Prevención del Tabaquismo. v13, n3, Julio/Septiembre 2011

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Área de Tabaquismode la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

TabaquismoPrevención del

sumario

Editoriales

Lo que sabemos, lo que dudamos y lo que no sabemos

Carlos A. Jiménez Ruiz, Gustavo Zabert, Daniel Buljubasich, Edgardo Sandoya

Crisis económica, politica y tabaco

Miguel Barrueco Ferrero

Originales

Consumo y abandono del tabaco en el embarazo: la importancia de laintervención mínima sistematizada

Segismundo Solano Reina, Paz Vaquero Lozano, Teresa García Rico, Raquel Solano García-Tenorio, Auxiliadora Romero Calatrava, José I. de Granda Orive, Carlos A Jiménez Ruíz

Exposición de niños al humo ambiental del tabaco (FAT): un estudio efectuado con alumnos de 4º curso de escolaridad de Braga - Portugal

José Precioso, Catarina Samorinha, Carolina Araújo, Manuel Macedo, Henedina Antunes

Revisión

Tratamiento del tabaquismo en el EPOC: Revisión actualizada

José Ignacio de Grande Orive, Javier Jareño Esteban, Francisco Roig Vázquez

In memoriam

Cartas al Director

Tabaco e hipertensión pulmonar

José Javier Lorza Blasco, Anan María Burgaleta Sagaseta

La asistencia y el tratamiento del fumador: ¿asignaturas pendientes depués de la Ley 42/2010?

Juan Antonio Riesco Miranda, Magdalena Serradilla Sánchez

Normas de publicación

13032011Volumen 13 · Número 03 · Julio / Septiembre 2011

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográ� co Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

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Junta DirectivaPresidenteJ. Ruiz Manzano (Barcelona)Presidenta electa P. de Lucas Ramos (Madrid)Vicepresidente Cirujano TorácicoG. Varela Simó (Salamanca)Vicepresidente NeumólogoJ.A. Riesco Miranda (Cáceres)Secretario General E. Chiner Vives (Alicante)Vicesecretario-TesoreroM. Blanco Aparicio (A Coruña)

Coordinadores ÁreasAsmaA. López Viña (Madrid)Circulación pulmonarD. Nauffal Manzur (Valencia)Cirugía TorácicaJ.M. Borro Maté (A Coruña)Enfermería y � sioterapiaD.E. Vicente Macián Rubio (Valencia)EROMR. Fernández Álvarez (Oviedo)TRS-VM-CRC0J. Terán Santos (Burgos)EPOCM. Calle Rubio (Madrid)OncologíaM. García Yuste (Valladolid)TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)Técnicas y trasplante pulmonarA. Salvatierra valázquez (Córdoba)TIRJ. Blanquer Olivas (Valencia)

Área TabaquismoCoordinadorC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)Secretario N. Altet (Barcelona)VocalesJ.C. Serrano Rebollo (Toledo)D.E. C. Esquinas López (Barcelona)

Prevención del TabaquismoDirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director AdjuntoM. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónI. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezC. Ariza CardenalJ.R. Banegas BanegasC. Bartolomé MorenoF. Camarelles GuillemT. Casamitjà SotJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroA. Cascales GarccíaM.L. Clemente JiménezE. de La Cruz AmorósJ.L. Díaz-Maroto MuñozF. Domínguez GrandalM. García RuedaL. Lázaro AseguradoJ.J. Lorza BlascoM.A. Martínez MuñizI. Nerín de La PuertaJ.F. Pascual LledóP. Plaza ValíaJ.A. Riesco MirandaJ.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosJ. Signes-Costa MiñanaJ. Tabara RodriguezJ. Toledo PallarésM. Torrecilla García

Coordinación EditorialN. Tomàs Castelltort

Comité Cientí� coR. Abengozar Muela (Toledo)J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid)B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

N. Amor Besada (Madrid)J. Astray Mochales (Madrid)F.J. Ayesta Ayesta (Santander)J. Bartol Nieto (Salamanca)Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza)A. Cicero Guerrero (Madrid)M. I. Cristobal Fernández (Madrid)P. de Lucas Ramos (Madrid)JM. Diez Piña (Madrid)L. Escosa Royo (Zaragoza)C. Escudero Bueno (Oviedo)E. Fernández (Barcelona)S. Flórez Martín (Madrid)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)J. Grávalos Guzmán (Huelva)A. Guirao García (Madrid)I. Hernández del Rey (Barcelona)M.A. Hernández Mezquita (Cáceres)B. Jara Chinarro (Madrid)A. Khalaf Ayash (Castellón)J. López García (Las Palmas)D. Marín Tuyà (Barcelona)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)J.M. Martín Moreno (Alicante)F. Martínez (Valladolid)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)A. Ramos Pinedo (Madrid)F. B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)L. Sánchez Agudo (Madrid)A. Sánchez Rodríguez (Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)

