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TRATTAMENTO DELLE
LESIONI DA DECUBITO
Dott. Inf. Perli Serena
Università degli studi di Verona – Facoltà di Medicina e Chirurgia
A.P.S.S.; PAT; Assessorato alle Politiche per la Salute
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Al domicilio quali sono gli indicatori di rischio delle lesioni
da decubito?
• Condizioni che portano ad un alto rischio di lesioni da decubito: ictus (OR 1.96, 95% CI 1.30-2.96), traumi (OR 1.83, 95% CI 1.12-2.99), declino cognitivo (OR 1.96, 95% CI 1.30-2.96), patologie cardiovascolari (OR 1. 79, 95% CI 1.13-2.85), alto punteggio di ADL (OR 1.38, 95% CI 1.03-1.84), basso punteggio della scala Braden (OR 0.80, 95% CI 0.98-2.61).
• Ospite recentemente dimesso da ricovero
(Capon A, Pavoni N, Mastromattei A, Di Lallo D, 2007)
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Ogni quanto valutare se il soggetto è a
rischio di insorgenza di lesioni da
decubito?
• Il rischio di piaghe dovrebbe essere
valutato periodicamente (forza A, AHCPR, 1992)
• Non sono sufficienti le scale per valutare i
soggetti a rischio è importante una
valutazione sistematica degli utenti tramite
esame obiettivo, ADL, stato nutrizionale,
farmaci (sedativi..)…
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Che tipo di lesione è? Che stadio è
questa lesione?
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Che tipo di lesione è? Che stadio è
questa lesione?
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Che tipo di lesione è? Che stadio è
questa lesione?
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Che tipo di lesione è? Che stadio è
questa lesione?
master in geriatria 8
C’è un metodo di classificazione
standardizzato e riconosciuto?
Classificazione delle piaghe in gradi
(National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development Conference 1989)
Stadio I
Stadio II
Stadio III
Stadio IV
Eritema persistente con cute intatta.
Perdita di sostanza parziale. Ulcera superficiale
con abrasione, bolla o cratere poco profondo.
Perdita di sostanza a tutto spessore con danno
o necrosi del tessuto sottocutaneo fino ad arrivare
alla fascia muscolare. Cratere profondo e/o sottominato.
Perdita di sostanza a tutto spessore con distruzione estesa
necrosi tissutale, danno muscolare, osseo o tendineo e
strutture capsulari. I bordi possono essere sottominati,
vi possono essere fistole.
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Sedi
Non in Studio II stadio
Sedi A B A B tot %
Sacro 12 8 100 108 59.1 78.9%
Gluteo 2 6 36 34 19.8
Trocantere 3 9 10 11 5.9
Polpaccio 2 6 4 5
Malleolo 6 2 7 1
Tallone 25 30 4 1
Coscia 2 4 1
Ischio 1 2 3
Pianta del piede 2 3 1 2
Scapola 2 2 1 2
Cresta iliaca 3 2 1
Altre sedi 5 5 7 2Missing 1 1
Altre sedi: spalla 1/1; orecchio 1/0; genitali 1/0; inguine 0/1; colonna 1/1; ginocchio 1/1; alluce 1/2;
Altro (in studio genitali 1/0; seno 0/1; gomito 1/0; inguine 1/0; tendine di achille 2/0; colonna 1/0; ginocchio 2/0;
alluce 1/1;
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Alcuni limiti…
• Difficoltà nel valutare l’eritema (in particolare
sulla pelle nera)
• Difficoltà a distinguere secondo stadio perché
intervengono altri fattori
• In presenza di escara è difficle definire il grado
di stadiazione (3 o 4 stadio?)
• In alcune lesioni compaiono più stadiazioni sulla
stessa lesione
• Difficile valutazione in pazienti con apparecchi
gessati
master in geriatria 11
Come si può valutare la lesione
e la sua evoluzione ?
• Stadiazione secondo NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development Conference 1989)
• Riconoscere e saper valutare una lesione (misurazione della superficie con vari metodi, valutazione caratteristiche lesione)
• Foto delle lesioni a distanza di una settimana
• Scala Push Tool 3.00
master in geriatria 12
Quali caratteristiche sono importanti per valutare
la guarigione o l’infezione di una lesione?
• Area e volume (superficie): anche perilesionale (attenzione se rosso e caldo: eritema, edema)
• Colore tessuto lesione: nero/blu: necrotico, giallo; slough, rosso/viola/grigio: infezione;
• Odore
• Dolore
• Essudato
• Ph
• Se la lesione non guarisce
(Cutting & White, 2004)
E’ difficile valutare la presenza di infezione osservando (7 osservatori: 120 lesioni) (Lorentzen, Gottrup, 2006)
master in geriatria 13
lun
ghez
za
0
0 cm2
1
< 0.3 cm2
2
0.3-0.6
cm2
3
0.7-1.0
cm2
4
1.1-2.0
cm2
5
2.1-3.0
cm2
x lar
ghez
za
6
3.1- 4.0
cm2
7
4.1-8.0
cm2
8
8.1-12.0
cm2
9
12.1-24.0
cm2
10
>24.0 cm2
Punteggio
essu
dato
1
lieve
2
moderato
3
abbondant
e
Punteggio
tipo
di
tes
suto
0
lesione
chiusa
1
tessuto
epiteliale
2
tessuto
di
granulazi
one
3
slough
4
tessuto
necrotico
Punteggio
Totale
Scheda di rilevazione con scala PUSH
master in geriatria 14
Cosa gestire durante la medicazione?
