http://hrcak.srce.hr/medicina

medicina fluminensis 2019, Vol. 55, No. 1, p. 95-98 95

doi: 10.21860/medflum2019_216316

Sažetak. Cilj: Limfomi su skupina hematopoetskih tumora koji nastaju iz limfocita. Nosna šupljina i paranazalni sinusi rijetko su zahvaćeni primarnim limfomom. Cilj ovog članka je prikazati slučaj pacijentice s primarnim ekstranodalnim limfomom rijetke lokalizacije. Prikaz slučaja: 66-godišnja pacijentica javila se u Kliniku za otorinolaringologiju zbog frontalne glavobolje i nosne kongestije. Endoskopijom nazofarinksa uočena je suspektna tvorba na septumu nosa u lijevoj nosnoj šupljini. Po uzetoj biopsiji dobio se nalaz difuznog veliko-staničnog B-limfoma CD20+, te je potvrđena dijagnoza B-staničnog limfoma nosnog septuma. Zaključak: Važna je diferencijalna dijagnoza limfoma od ostalih tumora glave i vrata radi ranog postavljanja dijagnoze i adekvatnog pravovremenog liječenja.

Ključne riječi: B-stanični limfom; non-Hodgkin limfom; nosni septum

Abstract. Aim: Lymphomas are a group of blood cell tumors that originate from lymphocytes. The nasal cavity and paranasal sinuses are rarely affected by primary lymphomas. The purpose of this article is to show a case study of a patient with a primary extranodal lymphoma of rare origin. Case report: A 66 year-old patient presented at the Otorhinolaryngology Clinic with frontal headaches and nasal congestion. Nasal endoscopy revealed a septal mass in the left nasal cavity. Punch biopsy reported a lymphoplasmocytic diffuse B-cell lymphoma with associated markers CD20+, thus the diagnosis of B-cell lymphoma of the nasal septum was concluded. Conclusion: The differential diagnosis of lymphomas from other head and neck tumors is important because of the early staging of the disease and adequate therapy.

Key words: B-cell lymphoma; nasal septum; non-Hodgkin lymphoma

*Dopisni autor:Marica Mačkić, dr. med. Klinika za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata Krešimirova 42/a, 51 000 Rijeka e-mail: plava.marelica@gmail.com

¹Klinika za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata, Klinički bolnički centar Rijeka, Rijeka²Zavod za opću patologiju i patološku anatomiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Rijeka

Prikaz slučaja/Case report

Primarni limfom nosnog septuma – prikaz slučajaPrimary lymphoma of the nasal septum – case report

Marica Lidia Mačkić¹*, Dubravko Manestar¹, Milodar Kujundžić¹, Blažen Marijić1, Goran Malvić1, Mira Krstulja², Nives Jonjić²

96 http://hrcak.srce.hr/medicina

M. L. Mačkić et al.: Primarni limfom nosnog septuma – prikaz slučaja

medicina fluminensis 2019, Vol. 55, No. 1, p. 95-98

UVOD

Limfomi su primarne neoplazme limfatičkog susta-va koji se najčešće očituju bezbolnim povećanjem limfnih čvorova1. Prema klasifikaciji Svjetske zdrav-stvene organizacije (SZO) neoplazme limfnog po-drijetla dijelimo na B-stanične, NK/T-stanične, Hodgkin limfome, histiocitize i posttransplantacij-ske limfoproliferativne poremećaje2. U svijetu non--Hodgkin limfomi (NHL) čine 4,3 % svih malignih bolesti i uzrok su 0,2 % smrti od malignih bolesti3.

nih struktura poput nazofarinksa, orbite, obraza i prednje lubanjske jame.Liječenje se provodi kemoterapijom u kombinaciji s imunoterapijom. Cilj ovog prikaza slučaja je ista-knuti važnost diferencijalne dijagnoze nazalnih tumora, kao i skrenuti pozornost na moguće ek-stranodalne lokalizacije limfoma.