Edita:Respira - Fundación Española del Pulmón SEPARCalle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelonawww.separ.es – [email protected] (Internet): 2013-6854D.L. (Internet): B-7935-2010Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet)Título abreviado: Prev.tab. (Internet)

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Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf

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J.C. Serrano Rebollo (Toledo)V. Sobradillo Peña (Bilbao)B. Steen (Madrid)P. Vaquero Lozano (Madrid)A. Vellisco García (Sevilla)H. Verea Hernando (La Coruña)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)F. Villar Alvarez (Madrid)

Consultores InternacionalesL. Dale (EE.UU.)J.F. Etter (Suiza)M. Fiore (EE.UU.)C. Gratziou (Grecia)R. Hurt (EE.UU.)K.O. Fagerström (Suecia)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henning� eld (EE.UU.)

C.R. Jaen (EE.UU.)A. Johnston (EE.UU.)M. Kunze (Austria)S. Nardini (Italia)J. Precioso (Portugal)P. Tonnesen (Dinamarca)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

PresidenteJ. Ruiz Manzano (Barcelona)

Sociedades cientí� cas integrantesAIREA. Cascales García (Ibiza)

ASTURPARM.A. Martínez Muñiz (Asturias)

NEUMOCANL. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

NEUMOMADRIDJ.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)

NEUMOSURP.J. Romero Palacios (Granada)

SADARA. Pérez Trullén (Zaragoza)

SEARF.L. Márquez Pérez (Badajoz)

SOCALPARM. Barrueco Ferrero (Salamanca)

SOCAMPARJ.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

SOCAPM.N. Altet Gómez (Barcelona)

SOGAPARJ. Tabara Rodríguez (A Coruña)

SOMUPARA. Santacruz Siminiani (Murcia)

SVNEUMOJ. Signes-Costa Miñana (Alicante)

SVNPRE. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

CoordinadorC.A. Jiménez-Ruiz

Secretaria Neus Altet Gomez

VocalesJJ. Lorza Blasco

J. Signes- Costa Miñana

Representantes de la Revista Prevención del TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)S. Solano Reina (Madrid)

13TabaquismoPrevención del

Área de Tabaquismo de la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

13032011Volumen 13 · Número 3 . Julio/Septiembre

sumario

Editoriales


Carlos A. Jiménez Ruiz, Gustavo Zabert, Daniel Buljubasich, Edgardo Sandoya



Originales

Consumo y abandono del tabaco en el embarazo: la importancia de laintervención mínima sistematizada

Segismundo Solano Reina, Paz Vaquero Lozano, Teresa García Rico, Raquel Solano García-Tenorio, Auxiliadora Romero Calatrava, José I. de Granda Orive, Carlos A Jiménez Ruíz


José Precioso, Catarina Samorinha, Carolina Araújo, Manuel Macedo, Henedina Antunes

Revisión


José Ignacio de Grande Orive, Javier Jareño Esteban, Francisco Roig Vázquez

In memoriam

Cartas al Director


José Javier Lorza Blasco, Ana María Burgaleta Sagaseta

La asistencia y el tratamiento del fumador: ¿asignaturas pendientes después de la Ley 42/2010?

Juan Antonio Riesco Miranda, Magdalena Serradilla Sánchez

Normas de publicación

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Editorial

Carlos A. Jiménez Ruiz1, Gustavo Zabert2, Daniel Buljubasich3, Edgardo Sandoya4

1Coordinado Area de Tabaquismo. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. 2Director Grupo de Tabaquismo. Asociación Latino-americana del Tórax. ALAT. 3Presidente de la Asociación Argentina de Tabacología. AsAT. 4Centro para la Investigación de la Epidemia de Tabaquismo (CIET), Montevideo, Uruguay

LO QUE SABEMOS, LO QUE DUDAMOS Y LO QUE NO SABEMOS

La medicina contemporánea exige que en la toma de decisiones, tanto para el proceso diagnostico como terapéutico, se realice un análisis de riesgo/ bene� cio para lo cual se han desarrollado herramientas reunidas en un capitulo llamado medicina basada en evidencias. Ante la prescripción de cualquier medicamento o ante la realización de cualquier actividad quirúrgica, el clíni-co debe plantearse la relación entre el bene� cio que la misma va a procurar al paciente y el riesgo que por la cual pudiera correr el enfermo. El resultado del análi-sis de esta relación determinará las características de la actividad clínica diaria. Con la práctica de este ejercicio los profesionales sanitarios de hoy en día no estamos haciendo otra cosa, sino es la de seguir el dictado de la enseñanza hipocrática: “Primun non nocere”1.

