PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE PIAGHE DA DECUBITO … · Cause delle lesioni da pressione -Prolungata pressione: la sofferenza dei tessuti si manifesta quando le forze che agiscono

D.ssa Angela Mussari

A.N.Ì.M.O.ocia

zione Nazionale Infermieri Medicina Ospedaliera

http://www.associazione-animo.it/

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Lesioni cutanee: Problema sanitario rilevante

• l’importanza (frequenza dei casi, danno alle persone)

• i costi (per il singolo/società)

• le complicanze (morbilità, mortalità)

• la gestione (complessità assistenziale) Secondo la Wound Healing Society ci sono nel mondo 12.5 milioni di persone con lesioni cutanee croniche che non guariscono o che riparano molto lentamente.

Wound Healing Society. “Advances in Wound Care Offer Hope to Millions of Americans.” PR Newswire

14 Aug. 2000. Wound Healing Society. 9 Sept. 2005.

Aspetti epidemiologici

Aumento dell’età media della popolazione = incremento di patologie croniche, degenerative ed invalidanti

lesioni cutanee = conseguenza della sindrome da immobilizzazione

Il 10% dei pazienti ospedalizzati sviluppa lesioni cutanee

Quasi la metà delle lesioni appaiono entro i primi 7 giorni di degenza

La mortalità per ulcere è tra il 23% e il 37%

Le LDD sono responsabili del 50% delle morti per sepsi nei pazienti anziani

Aumento > 50% dei pazienti con LDD rispetto al decennio precedente

A.I.S.Le.C.

Sistema sanitario:

L’insorgenza di LDD nel paziente anziano implica tempi di degenza più lunghi :

0 1 2 3 4 5

paziente senza LDD

paziente con LDD

TEMPI DI DEGENZA

Montaguti et al. Costi economici e sociali delle piaghe da decubito.

Gli ospedali della vita. n 3 suppl. 565

Equipe assistenziale:

L’insorgenza di LDD significa un aumento del carico di lavoro pari al 50%

(equiparabile a quello richiesto da una unità di terapia intensiva), spesso a scapito dell’assistenza degli altri pazienti.

Cit. da: Tappa R. Ruolo dell’infermiere professionale nella prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito. In: Zanetti E,

Trabucchi M, eds. Aspetti cruciali del nursing geriatrico. Napoli. Gnocchi, 1995; 191-195.

(Bonadeo et al .,2004)

Costo annuale complessivo trattamento LDD

Definizione LDD

La lesione da decubito è un’area di danno tissutale con evoluzione necrotica che interessa l’epidermide, il derma e gli strati sottocutanei fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa.

Cause delle lesioni da pressione - Prolungata pressione: la sofferenza dei tessuti si manifesta quando le forze che

agiscono su un punto della cute superano la pressione del sangue (32 mm Hg) presente nei capillari arteriolari e venosi.

Se la compressione persiste nel tempo questa produce nelle cellule anossia e acidosi con conseguente morte cellulare.

Gli effetti della compressione variano per:

l’entità e la durata della compressione; la sede; lo spessore della cute e dei tessuti molli.

LDD - fattori di rischio

FATTORI LOCALI:

compressione

forze di taglio

attrito

ipertermia

umidità

secchezza

FATTORI SISTEMICI: • età

• immobilità

• incontinenza

• malnutrizione

• malattie croniche (in particolare la malattia diabetica)

• vasculopatie

• livelli di coscienza alterati

LDD evento multifattoriale approccio multidisciplinare

Paziente

con LDD

Infermiere

Oss

Medico

Psicologo

Fisioterapista

Nutrizionista

Dietista

Linee guida

LINEE GUIDA

AHRQ (*)

VALUTAZIONE PREVENZIONE TRATTAMENTO

PROTOCOLLO

(*)

PROTOCOLLO DI PREVENZIONE

1. Valutazione dei soggetti a rischio 2. Mobilizzazione 3. Alimentazione 4. Igiene personale, letto e biancheria,

incontinenza 5. Educazione sanitaria

Si effettua tramite una attenta valutazione clinica al momento della presa in carico e nelle valutazioni periodiche. Deve essere orientata principalmente alla prevenzione. Valutare il rischio di sviluppare LDD in tutti i malati che non sono in grado di muoversi autonomamente (allettati o costretti in carrozzina). Il rischio aumenta se sono presenti uno o più dei seguenti fattori:

