Primer 1Kenija; Majiwa 2008

17 – letni fant

Bližnja šola

Nezavesten, hitro dihal, vroč na otip

Heteroanamneza: Visoka vročina nekaj dni????

ni drugih podatkov; zbudijo te sredi noči

Primer 1Kenija; Majiwa 2008

17 – letni fant

Bližnja šola

Nezavesten, hitro dihal, vroč na otip

Heteroanamneza: Visoka vročina nekaj dni????

ni drugih podatkov; zbudijo te sredi noči

KAJ BI NAREDIL ?

KAJ TE ŠE ZANIMA ?

Najverjetnejša diagnozaPrimer 1

1. Aspiracija tujka, pljučnica

2. Meningoencefalitis

3. Cerebralna malarija

4. Cerebralna malarija in /ali meningoencefalitis

5. St.po epileptičnem napadu

6. Prirojena motnja

Malarija

TADEJA KOTAR

Vodilni vzroki smrti v Pod-saharski Afriki, J in

JV Aziji pri osebah starih 0-44 let

(World Health Organization)

V deželah v razvoju so ozdravljive

infekcijske bolezni veliki ”ubijalci”

300 M novih primerov na leto

Vodilni vzroki smrti v Pod-saharski Afriki, J in

JV Aziji pri osebah starih 0-44 let

(World Health Organization)

75% teh smrti je med Afriškimi otroki

ZGODOVINA

5.st. pr.n.š: Hipokrat opisal bolezen, podobno malariji.

7. st. : Italijani poimenovali mal'aria, po slabem zraku, ki je obkrožal močvirja okoli Rima.

L. 1880 Charles Lavern opisal razvojni krog parazitov (1907-Nobelova nagrada)

Deset let za tem so ugotovili, da se malarija prenaša preko komarja (Sir Ronald Ross)

MALARIJA skozi leta

MALARIJA DANES

Vročinsko obolenje

Povzročitelj:

Plasmodium falciparum

P. vivax

P. ovale

P. malariae

(P. knowlesi)

Prenašalec samica komarja Anopheles

MALARIJA

Načini okužbe:

Pik komarja Drugo: preko posteljice –

kongenitalno, kontaminirane igle, transplantacija, transfuzija, iatrogena okužba (malarija za zdravljenje nevrosifilisa, gonoreje, psihoz)

pik komarja ….. sporozoiti potujejo v jetra: razmnoževanje (prederitrocitni krog)

po 7-14 dneh (različno od vrste plazmodija) se iz jetrnih celic sproščajo št. merozoiti ….potujejo v kri ….. zajedajo eritrocite (eritrocitni krog)

ŽIVLJENJSKI KROG PLAZMODIJEV

poteka v človeku (nespolno razmnoževanje) in v

komarju (vektorju – spolno)

ŽIVLJENJSKI KROG

Pik komarja….gametocitise v komarju spremenijo v gamete….ookineta….oocista…sporocista s številnimi sporozoiti…potujejo v žleze slinavke.

Ciklus v komarju traja od 8 dni (P.vivax) do 35 dni (P. malariae)

Optimalna toplota je 21-26 stopinj C

ŽIVLJENJSKI KROG

BOLNICA V KONGU, maj 2005Primer 2

BOLNICA V KONGU, maj 2005Primer 2

14 letni deček

slabo se počuti, bruha, driska

3 dni ima visoko vročino

ne more v šolo

DIAGNOZA je……….Primer 2

1. Noče v šolo, se dela da je bolan

2. Viroza

3. Zastrupitev s hrano

4. Malarija

5. Ak shistosomoza

IZKUŠNJE LOKALNEGA ZDRAVSTVENEGA OSEBJA SO

NEPRECENLJIVE!!!

Klinična slika Nezapletena malarija

Nespecifični znaki: glavobol, mialgije, zaspanost, slabši apetit

Trias: mrzlica (cold stage), vročina (hot stage) 39.41 st.C, potenje (sweating stage).

