERATÓRIO
EXCEPÇÕES
DOENTES A INCLUIR*
PÓS-OPERATÓRIO
• Contagem plaquetária basal e cada 2-3 dias nas primeiras duas semanas e, seguidamente, de 2-2 semanas
• Assegurar intervalos de segurança da profilaxia farmacológica relativamente aos tempos de execução de anestesia
loco-regional (ALR)
– Execução de bloqueio do neuroeixo: ≥ 12 horas
– Início de HBPM após bloqueio do neuroeixo: ≥ 6 horas
– Remoção de catéter após HBPM: ≥ 12 horas
– Início de HBPM após remoção do catéter: ≥ 6 horas
– Se ocorrer punção hemática, atrasar a toma de HBPM ≥ 24 horas, após punção ou retirada de catéter
PROFILAXIA MECÂNICA
• Meias de compressão elástica graduadas, excepto
se contraindicadas (doença arterial periférica ou
neuropatia diabética)
• Compressão pneumática intermitente
PROFILAXIA FARMACOLÓGICA
• Enoxaparina 40 mg SC,> 12 horas antes da cirurgia
• Ponderar risco/benefício da suspensão de anticoa-
gulantes/antiagregantes plaquetários de ambula-
tório
+
• Insuficiência renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min) - enoxaparina 30 mg
• Obesos (IMC > 30 Kg/m2) - ajustar dose
• Peso < 50 Kg ou idade > 70 anos: ponderar ajuste de dose
• Doentes de alto risco para cirurgia abdominal/pélvica: neoplasia gastrointestinal, antecedentes de TVP, tempo
anestésico > 2 horas, imobilidade > 4 dias, estadio avançado da doença e idade > 60 anos
• Cirurgia ortopédica major em doentes com um ou mais factores de risco
MANTER PROFILAXIA FARMACOLÓGICA DURANTE 4 SEMANAS
Bibliografia
• 8th Edition - Antithombotic and Thrombolytic Therapy : American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-
-Based Clinical Practice Guidelines”. CHEST June 2008; 133, Supplement.
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology - Venous Thromboembolic
Disease, 2. 2008, www.nccn.org
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guidelines, 2007, www.nice.org.uk/CG046
• Guia prático de doentes medicados com fármacos que interferem na hemostase propostos para anestesia do neu-
roeixo ou de plexo/nervos periféricos. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, vol. 16, nº 3. Junho 2007
Data de Elaboração: Setembro de 2008 Serviços Emissores: Imunohemoterapia e Anestesiologia
Data de Implementação: Outubro de 2008 Serviços Receptores: Serviços cirúrgicos/internamento
Data de Revisão: Setembro de 2009 Autores: Dialina Brilhante, Rita Ferreira, Susana Carvalho,
Carlos Damas
*Todos os doentes excepto os de cirurgia de tecidos moles, neoplasia da mama localizada e sem
factores de risco).
Em caso de dúvida, contactar Serviços de Imunohemoterapia (4208) ou de Anestesiologia (4151).
Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue 145
Transfusão Sanguínea Perioperatóriapara Cirurgia ElectivaQualquer doente submetido a cirurgia electiva major deverá fazer um hemogra-
ma completo antes da cirurgia a fim de evitar cancelamentos e permitir que os
doentes com anemia possam ser estudados e tratados convenientemente.
Sempre que possível a anemia deverá ser corrigida antes de uma cirurgia major,
a fim de minimizar a necessidade de transfusão alogénica.
Num doente hemodinamicamente estável, dever-se-á transfundir uma unidade de
concentrado eritrocitário de cada vez, avaliando o seu rendimento após 24 horas.
Para evitar erros de procedimento, é essencial confirmar a identificação do
doente e a compatibilidade entre o grupo sanguíneo, confrontando-a com a
que consta no componente sanguíneo a ser transfundido.
Devemos também ter atenção às patologias com hiper ou hipocoagulação,
congénitas ou adquiridas, para evitarmos:
– Hemorragia perioperatória excessiva
– Efeitos adversos das transfusões sanguíneas
– Deplecção das reservas do banco de sangue
Prever a necessidade de transfusão
Foram definidos vários factores de risco que prevêem a necessidade de uma
transfusão alogénica:
– Valores baixos de hemoglobina/hematócrito pré-operatórios
– Doente com pouco peso
– Doente com baixa estatura
– Sexo feminino
– Idade acima dos 65 anos
– Disponibilidade de dádiva de sangue pré-operatória autóloga
– Perda de sangue intraoperatória estimada
– Tipo de cirurgia
18. Estratégias Transfusionais e Poupadorasde Sangue
Conteúdo
Transfusão sanguínea perioperatória para cirurgia electivaProtocolo Type and Screen
Recomendações para terapêutica com componentes sanguíneosEstratégias de intervenção para menor utilização de componentes sanguíneos e hemoderivados
Situações específicas de hemorragia aguda perioperatóriaFármacos na coagulopatia
146 Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue
– Vol. de eritrócitos pré-op é influenciado pela hemoglobina pré-op, peso,
altura e sexo.
– Vol. de eritrócitos pós-op é influenciado pela valor alvo de Hb pós-op, peso,
altura, sexo, idade e história clínica.
– Eritrócitos transfundidos: em parte determinado pela potencial utilização de
estratégias poupadoras de sangue.
Estratégias poupadoras de sangue deverão ser consideradas para todos
os doentes que possam necessitar de uma transfusão e que já deram o
seu consentimento para a mesma.
Decisão de Transfusão
Dados os potenciais riscos, a escassez e custo destes produtos, toda a transfu-
são alogénica deverá ter uma indicação válida, definida e justificável, registada
no processo do doente.
Ao efectuar o pedido de sangue temos de equacionar a probabilidade de ser
necessária a transfusão, tendo em conta o tipo de cirurgia e os factores de risco
de cada doente. Uma transfusão intra-operatória deverá ser reflexo do ritmo
de perda de sangue, instabilidade hemodinâmica continuada e hemorragia
pós-operatória prevista.
A decisão de transfundir deve pesar o prognóstico da doença e os benefícios
versus os riscos da transfusão, tendo em conta a duração provável de tempo
de sobrevida do doente e o tempo de incubação de agentes infecciosos conhe-
cidos, por exemplo. As hemácias armazenadas e posteriormente transfundidas
podem não possuir as suas habituais capacidades de deformidade, reduzindose
assim a eficácia de transporte de oxigénio a nível da micro-circulação. Isto
associa-se a uma menor concentração de 2-3-DPG, que reduz a libertação de
O2 nos tecidos. Evitar transfusões desnecessárias de sangue alogénico implica
benefícios significativos, como a diminuição das infecções pós-operatórias - ex:
pneumonia -, e da duração do internamento. Doentes críticos transfundidos têm
frequentemente pior prognóstico em termos de morbilidade e mortalidade.
No entanto, todos conhecemos os riscos da hipotransfusão, nomeadamente
hipoxemia, metabolismo anaeróbio, acidose, isquemia.
Três parâmetros afectam a necessidade de transfusão:: a perda perioperatória
de sangue, os valores basais de hemoglobina e/ou hematócrito (Hb/Htc) do
doente e o seu limiar transfusional, ou seja, o limite mínimo de Hb/Htc tolerável
FORMULA DE MERCURIALI:
Perda de sangueVolume Volume
Eritrocitos
prevista= pré-operatório – pós-operatório +
transfundidosde eritrocitos de eritrocitos
Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue 147
sem repercussões clínicas pelo doente em normovolemia. Até esse nível crítico,
não surge queda tensional nem aumento da frequência cardíaca, apesar da rápida
descida da hemoglobina, desde que a normovolemia seja mantida. Abaixo deste
limiar, único para cada doente, existe défice de oxigénio, início do metabolismo
anaeróbio e função celular deficiente e há indicação para transfusão,
particularmente no contexto de hemorragia activa ou previsível. Este limite
depende da idade e condição física, sobretudo cardiovascular e respiratória.
A questão primordial é: “Que hematócrito para cada situação metabólica?”
Um doente sem patologia cardio-respiratória em condições basais (adormeci-
do, normotérmico e normovolémico) tolera descida da Hb até 4 g/dl, estando
o seu hematócrito crítico entre 10 e 15%. A necessidade de oxigénio aumenta
ao acordar (Hb crítica de 7 g/dl; Htc de 21%, para suprir exigências metabóli-
cas triplicadas), e mais ainda quando o operado se levanta e inicia a marcha. A
Sociedade Americana de Anestesia (ASA) recomenda valores de Hb entre 6 e
10 g/dl. Entre estes valores a decisão de transfundir será guiada pela situação
clínica, presença ou não de sinais e sintomas de anemia (os quais podem ser
mascarados pela anestesia), pelas necessidades metabólicas previsíveis e pelas
possibilidades de adaptação de cada doente. O limiar transfusional deve apro-
ximar-se de 9-10 g/dl em caso de idade avançada, cardiopatia com limitação
do aumento do débito cardíaco, coronariopatia, medicação ou técnicas que in-
terfiram com os mecanismos de adaptação (betabloqueantes, IECA, bloqueios
anestésicos centrais), insuficiência respiratória com hipoxemia crónica.
Usando um algoritmo que combine estas variáveis, a diferença entre a perda
de sangue prevista e a perda tolerada pelo doente representa as necessidades
transfusionais desse doente, expressa em ml de hemáceas.
a) Se o resultado é negativo, o doente pode tolerar uma perda de sangue su-
perior à estimada para a cirurgia em questão e deve efectuar apenas a tipa-
gem e screening (Type and Screen). No entanto, para proteger o doente de
uma perda hemática superior à prevista, pode ser realizada hemodiluição
normovolémica aguda.
b) Se a diferença for positiva, expressa as necessidades transfusionais desse
paciente, em ml de hemáceas. Neste caso deve definir-se uma estratégia
transfusional o mais segura e custo-eficaz possível, baseada no tipo e dura-
ção da cirurgia, aplicabilidade das técnicas de auto-transfusão disponíveis e
estado geral do doente (hematológico e cardio-pulmonar). Assim, podemos
identificar os doentes que beneficiam da terapêutica com eritropoietina hu-
mana recombinante, combinada ou não com outras estratégias de conser-
vação de sangue.
Se pudermos reduzir o valor limite transfusional em 1g/dl de Hb poupamos
1U de sangue por cada doente transfundido!
148 Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue
Protocolo de Type and ScreenO Type and Screen consiste em efectuar na amostra do receptor a grupagem
ABO e Rh (D) e a PAI (Pesquisa de Aglutininas Irregulares), sem execução prévia
da prova de compatibilidade.
É um procedimento utilizado em todos os doentes que:
– Vão ser submetidos a actos cirúrgicos cuja necessidade transfusional média
é igual ou inferior a 1/2 unidade de sangue.
– Têm níveis de Hemoglobina ≥ 10 g/dl.
A hemoglobina pré-operatória é um requisito indispensável. Nos doentes com
valores <10 g/dl funcionarão os critérios actualmente utilizados e no caso da
PAI positiva, este procedimento também não é aplicado.
A hemoglobina pós-operatória (até às 48h) é, também, requisito indispensável
para controlo de qualidade.
Os doentes continuarão a ir à Consulta de Hemoterapia na véspera da cirurgia,
como actualmente.
O Serviço de Imuno-Hemoterapia compromete-se a dispor de reserva de sangue
ABO-compatível e Rh (D) apropriado para administração imediata se necessário.
Nesta situação, a prova de compatibilidade é iniciada imediatamente.
Nota: Todos os doentes submetidos a cirurgias que envolvam grandes perdas
de sangue e que deram o seu consentimento para a transfusão deverão ter como
provisão mínima uma amostra de sangue grupada e estudada pelo Banco de
Sangue do Hospital.
Tabela 26
RECOMENDAÇÕES PARA USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
A transfusão de sangue deve ser uma terapêutica racional e optimizada obedecendo a
critérios bem definidos (tabela 27).
Tal como a terapêutica farmacológica, tem também efeitos adversos. É um produto de
origem humana, com individualidade imunológica, podendo desencadear no receptor
consequências mais ou menos nefastas. Na realidade, a transfusão de sangue é a forma
mais simples de transplante.
Para além das acções imunologicamente mediadas – aloimunização, imunomodulação,
hemólise imune, etc. – o risco de transmissão de doenças, embora reduzido, existe, con-
forme o seguinte quadro:
AVALIAÇÃO DO RISCO RESIDUAL DE TRANSFUSÃO
VIH (Sida) 1 saco em 500.000
HBs (Hepatite B) 1 saco em 300.000 / 1 saco em 200.000*
VHC (Hepatite C) 1 saco em 170.000
NOTA: Não há dados disponíveis referentes a Portugal
Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue 149
Tabela 27
TERAPÊUTICA COM COMPONENTES SANGUÍNEOSComponente Composição Volume Indicações (*) Contra-Indicações
Sangue Total Eritrócitos, Plasma 450 ± 45 ml Muito restritas: Hemorragia(ST) Leucócitos, Plaquetas aguda com perda > 25-30%
(viáveis até 24h pós do volume sanguíneo associa-colheita); Hg 60gr; da ao shock; Transfusão per-Htc 36-40%; muta; Transfusão autólogaProteínas 150gr com Hb < 10.0g/dl; Trans-
fusão de familiar eventualdador de rim
Concentrado Eritrócitos (160ml); ± 250 ml • Hemorragia aguda com • Como substituto de tera-de Eritrócitos Hb 60gr; perda >25% com ou sem pêutica farmacológica(CE) Htc 65-80%; choque hipovolémico: de anemia
Plasma residual: • Hg ≥10g – não transfundir, • Melhorar processo70-80 ml; salvo sangue autólogo; de cicatrizaçãoPlaquetas • 7g ≥ Hg < 10g – trans- • Favorecer “bem estare Leucócitos fundir se: insuf. coronária, geral”.residuais respiratória ou cérebro-
-vascular;• Hg < 7g – Transfundir;• Exsanguíneo-transfusão
ou regime hipertransfu-sional do protocolo dashemoglobinopatias;
• Preparação para trans-plante renal
Dose: 1 unid CE ↑ 1-1,5 g/dlHb, se não houver perdasou hemólise
Concentrado ≥5.5 x 106 Plaquetas/ 50 ± 5 ml Trombocitopénias: • Doentes com trombocito-de Plaquetas /unidade • > 50.000/mm3 – não pénia imune, apenas(CP) < 0.5 ml Eritrócitos transfundir; “life-saving”;
< 0.2 x 109 leucócitos • 20 – 50.000/mm3 – trans- • Profilacticamente na CEC,50 ± 5 ml Plasma fundir se: cirurgia ou na transfusão maciça
diátese hemorrágica; e na maioria dos doentes• 5 – 20.000/mm3 – trans- com Anemia Aplástica;
fundir se: manobra invasiva, • Doentes com SHU/PTThemorragia activa, mielos- ou eclâmpsia, a não ser supressão, febre; CID com “life-saving”.hemorragia activa
• < 5.000/mm3 – transfundirDose: 1-1.5 unidades/10 Kgde peso
Plasma Fresco Factores de coagula- 200 ml Def.congénita ou adquirida • Reposição de volemia;Congelado ção ≥ 0.5 UI/ml; de fact. da coagulação (na • Procedimentos de troca(PFC) (**) Proteínas 4.5-6gr; inexistência de concentra plasmática (plasmaferese);
Citrato Na+-125- dos comerciais) ou def. com- • Suporte nutricional;-650mg; binada de múltiplos fact; • Tratamento de situaçõesGlicina 400-600mg; Def. hereditária de inibido- de imunodeficiência;Sem células ou res da coagulação ou fibri- • Fórmula de substituiçãoelectrólitos. nólise; Def. do inibidor da
esterase de C1;CID aguda; PTT; Reversão emergente de cumarínicos;INDICAÇÃO RELATIVA:transfusão maciça; insuf.hepática com ↓ de factores,se cirurgia ou manobrasinvasivas; Cirurgia cardíaca– by pass cardio-pulmonar.Dose: 10-15 ml / Kg peso
Crioprecipitado FVIII:c – 80-120 U 10-20 ml CID + hipofibrinogenemia;(CRIO) FvW – 40-70% do PFC Dç. vW se não existe con-
Fibrinogénio: centrado comercial; Def. de150-250 mg fibronectina; I.Renal eFibronectina – 55mg ↑ TH, hemorragia, manobra20-30% de FXIII invasiva. Preparação de
cola de fibrinaDose: 1- 2 U / 10 Kg peso
150 Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue
(*) As indicações para a transfusão de componentes devem ser sempre equa-
cionadas em função do quadro clínico / laboratorial do doente. Se surgirem
dúvidas, contactar o Serviço de Imunohemoterapia.
(**) Esta composição, volume e indicações referem-se ao PFC Inactivado, que
é obtido a partir de um pool de PFC de cerca de 2000 a 5000 dadores sub-
metidos a pasteurização a 60ºc durante 10 horas e posteriormente trata-
do pelo método solvente – detergente. Os químicos são removidos por
cromatografia, sendo o produto final filtrado e embalado em porções de
200ml. Estas podem ser armazenadas por 2 anos a 18ºc. Este processo
permite a destruição dos agentes virais com invólucro lipídico – HCV, HIV,
HBV. Não tem capacidade de destruir os vírus não encapsulados como o
HVA e Parvovírus B19. No entanto, estudos demonstram que nos pool de
PFC inactivado existem anticorpos neutralizantes em título suficiente para
anular esses agentes. Este produto oferece pois uma marcada segurança
na transmissão das doenças virais actualmente conhecidas, pelo que o seu
uso tem sido largamente adoptado em vários países, atendendo à relação
risco/benefício.
Tabela 28
ACTUAÇÃO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL
1) Transfusão para Cirurgia
a) Pré-operatório:
– Avaliação atempada a fim de permitir alternativas viáveis
– Pré-dádiva autóloga (pouco usada por existirem alternativas mais custo-eficazes)
– Investigação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos (ex. terapêutica com ferro)
– Investigação e tratamento de coagulopatias
b) Intra-operatório:
– Anestesia regional, hipotensão controlada, normotermia, hemodiluição normovolémica
aguda, cell saver, plaquetaferese
– Técnica cirúrgica - hemostase meticulosa, compressão mecânica, cola de fibrina
– Reposição de volume: soluções de cristalóides e colóides
– Agentes farmacológicos para minimizar ou controlar a hemorragia
c) Pós-operatório:
– Autotransfusão, gestão optimizada de fluidos e volume, normotermia, avaliação e tratamento
de hemorragia pós-operatória
– Transfundir com base na avaliação clínica, conteúdo de O2 e transportabilidade celular dos
glóbulos vermelhos; transfusão de uma unidade e reavaliação
– Agentes farmacológicos para tratamento da anemia
– Restringir ao mínimo a frequência de flebotomia e requisitos de amostras (volume)
2) Transfusão Terapêutica
– Avaliação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos
– Avaliação e tratamento de coagulopatias
– Transfusão de uma unidade e fazer avaliação
Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue 151
Estratégias de intervenção para se reduzir a utilizaçãode componentes sanguíneos e hemoderivadosEstas estratégias deverão ser sempre consideradas para qualquer doente que ne-
cessite de transfusão, havendo circunstâncias específicas que as tornam prio-
ritárias, como são os doentes Testemunhas de Jeová, os doentes com aloimuni-
zação eritrocitária múltipla e os que manifestam expressamente essa intenção.
Procedimentos tipificados na economia de sangue:
Terapêutica da anemia com ferro endovenoso
Eritropoietina
Hemodiluição aguda normovolémica
Ácido tranexâmico
Desmopressina
Complexo protrombínico
Concentrado de fibrinogénio
Factor VII recombinante
Terapêutica da Anemia com Ferro Endovenoso
A administração parentérica de preparações com ferro aplica-se a doentes com:
– Deficiência funcional em ferro, durante a terapêutica com eritropoietina;
– Deficiência em ferro ou em todas as situações que necessitem duma substi-
tuição rápida e segura de ferro:
Antes e após cirurgia, nos doentes que necessitam de uma rápida reposição
de ferro (Transfusão Autóloga);
Doentes que não toleram ou não respondem ao ferro oral;
Doentes com malabsorção ou não aderentes à terapêutica com ferro oral.
NOTA: Esta terapêutica só deve ser administrada quando a indicação for confir-
mada através de análises apropriadas (ex. ferritina sérica, hemoglobina, hemató-
crito, contagem eritrocitária ou índices globulares – VGM, HGM, CHGM).
Usamos complexo de hidróxido de ferro (III) - sacarose (Venofer), exclusiva-
mente por via intravenosa (1 ampola contém 100 mg de ferro em 5 ml).
Tratamento com Eritropoietina (EPO)
A eritropoietina é uma glicoproteína produzida pelo rim em resposta à hipóxia,
que induz a produção de hemáceas. A eritropoietina humana recombinante é
indistinguível da eritropoietina endógena e é muito útil para aumentar o he-
matócrito e reduzir as necessidades transfusionais em doentes seleccionados
antes de intervenções cirúrgicas ou de quimioterapia. No IPOFGL-EPE a EPO é
usada em doentes que recusam transfusões de sangue, com valores de hemo-
globina inferiores a 10g/dl ou, com melhor resposta, com níveis de 10-12g/dl.
152 Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue
Se aumentar a Hb até 12 ou 14 g/dl, o risco de trombose e o custo da tera-
pêutica são limitados.
Todo o procedimento é efectuado pelo Serviço de Imuno-Hemoterapia.
Hemodiluição Normovolémica Aguda
A hemodiluição normovolémica aguda (HNA) consiste em retirar sangue ao
doente após a indução anestésica e substituí-lo simultaneamente por um flui-
do acelular, resultando em hemodiluição. Baseia-se no facto de que ao perder
sangue com um hematócrito mais baixo, a perda intra-operatória de hemáceas
é menor. A redução na viscosidade sanguínea melhora a perfusão tecidular.
Isso previne o trombo-embolismo e induz aumento do transporte de oxigénio
com simultânea redução do seu consumo, pois diminui o trabalho cardíaco
apesar do aumento compensatório do débito. Esta alteração no débito cardíaco
deve-se ao aumento do volume de ejecção com manutenção da frequência
cardíaca, por aumento do retorno venoso e redução da pós carga. Há também
desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita, permitindo
maior captação de oxigénio pelos tecidos. No final da cirurgia ou antes, se
necessário, fornece sangue total fresco autólogo de boa qualidade, com a
concentração de factores da coagulação, plaquetas e 2,3-DPG mantida e com
pouco mais hemoglobina livre do que no sangue circulante.
Esta técnica de autotransfusão constitui uma alternativa segura e custo-eficaz
à transfusão de sangue alogénico. Em relação à pré-doação de sangue autólo-
go, é mais conveniente para o Instituto, por questões de logística, e para o
doente, pois este não tem de se deslocar ao banco de sangue, nem é necessário
adiar ou prolongar a cirurgia: a hemodiluição é efectuada na sala operatória
após a indução anestésica.
Normas
1 – Selecção dos doentes: A HNA só deve ser considerada quando a perda
potencial de sangue for superior a 20% do volume sanguíneo do doente e
a hemoglobina pré-operatória exceder 11 g/dl.
Pode ser efectuada em qualquer idade, mas a partir dos 45 anos devemos
dar particular atenção ao despiste de doença cardíaca isquémica, por vezes
silenciosa, e de outras patologias graves, sobretudo do aparelho cardio-
circulatório e respiratório, que impeçam o desenvolvimento de mecanis-
mos compensatórios.
A presença de doença miocárdica grave constitui usualmente contra-indi-
cação desta técnica. Incluem-se neste contexto a insuficiência cardíaca
esquerda moderada ou grave, angina instável, estenose aórtica grave e
doença crítica da coronária esquerda ou equivalente.
2 – A segurança e eficácia desta técnica residem na manutenção da normovole-
mia, sobretudo nos mais idosos. É essencial a execução da técnica e monito-
Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue 153
rização apertada dos sinais vitais por um anestesista experiente. Os fluidos de
substituição devem ser cristalóides, administrados num volume triplo do
sangue retirado. Serão usados colóides na proporção de 1:1 se a urgência da
reposição da volemia ou a necessidade de redução do edema o justificar.
3 – O volume de sangue a extrair pode ser calculado pela seguinte fórmula:
V = VSE (H0 – Hf / Hm)
V = Volume de sangue a remover, em litros
VSE = Volume de sangue estimado (70 ml/kg de peso no homem e 65
ml/kg na mulher; nos obesos 65 e 60 ml/kg, respectivamente)
H0 = Hematócrito inicial
Hf = Hematócrito final desejado
Hm = Hematócrito médio (média do H0 e Hf)
Exceptuando os casos atrás citados, a hemodiluição até um hematócrito
de 25-30% (Hb 8,5-10 mg/dl) tem riscos mínimos.A hemodiluição extrema,
com o objectivo de hematócrito alvo < 20% (Hb < 7 mg/dl), é mais eficaz
em reduzir a necessidade de transfusão alogénica mas deve restringir-se a
doentes relativamente saudáveis, sem doença isquémica.
4 – O limiar transfusional, ou seja, o hematócrito a partir do qual se deve
retransfundir o doente, atinge-se quando, apesar da manutenção da nor-
movolemia, comprovada se necessário pela medição da PVC, a frequência
cardíaca começa a aumentar ou a tensão arterial ou a saturação periférica
de oxigénio a diminuir, excluídas outras causas possíveis.
Ácido Tranexâmico
O ácido tranexâmico é um anti-fibrinolítico puro: inibe a fibrinólise por blo-
queio dos locais de ligação da lisina do plasminogénio à fibrina. Pode ser usado
para reduzir perdas sanguíneas e necessidades transfusionais sempre que outras
técnicas de conservação do sangue sejam inapropriadas e que se preveja uma
perda de volume sanguíneo significativo. Provoca redução de 43% a 54% na
hemorragia, diminuindo o número de unidades transfundidas.
Posologia: O ácido tranexâmico é usado em doses de 10-15 mg/kg. No caso
de cirurgia ortopédica, o timing de administração é antes de soltar o garrote.
Com uma semi-vida de duas horas, há vantagens teóricas em administrar
doses adicionais no pós-operatório.
Desmopressina
– Usado na Doença de von Willebrand – hemofilia B
– Sempre sob a orientação de hematologista experiente
154 Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue
Complexo de Protrombina Humana (Octaplex®)
As indicações terapêuticas são: profilaxia, substituição peri-operatória e trata-
mento de hemorragias na deficiência de factores II,VII, IX e/ou X, congénita ou
adquirida. Relativamente às deficiências adquiridas salienta-se:
– cirurgia de emergência ou episódios hemorrágicos durante terapêutica oral
com anti-coagulantes cumarínicos, especialmente do tipo indanodiona.
– episódios hemorrágicos devido à sobredosagem com anti-coagulantes orais.
– hemorragias por insuficiência de vit. K e diminuição significativa dos factores
do complexo de protrombina.
Nota: Os grupos com experiência de utilização deste fármaco consideram-no
um produto único na reversão da hipocoagulação (controlo da hemorragia em
10 a 13 minutos).
Acrescenta-se o baixo risco de trombogenicidade das formas actuais de apre-
sentação.
Concentrado de Fibrinogénio
A hipofibrinogenemia favorece as perdas hemáticas. É mandatório corrigir o
fibrinogénio se menor ou igual a 1.5 g/dl.
Factor VII Recombinante
O factor VIIa é um agente pró-hemostático que pode ser usado em doentes
com défice de outros factores da coagulação ou com sistemas de coagulação
normais mas que sofreram hemorragia grave na sequência de cirurgia ou trau-
matismo (ex. hemorragia incontrolável do plexo sagrado). Interage com o fac-
tor tecidular activando directamente o factor X e liga-se às plaquetas activa-
das optimizando a libertação de trombina. O facto de actuar apenas no local
da lesão tecidular torna-o muito eficaz em controlar a hemorragia, com pouco
risco de trombogénese generalizada. Actua em 10 minutos. Não administrar
sem tentar primeiro a terapêutica convencional.
Situações específicas de Hemorragia AgudaPerioperatóriaNuma situação de hemorragia aguda perioperatória é fundamental pensar em:
1 – Coagulopatia
Actuação possível (ver tabela 29)
– Complexo Protrombínico
– Concentrado de Fibrinogénio
– Plasma Fresco Congelado (PFC)*
– Factor VII Recombinante
Estratégias Transfusionais e Poupadoras de Sangue 155
2 – Acidose
Corrigi-la, até obter pH > 7,1 (bicarbonato de sódio; corrigir parâmetros
ventilatórios; cálcio).
3 – Hipotermia
Aquecer o doente e os fluidos administrados.
Nota: Corrigindo 2 e 3, estamos a actuar também na coagulopatia.
4 – Hipocoagulação por Fármacos
–– Heparina – Reversão com Protamina 1 mg/100 U Heparina. Dose máxima
50 mg
–– Warfarina – Reverter com complexo protrombínico 25 a 50 U/Kg peso.
(1ª opção, por ser reversível em minutos)
Não usar Plasma Fresco Congelado
Associar vit. K, 2 a 10 mg, se se pretender reverter a coagulação por mais
de 6 horas.
* Relembra-se que o Plasma Fresco Congelado (OCTAPLAS) deve ser utilizado na dose de
10 a 15 ml/Kg. (1 PFC por cada 20 Kg).
Tabela 29
FÁRMACOS NA COAGULOPATIA
COMPLEXO PROTROMBÍNICO
Dose inicial: 40 UI/kg.
Dose de manutenção: depende da situação clínica e dos resultados analíticos (estudo da coagulação
com doseamento de factores). Exemplo: 10 a 20 UI/Kg.
Cuidados a ter: velocidade inicial de infusão 1 ml/minuto. Não exceder 2 a 3 ml/minuto.
Não associar F VII ou antifibrinolíticos por risco de tromboembolismo.
CONCENTRADOS DE FIBRINOGÉNIO
Não exceder 1 a 2 g de dose total.
Infusão lenta: não ultrapassar 5 ml/minuto.
Monitorização laboratorial para aferição da dose: é mandatório corrigir o Fibrinogénio se valor menor
ou igual a 1.5 g/dl.
FACTOR VII RECOMBINANTE
Dose: 20 ug/kg ou 40 ug/kg em infusão lenta (2-5 min.) Usar após perda de volume hemático de 4
C.E. e se o doente apresentar hemorragia em toalha. Repetir 3 h depois, se necessário.
– Imprescindível a concordância entre cirurgião e anestesista.
– Manter plaquetas ≥ 50.000/mm3.
Nota: Quando utilizar qualquer destes fármacos, preencha a folha de registo para permitir avaliação
posterior. Nela constará a dose administrada e avaliação da terapêutica, com monitorização do
hemograma e coagulação.
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória 157
Considerações GeraisA Diabetes Mellitus (DM) compreende um grupo heterogéneo de doenças
que têm como características principais a hiperglicemia crónica e outras alte-
rações do metabolismo dos glícidos e lípidos e é, actualmente, a doenca meta-
bólica mais prevalente. Os anestesistas estarão cada vez mais envolvidos nos
cuidados perioperatórios dos doentes diabéticos, dado que a incidência da
doença esta a aumentar e que, por outro lado, estes doentes têm maior pro-
babilidade de necessitar de cirurgia do que indivíduos não diabéticos.Além dis-
so, a DM está associada a complicações crónicas que poderão influenciar a ati-
tude anestésica, nomeadamente as complicações macrovasculares (doença
coronária e vascular periférica), microvasculares (retinopatia e nefropatia) e as
neuropatias periférica e autonómica.
A DM pode ser dividida em diferentes tipos, sendo os que mais nos interessam os
tipos 1 e 2. A DM tipo 1 caracteriza-se por ausência total de secreção de insulina
endógena que resulta em lipólise, proteólise e cetogénese. Na DM tipo 2, existe
secreção de insulina que pode ser normal ou diminuida, associada a resistência
periférica à hormona. Por este motivo, os processos catabólicos referidos só ocor-
rem na DM tipo 2 na presença de stress fisiológico, como sepsis ou desidratação.
O tratamento da DM tipo 1 necessita sempre de insulina exógena, enquanto
a terapêutica da DM tipo 2 pode incluir dieta, antidiabéticos orais (ADO) e
insulina exógena.
A cirurgia, a doença aguda ou o trauma estão associados a um aumento da
secreção de hormonas catabólicas, na presença de deficiência relativa de insulina.
Mesmo os doentes não diabéticos apresentam hiperglicemia no período
perioperatório.
A abordagem perioperatória deve orientar-se no sentido de:
– evitar a hipoglicemia, a hiperglicemia e a perda de electrólitos
– prevenir a lipólise e a proteólise.
A hiperglicemia (>200 mg/dl) está associada a diversas complicações, nomea-
damente:
– cicatrização deficiente de ferida e anastomoses cirúrgicas
– maior risco de infecção
19. Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória
Conteúdo
Considerações GeraisPeríodo pré-operatório
Período intra-operatórioPeríodo pós-operatório
158 Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória
– exacerbação da lesão isquémica cerebral e do miocárdio
– desidratação
– perda de electrólitos.
Por este motivo, recomenda-se um valor de glicemia entre 120 e 180 mg/dl
para o período perioperatório. Durante este período, o valor da glicemia
pode ser influenciado por diversos factores:
– a DM
– o jejum
– a resposta metabólica e hormonal a agressão cirúrgica
– os fármacos anestésicos
– a imobilização.
Período Pré-Operatório
1. Consulta de Anestesia
Os doentes diabéticos podem apresentar diversos problemas, pelo que a ava-
liação pré-operatória deve ser global e incidir especialmente sobre:
– Diabetes – tipo e monitorização em ambulatório
– Fármacos – terapêutica antidiabética e de patologias associadas
– Doença cardiovascular
– Doença renal
– Neuropatia periférica e autonómica, em particular parésia gástrica
– Musculo-esquelético – os diabéticos com limitação articular (por glicosilação)
têm muitas vezes envolvimento da mobilidade da coluna cervical que pode
originar dificuldades na laringoscopia e intubação endotraqueal.