Seguramente que una de las cualidades que convierten a la medicina en arte, y al buen clínico en artista, es la capacidad de éste para saber valorar adecuadamente la relación riesgo/bene� cio de su actividad profesional diaria. Pero, esta valoración debe considerar tres aspec-

tos fundamentales: lo que se sabe sobre ese problema, lo que se duda del mismo y lo que no se sabe de él.

Es bueno hacerse estas re� exiones antes de pasar a evaluar los resultados de un meta-análisis que ha sido publicado recientemente y en el que se pone en duda la relación riesgo/bene� cio de uno de los fármacos más novedosos para el tratamiento del tabaquismo. Este estudio concluye que la utilización de vareniclina, como fármaco para ayudar a dejar de fumar, incremen-ta de forma signi� cativa la aparición de efectos adver-sos cardiovasculares en el grupo de fumadores2. A lo largo de esta editorial se valoraran los tres aspectos comentados más arriba con el � n de tener un conoci-miento más exacto sobre los resultados y conclusiones de este meta-análisis.

LO QUE SABEMOS

Hoy en día sabemos que el consumo del tabaco es la principal causa evitable de muerte en el mundo. En el año 2000 se produjeron 4,83 millones de muertes en todo el mundo como consecuencia del consumo de esta droga3. También sabemos que el riesgo de padecer cardiopatía isquémica coronaria se multiplica por 4 y hasta por 5, en el grupo de fumadores con respecto al de no fumadores. Y esto lo sabemos después de haber realizado un estudio de metodología impecable que si-guió a un total de 104.000 enfermeras norte-america-nas durante 20 años4.

Además se han realizado estudios que demuestran que al dejar de fumar se reduce sensiblemente el riesgo de muerte y el de desarrollar enfermedad cardiovascular. En el estudio mencionado Ken� eld y col. encontraron

Correspondencia:Carlos A. Jiménez RuizSociedad española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.C/ Provenza, 108 Bajos 08029 Barcelona.

Recibido: 13 de septiembre de 2011. Aceptado: Prev Tab 2011;13(3):98-101

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que al dejar de fumar se reducía de forma rápida, an-tes de cumplir los cinco años de abandono, el riesgo de muerte debida a enfermedad cardiovascular4 Otro estudio publicado en el mismo año demuestra que el 50% de la reducción de las muertes por enfermedad cardiovascular en Inglaterra entre 1981 y 2000 se ex-plican por reducción del tabaquismo5.

Simultáneamente el estudio de médicos británicos de-mostró, luego de un seguimiento de 50 años, que a partir de los 35 años de edad por cada año que un fumador retrase el abandono de� nitivo del consumo del tabaco está perdiendo tres meses de vida6. Es decir, dejar de fumar es la decisión más saludable que un fu-mador puede tomar en toda su vida y cuanto mas tem-prano mejor. Parece crucial entonces que una persona fumadora que ha tomado la determinación de dejar de fumar, debe recibir toda la ayuda necesaria para pro-curar éxito en el intento porque con ello le estaremos aumentando sus años de vida.

Se sabe que cuando un fumador realiza un serio es-fuerzo por dejar de fumar y no recibe ningún tipo de ayuda, es decir, lo hace por sí mismo utilizando única-mente su fuerza de voluntad, sus posibilidades de éxito podrían estar en torno al 5%. Por el contrario, cuando ese mismo sujeto realiza ese mismo serio intento por dejar de fumar, pero en esta ocasión utiliza el trata-miento médico adecuado sus posibilidades de éxito se multiplican por dos y hasta por tres7.

También sabemos que hoy en día contamos con tres tipos de fármacos que han mostrado su e� cacia y se-guridad en ayudar a los fumadores a dejar de fumar: terapia de reemplazo de nicotina, bupropion y vareni-clina7. El último meta-análisis realizado con vareniclina ha revisado un total de 11 ensayos clínicos con 10300 fumadores de los cuales casi 7000 recibieron varenicli-na y los resultados han con� rmado que vareniclina es e� caz y segura para ayudar a dejar de fumar. Aquellos que recibieron vareniclina incrementaron la abstinen-cia sobre los que usaron placebo. OR (Odds Ratio) su-perior a dos veces(OR=2.31-2.66)8.