• Dolore: i pazienti riportano tale sintomo durante il
cambiamento medicazione (la tecnica del
professionista, adesività o problemi
nell’applicazione della medicazione)
• Comfort
• Dare informazioni e conoscere il tempo previsto
per la guarigione di una ferita
(Spilsbury, Nelson, Cullum, Iglesias, Nixon & Mason,
2007)
master in geriatria 15
Tali lesioni determinano dolore?
• Il dolore va valutato regolarmente come parte dell’assessment del paziente (AHCPR 1992)
• Il dolore è uno dei fattori meno valutati rispetto al trattamento delle lesioni
• In uno studio su 132 pazienti con lesioni da decubito si è documentatoche il 59% aveva dolore ma solo al 2% veniva somministrato analgesico (Dalman et. Al)
master in geriatria 16
Quali possono essere i tempi di
guarigione di una lesione da decubito?
master in geriatria 17
Quali fattori possono danneggiare il
processo di guarigione?
Cause che hanno determinato l’insorgenza
Sistemici:
• Età
• Diabete
• Cortisonici
• Ipoperfusione (da pressione)
• Malnutrizione
Locali : Tessuto necrotico, residui medicazioni precedenti, eccessivo essudato, infezioni e secchezza lesione
master in geriatria 18
Quale rapporto fra nutrizione e guarigione
delle lesioni?
Aumento di tutte le richieste metaboliche sia
nella fase infiammatoria, proliferativa e
maturativa.
Gli elementi coinvolti:
- Calorie 30-35 cal/Kg/die (mantenimento
bilancio azotato in positivo)
- Proteine 1,25-1,5 gr/Kg/die;
- Vitamina A e C e Zinco
master in geriatria 19
Alcuni studi…
• La supplementazione orale con ariginina, vitamina C e Zinco, in 16 utenti con ulcere da decubito a diversi stadi, può implementare la capacità di guarigione delle lesioni: tali risultati devono tuttavia essere validati su un campione più ampio. (Desneves et al. 2005)
• Il supporto nutrizionale per via enterale e/o orale riduce del 25 % la comparsa di ulcere da pressione e può migliorarne la guarigione, tuttavia questo rimane ancora un quesito aperto (Stratton RJ, 2005)
master in geriatria 20
Indicazioni al trattamento: Togliere le
cause ed evitare complicanze
diminuire la pressione per recuperare la perfusione
tissutale (materassi, posizionamento)
monitorare e trattare la malattia di base
valutare lo stato nutrizionale e assicurare una dieta
adeguata in particolare negli stadi avanzati III e IV (Forza
evidenza: B, AHCPR, 1994; Nursing Best Practice
Guideline, 2002)
prevenire o trattare le infezioni
assicurare una buona medicazione locale per mantenere
l’ ulcera pulita e umida (fondo roseo)
valutazione per una eventuale ricostruzione plastica
master in geriatria 21
Medicazione ideale…
• Mantenere un elevata umidità nel letto dell’ulcera (Forza evidenza A)
• Creare una medicazione occlusiva (isolamento termico)
• Rimuovere l’eccesso di essudato ma senza essiccare la lesione
• Usare medicazione che mantenga la cute circostante intatta e asciutta
• Scegliere una medicazione che possa essere lasciata in sede per più giorni
• Eliminare lo spazio vuoto riempiendo le cavità, evitando la sovracompressione
• Monitorare medicazioni vicino zona anale
master in geriatria 22
Medicazione ideale…
• Medicazione con idrocolloidi aumenta in modo
statisticamente significativo la guarigione (Bradley, Cullum,
Nelson, 1999)
• Insufficienti evidenze rispetto ad altri trattamenti
Medicazioni
Film
trasparenti
idrogel idrocolloidi alginati schiume
Lesioni I
Creare
barriera
Poco
essudato
Lesioni II
Molto
essudato
Moderato
o molto
essudato
master in geriatria 23
In caso di lesione necrotica molle o fibrina:
debriedment o sbrigliamento diminuire la concentrazione di batteri e ridurre
rischio diffusione infezione (AHCPR, 1994)
Che tipologia di sbrigliamento? Non necessaria sul tallone (CREST; 1998)
chirurgico meccanico autolitico enzimatico
Veloce
Procedura a
rischio
Strumenti sterili
(Krasner, 1999)
Medicazioni
bagnate/asciut
te
Idroterapia a
vortice
Irrigazione
Lenta
Non
utilizzare
se lesione
infetta
Lenta
Se non
possibile il
chirurgico
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Medicazione non efficace
• Medicazione con fitostimoline®
master in geriatria 25
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70
Giorni
Prob
abilità
di gu
arire
Trattamento A 76/131 (58.0)
Trattamento B 76/139 (54.7)
A vs B
RR (95% IC)
1.17 (0.85-1.61)
P=0.3370
A vs B
OR (95% IC)
1.15 (0.71-1.85)
P=0.5805
Log-rank test chi-square=0.9483 P=0.3301
N. Paz (guariti) A B
131 126 97 68 53 32 27 24 22 5 0
139 131 104 79 61 52 39 34 26 3 0
(4) (18) (22) (9) (13) (2) (1) (1) (6) (0)
(6) (19) (13) (10) (8) (7) (4) (3) (5) (1)
master in geriatria 26
Detersione dell’ulcera
Necessaria o no?