Prebavni znaki: bruhanje (20 %), driska (5 %), bolečine v trebuhu

Povečana vranica in jetra, blaga zlatenica (posledica hemolize), anemija

Respiratorni znaki: suh kašelj, gripi podobni simptomi

Primer 4

5-letni deček iz Zambije:

36 ur: driska, vročina,

vedno slabši, zadnjih nekaj ur motnje zavesti – do kome, konvulzije

Deček ima …Primer 4

1. Huda dehidracija

2. Meningitis

3. Cerebralna malarija

4. Zastrupitev

Deček ima MALARIJO…Primer 4

1. P. vivax

2. P. ovale

3. P. falciparum

4. P. knowlesi

5. P. malariae

DIAGNOZA:

Težka/zapletena malarija

→ Th:

Artemether 3,2 mg/kg tt i.m.

Metamizol

Tekočine: 0,9% NaCl i.v.

→ Ad bolnišnica! ???

Zakaj je P. falciparum drugačen?

sekvestracija v globokih postkapilarnih venulah notranjih organov

zmožnost citoadherence okuženih eritrocitov (HRP 2 + Pf EMP-1, endotelijski ligandi CD 36, ICAM1, VCAM)

zmožnost tvorbe rozet

tvorba “toksinov” (Il 1, TNF alfa)

zajeda eritrocite vseh starosti, visoka parazitemija

Zapletena/težka malarija

cerebralna malarija

akutna ledvična odpoved

blackwater fever

akutni pljučni edem (ARDS)

algidna malarija (cirkulatorni šok)

huda anemija

hipoglikemija

acidoza

diseminirana znotrajžilna koagulacija (DIK)

jetrna disfunkcija (zlatenica, bil. >30)

cerebralna malarija

Prvi znaki: motnje zavesti, krči (podobni epilepsiji)

Včasih žariščni nevrološki znaki

Nezdravljena: napreduje v komo, smrt

Najpogosteje v malarija endemičnih področjih pri otrocih >6 mes in <3 leta

Zapleti po ozdravitvi: 10 % otrok, ki preživi, nevrološke posledice (hemipareza,cerebelarna ataksija, slepota, huda hipotonija spastičnost, zastoj v razvoju

DD: meningitis, epilepsija, hipoglikemija, zastrupitve

anemija

Hemoliza (okuženih in neokuženih eritrocitov)

Sekundarni hipersplenizem

Začasna supresija kostnega mozga

Krvavitev (DIK)

Anemija zaradi malarije je pomemben vzrok smrtnosti pri otrocih < 2 leti

hipoglikemija

Mehanizem: poraba zalog, stradanje, malabsorpcija glukoze zaradi zmanj. splanhničnega pretoka, povečan tkivni mtb., paraziti porabijo glukozo, okvarjena glukoneogeneza, hiperinsulinemija (kinin)

Otroci !

Nosečnice !

Kinin ! (zdravilo stimulira pankreas, da izloča insulin)

blackwater fever – hemoglobinurija pri malariji

Predvsem pri ne-imunih s hudo P.falciparum malarijo

Huda intravaskularna hemoliza + hemoglobinurija + ALO

Največkrat pri otrocih v endemičnih področjih sub-saharske Afrike – hemoglobinurija pri G6PD pomanjkanju.

Hemoglobinurija ob masivni znotrajžilni hemolizi.

Sprožilni dejavnik hemolize je lahko zdravljenje s kininom in pomanjkanje encima glukoza-6-fosfatna dehidrogenaza

Zapletena/težka malarija

Vedno pri:

nosečnicah

srpastocelični anemiji

bolnikih brez vranice

Akutna malarija ima imunosupresiven učinek – poveča dovzetnost za druge okužbe !

Malarija v nosečnosti

Okužba s katerokoli vrsto plazmodija – večja možnost za splav

Tudi pri sicer imunih ženskah je nosečnost povezana z večjo verjetnostjo večje parazitemije, predvsem v 1. Nosečnosti

Anemija – pogosto tik pred porodom – Hb!