LO QUE DUDAMOS

Hace algunas semanas se ha publicado un meta-análi-sis2 que explora los eventos adversos cardiovasculares de 14 ensayos clínicos en los que se utilizó vareniclina como tratamiento para ayudar a dejar de fumar, que incluyeron a un total de 8219 participantes. Los auto-res concluyen que la utilización de vareniclina se aso-cia a un signi� cativo incremento del riesgo de padecer eventos serios cardiovasculares. Se sustenta en la ocu-

rrencia de 52 eventos en los 4908 sujetos que utiliza-ron vareniclina , mientras que esto sólo ocurrió en 27 de los 3308 sujetos que utilizaron placebo. Con ello los autores advierten que el riesgo relativo de padecer efectos cardiovasculares adversos en aquellos que uti-lizan vareniclina es un 72% más frecuente. OR= 1.72 (1.09-2.71)2.

No obstante, las conclusiones a las que llega este meta-análisis generan algunas dudas. Entre ellas cabe desta-car:

– Importantes de� ciencias metodológicas.- El estu-dio adolece de problemas de método entre las que destacamos las más relevantes.

En primer lugar en el meta análisis se propone explo-rar como pregunta de investigación si la vareniclina constituye factor de riesgo independiente para la en-fermedad cardiovascular. Sin embargo, los autores no consideran al tabaco, con sobradas evidencias de rela-ción causal con la enfermedad cardiovascular, como factor de confusión o de interacción cuando cualquie-ra de estas condiciones obligaría a incorporar a la abs-tinencia de consumo en el análisis9.

En segundo lugar, la construcción del meta análisis in-troduce importantes limitaciones, algunas de ellas fue-ron reconocidas por los autores, entre ellas destacan: la variable bajo estudio no contó con una de� nición operativa sistemática de eventos cardiovasculares en 13 de los 14 estudios incorporados, poblaciones hete-rogéneas que recibieron distintas dosis de vareniclina, diferentes periodos de observación y perdidos en el seguimiento, bajo número de eventos y ningún estudio con poder su� ciente para detectar esta magnitud de eventos.

Pero otros vicios no fueron objeto de sus comentarios como por ejemplo excluir a 9 ensayos clínicos por no haber presentado eventos cardiovasculares o la falta de revisión de los datos primarios de los estudios inclui-dos para una adecuada construcción de de� nición de variable de estudio tal como lo demanda la sistemática de meta-análisis.

No puede pasar desapercibido que se observan di-ferencias de tasas de discontinuación en los estudios entre las ramas vareniclina y placebo que en prome-dio para la fase de tratamiento fue 6,3% (vareniclina 19,5% y placebo 25,8%) y durante el seguimiento de 5,3% (completaron observación vareniclina 73,2 % y placebo 67,9%), que también se percibe una signi� ca-tiva diferencia en el periodo de tiempo en el que fue-ron controlados. Además, los eventos cardiovasculares considerados como eventos adversos fueron angina de pecho, infarto de miocardio y necesidad de revascula-

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rización coronaria aun cuando ocurrieran en el mismo paciente y en la rama vareniclina fueron incluidos tres pacientes que no cumplían criterios de enfermedad cardiovascular estable. Estos hechos sugieren un sesgo de información para la variable de ingreso en el estu-dio de mayor peso en el metanalisis10,11.

En tercer lugar, si bien el número de casos observados es bajo, con un estudio en fumadores con enfermedad cardiovascular conocida con un peso del 57,3% en el análisis y habiendo excluido estudios por no haber re-portado eventos cardiovasculares como efectos adver-sos, este reporte sin duda sobreestima la ocurrencia de estos eventos en fumadores sanos. Sólo se observaron 52 casos de 4908 en la rama vareniclina y sólo 27 de 4908 en la rama placebo pero que de ellos 25 de 355 y 20 de 359 ocurrieron en el estudio de mayor peso.

La ocurrencia de eventos cardiovasculares, aun cuando se acepten los criterios establecidos en el meta- análisis para de� nir eventos, ajustado por semana de observa-ción, el promedio para ambas ramas seria de 0,034% eventos por semana de observación para la varenicli-na y de 0,027% eventos por semana de observación para el placebo. Esto signi� ca que el riesgo absoluto de presentar un evento cardiovascular por semana de ob-servación para cualquier individuo incluido en el meta-análisis que recibió vareniclina es de 3,4 por 10.000 contra 2,7 por 10.000, con una diferencia de riesgo de 0,7 por 10.000 eventos entre ambos grupos siendo esta diferencia no signi� cativa y puede ser menor en población fumadora sana.

