PRIRUČNIK ZA PHQ-9 UPITNIK

DEPRESIVNOSTI ZA PSIHOLOGE

U ŠKOLI «NVO „Persona“ radni dokument br. 03-2016»

NAPOMENE Autor dozvoljava i ohrabruje upotrebu, reprodukciju i

distribuciju ovog dokumenta u nekomercijalne

potrebe, uz uslov da se izvrši njegovo adekvatno

citiranje i da autor prethodno bude obaviješten o

modalitetu upotrebe (potrebno je poslati email na:

sinisasub@gmail.com). Nije dozvoljeno republikovanje

ovog dokumenta (u cjelini ili djelimično) pod drugim

imenom ili upotreba u neetičke svrhe (komercijalne ili

nekomercijalne). Dozvoljeno je štampanje ovog

dokumenta za ličnu upotrebu, kao i njegovo

prosljeđivanje ili hostovanje na drugim internet

stranicama, ali pod uslovom da su priloženi

odgovarajuća referenca i link ka originalnom

dokumentu. Upotreba samog PHQ-9 upitnika načelno

je dozvoljena i u komercijalne i u nekomercijalne svrhe,

pošto je originalni instrument (na engleskom jeziku) u

slobodnom domenu. Ipak, u slučaju upotrebe ovog BHS

prevoda na školskim uzorcima, poželjno bi bilo citirati

ovaj dokument, a autor bi bio zahvalan svim autorima

koji ga obavijeste o svojim rezultatima, uz ohrabrivanje

međusobne razmjene i agregacije „sirovih“ podataka,

kao i svih drugih oblika kolaboracije u svrhu nastavka

validacije, popularizacije i normiranja PHQ-9 upitnika i

dizanja svijesti o adolescentskoj depresiji, kao i

depresiji uopšte. Takođe, dozvoljena je modifikacija

ovog prevoda za potrebe uže prilagodbe na jezike

zemalja/naroda iz regiona; u tom slučaju, autor bi bio

zahvalan za obavještenje i dostavljanje modifikovanog

PHQ-9 prevoda, u svrhu njegovog besplatnog online

hostovanja, kako bi mu se olakšala dostupnost.

Siniša Subotić sinisasub@gmail.com

Predloženi način citiranja: Subotić, S. (2016). Priručnik za PHQ-9 upitnik depresivnosti za psihologe

u školi (NVO „Persona“ radni dokument br. 03-2016). Banjaluka, BiH:

NVO „Persona“. Preuzeto s http://personapsiho.com/wp-

content/uploads/2016/06/PHQ-9-SKL.pdf

NVO „Persona“ radni dokument br. 03-2016. Sva prava zadržana.

[Ova stranica je intencionalno prazna.]

1 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

PRIRUČNIH ZA PHQ-9 UPITNIK DEPRESIVNOSTI ZA PSIHOLOGE U

ŠKOLI

Siniša Subotić,a,b,c (sinisasub@gmail.com)

aPIM univerzitet, Banjaluka, Bosna i Hercegovina; bCEON, Beograd, Srbija; cNVO „Persona“, Banjaluka,

Bosna i Hercegovina

«NVO „Persona“ radni dokument br. 03-2016» _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Odlike depresije u adolescenciji

Depresivni poremećaji su izrazito česti mentalni poremećaji i od njih pati preko 350

miliona ljudi svih uzrasta, širom svijeta [1]. Unipolarna depresija je vrlo česta u periodu srednje i

pozne adolescencije, sa jednogodišnjom svjetskom prevalencom od oko 4-5% [2]. U prosjeku, oko

polovine prvih epizoda depresije dogodi se tokom adolescencije [3]. Depresija u adolescenciji ima

slične kliničke manifestacije depresiji kod odraslih i javljanje depresije u adolescenciji uglavnom

ukazuje na visoku vjerovatnoću za ponovno javljanje kasnije tokom života [2]. U pregledima

literature depresivnost u adolescenciji tipično se navodi kao jedan od vodećih uzročnika smrtnosti

u ovoj uzrasnoj skupini, ali i kao prediktor seta drugih problema, uključujući i veću šansu za

javljanje drugih mentalnih poteškoća i poremećaja, gojaznosti, socijalnih i obrazovnih poteškoća

i trzavica, frekventnije upotrebe duvana i drugih psihoaktivnih supstanci i sl. [2, 4].

Istraživanja pokazuju da srednjoškolci imaju velike „rupe u znanju“ o ranoj identifikaciji

simptoma depresije, kao i o tretmanima, čak i onda kada imaju dobro generalno deklarativno

znanje o ovom poremećaju [5]. Istovremeno, nastavnici pokazuju veliku tendenciju ka tome da

budu subjektivni u identifikaciji i prijavljivanju riziko-faktora i simptoma depresije kod svojih

učenika (pri čemu ne postoje naznake da nastavnici postaju bolji u ovome s akumulacijom godina

radnog staža) [6]. Nastavnička subjektivnost (i konsekventna neefikasnost) u vezi s ranom

detekcijom depresije je posebno zabrinjavajuća s obzirom na činjenicu da su nastavnici de facto u

poziciji koja im omogućava da budu „prva linija odbrane“, tj. neposredni identifikatori i prvi

pružaoci podrške adolescentima koji su pod povećanim rizikom ili već pokazuju znake depresije

[7].

Ipak, premda rijetki, postoje nalazi koji pokazuju da ciljani programi edukacije nastavnika

(čak i jednodnevni), mogu dugoročno da podignu njihovu svijest o depresiji i da im povećaju

sposobnost identifikacije indikatora depresije kod učenika [8]. Ovo čini školske

psihologe/psihologe koji rade u školi potencijalno velikim resursom u tom smislu, jer su, kao

stručna lica, u vrlo dobroj poziciji da relativno lako ogranizuju formalne ili neformalne obuke

nastavnika (i/ili učenika), sa ciljem da ih edukuju o simptomima depresije i načinima njihove

identifikacije. Istovremeno, psiholozi u školama mogu (i treba) da budu sljedeća (viša) karika u

identifikacijskom lancu i lancu pružanja podrške učenicima pod rizikom i/ili s već uočenim

indikatorima depresije.

