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LA GRAVIDANZA ED IL PARTO RAPPRESENTANO UN MOMENTO DI IMPORTANTI VARIAZIONI ANATOMICHE E FUNZIONALI DEL TRATTO
URINARIO CHE SI MANIFESTANO PRINCIPALMENTE CON LO SVILUPPO DI SINTOMI URINARI
PROBLEMATICHE UROLOGICHE IN GRAVIDANZA
PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA
SINTOMATOLOGIA RIFERITA AL BASSO TRATTO URINARIO
CONSEGUENZA DELLE MODIFICAZIONI ANATOMICHE E FISIOLOGICHE CHE COMPAIONO NEL CORSO DELLA GRAVIDANZA
AUMENTO DELLA FREQUENZA MINZIONALE
> 4 – 6 VOLTE / DIE - RARAMENTE DURANTE LA NOTTE
INCREMENTO NEL 60% DELLE PZ NEL CORSO DEL I° E II° TRIMESTRE, NELL’80% NEL CORSO DEL III° TRIMESTRE
EFFETTO COMPRESSIVO DELL’ UTERO SULLA VESCICA
PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA
SINTOMATOLOGIA RIFERITA AL BASSO TRATTO URINARIO
DIFFICOLTA’ MINZIONALI
RITENZIONE URINARIA
EFFETTO COMPRESSIVO DELL’ UTERO GRAVIDICO RETROVERSO SUL COLLO DELLA VESCICA O DI FIBROMI UTERINI E MASSE PELVICHE
PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA
RITENZIONE URINARIA POST PARTO
INCIDENZA: 2 – 18% DELLE PAZIENTI
FATTORI DI RISCHIO:
PRIMO TRAVAGLIO
TRAVAGLIO PROLUNGATO
ANESTESIA EPIDURALE – RECUPERO SENSIBILITA’ DELLA VESCICA ENTRO 8 ORE
IMPIEGO DI FORCIPE - VENTOSA
FONDAMENTALE IL CONTROLLO DELLA MINZIONE E DEL VUOTAMENTO VESCICALE NEL POSTPARTO
PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA
SINTOMATOLOGIA RIFERITA AL BASSO TRATTO URINARIO
URGENZA MINZIONALE
INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA
MECCANISMI CAUSATIVI:
INSTABILITA’ DEL DETRUSORE
RIDOTTA DISTENSIBILITA’ DELLA VESCICA
PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA
SINTOMATOLOGIA RIFERITA AL BASSO TRATTO URINARIO
INCONTINENZA URINARIA DA STRESS
INCIDENZA FINO ALL’ 85 % DELLE GESTANTI
20% DELLE GESTANTI NEL I° TRIMESTRE
40% DELLE GESTANTI NEL II° E III° TRIMESTRE
PIU’ COMUNE TRA LE PLURIPARE
NEL CORSO DEL PARTO SI DETERMINANO ALTERAZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO
CORRESPONSABILI DELL’INSORGENZA DI INCONTINENZA URINARIA DA STRESS NEL CORSO
DELLA VITA POSTPARTO
FATTORI FACILITANTI:
PARTO PER VIA VAGINALEMULTI-PARITA’ELEVATO PESO DEL FETO ALLA NASCITAPROLUNGATA SECONDA FASE DEL TRAVAGLIO
ALTERAZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO
• IN UN SOGGETTO NORMALE IN POSIZIONE ERETTA IL PIANO DEI MUSCOLI ELEVATORI DELL’ANO E’PRATICAMENTE ORIZZONTALE, CON IL RETTO, LA VAGINA E L’UTERO POGGIATI SU DI ESSO.