Además, cabe, preguntarse por qué no se realizó el análisis de sensibilidad de la magnitud de exposición a la vareniclina, dado que como se destaca en la dis-cusión se incluyen estudios con amplias diferencias de dosis de vareniclina en la rama activa, a saber dosis diaria entre 0,3 mg hasta 2 mg al día y de dosis total entre 16 mg hasta 314,5 mg en estudios ciegos y 769 mg en un estudio abierto12-15. Sería de esperar que a mayor dosis mayor efecto.

– Reporte de resultados: Los autores informan que “el meta-análisis muestra un 72% aumento de riesgo de eventos cardiovasculares serios en los pacientes que reciben vareniclina comparado con placebo” basándose en el resultado OR (Odds Ratio) de 1.72, con márge-nes de con� anza de 95%, entre 1.09 y 2.71. Pero esto no es del todo correcto ya que la estimación de probabilidades estima el riesgo pero nada nos dice sobre la magnitud de ocurrencia del mismo. Los datos nos presentan una realidad muy distinta ya que para el grupo de vareniclina el numero de efectos adversos fue de 52 sobre un total de 4908,

es decir riesgo absoluto de 52/4908=0.0106%, y para el grupo placebo 27/3308=0.0082%. La di-ferencia absoluta de riesgo entre los que reciben vareniclina comparado con placebo es de 0.0024%

Los autores también describen los resultados en térmi-nos de NND (Número necesario de pacientes que de-ben ser tratados para que uno de ellos tenga un efecto adversos cardiovascular) y lo reportan en 28 “por año”, para fumadores con enfermedad cardiovascular esta-ble partiendo de una incidencia de 5,57%, asumiendo un incremento de riesgo de 72% y una efectividad de la vareniclina en NNT de 10. Pero para este análisis, corresponde la comparación entre una intervención activa y la rama control durante el periodo de estudio partiendo de diferencias de riesgo absolutas que para la población incluida en el meta análisis seria de 416 (100/0,24) o de 65 para el estudio de enfermos cardio-vasculares (100/7,1-5,6). En ambos casos la relación riesgo bene� cio favorece ampliamente el tratamiento aun en estos parámetros de análisis.

– Falta de poder de las muestras. Es importante se-ñalar que ninguno de los estudios analizados, ex-cepto uno, fueron diseñados para evaluar la apari-ción de efectos adversos cardiovasculares. Parece, pues, poco sólido obtener conclusiones sobre se-guridad cardiovascular de un fármaco a partir de estudios que no han sido diseñados para analizar ese aspecto.

– Por último, y no menos importante, en ninguno de los estudios analizados, excepto en uno, se dispuso de un Comité de Expertos que evaluase la relación entre el efecto adverso detectado y la utilización del fármaco. Siendo muy pocos los casos se podría establecer claramente la relación temporal entre utilización del medicamento y apa-rición del efecto adverso. Esta es otra importante de� ciencia metodológica de este meta-análisis que resta relevancia a sus resultados.

LO QUE NO SABEMOS

Pero en medicina, como en la vida misma, ante la toma de cualquier decisión, tan importante es conocer lo que sabemos cómo tener en cuenta que puede haber otras cosas que no conocemos.

En los últimos años la declaración obligatoria de con-� ictos de interés por parte de los autores de los dife-rentes artículos que se publican en las distintas revistas bio-medicas se ha convertido en práctica habitual. Sin duda que este tipo de procedimiento está contribuyen-do a una mejor valoración de las conclusiones y resul-tados de los diferentes estudios publicados.

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Igualmente, una gran parte de las revistas cientí� cas más relevantes que abordan los aspectos relacionados con la prevención y el control del tabaquismo exigen que los autores que publican en las mismas realicen una decla-ración de no interferencia con la Industria tabaquera.

Todos los autores del estudio que se comenta están o estuvieron relacionados con Wake Forest University16. Es curioso analizar en la información pública accesi-ble en internet las relaciones entre esta institución y la industria tabaquera local17. Simplemente explorando en Google las relaciones RJ Reynolds y Wake Forrest University, se encuentra un documento donde Douglas L. Edgeton (Presidente Piedmont Triad Research Park (PTRP) y vicepresidente de Wake Forest Universi-ty Baptist Medical Center, agradece las donación de 38 acres en el centro de Winston Salem, valorado en 19 millones de USD, y de 2 millones de USD el 7 de Abril de 2010 en un programa que lleva vigente desde el año 200218. También, resulta desa� ante percibir, en declaraciones de Mike Poston, ex Vicepresidente del Baptist Medical Center y Decano asociado de Wake Forest University, su perspectiva sobre si corresponde obtener � nanciación de la industria tabacalera19.

