Gastroezofagealnarefluksna bolestPrirunik za dijagnostiku i leenjeDoc. dr Milo Bjelovi
Gastroezofagealnarefluksna bolestPrirunik za dijagnostiku i leenjeDoc. dr Milo Bjelovi
AutorDoc. dr Milo Bjelovi
Gastroezofagealna refluksna bolestPrirunik za dijagnostiku i leenje
IzdavaHemofarm AD
CrteDarko Bjelovi
Dizajn i kompjuterska obradaMarketing Centar Millennium
tampaCentar Millennium
Tira5000
Vrac, oktobar 2008. godine
CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd
616.333-008.8(035)
BJELOVI, Milo, 1963-Gastroezofagealna refluksna bolest: Prirunik za dijagnostiku i leenje/Milo Bjelovi.- 2. dopunjeno izd. - Vrac: Hemofarm, 2008 (Vrac: Milenijum).-41str.: ilustr.; 21 cm
Tira 5.000. - Biografski podaci o autoru:str 5.- Bibliografija: str. 40-41.
ISBN 978-86-83943-21-0
a) Gastroezofagealni refluks - PriruniciCOBISS.SR-ID 153233676
Biografski podaci o autoru
Doktor Milo Bjelovi radi, kao specijalista opte i digestivne hirurgije, u Centru za hirurgiju jednjaka Instituta za bolesti digestivnog sistema, Klinikog centra Srbije u Beogradu. Docent je na Katedri hirurgije Medicinskog fakulteta u Beogradu. Bavi se dijagnostikom i leenjem bolesti jednjaka i eluca. lan je Meunarodnog udruenja za bolesti jednjaka (ISDE).
6
Sadraj:
Uvod ........................................................................................................... 7Definicija i incidence ................................................................................. 8Spektar GERB .......................................................................................... 9Patofiziologija GERB ................................................................................ 11Dijagnostika ............................................................................................. 13
Empirijska terapija ..................................................................... 13 Endoskopska dijagnostika i kontrastna radiografija .................. 15 Ambulantni monitoring refluksa ............................................... 16 Manometrija jednjaka ............................................................... 17
Terapija ................................................................................................... 18 Promena ivotnih navika i naina ishrane ................................. 18 Terapija koju pacijenti uzimaju samoinicijativno ...................... 19 Acidosupresivna terapija ........................................................... 19 Terapija prokineticima ............................................................... 22 Inicijalna terapija ....................................................................... 23 Terapija odravanja ................................................................... 25 Hirurko leenje ........................................................................ 27 Endoskopska terapija ............................................................... 28
Dijagnostiki i terapijski problemi ......................................................... 30 Refraktarni GERB ...................................................................... 30 Noni proboj simptoma (refluks) .............................................. 30 Znaaj Helicobacter pylori u GERB .......................................... 32 GERB u trudnoi ........................................................................ 33 GERB i terapija IPP kod dece .................................................... 34 GERB i terapija IPP kod starijih osoba .......................................................... 35 Barrett-ov jednjak ...................................................................... 36 Problemi vezani za dugotrajnu primenu IPP .......................... 38
Literatura ................................................................................................. 40
7
Uvod
Prirunik za dijagnostiku i leenje gastroezofagelane refluksne bolesti (GERB) tre-ba da sumira dosadanja znanja o ovom estom oboljenju i pomogne lekarima razliitih profila u svakodnevnom klinikom radu. U poslednje dve decenije slini prirunici i vodii, u svetu brzog protoka i velike koliine medicinskih informacija, predstavljaju nain da se samu informacije o odreenom problemu. Napredak u razumevanju osnovne patologije bolesti, kao i dijagnostici i leenju namee potrebu periodinog revidiranja i auriranja ranijih stavova. Stavovi izneti u priruniku prestavljaju preporuku, primenljivu na najvei broj paci-jenata sa GERB, a ne jedini prihvatljivi dijagnostiki ili terapijski pristup. Veoma je teko definisati optimalan pristup u dijagnostici i leenju GERB za svakog pacijen-ta, jer on zavisi od vie faktora i mora se odrediti za svakog pacijenta ponaosob. Ovaj prirunik se odnosi primarno na odrasle pacijente sa simptomima i/ili ep-itelnim oteenjem jednjaka koji su uzrokovani patolokim refluksom eludanog sadraja u jednjak.
8
Definicija i incidence
Po definiciji Amerikog udruenja gastroenterologa iz 2005. godine gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB) ine simptomi i/ili epitelno oteenje sluznice jednjaka koji su prouzrokovani patolokim refluksom eludanog sadraja u jednjak. Meutim, danas se zna da u irokom spektru GERB znaajno mesto zauzimaju ekstraezofagealne manifestacije i komplikacije bolesti. Konsenzusom iz Montreala 2006. godine gastroezofagealna refulksna bolest (GERB) je definisana kao stanje koje nastaje kada refluks eludanog sadraja prouzrokuje pojavu zabrinjavajuih subjektivnih simptoma ili komplikacije bolesti. Veina pacijenata pod zabrinjavajuim simptomima podrazumeva tegobe blagog intenziteta koje se javljaju 2 i vie dana u toku nedelje, ili tegobe umerenog ili jakog intenziteta koje su prisutne jedan ili vie dana nedeljno.