Considerando estas alterações, devemos incluir na avaliação pré-operatória os
seguintes exames complementares:
– Glicemia em jejum e Hb glicosilada
– Ureia, creatinina e electrólitos
– Hemoglobina
– Urina II (corpos cetónicos e albumina)
– ECG
2. Internamento
De modo a diminuir o período de jejum e minimizar as alterações ao regime
terapêutico de ambulatório, a cirurgia nos doentes diabéticos deve ser progra-
mada para o primeiro tempo operatório.
Nos doentes medicados com ADO, estes devem ser interrompidos consoante
o tipo de ADO:
Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória 159
– Meglitinidas e Inibidores da glicosidase intestinal – com o início do jejum
– Sulfonilureias e Biguanidas – 24 horas antes da cirurgia.
Nos doentes medicados com insulina exógena, propostos para cirurgia:
– Minor – administrar 1/2 a 2/3 da dose matinal de insulina de acção intermé-
dia na manhã da cirurgia
– Major – parar totalmente.
Os doentes medicados com beta-bloqueantes devem mantê-los durante o
período perioperatório.
Uma hora antes da cirurgia:
– iniciar infusão endovenosa de solução com dextrose a 5% (75 a 100 ml/h).
– medição regular da glicemia capilar e ajuste terapêutico de acordo com pro-
tocolo proposto pelo Serviço.
– administração de metoclopramida,10 mg, endovenosa (pelo risco de presença
de gastroparésia).
Período Intra-OperatórioA abordagem metabólica destes doentes vai depender do tipo de DM:
1. Doentes controlados apenas com dieta
• Não requerem medidas especiais.
• Se hiperglicemia significativa ou cirurgia major → insulina de acção rápida,
em bolus, via ev ou ponderar infusão contínua (Tabela 30).
2. Doentes controlados com antidiabéticos orais
• Se bem controlados ou cirurgia minor → insulina de acção rápida, em bolus,
via ev ou ponderar infusão contínua (Tabela 30).
• Se mal controlados ou cirurgia major → proceder como nos doentes DM
tipo 1 (ponto 3).
3. Doentes controlados com insulina
• Se submetidos a cirurgia minor → proceder como nos doentes sob ADO –
insulina de acção rápida, em bolus, via ev ou ponderar infusão contínua
(Tabela 30).
• Se submetidos a cirurgia major → infusão contínua de insulina com solu-
ção dextrosada e monitorização da caliemia, segundo o seguinte esquema:
– Preparar uma solução de 1 U/ml adicionando 50 unidades de insulina de
acção rápida a 50 ml de NaCl 0,9%
– Fazer um flush através do prolongamento para saturar locais de ligação
não específicos
– Iniciar infusão de insulina a 1-2 U/h
160 Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória
– Ajustar o ritmo da infusão de insulina de acordo com a glicemia capilar
(medição de 1-1h) para um valor entre 120 e 180 mg/dl (ver Tabela 30)
– Manter infusão endovenosa de uma solução com dextrose a 5% entre
75 a 100 ml/h
– Se glicemia inferior a 100 mg/dl, administrar dextrose 50%, 10 a 25
gramas.
– Nos doentes com caliemia normal, deve adicionar-se 10 mEq de KCl a
cada 500 ml de solução dextrosada.
Monitorização regular (1-1h) da glicemia capilar, durante o período intra-
operatório, em qualquer dos casos.
Período Pós-OperatórioApós a cirurgia, o nosso objectivo é que o doente retome o seu esquema tera-
pêutico de ambulatório o mais precocemente possível.
Nos doentes sob ADO, estes devem ser iniciados com o início da dieta oral,
tendo em atenção que estejam normalizadas a função renal (no caso das sul-
fonilureias e biguanidas) e as funções cardíaca e hepática (no caso das tiazoli-
dinenionas).
No caso dos doentes que estiveram sob infusão contínua de insulina, esta deve
manter-se até 2 horas após o início da alimentação oral e deverão iniciar a sua
dose de insulina 30 minutos antes de interromper a infusão.
Tabela 30
CONTROLO INTRA-OPERATÓRIO DA GLICEMIA
Glicemia (mg/dl) Bolus ev de insulina de acção rápida
Glicemia (mg/dl) Velocidade de infusão de insulina
< 80 2 f de glicose hipertónica
<160 –
160-200 4 U
201-300 6 U
301-400 8U
401-500 10 U
>501 12 U
<80 Suspender e confirmar glicemia após 15 min
80-140 Diminuir infusão 0.4 U/h
141-180 Sem alteração
181-220 Aumentar infusão 0.4 U/h
221-250 Aumentar infusão 0.6 U/h
251-300 Aumentar infusão 0.8 U/h
>300 Aumentar infusão 1 U/h
Diabetes Mellitus – Abordagem Perioperatória 161
De salientar a importância de assegurar uma boa analgesia, dado que diminui
a secreção hormonal catabólica, e a profilaxia e tratamento das naúseas e
vómitos de modo a restabelecer a via oral o mais precocemente possível.
Tabela 31
DIABETES E PERIOPERATÓRIOPré-operatório Cirurgia minor/ Cirurgia major/ Pós-operatório
Bem controlados Mal controlados
Doentes – – Insulina acção –
controlados rápida, bolus ev
com dieta
Doentes Parar meglitinidas Insulina de acção Infusão de insulina Iniciar ADO com
controlados e inibidores da rápida, bolus ev de acção rápida início da dieta:
com ADO glicosidade intes- e de solução - sulfonilureias
tinal, com início com Dx 5% e biguanidas, se
do jejum (75-100 ml/h) função renal sem
alterações.
Parar sulfonilureias - tiazolidinenionas,
e biguanidas 24 h se função cardíaca
antes da cirurgia e hepática sem
alterações
Doentes Cirurgia minor : Insulina de acção Infusão de insulina Manter infusão de
controlados Reduzir para 1/2 rápida, bolus ev de acção rápida insulina até 2h
com insulina ou 2/3 a dose e de solução após o início da
matinal de insu- com Dx 5% dieta oral.
lina de acção (75-100 ml/h) Iniciar dose de
intermédia. insulina habitual
Cirurgia major : 30 min antes de
Parar a insulina parar a perfusão.
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Doença Hepática Crónica 163
Considerações GeraisA estratégia de abordagem do doente com Doença Hepática Crónica (DHC),
deve levar em consideração o conhecimento de que o fígado tem um papel es-
sencial na homeostase dos vários sistemas desempenhando funções de metabo-
lismo de nutrientes, drogas e hormonas, síntese proteica e de factores de coagu-
lação, produção de bílis e reserva, destoxificação e eliminação de substâncias.
Sabe-se ainda que o fígado tem uma reserva funcional substancial, pelo que é
necessária lesão hepática considerável para surgirem manifestações clínicas.
A DHC corresponde à lesão crónica do parênquima hepático cuja etiologia
mais frequente é a lesão hepática alcoólica seguida das hepatites virais C e B.
A cirrose corresponde ao estado terminal irreversível das várias patologias
hepáticas crónicas sendo caracterizada por disfunção hepatocitária, estado
circulatório hiperdinâmico, hipertensão portal e shunt porto-sistémico.
A DHC pode ter várias complicações (tabela 32) que afectam praticamente todos
os órgãos e sistemas, sendo tão importante avaliar a extensão das manifestações
secundárias como a disfunção hepática primária na previsão dos resultados pós-
cirúrgicos. Estes doentes são, frequentemente, submetidos a cirurgia não hepática,
tendo um elevado risco de morbilidade e mortalidade devido ao stress cirúrgico e
efeitos da anestesia geral. As alterações provocadas pela DHC na volemia, hipoal-
buminemia e processo de destoxificação e eliminação de fármacos, podem condi-
cionar alterações na farmacocinética e na resposta do organismo à anestesia geral,
estando estes doentes mais vulneráveis à descompensação da função hepática.
Período Pré-operatório1. Consulta de Anestesia
Aferir:
• Sintomas de doença hepática activa
• Factores de risco: comportamentos de risco (drogas, álcool, tatuagens, pro-
miscuidade sexual), transfusões sanguíneas e medicação
• História familiar de icterícia, doença hepática hereditária ou reacções ad-
versas à anestesia
• Exame objectivo: sinais/estigmas de DHC (Tabela 33)
20. Doença Hepática Crónica
Conteúdo
Considerações GeraisPeríodo Pré-operatório
Intra-operatórioPós-operatório
Algoritmos de decisão
164 Doença Hepática Crónica
Avaliação analítica:
• Coagulação
• Função hepática (melhores indicadores de síntese hepática: bilirrubina,
albumina e tempo de protrombina / INR)
• Hemograma
• Electrólitos
Nota: não é recomendado fazer uma avaliação analítica hepática por rotina
em doentes sem suspeita de DHC. Se for efectuada e encontrada alteração
analítica hepática em doente assintomático, seguir o algoritmo 7.
Estratificação de risco:
• A classificação de Child-Turcotte-Pugh modificada (Tabela 34) é a mais uti-
lizada e permite avaliar a função hepática em doentes com cirrose que vão
ser submetidos a cirurgia abdominal não hepática electiva ou de urgência
• A classificação MELD (Tabela 35) possibilita uma avaliação do prognóstico.
indicando a mortalidade pós-cirúrgica a 3 meses em doentes com DHC
avançada, sendo mais usada para procedimentos de Shunt Porto-Sistémico
Transjugular Intra-hepático (TIPS) e de Transplante Hepático.
• Após a classificação do risco a decisão terapêutica pode fazer-se segundo
o algoritmo 8.
Nota: O risco cirúrgico é acrescido nas cirurgias abdominais de emergência,
cirurgia por trauma, cirurgia cardíaca e algumas cirurgias abdominais como
bypass gástrico, procedimentos biliares, cirurgia por úlcera péptica e ressecções
de cólon. Não existe risco cirúrgico adicional na Hepatite C não activa com
função hepática preservada.
2. Preparação Pré-Operatória
No pré-operatório do doente com DHC é importante avaliar e melhorar a con-
dição clínica relativamente à função hepática de modo a reduzir o risco de
complicações ou morte no pós-operatório. Dar especial atenção às complica-
ções comuns da DHC avançada.
• Coagulopatia (plasma fresco congelado ou crioprecipitado se a terapêutica
com Vitamina K não aproximar o TP até 3” do normal)
• Trombocitopénia (transfusão de plaquetas para atingir plaquetas > 100
x103/L)
• Ascite e edema (restrição salina < 2g NaCl/dia, repouso no leito, diuréticos
de ansa, paracentese evacuadora)
• Insuficiência renal/alterações hidroelectrolíticas (corrigir hipocaliemia e hi-
ponatremia de diluição com restrição de líquidos < 1,5 L/dia)
• Malnutrição (nutrição entérica ou parentérica pré-operatória na doença
terminal)
• Encefalopatia (corrigir causas precipitantes: infecção, sedativos, hemor-
ragia, trauma, hipocaliemia, obstipação, elevada ingestão proteica)
Doença Hepática Crónica 165
• Anemia (ponderar transfusão de CE)
• Hipoglicemia (controlo frequente da glicemia, soros glicosados)
• Profilaxia de infecção
• Abstinência alcoólica prolongada
• Compensar factores específicos relacionados com a doença de base
Nota: a preparação pré-operatória deverá passar idealmente pela cooperação
com as especialidades de Cirurgia Geral e Gastrenterologia.
Intra-operatórioMonitorização:
• Monitorização recomendada pelas guidelines internacionais
• Gases arteriais e pH
• Débito urinário
• PVC
• TA invasiva
• Monitorização laboratorial (hemoglobinemia, glicemia, coagulação)
Fluidoterapia:
• Cristalóides hipossalinos
• Colóides
• Soros glicosados em função da avaliação da glicemia intra-operatória
• Derivados de sangue em função da avaliação laboratorial
Nota: as transfusões de sangue contêm citrato cuja metabolização é hepática,
devendo ter-se em atenção a sua possível toxicidade.
Fármacos Recomendados:
• Anestésicos voláteis:
• Isoflurano, desflurano e sevoflurano
• Anestésicos endovenosos:
• Propofol (aumenta o fluxo hepático total)
• Ketamina (impacto reduzido no fluxo hepático)
Nota: evitar etomidato e tiopental.
• Opióides:
• Remifentanil, fentanil e sufentanil
Nota: aumentar intervalo entre doses de morfina, petidina e alfentanil.
• Relaxantes musculares:
• Atracúrio e Cisatracúrio
Nota: reduzir doses de manutenção de vecurónio, rocurónio, succinilcoli-
na e mivacúrio.
166 Doença Hepática Crónica
• Sedativos:
• Lorazepam (considerado o mais seguro)
Nota: as benzodiazepinas têm efeito clínico potenciado e prolongamento
de duração de acção (risco de encefalopatia em perfusão e bolus repetidos).
Pós-operatórioConsiderar o pós-operatório em UCI, nas seguintes situações:
• Cirurgia prolongada
• Hipotensão intra-operatória
• Perda excessiva de sangue
• Cirurgia cardíaca ou pulmonar
• Falência hepática aguda no pós-operatório não imediato
Notas:
• Vigiar, nos doentes não internados em UCI, sinais de descompensação hepá-
tica (agravamento da icterícia, da encefalopatia e da ascite) e de infecção
• Moderar as doses dos analgésicos e sedativos, evitando a exacerbação da en-
cefalopatia hepática
• Considerar o risco da síndroma de privação alcoólica durante este período,
que poderá até corresponder a uma emergência médica
Tabela 32
COMPLICAÇÕES DA DHC
Malnutrição Sindroma hepato-pulmonar
Encefalopatia Sindroma hepato-renal
Coagulopatia Peritonite bacteriana espontânea
Anemia e leucopénia Hipertensão portal
Doença cardiovascular Hemorragia de varizes esofágicas
Tabela 33
SINAIS DE DHC
Hepatoesplenomegália Derrame pleural
Ginecomastia Edema periférico
Aranhas vasculares Equimoses
Eritema palmar Asterixis
Contractura de Dupuytren Tremor
Glossite e queilose Hiperrreflexia
Icterícia Disartria
Ascite Delirium
Sonolência Coma
Febre Hemorróidas
Dilatação da circulação abdominal
Doença Hepática Crónica 167
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168 Doença Hepática Crónica
Tabela 34
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA
Parâmetros Pontuação
1 2 3
Grau Pontuação Sobrevida Sobrevidaa 1 ano a 2 ano
Ascite Ausente Facilmente Mal controladacontrolada
Encefalopatia Nenhuma Grau 1 - 2 Grau 3 – 4
TP:
• Segundos acima controlo 1-3 seg 4-6 seg > 6
• INR 1,8 1,8-2,3 > 2,3
Bilirrubina ≤ 2 mg/dL 2-3 mg/dL >3 mg/dL
Albumina > 3,5 mg/dL 2,8-3,5 mg/dL < 2,8 mg/dL
A: bem compensado 5-6 100 % 85%
B: função significativa 7-9 80% 60%
C: doença descompensada 10-15 45% 35%
Tabela 35
CLASSIFICAÇÃO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)
• (3.8 x bilirrubina) + (11.2 x INR) + (9.6 x creatinina)
• Pontuação (score 8 - 40):
• < 10: pode fazer cirurgia electiva
• 10-15: cirurgia com cuidados adicionais
• >15: evitar cirurgia electiva e ponderar transplante
• > 24 indicação para transplante hepático, evitar TIPS
• > 8 risco para cirurgia cardíaca ou colecistectomia
Doença Hepática Crónica 169
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10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Abordagem da Via Aérea 171
Considerações GeraisO anestesiologista é responsável, em todo o acto anestésico e em situações de
emergência, por manter a permeabilidade e protecção da via aérea, assegurar
uma ventilação e oxigenação adequadas.
O principal objectivo é reduzir os eventos indesejáveis relacionados com a
abordagem da via aérea e deve ter em consideração os seguintes aspectos:
• identificação dos doentes com elevada probabilidade de via aérea difícil (VAD)
• organização e familiarização com o material e fármacos para manuseamento
de via aérea
• instituição de um plano de actuação adequado.
De realçar:
• o impacto na morbi-mortalidade dos doentes
• o local de actuação (bloco operatório vs outros locais fora do bloco operatório)
• os recursos humanos disponíveis (médico, enfermeiro, auxiliares) e sua for-
mação contínua
• material e fármacos para abordagem da via aérea difícil (Unidade de Arma-
zenamento Portátil de VAD, reposição e manutenção do material/fármacos).
A via aérea difícil pode ser definida, de acordo com a American Society of
Anesthesiologists (ASA), como uma situação clínica em que um anestesista
treinado experimenta dificuldade na ventilação por máscara facial, dificuldade
na laringoscopia/intubação traqueal ou em ambas.
Avaliação da Via AéreaHistória Clínica
1. Anamnese
Sintomas relacionados com a via aérea – dispneia, rouquidão, roncopatia.
Patologia Associada
Malformações congénitas/adquiridas
Traumatismos cervico-faciais
21. Abordagem da Via Aérea
Conteúdo
Considerações GeraisAvaliação da via aérea
Manobras e material para manuseamento da via aérea difícilAlgoritmo de decisão de abordagem de via aérea díficil
Abordagem da via aérea em emergênciaCritérios de confirmação de ventilação com máscara facial e intubação traqueal
“Avoid getting into trouble, rather than getting out of trouble.”
Angina de Ludwig, abcesso retrofaríngeo
Obesidade
Apneia Obstrutiva do Sono
Grávidas/Puérperas
Diabetes/Artrite Reumatóide/Espondilite Anquilosante
Esclerodermia
Presença de cicatrizes, queimaduras, inflamações, infecções, massas cervico-faciais
Radioterapia (Neoplasia da Cabeça e Pescoço)
Cirurgias Anteriores
História de intubação anterior difícil
Anomalias da laringe, fixação da laringe
Deformidades toraco-abdominais, cifoescoliose, tórax proeminente, mamas grandes
2. Exame Objectivo
Tabela 36
INTUBAÇÃO VENTILAÇÃO
Abertura da boca (< 4 cm) Obesidade* (IMC>26 kg/m2)
Classificação de Mallampati/ Samsoon** Ausência de dentes*
(grau I a IV) Presença de barba*
Tamanho dos incisivos superiores História de Apneia Obstrutiva do Sono/
(dentes proeminentes) Roncopatia*
Distância entre incisivos (< 3 cm) Idade > 55 anos*
Micro, Retro e Prognatismo Trismos
Teste de Protusão da mandíbula Alterações cutâneas (queimaduras,
(Classe A – consegue fazer prognatismo epidermólise bulhosa, enxertos recentes)
inferiores; Classe B – apenas consegue Macroglossia
aproximar os dentes; Classe C – não Alterações da extensão atlanto-occipital
consegue aproximar os dentes) Patologia faríngea (hipertrofia
Avaliação da mobilidade cervical ou abcessos das amígdalas)
(> 90º; = 90º; < 90º) Deformações da face
Ângulo atlanto-occipital ou de Bellhouse
Doré 35º, posição neutra→extensão
máxima (< 15º)
Comprimento, largura do pescoço
(curto, largo)
Distância tiromentoniana (< 6,5 cm)
Distância hiomentoniana (< 4 cm)
Distância esterno-mentoniana (< 12,5cm)
Gonio-mentoniana (< 9 cm)
Presença de sangue ou vómito na
orofaringe
Espaço mandibular pouco flexível
e ocupado por massas
172 Abordagem da Via Aérea
* Factores indicadores de ventilação difícil de Langeron com máscara facial; mnemónica OBESE: Obese, Beard, Elderly,
Snores, Edentolous.
**Classificação de Mallampati/ Samsoon avalia a visualização das estruturas da orofaringe com máxima abertura da boca e
protusão da língua e relaciona-se com a Classificação de McCormack-Lehane que avalia a laringoscopia (tabela 37).
Abordagem da Via Aérea 173
Nenhum dos parâmetros referidos anteriormente tem, de forma isolada, uma
elevada especificidade e/ou sensibilidade. Pequenas alterações em vários parâ-
metros da via aérea podem resultar em intubação difícil, mesmo que nenhuma
individualmente seja uma alteração major.
3. Registos anteriores de Intubações Difíceis
Informação do doente
Processo Clínico
Ficha Anestésica
“Registo Nacional de doentes com VAD”
4. Exames Complementares de Diagnóstico
Perante a existência de dúvidas durante a anamnese e o exame objectivo é
recomendável o recurso a exames para complementar a avaliação da via aérea,
nomeadamente:
• laringoscopia indirecta ou broncofibroscopia
• radiografia do tórax
• estudo radiológico completo da coluna cervical (radiografia lateral em flexão
e extensão, frontal e frontal transbucal com visualização da apófise odontóide)
• tomografia computorizada
• ressonância magnética.
5. Método de Avaliação da Via Aérea em Emergência
Método LEMON (“a via aérea como um limão”)
L – look externally
E – evaluate 3-3-2 rule (3 dedos de distância interincisivos, 3 dedos de
distância entre o mento e a junção entre queixo e pescoço, 2 dedos
de distância entre o osso hióide e a cartilagem tiróideia)
M – Mallampati
O – obesity/obstruction
N – neck mobility
(mais que um parâmetro associa-se a via aérea difícil)
Tabela 37
CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI/ CLASSIFICAÇÃO DE MCCORMACK SAMSOON LEHANE
I Visualização dos pilares amigdalinos Visualização de toda a abertura glóticae de toda a úvula
II Não se observam pilares amigdalinos Visualização de parte das cordas vocaise aritnóides
III Apenas se observa base da úvula Visualiza-se apenas a epiglotee palato mole
IV Apenas se vê palato duro Não se visualizam estruturas glóticas
174 Abordagem da Via Aérea
Manobras e material para Manuseamentoda Via Aérea DíficilA estratégia de abordagem da via aérea depende do contexto clínico. Esta inclui:
• pré-oxigenação (máscara facial bem adaptada durante três minutos ou 4 a
5 inspirações da capacidade vital)
• manobras de permeabilização da via aérea (alinhamento dos eixos fisioló-
gicos, bucal, faríngeo e laríngeo) com hiperextensão da cabeça, elevação do
queixo e subluxação da mandíbula
• ventilação por máscara facial ou dispositivos supraglóticos
• larigoscopia directa
• intubação traqueal.
Diferentes manobras auxiliares da abordagem da via aérea foram descritas:
• Ventilação com máscara facial difícil – colocação de tubo orofaríngeo, ven-
tilação com duas pessoas;
• Laringoscopia/intubação difíceis – técnica de Backward, Upward and Rightward
Pressure na cartilagem tiróideia de modo a melhorar a visualização da laringe
(BURP); Manobra Optimal External Laryngeal Manipulation (OELM).
É essencial a existência de material específico e diverso para manuseamento
da VAD, que esteja rapidamente disponível e que os anestesiologistas possuam
treino adequado no seu uso, de forma a minimizar a ocorrência de complica-
ções. A tabela 38 consiste na lista de material que uma Unidade de Armazena-
mento Portátil deverá conter.
Tabela 38
UNIDADE DE ARMAZENAMENTO PORTÁTIL
Tubo orofaríngeo (Guedel), nasofaríngeo
Tubo endotraqueal (vários tamanhos)
Condutor (guias semi-rígidos)
Estiletes de intubação - Gum Elastic Bougie / Frova
Máscara Laríngea convencional, iGel®, Fastrack®
Outros: Combitube®, AirTraq®
Lâminas curvas vários tamanhos, Lâmina de McCoy
Cabos de laringoscópio, cabo curto, pilhas
Videolaringoscópio Glidescope®, Videolaringoscópio portátil Mcgrath®
Seringas 5, 10, 20 ml
Pinça de Magill
Material de jet ventilation
Fibroscópio e fonte de luz, cânula de Ovassapian
Material de acesso cirúrgico da via aérea urgente: (Cricotirotomia,Traqueostomia Percutânea)
Adaptado de Practice Guidelines for Management of the Difficult
Anesthesiology 2003; 98:1269–77 © 2003 American Society of Anesthesiologists
Abordagem da Via Aérea 175
Algoritmo de Decisão perante Via Aérea DíficilO algoritmo de VAD da ASA representa o gold standard no planeamento do
manuseio da via aérea, publicado em 1993 e revisto em 2003.
Este apresenta um fluxograma de decisão,que deve ser seguido perante três cenários:
1. via aérea previsivelmente difícil;
2. intubação não conseguida, mas ventilação possível;
3. intubação e ventilação, não conseguidas.
Este algoritmo divide-se em quatro pontos:
1. Avaliar a probabilidade e o impacto dos seguintes problemas:
a. intubação difícil
b. ventilação difícil
c. dificuldade com o consentimento e colaboração do doente
d. traqueostomia difícil
2. Fornecer activamente oxigénio suplementar durante a abordagem da via aérea
3. Considerar as seguintes opções:
A. Intubação acordado vs Tentativa de intubação após indução da anestesia
geral
B. Técnica não invasiva para abordagem inicial da via aérea vs Técnica invasiva
C. Manutenção da ventilação espontânea vs ablação da ventilação espontânea
4. Desenvolver estratégias primárias e alternativas:
I. Intubação com o doente acordado (algoritmo 9)
II. Tentativas de intubação após indução de anestesia geral (algoritmo 10).
Algoritmo 9
I. Intubaçãocom doente
acordado
Abordagem davia aérea comintubação não
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Sucesso*
InsucessoCancelar o caso
Consideraroutras opçõesa
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* Confirmar ventilação, intubação traqueal ou máscara laríngea avaliando o CO2 expirado.
a Outras opções incluem (mas não se limitam a) manter cirurgia com ventilação por máscara facial ou máscara laríngea;
anestesia local ou regional. A escolha destas opções implica uma ventilação por máscara facial sem dificuldades. Estas
opções têm valor limitado se chegar a este passo através do caminho da via aérea emergente.
b A abordagem invasiva da via aérea inclui traqueostomia (percutânea e cirúrgica) e cricotomia.
176 Abordagem da Via Aérea
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Abordagem da Via Aérea 177
No entanto, este algoritmo não integra as informações obtidas na história clí-
nica do doente de modo a tomar algumas opções nomeadamente, no que re-
fere à intubação do doente ser acordado ou após indução anestésica, a abor-
dagem inicial ser com técnicas invasivas e manutenção ou não da ventilação
espontânea do doente.
O algoritmo de Rosenblatt (ver algoritmo 11), constituido por cinco questões, foi
publicado em 2004 e permite ultrapassar este problema. A resposta negativa a
uma destas questões orienta-nos para um ponto do algoritmo da ASA; a resposta
afirmativa, mantém-nos no algoritmo de Rosenblatt, até decidir se a intubação
deve ser tentada após indução ou não (ponto 4 do algoritmo da ASA).
O uso destes algoritmos na abordagem da VAD apresenta as seguintes limitações:
1. Difíceis de memorizar para usar em situações VAD não previsível
2. Não distinguem adequadamente intubação difícil e ventilação difícil
3. Pouco específicos no que refere às medidas a seguir
4. Não fazem quaisquer referências ao tempo
5. Não podem ser treinados regularmente na totalidade, de modo a obter
experiência e conhecimentos para a sua utilização.
Em alternativa pode recorrer-se a uma abordagem sequencial em quatro planos:
• Plano A – Laringoscopia directa com a lâmina adequada, até ao máximo
de duas tentativas;
• Plano B – Laringoscopia directa com introdução de um estilete de intu-
bação (ex. Frova);
• Plano C – Colocação de máscara laríngea;
• Plano D – Cancelar o caso e acordar o doente ou abordagem cirúrgica da
via aérea.
Algoritmo 11
ALGORITMO DE ROSENBLATT
1. É necessário manusear a via aérea? Sim → avançar para 2
Não: usar técnica loco-regional
2. Há risco de laringoscopia ou intubação difíceis? Sim → avançar para 3
Não: Intubação após indução
3. Pode usar-se dispositivo supraglótico com sucesso? Sim → avançar para 4
Não: intubação acordado, abordagem cirúrgica ou indução inalatória mantendoventilação espontânea
4. O estômago está vazio? Sim → avançar para 5
Não: intubação acordado, abordagem cirúrgica ou indução de sequência rápida
5. O doente tolera um período curto de apneia?
Sim: Indução com dispositivos supraglóticos disponíveis
Não: intubação acordado, abordagem cirúrgica ou indução inalatória mantendoventilação espontânea
178 Abordagem da Via Aérea
Este fluxograma permite seguir uma sequência clara de planos, que podem ser
treinados em situações sem VAD, constituindo assim uma alternativa mais
simples e eficaz que o uso dos complexos algoritmos de VAD.
Abordagem da via aérea em emergênciaA estratégia de abordagem da via aérea em contexto de emergência pode
seguir a mnemónica HELP:
• Oxigenation
• Head elevation/extension
• External laryngeal compression e tracção da comissura labial
• Laringoscope blade change
• Pal: call a friend.
A intubação traqueal é a técnica de eleição na protecção da via aérea.
Indicações para intubação traqueal:
• alterações da consciência (score de Glasgow < 8);
• paragem cardio-respiratória;
• risco acrescido de aspiração pulmonar.
Nos doentes com risco acrescido de aspiração pulmonar (ver capítulo 14) a
indução de sequência rápida (tabela 39) é a forma de abordagem mais ade-
quada, mas como não é isenta de complicações deve ser elaborado um plano
de abordagem adaptado a cada caso particular.
Tabela 39
INDUÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA
Material particular Aspirador com cânula rígida
Assistente para aplicar pressão na cricóide
Técnica Medidas _ volume/acidez gástrica
Proclive ligeiro
Pré-oxigenação com O2 a 100% durante 3 a 5 minutosou 4 inspirações de capacidade vital, se emergente
Anestésico geral ev + Succinilcolina 1,5 mg/kg ou Rocurónio0,9-1’2 mg/kg
Manobra Sellick (aplicar pressão na cricóide)
Não ventilar enquanto aguarda condições de intubação(30 a 60 segundos)
Manter compressão da cricóide até confirmação da intubação
Abordagem da Via Aérea 179
Critérios de confirmação de ventilação com máscara facial e intubação traqueal
1. Verificação da adequação da ventilação com máscara facial/laríngea
Fugas através da máscara facial ou laríngea
Resistência normal à insuflação
Expansão torácica
Melhoria da saturação de oxigénio
Detecção de CO2 expirado (capnografia)
2. Confirmação da intubação traqueal
Visualização directa da passagem do tubo na glote
Detecção de CO2 expirado (capnografia)
Auscultação do tórax e epigástro
Visualização dos anéis traqueais com broncofibroscopio
Radiografia do tórax
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Analgesia Pós-Operatória O Nosso Compromisso
PARTE IV
Em 2008:
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Analgesia Pós-Operatória 183
IntroduçãoO maior obstáculo ao desenvolvimento de um correcto alívio da dor pós-ope-
ratória nas últimas décadas, não tem sido verdadeiramente a falta de métodos
analgésicos efectivos, mas sim a ausência de organização.
Do ponto de vista económico, só depois dos anos 90 é que os europeus começa-
ram a avaliar o impacto económico da analgesia e é hoje seguro que os modelos
europeus de Unidades de Dor Aguda (“nurse-based”) são bem mais económicos
que o modelo americano (“anesthesiologist-based”).
As Unidades de Dor Aguda europeias são organizações dependentes dos Ser-
viços de Anestesiologia, que estruturam programas de acção interdisciplina-
res, envolvendo os anestesistas com a colaboração de cirurgiões, enfermeiros
e farmacêuticos e desenvolvendo protocolos de actuação analgésica com
destaque para as mais eficazes e seguras formas de administração de opióides
– PCA e Via Epidural.
Para além disso, optimizam as condições de vigilância sob o indispensável
patrocínio do enfermeiro, a quem caberá a observação permanente dos doen-
tes, a avaliação contínua da eficácia analgésica, a vigilância de monitores e res-
tante equipamento, o cumprimento das terapêuticas, a detecção dos efeitos
secundários e o registo de todos os acontecimentos relevantes.
Igualmente organizam a utilização dos espaços físicos para a permanência
dos doentes operados, como sejam a Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos
(UCPA) para a recuperação pós-cirúrgica imediata, as enfermarias adequadas à
vigilância dos doentes operados (Unidades de Doentes Operados - UCPA de
fase II) ou mesmo as Unidade de Cuidados Intermédios (nível II) para a recu-
peração tardia, todas elas com os recursos humanos indispensáveis e o equi-
pamento mínimo considerado imprescindível.
Deve constituir preocupação destas Unidades a realização de acções de for-
mação que garantam a informação necessária a todos os profissionais envol-
vidos, a actualização e manutenção dos equipamentos necessários, desde
os monitores da função cardiorespiratória aos dispositivos de administração de
analgésicos – infusoras, cateteres, etc., a avaliação de resultados e a capaci-
dade permanente de intervenção clínica durante as 24 horas, para todas
22. Procedimentos em Analgesia do Pós-Operatório.Unidade de Dor Aguda. Protocolos Analgésicos
Conteúdo
IntroduçãoUnidade de Dor Aguda
Critérios de Alta da UCPAOutros Critérios de Admissão para a Sala de Operados
184 Analgesia Pós-Operatória
as situações de ineficácia analgésica ou de aparecimento de efeitos secundá-
rios não solucionáveis pelos enfermeiros.
Unidade de Dor AgudaDesde Outubro de 1993 que o Serviço de Anestesiologia do IPOLFG-EPE, sen-
sibilizado para esta realidade, dispõe de uma organização específica para o
acompanhamento analgésico do pós-operatório, inicialmente denominada
Serviço Permanente de Apoio à Dor Aguda (SPADA) e actualmente consti-
tuída e regulamentada como Unidade de Dor Aguda Pós-Operatória.
Foi preocupação, desde o seu início, a existência de protocolos que pudessem
uniformizar a actuação do Serviço nesta área e que ajudassem a garantir efi-
cácia analgésica e segurança ao doente.
O propósito dos protocolos analgésicos nunca foi o de retirar a cada aneste-
sista a possibilidade de prescrever livremente o que entendesse (essa possibi-
lidade continuou e deverá continuar sempre a existir), mas sim o de garantir
metodologias comuns na abordagem da dor cirúrgica que possam representar
a experiência e as realidades anestésica e cirúrgica do Hospital, que permitam
a todo o pessoal envolvido uma melhor identificação com os processos utili-
zados e que constituam um bom treino para a rotina da vigilância e dos crité-
rios de intervenção perante qualquer acontecimento esperado ou inesperado.