• IN PRESENZA DI UN INCREMENTO DELLA PRESSIONE ADDOMINALE, IL PAVIMENTO PELVICO SI CONTRAE E SPINGE GLI ORGANI PELVICI VERSO LA SINFISI PUBICA , POTENZIANDO I MECCANISMI DI CHIUSURA URETRALE
• IL TRAUMA DEL PAVIMENTO PELVICO ASSOCIATO AL PARTO INDEBOLISCE LA VAGINA CAUSANDO SUCCESSIVAMENTE UN RILASSAMENTO PELVICO
• QUESTO DANNO PERMANENTE PUO’ ESSERE INIZIALMENTE ASINTOMATICO MA EVOLVE IN PROLASSO SINTOMATICO CON LA CARENZA ESTROGENICA E L’ATROFIA MENOPAUSALE
ALTERAZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO
PARTO
danno neuronale da compressione e stiramento
REINNERVAZIONE(nv. Pudendo)
DENERVAZIONE SFINTERE ANALE MUSCOLO PUBOCOCCIGEO ESFINTERE URETRALE ESTERNO
ALTERAZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO
INNERVAZIONE SOMATICA EFFERENTE DEL PAVIMENTO PELVICO
DENERVAZIONE
inefficiente funzione muscolare ed indebolimento del pavimento pelvico
riduzione della efficienza della contrazione del pavimento pelvico
DIFETTO DI TRASMISSIONE PRESSORIA A LIVELLO CERVICO- URETRALE
ALTERAZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO
INCONTINENZA DA STRESSINCONTINENZA DA STRESS
PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (I.V.U.)
PIELONEFRITE
COMUNE COMPLICANZA DELLO STATO GRAVIDICO
SIGNIFICATIVA ANCHE SE CONTA < 100.000 CFU/ML
PRINCIPALE AGENTE PATOGENO E. COLI
PREVALENZA DELLA BATTERIURIA ASINTOMATICA 5-10%
PROGRESSIONE AD INFEZIONE SINTOMATICA NEL 30%
PIELONEFRITE ACUTA 1-2%
PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA
PIELONEFRITE ACUTA SI ASSOCIA CON MORBIDITA’ E MORTALITA’ MATERNA E FETALE
SINTOMATOLOGIA
MALESSERE GENERALIZZATO
DOLORE LOMBARE
FEBBRE
SINTOMI IRRITATIVI VESCICALE
ASSOCIAZIONE CON SEPSI E DIFFICOLTA’ RESPIRATORIE
PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA
FATTORI FAVORENTI LA COMPARSA DI INFEZIONI DELLE VIE URINARIE IN CORSO DI GRAVIDANZA
RIDUZIONE DEL TONO VESCICALE
AUMENTO DELLA CAPACITA’ VESCICALE
INCOMPLETO VUOTAMENTO VESCICALE
DILATAZIONE DEGLI URETERI
PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA
EFFETTI DELLA PIELOFRITE MATERNA SUL FETO
INDUZIONE DI TRAVAGLIO PRE TERMINE
PRE - ECLAMPSIA
BASSO PESO ALLA NASCITA
NECESSARIO UNO SCREENING CONTINUO IN GRAVIDANZA ED UN APPROPRIATO TRATTAMENTO IN PRESENZA DI
BATTERIURIA ASINTOMATICA
ANTIBIOTICI IN GRAVIDANZA
PRINCIPALI FARMACI IMPIEGATI
AMOXICILLINA
CEFALOSPORINE II° - III° GENERAZIONE
NITROFURANTOINA
ACIDO NALIXIDICO
ANTIBIOTICI IN GRAVIDANZA
FARMACI DI IMPIEGO LIMITATO
SULFAMIDICI I° -II° TRIMESTRE ATTRAVERSANO LA BARRIERA FETOPLACENTARE – RISCHIO DI ITTERO NEONATALE ( KERNICTERUS)
TETRACICLINE DISPLASIA OSSEA E DECOLORAZIONE DENTARIA