Insufficienti evidenze, ogni cambio medicazione per
• riduzione del tempo di guarigione
• riduzione drastica delle potenziali infezioni
bisogna evitare:
traumi meccanici (garze, pressione manuale ecc.): maggiore suscettibilità di infezione e rallentamento della granulazione
traumi chimici (iodopovidone, ipoclorito di Na, perossido di H): citotossicità per fibroblasti e fagociti (forza evidenza B, Foresman et al, 1993)
master in geriatria 27
Detersione dell’ulcera
Quale soluzione utilizzare?
soluzione salina isotonica
Anche se in un RCT non c’è differenza tra acqua e soluzione salina nella guarigione (Cochrane, 2005)
La lesione cronica pulita con acqua in bottiglia confrontata con soluzione salina non evidenzia differenze statisticamente significative (RR 0.16; 95% CI 0.01-2.96; P=0.22) (Griffith, 2001)
Tali risultati possono essere utilizzati per tutti i contesti? In ospedale, sul territorio?
Qual è la percezione dei pazienti? I pazienti preferiscono la soluzione salina (Griffith, 2001)
master in geriatria 28
Come irrigare?
• irrigare con pressione adeguata (3.5 Kg/2.5
cm2) ottenuta con siringa da 35 ml e ago da 19
Gauge (Forza evidenza B, AHCPR, 1994)
• Pressioni inferiori a 8 psi: inefficaci per la
riduzione la conta di batteri
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Quando un ulcera è infetta?
• Tutte le ulcere sono colonizzate, solo alcune si infettano
• Infezione : carica batterica uguale o superiore a 100.000 unità per grammo di tessuto. Sintomi assenti
Agoaspirato per essudato, biopsia per tessuto molle
• Su ulcere che non guariscono dopo 2 settimane
• Peggioramento improvviso lesione,
• aumento dimensioni
• Cattivo odore
• Segni di cellulite
• dolore
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Medicazione lesione infetta
• Non è raccomandato l’uso di antisettici citotossici per ridurre carica batterica (forza evidenza B, AHCPR, 1994)
• Detersione con iodio povidone al 1% solo su lesioni contaminate e poi detergere con fisiologica in rari casi
• Evitare medicazione occlusiva, medicazione avanzata
• Utilizzare medicazione sterile (AHCPR, 1994)
• Medicare ogni giorno
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Medicazione lesione infetta
• Utilizzare agenti contenenti argento? (Systematic Review Cochrane, 2007)
• antibiotici topici (sulfadiazina d’argento: Sofargen®) per due settimane in caso di lesioni che non guariscono o che continuano a produrre essudato dopo 2-3 settimane dal trattamento (AHCPR, 1994)
• antibiotici sistemici per sepsi, batteriemia… (utilizzare con attenzioneantibiotico resistenza) (Howell-Jones et al, 2006)
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In generale:
Il punto cardine nel trattamento è l’assistenza
• alleviare la compressione
• attenzione alla nutrizione
• il controllo degli sfinteri
• Il recupero della mobilità
• l’educazione (al paziente e ai familiari)
• il coinvolgimento dell’equipe assistenziale con la famiglia del paziente
• Mantenere una continuità nel trattamento
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Bibliografia
• Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (1994) Treatment of Pressure Ulcers. Clinical Practice Guideline, number 15. AHCPR Publication Number 95-0652. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services.
• Bradley M, Cullum N, Nelson EA et al (1999) Sistematic review of wound care managment: (2) Dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds. Health Tecnology Assessment, vol3. No 17.
• Krasner D. (1999). The AHCPR pressure ulcer infection control recommendations revisted. Ostomy Wound Management, 45 (1A Suppl.), 88S-91S.
• Lawson C, Juliano L, Ratliff C.R. (2003) Does sterile or non sterile technique make a differences in wounds healing by secondary intention? Ostomy Wound Management.
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Bibliografia
• Moore ZEH, Cowman S. (2007) Wound Cleasing for pressure ulcers (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 4.
• Redazione. (2001) Cosa è efficace per le lesioni da decubito? Assistenza Infermieristica e Ricerca. 20 (4): 230-234.
• Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon J & Mason S. (2007) Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. Journal of Advanced Nursing, 57(5): 494-504.