Po podacima jedne od najcitiranijih epidemiolokih studija (A Gallup Survey on Heartburn Across America. Princeton, NY 1988.) goruicu, kao kardinalni simptom GERB, ima 7% Amerikanaca bar jednom u toku dana, 20% bar jednom nedeljno i 44% (preko 60 miliona Amerikanaca) bar jednom meseno. Najvei broj pacijenata ima povremeno blage tegobe zbog kojih se ne javlja lekaru, ve uzima antacide ili druge lekove i pomona lekovita sredstva samoinicijativno. Znaajan broj ima este i intenzivnije tegobe i trai pomo lekara i to je kategorija pacijenata koja treba da se lei u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Manje od 10% pacijenata sa GERB ima izraene tegobe ili komplikacije bolesti i zahteva leenje koje treba da sprovodi specijalista gastroenterolog ili hirurg. Na alost, ak 20% pacijenata sa invazivnim adenokarcinomom distalnog jednjaka (Barrett-ov karcinom) nikada nije imalo refluksne tegobe. Pre tri decenije su tipini refluksni simptomi pripisivani herniji hijatusa jednjaka. Meutim, nemaju svi pacijenti sa hernijom hijatusa jednjaka refluks, niti svi koji imaju refluks imaju hijatus herniju. Pre dve decenije refluksni simptomi su definisani kao erozivni ezofagitis. Meutim, samo polovina pacijenata sa GERB ima erozivni ezofagitis, dok ostali imaju neerozivnu refluksnu bolest. Danas se zna da je to sloeni entitet koji je definisan akronimom GERB to je skraenica od GASTROEZOFAGEALNA REFLUKSNA BOLEST.
9
Spektar GERB
Klinika slika GERB moe biti raznolika, ali se grubo moe svrstati u dve kategorije: sa ezofagealnim minafestacijama i ekstraezofagealnim manifestacijama. Ove dve kategorije (sindroma), sa svim manifestacijama koje u okviru njih mogu da se jave, ine kliniki spektar GERB. Tipini simptomi su goruica i regurgitacija. Manje od polovine pacijenata sa tipinim simptomima ima erozivni ezofagitis.
Tabela 1. Kliniki spektar i GERB sindromi
Ezofagealni sindrom Ekstraezofagealni sindrom
Sindromi u kojima dominiraju simptomi
Sindromi u kojima dominira
erozivno oteenje jednjaka
Potvrena uzrono-posledina
veza
Predloena uzrono-posledina
veza
Sindrom sa tipinim 1. refluksnim simptomima
Refluksni ezofagitis1. Refluksom 1. prouzrokovan hronini kaalj
Faringitis1.
Refluksom prouzrokovan 2. retrosternalni bolni sindrom
Peptina stenoza2. Refluksni laringitis2. Sinusitis2.
Barrett-ov jednjak3. Refluksom 3. prouzrokovana astma
Idiopatska fibroza 3. plua
Adenokarcinom 4. jednjaka
Refluksom 4. prouzrokovo oteenje zubne glei
Ponavljane upale 4. srednjeg uha
Ostali imaju neerozivnu refluksnu bolest. Ni uestalost, ni intenzitet tegoba nisu dobar prediktor prisustva epitelnih lezija (ezofagitisa). Neerozivna refluksna bolest ne predstavlja blagu formu GERB, ve entitet koji ima neto drugaiji patofizioloki mehanizam generisanja tegoba, ali istu kliniku prezentaciju i tok bolesti kao erozivni ezofagitis.Sem bola slinog anginoznom, ostale atipine manifestacije GERB su ekstraezofagealne i nastaju usled oteenja susednih organa patolokim refluksom
10
eludanog sadraja. Tako, refluks moe da se manifestuje prolongiranom promuklou koja je posledica refluksom uzrokovanog oteenja larinksa. Hronina aspiracija kiselog eludanog sadraja moe uzrokovati protrahirani kaalj, slian astmatinom. Poseban entitet u irokom spektru GERB ine komplikacije. Meu najee se ubrajaju ulceracije jednjaka, peptina stenoza i Barrett-ova metaplazija. Najtea ezofagealna komplikacija je adenokarcinom distalnog jednjaka. Retke ekstraezofagealne komplikacije su karcinom larinksa i fibroza plua. Iz praktinih razloga, u ovom priruniku ograniiemo se na tipine manifestacije GERB. Atipine manifestacije i komplikacije bolesti obino su posledica tekog refluksa, pa je sloeni dijagnostiki i terapijski algoritam u domenu specijalizovanih ustanova koje se bave leenjem bolesti jednjaka.
11
Longitudinalni mii
Cirkularni mii
Krus
Kosa vlakna
Z linija