TRIMETHOPRIM ALTERAZIONE SVILUPPO TUBO NEURALE
AMINOGLUCOSIDIDANNI NEUROLOGICI FETALI
LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
INCIDENZA 2,6 – 5,3 x 10.000 GESTANTI
COMPLICA 1 OGNI 200 – 2000 GRAVIDANZE
RAPPRESENTA UN FATTORE CONTRIBUENTE DELLE NASCITE PREMATURE – FINO AL 40% DEI CASI
INCIDENZA DI LITIASI SINTOMATICA NEL CORSO DELLA GRAVIDANZA RISULTA SIMILE NEI CONFRONTI DI DONNE IN ETA’ RIPRODUTTIVA
MAGGIORE INCIDENZA NELLE PLURIPARE - RAPPORTO - 3/1
LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
INCIDENZA SIMILE NEI DUE LATI
MAGGIORE INCIDENZA LITIASI URETERALE vs LITIASI RENALE - RAPPORTO - 2/1
NELL’ 80 – 90% DEI CASI COMPARSA NEL II° E III°TRIMESTRE - RARAMENTE NEL CORSO DEL I° TRIMESTRE
TRATTAMENTO CONSERVATIVO EFFICACE NEL 70 – 80% DEI CASI CON PASSAGGIO SPONTANEO DEL CALCOLO E NESSUNA SEQUELA
EFFETTI DELLA GRAVIDANZA SUL TRATTO URINARIO
FISIOLOGICA DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE COMPARE ALLA 6 – 10 SETTIMANA DI GESTAZIONE PERSISTENDO FINO A 4- 6 SETTIMANE DOPO IL PARTO
DETERMINATA DA EFFETTI MECCANICI ED ORMONALI
PROGESTERONE : RIDUZIONE PERISTALSI – DILATAZIONE DEGLI URETERI -
COMPRESSIONE DELLA VENA OVARICA DESTRA CONGESTA E DALLA DESTROROTAZIONE DELL’UTERO
EFFETTI DELLA GRAVIDANZA SUL TRATTO URINARIO
ADATTAMENTI FISIOLOGICI IN GRAVIDANZA FAVORENTI LA FORMAZIONE DI LITIASI URINARIA
INCREMENTO DEL FLUSSO PLASMATICO RENALE IN GRAVIDANZA
INCREMENTO CLEARANCE CREATININA– UREA ED ACIDO URICO
FISIOLOGICA IPERCALCIURIA ASSORBITIVA
INIBIZIONE SINTESI PTH – SINTESI PLACENTARE vit D
EFFETTI DELLA GRAVIDANZA SUL TRATTO URINARIO
ADATTAMENTI FISIOLOGICI IN GRAVIDANZA FAVORENTI LA FORMAZIONE DI LITIASI URINARIA
PERCENTUALE , TIPO E FREQUENZA DI LITIASI URINARIA PRESENTANTESI DURANTE LA GRAVIDANZA RISULTANO SIMILI
A QUELLE DI PAZIENTI “ STONE FORMERS” NON IN STATO DI GRAVIDANZA
MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
DOLORE AL FIANCO
EMATURIA MICRO / MACROSCOPICA
INFEZIONE DELLE VIE URINARIE
SINTOMI IRRITATIVI URINARI
MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
DOLORE AL FIANCO
APPENDICITE
DIVERTICOLITE
ROTTURA DI PLACENTA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON :
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
ECOGRAFIA URINARIA
ESAME SEMPLICE, RIPETIBILE, DI BASSO COSTO
LIMITI
DIFFICOLTA’ NEL DIFFERENZIARE UNA OSTRUZIONE URETERALE DALLA FISIOLOGICA DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE IN GRAVIDANZA
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
UROGRAFIA
ESPOSIZIONE AD OGNI LIVELLO DI RADIAZIONE COMPORTA DEI RISCHI
RISCHI FETALI DI ESPOSIZIONE AL M.D.C.