2 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

Prema DSM-V priručniku za dijagnostikovanje mentalnih poremećaja [9], (velika)

depresija se dijagnostikuje ako je prisutno pet ili više simptoma tokom najmanje dvije sedmice,

pri čemu makar jedan od simptoma mora da bude: 1) gubitak interesa ili osjećaja zadovoljstva ili

2) depresivno raspoloženje. Dodatni kriterijumi su: 1) insomnija (nesanica) ili hipersomnija

(pretjerano spavanje), 2) zamor ili gubitak energije, 3) značajan gubitak mase ili umanjenje apetita

(više od 5% ukupne tjelesne mase u mjesec dana, odnosno neuspjeh da se dođe do očekivanog

uzrasno uslovljenog porasta mase kod djece), 4) osjećaj bezvrijednosti ili krivice, 5) umanjenje

koncentracije ili neodlučnost, 6) psihomotorička agitacija ili retardacija (tj. naglašeno usporavanje

mišljenja i pokreta ili, obrnuto, upadljivo povećanje „nervoznih“ radnji i/ili pokreta), 7)

ponavljajuće misli o smrti ili misli i fantazije o suicidu. Takođe, za djecu i adolescente, iritabilnost

je dozvoljena kao jedan od ključnih simptoma, umjesto depresivnog raspoloženja.

PHQ-9 upitnik

Jedan od potencijalnih načina da se psiholozima u školi olakša posao rane detekcije, kao i

posao obuke drugih članova škole (nastavnika ili učenika) u prepoznavanju ranih indikatora

učeničke/adolescentske depresije, jeste da se i sami edukuju u vezi s time koji od ovih DSM-V

indikatora/kriterijuma [9] su najinformativniji i na kojim nivoima potencijalne depresije postaju

naročito uočljivi. Istovremeno, način da sami sebi objektivizuju i olakšaju identifikaciju i praćenje

simptoma i nivoa depresije kod učenika, jeste da se oslanjaju na neke od brojnih upitnika za

mjerenje depresije.

Premda postoje mnogi validni upitnici depresije [10], upitnik koji u najvećoj mjeri slijedi

opisane DSM-V kriterijume [9], jeste Upitnik pacijentovog zdravlja – 9 (eng. the Patient Health

Questionnaire 9), tj. PHQ-9 [11, 12]. Ovaj upitnik obuhvata devet tvrdnji (kompletan tekst upitnika

dat je u Prilogu A), koje dosljedno mjere svaki od DSM-V kriterijuma [9], tačnije frekvenciju

njihove izraženosti na numeričkoj skali od 0 („nimalo“) do 9 („gotovo svaki dan“), na kojoj se

ispitanici samoprocjenjuju. Međutim, moguće je i zadavanje od strane drugih, čak i preko telefona

[13]. Riječ je o vrlo kratkom i besplatnom trijažnom upitniku, koji je u širokoj upotrebi i za kliničke

i za istraživačke potrebe, u kojima pokazuje dobra dijagnostička i psihometrijska svojstva, a

posebno u okolnostima primarne zdravstvene zaštite [10, 14, 15]. Pokazuje dobre karakteristike

čak i na opštim/nekliničkim uzorcima [16, 17, 18]. Iako nije pravljen ciljano/striktno za

adolescente, te ne uključuje iritabilnost kao predloženi alternativni ključni simptom na dječijem i

adolescentskom uzrastu [9] (premda ovo nije teško dodati u sam upitnik i takvi pokušaji već

postoje [19]), istraživanja potvrđuju da PHQ-9 pokazuje dobre karakteristike i na adolescentskim

uzorcima [20, 21].

Skor na upitniku od ≥10 se najčešće navodi i koristi kao indikator umjerene depresije (za

ovaj skor PHQ-9 ima senzitivnost od .78 (95% CI [.70, .84] i specificitet od .87 (95% CI [.84,

.90])); ovaj skor tipično ukazuje na potrebu za dodatnim kliničkim pregledom [15]. Za adolescente

se često navode nešto viši granični skorovi, uglavnom ≥11 [20], premda su predložene i vrijednosti

od čak ≥15 [21].

PHQ-9 je moguće posmatrati kao jednodimenzionalni instrument (s jedinstvenim faktorom

depresivnosti, koji obuhvata svih devet indikatora/ajtema) [17, 22, 23, 24], ali su neka istraživanja

pokazala da je adekvatnija dvofaktorska struktura, koja podrazumijeva postojanje koreliranih

3 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

kognitivno-afektivnih i somatskih faktora [25, 26]. Nedavna inicijalna psihometrijska evaluacija

PHQ-9 upitnika. sprovedena na velikom opštem bosansko-hrvatsko-srpskom (BHS) uzorku,

potvrdila je da upitnik sadrži dva faktora, ali da je, uprkos tome, upotreba jedinstvenog skora za

praktične potrebe sasvim prihvatljiva1 [18]. Iz istog istraživanja proizlazi i zaključak o dobroj

pouzdanosti interne konzistencije PHQ-9 upitnika, te vrlo sličnim karakteristikama upitnika i za

žene i za muškarce, uz sasvim neznatno više prosječne skorove kod ispitanika ženskog pola (i to

na somatskom faktoru). Takođe, ukazano je i na mogućnost da razlike u podršci ka jednom,

odnosno dva faktora u različitim istraživanjima mogu dijelom biti rezultat razlika u eksplorativnim

i konfirmativnim postupcima koji se (primjereno ili neprimjereno) koriste zavisno od istraživanja.