Resumiendo, la práctica clínica diaria debe sustentar-se sobre la base del viejo adagio hipocrático: “primun non nocere”. La mejor forma de valorar la relación riesgo/bene� cio de una determinada actividad médica es balancear adecuadamente aquello que se sabe con aquello que se duda teniendo en cuenta en todo mo-mento aquello que se desconoce.

BIBLIOGRAFIA

1. Lain Entralgo, P. Obras completas. Biblioteca Nueva. Madrid. 1990

2. Singh S, Loke YK, Spangler JG, et al. Risk of serious ad-verse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011; July 4 [Epub ahead of print].

3. Ezzati M, López A. Estimates of global mortality attri-butable to smoking in 2000. Lancet; 2003;362:847-52.

4. Ken� eld SA, Stampfer MJ, Rosner BA, et al. Smoking and smoking cessation in relation to mortality in wo-men. JAMA 2008; 299:2037-47.

5. Unal, B., J.A. Critchley, and S. Capewell, Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, 1981-2000:comparing contributions from pri-mary prevention and secondary prevention. BMJ, 2004. 331: 614-19

6. Doll R, Peto R, Borehan J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50´s years observations on male British doctors. BMJ 2004; 328:1519-23.

7. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. TreatingTobacco Use and Dependence: 2008 Update. ClinicalPracticeGuideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Ser-vices. PublicHealthService. May 2008. Traducción al espa-ñol: Guía de tratamiento del tabaquismo. Jiménez Ruiz CA, Jaén CR (Coordinadores de la traducción). Sociedad Espa-ñola de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Mayo 2010.

8. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptors par-tial agonist for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;16:(2):CD006103.

9. Gordis, L., More on causal inferences: Bias, confoun-ding and interaction, in Epidemiology, W.Smiitt, Editor. 2000, W. B. Saunders Co. p. 204-218.

10. Food and Drug Administration, FDA Drug Safety Communication: Chantix (varenicline) may increase the risk of certain cardiovascular adverse events in patients with cardiovascular disease. 2011.

11. Fletcher, R. and W. Fletcher, Clinical Epidemiology: the essencials. 2006,Chicago: Wolters Kluwer Health Lip-pincott Williams & Wilkins. 230.

12. Nides, M., et al., Smoking Cessation With Varenicline, a Selective a4b2 Nicotinic Receptor Partial Agonist. Arch Intern Med, 2006. 166: p. 1561-1568.

13. Tonstad, S., et al., Effect of Maintenance Therapy With Varenicline on Smoking Cessation: A Randomized Con-trolled Trial. JAMA, 2006. 296(1): p. 64-71.

14. Gonzales, D., et al., Varenicline, an {alpha}4beta2 Nicoti-nic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 2006. 296(1):47-55.

15. Jorenby, D.E., et al., Ef� cacy of Varenicline, an {alpha}4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Placebo or Sustained-Release Bupropion for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 2006. 296(1): p. 56-63.

16. ht tp ://www.phs.wfubmc.edu/publ ic/prof i le.cfm?staf� d=2a8f457b-5757-4fe1-b8c3-f560e67db50d

17. http://en.wikipedia.org/wiki/R._J._Reynolds#Lasting_in� uence_of_Reynolds_and_his_family

18 h t t p : / / f i l e s . s h a r e h o l d e r . c o m / d o w n l o a d s /RAI/1321177632x0x363762/fd00c5e9-cf22-4d75-a718-061bb0d420e0/2010-01_RJRT_-_PTRP_an-nounce_major_milestone_in_downtow

19 http://www.iteachfundraising.com/articles/taintedmo-ney.html

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Editorial


Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Salamanca. Dpto. Medicina. Universidad de Salamanca.

En los años setenta Sir George Young, un Lord del partido conservador inglés que ejerció altas responsabilidades en la administración de Margaret Thatcher, incluyendo entre ellas el Ministerio de Salud, señaló que la solución al problema del tabaquismo no se encontraría en los laboratorios ni en los quirófanos de los hospitales sino en los parlamentos de las naciones democráticas1. Lo que era válido en 1979 lo sigue siendo 32 años después: las principales medidas para el control del tabaquismo no son cientí� cas sino políticas, aunque corresponde a los profesio-nales sanitarios contribuir a su implantación.

