IPA Prekogranični program Hrvatska–Crna Gora2007–2013

PRIJAVNI OBRAZAC

INFO DAN – Dubrovnik, 15.12.2011. godine

– Ploĉe, 16.12.2011. godine

Dragan Đurišić, šef Zajedniĉkog tehniĉkog tajništva

OPĆA PRAVILA

Prijavni obrazac je Aneks A u sklopu prijavnog paketa;

Engleski jezik - službeni jezik ovog poziva;

Tipkati u originalnoj elektronskoj word formatu;

Prijavitelji i partneri zajedniĉki popunjavaju prijavni obrazac.

!!! Precizno i jasno odgovarati na postavljena pitanja

!!! Ne ulaziti previše u tehniĉke detalje

Naslovna strana:

Naziv projekta;

Naziv i broj mjere unutar koje je podnesena prijava;

Ukupan prihvatljivi iznos troškova projekta EUR;

Lokacija(e) projekta – precizirati državu(e), regiju(e), podruĉje(a) ili grad(ove) koji će imati dobrobit od projekta;

Ukupno trajanje projekta u mjesecima.

Naslovna strana:

Naziv prijavitelja;

Nacionalnost prijavitelja;

Država osnivanja prijavitelja;

Izvori EU sredstava, izabrati IPA alokaciju

Pravni status- npr. vladina tijela, meĊunarodne organizacije itd.;

Partner(i).

Naslovna strana:

PRIJAVITELJ 1 PRIJAVITELJ 2 UKUPNO

Ukupan prihvatljivi trošak

projekta (A) EUR EUR EUR

Iznos koja se traži od Ugovornih

tijela (B)

EUR

Mjere 1.1. i 1.2.

50.000-(270.000

HR)300.000

Mjera 1.3.

20.000-(60.000 HR)

75.000

EUR

Mjere 1.1. i 1.2.

50.000-(270.000

HR)300.000

Mjera 1.3.

20.000-(60.000

HR) 75.000

EUR

Mjere 1.1. i

1.2.

100.000-

570.000

Mjera 1.3.

40.000-

135.000

% od ukupnog prihvatljivog

troška projekta (B/Ax100)

%

50% - 85%

%

50% - 85%

%

50% - 85%

Iznos za aktivnosti u

pridruženim područjima (C)EUR EUR EUR

% od iznosa koja se traži od

ugovornih tijela za aktivnosti u

pridruženom području (C/Bx100) % % %

Prijavitelji:

Poštanska adresa;

Telefonski broj;

Broj faksa;

Kontakt osoba za ovaj projekt;

Email adresa kontakt osobe;

Internet stranica organizacije;

U sluĉaju promjene pismeno obavijestiti Ugovorno tijelo.

! ! ! Važno - navesti točne i važeće kontakte

SADRŽAJ (CONTENTS)FULL APPLICATION FORM

I PROJEKT

II PRIJAVITELJI

III PARTNERI prijavitelja koji sudjeluju u projektu (IZJAVA O PARTNERSTVU)

IV SURADNICI prijavitelja koji sudjeluju u projektu

V KONTROLNA LISTA

VI DEKLARACIJA PRIJAVITELJA 1 (FUNKCIONALNOG VODEĆEG PRIJAVITELJA)

VI DEKLARACIJA PRIJAVITELJA 2

VI PARTNERSKI SPORAZUM IZMEĐU PRIJAVITELJA

VII TABLICA ZA OCJENJIVANJE (koristi je Ugovorno tijelo)

I. PROJEKT1. OPIS / Poglavlja 1.1.-1.11.

1.1. Naziv projekta

1.2. Lokacija/lokacije

1.3. Trošak projekta i iznos koji se traži od Ugovornog tijela

1.4. Sažetak projekta

1.5. Ciljevi

1.6. Važnost projekta

1.7. Opis projekta i njegova uĉinkovitost

1.8. Metodologija

1.9. Trajanje i indikativni plan aktivnosti za provedbu projekta

1.10. Održivost

1.11. Logiĉka matrica

1.12. Lista pokazatelja

I PROJEKT1.1. Naziv projekta

Kratak i jasan

Odražava smisao projekta

Najbolje je da se naziv osmisli nakon što ste isplanirali cijeli projekt

I. PROJEKT

1.2. Lokacija/lokacije

Navesti sve lokacije na kojima će se projekt provoditi.

