Problemas y Desafíos para un Financiamiento Solidario …³n-Camilo-Cid-Pedraz… · Problemas y Desafíos para un Financiamiento Solidario de la Salud Camilo Cid Pedraza, PhD Profesor

Problemas y Desafíos para un Financiamiento Solidario de la Salud

Camilo Cid Pedraza, PhD Profesor DSP-UC

Santiago, Octubre de 2013

Guión

!  Los problemas del financiamiento de la salud en Chile !  El problema del aseguramiento de la salud en Chile !  Discusiones en torno a propuestas de salidas solidarias

que consideren la equidad y la eficiencia

Camilo Cid, Octubre 2013

Configuración del financiamiento sector salud en Chile

Proveedores

Sector

Fuentes

Fondos

Usuarios

Público Privado

Fondo.Nacional.de.Salud.(FONASA) Instituciones.de.salud.previsional.(ISAPREs)

Municipalidades

Médicos,.Clínicas,.Hospitales.Privados

Beneficiarios.del.FONASA

Impuestos.Generales

Atención.Primaria.de.Salud

Beneficiarios.ISAPREs

Contribuciones.obligatorias.(7%) CoKpagos Otros.Pagos.

de.Bolsillo

Sistema.Nacional.de.Servicios.de.Salud.(SNSS)

Hospitales.Públicos

Contribuciones.obligatorias.(7%)

Contribuciones.voluntarias CoKpagos

Farmacias.privadas

Beneficiarios.del.FONASA.MLE

Fuente: Cid C, 2013. Elaboración propia Camilo Cid, Octubre 2013

Gasto per-cápita en salud público–privado, países de la OECD 2009 y Gasto en salud como % del PIB, países de la OECD*, 2009

!  Chile se ha mantenido en los últimos lugares del gasto per-cápita junto con Turquía y México y con la menor participación pública en el gasto

!  Chile gasta un 8% del PIB en salud con la mayor participación privada en el gasto del grupo.

*Fuente: OECD: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) es una organización de cooperación internacional fundada en 1960, compuesta por 34 países cuyo objetivo es coordinar sus políticas económicas y sociales. Chile ingresó en el 5 de Julio de 2010



Gasto en salud por tipo de financiamiento (%), países de la OECD

!  Chile es el país más alejado del esquema promedio de distribución del financiamiento. Se caracteriza por el alto financiamiento privado y dentro de ello, por ostentar el gasto de bolsillo más alto

Gasto total en salud como % del PIB y Gasto per-cápita en salud público–privado, ALC, 2010

!  En ALC Chile se caracteriza por: !  Se encuentra en el promedio del gasto sobre el PIB, !  Gasto per cápita en la zona superior de países !  Gasto público bajo el promedio y !  Gasto de bolsillo equivalente al promedio de la región

Fuente: Elaboración propia con datos WHO NHA Camilo Cid, Octubre 2013

Gasto de bolsillo en salud de los hogares en Chile 1997, 2007, 2012

!  Entre 1997 y 2007 el gasto de bolsillo aumentó un 22,7% por hogar y 39.5% per cápita y la proporción del gasto aumentó entre los quintiles más ricos mientras que se mantuvo en los quintiles más pobres

!  Entre 2007 y 2012, si bien el GB como porcentaje del gasto total del hogar aumentó, el nivel medio en pesos se mantuvo. Pero aumentó en más del doble en el primer quintil. Se produce una recomposición regresiva donde el único quintil que mantienen el mismo gasto por hogar es el de más altos ingresos, todos los demás los aumentan

7 Fuente: Elaboración propia desde EPS 2012 recientemente publicada y Cid C., Prieto L (2011). El gasto de bolsillo en salud: el caso de Chile 1997 y 2007. Rev. Panam. Salud Pub.