España ha dado un salto muy importante en la prevención del tabaquismo con la aprobación y puesta en marcha de la Ley 42/20102 y su cumplimiento, aunque siempre sea mejorable, esta resultando altamente satisfactorio. A dife-rencia de los sucedido con la ley 28/20053 cuyos resultados fueron muy limitados4-8, los efectos que una Ley de estas características supone para la salud pública son inmedia-tos y, aunque aún sea necesario que transcurra un perio-do más o menos largo para poder realizar evaluaciones más rigurosas, parece claro que al igual que ha sucedido en otros países los bene� cios sobre la salud de fumadores y no fumadores serán cuantitativa y cualitativamente muy importantes.

Transcurridos varios meses desde su entrada en vigor y rea-lizada en términos positivos las primeras re� exiones acerca de su implantación e impacto9, es preciso ser críticos con las insu� ciencias de la nueva Ley y al igual que sucedió después de la Ley 28/2005 cuando se analizaron los inconvenientes que presentaba10 y se reivindicó, casi de inmediato, una nue-va Ley11, el movimiento de prevención del tabaquismo, y especialmente las sociedades cientí� cas que lo integran, con especial referencia a aquellas que realizan el diagnóstico y tratamiento de los fumadores, debe replantearse los objeti-vos y, sin renunciar a mantener los objetivos y actividades de prevención, quizás sea el momento de orientar los objetivos principalmente al tratamiento de todos aquellos fumadores que desean abandonar el consumo de tabaco, y a mantener la presión y el estímulo sobre aquellos que, no queriendo dejar de fumar ahora, sean susceptibles de hacerlo en un futuro más o menos próximo.

El aspecto menos desarrollado de la Ley es precisamente el que hace referencia al tratamiento de los fumadores, que fue incluido en los últimos momentos de su tramitación parla-mentaria y, más como una formulación retórica que fruto de una voluntad política inequívoca, aunque puede servir de base legal para dar amparo a las actividades de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en el Sistema Nacional de Salud (SNS), siempre que se llegue al convencimiento por las dis-tintas administraciones sanitarias, estatal y autonómicas, que es una actividad asistencial necesaria y que, como señalan documentos de la propia administración, es e� caz y e� cien-te o, lo que es lo mismo, costo-efectiva12.

Por si fuera poco la mani� esta falta de voluntad política para incluir de forma generalizada estas prestaciones dentro del SNS, la crisis económica ha acabado de arramblar con la posibilidad de que a corto y aún a medio plazo ello pueda suceder. Este pensamiento se ha implantado no solo entre

Correspondencia:Miguel Barrueco FerreroServicio de Neumología. Hospital Universitario. SalamancaDpto. Medicina. Universidad de Salamanca. E-mail: [email protected]

Recibido: 1 de septiembre de 2011. Aceptado: Prev Tab 2011;13(3):102-104

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los políticos sino también entre muchos profesionales que consideran que ahora no se pueden dirigir los esfuerzos pú-blicos a la asistencia a los fumadores.

Es por ello que los profesionales y las sociedades cientí� cas implicadas en la atención a estos pacientes más que nunca deben ser capaces de convencer a la administración sanitaria de la necesidad de mantener y aún extender la red asistencial existente, ya de por sí dispersa y dependiente de diferentes instituciones, normalizando el tratamiento del tabaquismo dentro del SNS como sucede con otras enfermedades me-nos prevalentes y que producen una morbimortalidad muy inferior.

Posiblemente la estabilidad presupuestaria obligue al go-bierno español a aumentar los impuestos sobre el tabaco, lo que siempre es una buena medida independientemente de la causa por la que se lleve a cabo13, y posiblemente como consecuencia de la pérdida de poder adquisitivo de los es-pañoles por la crisis económica también disminuirá el con-sumo de tabaco en los próximos meses. Ello será sin duda positivo y contribuirá a corto plazo a disminuir el consumo y la prevalencia, y a medio y largo plazo a mejorar su salud.

A medida que disminuya la prevalencia de fumadores por razones de tipo económico, persistirá el consumo en grupos con mayor dependencia que pueden considerarse como bol-sas de “heavy smokers” que van a necesitar consejo sanitario para decidirse a intentar dejar de fumar y que van a necesi-tar también, por sus características de fumadores resistentes, tratamiento especializado.

Es por ello que sociedades cientí� cas como la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), que siempre ha desempeñado un papel de vanguardia en la pre-vención y tratamiento del tabaquismo, deben asumir un nue-vo papel que centre sus esfuerzos en ayudar a los fumadores a dejar de fumar, y para ello deben redoblar estos esfuerzos situando el tratamiento del tabaquismo entre las prioridades de otras áreas de trabajo relacionadas con los efectos del mismo. Estrategias nacionales o autonómicas como las de la EPOC13 o el Cáncer de Pulmón14 quizás deban reorientar sus objetivos y no solo remarcar de forma mucho más con-tundente el tratamiento especializado del tabaquismo entre los objetivos prioritarios de dichas estrategias, sino exigir su cumplimiento en las reuniones de revisión de dichas estrate-gias. Solo mediante una actuación decidida a este nivel podrá modi� carse la posición de la administración.