PHQ-9 upitnik na BHS govornom području

PHQ-9 upitnik je bez valjanog razloga do sada bio u potpunosti zanemaren na BHS

govornom području. Prva inicijalna evaluacija sprovedena je 2015. godine [18], pri čemu joj je

fokus bio na utvrđivanju psihometrijskih karakteristika upitnika na opštem uzorku, a kao preduslov

za sukcesivne etapne provjere na drugim uzorcima, uključujući i srednjoškolski uzrast, na koji se

fokusira ovaj priručnik.

Nažalost, zbog izostanka prikladne infrastrukture i resursa, još uvijek nije sprovedeno

ciljano baždarenje graničnog skora na bilo kakvom BHS uzorku2, tako da je samo moguće pozivati

se na uobičajene „kritične“ vrijednosti iz inostranih istraživanja, tj. ≥10 (tipično za odrasle) [15],

odnosno ≥11 [20] ili čak i ≥15 [21] za adolescente (uz opasku da je vrijednost od ≥11 vjerovatno

sigurniji izbor za rad s adolescentima iz našeg regiona, iako to tek treba objektivno provjeriti).

Ipak, iz prve BHS provjere imamo podatke o distribucijama skorova po tipičnim graničnim

vrijednostima za opšti uzorak; ovi podaci su prikazani u Tabeli 1 (preuzeta i adaptirana, uz

dozvolu, iz [18]).

Tabela 1. Distribucije PHQ-9 skorova na opštem BHS uzorku [18]

Ispitanici Procenti ispitanika unutar graničnih skorova

0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-27

Žene 2.95 33.71 38.13 15.94 6.76 2.51

Muškarci 7.07 34.67 34.95 14.70 5.96 2.64

Ukupno 4.53 34.08 36.91 15.47 6.45 2.56

Napomene: Ukupno 24.5% ispitanika bilo je iznad tipičnog ≥10 skora [15], a prosječan skor na cijelom uzorku bio je 6.91

(SD=6.00).

1 S obzirom na to da su dva faktora izrazito visoko korelirana, a u opciji u kojoj se pretpostavi postojanje generalnog

faktora depresivnosti, uz istovremeno postojanje dva domen-specifična faktora (kognitivno-afektivni i somatski),

najveći procent varijanse objašnjen je upravo generalnim faktorom.

2 Ovo se čini tako da se na dovoljno velikoj grupi ispitanika zada sam upitnik, a onda isti ti ispitanici prođu stvarni

psihološko-psihijatrijski pregled, kao rezultat kojeg se dodjeljuje ili ne dodjeljuje dijagnoza depresije. Onda se

utvrđuje koliko je samopricijenjeni skor s upitnika zapravo prediktivan za stvarnu ekspertsku dijagnozu i koliko u

odnosu na nju daje falš-pozitiva i falš-negativa.

4 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

Psihometrijske karakeristike PHQ-9 na srednjoškolskom uzorku

Razloge zbog kojih je PHQ-9 upitnik od potencijalne koristi psiholozima u školi (prije

svega srednjoj školi) moguće je rezimirati na sljedeći način:

1) PHQ-9 je besplatan, valjan i izrazito lak za upotrebu, te omogućava psiholozima brz i

relativno pouzdan inicijalni uvid u stepen izraženosti depresivnih simptoma kod

učenika za koje je već identifikovan potencijalni rizik/sumnja za depresiju.

2) Pošto PHQ-9 dosljedno operacionalizuje DSM-V [9] dijagnostičke kriterijume

depresivnosti, uvidom u stepen informativnosti (i diskriminativnosti) svakog od PHQ-

9 ajtema, istovremeno se stiče uvid i u potencijalnu informativnu vrijednost svakog od

DSM-V kriterijuma [9] kada je riječ o ranoj detekciji učeničke depresivnosti (na

različitim nivoima izraženosti) putem neformalnih neposrednih opservacija (npr.

regularna nastavna interakcija, implicitna/paušalna opservacija tokom školskog dana i

sl.). Ovakav uvid može biti od koristi samim psiholozima za potrebe usavršavanja

opservacija koje lično drže, ali može biti i od velike vrijednosti prilikom osmišljavanja

adekvatnijeg plana obuke iz rane detekcije usmjerne na nastavnike i/ili same učenike.

U skladu s navedenim obrazloženjima i svrha ovog priručnika je dvojaka:

1) Da pruži demonstracije psihometrijske validnosti, tj. prezentuje psihometrijske

karakteristike PHQ-9 upitnika na srednjoškolskom uzorku i da prezentuje referentne

rangove skorova.

2) Da prezentuje informativnu vrijednost DSM-V [9] kriterijuma depresivnosti na

cjelokupnom opsegu latentne osobine depresivnosti, kako bi psiholozi u školi imali

egzaktnu informaciju u vezi s time na koje aspekte ili njihove kombinacije je najbolje

da obrate pažnju i/ili da njihovom uočavanju obučavaju nastavnike i/ili same učenike.

Za potrebe davanja odgovora na ova pitanja izvršeno je prikupljanje podataka na uzorku

od ukupno 986 srednjoškolaca iz 11 (relativno reprezentativnih) srednjih škola u Republici

Srpskoj.3 Prosječan uzrast iznosio je 17.00 godina (SD=0.96). Uzorak je bio polno ujednačen

(51.2% djevojaka). Prosječna ocjena (na kraju prethodne školske godine) za učenike iz uzorka bila

je 3.72 (SD=0.84), pri čemu su djevojke imale značajno veći skolski uspjeh, iako je intenzitet

razlike nizak, ali blizu konvencionalne granice za umjereni efekt [27]4: t(950.22)=6.69, p<.001,

d=0.43.

3 Iz tehničkih razloga, prikupljanje podataka bilo je ograničeno samo na Republiku Srpsku, ali nadati se da će i druge

kolege iz neposrednog regiona biti motivisane da učine istraživačke napore slične ovom, kako bi se formirala

cjelovitija regionalna slika.

4 Ako se Cohenov d statistik uzme kao mjera veličine efekta, okvirno pravilo glasi da ga treba procjenjivati oslanjajući

se na |0.20|, |0.50| i |0.80| kao granice za niski, umjereni i visoki efekt [17].