• Incontinenza • immobilità • malnutrizione • stato mentale alterato


1. Valutazione dei soggetti a rischio

Punteggio finale: 16 – 15 = RISCHIO ASSENTE

14 – 12 = RISCHIO LIEVE

= < 11 = RISCHIO ELEVATO


SCALA DI NORTON per la valutazione del rischio LDD

CONDIZIONI

GENERALI STATO MENTALE DEAMBULAZIONE MOBILITA' INCONTINENZA

4 Buone Lucido Normale Piena Assente

3 Discrete Apatico Cammina con

aiuto

Moderata /

limitata Occasionale

2 Scadenti Confuso Costretto su sedia Molto limitata Abituale (urine)

1 Pessime Stuporoso Costretto a letto Immobile Doppia

(urine/feci)

2. Mobilizzazione

Il MOVIMENTO è la prima difesa dell’organismo:

Piano personalizzato di cambio posturale ogni 2 ore (schema di rotazione Reuler) Ausilio di posizionatori per corretta postura

Nessuna posizione, nemmeno la più confortevole, può essere mantenuta a lungo


Correggere le carenze alimentari

fornendo un adeguato apporto di:

liquidi

proteine (in particolare amminoacidi essenziali)

carboidrati

grassi (soprattutto acidi grassi essenziali)

vitamine C, A, K e complesso B

sali minerali e oligoelementi (Zinco)


3. Alimentazione

Incoraggiare il paziente ad arricchire la sua alimentazione con supplementi calorici e proteici (alimenti comuni e/o integratori farmaceutici)

Verificare che il paziente assuma sempre pasti variati e porzioni adeguate

Rilevare il peso corporeo al momento della presa in carico e settimanalmente.

Se necessario praticare l’alimentazione enterale e parenterale (sotto prescrizione medica).


3. Alimentazione


4. Igiene personale, letto e biancheria , incontinenza

Mantenere la pulizia , l’integrità e elasticità della cute (Usare shampoo e saponi idonei, asciugamani puliti e morbidi, acqua tiepida, creme idratanti. Non sfregare o massaggiare aree situate sulle prominenze ossee);

Prevenire e/o ridurre le macerazioni (Ridurre al minimo il contatto cutaneo con feci o urine. Controllare l’ipersudorazione. Posizionare un CV o un condom);

Utilizzare lenzuola ed indumenti puliti (di tessuto naturale; biancheria intima e pannoloni della giusta misura, traverse salva materasso traspiranti);

Applicare prodotti barriera (spray al silicone).


Progettazione, sviluppo e realizzazione programmi di educazione sanitaria per operatori, utenti, familiari, care-giver al fine di prevenire e promuovere la guarigione delle LDD.

MAGGIORE coinvolgimento della famiglia = MIGLIORE

prevenzione e cura delle LDD, e potenziale garanzia di autonomia, continuità e globalità del trattamento in ambito familiare.

5. Educazione sanitaria

5. Educazione sanitaria

Spiegare

lo scopo degli interventi preventivi e curativi

la tipologia del materiale da utilizzare

come prevenire le complicanze, riconoscendo segni e sintomi

Insegnare e praticare i trattamenti necessari attraverso un addestramento graduale e personalizzato

Verificare che siano stati compresi i concetti principali e le tecniche “insegnate”.


TRATTAMENTO DELLE LDD

1. Misure generali

2. Wound bed preparation e Medicazione ideale

3. Trattamento LDD in relazione alla stadiazione

Identificare tutti i pazienti e le zone a rischio (scale Norton, Braden, Exton-Smith);

Mantenere l’albuminemia > 3,5 g/dl ; Mantenere l’emoglobinemia > 11 g/dl; Garantire apporto di vitamine (A,E,C) e di oligoelementi (zinco e

rame); Mantenere la cute pulita, asciutta, idratata e protetta; Mobilizzare il paziente Utilizzare ausili anti decubito (archetti, materassi, ecc.) Porre attenzione ai segni d’infezione (rubor, dolor, calor, tumor) Controllo del dolore con piano di trattamento farmacologico e

non: presenza dolore = riduzione mobilità = aumento rischio Ldd


1. Misure generali

2. Wound bed preparation e medicazione ideale

I. Detersione

II. Debridement

III. Controllo della carica batterica

IV. Correzione della matrice corrotta della ferita (eliminazione di cellule fenotipicamente alterate e di elementi corrotti dalla matrice).

Falanga V. Wound bed preparation: future approaches. Ostomy Wound Manage. 2003

May;49(5A Suppl):30-3. Review.


I step: Detersione La guarigione di una ferita

è influenzata dall’azione di

pulizia della ferita stessa.