Otroci: nizka porodna teža – slabša dota za razvoj oz. preživetje

Kongenitalna infekcija – le redko otrok zboli (P. Vivax)

Diagnoza

debela kaplja - plazmodije je težko prepoznati!

krvni razmaz - omogoča določitev vrste plazmodija, stopnje parazitemije, razvojne oblike parazita

P. Falciparum - razmaz

Diagnoza

Odsotnost plazmodijev v gosti kaplji še ne izključuje malarije, izključuje pa visoko parazitemijo

Pozitiven razmaz – parazitemija v endemskih krajih, a lahko popolnoma asimptomatska

zaznava antigena - hitri testi

Zdravljenje

Specifično zdravljenje: ANTIMALARIKI (lokalne smernice !!!)

Splošni ukrepi:

Zbijanje vročine

Rehidracija

Preprečevanje konvulzije

Spremljanje KS in preprečevanje hipoglikemije

Nadzor diureze

Antibiotiki?

zdravilo način dajanja

prvi odmerek vzdrževalni odmerek

kinin dihidroklorid (sol) v 5% glukozi ali FR

i.v. 7 mg soli/kg v 30 min, takoj sledi vzdrževalni odmerekALI20 mg soli/kg v (teče 4 ure), čez 8 ur vzdrževalni odm.

10 mg soli/kg ; teče 4 ure; ponavljamo na 8 ur

HD: kinin damo po dializiKontroliraj krvni sladkor (hiperinzulinemična hipoglikemija)10 mg kinin dihidroklorid = 10 mg kinin hidroklorida = 10 mg kinin sulfat = 8 mg kinin baze artezunat i.v.

2.4 mg/kg bolus i.v.1.2 mg/kg/dan v enkratnem odmerku

Artezunat razredčimo z bikarbonatno raztopino neposredno pred aplikacijo.

artemeter i.m. 3.2 mg/kg i.m. 1.6 mg/kg/dan v enkratnem odmerku

klorokin (Rezochin) p.o. 600 mg (10 mg baze/kg)

300 mg (5 mg/kg) ob urah 6, 24 in 48

1tbl.=150 mg CQ baze (shema 4/2/2/2)

kinin sulfat p.o. 600 mg/8 ur (10 mg/kg)

1 kapsula=300 mg kinin sulfata)

doksiciklin p.o.100 mg/ 12 ur

KI pri otrocih < 8 let, nosečnicah, doječih mamicah

meflokin (Lariam) p.o. 750 mg (3 tbl) 500 mg (2 tbl) ob uri 8250 mg (1 tbl) ob uri 16 (če TT>65 kg)

atovakvon/proguanil (Malarone)

p.o. 4 tbl naenkrat/dan, 3 dni 1 tbl = 250 mg atovakvon/100 proguanil

artemeter/lumefantrin (Riamet)

p.o. 4 tbl. ob urah 0, 8, 24, 48, 60 in 72 1 tbl = 20 mg artemeter/120 mg lumefantrin

primakin p.o. 15 mg/dan,14 - 21 dni•

PAZI: G6PD pomanjkanje –hemoliza! – testiraj vedno če je ta motnja pri bolniku prisotna

ZAPLETENA P. falciparum malarije

ARTEMIZININSKI DERIVATI (artemeter, artezunat)

- hitreje delujejo (kaplja je prej negativna) kot drugi antimalariki,

- manj S.U.,

- učinkoviti pri parazitih, ki so rezistentni na kinin (npr. Tajsko-Burmanska meja)

- kombiniramo z drugim zdravilom (npr. meflokin)

Artezunat i.v.

Artemeter i.m

SIMPTOMATSKO ZDRAVLJENJE

Odgovor na antimalarike je potrebno monitorizirati(klinični pregled (GCS), temperatura, pulz, RR, EKG),

Ponavljamo gosto kapljo in razmaz.

Lumbalna punkcija (za izključitev konkomitantnega bakterijskega meningitisa), HK

Išči zaplete:

hipoglikemija

zlatenica

konvulzije

hiperpireksija

porušeno tekočinsko, elektrolitsko, acido-bazno ravnozežje

ALO

hipotenzija

respiratorna stiska

metabolna (laktat) acidoza

sekundarna bakteriemija,...