5 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

Slike 1-3. Grafički prikazi tri PHQ-9 CFA modela (gore: dvofaktorski; u sredini: jednofaktorski;

dolje: bifaktorski).

6 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

Prvo je na osnovu konfirmativne faktorske analize (CFA)5 utvrđeno da, potpuno

ekvivalentno BHS provjeri na opštem uzorku [15], dvofaktorska struktura upitnika sa visoko

koreliranim kognitivno-afektivnim i somatskim faktorima (r=.83, p<.001) pokazuje najbolju

saglasnost s empirijskim podacima: χ2(26)=115.05, p<.001; CFI=0.98, NNFI/TLI=0.98,

RMSEA=0.06, 90% CI [0.05, 0.07], pclose_fit=.084. Stepen saglasnosti ovog modela s podacima

može se okarakterisati kao odličan [30]. Takođe, treba naglasiti i da je saglasnost jednofaktorskog

modela bila adekvatna (iako lošija u odnosu na dvofaktorski): χ2(27)=220.65, p<.001; CFI=0.96,

NNFI/TLI=0.95, RMSEA=0.09, 90% CI [0.08, 0.10], pclose_fit< .001. Imajući u vidu visoku

korelaciju između faktora u dvofaktorskom modelu, kao i u slučaju referentne BHS provjere [15],

postavilo se pitanje praktične opravdanosti upotrebe dva faktora. Analogno proceduri u toj studiji,

testiran je i tzv. bifaktorski model, u kojem je istovremeno pretpostavljen generalni faktor

depresivnosti, uz specifični kognitivno-afektivni i somatski faktor. Saglasnost ovog modela s

podacima je bila još bolja u odnosu na dvofaktorski model: χ2(18)=58.13, p<.001; CFI=0.99,

NNFI/TLI=0.99, RMSEA=0.05, 90% CI [0.03, 0.06], pclose_fit=.59. Grafički prikazi tri testirana

modela prikazani su na Slikama 1-3.

Generalni faktor iz bifaktorskog rješenja obuhvatao je 83.53% ukupne zajedničke varijanse

PHQ-9 upitnika, dok su domen-specifični faktori objašnjavali preostalih 16.47%. Analogno

preporukama iz referentne BHS studije [15] i ovdje se može donijeti zaključak da je za praktične

potrebe upotreba jednog cjelovitog skora sasvim adekvatna i prikladna. Uz to, jedinstveni skor

imao je i dobru pouzdanost interne konzistencije: α=.89, ωH=.86. Stoga je u nastavku analiza

korišten isključivo jedinstveni sumacioni skor PHQ-9 upitnika.

Jedinstveni PHQ-9 skor nije značajno korelirao s uzrastom (ρ=.05, p=.10), uz opasku da

je uzrasni raspon ipak bio uzak (15-19 godina, pri čemu je 72.9% ispitanika imalo 17 ili 18 godina),

tako da je šansa za javljanje korelacije vrlo mala. Međutim, iz ovog ipak proizlazi rezervisana

implikacija da su srednjoškolci svih uzrasta pod ekvivalentnom šansom za ispoljavanje depresije.

Analogan zaključak proizlazi i kada je riječ o riziku u odnosu na školski uspjeh (ρ=-.02, p=.50),

odnosno školsku pripadnost (F(10, 975)=0.70, p=.72, η2=.01), pošto ni za ove varijable nije

utvrđena nikakva specifična relacija s depresijom.

Tabela 2. Distribucije PHQ-9 skorova na srednjoškolskom uzorku

Ispitanici

Procenti ispitanika unutar graničnih skorova, s ≥11 kao granicom [20]

Minimalna

(0-4)

Blaga

(5-10)

Umjerena

(11-14)

Umjereno visoka

(15-19)

Visoka

(20-27)

Djevojke 31.68 (31.68) 37.82 (69.50) 14.85 (84.35) 11.39 (95.74) 4.36 (100)

Mladići 42.00 (42.00) 32.43 (74.43) 15.18 (89.61) 7.28 (96.89) 3.12 (100)

Ukupno 36.71 (36.71) 35.19 (71.90) 15.01 (86.91) 9.33 (96.24) 3.75 (100)

Napomena: Brojevi u zagradi predstavljaju kumulativne procente (posmatrano po redovima, slijeva-nadesno).

Procenti adolescenata unutar tipičnih graničnih skorova, koristeći ≥11 kao „kritičnu

granicu“ [20], dati su u Tabeli 2 (a grafički prikaz distribucije skorova dat je u Prilogu B).

5 CFA je izvršena u programu „lavaan“ za R [28] i zasnovana je na WLSMV/DWLS ekstrakciji i teta parametrizaciji

[28, 29].

7 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

Može se uočiti da su mladići nešto frekventnije zastupljeni u rasponima mminimalne i

blage depresije, dok su djevojke nešto zastupljenije u ostalim rang-grupama. Konzistentno s tim,

prosječni skorovi depresije bili su značajno viši za djevojčice (M=8.12, SD=5.78) nego dječake

(M=6.93, SD=5.61): t(983.64)=3.29, p<.001. Međutim, veličina efekta ove razlike je niska, na

samoj granici s trivijalnom, sudeći prema konvencionalnim kriterijumima za procjenu veličine

statističkih efekata [17]: d=0.21. Ukupno 7.20% adolescenata imalo je skor 0 (5.35% djevojaka i

9.15% mladića iz uzorka). Skor od 11 ili više imalo je ukupno 28.09% adolescenata, što je

neznatno, ali ne i statistički značajno više (Z=1.08, p=.28) od komparabilne vrijednosti iz

istraživanja Richardsona i saradnika iz SAD-a, na osnovu kojeg je i predložen granični skor od

≥11 [20]. U slučaju da se koristi granični skor od ≥15 (koji je predložen u istraživanju koje su

sproveli Tsai i kolege, na uzorku kineskih adolescenata koji žive u Tajvanu [21]), onda se na ili

iznad te vrijednosti nalazi ukupno 13.08% adolescenata (15.64% djevojaka i 10.40% mladića), što

je značajno više (Z=1.08, p=.28) od 5.20% iz referentne kinesko-tajvanske studije [21].