13.25821.367

33.124

57.200

128.334

50.657

+

20.000,

40.000,

60.000,

80.000,

100.000,

120.000,

140.000,

160.000,

EPF,1997

EPF,2007

EPF,2012

2,1$

3,1$

4,5$

5,2$

6,7$

5,5$

2,2$

3,0$

4,2$

5,6$

6,9$

5,6$5,0$ 5,1$

5,7$

6,5$ 6,8$6,3$

-

1,0$

2,0$

3,0$

4,0$

5,0$

6,0$

7,0$

8,0$

I II III IV V Promedio

EPF$1997

EPF$2007

EPF$2012


El esquema de financiamiento chileno

!  Gasto per-cápita ISAPRE es más del doble que el de FONASA. Unos gastan casi como país desarrollado (como España Italia o Japón) y otros menos que la media de América Latina y el Caribe (como Ecuador)

!  El gasto público en salud es menos de la mitad del gasto total (47%). La OMS sugiere cercano al 6% del PIB para países como Chile: estamos en menos del 4%

!  El gasto de bolsillo es el más alto de la OECD (38%). La OMS sugiere que no debe sobrepasar el 10-15%.

!  El nivel de cobertura del sistema de salud chileno es cuestionado por la baja protección financiera


Problemas del aseguramiento !  Diseño Financiero y de seguro: Esquema de

Financiamiento Inestable !  Unos seguros funcionando bajo primas “actuarialmente

neutras” vs un seguro solidario basado en primas de seguridad social

!  Incentivos continuados a la competencia en selección y no competencia en calidad

!  Generación de un sistema de salud segmentado, inequitativo y socialmente ineficiente

!  Otros efectos: cautivos, pre-existencias, precios primas, multiplicidad de planes, integración vertical, etc

!  Se ha agregado cuestionamiento generalizado mayor del sistema a partir de los fallos del TC y las Cortes


Poblaciones en la seguridad social de salud, Chile, 2000-2011 y su distribución por edad en 2011

10

!  En FONASA está más del 75% de la población, cerca del 17% en ISAPREs y cerca del 5% no tiene cobertura (diferencia FFAA)

!  Relativamente mas adultos mayores en FONASA . Más del 90% de ellos. !  Relativamente menos jóvenes en edad mas productiva están en FONASA

65,6 64,9 65,2 66,1 67,4 68,0 69,5 , 70,4 72,7 73,5 74,1 76,2

20,0 18,8 17,9 17,0 16,6 16,3 16,3 16,6 16,5 16,3 16 , 5 16,9

14,4 16,4 16 , 9 16,9 16,0 15,7 14,2 13,0 10,8 10,2 9,4 6,9

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

FONASA ISAPREs Otros9(3)

Fuente: Elaborado con datos de FONASA y Superintendencia de Salud, 2013

0% 20% 40% 60% 80% 100%

0(a(14(años

15(a(29(años

30(a(44(años

45(a(59(años

60(a(69(años

70(a(79(años

80(y(más(años

Total

Total(Isapre

Total(Fonasa


Factores y Gasto por Sexo y Edad. Sistema Isapre - Año 2009 y Evidencia de la segmentación por riesgos

!  Efectivamente los costos esperados son diferenciales, pero para eso existen los arreglos de seguridad social

!  Evidencia de la consolidación del sistema de salud segmentado y el rol de aseguramiento residual del sector público

!

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

!

300.000%

600.000%

900.000%

1.200.000%

1.500.000%

1.800.000%

2.100.000%

2.400.000%

2.700.000%

3.000.000%

0%a%men

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%años

2%a%men

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%años

15%a%men

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20%a%men

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%años

25%a%men

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%años

30%a%men

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%años

35%a%men

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%años

40%a%men

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50%a%men

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80%y%más%año

s

Costos%Mujer Costos%Hombre Factores%Mujer Factores%Hombre

en%pesos

33%

Fuente: Cid C. Problemas y desafíos del seguro de salud en Chile: el cuestionamiento a las ISAPRE y la solución funcional. Temas de la Agenda Pública, Centro de Políticas Públicas PUC, Año 6/Nº49/diciembre 2011