São, seguramente, um dos mais rigorosos instrumentos de garantia das condi-
ções de segurança dos doentes e também da eficácia das terapêuticas utilizadas.
Todos os protocolos analgésicos elaborados na Unidade de Dor Aguda do IPO
de Lisboa reflectem os conceitos de Planeamento Integrado e de Analgesia
Multimodal e dão destaque muito especial às modalidades não-convencionais
de analgesia (Epidural e PCA), elegendo-as como as mais efectivas e seguras
para administração de opióides.
Os protocolos analgésicos estão estruturados de forma a poderem ser sempre
prescritos e iniciados por qualquer clínico afecto à organização e imediata-
mente reconhecidos por quem tem a incumbência de garantir a sua vigilância
e controlo, como os enfermeiros, da mesma maneira que contêm todas as ins-
truções para que, perante qualquer ocorrência indesejável ou manifestação de
ineficácia terapêutica, se possa agir de forma pronta incluindo a administração
de fármacos, a adopção de atitudes correctoras, a substituição ou interrupção
do protocolo ou tão somente a chamada do clínico a quem caiba, nesse mo-
mento, a responsabilidade de intervir.
Tal como sempre se recomenda em todas as organizações de analgesia pós-opera-
tória, cada protocolo da Unidade contém, em destaque bem visível, uma denomi-
nação programada com a Farmácia e pela qual o mesmo é prescrito e identificado.
Analgesia Pós-Operatória 185
O fármaco ou combinação de fármacos que, numa primeira linha e de forma
regular, dele fazem parte, bem como o método de administração (Via ev, Epi-
dural, PCA, etc...), aparecem igualmente em destaque, como também a forma
mais adequada para a sua preparação, proporcionando que não haja engano
entre os enfermeiros que tiverem essa incumbência.
Com a clareza possível, estão também referidas as posologias, desde o ritmo correcto
de uma infusão à dosagem de qualquer administração directa e à frequência com
que deverá ser repetida. Todos eles contêm alternativas de recurso a fármacos de
resgate (aquilo a que vulgarmente se chama SOS), de forma a permitir ao enfermeiro
a possibilidade de intervir imediatamente em situação de descontrolo analgésico.
Normas de actuação nas mais frequentes intercorrências de uma analgesia
(náuseas, vómitos, alterações hemodinâmcas, respiratórias ou da consciência)
existem em todos os protocolos, bem como alguns elementos de caracteriza-
ção dos vários fármacos que deles constam.
A avaliação analgésica é feita diariamente por um anestesista destacado espe-
cificamente para essa tarefa, registando os elementos fundamentais de apre-
ciação que são depois inseridos numa base de dados para análise regular.
O anestesista de urgência assegura todas as chamadas fora das horas normais
de serviço.
Como critérios, estabelecemos dois tipos de analgesia: a analgesia convencio-
nal e a analgesia não-convencional.
Durante o ano de 2007, na sequência da implementação de um programa de ci-
rurgia laparoscópica colo-rectal baseado na modalidade de “Fast-track Surgery”
e com o objectivo de permitir a estes doentes altas precoces entre as 48 e 72
horas de operados, elaborámos um programa analgésico específico que com-
bina 3 dos protocolos existentes, iniciando-se com um “não-convencional” em
que é administrada morfina sob PCA e terminando com um “convencional”
sem qualquer opióide incluido, num processo de descontinuidade analgésica
que tenta garantir a cada doente uma analgesia eficaz nas primeiras horas e o
liberta de qualquer fármaco opióide a partir das 24 horas, facilitando todo o
processo conducente à sua alta.
Em 2008 o Serviço iniciou a aplicação de um protocolo de profilaxia de náuseas
e vómitos no pós-operatório (PONV - post-operative nausea and vomiting).
No protocolo são considerados os factores de risco mais frequentes para a
ocorrência de PONV e, de acordo com o número de factores existentes em
cada doente, preconizada a utilização de nenhum, um ou vários fármacos anti-
eméticos associados (ver tabela 40). Os protocolos de analgesia do pós-ope-
ratório foram consequentemente ajustados, deles tendo sido retirada a admi-
nistração regular de metoclopramida.
186 Analgesia Pós-Operatória
Tabela 40
PROFILAXIA DE NÁUSEAS E VÓMITOS NO PÓS-OPERATÓRIO
FÁRMACOS ANTI-EMÉTICOS FACTORES DE RISCO
CLASSIFICAÇÃO DO RISCO
PROFILAXIA
1. DEXAMETASONA [ev] (5 mg) 1. Sexo feminino
2. DROPERIDOL [ev] (1,25 mg) 2. Não fumador
3. PROMETAZINA [im] (25 mg) 3. História de náuseas/vómitos
4. ONDANSETRON [ev] (4 mg) em cirurgias anteriores
5. GRANISETRON [ev] (1,5 mg) 4. Duração da Cirurgia > 3 horas
6. METOCLOPRAMIDA [ev] (10 mg) 5. Prescrição de opióides na AnalgesiaPós-Operatória
Para medicação pré anestésica (opcional): HIDROXIZINA [per os] (25 mg)
Risco “0”: Sem factores de risco
Risco “1”: 1 factor de risco
Risco “2”: 2 factores de risco
Risco “3”: 3 factores de risco
Risco “4”: 4 ou mais factores de risco
Risco “0”: Não fazer
Risco “1”: Não fazer (sugestão de hidroxizina “per os” na medicação pré anestésica)
Risco “2”: Fazer 1 anti-emético:
Dexametasona, 5 mg ev (a preceder a indução anestésica)
Alternativa: DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)
Risco “3”: Fazer 2 anti-eméticos:
Dexametasona, 5 mg ev (a preceder a indução anestésica)
+
DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)
Alternativa: Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)
Se não puder: Granisetron, 1,5 mg ev (no final da intervenção)ou Ondansetron, 4 mg ev (no final da intervenção)
Risco “4”: Fazer 3 anti-eméticos:
Dexametasona, 5 mg ev (a preceder a indução anestésica)
+
DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)
+
Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)
Se não puder: Granisetron, 1,5 mg ev (no final da intervenção)ou Ondansetron, 4 mg ev (no final da intervenção)
Analgesia Pós-Operatória 187
Infusoras de Ferida Cirúrgica
A partir de 2008, na sequência do entusiasmo que se assistiu na literatura da
analgesia do pós-operatório, passámos a aderir à modalidade de infusão con-
tínua de anestésico local na ferida cirúrgica em determinados tipos de cirurgia:
ginecológica, colo-rectal e, mais recentemente, cirurgia da mama.
Apesar de não haver ainda uma evidência irrefutável sobre as previsíveis van-
tagens desta técnica e sendo cedo para divulgarmos os nossos resultados, a
favorável impressão que temos vindo a recolher da sua utilização levou-nos já
a acrescentar dois novos protocolos ao arsenal terapêutico que utilizamos na
Unidade de Dor Aguda e que poderão ser consultados nas páginas 241 e 243.
A segurança e simplicidade do método são os aspectos que mais destacamos
na fase em que nos encontramos e a eficácia analgésica dá mostras de cumprir
as expectativas.
Critérios de Alta da U.C.P. A.Toda a organização deverá prever formas de avaliação e critérios de transferência
(ou alta), sempre que os doentes transitem de uma estrutura física para outra,
com metodologias de vigilância diferentes (por exemplo: saída do doente da
UCPA para a Sala de Operados da Enfermaria).
O impacto dos cuidados nas Unidades de Cuidados Pós Anestésicas (UCPA) no
prognóstico clínico da população cirúrgica varia com a incidência e gravidade
da patologia associada, carácter de urgência, tipo de procedimento cirúrgico e
técnicas anestésicas usadas. A eficácia do staff das UCPA em identificar compli-
cações, a acuidade no diagnóstico e a eficiência com que é iniciada terapêutica
são importantes.
A UCPA deverá ser localizada perto das salas do Bloco Operatório, como é o
caso da UCPA do IPO de Lisboa, e assegurar, com metodologias próximas das
que se praticam nas Unidades de Cuidados Intensivos, vigilância clínica e
monitorização na fase mais vulnerável do período pós-operatório.
Com excepção dos doentes que, pela patologia associada grave ou pelas com-
plicações cirúrgicas, necessitam de pós-operatório em UCI, todos os doentes
submetidos a anestesia geral, anestesia regional ou, em casos específicos, cui-
dados de monitorização anestésicos, são admitidos nas UCPA e recebem tra-
tamento pós-anestésico apropriado.
Este período é caracterizado pela possibilidade de incidência mais elevada de
complicações respiratórias e circulatórias, sendo fundamental que se prati-
quem nesta fase cuidados assistenciais de nível muito próximo ao dos presta-
dos nas UCI.
188 Analgesia Pós-Operatória
Doentes submetidos a procedimentos superficiais sob anestesia local, bloqueios
periféricos ou sedação podem ser transferidos directamente para Sala de
Operados (UCPA de fase II) ou Enfermaria (UCPA de fase III), fazendo um curto-
circuito às UCPA de fase I ou nelas reduzindo o tempo de estadia (Fast- tracking).
A supervisão e coordenação dos cuidados prestados é da responsabilidade do
Anestesista e alguns requisitos deverão ser considerados:
– O doente deverá adquirir o nível de consciência e estado mental pré-operatório;
– Os sinais vitais devem ser estáveis;
– O nível de conforto deverá ser atingido com intensidade de dor < 4/10 ou
< 2/4, com os sinais vitais próximos dos valores pré-operatórios, com o
doente tranquilo e com as náuseas e vómitos controlados;
– A permeabilidade de catéteres, drenos e linhas intravenosas deverá ser ga-
rantida;
– O estado de hidratação terá de ser optimizado: adequado débito urinário,
boa coloração da pele;
– No caso de recuperação de anestesia regional, os doentes deverão passar
pelo desaparecimento progressivo do bloqueio motor das extremidades en-
volvidas e atingir a estabilidade hemodinâmica.
Os critérios de alta da UCPA adoptados pelo nosso Serviço/Unidade de Dor
Aguda (tabela 41) são uma adaptação desenvolvida por nós a partir dos Crité-
Tabela 41
CRITÉRIOS DE ALTA DA UCPA
INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DE LISBOA, FRANCISCO GENTIL – EPE
SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA
UNIDADE DE DOR AGUDA
CRITÉRIOS DE ALTA DA U.C.P.A.
PARA DOENTES OPERADOS
AC
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IDA
DE
MO
TOR
A
para ENFERMARIA: 12 pontos (nenhuma pontuação de “0”) (Respiração, Actividade motora e Dor ≥ 2)
para UNIDADE DE INTERMÉDIOS: 9 pontos (nenhuma pontuação de “0”)
NÃO SUSTÉM A CABEÇA NEM MOVE OS MEMBROS 0
NÃO SUSTÉM A CABEÇA MAS MOVE OS MEMBROS 1
SUSTÉM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS 2
SA
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85% - 95% 1
>95% 2
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ÃO SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA 0
DISPNEIA / FR < 10 OU > 20 1
EUPNEICO 2
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NÃO RESPONDE A ESTÍMULOS AUDITIVOS 0
RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES 1
DESPERTO E ORIENTADO 2
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NAUSEADO 1
SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS 2
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DOR INTOLERÁVEL 0
DOR INTENSA 1
DOR LIGEIRA 2
SEM DOR 3
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DIN
ÂM
ICA ∆ MAP > 40 mm Hg CONSULTA; FC < 40 OU > 150 0
∆ MAP > 20 mm Hg CONSULTA; FC < 50 OU > 120 1
MAP e FC ≈ CONSULTA 2
Analgesia Pós-Operatória 189
rios de Aldrette e das guidelines da American Society of Anesthesiologists. São
determinados por critérios clínicos de estabililidade da função respiratória, car-
diovascular, estado mental, náuseas e vómitos e incluem a avaliação da dor,
sendo que o score que autoriza a alta dos doentes leva em consideração as
características do serviço para onde vão ser transferidos.
O tempo de permanência na UCPA não segue um padrão rígido e é determi-
nado pela recuperação de todas as funções requeridas nos critérios de alta, os
quais sugerimos que sejam aferidos com intervalos mínimos de uma hora.
Consideramos que o doente tem critérios de alta para a sala de operados quan-
do apresenta score ≥ 9, salvaguardando a inexistência de um score parcial 0.
Quando o destino do doente é a Enfermaria, deverá ter um score ≥ 12 pontos,
nenhum score parcial de 0, respiração e actividade motora com score 2 e dor
com score máximo de 2/3.
Os critérios de alta da UCPA fase II ou Sala de Operados devem incluir, para
além dos critérios de alta da UCPA fase I, as seguintes considerações:
– Adequado controlo da intensidade da dor < 3/10 ou documentada como tolerável;
– Capacidade de deambular adequada ao seu estado pré-operatório;
– Total recuperação da sensibilidade e capacidade motora, se o doente recu-
pera de uma anestesia regional;
• Se o doente tiver sido submetido a um bloqueio de nervo periférico não
necessita de apresentar recuperação total da sensibilidade, caso os critérios
de alta tenham sido atingidos.
Quando se mencionam critérios de alta, alguns aspectos devem estar clarifica-
dos, como o não deverem fazer parte a obrigatoriedade de micção espontânea
e a capacidade de tolerar líquidos, nem haver um tempo mínimo obrigatório
para o doente ficar nas UCPA, sendo ele determinado pela recuperação de todas
as funções exigidas nos critérios de alta.
Outros Critérios de Admissão para a Sala de OperadosQuando um Hospital, como é o caso do IPOLFG-EPE, carece de Unidade de Cui-
dados Intermédios, a Sala de Operados assume muitas vezes e parcialmente essa
função, admitindo também doentes transferidos em “stepdown” da Unidade de
Cuidados Intensivos ou vindos da Enfermaria, por algum motivo de ordem clínica
que os tenha levado a necessitar de cuidados mais diferenciados.
Neste âmbito, a Sala de Operados apenas deveria funcionar como um espaço
para doentes com moderada ou potencialmente grave instabilidade fisiológica
requerendo monitorização e cuidados de suporte impossíveis de manter em am-
biente de Enfermaria e contando obrigatoriamente com a presença física cons-
tante de um clínico com perfil e preparação para a natureza dessas funções.
190 Analgesia Pós-Operatória
Nessas condições, devem ser determinados os limites dos cuidados que possam
ser proporcionados, baseados nas necessidades da Instituição, na qualificação do
staff e nos recursos do local, o que inclui a possibilidade de monitorização invasi-
va, ventilação mecânica e toda a panóplia de instrumentação que possibilite a ad-
ministração intravenosa de múltiplos fármacos.
Os critérios de admissão para o contexto anteriormente referido, assentam na
existência de patologias comuns em ambiente cirúrgico e que estão sistematiza-
das pelo Serviço de Anestesiologia para a possibilidade de poder vir a prestar
assistência permanente em presença física à Sala de Operados, como solução
transitória, até à existência de uma Unidade de Intermédios. São elas:
a) Aparelho Cardiovascular
– Enfarte Agudo do Miocárdio hemodinamicamente estável
– Disritmias hemodinamicamente estáveis
– Insuficiência Cardíaca Congestiva sem shock (Killip classe I, II)
– Urgência hipertensiva sem evidência de lesão de órgão terminal
b) Aparelho Respiratório
– Doente ventilado clinicamente estável
– Doente hemodinamicamente estável com evidência de compromisso das
trocas gasosas e que, pela patologia, tem potencial para agravar insuficiência
respiratória.
– Doente que necessita de cinesiterapia respiratória agressiva
c) Sistema Nervoso
– Acidente Vascular Cerebral que necessita de frequente avaliação neurológica
ou toilette pulmonar
– Lesão cerebral aguda com escala de coma Glasgow < 9 que requer frequente
monitorização para sinais de deterioração neurológica
– Doença neurológica crónica estável, como doença neuromuscular que neces-
site de cuidados de enfermagem frequentes
d) Doenças Gastrointestinais
– Hemorragia gastrointestinal que responde à terapêutica médica
– Falência hepática aguda com sinais vitais estáveis
e) Endócrinas
– Cetoacidose Diabética com necessidade de infusão contínua de insulina
– Estado hiperosmolar com resolução de coma
– Estado de tirotoxicose, hipotiroideu, requerendo monitorização frequente
f) Outras
– Quadros sépticos sem evidência de shock ou falência secundária de órgão
Analgesia Pós-Operatória 191
– Doentes que necessitem de fluidoterapia cuidadosamente titulada
– Doentes que precisem de cuidados de enfermagem frequentes, bem como
monitorização clínica e não estejam englobados nas condições anteriormente
referidas
Sempre que os doentes sejam admitidos pelos critérios anteriormente referi-
dos, serão considerados critérios de alta a estabilização do estado fisiológico e
o desaparecimento da necessidade de monitorização intensiva, podendo ser
transferidos novamente para a Enfermaria. Se esse estado sofrer deterioração
requerendo medidas activas de suporte de vida o doente deverá ser transferido
para uma UCI.
Como ainda não se processou a modificação estrutural que permitiria a apli-
cação desta metodologia e destes critérios, o Serviço de Anestesiologia vai
respondendo por chamada às solicitações que lhe são feitas para acompanha-
mento dos doentes que se encontram nas condições acima descritas e que,
por falta de vaga ou critério de admissão na UCI, não têm alternativa senão
ser admitidos nas Salas de Operados.
A existência de uma Unidade de Cuidados Intermédios continua a ser uma
prioridade da Instituição e o destacamento físico permanente de um clínico
para a Sala de Operados a solução proposta pelo Seviço de Anestesiologia,
para colmatar transitoriamente aquela lacuna.
No que diz respeito ao acompanhamento analgésico, as Salas de Operados
cumprem excelentemente a sua função e permitem um downstep muito im-
portante entre a UCPA e a enfermaria para controlo e vigilância dos protocolos
analgésicos.
192 Analgesia Pós-Operatória
Tabela 42
FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA DA P.C.A.
Operação:
Data: ASA:
Peso:
IDENTIFICAÇÃO
MÁQUINA E MODALIDADE
Modelo
PCA (apenas bolus):
PCA + perfusão:
PROTOCOLODOSE DE CARGAPcaUCPA UCPA
Chegada Saída 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas
Horas
T.A.
F.C.
F.R.
Sat O2
Náuseas
Vómitos
Sudorese
Dose Total
Nº tentativ.
T. eficazes
Sono
0, 1, 2, 3
Dor
0, 1, 2, 3, 4
SONO
0 = Perfeitamente acordado
1 = Ligeiramente sonolento
2 = Sonolento, dormindo muitas vezes
3 = Só acorda quando estimulado
DOR
0 = Sem dor
1 = Dor Ligeira
2 = Dor moderada
3 = Dor intensa
4 = Dor máxima
Analgesia Pós-Operatória 193
Tabela 43
FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL
Operação:
Data: ASA:
Peso:
IDENTIFICAÇÃO
CATETER
Introdução: Extremidade:
PROTOCOLO
Epiduralanalgesia
UCPA UCPA
Chegada Saída 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas
Horas
T.A.
F.C.
F.R.
Sat O2
Náuseas
Vómitos
Sudorese
Sono
0, 1, 2, 3
Dor
0, 1, 2, 3, 4
SONO
0 = Perfeitamente acordado
1 = Ligeiramente sonolento
2 = Sonolento, dormindo muitas vezes
3 = Só acorda quando estimulado
DOR
0 = Sem dor
1 = Dor Ligeira
2 = Dor moderada
3 = Dor intensa
4 = Dor máxima
194 Analgesia Pós-Operatória
Tabela 44
ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAÇÃO
Dor Máxima 410
9
Dor Ligeira 12
1
Sem dor 0 0
Dor Intensa 3
8
7
6
Dor Moderada 2
5
4
3
Protocolos em Analgesia Pós-Operatória
Analgesia Convencional
UNIDADE DE DOR AGUDASERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA
Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Analgesia Pós-Operatória 197
Analgesia• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6
horas;
• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola) diluídos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos;
• PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;
• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 2 ampola) em bolus ev lento.
Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:
a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,
optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente
ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-
gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência
(Tel: 4151);
VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-
gesia de resgate.
CONV_01POTÊNCIA ANALGÉSICA: 1/5
PARACETAMOL E.V.
Indicações possíveisPequenos Procedimentos Cirúrgicos
Expectativa de Dor pouco SignificativaSubstituição de outro Protocolo para descontinuidade analgésica
198 Analgesia Pós-Operatória
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,
com características espasmolíticas e fraca actividade anti-
-inflamatória
PARECOXIB: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidor
específico da cox-2
PETIDINA: Analgésico opióide agonista total
Analgesia Pós-Operatória 199
CONV_02POTÊNCIA ANALGÉSICA: 1/5
METAMIZOL MAGNÉSICO E.V.
Indicações possíveisPequenos Procedimentos Cirúrgicos
Expectativa de Dor pouco SignificativaSubstituição de outro Protocolo para descontinuidade analgésica
Analgesia• 2 gramas de METAMIZOL MAGNÉSICO (1 ampola), diluídos em 100 ml de
SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 h;
• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate• PARACETAMOL, 1 grama (1saco), a infundir ev em 15 minutos;
• PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento;
• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 2 ampola) em bolus ev lento.
Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:
a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,
optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente
ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-
gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência
(Tel: 4151);
VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-
gesia de resgate.
200 Analgesia Pós-Operatória
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,
com características espasmolíticas e fraca actividade anti-
-inflamatória
PARECOXIB: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidor
específico da cox-2
PETIDINA: Analgésico opióide agonista total
Analgesia Pós-Operatória 201
CONV_03POTÊNCIA ANALGÉSICA: 1/5
PARECOXIB E.V.
Indicações possíveisPequenos Procedimentos Cirúrgicos
Expectativa de Dor pouco SignificativaSubstituição de outro Protocolo para descontinuidade analgésica
Analgesia• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, administrados em
bólus ev lento, de 12/12 h;
• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos;
• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola) diluídos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos;
• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 2 ampola) em bolus ev lento.
Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:
a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,
optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente
ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-
gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência
(Tel: 4151);
VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-
gesia de resgate.
202 Analgesia Pós-Operatória
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,
com características espasmolíticas e fraca actividade anti-
-inflamatória
PARECOXIB: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidor
específico da cox-2
PETIDINA: Analgésico opióide agonista total
Analgesia Pós-Operatória 203
CONV_04POTÊNCIA ANALGÉSICA: 2/5
METAMIZOL E.V. + PARACETAMOL E.V.
Indicações possíveisProcedimentos Cirúrgicos Intermédios
Expectativa de Dor ModeradaSubstituição de Protocolo Não Convencional, para descontinuidade analgésica
Analgesia• 2 gramas (1 ampola) de METAMIZOL MAGNÉSICO, diluídos em 100 ml de
SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas;
• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6
horas, em esquema cronológico de alternância com o metamizol magnésico;
• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
• TRAMADOL, 100 mg diluídos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em
15 minutos.
Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg EV (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Se
necessário.
• GRANISETRON, 1,5mg (1/2 ampola) EV, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) EV. Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:
a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,
optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente
ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-
gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-
204 Analgesia Pós-Operatória
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência
(Tel: 4151);
VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-
gesia de resgate.
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,
com características espasmolíticas e fraca actividade anti-
-inflamatória
PETIDINA: Analgésico opióide agonista total
TRAMADOL: Analgésico opióide agonista fraco e inibidor pré-sináptico
da recaptação de NA e 5-HT
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
Analgesia Pós-Operatória 205
CONV_05POTÊNCIA ANALGÉSICA: 2/5
PARECOXIB E.V. + PARACETAMOL E.V.
Indicações possíveisProcedimentos Cirúrgicos Intermédios
Expectativa de Dor ModeradaSubstituição de Protocolo Não Convencional, para descontinuidade analgésica
Analgesia• 40 mg (1 ampola) de PARECOXIB, diluídos em 5 ml de SF, administrados em
bolus ev lento, de 12/12 h;
• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6
horas, em esquema cronológico de alternância com o metamizol magnésico;
• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml = 1/2 ampola) em bolus ev lento.
• TRAMADOL, 100 mg diluídos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em
15 minutos.
Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg EV (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Se
necessário.
• GRANISETRON, 1,5mg (1/2 ampola) EV, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) EV. Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:
a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,
optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente
ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-
gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-
206 Analgesia Pós-Operatória
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência
(Tel: 4151);
VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-
gesia de resgate.
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
PARECOXIB: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidor
específico da cox-2
PETIDINA: Analgésico opióide agonista total
TRAMADOL: Analgésico opióide agonista fraco e inibidor pré-sináptico
da recaptação de NA e 5-HT
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
Analgesia Pós-Operatória 207
CONV_06POTÊNCIA ANALGÉSICA: 3/5
TRAMADOL E.V. + PARACETAMOL E.V.
Indicações possíveisProcedimentos Cirúrgicos Intermédios
Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/IntensaSubstituição de Protocolo não Convencional, para descontinuidade analgésicaPrograma de Fast-Track Surgery a partir das 21 horas do dia de intervenção:Protocolo Alternativo ao Conv_08 em doentes não indicados para Parecoxib
Analgesia• A analgesia será iniciada pelo anestesista no final da operação, com uma dose
de carga de 200 mg de TRAMADOL diluídos em 100 ml de SF (2 ampolas),
a infundir ev em 15 minutos;
• Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diluídos em 100 ml de
SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horário
de 8/8 horas;
• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8
horas, em esquema posológico de alternância com o Tramadol. Recomenda-se
que a primeira administração tenha sido feita intra-operatoriamente, antes
de se ter administrado a dose de carga de tramadol;
• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola) diluídos em 5 ml de SF, administrados em
bolus ev lento.
Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg EV (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Se
necessário.
• GRANISETRON, 1,5mg (1/2 ampola) EV, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) EV. Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:
a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,
optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;
208 Analgesia Pós-Operatória
b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente
ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-
gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência
(Tel: 4151);
VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-
gesia de resgate.
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
PARECOXIB: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidor
específico da cox-2
PETIDINA: Analgésico opióide agonista total
TRAMADOL: Analgésico opióide agonista fraco e inibidor pré-sináptico
da recaptação de NA e 5-HT
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
Analgesia Pós-Operatória 209
CONV_07POTÊNCIA ANALGÉSICA: 3/5
TRAMADOL E.V. + PARECOXIB E.V.
Indicações possíveisProcedimentos Cirúrgicos Intermédios
Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/IntensaSubstituição de Protocolo não Convencional, para descontinuidade analgésica
Analgesia• A analgesia será iniciada pelo anestesista no final da operação, com uma dose
de carga de 200 mg de TRAMADOL diluídos em 100 ml de SF (2 ampolas),
a infundir ev em 15 minutos;
• Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diluídos em 100 ml de
SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horário
de 8/8 horas;
• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev
lento, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente, continuan-
do-se em esquema posológico de 12/12 horas;
• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos.
Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg EV (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Se
ncessário.
• GRANISETRON, 1,5mg (1/2 ampola) EV, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) EV. Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:
a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,
optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente
ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
210 Analgesia Pós-Operatória
• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-
gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência
(Tel: 4151);
VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-
gesia de resgate.
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
PARECOXIB: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidor
específico da cox-2
PETIDINA: Analgésico opióide agonista total
TRAMADOL: Analgésico opióide agonista fraco e inibidor pré-sináptico
da recaptação de NA e 5-HT
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
Analgesia Pós-Operatória 211
CONV_08POTÊNCIA ANALGÉSICA: 3/5
TRAMADOL E.V. + PARECOXIB E.V. + PARACETAMOL E.V.
Indicações possíveisProcedimentos Cirúrgicos Intermédios
Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/IntensaSubstituição de Protocolo não Convencional, para descontinuidade analgésicaPrograma de Fast-Track Surgery, a partir das 21 horas do Dia da Intervenção
Analgesia• A analgesia será iniciada pelo anestesista no final da operação, com uma dose
de carga de 200 mg de TRAMADOL diluídos em 100 ml de SF (2 ampolas),
a infundir ev em 15 minutos;
• Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diluídos em 100 ml de
SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horário
de 8/8 horas;
• 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev
lento, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente, continuan-
do-se em esquema posológico de 12/12 horas;
• 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8
horas, em esquema posológico de alternância com o Tramadol. Recomenda-se
que a primeira administração seja feita intraoperatoriamente, antes de se ter
administrado a dose de carga de tramadol;
• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.
Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Se necessário:
• GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev.
Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista de serviço
(Tel: 4151)
Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:
a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,
optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;
212 Analgesia Pós-Operatória
b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente
ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-
gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência
(Tel: 4151);
VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-
gesia de resgate.
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
PARECOXIB: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidor
específico da cox-2
PETIDINA: Analgésico opióide agonista total
TRAMADOL: Analgésico opióide agonista fraco e inibidor pré-sináptico
da recaptação de NA e 5-HT
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
Analgesia Pós-Operatória 213
CONV_09POTÊNCIA ANALGÉSICA: 4/5
PETIDINA E.V. + PARACETAMOL E.V.
Indicações possíveisProcedimentos Cirúrgicos Intermédios
Expectativa de Dor de mais elevada intensidade
Analgesia• PETIDINA, 50 mg diluídos em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos (2
ml = 1 ampola), de 8/8 horas. Iniciar na fase final da intervenção;
• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8 horas,
em esquema posológico de alternância com a Petidina; Recomenda-se que a
primeira administração tenha sido feita intra-operatoriamente, antes de se
ter administrado a 1ª dose de petidina;
• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, administrados em
bolus ev lento;
• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola), diluídos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos.
Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Se necessário:
• GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev.
Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista de serviço
(Tel: 4151)
Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:
a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,
optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente
ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
214 Analgesia Pós-Operatória
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-
gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência
(Tel: 4151);
VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-
gesia de resgate.
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPETIDINA: Analgésico opióide agonista total
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
PARECOXIB: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidor
específico da cox-2
METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,
com características espasmolíticas e fraca actividade
anti-inflamatória
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
Analgesia Pós-Operatória 215
CONV_10POTÊNCIA ANALGÉSICA: 4/5
PETIDINA E.V. + PARECOXIB E.V.
Indicações possíveisProcedimentos Cirúrgicos Intermédios
Expectativa de Dor de mais elevada intensidade
Analgesia• PETIDINA, 50 mg diluídos em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos (2
ml = 1 ampola), de 8/8 horas. Iniciar na fase final da intervenção;
• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,
de 12/12 horas, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente,
continuando-se em esquema posológico de 12/12 horas;
• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate• PARACETAMOL, 1 g (1 saco), a infundir ev em 15 minutos;
• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola), diluídos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos
Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Se necessário:
• GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev.
Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista de serviço
(Tel: 4151)
Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:
a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,
optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente
ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
216 Analgesia Pós-Operatória
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-
gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência
(Tel: 4151);
VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-
gesia de resgate.
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPETIDINA: Analgésico opióide agonista total
PARECOXIB: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidor
específico da cox-2
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,
com características espasmolíticas e fraca actividade
anti-inflamatória
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
Analgesia Pós-Operatória 217
CONV_11POTÊNCIA ANALGÉSICA: 5/5
PETIDINA E.V. + PARACETAMOL E.V. + PARECOXIB E.V.
Indicações possíveisCirurgia Major de qualquer tipo
UTILIZAÇÃO EXCLUSIVA EM SITUAÇÕES DE IMPOSSIBILIDADEDE OPÇÃO PELA PCA OU ANALGESIA REGIONAL
Analgesia• PETIDINA, 50 mg diluídos em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos (2
ml = 1 ampola), de 8/8 horas. Iniciar na fase final da intervenção;
• PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8
horas, em esquema posológico de alternância com a petidina; Recomenda-se
que a primeira administração tenha sido feita intra-operatoriamente, antes
de se ter administrado a 1ª dose de petidina;
• PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF, em bolus ev lento,
de 12/12 horas, a iniciar na indução anestésica ou intra-operatoriamente,
continuando-se em esquema posológico de 12/12 horas;
• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate• METAMIZOL MAGNÉSICO, 2 gramas (1 ampola), diluídos em 100 ml de SF,
a infundir ev em 15 minutos.
• Podem ser administradas doses suplementares de 25 mg (1 ml = 2 ampola)
de PETIDINA, em bolus ev, com intervalos mínimos de 2 horas.
Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Se necessário:
• GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2
ampola) ev.
Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista de serviço
(Tel: 4151)
Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:
a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,
optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;
b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente
ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
218 Analgesia Pós-Operatória
• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-
gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência
(Tel: 4151);
VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-
gesia de resgate.
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPETIDINA: Analgésico opióide agonista total
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
PARECOXIB: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide, inibidor
específico da cox-2
METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,
com características espasmolíticas e fraca actividade
anti-inflamatória
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
Analgesia Pós-Operatória 219
CONV_12POTÊNCIA ANALGÉSICA: 2,5/5
KETOROLAC E.V. + PARACETAMOL E.V.
Indicações possíveisProcedimentos Cirúrgicos Intermédios
Expectativa de Dor ModeradaSituações em que se pretende transitar rapidamente da via E.V. para a Oral
Analgesia• A analgesia será iniciada pelo anestesista no final da operação, com uma
dose de carga de 30 mg de KETOROLAC, a infundir EV;
• Continuar 6 horas depois com KETOROLAC 30 mg (1 ampola), a infundir EV,
mantendo-se o regime horário de 6/6 horas;
• 1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir EV em 15 minutos, de 6/6
horas, em esquema posológico de alternância com o Ketorolac. Recomenda-se
que a primeira administração tenha sido feita intra-operatoriamente, antes
de se ter administrado a dose de carga de Ketorolac;
• Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer à analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate• PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus EV lento.
• TRAMADOL, 100 mg diluídos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em
15 minutos.
Terapêutica de Náuseas e Vómitos• METOCLOPRAMIDA, 10 mg EV (1 ampola), diluídos em 5 ml de SF. Não
repetir antes de 8 horas. Se necessário:
• GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) EV, ou ONDASETRON, 4 mg (1/2
ampola) EV.