Ako se probno razmotri i uobičajeni granični skor od ≥10 [15], onda pod njega potpada

31.44% adolescenata (33.66% djevojaka i 29.11% mladića). Ako se ovo uslovno uporedi s brojem

24.50% iz referentnog BHS istraživanja [15], onda se dobija da je depresivnost adolescenata iz

Republike Srpske znatno viša u odnosu na najbliže dostupne regionalne podatke za odrasle

ispitanike (Z=3.98, p<.001), pri čemu su i prosječni sumacioni skorovi takođe neznatno veći

(t(985)=3.47, p<.001, d=0.22).

Psihometrijske karakteristike PHQ-9 ajtema (s naročitim osvrtom na informativnost)

procijenjene su na osnovu analize po teoriji odgovora na stavke (IRT). Korišteni su

dvoparametrijski (2PL) model i „grm“ procedura, prikladna za rad s ajtemima sa stepenovanim

odgovorima (kod kojih je broj rangova u odgovorima jednak); analize su vršene u „Itm“ R paketu

[31]. Rezultati IRT analize su prikazani u Tabeli 3.

Iz vrijednosti pragova (β) i aritmetičkih sredina (M) ajtema moguće je zaključiti da su

ajtemi generalno „teški“, tj. ispitanici se uglavnom nisu slagali s tvrdnjama, što je za očekivati, s

obzirom na predmet mjerenja, koji bi kao podrazumijevanu vrijednost trebao da ima odsustvo

simptoma depresije. Svi ajtemi osim ajtema br. 13 ponašali su se identično za djevojke i mladiće,

odnosno, mladić i djevojka s identičnom latentnom osobinom depresije imaju podjednaku šansu

da odaberu isti odgovor na sve ajteme osim br 13. U slučaju ajtema br. 13 utvrđena je statistički

značajna, ali praktično trivijalna [27] tendencija ka tome da mladići imaju nešto veću šansu da

navode viši intenzitet poremećaja sna (R²12 =.006, p<.001; R²

13=.006, p<.001; R²23<.001, p=.21)

u odnosu na djevojke koje imaju isti nivou latentne osobine depresivnosti kao i oni.

Tri najdiskriminativnija ajtema su ajtem 8 (psihomotorička agitacija ili retardacija), ajtem

6 (osjećaj bezvrijednosti ili krivice) i ajtem 2 (potištenost/depresivno raspoloženje). Visoka

diskriminativnost navedenih ajtema znači da oni najbolje prave razliku između adolescenata s

visokim i niskim nivoima depresivnosti. Ovo su istovremeno i ajtemi s najvećom informativnošću,

što znači da oni, kao što naziv ovog parametra i sugeriše, nose najveću količinu „korisne

informacije“ kada je riječ o latentnoj osobini depresivnosti.

8 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

Tabela 3. Rezultati IRT analize PHQ-9 upitnika

PHQ-9 ajtemi M (SD) β1 β2 β3 α I (% [-4, 4])

v1 – Nizak interes ili nisko

zadovoljstvo u obavljanju

svakodnevnih aktivnosti. 1.03 (0.92) -0.86 1.16 2.45 1.14 2.41 (91.82)

v2 – Osjećaj potištenosti, depresije

ili beznadežnosti. 0.74 (0.89) -0.00 1.86 2.02 2.04 4.49 (99.20)

v3 – Poteškoće prilikom zaspivanja,

buđenje tokom sna ili pretjerano

spavanje. 1.05 (1.07) -0.38 0.73 1.70 1.41 2.69 (97.70)

v4 – Osjećaj premorenosti ili nizak

nivo energije. 1.13 (1.01) -0.68 0.70 1.53 1.74 3.69 (99.22)

v5 – Nizak ili previsok apetit. 1.18 (1.08) -0.64 0.63 1.59 1.30 2.47 (97.15)

v6 – Loše mišljenje o sebi – ili

osjećaj da ste promašaj i da ste

iznevjerili sebe ili svoju porodicu. 0.63 (0.92) 0.35 1.19 1.94 2.13 4.34 (99.39)

v7 – Problem s koncentracijom na

stvari, poput čitanja novina ili

gledanja televizije. 0.74 (0.96) 0.12 1.20 1.90 1.77 3.49 (98.77)

v8 – Usporeno kretanje ili govor do

te mjere da to i drugi mogu opaziti.

Ili obrnuto – tolika nervoza ili nemir

da ste se kretali mnogo više nego

inače.

0.55 (0.85) 0.44 1.41 2.10 2.15 4.44 (99.20)

v9 – Razmišljanje o tome da bi bolje

bilo da ste mrtvi ili da sebi na neki

način naudite. 0.48 (0.90) 0.82 1.44 2.03 1.94 3.39 (98.76)

β1, β2, β3, β4=pragovi rangova odgovora, koji služe za procjenu težine ajtema – postoji k-1

pragova (pri čemu je k broj ponuđenih odgovora), koji predstavljaju tačka na kontinuumu latentne

crte/osobine na kojoj ispitanik ima vjerovatnoću od 50% da odabere neki od odgovora iznad ili

ispod tog praga [32]; α=parameter diskriminativnosti; koeficijenti diskriminativnosti do 0.34

ukazuju na vrlo nisku diskriminativnost, od 0.35 do 0.64 na nisku, od 0.65 do 1.34 na umjerenu,

od 1.35 do 1.69 na visoku, a vrijednosti preko 1.70 na veoma visoku diskriminativnost [33];

I=parameter informativnosti (vrijednosti u zagradi predstavljaju procente informativnosti u

rasponu od -4 do 4 logita). Ukupna informativnost: 31.40 (98.28% između -4 i 4 logita).