PRIKAZ SLUČAJA

66-godišnja pacijentica javlja se u Kliniku za otori-nolaringologiju zbog frontalne glavobolje i nosne kongestije. Epistaksu i bol u području nosa nije imala. Od B simptoma navodila je noćno znojenje i svrbež kože. Nije primijetila gubitak na tjelesnoj težini. Radi se o pacijentici koja je kardiološki pa-cijent s preboljelim infarktom miokarda prednje stijenke 2009. s posljedičnom ugradnjom potpor-nica u glavno deblo lijeve i desne koronarne arte-rije. Osim ishemijske bolesti srca, od ranijih bolesti izdvajaju se i arterijska hipertenzija, hipe-ruricemija, pretilost, kronična bubrežna bolest i depresija. Od kronične terapije uzima Controloc 40 mg, Bisobel 5 mg, Pinox 10 mg, Olicard R 40 mg, ASA 100 mg, Kogrel 75 mg, Cozaar 50 mg, Alopurinol 100 mg, Fursemid 40 mg, Praxiten 15 mg. Obiteljska anamneza nije bila signifikantna. Ultrazvučnim pregledom nije dokazana patološka cervikalna limfadeopatija, niti aksilarna ili ingvi-nalna. Ultrazvuk abdomena i RTG pluća također su bili uredni. Laboratorijski nalazi pokazali su ubrzanu sedimentaciju eritrocita (78 mm/3,6 ks) i povišeni C-reaktivni protein (146 mg/L). Leukociti su bili u granicama normalnih vrijednosti. Paci-jentici je učinjena endoskopija nosne šupljine koja je pokazala tumorsku tvorbu u lijevoj nosnoj šupljini u regijama septuma 2 i 4, koja je kontak-tno krvarila (slika 1), te obilje mukopurulentnog sekreta u ostiomeatalnom kompleksu i sfenoe-tmoidalnom recesusu. Napravljena je biopsija suspektne tvorbe i dobiven je nalaz difuznog veli-kostaničnog B limfoma CD20+ (slika 2). Učinjeni CT paranazalnih sinusa pokazao je me-kotkivnu oštro ograničenu tvorbu prednjeg dijela nosnog septuma i nosne piramide lijevo s poste-riornom propagacijom uz opstrukciju nosnice (sli-ka 3). Nalaz biopsije koštane srži pokazao je da su prisutne sve tri loze hematopoeze, uz dominaciju granulocitopoeze, bez elemenata osnovne bole-

Limfomi većinom nastaju u limfnim čvorovima, no infil-tracijom malignih limfnih stanica u ostale organe nasta-ju ekstranodalni limfomi. Nosna šupljina i paranazalni sinusi su ekstranodalne lokalizacije. Četvrtina ekstrano-dalnih limfoma lokalizirana je u području glave i vrata.

Kada govorimo o patologiji glave i vrata važna je dife-rencijalna dijagnoza između limfoma i drugih tumora glave i vrata.

Prema podacima Registra za rak zavoda za javno zdravstvo 2014. godine zabilježeno je 402 slučaja non-Hodgkin limfoma, od toga je 198 muškog spola, a 204 ženskog spola4. Nosna šupljina i pa-ranazalni sinusi rijetko su zahvaćeni primarnim NHL-om. B-stanični limfomi čine 85 % svih NHL-a5. Limfomi većinom nastaju u limfnim čvorovima, međutim, infiltracijom malignih limfnih stanica u ostale or-gane nastaju ekstranodalni limfomi6. Najčešće ekstranodalne lokalizacije su koža i ga-strointestinalni sustav, potom gornji dišni sustav, žlijezde slinovnice, bubrezi, jetra, dojke, testisi i prostata7. Nosna šupljina i paranazalni sinusi ta-kođer su ekstranodalne lokalizacije. Četvrtina ek-stranodalnih limfoma lokalizirana je u području glave i vrata6. Primarni ekstranodalni limfomi čine 30 – 40 % svih limfoma7. Limfomi su drugi po redu najčešći maligniteti u području glave i vrata, nakon planocelularnog karcinoma8 .Vodeći simptom bolesti je nosna kongestija, po-tom hemopurulentna rinoreja, kao drugi najčešći znak. U anamnezi obično postoji dugotrajna sino-nazalna simptomatologija zbog zahvaćenih okol-

97http://hrcak.srce.hr/medicina

M. L. Mačkić et al.: Primarni limfom nosnog septuma – prikaz slučaja

medicina fluminensis 2019, Vol. 55, No. 1, p. 95-98

Slika 1. Inicijalni endoskopski nalaz na septumu. Tumorska tvorba zauzima regije 2 i 4.