Se a situação não estiver controlada, chamar o anestesista de serviço
(Tel: 4151)
Instruções Acessórias• O recurso aos fármacos de resgate deverá obedecer à seguinte regra:
a) a) A ordem é arbitrária, podendo o enfermeiro, na primeira administração,
optar por qualquer um dos analgésicos do protocolo;
b) b) Se houver necessidade de nova administração, deverá obrigatoriamente
ser escolhido um fármaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de
serviço (Tel: 4151).
220 Analgesia Pós-Operatória
• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de res-
gate, ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o aneste-
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência
(Tel: 4151);
VigilânciaRegistar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar anal-
gesia de resgate.
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
KETOROLAC: Analgésico anti-inflamatório não-esteróide
PETIDINA: Analgésico opióide agonista total
TRAMADOL: Analgésico opióide agonista fraco e inibidor pré-sináptico
da recaptação de NA e 5-HT
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
GRANISETRON/ONDASETRON: Antieméticos antagonista dos receptores da
serotonina
Protocolos em Analgesia Pós-Operatória
Analgesia Não-Convencional
UNIDADE DE DOR AGUDASERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA
Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Analgesia Pós-Operatória 223
Modo de PreparaçãoAlternativa 1.
Adicionar: 20 ml de ropivacaína 0,2% (2 mg/ml)
0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) até perfazer 40 ml
Alternativa 2.
Adicionar: 7 ml de ropivacaína 0,75% (7,5 mg/ml)
0,25 ml de morfina 1% (2,5 mg = 1/4 ampola)
SF (NaCl 0,9%) até perfazer 50 ml
Analgesia• ROPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;
• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;
• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir
em 15 minutos, de 6/6 horas;
• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;
Tratamento dos Efeitos Secundários• Se houver dois registos seguidos de avaliação da Dor (escala numérica 0-10)
com score analgésico ≥≥ 6 ou um registo com score analgésico ≥≥ 9 comu-
nicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3), que
permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, adminis-
trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação em
ampola como em seringa pré-cheia, têm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
máscara de Venturi, 6 litros / min.
N-CONV_A
MORFINA (0,05 mg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)[Em seringa infusora de 50 ml]
EPIDURAL CONTÍNUAcom associação de PARACETAMOL EV
Indicações possíveis:Cirurgia Major do Tórax e/ou Abdómen e Membros Inferiores
224 Analgesia Pós-Operatória
• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer
um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min.). Em qualquer das
circunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclo-
pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Substituir a mistura analgésica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
• Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer inter-
corrência, NÃO DEVERÁ SER RETIRADO O CATETER;
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloMORFINA: Analgésico opióide agonista total
ATROPINA: Parasimpaticolítico
ROPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide de acção central
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
NALOXONA: Opióide antagonista total
Analgesia Pós-Operatória 225
N-CONV_B
MORFINA (0,1 mg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)[Em seringa infusora de 50 ml]
EPIDURAL CONTÍNUAcom associação de PARACETAMOL EV
Indicações possíveis:Cirurgia Major do Tórax e/ou Abdómen e Membros Inferiores
Modo de PreparaçãoAlternativa 1.
Adicionar: 20 ml de ropivacaína 0,2% (2 mg/ml)
0,4 ml de morfina 1% (4 mg = 2/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) até perfazer 40 ml
Alternativa 2.
Adicionar: 7 ml de ropivacaína 0,75% (7,5 mg/ml)
0,5 ml de morfina 1% (5 mg = 1/2 ampola)
SF (NaCl 0,9%) até perfazer 50 ml
Analgesia• ROPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;
• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;
• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir
em 15 minutos, de 6/6 horas;
• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;
Tratamento dos Efeitos Secundários• Se houver dois registos seguidos de avaliação da Dor (escala numérica 0-10)
com score analgésico ≥≥ 6 ou um registo com score analgésico ≥≥ 9 comu-
nicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3), que
permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, adminis-
trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação em
ampola como em seringa pré-cheia, têm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
máscara de Venturi, 6 litros / min.
226 Analgesia Pós-Operatória
• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer
a um ritmo de 500ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min.). Em qualquer das
circunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclo-
pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Substituir a mistura analgésica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
• Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer inter-
corrência, NÃO DEVERÁ SER RETIRADO O CATETER;
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloMORFINA: Analgésico opióide agonista total
ATROPINA: Parasimpaticolítico
ROPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide de acção central
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
NALOXONA: Opióide antagonista total
Analgesia Pós-Operatória 227
N-CONV_C
FENTANIL (5 µg/ml) + ROPIVACAÍNA (0,1%)[Em seringa infusora de 50 ml]
EPIDURAL CONTÍNUAcom associação de PARACETAMOL EV
Indicações possíveis:Cirurgia Major do Tórax e/ou Abdómen e Membros Inferiores
Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de ropivacaína 0,2% (2 mg/ml)
4 ml de fentanil 0,5% (200 µg = 4/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) até perfazer 40 ml
Analgesia• ROPIVACAÍNA com FENTANYL, conforme preparado;
• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;
• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a
infundir em 15 minutos, de 6/6 horas;
• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;
Tratamento dos Efeitos Secundários• Se houver dois registos seguidos de avaliação da Dor (escala numérica 0-10)
com score analgésico ≥≥ 6 ou um registo com score analgésico ≥≥ 9 comu-
nicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3), que
permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, adminis-
trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação em
ampola como em seringa pré-cheia, têm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
máscara de Venturi, 6 litros / min.
• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer
a um ritmo de 500ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das
circunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclo-
pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender
228 Analgesia Pós-Operatória
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Substituir a mistura analgésica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
• Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer inter-
corrência, NÃO DEVERÁ SER RETIRADO O CATETER;
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloFENTANIL: Analgésico opióide agonista total
ATROPINA: Parasimpaticolítico
ROPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide de acção central
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
NALOXONA: Opióide antagonista total
Analgesia Pós-Operatória 229
N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml)[Em seringa infusora de 50 ml]
PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEcom associação de PARACETAMOL EV
Indicações possíveis:Qualquer Tipo de Cirurgia Major
Modo de PreparaçãoAdicionar: 5 ml de morfina 1% (50 mg = 5 ampolas)
45 ml de SF (NaCl 0,9%)
Programação da Máquina de PCA• Loading-dose: não programar
• Concentração: 1 mg/ml
• Bolus: 1 mg
• Lockout: 8 min
• Background: 0,3 – 0,5 mg / hora
• Máximo em 4 horas: 25 mg
Analgesia• MORFINA, conforme preparado;
• Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes
formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg
de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária ev, na UCPA,
à cabeceira do doente;
• Manter o punho da máquina na mão do doente e lembrá-lo da sua utilização;
• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infun-
dir em 15 minutos, de 6/6 horas;
• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;
Tratamento dos Efeitos Secundários• Se houver dois registos seguidos de avaliação da Dor (escala numérica 0-10)
com score analgésico ≥≥ 6 ou um registo com score analgésico ≥≥ 9 comu-
nicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3), que
permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, adminis-
230 Analgesia Pós-Operatória
trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação em
ampola como em seringa pré-cheia, têm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
máscara de Venturi, 6 litros / min.
• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer
a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das
circunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclo-
pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;
• Perante algum alarme incompreensível, chamar o anestesista de serviço (Tel:4151);
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloMORFINA: Analgésico opióide agonista total
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide de acção central
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
NALOXONA: Opióide antagonista total
ATROPINA: Parasimpaticolítico
Analgesia Pós-Operatória 231
N-CONV_E
MORFINA (0,05 mg/ml) + LEVOBUPIVACAÍNA (0,125%)[Em seringa infusora de 50 ml]
EPIDURAL CONTÍNUAcom associação de PARACETAMOL EV
Indicações possíveis:Cirurgia Major do Tórax e/ou Abdómen e Membros Inferiores
Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de levobupivacaína 0,25% (2,5 mg/ml)
0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) até perfazer 40 ml
Analgesia• LEVOBUPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;
• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;
• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir
em 15 minutos, de 6/6 horas;
• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;
Tratamento dos Efeitos Secundários• Se houver dois registos seguidos de avaliação da Dor (escala numérica 0-10)
com score analgésico ≥≥ 6 ou um registo com score analgésico ≥≥ 9 comu-
nicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3), que
permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, adminis-
trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação em
ampola como em seringa pré-cheia, têm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
máscara de Venturi, 6 litros / min.
• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer
a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das
circunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclo-
pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender
232 Analgesia Pós-Operatória
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Substituir a mistura analgésica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
• Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer inter-
corrência, NÃO DEVERÁ SER RETIRADO O CATETER;
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloMORFINA: Analgésico opióide agonista total
ATROPINA: Parasimpaticolítico
LEVOBUPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide de acção central
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
NALOXONA: Opióide antagonista total
Analgesia Pós-Operatória 233
N-CONV_F
MORFINA (0,1 mg/ml) + LEVOBUPIVACAÍNA (0,125%)[Em seringa infusora de 50 ml]
EPIDURAL CONTÍNUAcom associação de PARACETAMOL EV
Indicações possíveis:Cirurgia Major do Tórax e/ou Abdómen e Membros Inferiores
Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de levobupivacaína 0,25% (2,5 mg/ml)
0,4 ml de morfina 1% (4 mg = 2/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) até perfazer 40 ml
Analgesia• LEVOBUPIVACAÍNA com MORFINA, conforme preparado;
• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;
• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1saco), a infundir
em 15 minutos, de 6/6 horas;
• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;
Tratamento dos Efeitos Secundários• Se houver dois registos seguidos de avaliação da Dor (escala numérica 0-10)
com score analgésico ≥≥ 6 ou um registo com score analgésico ≥≥ 9 comu-
nicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3), que
permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, adminis-
trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação em
ampola como em seringa pré-cheia, têm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
máscara de Venturi, 6 litros / min.
• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer
a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das
circunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclo-
pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender
234 Analgesia Pós-Operatória
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Substituir a mistura analgésica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
• Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer inter-
corrência, NÃO DEVERÁ SER RETIRADO O CATETER;
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloMORFINA: Analgésico opióide agonista total
ATROPINA: Parasimpaticolítico
LEVOBUPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide de acção central
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
NALOXONA: Opióide antagonista total
Analgesia Pós-Operatória 235
N-CONV_G
FENTANIL (5 µg/ml) + LEVOBUPIVACAÍNA (0,125%)[Em seringa infusora de 50 ml]
EPIDURAL CONTÍNUAcom associação de PARACETAMOL EV
Indicações possíveis:Cirurgia Major do Tórax e/ou Abdómen e Membros Inferiores
Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de levobupivacaína 0,25% (2,5 mg/ml)
4 ml de fentanil 0,5% (200 µg = 4/5 ampola)
SF (NaCl 0,9%) até perfazer 40 ml
Analgesia• LEVOBUPIVACAÍNA com FENTANIL, conforme preparado;
• Infusão contínua a correr 4-8 ml / hora;
• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir
em 15 minutos, de 6/6 horas;
• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;
Tratamento dos Efeitos Secundários• Se houver dois registos seguidos de avaliação da Dor (escala numérica 0-10)
com score analgésico ≥≥ 6 ou um registo com score analgésico ≥≥ 9 comu-
nicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3), que
permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, adminis-
trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação em
ampola como em seringa pré-cheia, têm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
máscara de Venturi, 6 litros / min.
• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer
a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das
circunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclo-
pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender
236 Analgesia Pós-Operatória
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Substituir a mistura analgésica sempre que terminar, enquanto se mantiver
o protocolo;
• Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer inter-
corrência, NÃO DEVERÁ SER RETIRADO O CATETER;
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloFENTANIL: Analgésico opióide agonista total.
ATROPINA: Parasimpaticolítico
LEVOBUPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide de acção central
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
NALOXONA: Opióide antagonista total
Analgesia Pós-Operatória 237
N-CONV_H
PETIDINA (10 mg/ml)[Em seringa infusora de 50 ml]
PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEcom associação de PARACETAMOL EV
Indicações possíveis:Qualquer Tipo de Cirurgia Major
Modo de PreparaçãoAdicionar: 20 ml de petidina 2,5% (500 mg = 10 ampolas)
30 ml de SF (NaCl 0,9%)
Programação da Máquina de PCA• Loading-dose: não programar
• Concentração: 10 mg/ml
• Bolus: 10 mg
• Lockout: 8 min
• Background: 3 - 5 mg / hora
• Máximo em 4 horas: 250 mg
Analgesia• PETIDINA, conforme preparado;
• Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes
formas: 100 mg de petidina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 50 mg
de petidina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária ev, na
UCPA, à cabeceira do doente;
• Manter o punho da máquina na mão do doente e lembrá-lo da sua utilização;
• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infun-
dir em 15 minutos, de 6/6 horas;
• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;
Tratamento dos Efeitos Secundários• Se houver dois registos seguidos de avaliação da Dor (escala numérica 0-10)
com score analgésico ≥≥ 6 ou um registo com score analgésico ≥≥ 9 comu-
nicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3), que
permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, adminis-
238 Analgesia Pós-Operatória
trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação em
ampola como em seringa pré-cheia, têm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
máscara de Venturi, 6 litros / min.
• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer
a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das
circunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclo-
pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Substituir a petidina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;
• Perante algum alarme incompreensível, chamar o anestesista de serviço (Tel:4151);
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloPETIDINA: Analgésico opióide agonista total
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide de acção central
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
NALOXONA: Opióide antagonista total
ATROPINA: Parasimpaticolítico
Analgesia Pós-Operatória 239
N-CONV_I
MORFINA (2 mg/ml)[Em seringa infusora de 50 ml]
PCA SC COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASEcom associação de PARACETAMOL EV
Indicações possíveis:Quando houver necessidade de uma alternativa à via EV
Modo de PreparaçãoAdicionar: 10 ml de morfina 1% (100 mg = 10 ampolas)
40 ml de SF (NaCl 0,9%)
Programação da Máquina de PCA• Loading-dose: não programar
• Concentração: 2 mg/ml
• Bolus: 1 mg
• Lockout: 8 min
• Background: 0,3 - 0,5 mg / hora
• Máximo em 4 horas: 25 mg
Analgesia• MORFINA, conforme preparado;
• Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes
formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg
de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessária ev, na UCPA,
à cabeceira do doente;
• Manter o punho da máquina na mão do doente e lembrá-lo da sua utilização;
• Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir
em 15 minutos, de 6/6 horas;
• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;
Tratamento dos Efeitos Secundários• Se houver dois registos seguidos de avaliação da Dor (escala numérica 0-10)
com score analgésico ≥≥ 6 ou um registo com score analgésico ≥≥ 9 comu-
nicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3), que
permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, adminis-
240 Analgesia Pós-Operatória
trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a
0,25 ml de qualquer das suas duas apresentações. Tanto a apresentação em
ampola como em seringa pré-cheia, têm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2
minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
máscara de Venturi, 6 litros / min.
• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
hipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer
a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das
circunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclo-
pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;
• Perante algum alarme incompreensível, chamar o anestesista de serviço (Tel:4151);
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloMORFINA: Analgésico opióide agonista total
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide de acção central
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
NALOXONA: Opióide antagonista total
ATROPINA: Parasimpaticolítico
Analgesia Pós-Operatória 241
N-CONV_JPerfusão da ferida cirúrgica + PCA EV
ROPIVACAÍNA 0,2% (2 mg/ml) + MORFINA (1mg/ml)[Em elastómero] [Em PCA, protocolo N-CONV_D]
PERFUSÃO CONTÍNUA DA FERIDA CIRÚRGICA com elastómeroem associação com N CONV_D (sem perfusão contínua de base)
Indicações possíveis:Cirurgia abdominal ou ginecológica
Modo de Preparaçãoa) Preparar um elastómero: adicionar 72 ml (540 mg) de Ropivacaína 0,75%
(3 ampolas de 20 ml + 12 ml da 4ª ampola) a 198 ml de SF (NaCl 0,9%),
(capacidade do elastómero: 270 ml).
b) Preparar PCA conforme Protocolo N-CONV_D (sem perfusão contínua de
base)
Analgesia• Iniciada pelo cirurgião, imediatamente após o encerramento total da parede,
com a administração da dose de carga, 20 mg de ROPIVACAÍNA 0,2% (10 ml).
• De seguida, adapta-se o recipiente com o elastómero que já contém a
ROPIVACAÍNA, conforme preparado. A dose da perfusão varia consoante o
débito do elastómero escolhido (5 ou 10 ml/h).
• Associar obrigatoriamente o N-CONV_D sem perfusão de base (não progra-
mar a máquina de PCA com perfusão de base).
• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos.
Tratamento dos Efeitos Secundários• Se houver dois registos seguidos de avaliação da Dor (escala numérica 0-10)
com score analgésico ≥≥ 6 ou um registo com score analgésico ≥≥ 9 comu-
nicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Perante um registo de sedação com score = 3 (com escala de 0-3), que
permaneça por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar
o anestesista (Tel: 4151);
• Se o doente apresentar uma frequência respiratória inferior ou igual a 10
ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessário, adminis-
trar 0,1 mg ev (= a 4 da ampola) de naloxona 0,04% e repetir cada 2
minutos até o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por
máscara de Venturi, 6 litros / min.
• Em caso de bradicárdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1
ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
242 Analgesia Pós-Operatória
hipotensão marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer
a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das
circunstâncias, comunicar ao anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclo-
pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/5 ampola) ev de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Vigiar a zona de saída do cateter e o penso da ferida operatória e se estiver
repassado ou apresentar sinais inflamatórios, deverá ser chamado o aneste-
sista de serviço (Tel: 4151)
• Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo;
• Perante algum alarme incompreensível, chamar o anestesista de serviço (Tel:4151);
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloROPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida
MORFINA: Analgésico opióide agonista total
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide de acção central
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
NALOXONA: Opióide antagonista total
ATROPINA: Parasimpaticolítico
Analgesia Pós-Operatória 243
Modo de Preparaçãoa) Preparar um elastómero: adicionar 65 ml (130 mg) de Ropivacaína 0,2% (3
ampolas de 20 ml + 5 ml da 4ª ampola)
b) Preparar Paracetamol e Metamizol conforme CONV_04.
Analgesia• Iniciada pelo cirurgião, imediatamente após o encerramento da cavidade
axilar, com a administração da dose de carga, 20 mg de ROPIVACAÍNA 0,2%
(10 ml).
• De seguida, adapta-se o recipiente com o elastómero que já contém a ROPI-
VACAÍNA, conforme preparado. A dose de perfusão nestes elastómeros de
65 ml é de 2 ml/h (4 mg/h).
• Associar obrigatoriamente, o CONV_04 e seguir as suas indicações.
• Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos.
Tratamento dos Efeitos Secundários• Em caso de náuseas e vómitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclo-
pramida todas as 8 horas, enquanto for necessário; se for ineficaz, suspender
a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) EV de granisetron ou
4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situação não estiver controlada,
chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instruções Acessórias• Este protocolo é válido por 24 horas; se terminadas as 24 horas não houver
qualquer instrução para suspender, alterar ou continuar a analgesia, deverá ser
chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de serviço (Tel: 4151);
• Vigiar a zona de saída do cateter e o penso da ferida operatória e se estiver
repassado ou apresentar sinais inflamatórios, deverá ser chamado o aneste-
sista de serviço (Tel: 4151)
N-CONV_KPerfusão da ferida cirúrgica + CONV_04
ROPIVACAÍNA 0,2% (2 mg/ml) + PARACETAMOL + METAMIZOL[Em elastómero] [EV, protocolo CONV_04]
PERFUSÃO CONTÍNUA DA CAVIDADE AXILAR com elastómeroem associação com CONV_04
Indicações possíveis:Cirurgia da mama que implique esvaziamento ganglionar axilar
244 Analgesia Pós-Operatória
• Se o doente se mantiver com dor, apesar da associação da analgesia de resgate,
ou surgir qualquer outra intercorrência, deverá ser chamado o anestesista que a
instituiu ou, em alternativa, o anestesista do serviço de urgência (Tel: 4151).
Vigilância• Registar a avaliação da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros);
• Registar a avaliação da dor sempre que for necessário administrar analgesia
de resgate.
Caracterização dos Fármacos deste ProtocoloROPIVACAÍNA: Anestésico local do grupo amida
PARACETAMOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção central
METAMIZOL: Analgésico antipirético não-opióide, de acção periférica,
com características espasmolíticas e fraca actividade
anti-inflamatória
PETIDINA: Analgésico opióide agonista total
TRAMADOL: Analgésico opióide agonista fraco e inibidor pré-sináptico
da recaptação de NA e 5-HT
METOCLOPRAMIDA: Antiemético antagonista dos receptores da dopamina
GRANISETRON/ONDANSETRON: Antieméticos antagonistas dos receptores
da serotonina
NALOXONA: Opióide antagonista total
Protocolos em Analgesia Pós-Operatória
Fast-Track Surgery
UNIDADE DE DOR AGUDASERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA
Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.
246 Analgesia Pós-Operatória
Analgesia Pós-Operatória 247
ATÉ ÀS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml) EM PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASE
associação de PARACETAMOL EV
Seguir as indicações do Protocolo N-CONV_D
(terminar às 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_08)
DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
ATÉ ÀS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_08
TRAMADOL E.V. + PARACETAMOL E.V. + PARECOXIB E.V.
Seguir as indicações do Protocolo CONV_08
(terminar às 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_05
(sem petidina de resgate)
A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_05 (sem petidina de resgate)
PARACETAMOL E.V. + PARECOXIB E.V.
Seguir as indicações do Protocolo CONV_05 (excepto petidina de resgate)
FAST-TRACK PRINCIPALN-CONV_D + CONV_08 + CONV_05 (sem petidina de resgate)
COMBINAÇÃO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS
até às 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica:PROTOCOLO N-CONV_D
das 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica, até às 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_08
a partir das 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_05 (sem petidina de resgate)
248 Analgesia Pós-Operatória
Analgesia Pós-Operatória 249
ATÉ ÀS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml) EM PCA EV COM PERFUSÃO CONTÍNUA DE BASE
associação de PARACETAMOL EV
Seguir as indicações do Protocolo N-CONV_D
(terminar às 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_06 (sem parecoxib de
resgate))
DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
ATÉ ÀS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_06 (sem parecoxib de resgate)
TRAMADOL E.V. + PARACETAMOL E.V.
Seguir as indicações do Protocolo CONV_06 (sem parecoxib de resgate)
(terminar às 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_04
(sem petidina de resgate))
A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE
CONV_04 (sem petidina de resgate)
PARACETAMOL E.V. + METAMIZOL MAGNÉSICO E.V.
Seguir as indicações do Protocolo CONV_04 (sem petidina de resgate)
FAST-TRACK ALTERNATIVON-CONV_D + CONV_06 (sem parecoxib de resgate) + CONV_04(sem petidina de resgate)
COMBINAÇÃO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS
até às 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica:PROTOCOLO N-CONV_D
das 21:00 horas do dia da intervenção cirúrgica, até às 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_06 (sem parecoxib de resgate)
a partir das 9:00 horas do dia seguinte:PROTOCOLO CONV_04 (sem petidina de resgate)
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Anestesia para Cirurgia do Ambulatório
PARTE V
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 253
DefiniçãoEntende-se por cirurgia ambulatória todo o procedimento cirúrgico habitual-
mente efectuado em regime de internamento, em que o doente é admitido e
tem alta para o seu domicílio, ou para uma unidade não abrangida pelos ser-
viços médicos, no dia da intervenção.
Este procedimento pode ser efectuado com qualquer tipo de anestesia (anes-
tesia local ou geral, bloqueios periféricos ou do neuroeixo, com ou sem intu-
bação traqueal) mas sempre com o apoio de um anestesista, mesmo que apenas
para cuidados anestésicos de monitorização e vigilância.
A recuperação dos doentes é feita num recobro pós cirúrgico específico para
este tipo de programa cirúrgico, de onde terá alta de acordo com critérios clí-
nicos rigorosos e bem definidos, já que o doente deixa de estar sob vigilância
médica directa.
EvoluçãoO desenvolvimento explosivo da Cirurgia de Ambulatório nos últimos anos,
ficou a dever-se predominantemente aos enormes avanços nas diversas espe-
cialidades implicadas, nomeadamente, no domínio da Anestesiologia:
• novos fármacos: halogenados, analgésicos, relaxantes musculares
• avanços nos dispositivos de manutenção das vias respiratórias
e da Cirurgia:
• novas técnicas e materiais,
assim como a uma melhor percepção e envolvimento dos doentes nos seus
processos de tratamento.
Este crescimento surge também incentivado pelos diversos financiadores e/ou
prestadores dos cuidados de saúde como resposta aos custos crescentes des-
ses serviços, integrando, assim, os benefícios sócio-familiares, económicos e
psicológicos para os doentes.
23. Programa Funcional da Unidade de Cirurgiado Ambulatório do IPOLFG
Conteúdo
Definição e EvoluçãoAnestesia do Ambulatório
Analgesia e Protocolos AnalgésicosFollow-up
254 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório
Algoritmo 12
FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTOPARA CIRURGIA AMBULATÓRIA
Apresenta
critérios de inclusão
para Cirurgia
Ambulatória?
Doente Admissão Consulta de cirurgia
Consulta de anestesia
Entrevista de
enfermagem na UCA
Serviço de
internamento
Sala de pensos do
IPO/C. Saúde
Domicílio
Preparação pré-
-operatória
Bloco operatório
Recobro pós-operatório
Alta da UCA
Consulta de cirurgia
da especialidade
Dia da cirurgia
Recepção na UCA
Doente Alta
Contacto telefónico
para marcação da cirurgia
data e hora
Não
Sim
Não
NãoSim
Sim
Follow up telefónico
24h após alta
Necessita de
penso/tratamento?
Domicílio/Lar
de doentes IPO?
Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 255
Anestesia“Se houve especialidade médica que, nos últimos 20 anos, que teve de adap-
tar-se aos benefícios do regresso a casa no próprio dia, em doentes operados,
foi a Anestesiologia.
Daí que, dificilmente, se fale hoje em Cirurgia do Ambulatório sem com isso se
pensar na Anestesia do Ambulatório.
Quais são, então, as grandes preocupações da Anestesiologia nesta matéria e
que inspiraram o modelo que se implementou no IPOLFG?
Globalmente, teremos de admitir que todo o modelo organizacional terá de
passar pelo escrupuloso respeito das questões de princípio que norteiam o
exercício da especialidade e que garantem ao doente toda a segurança e efi-
cácia, aspectos indispensáveis para o sucesso das terapêuticas ambulatórias.
O trabalho em equipa constitui um “gold standard” da Anestesia do Ambula-
tório e pressupõe uma estreita colaboração e entendimento com todos os en-
volvidos no programa, desde o cirurgião ao enfermeiro e do secretariado ao
próprio doente.
Tudo deverá começar numa criteriosa selecção de doentes e terminar numa
baixa incidência de complicações que, se no caso do cirurgião ganha especial
relevo a necessidade de controlo da hemorragia e da infecção, no anestesista
sobressai a importância do controlo da dor e dos vómitos. Entende-se, desta
forma, porque náuseas e vómitos, dor, infecção e hemorragia são distinguidos
como os maiores inimigos da Cirurgia do Ambulatório e terão de constituir as
prioridades que a concentração de esforços deverá eleger para se atingirem os
desejados objectivos.”
1. Critérios de selecção para Cirurgia do Ambulatório:
1.1. Cirúrgicos:
• intervenção cirúrgica de duração moderada (inferior a 120 minutos)
• perdas sanguíneas mínimas (inferior a 500cc)
• sem necessidade de cuidados pós-operatórios especializados
• com possibilidade de controlo eficaz da dor no domicilio, por via oral ou
métodos alternativos
1.2. Anestésicos:
• doentes clinicamente estáveis
• idealmente classificados como ASA I e ASA II, ou ASA III estáveis
• com patologia associada controlada
• consentimento da Anestesiologia
256 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório
1.3. Sociais:
• aceitação do doente em ser operado neste regime
• existência de companhia de um adulto responsável pelo menos nas
primeiras 24 horas
• transporte assegurado em veículo automóvel
• distância da área de residência ou local de pernoita a menos de 60
minutos do hospital
• condições de adequada habitabilidade desse mesmo local
• fácil acesso a um telefone
2. Exames pré-operatórios
Tendo em consideração as características da maioria dos doentes inscritos no
IPO de Lisboa, devem fazer parte das rotinas pré-operatórias:
• hemograma
• estudo da coagulação
• glicemia, uremia, creatininemia e, em doentes com idade > 60 anos ou
com patologia que o justifique, também ionograma
• electrocardiograma, em doentes com idade > a 45 anos (ou com pato-
logia que o justifique)
• teleradiografia do tórax, se idade > a 60 anos (ou com patologia que o
justifique)
NOTA: poderão ser necessários exames laboratoriais específicos para patolo-
gias que o justifiquem. De realçar que não existindo patologia que o justifique,
só é pedido o ECG a partir dos 45 anos e o RX tórax a partir dos 60 anos.
3. Informação fornecida ao doentes
Após a consulta da especialidade cirúrgica que propõe o doente para o progra-
ma de Ambulatório, é-lhe fornecido um folheto informativo em que lhe são
relembrados alguns requesitos necessários à inclusão no programa, assim
como instruções sobre o que fazer no dia da intervenção (antes e depois desta)
e onde consta também o número de telefone fixo da Unidade de Cirurgia de
Ambulatório (anexo 9).
4. Consulta de Anestesia para Cirurgia de Ambulatório
Impresso com um questionário de 30 perguntas a preencher pelo doente
(Check-list 8) em cujo verso o anestesista preenche a ficha da consulta de
anestesia (anexo 10).
Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 257
5. Ficha da UCPA
A ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatório é, como quase todos os outros
impressos, específica deste programa, acrescentando aos habituais parâme-
tros, a avaliação da hemorragia. Também os critérios de alta da UCPA são dife-
rentes e mais rigorosos que nos programas de cirurgia convencional (anexo 11).
6.Analgesia e protocolos analgésicos para Cirurgia do Ambulatório (AMB)
A cirurgia ambulatória requer uma atenção especial no tratamento da dor
peri-operatória, de forma a evitar o regresso imprevisto do doente ao hospital,
quer por controlo inadequado da dor, quer por manifestação de efeitos secun-
dários indesejáveis, pelo que os anestesistas que prestam cuidados aos doen-
tes de cirurgia ambulatória devem planear de uma forma integrada as estraté-
gias terapêuticas apropriadas, já que estes irão deixar a instalação hospitalar
poucas horas depois da cirurgia terminar.
Técnicas analgésicas, que exijam supervisão em ambiente hospitalar, não
devem ser utilizadas em doentes alvo de cirurgia ambulatória, devendo dar-se
preferência à utilização de fármacos e métodos que possam aliviar a dor sem
aumentarem o risco de efeitos secundários. Técnicas como a PCA e a Analgesia
Espinhal, que exigem acompanhamento especial, não são as mais indicadas
para tais doentes, mas outras, como a utilização de fármacos anti-inflamató-
rios não esteróides e a infiltração de anestésicos locais podem ser muito efi-
cazes e deverão ser utilizadas.
Tendo em conta as directrizes acima referidas, e em consonância com a expe-
riência da Unidade de Dor Aguda, mas salvaguardando as respectivas especifi-
cidades do doente em regime ambulatório, elaborámos uma base inicial de
quatro protocolos analgésicos que denominámos AMB (tabela 45): dois com
recurso a fármacos já existentes no arsenal farmacológico do hospital, (embora
adaptados no resgate, na posologia e na via de administração):
• AMB_01:
METAMIZOL 2g EV 6/6h e PARACETAMOL 1g EV 6/6h (resgate: tramadol),
• AMB_03:
TRAMADOL 100mg EV 8/8h e PARACETAMOL 1g EV 6/6h (resgate:
metamizol);
E outros dois protocolos introduzindo um fármaco ainda não disponível na
nossa instituição – o Cetorolac:
• AMB_02:
CETOROLAC 30mg EV 6/6h e PARACETAMOL 1g EV 6/6h (tramadol),
• AMB_04:
CETOROLAC 30mg EV 6/6h e TRAMADOL 100mg EV 8/8h (paracetamol).
258 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório
Estes protocolos representam uma base de trabalho que, “em campo“, na
constatação diária, se poderá vir a modificar em conteúdo ou em número. De
referir um aspecto muito importante nestes protocolos: os fármacos de resgate
são administrados exclusivamente por indicação do anestesista.
Estão previstos outros tipos de analgesia, nomeadamente técnicas não con-
vencionais, com recurso a elastómeros para infiltração contínua da ferida
operatória com anestésico local (ropivacaína ou levobupivacaína), a imple-
mentar consoante o tipo de doentes e de procedimentos cirúrgicos e a dispo-
nibilidade de material.
De salientar também que, devido ao esperado curto tempo de permanência na
UCPA, é provável que, quer os intervalos de tempo, quer a via de administração
dos fármacos possam ser alterados, sendo previsto que, após a alta, o doente
continue a fazer o respectivo protocolo “per os”.
A analgesia que o doente irá fazer no domicílio deverá ser claramente explica-
da ao próprio e/ou ao acompanhante a quem será entregue uma tabela poso-
lógica dos fármacos prescritos. Esta analgesia deve contemplar as primeiras 48
horas e os respectivos fármacos são fornecidos em quantidade adequada pela
farmácia do hospital.
7. Guia terapêutico e “red line”
Este impresso é dado e explicado ao doente assim como ao seu acompanhante
com o guia posológico dos fármacos analgésicos do protocolo prescrito (cedi-
dos pela farmácia hospitalar) ou outros que sejam pertinentes prescrever.
Figura aqui ainda o número do telemóvel de atendimento permanente para as
primeiras 72 horas - “red line”.
Aqui se mencionam também outras indicações terapêuticas que o doente deve
observar assim como as marcações do próximo penso e consulta (anexo 12).