Međutim, grafički prikaz informativnosti ajtema po opsegu depresivnosti (Slika 4) otkriva

nešto kompleksniju sliku. Ajtemi 8 i 6 zapravo imaju, premda veliku, gotovo u potpunosti

preklapajuću informativnost, što znači da skoro sva količina korisne informacije koju sadrži jedan,

istovremeno sadrži i drugi ajtem. Ako se ovi ajtemi posmatraju ne nužno kao dio PHQ-9 upitnika,

već kao DSM-V kriterijumi [9] u kontekstu problematike neformalne identifikacije znakova

9 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

depresije kod učenika (dakle, bez upotrebe samog upitnika, već opservaciono), racionalno je za

pretpostaviti da je u školskom okruženju lakše neposredno uočiti psihomotoričku agitaciju ili

retardaciju, nego depresivno raspoloženje, pošto su psihomotoričke promjene uglavnom uočljive

već i na neverbalnom planu, dok identifikacija depresivnog raspoloženje ipak zahtijeva nešto

razrađeniju interpersonalnu interakciju. U tom smislu, čini se korisnijim da se napori za obuku

nastavnika za prepoznavanje indikatora depresivnosti kod učenika usmjere ka uočavanju

psihomotoričke agitacije ili retardacije.

Slika 4. Informativnost PHQ-9 ajtema (u rasponu od -4 do 4 logita). Upitnik u cjelini je

najinformativniji na višim nivoima depresivnosti (73.8% ukupne informativnosti PHQ-9 upitnika

nalazi se u opsegu od 0 do 4 logita).

U kontekstu neformalne identifikacije depresivnosti u školskom okruženju, slična opaska

koja je data za ajtem 6, vrijedi i za ajtem 2 – premda informativan, sadržaj ovog ajtema (depresivno

raspoloženje) nije nužno očigleno uočljiv na osnovu neposrednog posmatranja ili nastavne

interakcije. Međutim, ajtem broj 4 (premorenost i nizak nivo energije), koji je veoma informativan

na nižim do umjerenim skorovima depresivnosti, predstavlja nešto što je moguće identifikovati i

bez detaljnije interakcije, a donekle i neverbalno. U kombinaciji, ajtem 4 i 8 kodiraju najveći dio

informativne vrijednosti PHQ-9 upitnika, a indirektno i DSM-V kriterijuma depresije [9], na svim

10 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

nivoima rasprostiranja latentne osobine depresije. Ovo ukazuje na vrlo jasnu preporuku ka tome

da bi psiholozi u školi bili u najboljoj startnoj poziciji ako bi svoje napore ka edukaciji nastavnika

(ali i drugih učenika) o prepoznavanju indikatora adolescentske depresije u školskom okruženju

usmjerili ka manifestacijama premorenost i niskog nivoa energije (naročito informativne na nižim

do umjerenim nivoima latentne osobine depresije) i manifestacijama psihomotoričke agitacije i

retardacije (naročito informativne na umjerenim do višim nivoima latentne osobine depresije).

Ovo ne znači da su ostali indikatori nevažni, ali sa aspekta „uloženog i vraćenog“, ovo se čini

najprikladnijom startnom strategijom. Uočavanje dodatnih indikatora samo je bonus (a naročito se

čini korisnim dodatno obraćanje pažnje na učenički osjećaj bezvrijednosti i krivice, ali i na

suicidalne ideacije i razmišljanja o smrti, koja se mogu javiti čak i na nižim umjerenim nivoima

depresije, kao što se vidi iz grafičkog prikaza informativnost za ajtem broj 9 na Slici 4). Sve uočene

upadljivije promjene kod učenika u vezi s ovim indikatorima, nastavnici bi trebali da prijave

psiholozima u školi, koji bi onda sprovodili detaljnije opservacije i testiranja i preduzimali

prikladne sljedeće korake. U tom procesu, s psihometrijske tačke gledišta, PHQ-9 upitnik pokazuje

se kao izuzetno prikladna alatka.

Zaključne napomene

o PHQ-9 upitnik depresivnosti pokazuje veoma dobre psihometrijske karakteristike (u cjelini i

na nivou individualnih ajtema) na srednjoškolskom uzorku iz Republike Srpske. Iako njegovu

latentnu strukturu bolje objašnjavaju dva faktora, za praktične potrebe, upotreba jednog

jedinstvenog sumacionog skora je sasvim prikladna i opravdana.

o Djevojke postižu nešto više skorove depresivnosti od mladića (razlika je niskog intenziteta),

ali čini se da su svi učenici pod sličnim rizikom, nevezano od uzrasta, prosjeka ocjena ili

školske pripadnosti.

o Za sada još ne postoji namjenski baždaren granični skor PHQ-9 upitnika za srednjoškolce u

Republici Srpskoj/BiH, ali u nedostatku toga, privremena preporuka jeste da se koriste skorovi

od ≥10 [15] ili ≥11 [20] (uz sugestiju davanja prednosti skoru ≥11). Učenicima kod kojih su

otvrđene ove vrijednosti, psiholozi u školi bi trebali da poklone dodatnu pažnju i da razmotre

mogućnost preduzimanja dodatnih dijagnostičkih i potencijalno terapijskih koraka. Na osnovu

ovog uzorka, utvrđeno je da čak 28.09% srednjoškolaca ima skor od ≥11, što je slično

vrijednostima iz SAD-a [20], ali svakako zabrinjavajuće.

o Pošto su PHQ-9 ajtemi istovremeno i direktne operacionalizacije DSM-V kriterijuma za

depresiju [9], iz njihove individualne informativnosti moguće je i uzdržano zaključivati o

„informativnoj vrijednosti“ svakog od indikatora na različitim opsezima latentne osobine

depresivnosti. U tom smislu, čini se da su, u kombinaciji, premorenost i nizak nivo energije i

manifestacije psihomotoričke agitacije i retardacije, potencijalno od najveće koristi za

neformalnu identifikaciju moguće depresije, tim prije jer je riječ o manifestacijama koje je

moguće uočiti i bez intenzivnije interpersonalne interakcije (dobrim dijelom čak i na osnovu

neverbalnih ponašanja). Psiholozi u školi zainteresovani za sprovođenje formalnih ili

neformalnih programa obuke nastavnika ili učenika u svrhu rane detekcije adolescentske

depresije, trebali bi da stave naročit akcent na njihovo obučavanje za prepoznavanje navedenih

indikatora.