Alza real de precios a la prima base y rentabilidad en el sistema ISAPRE, 1990-2012

!  Una historia de altas rentabilidades y ganancias sobre normales

!  Adaptación a un pool relativamente pequeño

11,4%

9,1%

5,5%

6,5%

9,5%

2,2%

3,6%

8,0%

0,9%

1,6%

6,0%

2,2%

34,6%

28,1%27,6%29,5%

25,3%27,4%

22,8%

16,9%

11,4%

2,0%

10,1%

21,9%19,0%

31,9%

66,2%

77,8%

65,4%

31,4%

37,2%

23,6%25,2%

53,6%

40,4%

!

0#

0#

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0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Alza#de#Precio#Base

Utilidad/Capital#y#Reservas

Utilidad/Ingreso#operacional

Fuente: Cid C. Problemas y desafíos del seguro de salud en Chile: el cuestionamiento a las ISAPRE y la solución funcional. Temas de la Agenda Pública, Centro de Políticas Públicas PUC, Año 6/Nº49/diciembre 2011. Actualizado con datos de la Superintendencia de salud 2013

2.108.308'

2.566.144'

3.000.063'

3.431.543'

3.669.874'3.763.649'3.813.384'

3.882.572'

3.679.835'

3.323.373'

3.092.195'

2.940.795'2.828.228'

2.729.088'2.678.432'2.660.338'2.684.554'2.776.912'2.780.396'2.776.572'2.825.618'

34,6%

28,1%27,6%29,5%

25,3%27,4%

22,8%

16,9%

11,4%

2,0%

10,1%

21,9%19,0%

31,9%

66,2%

77,8%

65,4%

31,4%

37,2%

23,6%

40,9%

35,7%

/

500.000'

1.000.000'

1.500.000'

2.000.000'

2.500.000'

3.000.000'

3.500.000'

4.000.000'

4.500.000'

0,0%

10,0%

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30,0%

40,0%

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1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Beneficiarios

Utilidad/Capital'y'Reservas


Utilización de prestaciones por decil de ingreso (CASEN, 2009)

!  Naturalmente se produce un acceso diferenciado a la salud: lo menos inequitativo son las consultas generales (APS) y lo mas desiguales las consultas de especialidad

Fuente: MIDEPLAN

Decil de ingreso autónomo

14%

12%

13% 13% 13%13%

14% 14%

16%

17%

6%6% 6%

6%7% 8% 8%

10%

12%

17%

4% 4%5%

4%5% 5%

6% 6%7%

11%

9%

8%9% 9% 10% 9% 10%

10%

13%

15%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

I II III IV V VI VII VIII IX X

Consultas7generales

Consultas7especialidades

Consultas7dentales

Exámenes7de7laboratorio

Rayos7y7ecografías


El Desafío

Pareciera ser que es el propio esquema de seguro, el que genera las desigualdades del financiamiento y

en el acceso a la salud, lo que parece inadmisible para la política pública de un país que aspira al

desarrollo

Entonces: ¿Hacia cuál modelo de aseguramiento de la salud debiese encaminarse Chile?¿Cuál es el mecanismo de mancomunación que se debiese adoptar?¿Cuáles son las barreras y facilitadores?


Aspectos históricos relevantes !  El surgimiento del sistema ISAPRE fue equivalente a

implementar una reforma tributaria regresiva. !  Los recursos que estaban disponibles para el conjunto de la

sociedad (la gente que pasa a ISAPRES existía y aportaba a un sistema público) pasan a estarlo para sólo una parte de ella, la mas beneficiada, además.

!  Parte de la agenda de reformas neoliberales impulsadas por la dictadura junto con Pensiones y AFPs, Educación y la reforma económica de acumulación mediante la apertura y las exportaciones (ver El Ladrillo)

!  En términos técnicos cuando una persona opta por una ISAPRE se está saliendo del pool de riesgos general y destinando su dinero a un pool privado e individual.


Puntos en común en la experiencia internacional: Seguridad social: Alemania, Holanda, Suiza, Bélgica, Nacionales de salud: Canadá, UK, España, Italia, etc.