LIMITI :
UTERO DILATATO E SCHELETRO DEL FETO POSSONO SOVRAPPORSI A PICCOLI CALCOLI
ESAME NON INDICATO – DA SCORAGGIARE SEMPRE
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
SCINTIGRAFIA RENALE
RISCHI FETALI DI ESPOSIZIONE AL RADIOISOTOPO
ESPOSIZIONE A RADIAZIONI IONIZZATI RIDOTTA DEL 90% NEI CONFRONTI DELLA U.E.V
DIAGNOSTICA DELL’ OSTRUZIONE URETERALE
ESAME SCARSAMENTE IMPIEGATO
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
VALUTAZIONE DEL TRATTO URINARIO SENZA IMPIEGO DI RADIAZIONI IONIZZANTI E DI
SOMMINISTRAZIONE DI M.D.C.LIMITI :
TECNICA COSTOSA E POCO DISPONIBILE
CONSIDERATA LA PROCEDURA DI SCELTA QUANDO L’ECOGRAFIA NON CONSENTE DI STABILIRE UNA
DIAGNOSI
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
PIELOGRAFIA RETROGRADA RISCHIO SEPSI
ESPOSIZIONE RADIOGENA
TC PELVICA DOSE RADIANTE
ESAME NON INDICATI – DA SCORAGGIARE SEMPRE
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
IDRONEFROSI SEVERA
ECOGRAFIA NON DIRIMENTE NELLA DIAGNOSI
RMN NON DISPONIBILE
DERIVAZIONE URINE PER RISOLUZIONE SINTOMI
STENT URETERALE NEFROSTOMIA PERCUTANEA
TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
CONSERVATIVO
CHIRURGICO INDICAZIONE IN CASO DI :
SEPSI
DOLORE INTRATTABILE ALLA TERAPIA MEDICA
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA OSTRUTTIVA
TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
CONSERVATIVOESPULSIONE SPONTANEA NEL 70 – 60% DEI CASI CON TRATTAMENTO CON IDRATAZIONE, ANALGESIA, ANTIBIOTICI
RISCHI:
IL PARTO PREMATURO DA COLICA RENALE RAPPRESENTA LA PIU’COMUNE COMPLICANZA DELLA LITIASI URINARIA
NECESSARIA UNA TERAPIA TOCOLITICA
RISCHIO SCOMPARE CON L’ EMISSIONE DEL CALCOLO
TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
CHIRURGICO
DERIVAZIONE PERCUTANEA DELLE URINE :VANTAGGI
ANESTESIA LOCALE E GUIDA ECOGRAFICA
INDICATA IN PAZIENTI SETTICI
DRENAGGIO E COLTURA URINARIA
DRENAGGI DI CALIBRO DIVERSO
EVITA MANIPOLAZIONI DELL’URETERE OSTRUITO CON RISCHI DI PERFORAZIONE E
SOVRAINFEZIONE
IRRIGAZIONE TRANSNEFROSTOMICA
EFFICACIA NEL 90%
LIMITI
SANGUINAMENTO DEL TRAMITE
DISCONFORT DEL PAZIENTE
INCROSTAZIONE ED OSTRUZIONE DEL TUBO NEFROSTOMICO
DIFFICOLTA’ TECNICHE NEL TERZO TRIMESTRE PER LA POSIZIONE PAZIENTE
RISCHIO DI DISLOCAMENTO
TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
CHIRURGICO
APPOSIZIONE STENT URETERALE :
LIMITI
POSIZIONAMENTO IN ANESTESIA GENERALE O LOCALE
CONTROLLO ECOGRAFICO O FLUOROSCOPICO
RISCHIO INCROSTAZIONI
SOSTITUZIONE PERIODICA
RISCHIO DI MIGRAZIONE
TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
CHIRURGICO
URETEROSCOPIA :
LIMITI
ANESTESIA GENERALE
RISCHIO DI PERFORAZIONE E SEPSI
DIFFICOLTA’ NELL’ ESECUZIONE IN PARTICOLAR MODO NEL TERZO TRIMESTRE
TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
CHIRURGICO
ESWL :
CONTROINDICATA IN GRAVIDANZA PER L’EFFETTO DELLE ONDE D’URTO SUL FETO
PCN :
CONTROINDICATA PER LA PROLUNGATA ANESTESIA E PER L’ESPOSIZIONE ALLE RADIAZIONI
TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA
CHIRURGICO
CHIRURGIA A CIELO APERTO :
INDICAZIONI
PAZIENTI SETTICI SINTOMATICI IN PRESENZA DI FALLIMENTO DI MANOVRE ENDOUROLOGICHE
LIMITI RISCHIO DI PARTO PREMATURO CON L’IMPIEGO DELLA CHIRURGIA
I° TRIMESTRE II° TRIMESTRE III° TRIMESTRE
6,5% 8,6% 11,9%