Navesti državu(države), županiju (županije), općinu (općine), grad (gradove)

I PROJEKT 1.3. Trošak projekta i iznos koji se traži od Ugovornih tijela

Ista tablica kao na naslovnoj strani

Uskladiti sa Proračunom

I PROJEKT1.4. Sažetak projekta (maks. 1 strana)

Gdje je primjenjivo navesti sektor (paragraf 2.2. odlomak II), temu ili zemljopisno podruĉje na koje se projekt odnosi

Ukupno trajanje projekta <6-24 mjeseca>

Ciljevi projekta<Opći cilj (ciljevi)>

<Specifični cilj>

Programska mjera

Partner(i) (navedite zemlju)

Ciljna skupina (skupine)

Krajnji korisnici

Očekivani rezultati

Glavne aktivnosti

I PROJEKT1.5. Ciljevi (maksimalno 1 strana)

Aneks C1 LFM “Opći cilj” “Specifiĉni cilj”;

Treba se odnositi na programsko podruĉje s obje strane granice-prekograniĉni ishod.

1.6. Važnost projekta (maks. 3 strane)

Detaljna prezentacija i analiza problema;

Detaljan opis ciljnih skupina i krajnjih korisnika, te njihov procijenjeni broj sa obije strane granice;

Specifiĉni problemi. Potrebe i ograniĉenja ciljnih skupina;

Prema ciljnim državama ili regijama općenito i prema ciljnim skupinama/krajnjim korisnicima posebno;

U odnosu na ciljeve i prioritete navedene u Smjernicama za prijavitelje.

Zaštita okoliša, spolna ravnopravnost, jednake mogućnosti za sve, skrb za osobe sa posebnim potrebama, prava manjina

I PROJEKT1.7. Opis projekta i njegove učinkovitosti

(maksimalno 14 strana)

Očekivani rezultati (maksimalno 5 strana) /LFM - „Rezultati”

Poboljšavaju situaciju ciljnih skupina/korisnika;

Utjeĉu na tehniĉke i upravljaĉke kapacitete ciljnih skupina i/ili lokalnih partnera;

Budite specifiĉni i kvantificirajte rezultate;

PredviĊene publikacije i multiplicirajući uĉinak.

I PROJEKT1. Opis

1.7. Opis projekta i njegova učinkovitost Predložene aktivnosti i učinkovitost (maks. 9 str.)

LFM - „Aktivnosti”

Opišite svaku od aktivnosti :

izbor aktivnosti i opravdanost redoslijeda;

meĊusobne odnose;

ulogu sudionika u projektnim aktivnostima.

Napraviti listu aktivnosti popunjavajući priloženu tablicu

Tablica: broj akt., naziv, lokacija, uloge drugog prijavitelja, partera, suradnika.., ishod, sredstva, troškovi u pridruženom podruĉju, trošak i proraĉunska stavka, rezultati

1.7. Opis projekta i njegova učinkovitost

Activity No/Broj aktivnosti

Activity Title/Naziv aktivnosti

Description of the activity/Opis aktivnosti

Responsible/implementing Applicant/Partner/Associate/odgovoran/prijavitelj zadužen za provedbu/partner/suradnik

Location of the activity/Lokacija aktivnosti

Role of other Applicant/Partner(s)/Associate(s)/Subcontractors (if applicable)/Uloga drugog prijavitelja/partnera/suradnika/podugovaratelja (ako je primjenjivo)

Output(s)/Ishod

Forecasted resources (e.g. number of staff, equipment, travel, services etc.)/Predviđena sredstva (npr. Broj osoblja, opreme, putovanja, usluga itd.)