!  Fondo o mancomunación de Recursos Central y Nacional (a veces regional)

!  Asignación de acuerdo a necesidades (ajuste de riesgos) de poblaciones a aseguradores o proveedores públicos o privados en contexto público

!  Afiliación universal u obligatoriedad de afiliación y/o tener/comprar seguro

!  Catálogos de beneficios muy amplio, co pagos moderados y precios de algunas prestaciones regulados (ej: medicamentos)

!  Afiliación abierta entre seguros o acceso expedito a servicios organizados territorial y poblacionalmente

!  Subsidio estatal generalizado (tendencia a gratuidad en SNS) o para personas de bajos recursos y a veces niños (seguridad social)


Tipos de salidas posibles para Chile

!  Parcial: !  Plan garantizado de salud (PGS) para las ISAPREs: ley en discusión

parlamentaria

!  Funcional: !  Financiamiento solidario del 7% actual en un Fondo central único y

público con Multiseguros.

!  Seguro Nacional de Salud: !  Mancomunación en un solo fondo nacional público que intermedia y

paga a la provisión que a su vez puede ser sólo pública o con participación privada

!  Sistema Nacional de Salud: !  Financiamiento vía impuestos generales (que a su vez sea solidario)

con sistema de provisión pública organizado según población y territorio


Pago por evento

Esquema Actual de flujos financieros del sistema de salud chileno

Altos ingresos

Ciudadanos Prestadores

Isapres

Fonasa

Bajos ingresos

Atención ambulatoria

Atención hospitalaria

Prima 7% del ingreso y subsidios

Primas Según riesgo e ingreso (media=10%)

Seguros Complementarios

Copagos según plan

Seguros

Camilo Cid, Octubre 2013 Fuente: Elaboración propia en base a Ellis 2008

Fuente: Figura traducida y adaptado desde Ellis, 2009

Fondo Único Nacional

Acceso universal

Direcciones de salud regionales

Med

icam

ento

s

At.

Hos

pita

les

APS

y A

t se

cund

aria

Ciudadanos

Financiador Direcciones de salud

Proveedores regionales

Aporte del 7% y Aporte Fiscal

Ajuste de riesgo: Pagos capitados a las Direcciones de salud

Ejemplo 1: Esquema de Flujos en una solución de Seguro Nacional de Salud

Pagos a los proveedores

Prov

eedo

res

Priv

ados

en

Red

es P

úblic

as

Seguros privados

complementarios

Sector privado

proveedor


Pago por evento

20

Ejemplo 2: Flujos financieros de una solución funcional

Altos ingresos

Prestadores

Bajos ingresos

Atención ambulatoria

Atención hospitalaria

Prima 7% del ingreso (con aumento del tope) y AF para indigentes

Primas Según riesgo e ingreso (media=10%)

Seguros privados Complementarios

Copagos homogéneos según renta

Fuente: Elaboración propia, adaptado de Cid C, 2010

Seguros de la seguridad social de salud (con afiliación abierta)

Fondo Central

Pago de primas capitadas ajustadas por riesgo

Sistemas de Pago mixtos a los proveedores

Ciudadanos


Comentarios finales !  Asistimos a un Sistema de seguridad social de salud

segmentado y socialmente ineficiente que se muestra agotado !  Los problemas de un componente son problemas del conjunto

del sistema. !  El diseño del financiamiento/seguro parece ser la causa de la

segmentación y desigualdad en salud !  Los problemas de precios, riesgos, cautivos, tablas de factores y

judiciales más recientes, son manifestaciones del problema de incentivos al desarrollo de la discriminación

!  Hay varias salidas, pero todas deben considerar al menos la mancomunación de recursos en un solo pool de riesgos nacional para que constituya realmente una solución de seguridad social.

!  Cualquier cambio en el financiamiento debe considerar regulación también en la provisión, al menos, cambio radical de los sistemas de pago para que sea sustentable


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