8. “Folow-up”
No dia seguinte à intervenção cirúrgica o doente é contactado telefonicamen-
te para avaliar as primeiras 24 horas do pós-operatório sendo-lhe feita uma
série de questões simples segundo uma grelha pré-estabelecida. As respostas
obtidas são classificadas de modo a obter uma pontuação que decidirá a
consequente orientação do doente.
Este seguimento terá quatro opções:
A- Considera-se, do ponto de vista clínico, que está tudo bem, não havendo
necessidade de novo contacto.
B- Considera-se que, embora não inspire preocupação, há dúvidas que levam
à necessidade de novo contacto telefónico (às 48 horas de pós-operatório)
Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 259
C- Há seguramente alguma questão clínica (efeitos adversos ou complica-
ções) que precisa de um maior esclarecimento, pelo que o telefonema
é encaminhado para o anestesista ou cirurgião (de acordo com a tria-
gem feita pelo enfermeiro). Este contacto deve ser feito com os médi-
cos que se encontram na unidade de ambulatório até às 20 horas nos
dias úteis ou com os médicos de urgência nos restantes períodos.
D- Há preocupações relativamente à situação clínica, pelo que se reco-
menda que o doente se dirija a uma urgência hospitalar (anexo 13).
9. Inquérito de satisfação do doente
Um mês após a cirurgia é enviado para o domicílio do doente um inquérito
com um conjunto normalizado de perguntas que pretende avaliar o grau de
satisfação do doente em relação a diversos parâmetros do percurso do doente
na Unidade de Cirurgia de Ambulatório (anexo 14).
260 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório
An
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Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 261
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262 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório
Check-list 8
Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 263
Anexo 10
264 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório
Anexo 11
Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 265
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266 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório
Anexo 12
Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 267
Anexo 13
268 Anestesia para Cirurgia do Ambulatório
Anexo 13 (continuação)
Anestesia para Cirurgia do Ambulatório 269
Anexo 14
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
PARTE VI Guia de infusão de algunsfármacos de utilização comumem Anestesiologia
272 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia
Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia 273
Analgésicos
Remifentanil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Anestésicos
Ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Antiarrítmicos
Amiodarona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Broncodilatador
Aminofilina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Hipnótico/sedativo
Midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes
Atracúrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Cisatracúrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Rocurónio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Vecurónio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Vasoactivos
Dobutamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Isoprenalina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Noradrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Vasodilatadores/hipotensores
Dinitrato de isossorbido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Esmolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Labetalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Nitroglicerina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Nitroprussiato de sódio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
ÍNDICE
274 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia
Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia 275
Aminofilina
Broncodilatador
Apresentação: ampolas 240mg/10mL
Dose de indução: 5-6mg/Kg, em 100ml de SF ou Dx 5%/H2O em perfusão ev
durante 20 a 30 min
Dose de manutenção:
• adultos (não fumadores): 0,7 mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,5 mg/kg/h
• adultos com cor pulmonale: 0,6mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,3 mg/kg/h
• adultos com insuficiência cardíaca ou hepática: 0,5mg/kg/h por 12h; depois
passa a 0,1 ou 0,2 mg/kg/h
• jovens (9 aos 16 anos) ou adultos fumadores: 1 mg/kg/h por 12h; depois
passa a 0,8 mg/kg/h
Preparação: 480mg/50ml (9,6mg/ml)
mg/kg/h
Kg 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
40 0,8 1,3 1,7 2 2,5 2,9 3,3 3,8 4,2
45 0,9 1,4 1,9 2,3 2,8 3,3 3,8 4,2 4,7
50 1 1,6 2,1 2,6 3,1 3,6 4,2 4,7 5,2
55 1,1 1,7 2,3 2,9 3,4 4 4,6 5,1 5,7
60 1,3 1,9 2,5 3,1 3,8 4,4 5 5,6 6,3
65 1,4 2 2,7 3,4 4,1 4,7 5,4 6 6,7
70 1,5 2,2 2,9 3,6 4,4 5,1 5,8 6,6 7,4
75 1,6 2,3 3,1 3,9 4,7 5,5 6,3 7 7,8
80 1,7 2,5 3,3 4,2 5 5,8 6,7 7,5 8,3
85 1,8 2,7 3,5 4,4 5,3 6,2 7,1 7,9 8,8
90 1,9 2,8 3,8 4,7 5,6 6,6 7,5 8,4 9,3
95 2 3 4 4,9 5,9 6,9 7,9 8,9 9,9
100 2,1 3,1 4,2 5,2 6,3 7,3 8,3 9,4 10,4
105 2,2 3,3 4,4 5,5 6,6 7,7 8,8 9,8 10,9
110 2,3 3,4 4,6 5,7 6,9 8 9,2 10,3 11,4
115 2,4 3,6 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12
120 2,5 3,8 5 6,3 7,5 8,8 10 11,2 12,5
276 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia
Amiodarona
Antiarritmico
Apresentação: ampolas de 150mg/3mL
Dose de indução: perfusão rápida de 5mg/Kg em 100ml de Dx 5% H2O (du-
rante 30 minutos)
Dose de manutenção: 5 a 20 µg/Kg/min
Preparação: 600mg/50ml (12mg/ml)
µg/kg/min
Kg 5 10 15 20
35 0,9 1,8 2,6 3,5
40 1,0 2,0 3 4
45 1,1 2,3 3,4 4,5
50 1,3 2,5 3,8 5
55 1,4 2,8 4,1 5,5
60 1,5 3 4,5 6
65 1,6 3,3 4,9 6,5
70 1,8 3,5 5,3 7
75 1,9 3,8 5,6 7,5
80 2 4 6 8
85 2,1 4,3 6,4 8,5
90 2,3 4,5 6,8 9
95 2,4 4,8 7,1 9,5
100 2,5 5 7,5 10
105 2,6 5,3 7,9 10,5
110 2,8 5,5 8,3 11
115 2,9 5,8 8,6 11,5
120 3 6,0 9 12
Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia 277
Atracúrio
Bloqueador neuromuscular não despolarizante
Apresentação: ampolas 50mg/5mL
Dose indução (intubação): 0,3-0,6mg/kg não diluído ou diluído em Dx 5%
H2O ou Soro Fisiológico em bolus ev lento
Dose de manutenção: 5-10 µg/Kg/min em perfusão
Preparação: 500mg /50ml (10mg/mL)
µg/kg/min
Kg 5 6 7 8 9 10
35 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2,1
40 1,2 1,4 1,7 1,9 2,2 2,4
45 1,4 1,6 1,9 2,2 2,4 2,7
50 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3
55 1,7 2 2,3 2,6 3 3,3
60 1,8 2,2 2,5 2,9 3,2 3,6
65 2 2,3 2,7 3,1 3,5 3,9
70 2,1 2,5 2,9 3,4 3,8 4,2
75 2,3 2,7 3,2 3,6 4,1 4,5
80 2,4 2,9 3,4 3,8 4,3 4,8
85 2,6 3,1 3,6 4,1 4,6 5,1
90 2,7 3,2 3,8 4,3 4,9 5,4
95 2,9 3,4 4 4,6 5,1 5,7
100 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6
105 3,2 3,8 4,4 5 5,7 6,3
110 3,3 4 4,6 5,3 5,9 6,6
115 3,5 4,1 4,8 5,5 6,2 6,9
120 3,6 4,3 5 5,8 6,5 7,2
278 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia
Cisatracúrio
Bloqueador neuromuscular não despolarizante
Apresentação: ampolas de 10mg/5mL
Dose de intubação: 0,15-0,2mg/Kg (em bolus)
Dose de manutenção: 1-5 µg/Kg/min em perfusão
Preparação: 5mg/50 mL (0,1mg/mL)
Dinitrato de Isossorbido
Vasodilatador/hipotensor
Perfusão: 2-10mg/h, de acordo com resposta clínica (poderão eventualmente
ser necessárias doses superiores)
Preparação: 50mg/50ml (1mg/ml)
µg/kg/min
Kg 1 1,5 2 3 5
10 6 9 12 18 30
45 27 41 54 81 135
70 42 63 84 126 210
100 60 90 120 180 300
mg/h ml/h
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia 279
Dobutamina
Vasoactivo
Dose de indução: 2,5 µg/Kg/min
Dose de manutenção: 2,5 -15 µg/Kg/min, aumentando lentamente a dose até
obtenção da resposta hemodinâmica desejada (dose máxima 40 µg/Kg/min)
Preparação: 250 mg/50 ml (5mg/ml)
µg/kg/min
Kg 2,5 5 7,5 10 13 15 18 20 25 30 35 40
35 1,1 2,1 3,2 4,2 5,3 6,3 7,4 8,4 10,5 12,6 14,7 16,8
40 1,2 2,4 3,6 4,8 6 7,2 8,4 9,6 12 14,4 16,8 19,2
45 1,4 2,7 4,1 5,4 6,8 8,1 9,5 10,8 13,5 16,2 18,9 21,6
50 1,5 3 4,5 6 7,5 9 10,5 12 15 18 21 24
55 1,7 3,3 5 6,6 8,3 9,9 11,6 13,2 16,5 19,8 23,1 26,4
60 1,8 3,6 5,4 7,2 9 10,8 12,6 14,4 18 21,6 25,2 28,8
65 2 3,9 5,9 7,8 9,8 11,7 13,7 15,6 19,5 23,4 27,3 31,2
70 2,1 4,2 6,3 8,4 10,5 12,6 14,7 16,8 21 25,2 29,4 33,6
75 2,3 4,5 6,8 9 11,3 13,5 15,8 18 22,5 27 31,5 36
80 2,4 4,8 7,2 9,6 12 14,4 16,8 19,2 24 28,8 33,6 38,4
85 2,6 5,1 7,7 10,2 12,8 15,3 17,9 20,4 25,5 30,6 35,7 40,8
90 2,7 5,4 8,1 10,8 13,5 16,2 18,9 21,6 27 32,4 37,8 43,2
95 2,9 5,7 8,6 11,4 14,3 17,1 20 22,8 28,5 34,2 39,9 45,6
100 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48
105 3,2 6,3 9,5 12,6 15,8 18,9 22,1 25,2 31,5 37,8 44,1 50,4
110 3,3 6,6 9,9 13,2 16,5 19,8 23,1 26,4 33 39,6 46,2 52,8
115 3,5 6,9 10,4 13,8 17,3 20,7 24,2 27,6 34,5 41,4 48,3 55,2
120 3,6 7,2 10,8 14,4 18 21,6 25,2 28,8 36 43,2 50,4 57,6
280 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia
Dopamina
Vasoactivo
Dose de indução: 1-5 µg/Kg/min,
Dose de manutenção: 2-20 µg/Kg/min, administrar de acordo com tabela até
obter efeito clínico desejado
Preparação: 400mg/50ml (8mg/ml)
µg/kg/min
Kg 1 2,5 5 7,5 10 12,5 15 20 25 30
40 0,3 0,8 1,5 2,3 3 3,8 4,5 6 7,5 9
45 0,3 0,8 1,7 2,5 3,4 4,2 5,1 6,8 8,5 10,2
50 0,4 0,9 1,9 2,8 3,8 4,7 5,6 7,5 9,4 11,3
55 0,4 1 2,1 3,1 4,1 5,1 6,2 8,3 10,4 12,4
60 0,5 1,1 2,3 3,4 4,5 5,6 6,8 9 11,3 13,5
65 0,5 1,2 2,4 3,7 4,9 6,1 7,3 9,8 12,2 14,7
70 0,5 1,3 2,6 3,9 5,3 6,6 7,9 10,5 13,1 15,8
75 0,6 1,4 2,8 4,2 5,6 7 8,4 11,3 14,1 16,9
80 0,6 1,5 3 4,5 6 7,5 9 12 15 18
85 0,6 1,6 3,2 4,8 6,4 8 9,6 12,8 16 19,2
90 0,7 1,7 3,4 5,1 6,8 8,5 10,1 13,5 16,9 20,3
95 0,7 1,8 3,6 5,3 7,1 8,9 10,7 14,3 17,9 21,4
100 0,8 1,9 3,8 5,6 7,5 9,4 11,3 15 18,8 22,5
105 0,8 2 3,9 5,9 7,9 9,8 11,8 15,8 19,7 23,7
110 0,8 2,1 4,1 6,2 8,3 10,3 12,4 16,5 20,6 24,8
115 0,8 2,2 4,3 6,5 8,6 10,8 12,9 17,3 21,6 25,9
120 1 2,3 4,5 6,8 9 11,3 13,5 18 22,5 27
Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia 281
Esmolol
Hipotensor
Apresentação: 100mg/10 mL (10 mg/mL)
Dose de indução: 500 µg/Kg/min durante 1 minuto
Dose de manutenção: 50 µg/Kg/min durante 4 minutos. Se ao fim de 5 min
não surgir resposta adequada repetir a dose inicial durante 1 minuto antes de
se aumentar a taxa de perfusão. Repetir a sequência de 5 minutos aumentan-
do a taxa de manutenção em escalões de 50 µg/Kg/min sem nunca ultrapassar
os 200 µg/Kg/min. Uma vez obtida a tensão arterial e frequência cardíaca de-
sejada, mantém-se só a perfusão com a dose de manutenção eficaz, que se de-
verá situar entre os 50 e os 200µg/Kg/min
µg/kg/min
Kg 50 100 150 200
40 12 24 36 48
45 13,5 27 40,5 54
50 15 30 45 60
55 16,5 33 49,5 66
60 18 36 54 72
65 19,5 39 58,5 78
70 21 42 63 84
75 22,5 45 67,5 90
80 24 48 72 96
85 25,5 51 76,5 102
90 27 54 81 108
95 28,5 57 85,5 114
100 30 60 90 120
105 31,5 63 94,5 126
110 33 66 99 132
115 34,5 69 10,3 138
120 36 72 10,8 144
282 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia
Isoprenalina
Vasoactivo
Dose de indução: 0,02-0,06 mg em bolus
Dose de manutenção: perfusão contínua na dose de 1-5 µg/min podendo
aumentar-se a dose, gradualmente, de acordo com a resposta hemodinâmica
até dose máxima de 30 µg/min.
Preparação: 2 mg/50ml (40 µg/ml)
µg/min ml/h
0,6 0,9
1 1,52 33 4,54 65 7,56 98 12
10 1512 1814 2116 2418 2720 30
Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia 283
Ketamina
Anestésico/Analgésico
Apresentação: ampolas 500mg/10mL
Dose de indução da anestesia:
Anestésico: 0,5-4,5 mg/Kg, EV; efeito de pico em 30-60 s ou 4-13 mg/kg, IM,
início de acção aos 5 min e efeito de pico aos 20 min.
Analgésico: 0,5 mg/kg EV
Dose de manutenção durante a anestesia:
Anestésico: 0,5-4,5 mg/kg EV, prn ou 20-90 mcg/kg/min, em perfusão EV ou
3,25-13 mg/kg IM, prn
Analgésico: 0,25-0,5 mg/kg/h EV
Dose no pós-operatório:
Analgésico: 0,125 mg/kg/h, EV nas primeiras 24 horas, passando a 0,06 mg/kg/h
até às 48 horas do pós-operatório.
µg/kg/min
Kg 0,06 0,125 0,250 0,5 1 2 3 4 5
40 2,4 5 10 20 40 80 120 160 200
45 2,7 5,625 11,25 22,5 45 90 135 180 225
50 3 6,25 12,5 25 50 100 150 200 250
55 3,3 6,875 13,75 27,5 55 110 165 220 275
60 3,6 7,5 15 30 60 120 180 240 300
65 3,9 8,125 16,25 32,5 65 130 195 260 325
70 4,2 8,75 17,5 35 70 140 210 280 350
75 4,5 9,375 18,75 37,5 75 150 225 300 375
80 4,8 10 20 40 80 160 240 320 400
85 5,1 10,625 21,25 42,5 85 170 255 340 425
90 5,4 11,25 22,5 45 90 180 270 360 450
95 5,7 11,875 23,75 47,5 95 190 285 380 475
100 6 12,5 25 50 100 200 300 400 500
105 6,3 13,125 26,5 52,5 105 210 315 420 525
110 6,6 13,75 27,5 55 110 220 330 440 550
115 6,9 14,375 28,75 57,5 115 230 345 460 575
120 7,2 15 30 60 120 240 360 480 600
284 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia
Labetalol
Hipotensor
Dose de indução: começar com bolus de 5-20 mg administrado durante 1 a
2 min podendo repetir-se a cada 10 min numa dose máxima de 300 mg.
Ou
Perfusão: 0,5 a 2mg/min (200 mg = 2 ampolas = 40 ml sem diluir)
µg/min ml/h
0,5 60,6 7,20,8 9,61 12
1,2 14,41,4 16,81,6 19,21,8 21,62 24
Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia 285
Midazolam
Hipnótico
Dose de indução: 0,05-0,1 mg/Kg em bolus lento ou diluído em 10 ml de
Soro Fisiológico ou Dx 5% H2O.
Dose de manutenção: 0,05-0,2 mg/Kg/h
Preparação: 150mg/50ml (3mg/ml)
µg/kg/min
Kg 0,05 0,07 0,1 0,12 0,15 0,18 0,2
35 0,6 0,8 1,2 1,4 1,8 2,1 2,3
40 0,7 0,9 1,3 1,6 2,0 2,4 2,7
45 0,8 1,1 1,5 1,8 2,3 2,7 3
50 0,8 1,2 1,7 2 2,5 3 3,3
55 0,9 1,3 1,8 2,2 2,8 3,3 3,7
60 1,0 1,4 2 2,4 3 3,6 4
65 1,1 1,5 2,2 2,6 3,3 3,9 4,3
70 1,2 1,6 2,3 2,8 3,5 4,2 4,7
75 1,3 1,8 2,5 3 3,8 4,5 5
80 1,3 1,9 2,7 3,2 4 4,8 5,3
85 1,4 2 2,8 3,4 4,3 5,1 5,7
90 1,5 2,1 3 3,6 4,5 5,4 6
95 1,6 2,2 3,2 3,8 4,8 5,7 6,3
100 1,7 2,3 3,3 4 5 6 6,7
105 1,8 2,5 3,5 4,2 5,3 6,3 7
110 1,8 2,6 3,7 4,4 5,5 6,6 7,3
115 1,9 2,7 3,8 4,6 5,8 6,9 7,7
120 2 2,8 4 4,8 6 7,2 8
286 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia
Nitroglicerina
Vasodilatador/hipotensor
Dose de indução: 5 µg/min
Dose de manutenção: 5-200 µg/min; a dose inicial pode aumentar-se de 5 a
10 µg/min a cada 5-10 min, com vigilância dos parâmetros hemodinâmicos.
Preparação: 10 mg/50 ml (200 µg/ml) sem diluição
µg/min ml/h
5 1,5
7,5 2,3
10 3
13 3,8
15 4,5
18 5,3
20 6
23 6,8
25 7,5
30 9
35 10,5
40 12
45 13,5
50 15
60 18
70 21
80 24
90 27
100 30
110 33
120 36
130 39
140 42
150 45
160 48
170 51
180 54
190 57
200 60
Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia 287
Nitroprussiato de Sódio
Vasodilatador/hipotensor
Dose de indução: 0,3 µg/Kg/min
Dose de manutenção: 0,3 a 5 µg/Kg/min, a dose pode aumentar-se em cada
5-10 min consoante a resposta até à dose máxima de 10 µg/Kg/min a qual
não deverá ser usada por mais de 10 min.
Preparação: 50mg/50ml (1mg/ml)
µg/kg/min
Kg 0,3 0,5 0,8 1 2 3 4 5 6 8 10
35 0,6 1,1 1,7 2,1 4,2 6,3 8,4 10,5 12,6 16,8 21
40 0,7 1,2 1,9 2,4 4,8 7,2 9,6 12 14,4 19,2 24
45 0,8 1,4 2,2 2,7 5,4 8,1 10,8 13,5 16,2 21,6 27
50 0,9 1,5 2,4 3 6 9 12 15 18 24 30
55 1 1,7 2,6 3,3 6,6 9,9 13,2 16,5 19,8 26,4 33
60 1,1 1,8 2,9 3,6 7,2 10,8 14,4 18 21,6 28,8 36
65 1,2 2 3,1 3,9 7.8 11,7 15,6 19,5 23,4 31,2 39
70 1,3 2,1 3,4 4,2 8,4 12,6 16,8 21 25,2 33,6 42
75 1,4 2,3 3,6 4,5 9 13,5 18 22,5 27 36 45
80 1,4 2,4 3,8 4,8 9,6 14,4 19,2 24 28,8 38,4 48
85 1,5 2,6 4,1 5,1 10,2 15,3 20,4 25,5 30,6 40,8 51
90 1,6 2,7 4,3 5,4 10,8 16,2 21,6 27 32,4 43,2 54
95 1,7 2,9 4,6 5,7 11,4 17,1 22,8 28,5 34,2 45,6 57
100 1,8 3 4,8 6 12 18 24 30 36 48 60
105 1,9 3,2 5 6,3 12,6 18,9 25,2 31,5 37,8 50,4 63
110 2 3,3 5,3 6,6 13,2 19,8 26,4 33 39,6 52,8 66
115 2,1 3,5 5,5 6,9 13,8 20,7 27,6 34,5 41,4 55,2 69
120 2,2 3,6 5,8 7,2 14,4 21,6 28,8 36 43,2 57,6 72
288 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia
Noradrenalina
Vasoactivo
Dose de indução: 2 µg/min
Dose de manutenção: 2 -10 µg/min, aumentando gradualmente a cada 5 min
até obter a resposta hemodinâmica desejada
Preparação: 8mg/50 ml ou 10mg/50 ml
8 mg/50 ml (160 µg/ml) 10 mg/50 ml (200 µg/ml)
µg/min ml/h ml/h
2 0,8 0,6
4 1,5 1,2
6 2,3 1,8
8 3 2,4
10 3,8 3
12,5 4,7 3,75
15 5,6 4,5
17,5 6,6 5,25
20 7,5 6
22,5 8,4 6,75
25 9,4 7,5
27,5 10,3 8,25
30 11,3 9
32,5 12,2 9,75
35 13,1 10,5
37,5 14,1 11,25
40 15 12
45 16,9 13,5
50 18,8 15
60 22,5 18
80 30 24
100 37,5 30
150 56,25 45
Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia 289
Propofol
Hipnótico/sedativo
Bolus inicial: 1-2mg/kg ou 0,3mg/kg/h cada 5min ou até efeito desejado
Propofol: 10 mg/ml
Remifentanil
Analgésico
Dose de indução: 0,5 a 1 µg/Kg/min (habitualmente é administrada dose
inicial de 1 µg/Kg ao longo de 1min), nunca inferior a 1 min.
Dose de manutenção: 0,05-2 µg/Kg/min,
Preparação: 2mg em 40 ml de água destilada, SF ou Dx 5% H2O = 50 µg/ml
mg/kg/h
Kg 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 4,0
40 4 6 8 10 12 16
50 5 7,5 10 12,5 15 20
60 6 9 12 15 18 24
70 7 10,5 14 17,5 21 28
80 8 12 16 20 24 32
90 9 13,5 18 22,5 27 36
100 10 15 20 25 30 40
µg/kg/min
Kg 0,025 0,05 0,075 0,1 0,15 0,2 0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2
30 0,9 1,8 2,7 3,6 5,4 7,2 9 18 27 36 45 54 63 72
40 1,2 2,4 3,6 4,8 7,2 9,6 12 24 36 48 60 72 84 96
50 1,5 3 4,5 6 9 12 15 30 45 60 75 90 105 120
60 1,8 3,6 5,4 7,2 10,8 14,4 18 36 54 72 90 108 126 144
70 2,1 4,2 6,3 8,4 12,6 16,8 21 42 63 84 105 126 147 168
80 2,4 4,8 7,2 9,6 14,4 19,2 24 48 72 96 120 144 168 192
90 2,7 5,4 8,1 10,8 16,2 21,6 27 54 81 108 135 162 189 216
100 3 6 9 12 18 24 30 60 90 120 150 180 210 240
290 Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia
Rocurónio
Bloqueador neuromuscular não despolarizante
Intubação: 0,6mg/kg (se indução de sequência rápida: 0,9-1,2 mg/Kg)
Perfusão: iniciar a 10-12 µg/kg/min e individualizar conforme resposta neuro-
muscular (geralmente a 4-6 µ/kg/min)
Preparação: 50mg/50mL (1mg/ml)
µg/kg/min
Kg 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16
50 12 15 18 21 24 27 30 36 42 48
60 14,4 18 21,6 25,2 28,8 28,8 36 43,2 50,4 57,6
70 16,8 21 25,2 29,4 33,6 33,6 42 50,4 58,8 67,2
80 19,2 24 28,8 33,6 38,4 38,4 48 57,6 67,2 76,8
90 21,6 27 32,4 37,8 43,2 43,2 54 64,8 75,6 86,4
100 24 30 36 42 48 54 60 72 84 96
Guia de infusão de alguns fármacos de utilização comum em Anestesiologia 291
Vecurónio
Bloqueador neuromuscular não despolarizante
Intubação: 0,08 a 1,0 mg/kg
Preparação: 50 mg em 50 ml de SF (1mg/ml)
Perfusão: iniciar a 1 µg/kg/min e individualizar conforme resposta neuromus-
cular (geralmente 0,8 a 1,2 µg/kg/min)
µg/kg/min
Kg 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4
50 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0 3,3 3,6 3,9 4,2
60 2,2 2,5 2,9 3,2 3,6 4,0 4,3 4,7 5,0
70 2,5 2,9 3,4 3,8 4,2 4,6 5,0 5,5 5,9
80 3,8 4,3 3,8 4,3 4,8 5,3 5,8 6,2 6,7
90 3,2 3,8 4,3 4,9 5,4 5,9 6,5 7,0 7,6
100 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0 6,6 7,2 7,8 8,4
10 Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatório – População adulta
PARTE VII Tabelas, AlgoritmosAnexos e Checklist
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 295
Algoritmo 1 (pág. 50)
SUPORTE BÁSICO DE VIDA
�
�
�
�
�
�
Traduzido de Resuscitation Council (UK) “Algorithms in Resuscitation Guidelines 2005”
O doentes não responde?
Pedir auxílio (Socorro)
Permeabilizar as vias respiratórias
O doente não respira normalmente?
Ligar 4151 (nº da EME no IPOLFG-EPE)
Iniciar 30 compressões cardíacas
Continuar com: 2 ventilações/30 compressões
296 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Algoritmo 2
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
O DOENTE NÃO RESPONDE?
PERMEABILIZAR VIAS RESPIRATÓRIAS
E VERIFICAR SINAIS DE VIDA
PCR 30:2
Até que esteja disponível o desfibrilhador
CHAMAR A EQUIPA
MÉDICA DE EMERGÊNCIA
NO IPOL: 4151
VerificarRitmo
Ritmosdesfibrilháveis
(FV/TV sem pulso)
Ritmos nãodesfibrilháveis
(assistolia/DEM)
1 choque
150-360 J bifásico
360 monofásico
ImediatamenteRecomeçar
PCR 30: 22 minutos
Causas reversíveisHipóxia Pneumotórax hipertensivoHipovolemia Tamponamento cardíacoHipo/hiperkaliemia TromboembolismoHipotermia Sépsis
ImediatamenteRecomeçar
PCR 30: 22 minutos
Durante PCRCorrigir causas reversíveis*
Verificar pás e eléctrodos
Colocar via de acesso ev
Continuar com compressõescardíacas enquanto asseguravias respiratórias
Administrar adrenalina cada3-5 min
Considerar: atropina,amiodarona, magnésio
*
Legenda:
PCR – Paragem Cárdio-Respiratória
FV – Fibrilhação Ventricular
TV – Taquicárdia Ventricular
Traduzido de Resuscitation Council (UK) “Algorithms in Resuscitation Guidelines 2005”
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 297
Algoritmo 3 (pág. 52)
RESSUSCITAÇÃO EM MEIO INTRA-HOSPITALAR
NÃOSinais de
Vida?
A (airway)
B (breathing; bleeding)
C (circulation; consciousness)
D (disability; drugs; deformities; decompression)
E (exposure; evaluate; examine; environment)
* LEGENDA DO “A B C D E”
Chamar Equipa de
REANIMAÇÃO
PCR 30: 2
Aplicar pás/monitor
DESFIBRILHAR
Chamar Equipa de
REANIMAÇÃO
Manter compressõescardíacas
Avaliar ABCDE*
Reconhecer e tratar
Administrar Oxigénio
Monitorizar
Garantir acesso venoso
SIM
SUPORTE
AVANÇADO
DE VIDA(com a chegada da equipa
de reanimação)
INCONSCIENTE?
Pedir ajuda e avaliar o doente
Traduzido de Resuscitation Council (UK) “Algorithms in Resuscitation Guidelines 2005”
298 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Algoritmo 4 (pág. 65)
ACTUAÇÃO NA BRADICARDIA
Algoritmo de Bradicardia(inclui frequência cardíaca inapropriadamente lenta para manter equilíbrio hemodinâmico)
Se adequado, administrar oxigénio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivações
Sinais Adversos
PA sistólica < 90 mmHg
FC < 40 bpm
Arritmias Ventriculares que
comprometam a PA
Insuficiência Cardíaca
Risco de Assistolia?
Assistolia recente
BAV Mobitz II
BAV completo com
complexos largos
Pausa ventricular > 3 s
Drogas alternativas:
Aminofilina
Isoprenalina
Dopamina
Glucagon (se overdose de
B-bloqueantes ou de
bloqueadores dos canais de
cálcio)
Glicopirrolato (em substituição
da atropina)
Medidas:
Atropina 500 mcg ev até máx. 3 mg
Adrenalina 2-10 mcg/min.
Drogas alternativas ou pacemakertranscutâneo
Solicitar ajuda de especialista
Programar colocação de pacemakertransvenoso
Atropina 500 mcg
Resposta satisfatória?
Observar
Sim
Sim
Sim
Não
NãoNão
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 299
Algoritmo 5 (pág. 66)
ACTUAÇÃO NA TAQUICARDIA
Algoritmo de Taquicardia com PulsoSuporte Básico: O2 e canular veia
Monitorização com ECG (se possível 12 derivações), Sat. O2
Identificar e tratar causas reversíveis
Possibilidades
– FA com bloqueiode ramo - tratarcomo complexosestreitos
– FA com pré--excitação– consideraramiodarona
– TV polimórfica(Torsade dePointes)Magnésio 2 g e.v.em 2 min.
Solicitar ajudade especialista
A cardioversão eléctrica é sempre executada sob sedação ou anestesia geral
Cardioversão
eléctrica
sincronizada
– máx. 3 tentativas
Amiodarona 300 mg e.v. em 10-20 min., repetir cho-que, seguido de amiodarona 900 mg e.v. em 24 h
Instável
Não
Sim
Regular
Regular
Sim
Irregular
Irregular
Regular?
– Manobras vagais
– Adenosina 6 mg bóluse.v., se necessário até omáx. de mais dois bólusde 12 mg
– Monitorizaçãocontínua de ECG
Provável FA
– Controlar frequênciacom: B-bloqueante e.v.,digoxina e.v. ou diltiazeme.v.
– Se inicio <48 h consi-derar amiodarona 300mg e.v., 20-60 min.seguida de 900 mgem 24 h
Doente Estável?Sinais de Instabilidade:
1. Alterações do estado de consciência
2. Precordialgia
3. PAs<90mmHg
4. Insuficiência Cardíaca (raros com FC< 150 bpm)
Ritmo sinusalreposto?
Risco deRecorrência:
– Registo de ECG12 derivaçõesem ritmosinusal
– Se recorrer,administrarnovamenteadenosina econsiderarprofilaxia comanti-arrítmicos
Possível FlutterAuricular
– Controlarfrequência
– β-bloqueante
Complexos QRS estreitos (<0,12 s)?
Se TV (ou ritmoincerto):
– Amiodarona 300
mg e.v. 20-60min., seguido de900 mg em 24 h
Se confirmadopreviamente TSVcom bloqueiode ramo:
– Administraradenosina comose tratando detaquicardiaregular decomplexos estreitos
Regular?
Solicitar ajudade especialista
Não
300 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Algoritmo 6 (pág. 73)
Cirurgia
de Emergência
Bloco
Operatório
Estratificação de risco
e Vigilância
perioperatória rigorosa
Sim
Condições cardíacas
activas
Avaliar e tratar
segundo as guidelines
ACC/AHA
Considerar bloco
operatório
Sim
Não
Cirurgia de baixo
risco
Prosseguir com
cirurgia planeada
Sim
Não
Capacidade Funcional
superior ou igual a 4
MET´s, sem sintomas
Prosseguir com
cirurgia planeada
Não ou desconhecida
Factores de Risco: Doença
cardíaca isquémica, insuficiência
cardíaca prévia ou compensada,
diabetes mellitus, insuficiência
renal, doença cerebrovascular
Sim
Não
Cirurgia
Vascular
Considerar
provas
funcionais
se o
resultado
alterar
o plano
terapêutico
Prosseguir com
a cirurgia proposta,
com controlo da
frequência cardíaca
ou considerar provas
funcionais se o
resultado alterar
o plano terapêutico
Prosseguir com
a cirurgia proposta
com controlo da
frequência cardíaca
ou considerar provas
funcionais se o
resultado alterar
o plano terapêutico
Risco
Cirúrgico
Intermédio
Cirurgia
de risco
intermédio
Cirurgia
Vascular
Prosseguir
com a cirurgia
planeada
3 ou mais
factores de
risco clínico
1 ou 2
factores de
risco clínico
Sem factores
de risco
clínico
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 301
Alg
ori
tmo
7 (
pág
. 16
7)
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302 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
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Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 303
Algoritmo 9 (pág. 175)
I. Intubaçãocom doente
acordado
Abordagem davia aérea comintubação não
invasiva
Abordageminvasiva da via
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Sucesso*
InsucessoCancelar o caso
Consideraroutras opçõesa
Abordageminvasiva da via
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* Confirmar ventilação, intubação traqueal ou máscara laríngea avaliando o CO2 expirado.
a Outras opções incluem (mas não se limitam a) manter cirurgia com ventilação por máscara facial ou máscara laríngea;
anestesia local ou regional. A escolha destas opções implica uma ventilação por máscara facial sem dificuldades. Estas
opções têm valor limitado se chegar a este passo através do caminho da via aérea emergente.
b A abordagem invasiva da via aérea inclui traqueostomia (percutânea e cirúrgica) e cricotomia.