If the activity will take place in an adjacent region, please specify the required expenditure for the implementation of the activity (otherwise, put: N/A)/Ukoliko de se aktivnost obavljati u pridruženom području, molim naznačiti očekivani trošak za provedbu aktivnosti (u suprotnosti staviti: nije primjenjivo)

Forecasted expenditure with reference to the number and title of the budgetary line(s) in Annex B/Predviđeni trošak sa referencom na broj i naziv proračunske stavke (stavki)

Expected results/Očekivani rezultati

I PROJEKT1.8. Metodologija (maks. 4 strane)

Metode provedbe i razlozi;

Kako izgraditi projekt na rezultatima prethodnog projekta;

Uklapanje sa IPA prekograniĉnim programom. Potencijalna sinergije Europske komisije;

Procedure za praćenje i unutarnje/vanjsko ocjenjivanje;

Tipovi prekograniĉne suradnje

Uloga i sudjelovanje u akciji razliĉitih sudionika i korisnika;

Organizacija prekograniĉnog partnerstva;

Organizacijska struktura i predloženi tim (po funkciji);

Glavna sredstva za provedbu projekta;

Stavovi svih sudionika prema projektu općenito i prema pojedinaĉnim aktivnostima;

Vidljivost projekta i EU financiranja.

I PROJEKT 1.9. Trajanje i indikativni plan aktivnosti za

provedbu projekta

I PROJEKT 1.9. Trajanje i indikativni plan aktivnosti za provedbu projekta

Za svaku aktivnost najrealnije očekivanje trajanja

Ne stavljati datume, (mjesec 1, mjesec 2..)

Podudarati se sa aktivnostima navedenim pod 1.7

Označiti i periode u kojima nema aktivnosti

Prvih 12 mjeseci detaljno

Podjeljeno na semestre

I PROJEKT1.10. Održivost (maks. 3 strane)

Detaljna analiza rizika i plan za nepredviĊene situacije;

Osnovni preduvjeti i pretpostavke tijekom i nakon faze

provedbe;

Kako će održivost biti osigurana nakon završetka projekta:

• Aspekti potrebnih mjera i strategija izgraĊenih u okviru projekta

• Prateće aktivnosti

• Vlasništvo od strane ciljnih skupina, itd.

I PROJEKT1.10. Održivost

Tijekom rada, napraviti razliku izmeĊu sljedećih dimenzija

održivosti:

Financijska održivost;

Institucionalna razina;

Politiĉka razina gdje je primjenjivo;

Ekološka održivost.“mogućnost nastavka stanja postignutog projektom nakon završetka vanjske pomoći ”

1.11. Logička matrica - Popuniti Aneks C1 Logiĉka matrica

1.12. Lista pokazatelja – Popuniti Aneks C2 Lista pokazatelja

I PROJEKT2. Proračun projekta

3. Očekivani izvori financiranja

Ispunite Aneks B – Proraĉun projekta u skladu sa Smjernicama za prijavitelje (odlomak 2.1.4.)

!!! Aneks B mora biti potpisan i peĉatiran od strane svih prijavitelja i partnera.

I PROJEKT4. Iskustvo u sličnim projektima

Maksimum 1 strana po projektu;

Detaljan opis projekata kojima su upravljali prijavitelji u zadnjih 5 god;

Ove informacije će biti upotrebljavane radi procijene kapaciteta i iskustva prijavitelja u upravljanju projektima.

Reference no:

Project title: Sector (see section 2.2. of section II):

Name of organisation

Location of the action

Cost of the action (EURO)

Lead manager or a partner?

Donors to the action (name)₁₀

Amount contributed (by donor)

Dates

(from dd/mm/yyyy)

... ... ... ... ... ... ...

Objectives and results of the action

...

II Prijavitelji1. Identitet

[12]Ovaj broj je dostupan organizaciji koja registrira svoje podatke u PADOR.

Za više informacija i za registraciju molimo posjetite internet stranicu:

http: //ec.europa.eu/europeaid/onlineservices/pador

PRIJAVITELJ 1/

Funkcionalni vodeći

partner

PRIJAVITELJ 2

EuropeAid ID broj[12]

Naziv organizacije:

II Prijavitelji 1. Identitet

Broj obrasca o pravnom statusu - samo ako je prijavitelj već potpisivao ugovor sa Europskom komisijom;

Skraćenica;

Registracijski broj;

Datum registracije;

Službena adresa registracije;

Država registracije;

E-mail adresa organizacije;

Telefonski broj;

Broj faksa;

Internet stranica organizacije.