Slika 2. Patohistološki nalaz DLBCL 20+

Slika 3. Tumorska tvorba nazalnog septuma lijevo sa opstrukcijom ipsilateralnog nosnog kavuma na aksijalnom CT presjeku

Slika 4. Endoskopski nalaz na septumu nakon provedenog hematološkog liječenja. Vidljiva je potpuna regresija i intaktna sluznica.

sti. Prema Ann Arbor klasifikaciji stadij bolesti od-govarao je stadiju I. Pacijentica je upućena hematologu i provedeno je liječenje imunokemoterapijom po shemi R-CHOP, nakon čega je nastupila potpuna regresija bolesti (slika 4).

RASPRAVA

Klinička slika ovisi o histološkom tipu limfoma. Kli-nički indolentni limfomi prezentiraju se kao solitar-ne mase u nosnoj šupljini i paranazalnim sinusima, te posljedičnim opstruktivnim simptomima. Klinič-ki agresivni limfomi se pak prezentiraju agresivnim simptomima u smislu ulkusa, epistakse, zahvaće-nosti kranijalnih živaca te bolova i edema u po-dručju lica i nosa9. Agresivni limfomi imaju sklonost destrukciji mekih tkiva i kosti, osobito orbite ili perforaciji nosnog septuma. U našem slučaju tvorba je zahvaćala no-sni septum, uz očuvanu sluznicu bez ulceracija ili fistula, te bez destrukcije koštanog ili hrskavičnog septuma.Prognoza sinonazalnog NHL-a ovisi o patohistološ-kom tipu limfoma i stadiju bolesti, o ekstranodal-nim metastazama, zahvaćenosti CNS-a i općem stanju pacijenta. Pacijenti s visokim gradusom limfoma i diseminiranom bolesti imaju lošiju pro-gnozu. Od tri podtipa NHL-a sa sinonazalnom loka-lizacijom, T-stanični limfomi imaju najbolju pro- gnozu, dok NK/T-stanični imaju najlošiju prognozu. 5-godišnje preživljenje za B-stanični tip iznosi 57 %, za T-stanični 80 %, dok za NK/T-stanični izno-si 37 %10.

A B

C D

98 http://hrcak.srce.hr/medicina

M. L. Mačkić et al.: Primarni limfom nosnog septuma – prikaz slučaja

medicina fluminensis 2019, Vol. 55, No. 1, p. 95-98

Kemoterapija u kombinaciji s imunoterapijom ko-risti se kod svih stadija bolesti B-limfoma velikih stanica. Radioterapija se koristi nakon kemotera-pije u stadiju I bolesti ili kod većih tumorskih masa u višim stadijima bolesti. U našem slučaju pacijentica je primala imunokemoterapiju po shemi R-CHOP, što je uobičajeni terapijski pristup za novodijagnosticiranu bolest.Lokalizirani ekstranodalni limfomi mogu se liječiti i kirurški, iako je primarna terapija većinom ke-moterapija1. Kirurško liječenje dolazi u obzir kod potrebe za dekompresijom orbite ili ugroženog dišnog puta. Daniel Tan i suradnici opisali su 2008. slučaj primarnog trahealnog limfoma u 24-godišnje pacijentice koji je uzrokovao respira-torni distres11. Pacijentica je hitno intubirana i stavljena na mehaničku ventilaciju, te je uz po-moć rigidne bronhoskopije uklonjena tumorska tvorba koja je bila vidljiva intraluminalno u trahe-ji11. Patohistološki nalaz pokazao je da se radi o anaplastičnom ALK+ T-staničnom limfomu koji je uspješno liječen CHOP terapijom.Aslan opisao je 2013. slučaj Burkittovog limfoma nosnog septuma u 78-godišnjeg pacijenta koji se prezentirao kao glatka septalna masa koja je uzro-kovala ljevostranu nosnu opstrukciju12. Pacijent je podvrgnut kemoterapiji te je došlo do potpune re-gresije bolesti. Prikaz slučaja ističe važnost diferen-cijalne dijagnoze septalnih tumora. Shetty i suradnici opisali su 2011. slučaj nazalnog T-staničnog limfoma koji je zahvaćao septum i no-sne školjke, te su zbog prisutnih krasti i nodularnih lezija sluznice primarno posumnjali na rinoskleo-rom13. Incizijskom biopsijom potvrđena je dijagno-za T-staničnog limfoma CD45+, koji su potom liječili kemoterapijom i radioterapijom, te je došlo do potpune regresije bolesti. U svom prikazu slu-čaja naglašavaju važnost diferencijalne dijagnoze sinonazalne patologije upravo zbog kliničke slike koja liječnika može navesti na drugu dijagnozu.U našem slučaju radilo se o ranom stadiju bolesti s blagom kliničkom slikom i povoljnim prognostič-kim faktorima. Kod pacijentice je nakon provede-ne kemoterapije došlo do regresije bolesti i sada je bez tegoba, te je pod redovitom kontrolom he-matologa i otorinolaringologa zbog opasnosti od relapsa bolesti.