Osnovna podporna terapija

Nadzoruj hidracijo! – možnost pljučnega edema zaradi volumske preobremenitve in povečane kapilarne permeabilnosti

Hipoglikemija !!!!

Konvulzije (diazepam)

Nadziranje hemoglobina (transfuzijo damo le ob močnih kliničnih indikacijjah. Pri večini bolnikov se hemoglobin naglo popravi po prekinitvi napadov s kemoterapijo).

Antimikrobno zdravljenje

Bakterijska okužba – pogost zaplet težke malarije (sepsa, aspiracijska pljučnica)

Klinična slika in laboratorijski izvidi so podobni kot pri sepsi; bakt. Okužbe pri bolniku z malarijo ne prepoznamo takoj

Izkustveno zdravljenje

Primer 5

26 – letni slovenski popotnik (Indija, Papua Nova Gvineja):

potoval je 3 mesece

domov se je vrnil pred 11 meseci

Nekaj dni: splošna utrujenost, nemoč, glavobol,

2 dni: vročina - T do 40 st. C, mrzlica, znojenje,

Dodatne težave: mialgije, artralgije

Med potovanjem po PNG naj bi že prebolel malarijo

Bolnik ima MALARIJO….Primer 5

1. Akutna malarija

2. Relaps malarije

3. Rekrudescenca malarije

4. Kronična malarija

Ponovitve malarije

RELAPS

Pozna ponovitev

Malarija terciana (P.vivax, P.ovale)

Iz “spečih” jetrnih oblik (hipnozoitov)

Do 2-3 leta po okužbi

P.falciparum: nima hipnozoitov pozne ponovitve niso možne

REKRUDESCENCA

Zgodnja ponovitev

Pri nezadostnem zdravljenju malarije tropike ali odpornosti povzročitelja na protimalarike

Zaradi perzistence v krvi

Po nekaj mesecih; izjema P.malariae – celo po 40 letih (perzistenca povzročitelja v telesu, ne gre za hipnozoite)

primer 6

45 letni moški, Malawi, vročina plus krvav izmeček, kašelj, gosta kaplja razmaz pozitivna

primer 6

1. Pljučnica

2. TBC

3. Malarija

4. KOPB v poslabšanju

vročina je malarija dokler ne dokažemo nasprotno, vendar

v endemskih krajih, odrasli, lahko imajo pozitivno gosto kapljo in razmaz, vendar parazitemija praviloma nizka, ce ne gre za malarijo, ki je trenutno glavna tezava

v tem primeru je imel bolnik pljučnico, malarija pozitivna z nizko parazitemijo

pomembno da iščemo naprej dodatno patologijo in se ne zadovoljimo samo s pozitivnim izvidom za malarijo

Primer 7

25-letni študent medicine iz Zambije, 3 leta v Sloveniji

Zbolel nenadoma: mrzlica, vročina, pekoč občutek ob uriniranju; bolečine ledveno

IMA – NIMA Primer 6

1. DA, ima malarijo

2. NE, ima okužbo sečil

3. NE, ima ledvične kamne

4. DA, ima zapleteno malarijo

Malarija in imunost

Imunost (semiinmunost) je najbolj izražena pri P. Falciparum

Če otrok v krajih, endemičnih za malarijo preživi do 5. ali 6. leta starosti, je velika verjetnost, da je imun za smrtne zaplete okužbe.

Imunost se kaže kot: sposobnost omejiti parazitemijo – tvorba specifičnih IgG protiteles, celično posredovana imunost, fiziološka toleranca – nizka parazitemija še ne povzroči vročine oz. KS bolezni

Za vzdrževanje imunosti je potrebna pogosta ponovna izpostavljenost infekciji

ZAŠČITA PRED MALARIJO

zaščita pred piki komarjev:

svetla obleka (dolge hlače,dolgi rokavi)

kemična zaščitna sredstvaproti insektom

zaščitna mreža

insekticidi

izogibanje aktivnostim odmraka do zore

kemosupresija(kemoprofilaksa):

atovakon + progvanil(Malarone®)

meflokvin (Lariam®)

doksiciklin

klorokvin (Resochin®)

HVALA in SREČNO POT