PRINCIPI LEČENJA TENDINOPATIJA Prof. dr E. Dubljanin-Raspopović

Klinika za Fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KCSMedicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

Lečenje ometa konfuzna terminologija!

- Tendinopatija - Tendinitis - Parcijalna ruptura - Tendinoza

Te n d i n o p a t i j a - n o m e n k l a t u r a

Tendinopatija =

stalno prisutan BOL u tetivama i GUBITAK FUNKCIJE kao odgovor na mehaničko opterećenje!

F U N K C I J A T E T I V E

• Prenos sile

• Skladištenje i otpuštanje energije

Faktori rizika za nastanak tendinopatija

Najvažniji faktor rizika nije hronično opterećenje, već naglo povećanje opterećenja - „too much, tOo fast, too soon“

Tetive su sporo prilagodljiva tkiva, i ne mogu da se adaptiraju na nagle skokove opterećenja!

Tendinopatija patelarne tetive= „skakačko koleno“

• Zašto se javlja? • Preopterećenje tetive!!! • Mladji uzrast, veća visina, veća težina, tehnika skoka i doskoka, …?

• U kojim sportovima se najčešće javlja? • U sportovima koji podrazumevaju velika opterećenja ekstenzornog aparata kolena (skakanje)

• Košarka, odbojka, skakanje u vis i dalj (atletičari), tenis i fudbal

• U kom uzrastu se najčešće javlja? • Preopterećenje tetive tokom kritičnog perioda razvoja • Bolest mladih sportista (16-30 god.)

• Kod koga se najčešće javlja? • 50% češće kod dečaka (kod devojčica češće PF sindrom)

• Devojčice ranije ulaze u pubertet, proces maturacije se ranije završava• Devojčice se manje bave sportom• Zaštitna uloga estrogena

• Prognoza • 1/3 sportista se ne vraća sportu unutar 6 mes. (Malliaris et al. 2015)

• 53% sportista sa patelarnom tendinopatijom prestaje da se bave sportom (Malliaris et al. 2015)

Tendinopatija Ahilove tetive

Dijagnoza1. Anamneza

• Bol pri opterećenju (dozno zavistan)/dovodi do značajnog poremećaja funkcije) • Bol retko u mirovanju • „Warm-up“ fenomen (bol može da se smanji tokom opterećenja, ali se često

povećava dan nakon takvih aktivnosti)

2. Pregled• Procena iritabilnosti tetiva (test opterećenja)! - najvažniji korak!• Osetljivost na dodir (loš dijagnostički paratmetar) • Procena celokupnog kinetičkog lanca

3. Dodatni imidžing • Nema preterano važnu ulogu, jer ne postoji jasna korelacija izmedju bola i

imidžing promena

L EČE N J E T E N D I N O PAT I J A

Model tetivnog kontinuiteta

Normalna tetiva

Reaktivna tetiva

Poremećaj reperacije

Degenerativno izmenjena tetiva

Cook Jl et al., 2009, 2016

Tetiva može da prelazi u oba pravca iz jedne u drugu fazu dodavanjem ili oduzimanjem opterećenja naročito u ranim fazama tendinopatije

+ opterećenje

rasterećenje

U kojoj je fazi naš pacijent?

www.physios.com

U kojoj fazi je naš pacijent?

Reaktivna faza

Vreme za rasterećenje!

www.thephysios.com

Bol traje ≤ 3 mes i konstantan je ili

traje > 3 mes. ali se pogoršao

≤ ≤

SMANJITI BOL! Najvažniju ulogu

u ovoj fazi ima trener

ž

Šta se može modifikovati?

• Intenzitet

• Najvažnija komponenta koja se prvo koriguje

• Ukidaju se aktivnosti koje podrazumevaju najveći

intenzitet (npr. sprintovi, eksplozivno

skakanje, brze promene pravca, …)

• Trajanje

• Frekvenca • Fleksibilna varijabla koja se može koristiti za

adaptaciju opterećenja

• Vrste opterećenja

Izometrijske vežbe•Princip - dovoljno veliko opterećenje, dovoljno dugo! – 4-5x45 sek. sa 1-2 min pauze izmedju / 3xdnevno

•Kod tendinopatija u reaktivnoj fazi

• Deluju analgetski!

😀

www.thephysios.com

Faza poremećaja reparacijeBol traje ≤ 3 mes + simptomi se

pojačavaju povremeno pri odredjenim aktivnostima

≤ ≤

Vreme je za jačanje!

NEOPHODNO POSETITI

FIZIJATRA

Threat the doughnut not the whole!

VEŽBE

Osnova lečenja tendinopatija

• Uspešnost 80%

• Osnovni princip • Progresivno opterećenje tokom dužeg vremenskog perioda!