ZAKLJUČAK

Kada govorimo o patologiji glave i vrata važna je diferencijalna dijagnoza između limofma i drugih tumora glave i vrata. Pravovremeno postavljanje dijagnoze i procjena stadija bolesti ključni su za uspjeh liječenja.

Izjava o sukobu interesa: autori izjavljuju da ne postoji sukob interesa.

LITERATURA

1. Planinc-Peraica A, Jakšić B. Ne-Hodgkinovi limfomi. In: Vrhovac B. Interna medicina, Zagreb: Naklada Ljevak, 2003;1065.

2. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, Harris NL, Stein H, Si-ebert R et al. The 2016 revision of the World Health Or-ganization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016;127:2375-90.

3. National Cancer Institute [Internet]. Non-Hodgkin Lymphoma. [cited 2017 Jan 7]. Available from: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/nhl/html.

4. Šekerija M, Bubanović Lj, Novak P, Šelendić Đ, Lončar J, Čukelj P. Incidencija raka u Hrvatskoj. In: Registar za rak. Bilten broj 39. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo 2016;14-37.

5. Lopes da Silva R, Fernandes T, Lopes A, Santos S, Mafra M, Silva A et al. B lymphoblastic lymphoma presenting as a tumor of the nasopharynx in an adult patient. Head and neck pathology 2010;4:318-23.

6. Jayanta D, Soumendranath R, Saugata S, Mammen C. Extranodal involvement in lymphoma – A Pictorial Es-say and Retrospective Analysis of 281 PET/CT studies. Asia Oceania Journal of Nuclear Medicine and biology 2014;2:42-56.

7. Diebold J. Extranodal lymphoma. In: Feller AC, Diebold J (eds). Histopathology of nodal and extranodal non-Hodgkin’s lymphomas. Third edition. Berlin: Springer, 2003:186.

8. Yao B, Li YX, Fang H, Jin J, Liu XF, Yu ZH. Prognostic fac-tors of primary non-hodgkin lymphoma of the nasal ca-vity – a report of 129 cases. Ai Zheng 2006;25:465-70.

9. Abbondanzo SL, Wenig BM. Non-Hodgkin lymphoma of the sinonasal tract. A clinicopathologic and immunop-henotypic study of 120 cases. Cancer 1995;75:1281-91.

10. Kim GE, Koom WS, Yang W I, Lee SW, Keum KC, Lee CG et al. Clinical relevance of three subtypes of primary si-nonasal lymphoma characterized by immunophenoty-pic analysis. Head and neck 2004;26:584-93.

11. Tan D, Eng P, Thye LS, Tao M. Primary Tracheal Lympho-ma Causing Respiratory Failure. Journal of Thoracic On-cology. 2010;5:403-4.

12. Aslan G. Unusual presentation of sporadic Burkitt’s lymphoma originating from the nasal septum:a case re-port. Journal of Medical Case Reports 2013;7:60.

13. Shetty D, Aroor R, Gangadhara Somayaji KS, Tahir M, Mohammad NA. Sinonasal T Cell Lymphoma: A Case Report. Indian Journal of Otolaryngology and head and neck surgery 2011;63(Suppl 1):16-8.