304 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
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Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 305
Algoritmo 11 (pág. 177)
ALGORITMO DE ROSENBLATT
1. É necessário manusear a via aérea? Sim → avançar para 2
Não: usar técnica loco-regional
2. Há risco de laringoscopia ou intubação difíceis? Sim → avançar para 3
Não: Intubação após indução
3. Pode usar-se dispositivo supraglótico com sucesso? Sim → avançar para 4
Não: intubação acordado, abordagem cirúrgica ou indução inalatória mantendoventilação espontânea
4. O estômago está vazio? Sim → avançar para 5
Não: intubação acordado, abordagem cirúrgica ou indução de sequência rápida
5. O doente tolera um período curto de apneia?
Sim: Indução com dispositivos supraglóticos disponíveis
Não: intubação acordado, abordagem cirúrgica ou indução inalatória mantendoventilação espontânea
306 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Algoritmo 12 (pág. 254)
FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTOPARA CIRURGIA AMBULATÓRIA
Apresenta
critérios de inclusão
para Cirurgia
Ambulatória?
Doente Admissão Consulta de cirurgia
Consulta de anestesia
Entrevista de
enfermagem na UCA
Serviço de
internamento
Sala de pensos do
IPO/C. Saúde
Domicílio
Preparação pré-
-operatória
Bloco operatório
Recobro pós-operatório
Alta da UCA
Consulta de cirurgia
da especialidade
Dia da cirurgia
Recepção na UCA
Doente Alta
Contacto telefónico
para marcação da cirurgia
data e hora
Não
Sim
Não
NãoSim
Sim
Follow up telefónico
24h após alta
Necessita de
penso/tratamento?
Domicílio/Lar
de doentes IPO?
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 307
Anexo 1 (pág. 26)
INSTRUÇÕES A FORNECER AO DOENTE ANTESDE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTÉSICO
SE VAI FAZER UM EXAME COM SEDAÇÃO...
Vai ser submetido(a) a um exame que raramente causa dor
ou complicações graves
No entanto, a sua realização é, por vezes, muito incómoda.
Por isso, vai efectuá-lo sob ssedação, pelo que vai estar
“adormecido(a)”, não ficando com qualquer recordação
das diversas fases do exame.
Uma sedação, não é uma anestesia geral!
Em termos grosseiros, pode-se dizer que vai ficar a dormir profundamente (tão profundamente que
não vai acordar durante o exame), por acção de um “calmante” (tipo Valium®), que é administrado
pela veia. A grande vantagem, é a possibilidade de administrarmos a dose adequada de modo a que
o exame decorra sem sobressaltos.
Apesar do aparato a que vai assistir (o exame é realizado numa sala com vários aparelhos), e à moni-
torização a que vai ser submetido (vai-se medir a tensão arterial repetidamente, vamos ver conti-
nuamente o seu electrocardiograma e o grau de oxigénio do seu sangue), nenhuma destas etapas
é dolorosa, nem vai provocar qualquer desconforto. Exige sim, apenas, alguma colaboração da sua
parte.
Alguns conselhos úteis:
1. Tem de estar em jejum durante 6 horas, não podendo nem sequer beber água. É excepção, a
medicação prescrita pelo gastrenterologista;
2. Se habitualmente toma medicamentos para acalmar (ex: Valium®, Lorenin®, Lexotan®, Xanax®,
Halcion®, ou outro), ppooddee ttoommaarr uumm ccoommpprriimmiiddoo logo de manhã cedo, com a menor quantidade
possível de água! Todos os medicamentos que toma por outras razões, deve continuar a tomá-los.
Não suspenda a sua medicação habitual!
3. Se da sua medicação habitual fazem parte medicamentos que actuam alterando a coagulação
do sangue (ex: Aspirina, Cartia, Tyklid, Varfine ou outros), deve contactar com antecedência o seu
médico uma vez que poderá ter que suspendê-los (ou substituí-los), alguns dias antes do exame;
4. …E não se esqueça de trazer consigo os últimos exames efectuados bem assim como o nome
dos medicamentos que está a tomar!
5. Deve vir para o hospital acompanhado(a) de modo a poder ir para casa pouco tempo depois de
terminado o exame (cerca de 60 minutos);
6. Logo após o exame, vai ficar numa Sala de Recuperação durante cerca de 20 minutos. É o tempo
necessário e suficiente para acordar completamente;
7. Apesar de se sentir bem, não deve conduzir automóveis nem andar
sozinho(a) na rua nas primeiras 5 ou 6 horas após o exame, uma
vez que os seus reflexos podem estar ligeiramente diminuídos. Pode
no entanto fazer a sua vida normal em casa, incluindo comer o
que quiser, excepto se lhe for dada indicação contrária.
Este exame é fácil de suportar e quase nunca origina complicações,
pelo que deve encará-lo com confiança e o mais calmamente possível.
Acima de tudo, não “pare de viver”
porque vai fazer uma endoscopia!
308 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Anexo 2 (pág. 27)
QUESTIONÁRIO PRÉ-SEDAÇÃO
SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA
Idade: Sexo: M F
Peso: Altura:
VINHETA
Este questionário pretende conhecer alguns factos da sua história clínica, a fim de permitir
a máxima segurança e eficiência no seu tratamento. As suas respostas são confidenciais.
Assinale com uma cruz o quadrado apropriado. (Se não souber responder, assinale o
quadrado ? ).
S N ? 01. Já teve problemas com alguma anestesia?
S N ? 02. Algum familiar seu teve problemas anestésicos?
S N ? 03. Tem expectoração quando tosse?
S N ? 04. Está ou esteve constipado nas últimas 3 semanas?
S N ? 05. Tem ou teve asma, bronquite ou outra doença dos pulmões?
S N ? 06. Tem ou teve a tensão alta?
S N ? 07. Tem ou teve alguma doença do coração: enfarte do miocárdio, angina de peito?
S N ? 08. Tem as pernas inchadas habitualmente?
S N ? 09. Tem falta de ar (deitado, a andar, a subir escadas)?
S N ? 10. Tem palpitações ou arritmia?
S N ? 11. Tem pacemaker ou desfibrilhador?
S N ? 12. Tem ou teve hepatite?
S N ? 13. Tem ou teve hérnia do hiato, gastrite, úlcera gástrica ou duodenal?
S N ? 14. Tem ou teve alguma doença dos músculos, dos ossos ou das articulações?
S N ? 15. Teve algum AVC (trombose)?
S N ? 16. Tem ou teve convulsões ou desmaios?
S N ? 17. Tem diabetes?
S N ? 18. Tem ou teve alguma doença nervosa, depressão ou ansiedade?
S N ? 19. Tem alergias (medicamentos, alimentos ou outras)?
S N ? 20. Está grávida?
Data: / / Assinatura:
MEDICAMENTOS HABITUAIS ALERGIAS CHECKLIST
� JEJUM
� PRÓTESES DENTÁRIAS
� LENTES DE CONTACTO
� ACOMPANHANTE
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 309
Anexo 3 (pág. 28)
DOENTES DE RISCO PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA
1. Avaliação das vias respiratórias: História
História de ressonar ou apneia do sono
Artrite reumatóide severa com envolvimento da coluna cervical
Problemas prévios com anestesia e sedação ou intubação
2. Avaliação das vias respiratórias: Exame físico
Obesidade significativa especialmente envolvendo o pescoço e as estruturas da face
Características faciais dismórficas (ex: trissomia 21, síndrome de Pierre Robin)
Pescoço curto, extensão limitada do pescoço, tumores cervicais, traumatismo ou imobilização da
coluna cervical, desvio da traqueia, distância hioido-mentoniana inferior a 3 cm, no adulto
Trismus, má abertura da boca (significativa), retrognatia, micrognatia ou fractura instável da
mandíbula.
3. Risco de aspiração
História de refluxo gastroesofágico frequente com ou sem hérnia do hiato
Gastroparésia em doentes diabéticos
Intoxicação
Diminuição dos reflexos das vias respiratórias, incluindo a tosse
Vómitos recentes ou náuseas recorrentes
Ingestão de líquidos (excepto “líquidos claros”) ou alimentos nas 6 horas que precedem o exame,
se idade superior a 6 meses
Ingestão de leite, leite adaptado ou leite materno no período de 4 horas antes do exame, se idade
inferior a 6 meses
Oclusão intestinal
4. Sistema Nervoso Central ou Estado Mental
a. Idades extremas (inferior a 1 ano ou superior a 70 anos)
b. Intoxicação
c. Delírio
d. Psicose
e. Incapacidade para colaborar
A avaliação pré-sedação deve identificar crianças com risco aumentado de complicações.
310 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Anexo 4 (pág. 29)
CRITÉRIOS DE ALTA (exemplo)
CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE I
AvaliaçãoCritérios Pontuação
Categoria
Saturação< 85% 0
periférica de O2
85% - 95% 1> 95% 2
Sem respiração espontânea 0Respiração Dispneia; Freq. Resp. < 10 ou > 20 1
Eupneico 2
ActividadeNão sustém a cabeça, não move os membros 0
motoraNão sustém a cabeça, move os membros 1Sustém a cabeça e move os membros 2
Estado deNão responde a estímulos auditivos 0
consciênciaResponde a perguntas simples 1Desperto e orientado 2
Estado∆ MAP > 40 mmHg MAP da Consulta; FC < 40 ou > 150 0
hemodinâmico∆ MAP > 20 mmHg MAP da Consulta; FC < 50 ou > 120 1MAP e FC semelhante à Consulta 2
Dor intolerável 0
DorDor intensa 1Dor ligeira 2Sem dor 3
Náuseas/Náuseas e vómitos 0
/VómitosNauseado 1Sem náuseas ou vómitos 2
Totais 15
CRITÉRIOS DE RECOBRO – FASE II
CRITÉRIOS SIM NÃO ND
Alerta, orientado ou idêntico ao pré-procedimento
Ambulatório ou idêntico ao pré-procedimento
Ausência de esforço respiratório (Sat O2 >94% ou idêntico ao pré-procedimento)
Sinais vitais estáveis (pontuação 2 no “estado hemodinâmico” dos critérios Fase I)
Capaz de ingerir líquidos “per os”
Estado cognitivo idêntico ao pré-procedimento
Sem náuseas/vómitos/vertigens ou tonturas
Sinais circulatórios satisfatórios nas extremidades operadas
Sem hemorragias ou drenagens significativas
Sem dor (pontuação 2/3 na “dor” dos critérios Fase I)
Alta médica do procedimento
Instruções de alta dadas e explicadas
Compreensão das instruções de alta verbalizada pelo doente
Catéter ev periférico desnecessário e retirado
Acompanhante apto a receber o doente
Próxima consulta agendada
Critérios de Alta para a Fase II
Mínimo: 9 pontos
Nenhuma pontuação de “0” (exceptuam-se os casos de “0” na actividade motora, quando se realizaram
anestesias loco-regionais)
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 311
Anexo 5 (pág. 30)
FICHA DE SEDAÇÃO E DA UCPA DA UNIDADE DE ENDOSCOPIA
Diagnóstico:
Intervenção:
EDA TRAQUEOSTOMIA
DILATAÇÃO ESOFÁGICA OBS. CANAL ANAL
CPRE OBS. GINECOLÓGICA
ENTEROSCOPIA
COLONOSCOPIA BIOPSIAS
BRONCOFIBROSCOPIA PUNÇÃO ASPIRATIVA
ECOENDOSCOPIA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE
INTRODUÇÃO DE CVC POLIPECTOMIA
NEFROSTOMIA
VINHETA
Sexo: M F
Idade: Peso:
ASA I II III IV
A I P U
V
PATOLOGIA ASSOCIADA:
FÁRMACOS ANESTÉSICOS
PROPOFOL
MIDAZOLAM
REMIFENTANIL
OUTROS
OBSERVAÇÕES
ANESTESISTA
OUTROS MÉDICOS
ENFERMEIRO SALA
ENFERMEIRO RECOBRO
MEDICAÇÃO HABITUAL: SEDAÇÃO PROFUNDA (Inconsciente)
SEDAÇÃO MODERADA (Consciente)
SEDAÇÃO LIGEIRA (Ansiólise)
CUIDADOS ANESTÉSICOSMONITORIZADOS
FÁRMACOS E FLUÍDOS INÍCIO FIM
TA TA
FC FC
Sat O2 Sat O2
COMPLICAÇÕES
HTA Arritmia Depressão respiratória
Hipotensão Laringospasmo Hipoxemia
Taquicárdia Broncospasmo
Bradicárdia Vómitos
PROCEDIMENTO DURAÇÃO
SAT 02
RESPIRAÇÃO
ACTIVIDADEMOTORA
CONSCIÊNCIA
HEMODINÂMICA
DOR
NÁUSEASE VÓMITOS
TOTAIS
PONTUAÇÃOFINAL
ALTASE PONTUAÇÃO ≥14(NENHUMPARÂMETRO <2)
DATA / /
HORA
DOMICÍLIO
HOSPITAL
SERVIÇO:
FOLHETO INFORMATIVO
RECEITAS E/OUMEDICAMENTOS
INSTRUÇÕESSOBRESEGUIMENTO
0 <85%
1 85% - 95%
2 >95%
0 SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNIA
1 DISPNEIA; F.R. <10 OU >20
2 EUPNEICO
0 NÃO SUSTEM A CABEÇA N/MOVE OS MEMBROS
1 NÃO SUSTEM A CABEÇA MOVE OS MEMBROS
2 SUSTEM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS
0 NÃO RESPONDE A ESTIMULOS AUDITIVOS
1 RESPONDE A PERGUNTA SIMPLES
2 DESPERTO E ORIENTADO
0 ∆ MAP > 40mmHg MAP DA CONSULTA, FC <40 OU >150
1 ∆ MAP > 20mmHg MAP DA CONSULTA
2 MAP E FC ≈ À ONSULTA
0 DOR INTOLERAVEL 8-10
1 DOR INTENSA 4-7
2 DOR LIGEIRA 1-3
3 SEM DOR 0
0 NÁUSEAS E VÓMITOS
1 NAUSEADO
2 SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS
15
UCPA DURAÇÃO
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312 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Anexo 6 (pág. 53)
CONSTITUIÇÃO DO CARRO DE URGÊNCIA
Responsável Organização/Composição
Enfermeiro identificado Material seleccionadono próprio carro Distribuição lógica
Sistema de utilização Localizaçãoe reposição Prioridade a áreas deCadeado fracturável intervençãoapenas em emergência Cobertura de outras zonasAnotação de faltasRevisão diária
TopoElectrocardioscópio – Desfibrilhador
Pás de adulto e pás infantis
ALÇAPÃO
Seringas de 2 ml (3) Seringas de 20 ml (3) Agulhas ev (10)
Seringas de 5 ml (3) Seringas p/ gasimetria (3) Agulhas im (5)
Seringas de 10 ml (3) Agulhas subcutâneas (5)
FÁRMACOS
– Adenosina, 6mg (8) – Dobutamina, 250mg (3) – Nitroglicerina, comp (10)
– Adrenalina 1:1000 (5) – Efedrina, 50mg (3) – Noradrenalina, 4mg (3)
– Adrenalina 1: 10000 (3) – Etomidato, 20mg (3) – Prednisolona 25mg (3)
– Aminofilina, 240mg (4) – Flumazenil, 0,5mg (2) e 250mg (3)
– Amiodarona, 150mg (5) – Furosemida, 20mg (12) – Prometazina (5)
– Atropina, 0,5mg (8) – Glicose Hipertónica 30% (3) – Propofol 1%, 200mg (5)
– Brometo Ipratrópio, inalador (1) – Hidrocortisona, 100mg (6) – Propranolol, 1mg (5)
– Captopril 25mg (5) cp – Lidocaína 2% s/ Ad. 20cc (1) – Salbutamol, 0,5mg (3)
– Cloreto Potássio 7,5% (3) – Metamizol, 2g (3) – Salbutamol inalador (1)
– Diazepam, 10mg (3) – Midazolam, 15mg (5) – Tiopental, 500mg (2)
– Trinitrato glicerina, “patch” – Morfina 10mg (2) – Vecurónio 4mg (4)
5 e 10mg (2+2) – Naloxona, 0,4mg (3)
– Dinitrato Isossorbido 10mg (2) – Nifedipina, gotas (1)
1ª GAVETA
Catéteres periféricos n.º: 14G (2), 16G (2), 18G (3), 20G (5), 22G (3)
Catéteres venosos centrais, 3 lumens (3)
Lidocaína 10% spray Compressas 10x10 cm (3) Adesivo anti-alérgico (2 rolos)
“Op-Site” (6) Toalhetes de álcool (8) Garrote (1)
Gel lubrificante (1) Eléctrodos (1 embalagem)
Eléctrodos para “pacing” (1) e desfibrilhação (1) Cabo de “pacing” (1)
2ª GAVETA
Estetoscópio (1) Pinça de Magill (1) Condutor (1) Máscara para nebulização (1)
Cabos de Laringoscópio (2) Lâminas de Laringoscópio, nº 2, 3, 4 (1 de cada)
Máscaras faciais, nº 2, 3, 4 (1 de cada) Tubos de Guedel, nº 2, 3, 4 (2 de cada)
Máscaras laríngeas, no 3 (1) e 4 (1) Tubos endotraqueais c/ cuff: 5,0 (1), 6,0 (1), 7,0 (2), 7,5 (2)
Filtros (2) Sistemas de sangue (2)
PRATELEIRA
Insuflador manual (Ambu®) com máscara
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 313
Anexo 6 (continuação) (pág. 54)
CONSTITUIÇÃO DO CARRO DE URGÊNCIA
RECIPIENTE DE SOROS
Bicarbonato de sódio 8.4%, 100 ml (2) Dext. 5% H2O, 500 ml (2) Dext. 5% SF, 1000 ml (2)
Lactato Ringer, 1000 ml (2) Polielect, 1000 ml (1) Polielect c/ Dx. 5%, 1000 ml (1)
Soro Fisiológico, 1000 ml (2) Soro Fisiológico, 100 ml (5) Colóide (Voluven), 500 ml (2)
GAVETAS LATERAIS
1ª gaveta
Luvas esterilizadas no 6,5 (2), 7,5 (2)
Luvas descartáveis não esterilizadas, médias (1 embalagem)
2ª gaveta
Sistemas de soros (4)
Prolongamentos para sistemas de soros (4)
Torneiras de 3 vias (5)
3ª gaveta
Sacos de drenagem (2)
Sondas de aspiração (3)
Sondas de oxigénio (3)
Sondas nasogástricas nº 16 (3)
Tubos para ligação à rampa de O2 (3)
BALA DE OXIGÉNIO COM REDUTOR
314 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Anexo 7 (pág. 127)
MODELO DE CONSENTIMENTO INFORMADO APROVADO NO IPOLFG – EPE
CONSENTIMENTO INFORMADO
Eu, , com número de observação do Instituto
Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil – EPE, tendo necessidade de ser submetido, sob
anestesia geral, a intervenção cirúrgica de
, fui informado pelo Dr. ,
Anestesiologista, acerca da minha situação clínica, após Consulta de Anestesiologia onde fui observado
e relatei a minha história clínica.
Face à descrição que fiz e à observação a que fui submetido, o referido clínico informou-me que existe
probabilidade de padecer de uma doença genética denominada Hipertermia Maligna, devida a uma
anomalia na regulação do cálcio intracelular do músculo esquelético. A doença pode manifestar-se
quando essas células são submetidas a stress, como o induzido por alguns agentes anestésicos gerais
de uso comum, sendo caracterizada por uma resposta bioquímica em cadeia na musculatura dos
doentes susceptíveis, em que os sinais mais habituais incluem taquicardia (aumento da frequência
cardíaca), um grande aumento do metabolismo basal, rigidez muscular e/ou febre (que pode superar
os 43º C), sendo que as complicações mais graves incluem paragem cardíaca, lesão cerebral,
hemorragia interna ou falência de outros órgãos ou sistemas, podendo a morte ocorrer na sequência
de colapso cardiovascular, quase sempre associado à elevação do potássio pela destruição muscular
que ocorre na manifestação aguda da doença.
Perante tal suspeita, impor-se-ia tomar as medidas necessárias com vista à confirmação da doença
e que passariam por uma biopsia muscular de um músculo da coxa, com excisão de cerca de 2 gramas
de massa muscular e imediata exposição a uma mistura de cafeína-halotano.
Foi-me igualmente explicado que este exame apenas pode ser efectuado em 30 Centros em todo o
mundo, não existindo nenhum na Península Ibérica, pelo que optei pela não realização do mesmo,
devendo considerar-se como se efectivamente padecesse de Hipertermia Maligna, obrigando assim a
que, durante a intervenção cirúrgica, sejam adoptadas as terapêuticas e medidas de suporte neces-
sárias à profilaxia e tratamento das manifestações da doença, caso se verifiquem, incluindo a utiliza-
ção de um medicamento considerado indispensável para o efeito – dantroleno sódico injectável –
existente nesta Instituição.
Todas as manifestações acima descritas me foram explicadas em pormenor, tendo ficado consciente
que, quando a crise se desencadeia, mesmo nos casos em que tenha sido correctamente tratada, a
Hipertermia Maligna poderá causar a morte.
Assim sendo e esclarecido da existência neste Hospital de todas as condições necessárias para uma
actuação profilática e terapêutica da Hipertermia Maligna, dou o meu consentimento livre e infor-
mado para que me seja efectuada a cirurgia de ,
bem como os tratamentos propostos que são os seguintes:
• Anestesia Geral e Analgesia Pós-Operatória com fármacos considerados “seguros” do ponto de
vista do desencadeamento de uma crise de Hipertermia Maligna.
• Todos os procedimentos considerados convenientes para o tratamento de uma eventual crise, incluin-
do administração ev de dantroleno sódico, infusão de soros frios, controlos analíticos seriados do
sangue e gases expirados, ventilação assistida e internamento em UCI se o mesmo vier a justificar-se.
Assinatura do doente: Data:
CCoonnffiirrmmaaççããoo MMééddiiccaa::
Confirmo que expliquei ao doente a sua situação clínica, os riscos decorrentes da intervenção cirúr-
gica a que vai ser submetido quer em termos gerais, quer face ao que antecede, tendo proposto a
realização dos exames e terapêuticas adequadas ao supra identificado.
Assinatura do Médico: Data:
Vinheta:
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 315
Anexo 8 (pág. 143)
PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMOEM DOENTES CIRÚRGICOS
IDENTIFICAÇÃO
• Profilaxia Tromboembolismo: Sim Não
• Profilaxia Mecânica: Sim Não
Meias Elásticas Compressão Intermitente
• Profilaxia Farmacológica: Sim Não
Dose Enoxaparina mg Duração dias
ÂMBITO
• Avaliar factores de risco individuais para trombose venosa profunda (TVP)
• Aplicar protocolo a todos os doentes propostos para cirurgia e que apresentem um ou mais factores de risco (na
prática, a quase totalidade dos doentes)
Incluir doentes de cirurgia laparoscópica com um ou mais factores de risco
• Não são do âmbito deste protocolo os doentes a realizar previamente terapêutica antitrombótica
• Ponderar suspensão de anticonceptivos orais 4 semanas antes de cirurgia electiva
• Informar os doentes sobre os riscos de TVP e eficácia da profilaxia (mecânica e farmacológica)
• Integrar no plano de alta clínica as seguintes informações:
Sinais e sintomas de TVP e embolia pulmonar
Métodos de profilaxia em ambulatório
Consequências da não realização de profilaxia adequada
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
• Trombocitopénia induzida pela heparina
• Reacções de hipersensibilidade às heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS (ponderar cada caso individualmente)
• Hemorragia recente do SNC; lesão intracraniana ou medular com risco hemorrágico elevado
• Hemorragia major activa: > 2 UCE transfundidas em 24 horas
• Hemorragia crónica, clinicamente significativa, com duração >48 horas
• Trombocitopénia (plaquetas <50.000/mcL)
• Disfunção plaquetária grave (uremia, fármacos, hematopoiese displástica)
• Cirurgia major recente com risco hemorrágico elevado
• Coagulopatia: alteração de factores da coagulação, TP ou aPTT elevados (excluindo inibidor lúpico)
• Risco elevado de quedas
FACTORES DE RISCO
Neoplasia activa
Idade > 60 anos
Antecedentes pessoais ou familiares de TVP
Trombofilia familiar e/ou adquirida
Trauma
Procedimentos cirúrgicos major
Doença aguda ou crónica c/ necessidade de internamentoou imobilização prolongada
Catéter venoso central
Varizes com flebite
Insuficiência cardíaca ou respiratória descompensadas
Gravidez ou puerpério
Linfadenopatia com compressão vascular
Doenças mieloproliferativas
Doença inflamatória intestinal
Síndrome nefrótico
Paraproteinemia
Síndrome antifosfolípido
Doença de Behçet
Hemoglobinúria paroxística nocturna
AVC ou EAM recentes
Infecção grave
Viagem contínua > 3horas 4 semanas antesou após cirurgia
Factores de risco modificáveis:TabacoObesidade (IMC >30 Kg/m2)Sedentarismo
Terapêutica associada a risco aumentado:QuimioterapiaFármacos com estrogéneosTalidomida/lenalidomida e dexametasonaAgentes estimulantes eritropoiéticosFactores de crescimento
Em caso de dúvida, contactar Serviços de Imunohemoterapia (4208) ou Anestesiologia (4151)
316 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Anexo 8 (continuação) (pág. 144)
MEDIDAS GERAIS
• Evitar desidratação
• Considerar benefício da anestesia loco-regional (redução de risco de TVP)
• Fomentar mobilização precoce após cirurgia
• Ponderar filtros da veia cava, se TVP recente e contraindicação para anticoagulação
PRÉ-OPERATÓRIO
EXCEPÇÕES
DOENTES A INCLUIR*
PÓS-OPERATÓRIO
• Contagem plaquetária basal e cada 2-3 dias nas primeiras duas semanas e, seguidamente, de 2-2 semanas
• Assegurar intervalos de segurança da profilaxia farmacológica relativamente aos tempos de execução de anestesia
loco-regional (ALR)
– Execução de bloqueio do neuroeixo: ≥ 12 horas
– Início de HBPM após bloqueio do neuroeixo: ≥ 6 horas
– Remoção de catéter após HBPM: ≥ 12 horas
– Início de HBPM após remoção do catéter: ≥ 6 horas
– Se ocorrer punção hemática, atrasar a toma de HBPM ≥ 24 horas, após punção ou retirada de catéter
PROFILAXIA MECÂNICA
• Meias de compressão elástica graduadas, excepto
se contraindicadas (doença arterial periférica ou
neuropatia diabética)
• Compressão pneumática intermitente
PROFILAXIA FARMACOLÓGICA
• Enoxaparina 40 mg SC,> 12 horas antes da cirurgia
• Ponderar risco/benefício da suspensão de anticoa-
gulantes/antiagregantes plaquetários de ambula-
tório
+
• Insuficiência renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min) - enoxaparina 30 mg
• Obesos (IMC > 30 Kg/m2) - ajustar dose
• Peso < 50 Kg ou idade > 70 anos: ponderar ajuste de dose
• Doentes de alto risco para cirurgia abdominal/pélvica: neoplasia gastrointestinal, antecedentes de TVP, tempo
anestésico > 2 horas, imobilidade > 4 dias, estadio avançado da doença e idade > 60 anos
• Cirurgia ortopédica major em doentes com um ou mais factores de risco
MANTER PROFILAXIA FARMACOLÓGICA DURANTE 4 SEMANAS
Bibliografia
• 8th Edition - Antithombotic and Thrombolytic Therapy : American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-
-Based Clinical Practice Guidelines”. CHEST June 2008; 133, Supplement.
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology - Venous Thromboembolic
Disease, 2. 2008, www.nccn.org
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guidelines, 2007, www.nice.org.uk/CG046
• Guia prático de doentes medicados com fármacos que interferem na hemostase propostos para anestesia do neu-
roeixo ou de plexo/nervos periféricos. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, vol. 16, nº 3. Junho 2007
Data de Elaboração: Setembro de 2008 Serviços Emissores: Imunohemoterapia e Anestesiologia
Data de Implementação: Outubro de 2008 Serviços Receptores: Serviços cirúrgicos/internamento
Data de Revisão: Setembro de 2009 Autores: Dialina Brilhante, Rita Ferreira, Susana Carvalho,
Carlos Damas
*Todos os doentes excepto os de cirurgia de tecidos moles, neoplasia da mama localizada e sem
factores de risco).
Em caso de dúvida, contactar Serviços de Imunohemoterapia (4208) ou de Anestesiologia (4151).
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 317
An
exo
9(p
ág. 2
60
)
318 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
An
exo
9 (
con
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ão)
(pág
. 26
1)
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 319
Anexo 10 (pág. 263)
320 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Anexo 11 (pág. 264)
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 321
Anexo 12 (pág. 266)
322 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Anexo 13 (pág. 267)
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 323
Anexo 13 (continuação) (pág. 268)
324 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Anexo 14 (pág. 269)
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 325
Check-list 1 (pág. 25)
EQUIPAMENTO DE EMERGÊNCIA PARA SEDAÇÃO E ANALGESIA
Equipamento de emergência apropriado deve estar disponível, sempre que fármacos para sedação ou
analgesia, potencialmente causadores de depressão respiratória, forem administrados. A tabela seguinte
deve ser usada como uma orientação, dependendo das circunstâncias individuais.
Equipamento para o acesso endovenoso
Luvas
Garrote
Toalhetes de álcool
Compressas esterilizadas
Cateteres endovenosos
Sistemas de soros (sistemas de microgotas para crianças)
Soros
Torneiras de três vias
Agulhas de vários calibres
Seringas de várias dimensões
Adesivo
Equipamento básico para manipulação das vias respiratórias
Fonte de oxigénio com sistema de medição do fluxo
Fonte de aspiração
Sondas de aspiração
Máscaras faciais
Insuflador manual (Ambu®)
Tubos de Guedel
Lubrificante
Equipamento específico para manipulação da via aérea
Cabos de laringoscópio
Lâminas de laringoscópio de várias dimensões
Tubos endotraqueais:
Com cuff: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0
Sem cuff: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0
Condutores
Fármacos (antagonistas e outros)
Naloxona
Flumazenil
Fármacos de emergência
Adrenalina
Efedrina
Atropina
Lidocaína
Amiodarona
Nifedipina / Esmolol
Glucose a 50% (a 10% ou 25% para crianças)
Hidrocortisona, metilprednisolona, ou dexametasona
Diazepam ou midazolam
326 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Check-list 2 (pág. 94)
EDEMA AGUDO DO PULMÃO
1. Avaliar clinicamente o doente dando particular atenção à história clínica e nível
de consciência.
2. Monitorizar os sinais vitais e a saturação periférica de O2.
3. Assegurar se o doente tem alguma contra-indicação absoluta em termos terapêuticos.
4. Fazer diagnóstico diferencial e iniciar terapêutica de causa subjacente.
5. Posicionar o doente na posição de semi-sentado.
6. Administrar O2 por máscara a 5 l/min (no mínimo).
7. Estabelecer acesso endovenoso.
8. Algaliar e monitorizar o débito urinário.
9. Restringir líquidos.
10. Administrar Furosemida 40 mg/ev (repetir 15 em 15 min até 160 mg se necessário).
11. Administrar Nitratos (preparar 50 mg/50 cc e titular dose/h).
12. Administrar Morfina 2 mg/ev (repetir de 5 em 5 min se necessário).
13. Administrar Salbutamol 2,5 mg sc, caso exista broncospasmo importante.
14. Colher sangue para avaliação laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial,
enzimas cardíacas incluindo troponina, d-dímeros, produtos de degradação da
fibrina, função renal.
15. Reavaliar clinicamente os sinais vitais, nível de consciência, saturação periférica
de O2 e consequentemente aferir a eficácia terapêutica.
16. Transportar o doente para uma Unidade de cuidados avançados (Unidade de Cui-
dados Intermédios ou Intensivos), se existirem condições mínimas para o fazer.
17. Repetir terapêutica se necessário e avaliar eficácia após cada administração.
18. Equacionar necessidade de ligação a prótese ventilatória.
19. Em caso de hipotensão ou Shock iniciar acções terapêuticas segundo protocolos
aceites na instituição e suspender protocolo de EAP.
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 327
Check-list 3 (pág. 106)
ACTUAÇÃO NO CHOQUE ANAFILÁCTICO
1) Parar a administração do antigénio.
2) Posicionar o doente em decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores.
3) Manutenção da via aérea e administração de O2 a 100% (15 l/min).
4) Parar agentes anestésicos.
5) Expansão rápida do volume intravascular (1-4 l de cristalóides e/ou colóides; 20 ml/kg nas
crianças).
6) Adrenalina
im – 0,5 ml de solução 1:1000 (0,5 mg), nas situações sem acesso endovenoso ou nas formas
moderadas
– repetir cada 5 min até melhoria clínica
– maior perfil de segurança
ev – 5 a 10 ml de solução a 1:10 000 (0,5 a 1 mg), reservada para formas graves ou durante a
anestesia
– administração lenta e monitorização da frequência cardíaca e ECG
– Se necessário, seguir a administração em perfusão ou iniciar noradrenalina (5 a 10 µg/min).
7) Anti-histamínicos
– Prometazina 50 mg ev
– Clemastina 2 mg ev
– Hidroxizina 100 mg ev
– Inibidores dos receptores H2: Ranitidina 50 mg ev
8) Corticóides
– Hidrocortisona 250 mg a 1 g ev
– Metilprednisolona 1 a 2 g ev
– Prednisolona 50 mg ev
9) Broncodilatadores
– Salbutamol 2,5 a 5 mg em 2,5 ml SF em aerossol, repetir se necessário.
– Brometo de ipatrópio 500 µg em aerossol, repetir se necessário.