Edukacija pacijenta

• Upoznavanje sa patologijom

• Upoznavanje sa principima rehabilitacije

• Upoznavanje sa principima monitoringa bola

• Jasni principi povećanja/smanjenja opterećenja

• Regularan feedback

VEŽBE

Osnova lečenja tendinopatija

• Uspešnost 80%

• Osnovni princip

• Progresivno opterećenje

tokom dužeg vremenskog

perioda!

Poboljšanje funkcije će skoro uvek smanjiti bol!

min. 12 ned.

Progresivno opterećenja tetiva + kontinuitet!

1. Izometrijske vežbe 2. Snaga (Izotonične vežbe) 3. Funkcionalna snaga 4. Brzina 5. Pliometrija 6. Povratak sportu

Cook 2015, Kountouris 2007, Mascaro 2018, Silbernagel 2007, 2015

Izotonične vežbe• Mogu isprovocirati bol • Sprovoditi ih samo onda kada izazivaju samo blag bol i kada se

simptomi unutar 24 h ne pojačavaju • Provera: Provokacioni test!

• NMR 0-2: bezbedna zona • NMR 3-5: prihvatljiva zona • NMR preko 5: zona visokog rizika

• Izbor programa vežbi: - Osnova svih programa

vežbanja su:

Vežbe sa velikim opterećenjem u veoma sporom ritmu!

• Najjednostavnije HSR na svakoj nozi odvojeno

• 8 ponavaljanja, 4 serije sa pauzom izmedju

• Minimum 2xned., optimalno 3x

Cilj: povećanje kapaciteta za opterećenje same tetive, mišićnoskeletne jedinice i kinetičkog lanca!

Degenerativna fazaBol traje> 3 mes uprkos adekvatno

sprovedenom th režimu/simptomi slični kao u fazi poremećaja reparacije

Vreme je za resetovanje!

www.thephysios.com

Česte greške u lečenju

1. Mirovanje - smanjenje bola traje onoliko dugo koliko traje mirovanje - sa povećanjem intenziteta opterećenja vraća se i bol

2. Istezanje tetiva - npr. istezanje bolnih Ahilovih tetiva samo dodaje kompresiju na tetivu koja je štetna

3. Nerealni planovi za oporavak • što duže traju tegobe duže traje i oporavak • minimum 12 nedelja

4. Neprecizna shavatanja i pogrešna uverenja - „plašim se da me vežbe dodatno ne povrede“ - „ne mogu da vežbam kada me boli“ - „pući će mi tetiva ako vežbam“

4. Prekomerno zasnivanje oporavka na pasivnim modalitetima • fizikalni agensi • PRP i dr. injekcione th

• Nema dokaza za njihovu efikasnost

5. Ne posvećivanje pažnje izolovanim mišićnim deficitima • Vežbanje sa dve noge umesto sa jednom

6. Neprepoznavanje problema celokupnog kinetičkog lanca – Nedovoljna elastičnost hamstringsa i kvadricepsa – Ograničena DF skočnog zgloba – Nedovoljna snaga pojedinih mišićnih grupa

• mišića potkolenice i ekstenzora kuka • muskulature trupa • kontralateralne noge

7. Ne adekvatno adresiranje biomehaničkih faktora rizika • Pacijenti sa patelarnom tendinopatijom mogu zahtevati rad

na promeni tehnike skoka i doskoka

Stiffer landing pattern?

Šta treba da znaju sportski treneri?

• Progresija opterećenja je ključ lečenja kod tendinopatija • izbegavati mirovanje i kratkotrajna nagla povećanja opterećenja

• Short-term gain=long-term pain • kod takmičara sa tendinopatijom u najvećem br slučajeva je moguće takmičenje

• jedna od najvećih grešaka je pustiti sportistu da se takmiči, a onda mu smanjiti opterećenje izmedju takmičenja

• ovo može biti kratkoročno pozitivno, ali dugoročno smanjenjuje kapacitet tetiva za opterećenje

• Postavite prioritete i prilagodite očekivanja • neće proći za 2 ned!

• Pratite odgovor tetive na odredjena opterećenje i identifikujte štetna opterećenja i navike • male promene mogu napraviti veliki pomak

Z a š t o o v a j p r i s t u p j o š u v e k n i j e s t a n d a r d l e č e n j a k a d a s v e d e l u j e t a k o l o g i č n o ?

• Treba vremena • Nije privlačan • Nije skup • Zahteva saradnju sportiste • Traži podršku celokupnog tima

Take home messages• Individualno planiranje opterećenja tokom treninga i takmičenja

• Individualni program jačanja

• Realna očekivanja

• Različite fizikalne terapije (koja ne podrazumevaju adekvatan

program jačanja) su samo pomoćne metode