Naziv srednje Skole

PRIJAVNICAna natie 6ai za upis u l. razred srednje Skole (POPUNJAVA Ue ENIK)

lme i prezime

Datum rodenja Mjesto Dr2ava

DrZavljanstvo Narodnost

lme roditelja

Naziv i mjesto zavr5ene osnovne Skole

o[azrv prvzantman

razovnoqi Zelim u-r

rama

Ako mi Skola ne moZe omoguciti upis u prvi, Zelim se upisati u jedan od ovih programa (zanimanja):

b.a.

Popis dokumenata koje prilaZem radi vrednovanja ili ostvarenja dodatnih prava za upis

1. SvjedodZbe Vl1. i Vlll. razreda osnovne Skole2.

3.

4.

5.

6.

U srednjoj Skoli izabral iu kao:l. strani jezik

ll. strani jezik (ako je obvezan)lll. strani lezik (ako je obvezan)

Odobravam Skoti uvid u osobne podatke mojeg djeteta (Sti6enika) | Potpis roditelja (skrbnika)u SrediSnjem drZavnom uredu za upravu.

Adresa ucenika Potpis ucenika

Ocjene opceg uspjeha i iz predmeta vaZnih za upis (POPUNJAVA UPISNO POVJERENSTVO)

Predmeti i opii uspieh u Vll. i Vlll. razredu vil. vill Ukupno bodovaHrvatski iezik

Opci uspjeh

BROJ BODOVA NA OSNOVI USPJEHAIZ OSNOVNE STOIEZabilje5ka upisnog povjerenstva o dodatnim bodovima na koje ucenik ima pravo temeljemOdluke o elementima i kriterijima za izbor kandidata za upis u l. razred srednjih ikola

ZBROJ BODOVA

ililtililil||il||ilililflil|tl3 11850 157rO15917t1

l/ N^roan"novine d.d., Zagreb - (17) 110221fl Oznaka za narudZbu: UT-Xl-4-3a