– Se broncospasmo grave:
salbutamol 250 µg, ev
aminofilina 250 µg, ev, lento
sulfato de magnésio 2 g, ev, lento
10) Outros fármacos:
– Glucagon (1 a 2 mg cada 5 min im ou ev), se refractariedade à adrenalina, em particular doen-
tes medicados com beta-bloqueantes.
– Atropina (0,3 a 0,5 mg ev cada 10 min até máx. 2 mg) em doentes com bradicárdia e hipoten-
são grave medicados com beta-bloqueantes.
328 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Check-list 4 (pág. 112)
ALERGIA AO LÁTEX
1) PRÉ-OPERATÓRIO
Procurar história de alergia ao látex ou factores de risco de exposição ao látex
a) História de uso crónico de produtos com látex.
b) História de espinha bífida, cirurgia reconstrutiva urológica.
c) História de repetidos actos cirúrgicos.
d) História de intolerância a produtos baseados em látex: balões, luvas, cateteres uretrais, preservativos.
e) História de alergia a frutos tropicais.
f) História de anafilaxia intra-operatória.
g) Profissionais da saúde, especialmente com eczema ou atopia. Considerar consulta de alergias.
h) Testes in vitro.
i) Testes in vivo.
Minimizar a exposição ao látex para todos os doentes de risco
j) Alerta látex: doentes de risco sem evidência de sinais ou sintomas.
k) Alergia ao látex: doentes com ou sem factores de risco significativos, mas com história confirmada
de alergia ao látex, sinais e sintomas.
Coordenação entre vários elementos da equipa cirúrgica e anestésica
l) Disponibilizar listas de produtos alternativos sem látex.
m) Programar a cirurgia no 1º tempo do dia, diminui a concentração de alergenos.
n) Colocação de sinais alergia látex e alerta látex dentro e fora da sala de operações.
2) INTRA-OPERATÓRIO
Equipamento Anestésico
a) Tubos endotraqueais e luvas sem látex.
b) Máscaras de polivinilclorido.
c) Circuitos anestésicos – balão e tubos sem látex.
d) Ventilador com o mínimo de conteúdo em látex no seu interior – neoprene ou silicone.
e) Remoção das tampas de borracha das ampolas.
f) Mangas de pressão arterial – se látex, cobrir com algodão.
g) Balão de insuflação manual – assegurar que o balão e as válvulas não têm componentes em látex.
h) Utilização de seringas de vidro ou sem látex.
i) Prolongamentos intravenosos de polivinilo.
j) Sistemas intravenosos sem látex.
Equipamento cirúrgico
k) Evitar luvas de látex
l) Evitar drenos de látex
m) Evitar cateteres uretrais de látex
n) Evitar material de instrumentação com látex
o) Evitar bandas de borracha
p) Evitar “clamps” de borracha
3) Pós-operatório
Identificação na ficha clínica e no quarto do paciente com um aviso de alergia ao látex.
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 329
Check-list 5 (pág. 113)
PRODUTOS SEM LÁTEX
1) LUVAS
– Nitrilo
• Dermagrip® - HR Produtos Químicos, Lda.
• Biogel Neotech Skinsense® - Dimor Lusitana, Lda.
• Nitriline® - Normax
• Nugard Nitril PF® (Terang Nusa) – PMH
• Sempermed® - Cormédica
– Neoprene
• Biogel Neotech® - Dimor Lusitana, Lda.
• Profeel Synthetic® - HR Produtos Químicos, Lda.
• Duraprene® (Allegiance) – PMH
• Nuzone® (terang Nusa) – PMH
– Vinil
• Triflex Vinil® (Allegiance) – PMH
• CMC/Krape® - Normax
• Sempermed® Cormédica
2) Outro material médico de uso hospitalar
Cateteres Periféricos
– Poliuterano
• Vasofix Certo® - BBraun
• Introcan Certo® - BBraun
• Sorosix® PMH
– Poliuretano + Silicone + Neopreno
• Neo Venopic® - Dimor Lusitana, Lda.
Cateteres Centrais
– Poliuretano
• Certofix® - BBraun
• Cavafix® - BBraun
• ECMO® (Kendall Sheridan) – PMH
Cateteres de Hemodiálise
– Poliuretano
• Mahurkar® - BBraun
• Corodyn® - BBraun
– Silicone
• Permacath® - BBraun
• Curl Cath® - BBraun
Sondas Nasográsticas
– Silicone
• Ruchelite® - BBraun
• Argyle® - (Kendall Sheridan) – PMH
Tubos Traqueais
– Silicone
• Ruchelite® - BBraun
• Argyle® - (Kendall Sheridan) – PMH
Tubos Traqueostomia
– Silicone
• Ruchelite® - BBraun
• Hydro-Tracht® - Intersurgical
Sondas de Algaliação
– Silicone
• Sewon Medical Co®, Lda.
• Urimed Vision® - BBraun
– PVC
• Actreen® (kit de Algaliação intermitente) – Bbraun
330 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Check-list 5 (continuação) (pág. 114)
PRODUTOS SEM LÁTEX
Balão Respiratório Cirúrgico– Silicone
• Intersurgical • Silkobag® - BBraun
Máscara Respiratória– Silicone
• Silkomed® - BBraun • Respicheck® - Intersurgical
Filtros Respiratórios– Silicone
• Spherasorb® - Intersurgical • Hydro-Guard mini® - Intersurgical• Clear-Guard II® - Intersurgical• Filta-Guard® (anti-bacterianos) – Intersurgical
Sistemas Respiratórios– Silicone
• Standard Flextube® - Intersurgical
Tubos de Anestesia– Silicone
• Silkomed® - BBraun• Compact II® - Intersurgical• Clear-Flo® - Intersurgical• Flextube® - Intersurgical• Uniflow® - Intersurgical
Sistemas CIPAP e BIPAP– Silicone
• Flextube Systems® - Intersurgical
Nebulizadores– Silicone
• Hot-Top® - Intersurgical• Micro-Cirrus® - Intersurgical• Aquamist® - Intersurgical• Cirrus® - Intersurgical
Nebulizadores– Silicone
• 3M®
• Niko® - BBraun
– PVC• HUgger® - BBraun • Combitrans® - BBraun • Combiduns® - BBraun
Adesivos– Poliéster
• Securfix® - Dimor Lusitana, Lda • Omnifilm® - Hartman • Blenderm® -3M • Medipore® -3M • Microdon® -3M • Tegaderm® -3M
Ligaduras– Viscose+Poliamida
• Askina Cofix® - BBraun • Coban® - 3M • Stockinet® - 3M
SStteerrii--ssttrriipp– Poliéster
• 3M
33)) PPRREESSEERRVVAATTIIVVOOSS
– Poliuretano• Durex Avanti – LRC Laboratórios, Lda.
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 331
Check-list 6 (pág. 124)
KIT PARA ABORDAGEM DA HIPERTERMIA MALIGNA
A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATÓRIO
Fármacos
Dantroleno - 20 x 20 mg
Água destilada – 2 x 1000 ml
Bicarbonato de sódio 8.4% - 2 x 100ml
Furosemida 8 x 20 mg
Dx. 30% 10 x 20 ml
Cloreto cálcio 7% 3 x 10 ml
Insulina de acção rápida 100 UI
Lidocaína 3 x 100 mg
Material
“Traqueias” descartáveis 1 x
Cal sodada 1 x
Soros gelados – SF 3 x 1000 ml
Seringas 5 x 60 ml
Catéteres venosos 16G, 18G, 20G e 22G
Sondas nasogástricas
Material para algaliação (algália 3 vias)
“Urine meter”
Sondas rectais
Seringas de irrigação 3 x
Sacos para gelo
Material de monitorização
Termómetro esofágico ou rectal
Kit de cateterização venosa central e PVC
Kit de linha arterial
Transdutores
Material de avaliação analítica e administração de insulina
Seringas de gasimetria 6x e seringas de insulina 2 x
Tubos hemograma, bioquímica e estudo da coagulação 2 x
Frasco para análise de urina
332 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Check-list 7 (pág. 125)
RECRUTAMENTO E FUNÇÕES DA EQUIPADE APOIO AO ANESTESISTA
Anestesista 1 (Anestesista da Sala):: Accionamento e coordenação do plano de actuação.
Verificação dos “check-list”.
Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala):: – Apoio ao Anestesista 1. Intervenção priori-
tária no ventilador, com substituição das traqueias e do sistema de absorção de CO2. Preparação
e administração de fármacos.
Anestesista 2 (Anestesista do Serviço de Urgência ou o elemento mais disponível do Serviço.
Nas situações programadas, é previamente escalado):: Apoio técnico permanente ao Aneste-
sista 1. Linha arterial e, se necessário, cateterização venosa central.
Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponível. Nas situações programadas, é
previamente escalado):: Manobras de arrefecimento e apoio à execução das técnicas invasivas.
Eventualmente, em situação de urgência, preparação do dantroleno sódico.
Enfermeiro 3 (A recrutar com carácter de emergência ao sector que o puder dispensar. Nas
situações programadas, é previamente escalado):: Como função principal, a preparação e ad-
ministração do dantroleno sódico.
Auxiliar 1:: Circulação dentro do Bloco Operatório.
Auxiliar 2:: Circulação entre o Bloco Operatório e outros serviços.
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 333
Check-list 8 (pág. 262)
334 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 1 (pág. 22)
PROTOCOLO PARA SEDAÇÃO E.V.
PROTOCOLO
Fármaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL
Indução: 1-1,5 mg/kg ev, em dose única.
Manutenção: 6 a 8 mg/kg/hora ev, em perfusão contínua ou 20 - 50 mg
ev, em doses fraccionadas, repetidas consoante as necessidades.
A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS!
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 335
Tabela 2 (pág. 24)
PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO
PROTOCOLO
BRAQUITERAPIA
Procedimentos que envolvem IOT (ex: cavidade bucal)
Fármacos utilizados preferencialmente:
Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em dose única ev
(alternativa, REMIFENTANIL, 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta)
PROPOFOL – 2-3 mg/kg, em dose única ev
ATRACÚRIO – 0,4-0,5 mg/kg, em dose única ev/ROCURÓNIO/VECURÓNIO
Manutenção: SEVOFLURANO – (com ou sem administração conjunta de N2O),
por via inalatória em doses de 1–3%
FENTANIL – 0,05-0,1 mg, em doses fraccionadas ev, consoante as necessidades
analgésicas do doente (alternativa, REMIFENTANIL, 0,1-1 mcg/kg/min,
em perfusão ev, consoante as necessidades do doente - monitorizar de acordo
com a bradicárdia e/ou hipotensão arterial)
ATRACÚRIO – 10-15 mg, em doses fraccionadas, ev, consoante as neces-
sidades do doente/ROCURÓNIO/VECURÓNIO
Outros procedimentos que não necessitam de intubação endotraqueal…
Fármacos utilizados preferencialmente:
Indução: FENTANIL – 0,05-0,1 mg ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em dose única ev
PROPOFOL – 2-3 mg/kg, em dose única ev
Manutenção: SEVOFLURANO – (com ou sem administração conjunta de N2O),
por via inalatória em doses de 1 – 3%
FENTANIL – 0,05-0,1 mg, ou ALFENTANIL – 0,5-1 mg, em doses fraccionadas
ev, consoante as necessidades do doente
PNEUMOLOGIA
BRONCOSCOPIA RÍGIDA
Fármacos utilizados preferencialmente:
Indução: REMIFENTANIL – 0,5 mcg/kg, em perfusão ev, lenta
PROPOFOL – 2-3 mg/kg, em dose única ev
MIVACÚRIO – 0,1-0,2 mg/kg, em dose única ev/ATRACÚRIO/ROCURÓNIO
Manutenção: REMIFENTANIL – 0,1-1 mcg/kg/min, em perfusão ev, consoante as
necessidades do doente
PROPOFOL – 6-12 mg/kg/h, em perfusão ev, consoante as necessidades
do doente
MIVACÚRIO – 0,005-0,01 mg/kg/min, em perfusão ev, consoante o grau
de relaxamento muscular pretendido
336 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 3 (pág. 41)
TÉCNICA ANESTÉSICA PARA PROCEDIMENTOS FORADO BLOCO OPERATÓRIO
INDUÇÃO:
Inalatória c/ O2 e Sevoflurano
ou
ev com c/ Propofol, em dose média de 2-2,5 mg/Kg
(conforme avaliação feita no momento pelo anestesista)
e
Fentanil, 3µg/kg
MANUTENÇÃO:
Máscara Laríngea/Facial/Intubação Traqueal
Inalatória c/ O2, Ar e Sevoflurano
e/ou
ev com c/ Propofol, em pequenos bolus
e/ou
Analgesia c/ Paracetamol ev, em dose de 20 mg/Kg
POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
Tabela 4 (pág. 64)
PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSÃO ELÉCTRICA
– Sedação/anestesia.
– Desfibrilhação sincronizada com onda R.
– Em casos de taquicardia de complexos largos ou FA iniciar com 200 J se disfibrilhador monofásico
ou com 120-150 J se desfibrilhador bifásico.
– Em casos de TSV ou flutter auricular iniciar com 100 J (monofásico) ou 70-120 J (bifásico).
– As pás colocadas em posição antero-posterior têm maior eficácia.
– Em doentes com pacemakers ou desfibrilhador interno deve-se verificar o seu funcionamento antes
e depois do choque e as pás devem ser colocadas o mais distante possível dos geradores (posição
antero-posterior).
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 337
Tabela 5 (pág. 64)
FÁRMACOS DE ACÇÃO ANTI-ARRÍTMICA
Diltiazem 0.25 mg/kg ev 2–7 min 5–15 mg/h Hipotensão, bloqueioem 2 min cardíaco, IC
Esmolol 0.5 mg/kg em 5 min 0.05–0.2 Hipotensão, bloqueio1 min mg·kg-1·min-1 cardíaco, bradicardia, asma, IC
Metoprolol 2.5–5 mg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiobolus em 2 min; cardíaco, bradicardia, asma, ICaté 3 doses
Propranolol 0.15 mg/kg ev 5 min NA Hipotensão, bloqueiocardíaco, bradicardia, asma, IC
Verapamil 0.075–0.15 3–5 min NA Hipotensão, bloqueiomg/kg ev cardíaco, ICem 2 min
Digoxina 0.25 mg ev 2 h 0.125–0.25 Toxicidade digitálica,cada 2 h, até mg/dia bloqueio cardíaco, bradicardia1.5 mg
Glucagon 50 µg/kg ev 1-15 min. 1-15 mg/h Náuseas, vómitos,hipocaliemia e hiperglicemia
Isoprenalina 1-10 µg/min ev Taquicardia, arritmia, hipotensão,sudorese, tremores e cefaleias
Fármaco Dose Inicial InícioDose Principais Efeitos
Manutenção Acessórios
Tabela 6 (pág. 68)
BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCÁRDIO
Troponina I e T Biomarcador cardíaco de eleição; Valores atingem o pico entre as 12 e as 24h
e poder-se-ão manter elevados num período entre 7 e 10 dias após EMcSST.
Obs.: Falsos positivos poderão surgir em situações de sépsis, insuficiência cardíaca,
embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, miocardite, cardiomiopatia hipertrófica.
CK-MB Elevação entre as 4 e as 8 horas após EAMcSST e geralmente regressa a valores
normais após as 48 e as 72 horas.
Mioglobina Apesar de ser um dos primeiros marcadores a ser libertado no sangue, apresenta
baixa especificidade cardíaca e é rapidamente eliminado, normalizando 24h após
o episódio isquémico.
PCR A reacção não específica secundária a enfarte agudo do miocárdio cursa com uma
leucocitose polimorfonuclear, que surge poucas horas após o início de dor
e persiste durante 3 a 7 dias, sendo laboratorialmente documentada por um
amento dos valores de PCR.
338 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 7 (pág. 69)
MAJOR OUTROS FACTORES FACTORES DE RISCO DE RISCO CONDICIONAIS
Hábitos tabágicos Obesidade Triglicéridos elevados
Hipertensão arterial Obesidade abdominal Pequenas partículas LDL
Elevação da LDH História familiar de DAC precoce Aumento da homocisteína
Diminuição da HDL Características étnicas Aumento das lipoproteínas
Diabetes mellitus Factores trombogénicos
Idade avançada Marcadores inflamatórios - PCR
Tabela 8 (pág. 70)
4 METs
> 10 MET´s
Consegue…
Tomar conta de si próprio?
Comer, vestir-se, e outras
actividades da vida diária?
Deambular pela casa?
Percorrer um quarteirão
a cerca de 4 km/h?
Executar tarefas caseiras
suaves como varrer o chão
ou lavar a louça?
Consegue…
Subir um lanço de escadas
ou subir um monte?
Executar uma corrida curta?
Executar tarefas caseiras pesadas
como por exemplo movimentar
mobília?
Participar em actividades
tais como golf, bowling
ou dança?
Partcipar em desportos físicos
intensos tais como natação,
futebol, basquetebol ou ski?
1 MET
4 MET
REQUISITOS ENERGÉTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTESACTIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 339
Tabela 10 (pág. 71)
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDÍACO PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO EXEMPLOS DE PROCEDIMENTOS PROPOSTOS
Elevado Cirurgia aórtica e Cirugia vascular major
(risco cardíaco habitualmente acima de 5%) Cirurgia vascular periférica
Intermédio Cirurgia intraperitoneal e intratorácica
(risco cardíaco entre 1 e 5%) Endarterectomia carotídea
Cirurgia de cabeça e pescoço
Cirurgia ortopédica
Cirurgia prostática
Baixo Procedimentos endoscópicos
(risco cardíaco abaixo de 1%) Cirurgia de catarata
Cirurgia de mama
Cirurgia de ambulatório
Tabela 9
Condições Cardíacas Activas ou Predictores major
• Síndromes coronários instáveis
• EAM recente (> 7 dias ≤ 1 mês)
• Angina instável ou grave
• Insuficiência cardíaca (IC) descompensada ( IC classe IV da classificação da NYHA, agravamento
da IC ou IC de novo)
• Disrritmias graves
• Bloqueio Auriculoventricular (BAV) de 3º grau
• BAV Mobitz II
• Arritmias ventriculares sintomáticas
• Arritmias supraventriculares (incluindo fibrilhação auricular com resposta ventricular > 100
bpm em repouso)
• Bradicardia sintomática
• Taquicardia ventricular de início recente
• Valvulopatia grave
• Estenose aórtica grave (gradiente > 40 mmHg, área valvular < 1,0 cm2 ou sintomática)
• Estenose mitral sintomática (dipneia de esforço de agravamento progressivo, síncope ou IC)
Factores de Risco Clínico ou Predictores intermédios
• História de doença cardíaca
• História de insuficiência cardíaca prévia ou compensada
• História de doença cerebrovascular
• Diabetes mellitus
• Insuficiência renal (creatinina > 2 mg/dl)
Predictores minor
• Idade > 70 anos
• ECG anormal (Hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, alterações ST-T)
• Ritmo não sinusal
• Hipertensão arterial não controlada
PREDICTORES CLÍNICOS DE EVENTOS CARDÍACOS NO PERIOPERATÓRIO
340 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 11 (pág. 78)
QUE FAZER PERANTE UMA CRISE HIPERTENSIVA NO PERIOPERATÓRIO?
1º Investigar e corrigir o factor precipitante.
a) Necessidade de maior profundidade anestésica ou analgésica (dor, distensão vesical, diminuição
do nível de inconsciência)
b) Labilidade tensional por HTA pré-existente ou HTA rebound
c) Problemas ventilatórios que conduzam a hipercápnia/hipóxia ou problemas do equipamento
que levem a hipercápnia/hipóxia
d) Administração inadvertida de fármacos
2º Efectuar uma revisão geral do doente e dos procedimentos anestésicos e cirúrgicos.
3º Confirmar se os valores obtidos são verdadeiros (mudar o equipamento de medição, por exemplo).
4º Se não houver causa identificável, aprofundar a anestesia (subida do agente volátil e dos analgé-
sicos, por exemplo).
5º Considerar terapêutica anti-hipertensiva.
6º A ausência de resposta à terapêutica deverá alertar o anestesista para a possibilidade de uma
causa pouco frequente, entre elas, feocromocitoma, síndrome carcinóide e tempestade tiroideia.
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 341
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342 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
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Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 343
Tabela 14 (pág. 103)
CAUSAS MAIS COMUNS DE ANAFILAXIA
Tabela 15 (pág. 105)
MARCADORES DE GRAVIDADE DE ANAFILAXIA
Estridor
Sibilos
Cianose
Taquicárdia
Hipotensão
Tabela 16 (pág. 105)
PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE ANAFILAXIA
Asma grave, DPOC, Embolia pulmonar, Inalação de corpo estranho
Reacção vaso-vagal
Choque cardiogénico, hipovolémico, séptico
Ataque de pânico
Angio-edema
Tabela 17 (pág. 107)
FÁRMACOS PARA PROFILAXIA DO CHOQUE ANAFILÁCTICO
Hidroxizina
0,5 a 1 mg/Kg po na véspera à noite e na manhã da exposição.
Ranitidina
150 mg po na véspera e manhã.
Prednisona
1 mg/Kg a cada 6 h, po iniciando 24 h antes.
Acetilcisteína
1200 mg po na véspera e antes da administração de meios de contraste endovenosos (reduz a
incidência de insuficiência renal).
Meio Hospitalar Ambulatório
Relaxantes musculares – succinilcolina Aspirina
AINEs
Antibióticos Antibióticos
Meios de contraste por via endovenosa Insectos
– vespas, abelhas
Alimentos
– frutos secos, marisco
Látex
344 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 18 (pág. 116)
TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIADE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
Material Ingerido Jejum Mínimo (h)
Tabela 19 (pág. 117)
BLOQUEIO FARMACOLÓGICO DA SECREÇÃOGÁSTRICA ÁCIDA
Líquidos claros
(água, sumos s/ polpa, refrigerantes, chá, café) 2
Leite materno 4
Refeição ligeira ou leite não materno 6
Gorduras ou carne 8
Bloqueio da secreção gástrica ácida Omeprazol (40 mg po na véspera
e manhã da cirurgia)
Pantoprazol (40 mg po ou ev lento)
Ranitidina (150 mg po ou 50 mg
im/ev lento)
Anti-ácidos Citrato de sódio (15 a 30 mg po)
Estimulação da motilidade gastrointestinal Metoclopramida (10 mg po/im/ev)
Tabela 20
HTM: PREPARAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO
MEDIDAS PARA EVITAR A EXPOSIÇÃO ACIDENTAL A AGENTES DESENCADEANTES
• Marcação da cirurgia para 1º tempo da manhã.
• Encerramento da sala durante a noite anterior.
• Preparação do ventilador:
1. Remoção dos vaporizadores da sala ou sinalização de forma a evitar o seu uso não
intencional;
2. Substituição do sistema de absorção de CO2 (cal sodada) e “lavagem” do aparelho
de anestesia com oxigénio a 10 l/min durante 20 minutos;
3. Substituição das “traqueias” do ventilador por “traqueias” novas ou descartáveis;
4. Verificação da ausência de agentes voláteis no circuito anestésico, pela análise do
gás expirado.
• Contacto com serviço de saúde ocupacional para informação sobre o doseamento de
agentes voláteis na sala operatória naquele momento.
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 345
Tabela 20 (continuação) (pág. 121)
HTM: PREPARAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO
VERIFICAÇÃO DOS MEIOS PARA ABORDAGEM DA CRISE DE HM
OPÇÕES TÉCNICAS [ABORDAGEM ANESTÉSICA SEGURA]
VIGILÂNCIA PÓS OPERATÓRIA EM UCI – mínimo 6 horas
Verificação do protocolo de tratamento da HM.
Verificação do material e fármacos -“Kit” para HM (Verificar quantidade e prazo de
validade do Dantroleno!).
Garantir a disponibilidade imediata de gelo e soros gelados.
Garantir a disponibilidade de vaga em UCI.
1. Anestesia geral endovenosa pura (sem agentes desencadeantes) ou com inalação de
mistura de O2 com N2O.
2. Anestesia regional.
3. Anestesia local com sedação.
Tabela 21 (pág. 125)
AGENTES DESENCADEANTES E FÁRMACOS SEGUROS
AGENTES DESENCADEANTES
Todos os anestésicos voláteis
Succinilcolina
FFÁÁRRMMAACCOOSS SSEEGGUURROOSS
Adrenalina Droperidol
Anestésicos Locais Etomidato
Alfatesin Ketamina
Aminas vasoactivas Noradrenalina
Antibióticos Opiódes
Antihistamínicos Pancurónio
Antipiréticos Propofol
Atracúrio Propanolol
Barbitúricos Protóxido de Azoto
Benzodiazepinas Rocurónio
Cisatracúrio Vecurónio
346 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 22 (pág. 126)
ACTUAÇÃO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA
Medidas iniciais
1. Pedir ajuda e informar o cirurgião da suspeita de HM.
2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doença.
3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata substituição das tra-
queias e do sistema de absorção de CO2.
4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min.
5. Mudar a técnica anestésica de forma a assegurar a inconsciência, caso a cirurgia
esteja em curso.
6. Monitorizar a temperatura central (esofágica, naso-faríngea).
7. Dissolver o Dantroleno Sódico (cada ampola-20 mg em 60 ml de água destilada).
8. Administrar rapidamente a 1ª dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir até o ETCO2
diminuir. (Poderá ser necessário atingir a dose máxima diária de 10 mg/Kg). Se
NÃO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos minutos, considerar
outras hipóteses diagnósticas.
9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterização venosa central).
10. Introduzir um catéter arterial.
11. Algaliar.
Medidas de Arrefecimento (até < 38º C)
Diminuir a temperatura no Bloco Operatório.
Suspender eventuais medidas de aquecimento.
Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite queimaduras.
Instituir lavagens com soro frio (gástrica, vesical, da ferida operatória).
Estudo Laboratorial
Gasimetria arterial
Electrólitos
Estudo da coagulação
Hemograma
CPK
Mioglobina
Lactato
Urina Tipo II
Mioglobinúria
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 347
Tabela 23 (pág. 136)
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS EXISTENTES EM PORTUGALDCI Nome do Medicamento Tempo de suspensão
necessário, anteriorà cirurgia
Abciximab* Uso exclusivo hospitalar 24-48 horas
Acetilsalicilato de lisina Acetilsalicilato de lisina Suspensão não necessária
MG (Labesfal), Aspegic
Ácido acetilsalicílico Ácido acetilsalicílico MG Suspensão não necessária
(Ratiopharm), Aspirina,
Cartia, Tromalyt
Ácido acetilsalicílico Aggrenox Suspensão não necessária
+ Dipiridamol
Clopidogrel Plavix 7 dias
Dipiridamol Persantin 24 horas
Eptifibatida* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas
Iloprost Uso exclusivo hospitalar 3 horas
Indobufeno Ibustrin Suspensão não necessária
Ticlopidina Aplaket, Plaquetal, Ticlodix, 14 dias
Ticlopidina MG (Alter, Betlife,
Bluepharma, Ciclum, Cinfa,
Farmoz, Generis, Jaba,
Klopidin, Labesfal,
Merck, Movin, Ratiopharm,
Sandoz, Ticlopat, Tolife,
Trombopat,Wintrop), Tiklyd
Tirofibano* Uso exclusivo hospitalar 4-8 horas
Triflusal Triflusal Alter, Tecnosal Suspensão não necessária
348 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 24 (pág. 137)
ANTICOAGULAÇÃO, ANTIAGREGAÇÃO E ANESTESIA REGIONAL
Antiagregantes Recomendações para Início dos fármacosrealização do BNE
AINECOX 1 Não contra-indicado
COX 2 Não contra-indicado
AAS Não contra-indicado
Suspender Ticlopidina/clopidrogrel Início após retirada cateter
Risco aumentado de hematoma
espinhal. ALR não aconselhada,
especialmente se associada
a tromboprofilaxia
Manter AAS
Risco aumentado de hematoma Início após retirada cateter
espinhal. Respeitar intervalo de
segurança para os outros fármacos
Manter AAS
Ticlopidina Suspender 10 dias Início após retirada cateter
Clopidogrel Suspender 7 dias Início após retirada cateter
Tirofiban Não recomendado.
Suspender > 8 horas
Eptifibatide Não recomendado.
Suspender > 8 horas
Abciximab Não recomendado.
Suspender > 48 horas
AAS +
Ticlopidina/clopidrogrel
AAS +
Antiacoagulantes
Inibidores
gIIb/IIIa
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 349
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350 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
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Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 351
Tabela 25 (pág. 141)
MOTIVOS PARA PRESCRIÇÃO DE TROMBOPROFILAXIAEM DOENTES INTERNADOS
Alta prevalência de tromboembolismo venoso (TEV)
Quase todos os doentes internados têm um ou mais factores de risco para TEV
A trombose venosa profunda (TVP) é comum em vários grupos de doentes internados
A TVP e a embolia pulmonar (EP) são geralmente clinicamente silenciosas
É difícil prever que doentes em risco desenvolverão complicações tromboembólicas sintomáticas
O screening de doentes em risco através de exame clínico objectivo ou testes não invasivos não
é eficiente nem custo-eficaz
Consequências adversas do TEV
TVP e EP sintomáticas
EP fatal
Custos da investigação de doentes sintomáticos
Risco aumentado de TEV posteriormente
Síndrome pós-trombótico grave
Eficácia da tromboprofilaxia
A tromboprofilaxia é altamente eficiente na prevenção da TVP e proximal
A tromboprofilaxia é altamente eficaz na prevenção do TEV sintomático e EP fatal
A prevenção da TVP também previne a EP
A relação custo-eficácia da tromboprofilaxia tem sido repetidamente demonstrada
(Adaptado de Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th Ed: ACCP Guidelines, in Chest 2008; 133: 381S-453S)
Tabela 26 (pág. 148)
RECOMENDAÇÕES PARA USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
A transfusão de sangue deve ser uma terapêutica racional e optimizada obedecendo a
critérios bem definidos (tabela 27).
Tal como a terapêutica farmacológica, tem também efeitos adversos. É um produto de
origem humana, com individualidade imunológica, podendo desencadear no receptor
consequências mais ou menos nefastas. Na realidade, a transfusão de sangue é a forma
mais simples de transplante.
Para além das acções imunologicamente mediadas – aloimunização, imunomodulação,
hemólise imune, etc. – o risco de transmissão de doenças, embora reduzido, existe, con-
forme o seguinte quadro:
AVALIAÇÃO DO RISCO RESIDUAL DE TRANSFUSÃO
VIH (Sida) 1 saco em 500.000
HBs (Hepatite B) 1 saco em 300.000 / 1 saco em 200.000*
VHC (Hepatite C) 1 saco em 170.000
NOTA: Não há dados disponíveis referentes a Portugal
352 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 27 (pág. 149)
TERAPÊUTICA COM COMPONENTES SANGUÍNEOSComponente Composição Volume Indicações (*) Contra-Indicações
Sangue Total Eritrócitos, Plasma 450 ± 45 ml Muito restritas: Hemorragia(ST) Leucócitos, Plaquetas aguda com perda > 25-30%
(viáveis até 24h pós do volume sanguíneo associa-colheita); Hg 60gr; da ao shock; Transfusão per-Htc 36-40%; muta; Transfusão autólogaProteínas 150gr com Hb < 10.0g/dl; Trans-
fusão de familiar eventualdador de rim
Concentrado Eritrócitos (160ml); ± 250 ml • Hemorragia aguda com • Como substituto de tera-de Eritrócitos Hb 60gr; perda >25% com ou sem pêutica farmacológica(CE) Htc 65-80%; choque hipovolémico: de anemia
Plasma residual: • Hg ≥10g – não transfundir, • Melhorar processo70-80 ml; salvo sangue autólogo; de cicatrizaçãoPlaquetas • 7g ≥ Hg < 10g – trans- • Favorecer “bem estare Leucócitos fundir se: insuf. coronária, geral”.residuais respiratória ou cérebro-
-vascular;• Hg < 7g – Transfundir;• Exsanguíneo-transfusão
ou regime hipertransfu-sional do protocolo dashemoglobinopatias;
• Preparação para trans-plante renal
Dose: 1 unid CE ↑ 1-1,5 g/dlHb, se não houver perdasou hemólise
Concentrado ≥5.5 x 106 Plaquetas/ 50 ± 5 ml Trombocitopénias: • Doentes com trombocito-de Plaquetas /unidade • > 50.000/mm3 – não pénia imune, apenas(CP) < 0.5 ml Eritrócitos transfundir; “life-saving”;
< 0.2 x 109 leucócitos • 20 – 50.000/mm3 – trans- • Profilacticamente na CEC,50 ± 5 ml Plasma fundir se: cirurgia ou na transfusão maciça
diátese hemorrágica; e na maioria dos doentes• 5 – 20.000/mm3 – trans- com Anemia Aplástica;
fundir se: manobra invasiva, • Doentes com SHU/PTThemorragia activa, mielos- ou eclâmpsia, a não ser supressão, febre; CID com “life-saving”.hemorragia activa
• < 5.000/mm3 – transfundirDose: 1-1.5 unidades/10 Kgde peso
Plasma Fresco Factores de coagula- 200 ml Def.congénita ou adquirida • Reposição de volemia;Congelado ção ≥ 0.5 UI/ml; de fact. da coagulação (na • Procedimentos de troca(PFC) (**) Proteínas 4.5-6gr; inexistência de concentra plasmática (plasmaferese);
Citrato Na+-125- dos comerciais) ou def. com- • Suporte nutricional;-650mg; binada de múltiplos fact; • Tratamento de situaçõesGlicina 400-600mg; Def. hereditária de inibido- de imunodeficiência;Sem células ou res da coagulação ou fibri- • Fórmula de substituiçãoelectrólitos. nólise; Def. do inibidor da
esterase de C1;CID aguda; PTT; Reversão emergente de cumarínicos;INDICAÇÃO RELATIVA:transfusão maciça; insuf.hepática com ↓ de factores,se cirurgia ou manobrasinvasivas; Cirurgia cardíaca– by pass cardio-pulmonar.Dose: 10-15 ml / Kg peso
Crioprecipitado FVIII:c – 80-120 U 10-20 ml CID + hipofibrinogenemia;(CRIO) FvW – 40-70% do PFC Dç. vW se não existe con-
Fibrinogénio: centrado comercial; Def. de150-250 mg fibronectina; I.Renal eFibronectina – 55 mg ↑ TH, hemorragia, manobra20-30% de FXIII invasiva. Preparação de
cola de fibrinaDose: 1- 2 U / 10 Kg peso
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 353
Tabela 28 (pág. 150)
ACTUAÇÃO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL
1) Transfusão para Cirurgia
a) Pré-operatório:
– Avaliação atempada a fim de permitir alternativas viáveis
– Pré-dádiva autóloga (pouco usada por existirem alternativas mais custo-eficazes)
– Investigação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos (ex. terapêutica com ferro)
– Investigação e tratamento de coagulopatias
b) Intra-operatório:
– Anestesia regional, hipotensão controlada, normotermia, hemodiluição normovolémica
aguda, cell saver, plaquetaferese
– Técnica cirúrgica - hemostase meticulosa, compressão mecânica, cola de fibrina
– Reposição de volume: soluções de cristalóides e colóides
– Agentes farmacológicos para minimizar ou controlar a hemorragia
c) Pós-operatório:
– Autotransfusão, gestão optimizada de fluidos e volume, normotermia, avaliação e tratamento
de hemorragia pós-operatória
– Transfundir com base na avaliação clínica, conteúdo de O2 e transportabilidade celular dos
glóbulos vermelhos; transfusão de uma unidade e reavaliação
– Agentes farmacológicos para tratamento da anemia
– Restringir ao mínimo a frequência de flebotomia e requisitos de amostras (volume)
2) Transfusão Terapêutica
– Avaliação e tratamento da anemia: agentes farmacológicos
– Avaliação e tratamento de coagulopatias
– Transfusão de uma unidade e fazer avaliação
354 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 29 (pág. 155)
FÁRMACOS NA COAGULOPATIA
COMPLEXO PROTROMBÍNICO
Dose inicial: 40 UI/kg.