II Prijavitelji 2. Profil

Pravni status;

Profitna udruga;

Nevladina organizacija;

Politiĉka/religijska/humanistiĉka/neutralna udruga;

Povezanost vaše udruge sa drugim entitetom:

• Da: matiĉnim,kontoliranim(a),srodnim/umreženim;

• Ne, samostalna.

II Prijavitelji 2. Profil / 2.1. Kategorije

Sektor - prema statutu udruge:

• Javni (osnovan i/ili financiran od strane javne institucije);

• Privatan (osnovan i/ili financiran od strane privatne osobe/entiteta).

Kategorija (SAMO JEDAN IZBOR).

II Prijavitelji 2. Profil / 2.2. Sektori

Sektori u kojima su organizacije/institucije prijavitelja bile aktivne u poslijednjih 7 godina.

II Prijavitelji 2. Profil / 2.3. Ciljne skupine

II Prijavitelji 3. Kapacitet upravljanja i provedbe projekata

/ 3.1. Iskustvo po sektorima

Sektor (odabran u 2.2.);

Godine iskustva;

Iskustvo u posljednjih 7 godina;

Broj projekata u posljednjih 7 godina;

Procijenjeni iznos (u tisućama eura) u zadnjih 7 godina.

II Prijavitelji 3. Kapacitet upravljanja i provedbe projekata

/ 3.2. Iskustvo po zemljopisnim područjima

Po zemljopisnom podruĉju (država ili regija);

Godina(e) iskustva;

Broj projekata u zemljopisnom podruĉju u posljednjih 7 godina;

Procijenjeni iznos (u tisućama eura) investiranih u zemljopisno podruĉje u posljednjih 7 godina.

Preklapanje sektora i podruĉja za prijavitelje 1 i 2.

II Prijavitelji3. Kapacitet upravljanja i provedbe projekata

3.3. Resursi / 3.3.1. Financijski podaci

Za 2010., 2009. i 2008. godinu u tisućama eura:

Obrt sredstava;

Profit;

Ukupna bilansa stanja ili proraĉun;

Vrijednost u akcijama;

Srednjoroĉna i dugoroĉna dugovanja;

Kratkoroĉna dugovanja (< 1 godine).

II Prijavitelji3. Kapacitet upravljanja i provedbe projekata

3.3. Resursi / 3.3.2. Izvori financiranja

Za 2010., 2009. i 2008. godinu u %:

Europska komisija

Javna ustanova države ĉlanice;

Javna ustanova treće države;

Ujedinjene narodi;

Druga meĊunarodna organizacija(e);

Privatni sektor;

Ĉlanarina (broj ĉlanova koji plaćaju);

Drugo (precizirati): ……………

II Prijavitelji3. Kapacitet upravljanja i provedbe projekata

3.3. Resursi / 3.3.3. Broj zaposlenih

!!! Ekvivalent punog radnog vremena.

Oznaĉiti za svaki tip zaposlenih (plaćen ili volonter):

Osoblje glavnog ureda: zaposleni i smješteni u glavnom uredu (obavezan za sve prijavitelje);

Inozemno osoblje: zaposleni u glavnom uredu i smješteni u Hrvatskoj i/ili u Crnoj Gori;

Lokalno osoblje: zaposleno i smješteno u Hrvatskoj i/ili u Crnoj Gori (samo u sluĉaju ako prijavitelji nisu iz Hrvatske i/ili iz Crne Gore);

II Prijavitelji 4. Lista upravnog odbora vaše organizacije

Prijavitelj 1 i prijavitelj 2 navode za svakog ĉlana:

Ime i prezime;

Zanimanje;

Pozicija;

Državljanstvo;

U odboru od..

III Partneri prijavitelja koji sudjeluju u projektu

1. Opis partnera

EuropeAid ID broj;

Puni pravni naziv;

Partner prijavitelja 1 ili prijavitelja 2;

Datum registracije;

Mjesto registracije;

Pravni status , npr. vladino tijelo, meĊunarodna organizacija;

Službena adresa registracije - ako nije u jednoj od država nabrojanih u odlomku 2.1.1. Smjernica, molimo opravdajte lokaciju organizacije;

Država registracije;

Kontakt osoba;

Telefonski broj: pozivni broj države + pozivni broj grada + broj;

Broj faksa: pozivni broj države + pozivni broj grada + broj.