Barr, 1995

SI - Soluzioni saline e Ringer lattato

NO - antisettici (Iodio povidone, acido acetico, ipoclorito di sodio, acqua ossigenata a 12 volumi, iodofori)

II step: Debridement (rimozione eventuale tessuto necrotico)

Chirurgico (personale competente – ambiente idoneo e sterile)

Autolitico (rimozione naturale per degradazione tessuto devitalizzato in ambiente umido)

Enzimatico (impiego di enzimi che degradano il tessuto necrotico)

III step: Controllo carica batterica

Antisettici - SOLO ed eventualmente per lesioni infette o in presenza di secrezioni necrotiche (stadio III e IV) e nelle fasi post-escarectomia, preceduti e seguiti da un lavaggio

Antibiotici sistemici - in presenza di batteriemia, sepsi, cellulite in fase di avanzamento od osteomielite.

Antibiotici topici – SCONSIGLIATI per rischio di induzione di resistenze batteriche (es. gentamicina) e di sensibilizzazioni allergiche.

AHRQ Cat. A; – RNAO Cat. Ib … Agenzia San. Soci. Emilia Romagna Guida per l’antisepsi e la disinfezione in ambito socio sanitario – ottobre 2008

IV step: Medicazione ideale - funzioni: Mantenere un microambiente umido Favorire permeabilità all’ossigeno Mantenere una temperatura costante Proteggere da infezioni esogene Assorbire eventuale essudato/sanguinamento Essere comoda, anallergica, atraumatica alla rimozione Considerare il contenimento dei costi

Medicazione ideale:

medicazione che interagendo con la lesione, crea o mantiene un microambiente ottimale idoneo a favorire i processi di riparazione tissutale.

Non esiste una singola medicazione adatta a tutte le ferite né tanto meno a tutte le fasi di una stessa ferita.

T.D: Turner, 1984.

IV step: Medicazione ideale



I STADIO ERITEMA FISSO

Obiettivo : Trattamento:

• RIDUZIONE COMPRESSIONE E PROTEZIONE TISSUTALE Detersione (ringer lattato / soluzione fisiologica) Medicazione (pellicola semipermeabile poliuretanica, idrocolloidi) Cura area perilesionale (creme emolienti , all’acqua e /0 allo zinco)



II STADIO ABRASIONI ED ESCORIAZIONI

Obiettivo : Trattamento:

• FAVORIRE RIPARAZIONE TISSUTALE , • EVITARE PEGGIORAMENTO LESIONE, • GESTIRE EVENTUALE ESSUDATO O FIBRINA • FAVORIRE MICROAMBIENTE UMIDO IDEALE

Detersione Cura area perilesionale Medicazione (idrocolloidi, schiuma poliuretanica )



III STADIO

IV STADIO

LESIONE A TUTTO SPESSORE CON NECROSI O FIBRINA ESTENSIBILE FINO ALLA FASCIA MUSCOLARE (SENZA ATTRAVERSARLA – III Stadio) LESIONE A TUTTO SPESSORE CON ESTESA DISTRUZIONE DEI TESSUTI, NECROSI O DANNO AI MUSCOLI, OSSA, O STRUTTURE DI SUPPORTO

Obiettivo :

• RIPRISTINO CONTINUITA’ CUTE E SOTTOCUTE • RIMOZIONE TESSUTO NECROTICO E/O FIBRINOSO • CONTROLLO INFEZIONE E PREVENZIONE

COMPLICANZE A LIVELLO SISTEMICO • FAVORIRE MICROAMBIENTE UMIDO IDEALE


3. Trattamento LDD in relazione alla stadiazione III e IV

STADIO

Trattamento:

1. Detersione delicata e attenta per evitare danni 2. Debridement (rimozione parte necrotica) 3. Medicazioni:

• gel o enzimi proteolitici (sconsigliati in presenza di tessuto di granulazione)

• Idrogel • Placche idrocolloidali • Schiuma di poliuretano (in lesioni ad alta

produzione di essudato • Alginato di calcio o calcio/sodio (per tessuto

necrotico, essudato, lesioni emorragiche) • Carbone attivo e/o argento metallico (ferite

maleodoranti e infette)

obiettivi dell’assistenza:

Migliorare le prestazioni infermieristiche con l’uso di un linguaggio comune e di una pratica standard

Ridurre l’incidenza delle LDD e la durata dell’ospedalizzazione e/o delle cure domiciliari

Limitare i costi mediante l’utilizzo appropriato delle risorse materiali ed umane.

Utilizzare la presenza o meno delle LDD quale indicatore per valutare la qualità dell’assistenza infermieristica e sanitaria.

CONCLUSIONI

Angela Mussari

Non mettete nella ferita ciò che non mettereste nel vostro occhio…

Mettete tutto quello che volete nella piaga da decubito, ma non metteteci l’ammalato.

(Robert Villain)

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