Dose de manutenção: depende da situação clínica e dos resultados analíticos (estudo da coagulação
com doseamento de factores). Exemplo: 10 a 20 UI/Kg.
Cuidados a ter: velocidade inicial de infusão 1 ml/minuto. Não exceder 2 a 3 ml/minuto.
Não associar F VII ou antifibrinolíticos por risco de tromboembolismo.
CONCENTRADOS DE FIBRINOGÉNIO
Não exceder 1 a 2 g de dose total.
Infusão lenta: não ultrapassar 5 ml/minuto.
Monitorização laboratorial para aferição da dose: é mandatório corrigir o Fibrinogénio se valor menor
ou igual a 1.5 g/dl.
FACTOR VII RECOMBINANTE
Dose: 20 ug/kg ou 40 ug/kg em infusão lenta (2-5 min.) Usar após perda de volume hemático de 4
C.E. e se o doente apresentar hemorragia em toalha. Repetir 3 h depois, se necessário.
– Imprescindível a concordância entre cirurgião e anestesista.
– Manter plaquetas ≥ 50.000/mm3.
Nota: Quando utilizar qualquer destes fármacos, preencha a folha de registo para permitir avaliação
posterior. Nela constará a dose administrada e avaliação da terapêutica, com monitorização do
hemograma e coagulação.
Tabela 30 (pág. 160)
CONTROLO INTRA-OPERATÓRIO DA GLICEMIA
Glicemia (mg/dl) Bolus ev de insulina de acção rápida
Glicemia (mg/dl) Velocidade de infusão de insulina
< 80 2 f de glicose hipertónica
<160 –
160-200 4 U
201-300 6 U
301-400 8U
401-500 10 U
>501 12 U
<80 Suspender e confirmar glicemia após 15 min
80-140 Diminuir infusão 0.4 U/h
141-180 Sem alteração
181-220 Aumentar infusão 0.4 U/h
221-250 Aumentar infusão 0.6 U/h
251-300 Aumentar infusão 0.8 U/h
>300 Aumentar infusão 1 U/h
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 355
Tabela 31 (pág. 161)
DIABETES E PERIOPERATÓRIOPré-operatório Cirurgia minor/ Cirurgia major/ Pós-operatório
Bem controlados Mal controlados
Doentes – – Insulina acção –
controlados rápida, bolus ev
com dieta
Doentes Parar meglitinidas Insulina de acção Infusão de insulina Iniciar ADO com
controlados e inibidores da rápida, bolus ev de acção rápida início da dieta:
com ADO glicosidade intes- e de solução - sulfonilureias
tinal, com início com Dx 5% e biguanidas, se
do jejum (75-100 ml/h) função renal sem
alterações.
Parar sulfonilureias - tiazolidinenionas,
e biguanidas 24 h se função cardíaca
antes da cirurgia e hepática sem
alterações
Doentes Cirurgia minor : Insulina de acção Infusão de insulina Manter infusão de
controlados Reduzir para 1/2 rápida, bolus ev de acção rápida insulina até 2h
com insulina ou 2/3 a dose e de solução após o início da
matinal de insu- com Dx 5% dieta oral.
lina de acção (75-100 ml/h) Iniciar dose de
intermédia. insulina habitual
Cirurgia major : 30 min antes de
Parar a insulina parar a perfusão.
Tabela 32 (pág. 166)
COMPLICAÇÕES DA DHC
Malnutrição Sindroma hepato-pulmonar
Encefalopatia Sindroma hepato-renal
Coagulopatia Peritonite bacteriana espontânea
Anemia e leucopénia Hipertensão portal
Doença cardiovascular Hemorragia de varizes esofágicas
Tabela 33 (pág. 166)
SINAIS DE DHC
Hepatoesplenomegália Derrame pleural
Ginecomastia Edema periférico
Aranhas vasculares Equimoses
Eritema palmar Asterixis
Contractura de Dupuytren Tremor
Glossite e queilose Hiperrreflexia
Icterícia Disartria
Ascite Delirium
Sonolência Coma
Febre Hemorróidas
Dilatação da circulação abdominal
356 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 34 (pág. 168)
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA
Parâmetros Pontuação
1 2 3
Grau Pontuação Sobrevida Sobrevidaa 1 ano a 2 ano
Ascite Ausente Facilmente Mal controladacontrolada
Encefalopatia Nenhuma Grau 1 - 2 Grau 3 – 4
TP:
• Segundos acima controlo 1-3 seg 4-6 seg > 6
• INR 1,8 1,8-2,3 > 2,3
Bilirrubina ≤ 2 mg/dL 2-3 mg/dL >3 mg/dL
Albumina > 3,5 mg/dL 2,8-3,5 mg/dL < 2,8 mg/dL
A: bem compensado 5-6 100 % 85%
B: função significativa 7-9 80% 60%
C: doença descompensada 10-15 45% 35%
Tabela 35 (pág. 168)
CLASSIFICAÇÃO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)
• (3.8 x bilirrubina) + (11.2 x INR) + (9.6 x creatinina)
• Pontuação (score 8 - 40):
• < 10: pode fazer cirurgia electiva
• 10-15: cirurgia com cuidados adicionais
• >15: evitar cirurgia electiva e ponderar transplante
• > 24 indicação para transplante hepático, evitar TIPS
• > 8 risco para cirurgia cardíaca ou colecistectomia
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 357
Tabela 36 (pág. 172)
INTUBAÇÃO VENTILAÇÃO
Abertura da boca (< 4 cm) Obesidade* (IMC>26 kg/m2)
Classificação de Mallampati/ Samsoon** Ausência de dentes*
(grau I a IV) Presença de barba*
Tamanho dos incisivos superiores História de Apneia Obstrutiva do Sono/
(dentes proeminentes) Roncopatia*
Distância entre incisivos (< 3 cm) Idade > 55 anos*
Micro, Retro e Prognatismo Trismos
Teste de Protusão da mandíbula Alterações cutâneas (queimaduras,
(Classe A – consegue fazer prognatismo epidermólise bulhosa, enxertos recentes)
inferiores; Classe B – apenas consegue Macroglossia
aproximar os dentes; Classe C – não Alterações da extensão atlanto-occipital
consegue aproximar os dentes) Patologia faríngea (hipertrofia
Avaliação da mobilidade cervical ou abcessos das amígdalas)
(> 90º; = 90º; < 90º) Deformações da face
Ângulo atlanto-occipital ou de Bellhouse
Doré 35º, posição neutra→extensão
máxima (< 15º)
Comprimento, largura do pescoço
(curto, largo)
Distância tiromentoniana (< 6,5 cm)
Distância hiomentoniana (< 4 cm)
Distância esterno-mentoniana (< 12,5cm)
Gonio-mentoniana (< 9 cm)
Presença de sangue ou vómito na
orofaringe
Espaço mandibular pouco flexível
e ocupado por massas
* Factores indicadores de ventilação difícil de Langeron com máscara facial; mnemónica OBESE: Obese, Beard, Elderly,
Snores, Edentolous.
**Classificação de Mallampati/ Samsoon avalia a visualização das estruturas da orofaringe com máxima abertura da boca e
protusão da língua e relaciona-se com a Classificação de McCormack-Lehane que avalia a laringoscopia (tabela…).
358 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 37 (pág. 173)
CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI/ CLASSIFICAÇÃO DE MCCORMACK SAMSOON LEHANE
I Visualização dos pilares amigdalinos Visualização de toda a abertura glóticae de toda a úvula
II Não se observam pilares amigdalinos Visualização de parte das cordas vocaise aritnóides
III Apenas se observa base da úvula Visualiza-se apenas a epiglotee palato mole
IV Apenas se vê palato duro Não se visualizam estruturas glóticas
Tabela 38 (pág. 174)
UNIDADE DE ARMAZENAMENTO PORTÁTIL
Tubo orofaríngeo (Guedel), nasofaríngeo
Tubo endotraqueal (vários tamanhos)
Condutor (guias semi-rígidos)
Estiletes de intubação - Gum Elastic Bougie / Frova
Máscara Laríngea convencional, iGel®, Fastrack®
Outros: Combitube®, AirTraq®
Lâminas curvas vários tamanhos, Lâmina de McCoy
Cabos de laringoscópio, cabo curto, pilhas
Videolaringoscópio Glidescope®, Videolaringoscópio portátil Mcgrath®
Seringas 5, 10, 20 ml
Pinça de Magill
Material de jet ventilation
Fibroscópio e fonte de luz, cânula de Ovassapian
Material de acesso cirúrgico da via aérea urgente: (Cricotirotomia,Traqueostomia Percutânea)
Adaptado de Practice Guidelines for Management of the Difficult
Anesthesiology 2003; 98:1269–77 © 2003 American Society of Anesthesiologists
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 359
Tabela 39 (pág. 178)
INDUÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA
Material particular Aspirador com cânula rígida
Assistente para aplicar pressão na cricóide
Técnica Medidas _ volume/acidez gástrica
Proclive ligeiro
Pré-oxigenação com O2 a 100% durante 3 a 5 minutosou 4 inspirações de capacidade vital, se emergente
Anestésico geral ev + Succinilcolina 1,5 mg/kg ou Rocurónio0,9-1’2 mg/kg
Manobra Sellick (aplicar pressão na cricóide)
Não ventilar enquanto aguarda condições de intubação(30 a 60 segundos)
Manter compressão da cricóide até confirmação da intubação
360 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 40 (pág. 186)
PROFILAXIA DE NÁUSEAS E VÓMITOS NO PÓS-OPERATÓRIO
FÁRMACOS ANTI-EMÉTICOS FACTORES DE RISCO
CLASSIFICAÇÃO DO RISCO
PROFILAXIA
1. DEXAMETASONA [ev] (5 mg) 1. Sexo feminino
2. DROPERIDOL [ev] (1,25 mg) 2. Não fumador
3. PROMETAZINA [im] (25 mg) 3. História de náuseas/vómitos
4. ONDANSETRON [ev] (4 mg) em cirurgias anteriores
5. GRANISETRON [ev] (1,5 mg) 4. Duração da Cirurgia > 3 horas
6. METOCLOPRAMIDA [ev] (10 mg) 5. Prescrição de opióides na AnalgesiaPós-Operatória
Para medicação pré anestésica (opcional): HIDROXIZINA [per os] (25 mg)
Risco “0”: Sem factores de risco
Risco “1”: 1 factor de risco
Risco “2”: 2 factores de risco
Risco “3”: 3 factores de risco
Risco “4”: 4 ou mais factores de risco
Risco “0”: Não fazer
Risco “1”: Não fazer (sugestão de hidroxizina “per os” na medicação pré anestésica)
Risco “2”: Fazer 1 anti-emético:
Dexametasona, 5 mg ev (a preceder a indução anestésica)
Alternativa: DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)
Risco “3”: Fazer 2 anti-eméticos:
Dexametasona, 5 mg ev (a preceder a indução anestésica)
+
DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)
Alternativa: Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)
Se não puder: Granisetron, 1,5 mg ev (no final da intervenção)ou Ondansetron, 4 mg ev (no final da intervenção)
Risco “4”: Fazer 3 anti-eméticos:
Dexametasona, 5 mg ev (a preceder a indução anestésica)
+
DHBP, 1,25 mg ev (no final da intervenção)
+
Prometazina, 25 mg im (próximo do final da cirurgia e se não tiver feitohidroxizina)
Se não puder: Granisetron, 1,5 mg ev (no final da intervenção)ou Ondansetron, 4 mg ev (no final da intervenção)
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 361
Tabela 41 (pág. 188)
CRITÉRIOS DE ALTA DA UCPA
INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DE LISBOA, FRANCISCO GENTIL – EPE
SERVIÇO DE ANESTESIOLOGIA
UNIDADE DE DOR AGUDA
CRITÉRIOS DE ALTA DA U.C.P.A.
PARA DOENTES OPERADOS
AC
TIV
IDA
DE
MO
TOR
A
para ENFERMARIA: 12 pontos (nenhuma pontuação de “0”) (Respiração, Actividade motora e Dor ≥ 2)
para UNIDADE DE INTERMÉDIOS: 9 pontos (nenhuma pontuação de “0”)
NÃO SUSTÉM A CABEÇA NEM MOVE OS MEMBROS 0
NÃO SUSTÉM A CABEÇA MAS MOVE OS MEMBROS 1
SUSTÉM A CABEÇA E MOVE OS MEMBROS 2
SA
T O
2
< 85% 0
85% - 95% 1
>95% 2
RES
PIR
AÇ
ÃO SEM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA 0
DISPNEIA / FR < 10 OU > 20 1
EUPNEICO 2
CO
NSC
IÊN
-C
IA
NÃO RESPONDE A ESTÍMULOS AUDITIVOS 0
RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES 1
DESPERTO E ORIENTADO 2
NÁ
USEA
SV
ÓM
ITO
S NÁUSEAS E VÓMITOS 0
NAUSEADO 1
SEM NÁUSEAS NEM VÓMITOS 2
DO
R
DOR INTOLERÁVEL 0
DOR INTENSA 1
DOR LIGEIRA 2
SEM DOR 3
HEM
O-
DIN
ÂM
ICA ∆ MAP > 40 mm Hg CONSULTA; FC < 40 OU > 150 0
∆ MAP > 20 mm Hg CONSULTA; FC < 50 OU > 120 1
MAP e FC ≈ CONSULTA 2
362 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 42 (pág. 192)
FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA DA P.C.A.
Operação:
Data: ASA:
Peso:
IDENTIFICAÇÃO
MÁQUINA E MODALIDADE
Modelo
PCA (apenas bolus):
PCA + perfusão:
PROTOCOLODOSE DE CARGAPcaUCPA UCPA
Chegada Saída 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas
Horas
T.A.
F.C.
F.R.
Sat O2
Náuseas
Vómitos
Sudorese
Dose Total
Nº tentativ.
T. eficazes
Sono
0, 1, 2, 3
Dor
0, 1, 2, 3, 4
SONO
0 = Perfeitamente acordado
1 = Ligeiramente sonolento
2 = Sonolento, dormindo muitas vezes
3 = Só acorda quando estimulado
DOR
0 = Sem dor
1 = Dor Ligeira
2 = Dor moderada
3 = Dor intensa
4 = Dor máxima
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 363
Tabela 43 (pág. 193)
FOLHA DE REGISTOS DE VIGILÂNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL
Operação:
Data: ASA:
Peso:
IDENTIFICAÇÃO
CATETER
Introdução: Extremidade:
PROTOCOLO
Epiduralanalgesia
UCPA UCPA
Chegada Saída 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas
Horas
T.A.
F.C.
F.R.
Sat O2
Náuseas
Vómitos
Sudorese
Sono
0, 1, 2, 3
Dor
0, 1, 2, 3, 4
SONO
0 = Perfeitamente acordado
1 = Ligeiramente sonolento
2 = Sonolento, dormindo muitas vezes
3 = Só acorda quando estimulado
DOR
0 = Sem dor
1 = Dor Ligeira
2 = Dor moderada
3 = Dor intensa
4 = Dor máxima
364 Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist
Tabela 44 (pág. 194)
ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAÇÃO
Dor Máxima 410
9
Dor Ligeira 12
1
Sem dor 0 0
Dor Intensa 3
8
7
6
Dor Moderada 2
5
4
3
Tabelas, Algoritmos, Anexos e Checklist 365
Tabel
a 4
5(p
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65
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Índice Remissivo
368 Índice Remessivo
Índice Remissivo 369
Abciximab – 132, 136, 137, 347, 348
Ácido acetilsalicílico – 26, 99, 132, 136, 347
Ácido tranexâmico – 151, 153
Acidose – 88, 117, 119, 123, 146, 154, 155
Adrenalina – 25, 51, 53, 65, 87, 88, 89, 101, 106, 107, 125, 296, 298, 312,
325, 327, 342, 345
Alergia látex – 110, 112, 328
Alerta látex – 110, 112, 328
Algoritmo de Rosenblatt – 177, 305
Algoritmo de Via Aérea Díficil – 175
Aminofilina – 53, 65, 96, 106, 273, 275, 298, 312, 327
Amiodarona – 25, 51, 53, 61, 62, 63, 66, 273, 276, 296, 299, 312, 325
Anafilactóides – 103
Anafilaxia – 87, 91, 92, 95, 103, 104, 105, 107, 111, 112, 328, 343
Analgesia Convencional – 185, 195
Analgesia Multimodal – 184
Analgesia Não-Convencional – 185, 221
Anemia – 63, 74, 145, 147, 149, 150, 151, 165, 166, 352, 353, 355
Anestesia Fora do Bloco Operatório – 11
Anestesia Pediátrica – 31
Ansiólise – 17, 30, 115, 311
Antiagregantes plaquetários – 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 144, 316, 347
Anticoagulantes – 131, 133, 134, 135, 136, 138, 139, 349, 350
Anticolinérgicos – 96, 101, 117
Anticorpos IgE – 104, 109
Antidiabéticos orais – 157, 159
Antifibrinolíticos – 153,155, 354
Anti-histamínicos – 20, 106, 107, 111, 117, 327
Anti-inflamatórios não esteróides – 99, 131, 257
Ascite – 115, 164, 166, 168, 355, 356
Asma – 27, 64, 80, 84, 92, 95, 99, 101, 105, 107, 109, 308, 337, 341, 343
Aspiração de vómito – 115, 116, 117
Atracúrio – 125, 165, 273, 277, 345
Atropina – 25, 51, 53, 60, 65, 88, 106, 224, 226, 227, 228, 230, 231, 232,
370 Índice Remessivo
233, 234, 235, 236, 238, 240, 241, 242, 296, 298, 312, 325, 327
Autotransfusão – 150, 152, 353
Avaliação da Via Aérea – 171, 173
Avaliação Pré-Anestésica – 14, 34, 120
ß-Bloqueantes – 60, 65, 71, 79, 80, 82, 106, 159, 298, 327
Bicarbonato de sódio – 54, 88, 117, 123, 124, 155, 313, 331
Biomarcadores de necrose do miocárdio – 68, 337
Bloqueadores ß-adrenérgicos – 95, 147
Bloqueio AV – 60, 61, 63, 84, 341
Bloqueios do neuroeixo – 133, 135, 136
Bradicardia – 58, 60, 64, 65, 70, 86, 88, 298, 337, 339
Braquiterapia – 11, 17, 22, 23, 24, 335
Brometo ipratrópio – 53
Broncoconstrição – 104
Broncodilatadores – 93, 96, 106, 111, 327
Broncoscopia Rígida – 11, 22, 24, 176, 304, 335
Broncoscópios Flexíveis – 21
Broncospasmo – 30, 87, 92, 94, 95, 96, 104, 106, 107, 311, 326, 327
BURP – 174
Capacidade funcional – 69, 71, 73, 300
Captopril – 53
Carro de Emergência Médica – 47, 48
Cartia – 26
Child-Turcotte-Pugh – 164, 168, 169, 302, 356
Cisatracúrio – 74, 125, 165, 273, 278, 345
Citrato de sódio – 117, 344
Clopidogrel – 132, 133, 136, 137, 347, 348
Cloreto de Potássio – 53
Cloridrato Prometazina – 20
Coagulopatia – 143, 145, 150, 154, 155, 164, 166, 315, 354, 355
Colonoscopias – 17, 20
Complexo de Protrombina Humana (Octaplex®) – 154
Complexo protrombínico – 134, 151, 154, 155, 354
Componentes sanguíneos – 148, 351
Índice Remissivo 371
Concentrado de Eritrócitos – 149, 352
Concentrado de Fibrinogénio – 154
Concentrado de Plaquetas –149, 352
Consulta de Anestesia para Cirurgia de Ambulatório – 256
Consulta de Hemoterapia – 148
CONV_01 – 197
CONV_02 – 199
CONV_03 – 201
CONV_04 – 203, 243
CONV_05 – 205
CONV_06 – 207
CONV_07 – 209
CONV_08 – 207, 211
CONV_09 – 213
CONV_10 – 215
CONV_11 – 217
CONV_12 – 219
Corticosteróides – 21, 96, 99, 101
CPREs – 17, 20
Crioprecipitado – 149, 164, 352
Crise hipertensiva – 77, 78, 79, 82, 91, 340
Critérios de alta da UCPA – 183, 188, 189, 257, 361
Cuidados anestésicos monitorizados – 18, 116
Dantroleno sódico – 119, 121, 122, 125, 126, 127, 314, 332, 346
D-dímeros – 92, 94, 326
Desmopressina – 150, 153
Diabetes Mellitus – 69, 70, 73, 115, 157, 300, 338, 339
Dilatações esofágicas – 17, 20
Diazepam – 53
Dinitrato de isossorbido – 53, 93, 273, 278
Dispneia – 29, 30, 92, 95, 100, 171, 188, 310, 311, 361
Diuréticos de ansa – 82, 164
DM tipo 1 – 157, 159
DM tipo 2 – 157
372 Índice Remessivo
Dobutamina – 53, 88, 89, 94, 273, 279, 312, 342
Doença das artérias coronárias (DAC) – 67
Doença de von Willebrand – 153
Doença Hepática Crónica (DHC) – 163
Dopamina – 60, 65, 83, 88, 89, 94, 117, 204, 206, 208, 210, 212, 214, 216,
218, 220, 224, 226, 228, 230, 232, 234, 236, 238, 240, 242, 244,
273, 280, 298, 342
DPOC – 95, 105, 343
Ecoendoscopias – 20
Edema Agudo do Pulmão – 91, 94, 96, 326
Efedrina – 53
Elastómero – 241, 243
Embolia pulmonar (EP) – 141, 351
Emergência Médica – 45, 48, 49
Enalaprilato – 81
Encefalopatia – 164, 166, 168, 355, 356
Endoscopias altas – 20
Enfarte agudo do miocárdio (EAM) – 67, 68, 81, 91, 92, 94, 133, 190, 337
Enteroscopias – 17, 20
Enzimas cardíacas – 92, 94, 326
Epidural – 74, 105, 131, 133, 138, 183, 184, 185, 193, 223, 225, 227, 231,
233, 235, 349, 363
Epidural Contínua – 223, 225, 227, 231, 233, 235
Eptifibatida – 132, 136, 347
Equipa Médica de Emergência – 46, 47, 48, 51, 296
Eritropoietina – 147, 151
Esmolol – 74
Estratégias poupadoras de sangue – 146
Estridor – 97, 98, 104, 105, 343
Etomidato – 53
Extubação precoce – 97
Factor VII Recombinante – 134, 151, 154, 155, 354
Factores de risco para DAC – 69
Fármacos na Coagulopatia – 145, 155, 354
Índice Remissivo 373
Fast-Track Alternativo – 249
Fast-Track Principal – 247
Fast-Track Surgery – 185, 207, 211, 245
Fenoldopam – 83
Fentanil – 24, 41, 165, 227, 228, 235, 236, 335, 336
Fentolamina – 82
Ferro – 150, 151, 353
Fervores – 92
Fibrinogénio – 132, 149, 151, 154, 155, 352, 354
Fibrinolítico – 135, 139, 153, 350
Ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatório – 257
Flumazenil – 53
Folow-up – 258
Fondaparinux – 134, 139, 350
Formula de MERCURIALI – 146
Furosemida – 53, 93, 94, 123, 124, 312, 326, 331
Glicemia capilar – 160
Glicose hipertónica – 53
Glucagon – 60, 64, 65, 106, 298, 327, 337
Granisetron – 186, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213,
214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 224, 226, 228, 230, 232,
234, 236, 238, 240, 242, 243, 244, 360
Hematoma espinhal – 131, 133, 139, 350
Hemodiluição Normovolémica Aguda – 147, 150, 152, 353
Hemofilia B – 153
Hemorragia Aguda – 145, 149, 154, 352
Hemorragia incontrolável – 154
Heparina – 94, 104, 132, 133, 143, 155, 315
Heparina não fraccionada – 133
Heparinas de baixo peso molecular – 134, 143, 315
Hidralazina – 81
Hidrocortisona – 21, 25, 53, 96, 102, 106, 312, 325, 327
Hiperglicemia – 64, 159, 337
Hipersensibilidade imediata tipo I – 110
374 Índice Remessivo
Hipersensibilidade retardada tipo IV – 110
Hipertensão Arterial – 70, 77, 78, 83, 119, 338, 339
Hipertermia Maligna – 13, 119, 120, 121, 124, 126, 127, 314, 331, 346
Hipocaliemia – 164
Hipocoagulação – 145, 154, 155
Hipoglicemia – 157, 165
Hiponatremia – 164
Hipotensão arterial – 24, 82, 83, 85, 335
Hipotermia – 51, 59, 61, 74, 155, 296
Hipoxemia – 21, 30, 59, 74, 86, 100, 105, 117, 146, 147, 311
Histamina – 86, 96, 104, 106, 111
Hospital de Dia de Pediatria – 31, 38
Icterícia – 163, 166, 355
IECA – 79, 81, 147
Indução de sequência rápida – 115, 177, 178, 290, 305, 359
Inibidores da bomba de protões – 117
Inibidores das GP IIb/IIIa – 136
Insuficiência cardíaca agudizada – 91
Insulina – 123, 124, 157, 159, 160, 161, 190, 331, 354, 355
Insulina exógena – 157, 19
Isoprenalina – 60, 64, 65, 273, 282, 298, 337
Isquemia – 59, 67, 68, 71, 74, 77, 79, 81, 83, 86, 131, 146
Jejum – 14, 15, 26, 27, 35, 37, 115, 116, 158, 159, 161, 307, 308, 344, 355
Ketamina – 39, 102, 125, 165, 273, 283, 345
Ketorolac – 219, 220
“kit” para alergia ao látex – 112
Labetalol – 80, 84, 273, 284, 341
Laringospasmo – 30, 97, 98, 311
Látex – 103, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 328, 329, 330, 343
Levobupivacaína – 231, 232, 233, 234, 235, 236
Lidocaína – 25, 53, 96, 98, 124, 312, 325, 331
Limiar transfusional – 146, 147, 153
Mal Asmático – 99
Manobra de Larson – 98
Índice Remissivo 375
Manobra Optimal External Laryngeal Manipulation (OELM) – 174
Mastócitos – 104
MELD – 164, 168, 169, 302, 356
Metabolismo anaeróbio – 146, 147
Metamizol – 53, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 213, 214, 215,
216, 217, 218, 243, 244, 249, 257, 265, 312, 365
Metilprednisolona – 21, 25, 101, 106, 111, 325, 327
Metoclopramida – 117, 159, 185, 186, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209,
210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220,
224, 226, 227, 228, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236,
238, 240, 242, 243, 244, 344, 360
Método LEMON – 173
Midazolam – 25, 30, 35, 53, 273, 285, 311, 312, 325
Miopatia do “core central” – 120
Morfina – 53, 69, 93, 94, 165, 185, 223, 224, 225, 226, 229, 230, 231, 232,
233, 234, 239, 240, 241, 242, 247, 249, 312, 326
Naloxona – 16, 25, 53, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 230, 231, 232, 233, 234,
235, 236, 238, 240, 241, 242, 244, 312, 325
N-CONV_A – 223
N-CONV_B – 225
N-CONV_C – 227
N-CONV_D – 229, 241, 247, 249
N-CONV_E – 231
N-CONV_F – 233
N-CONV_G – 235
N-CONV_H – 237
N-CONV_I – 239
N-CONV_J – 241
N-CONV_K – 243
Nicardipina – 82
Nifedipina – 25, 53, 82, 84, 312, 325, 341
Nitroglicerina – 53, 69, 74, 81, 84, 273, 286, 312, 341
Nitroprussiato de Sódio – 80, 273, 287
Noradrenalina – 53, 88, 89, 94, 106, 125, 273, 288, 312, 327, 342, 345
Omeprazol – 117, 344
376 Índice Remessivo
Ondansetron – 186, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213,
214, 215, 216, 217, 218, 224, 226, 228, 230, 232, 234, 236,
238, 240, 242, 243, 244, 360
Ordem para Não Reanimar (ONR) – 54
Ortopneia – 100
Oxigénio – 20, 54
Pacemaker – 27, 60, 61, 65, 298, 308
Pantoprazol – 117, 344
Paracetamol – 39, 41, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207,
208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219,
220, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233,
234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 242, 243, 244, 247, 249,
257, 265, 336, 365
Paragem Cardio-Respiratória – 45, 46, 100, 178
Parecoxib – 197, 198, 199, 200, 201, 202, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211,
212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 247, 249
PCA – 74, 183, 184, 185, 192, 217, 229, 237, 239, 241, 229, 237, 239, 241,
247, 249, 257, 362
Petidina – 165, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208,
209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 237,
238, 244, 247, 249
PFC Inactivado – 150
Planeamento Integrado – 184
Plaquetas – 104, 132, 143, 149, 152, 154, 155, 164, 315, 352, 354
Plasma Fresco Congelado – 149, 155, 164
Pré-condicionamento cardíaco – 74
Predictores clínicos de eventos cardíacos – 70, 339
Prednisolona - 53
Produtos de degradação da fibrina – 92, 94, 326
Profilaxia de náuseas e vómitos – 185, 186, 360
Prometazina – 53
Propanolol – 53
Propofol – 19, 20, 21, 22, 23, 24, 30, 39, 40, 41, 53, 102, 125, 165, 273, 289,
311, 312, 334, 335, 336, 345
Protamina – 104, 134, 155
Protocolos analgésicos para cirurgia do ambulatório (AMB) – 257
Índice Remissivo 377
Protocolos em Analgesia Pós-Operatória – 195, 221, 245
Recomendações da SPA – 135, 136
Red line – 258
Remifentanil – 23, 24, 30, 165, 273, 289, 311, 335
Revascularização do miocárdio – 72
Risco cardíaco – 67, 71, 79, 339
Rocurónio – 24, 74, 125, 165, 178, 273, 290, 335, 345, 359
Ropivacaína – 223, 224, 225, 226, 227, 228, 241, 242, 243, 244, 258
Salbutamol – 53, 93, 94, 96, 101, 106, 312, 326, 327
Sangue total – 149, 152, 352
Sedação consciente – 13, 17
Sedação profunda – 17, 19, 20, 30, 311
Sensibilização ao látex – 109
Sibilos – 95, 100, 104, 105, 117, 343
Sindroma Coronária Aguda (SCA) – 67
Síndroma de Mendelson’s – 115
Síndroma de privação alcoólica – 166
Succinilcolina – 98, 103, 122, 125, 126, 165, 178, 343, 345, 346, 359
Sulfato de Magnésio – 62, 102, 106, 327
Suporte Avançado de Vida – 18, 48, 51, 52, 296, 297
Suporte Básico de Vida (SBV) – 49, 50
Taquicardia – 30, 51, 57, 61, 62, 63, 64, 66, 67, 70, 71, 74, 78, 80, 81, 82, 83,
84, 95, 100, 105, 117, 119, 127, 296, 299, 311, 314, 336, 337,
339, 341, 343
Teofilina – 60
Terbutalina – 101
Testemunhas de Jeová – 151
Ticlopidina – 132, 133, 136, 137, 347, 348
Tienopiridinas – 132, 133
Tiopental – 53
Tirofibano – 132, 136, 347
Tramadol – 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 219, 220, 244,
247, 249, 257, 265, 365
Transfusão alogénica – 145, 146, 153
378 Índice Remessivo
Transfusão autóloga – 149, 151, 352
Transfusão sanguínea – 145
Trimetafan – 83
Trinitrato de Glicerina – 53
Triptase sérica – 107
Trisilicato de magnésio – 117
Trombocitopenia – 143, 149, 164, 315, 352
Tromboembolismo – 51, 71, 86, 91, 94, 96, 141, 142, 143, 155, 296, 315,
351, 354
Tyclid – 26
Type and Screen – 145, 147, 148
Unidade de Armazenamento Portátil – 171, 174, 358
Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA) – 183, 187, 188, 189
Unidade de Dor Aguda – 183, 184, 187, 188, 195, 221, 245, 257, 361
Unidade de Emergência Médica – 45
Urticária – 87, 104, 110, 111
Vecurónio - 53
Ventilação Não Invasiva – 93
Via aérea difícil – 171, 173, 174, 175
Via aérea em emergência – 171, 173, 178
Warfarina – 155