11 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

Reference

1. World Health Organization [Internet]. Depression fact sheet. [updated 2016 Apr; cited 2016

Jul 26] Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/.

2. Thapar A, Collishaw S, Pine DS, Thapar AK. Depression in adolescence. Lancet. 2012 Mar

23;379(9820):1056-67. [DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60871-4] [PMID: 22305766]

3. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-

month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen

Psychiatry. 2005 Jun 1;62(6):617-27. [DOI: 10.1001/archpsyc.62.6.617] [PMCID:

PMC2847357]

4. Sims BE, Nottelmann E, Koretz D, Pearson J. Prevention of depression in children and

adolescents. Am J Prev Med. 2006 Dec 1;31(6):99-103. [DOI:

10.1016/j.amepre.2006.07.014] [PMID: 17552079]

5. Hess SG, Cox TS, Gonzales LC, Kastelic EA, Mink SP, Rose LE, Swartz KL. A survey of

adolescents’ knowledge about depression. Arch Psychiatr Nurs. 2004 Dec 31;18(6):228-34.

[DOI: 10.1016/j.apnu.2004.09.005] [PMID: 15625662]

6. Trudgen M, Lawn S. What is the threshold of teachers' recognition and report of concerns

about anxiety and depression in students? An exploratory study with teachers of adolescents

in regional Australia. Aust J Guid Couns. 2011 Dec;21(2):126. [DOI: 10.1375/ajgc.21.2.126]

7. Leane W, Shute R. Youth suicide: The knowledge and attitudes of Australian teachers and

clergy. Suicide Life Threat Behav. 1998 Jun 1;28(2):165-73. [DOI: 10.1111/j.1943-

278X.1998.tb00636.x] [PMID: 9674076]

8. Kirchner JE, Yoder MC, Kramer TL, Lindsey MS, Thrush CR. Development of an educational

program to increase school personnel's awareness about child and adolescent depression.

Education. 2000 Dec 1;121(2):235.

9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders

(DSM5®). American Psychiatric Pub; 2013 May 22. 947 p.

10. Kroenke K, Spitzer RL. The PHQ-9: a new depression diagnostic and severity measure.

Psychiatr Ann. 2002 Sep 1;32(9):509-15. [DOI: 10.3928/0048-5713-20020901-06]

11. National Collaborating Centre for Mental Health. Depression in adults with a chronic physical

health problem. Leicester, UK: British Psychological Society; 2010. 420 p.

12 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

12. Kroenke K, Spitzer RL, Williams, JB. The PHQ-9: Validity of a brief depression severity

measure. J Gen Intern Med. 2001 Sep;16(9):606-13. [DOI: 10.1046/j.1525-

1497.2001.016009606.x] [PMID: 11556941]

13. Pinto‐Meza A, Serrano‐Blanco A, Penarrubia MT, Blanco E, Haro JM. Assessing depression

in primary care with the PHQ‐9: can it be carried out over the telephone? J Gen Intern Med.

2005 Aug 1;20(8):738-42. [DOI: 10.1111/j.1525-1497.2005.0144.x] [PMID: 16050884]

14. Gilbody S, Sheldon T, House A. Screening and case-finding instruments for depression: a

meta-analysis. Can Med Assoc J. 2008 Apr 8;178(8):997-1003. [DOI: 10.1503/cmaj.070281]

[PMID: 18390942]

15. Moriarty AS, Gilbody S, McMillan D, Manea L. Screening and case finding for major

depressive disorder using the Patient Health Questionnaire (PHQ-9): a meta-analysis. Gen

Hosp Psychiat. 2015 Dec 31;37(6):567-76. [DOI: 10.1016/j.genhosppsych.2015.06.012]

[PMID: 26195347]

16. Martin A, Rief W, Klaiberg A, Braehler E. Validity of the brief patient health questionnaire

mood scale (PHQ-9) in the general population. Gen Hosp Psychiat. 2006 Feb 28;28(1):71-7.

[DOI: 10.1016/j.genhosppsych.2005.07.003] [PMID: 16377369]

17. Yu X, Tam WW, Wong PT, Lam TH, Stewart SM. The Patient Health Questionnaire-9 for

measuring depressive symptoms among the general population in Hong Kong. Compr

psychiatry. 2012 Jan 31;53(1):95-102. [DOI: 10.1016/j.comppsych.2010.11.002] [PMID:

21193179]

18. Subotić S, Knežević I, Dimitrijević S, Miholjčić D, Šmit S, Karać M, et al. The factor structure

of the patient health questionnaire (PHQ-9) in a non-clinical sample. In: Subotić S, editor.

STED 2015 Conference Proceedings – Psychology Section. Banjaluka: PIM University; 2015.

p. 20-28. [DOI: 10.7251/STED0415020S]

19. TeenScreen primary care [Internet]. Screening questionnaire overview PSC-Y, PHQ-9,

CRAFFT. TeenScreen: National centre for mental health checkups at Columbia University.

[updated 2011 Aug; cited 2016 Jul 26] Available from: https://goo.gl/MxT6tA.