III Partneri prijavitelja koji sudjeluju u projektu

1. Opis partnera

E-mail adresa;

Broj zaposlenih;

Drugi relevantni resursi;

Iskustvo na sliĉnim projektima;

Povijest suradnje sa prijaviteljem;

Uloga i ukljuĉenost u pripremi predloženog projekta;

Uloga i ukljuĉenost u provedbi predloženog projekta;

ovaj dio mora biti popunjen za svakog od partnera posebno u skladu sa odlomkom 2.1.2. Smjernica za prijavitelje;

kopirajte koliko god vam je potrebno tablica kako biste unjeli podatke za svakog od partnera zasebno.

III Partneri prijavitelja koji sudjeluju u projektu

2. Izjava o partnerstvu

Potpisana od strane svakog prijavitelja i njegovog partnera!

Ako prijavitelj nema partnera-ne potpisuje!

Principi prakse dobrog partnerstva:

1. Svi partneri moraju razumjeti što je njihova uloga u projektu;

2. Svi partneri moraju razumjeti obaveze u okviru Ugovora o bespovratnoj pomoći. Oni ovlašćuju svog prijavitelja da potpiše ugovor sa Ugovornim tijelom i zastupa ih pred njim;

3. Prijavitelji se moraju redovno konzultirati sa svojim partnerima i informirati ih u potpunosti o napretku projekta;

4. Svi partneri moraju dobivati kopije izvještaja;

5. Prijedlozi za bitne promjene trebaju biti dogovoreni izmeĊu partnera;

6. Pravedna raspodjela opreme, vozila i materijala izmeĊu lokalnih partnera ili krajnjih korisnika projekta.

IV Prijaviteljevi suradnici koji

sudjeluju u projektu

Mora biti popunjen za svakog od suradnika posebno u skladu sa ĉlankom 2.1.2. Smjernica za prijavitelje;

V Kontrolna lista

Pruža pomoć prilikom kompletiranja prijave;

Posebno spojiti i priložiti u kovertu;

Prijava može biti odbijena ako ne ispuni sve kriterije iz kontrolne liste prilikom administrativne provjere i provjere prihvatljivosti (korak 1, odlomak 2.3. Smjernica za prijavitelje).

Prvi dio Administrativni podaci

Drugi dio lista sa ukupno 23 kriterija (Administrativni 9; Prihvatljivost projekta 10; Prihvatljivost prijavitelja i partnera 4)

VI Deklaracije prijavitelja 1 i prijavitelja 2

Imati dovoljno sredstava za financiranje, struĉne sposobnosti i kvalifikacija;

Pridržavati se obaveza i principa navedenim u Izjavi o partnerstvu;

Ne djelovati kao posrednik;

Ne smiju se nalaziti u situacijama navedenim u odlomku 2.3.3. PRAG-a. Ukoliko podnesu prijavu,a nalaze u ovakvoj situaciji, biti će iskljuĉeni iz daljih procedura;

Dostaviti po zahtjevu prateće dokumente;

Prihvatljivost u skladu sa kriterijima 2.1.1. i 2.1.2. Smjernica;

Prihvćati uvjete ugovaranja iz Standardnog ugovora;

Biti sporazumni da njihovi osobni podaci mogu biti kontrolirani.

VI Sporazum o parterstvu između

prijavitelja

1. Predmet i okvir sporazuma

2. Trajanje

3. Imenovanje funkcionalnog vodećeg partnera

4. Obaveza i odgovornosti prijavitelja 1/ funkcionalnog vodećeg prijavitelja

5. Obaveze i odgovornosti prijavitelja 2

6. Završne napomene

!!! Potpisano, datirano i peĉatirano od strane oba prijavitelja

VII Tablica za ocjenjivanje

Upotrebljava je Ugovorno tijelo tijekom završnog odobrenja predloženih projekata za financiranje

HVALA NA PAŽNJI!