20. Richardson LP, McCauley E, Grossman DC, McCarty CA, Richards J, Russo JE, Rockhill C,

Katon W. Evaluation of the Patient Health Questionnaire-9 Item for detecting major

depression among adolescents. Pediatrics. 2010 Dec 1;126(6):1117-23. [DOI:

10.1542/peds.2010-0852] [PMID: 21041282]

13 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

21. Tsai FJ, Huang YH, Liu HC, Huang KY, Huang YH, Liu SI. Patient health questionnaire for

school-based depression screening among Chinese adolescents. Pediatrics. 2014 Feb

1;133(2):e402-9. [DOI: 10.1542/peds.2013-0204] [PMID: 24446447]

22. Cameron IM, Crawford JR, Lawton K, Reid IC. Psychometric comparison of PHQ-9 and

HADS for measuring depression severity in primary care. Br J Gen Pract. 2008 Jan

1;58(546):32-6. [DOI: 10.3399/bjgp08X263794] [PMID: 18186994]

23. Hansson M, Chotai J, Nordstöm A, Bodlund O. Comparison of two self-rating scales to detect

depression: HADS and PHQ-9. Br J Gen Pract. 2009 Sep 1;59(566):e283-8. [DOI:

10.3399/bjgp09X454070] [PMID: 19761655]

24. Huang FY, Chung H, Kroenke K, Delucchi KL, Spitzer RL. Using the patient health

questionnaire‐9 to measure depression among racially and ethnically diverse primary care

patients. J Gen Intern Med. 2006 Jun 1;21(6):547-52. [DOI: 10.1111/j.1525-

1497.2006.00409.x] [PMID: 16808734]

25. Chilcot J, Rayner L, Lee W, Price A, Goodwin L, Monroe B, et al. The factor structure of the

PHQ-9 in palliative care. J Psychosom Res. 2013 Jul 31;75(1):60-4. [DOI:

10.1016/j.jpsychores.2012.12.012] [PMID: 23751240]

26. Kalpakjian CZ, Toussaint LL, Albright KJ, Bombardier CH, Krause JK, Tate DG. Patient

Health Questionnaire-9 in spinal cord injury: an examination of factor structure as related to

gender. J Spinal Cord Med. 2009 Apr;32(2):147. [PMID: 19569462]

27. Cohen J. A power primer. Psychological bulletin. 1992 Jul;112(1):155. [PMID: 19565683]

28. Rosseel Y. lavaan: An R package for structural equation modeling. J Stat Softw. 2012 May

24;48(2):1-36. Available from: http://goo.gl/l4kgYS.

29. Beauducel A, Herzberg PY. On the performance of maximum likelihood versus means and

variance adjusted weighted least squares estimation in CFA. Struct. Equ. Modeling. 2006 Apr

28;13(2):186-203. [DOI: 10.1207/s15328007sem1302_2]

30. Hooper D, Coughlan J, Mullen M. Structural equation modelling: Guidelines for determining

model fit. Elec. J. Business Res. Methods. 2008 Jan 1;6(1):53-60. Available from:

http://goo.gl/NfO8SD.

31. Rizopoulos D. ltm: An R package for latent variable modeling and item response theory

analyses. J Stat Softw.. 2006 Nov 17;17(5):1-25. Available from:

www.jstatsoft.org/v17/i05/paper

14 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

32. Embertson SE, Reise SP. Item response theory for psychologists. Mahwah, NJ: Lawrence

Erlbaum Associates, 2000. 372 p.

33. Baker FB. The basics of item response theory. 2nd edn. University of Maryland College Park,

MD: ERIC Clearinghouse on Assessment and Evaluation, 2001. 172 p.

15 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

Prilog A: PHQ-9 upitnik s ključem (verzija za učenike)6

Tokom protekle dvije sedmice, koliko često ti je smetao svaki od navedenih problema (zaokružiti

odgovarajući broj)?

Br. Tvrdnje Nimalo Nekoliko

dana

Više od

pola od

ukupnog

broja

dana

Gotovo

svaki

dan

1 Nizak interes ili nisko zadovoljstvo u obavljanju

svakodnevnih aktivnosti. 0 1 2 3

2 Osjećaj potištenosti, depresije ili beznadežnosti. 0 1 2 3

3 Poteškoće prilikom zaspivanja, buđenje tokom sna

ili pretjerano spavanje. 0 1 2 3

4 Osjećaj premorenosti ili nizak nivo energije. 0 1 2 3

5 Nizak ili previsok apetit. 0 1 2 3

6 Loše mišljenje o sebi – ili osjećaj da si promašaj i da

si iznevjerio/la sebe ili svoju porodicu. 0 1 2 3

7 Problem s koncentracijom na stvari, poput čitanja

novina ili gledanja televizije. 0 1 2 3

8

Usporeno kretanje ili govor do te mjere da to i drugi

mogu opaziti. Ili obrnuto – tolika nervoza ili nemir

da si se kretao/la mnogo više nego inače. 0 1 2 3

Molimo te da provjeriš da li si odgovorio/la na svaku tvrdnju! Hvala!

Ako si imao/la bilo koji od ovih problema, koliko teško ti je zbog njih bilo da obavljaš svoje školske

zadatke, da obavljaš stvari kod kuće ili da imaš dobre odnose s drugim ljudima (zaokružiti)?

(0) Nije uopšte teško

(1) Donekle teško

(2) Vrlo teško

(3) Ekstremno teško

***

Ključ (sabrati svih devet ajtema, bez bonus pitanja): phq_1 + phq_2 + phq_3 + phq_4 + phq_5

+ phq_6 + phq_7 + phq_8 + phq_9

6 Napomene: U priloženoj formi prevoda upitnika, nije korišteno persiranje, ali kada je prikladno, ovo je moguće

samostalno izmijeniti. Pored devet osnovnih PHQ-9 ajtema, priložen je i dopunski deseti ajtem (prilagođen učeničkom

uzorku), koji se ne računa u ukupni skor, ali može da posluži kao dodatni izvor informacija.

16 | Subotić – PHQ-9 priručnik za školske psihologe

Prilog B: Grafički prikaz distribucije „sirovih“ sumacionih PHQ-9 skorova

Napomene: M=7.54 (95% CI [7.18, 7.91]) SD=5.72 (95% CI [5.42, 5.98]), Var=32.75, Sk=.088,

Ku=0.35.

NVO „Persona“ radni dokument br. 03-2016. Sva prava zadržana.

[Ova stranica je intencionalno prazna.]