La crisis económica puede ser una di� cultad añadida para el tratamiento del tabaquismo, pero aparte de ser una oportu-nidad coadyuvante al descenso de la prevalencia, puede ser también una oportunidad para la atención a los fumadores si las sociedades cientí� cas hacen ver a la administración sa-nitaria que el coste del tabaco para la sociedad es demasiado elevado como para no tomárselo en serio. La separación en el tiempo del consumo de tabaco y sus efectos sobre la salud ha impedido a los gobernantes ver la importancia que tiene favorecer su abandono inmediato. Si es preciso en el año 2011 modi� car el régimen de pensiones o revisar la Consti-

tución Española y tomar otra serie de medidas de equilibrio presupuestario que van a ser aplicadas a partir del año 2020, quizás la administración sea capaz también de entender que es preciso ayudar a los fumadores ahora para que el gasto sanitario disminuya drásticamente dentro de diez años. Dis-minuir los costes producidos por el tabaco hoy contribuye también a la sosteniblidad del sistema mañana.

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Consumo y abandono del tabaco en el embarazo: la importancia de la intervención mínima sistematizada

Original

Segismundo Solano Reina1, Paz Vaquero Lozano1, Teresa García Rico2, Raquel Solano García-Tenorio1, Auxiliadora Romero Calatrava2, José I. de Granda Orive3, Carlos A Jiménez Ruíz4

1Unidad de Tabaquismo. CEP Hermanos Sangro. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”. Madrid. 2CEP Hermanos Sangro. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”. Madrid. 3Servicio de Neumología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro (Madrid). 4Unidad Especializada de Tabaquismo. Comunidad Autónoma de Madrid.

Correspondencia: Seguismundo Solano ReinaHospital Universitario Gregorio MarañónE-mail: [email protected]

Recibido: 3 de octubre de 2011. Aceptado: Prev Tab 2011;13(3):105-111

INTRODUCCIÓN

Existe una fuerte evidencia en que el hecho de fumar durante la gestación puede ocasionar riesgos conside-rables para ambos, tanto para la madre como al feto. Se ha constatado que el consumo de tabaco coincidiendo con el embarazo puede provocar abortos, partos pre-maturos, bajo peso al nacer, incremento de la mortali-dad perinatal, síndrome de muerte súbita del lactante y otras complicaciones durante el embarazo1,2.

Las madres que fuman durante su embarazo presen-tan un mayor riesgo para el feto. Los niños nacidos de madres fumadoras presentan menor peso al nacer (una media de 200 gr) y una longitud 1 cm menor que los nacidos de madres no fumadoras. El consumo de taba-co durante el embarazo retrasa el crecimiento uterino y acorta la edad de gestación, y todo ello aumenta el riesgo de mortalidad perinatal, facilita la posibilidad de aborto espontáneo y otras complicaciones como pla-centa previa, desprendimiento prematuro de placenta y rotura precoz de membranas3.

A pesar de que estos riesgos están bien documenta-dos, en nuestro país, más del 30% de las madres, fuma durante el embarazo, suelen ser las más jóvenes y per-tenecen a estratos sociales de educación media y baja4. Como estos datos de prevalencia están basados en la declaración personal, algunos investigadores sugieren que es bien conocido que suelen estar por debajo de los porcentajes autenticos5, y que las cifras pueden subestimar el porcentaje real de mujeres embarazadas y fetos expuestos a los riesgos asociados al consumo de tabaco.

Estudios distintos han puntualizado que las mujeres que mas fácilmente dejan de fumar durante el embara-zo son generalmente jóvenes, fuman menos de 10 ci-garrillos al dia y tienen estudios secundarios6. Por otra parte se ha comprobado que el abandono del tabaco es mas frecuente en las mujeres con menor consumo de cigarrillos anterior al embarazo y en aquellas cuya pareja no fumaba7.

Un estudio reciente8 informaba que el 87% de las ges-tantes fumadoras manifestaban su deseo de abandono, con un 69% de las participantes que expresaban su in-terés en recibir ayuda especializada y folletos informa-tivos para cesar de fumar. Sin embargo, en contraste con estos altos porcentajes de intencionalidad, tan solo el 5% de las fumadoras embarazadas accedían a las Unidades Especializadas9. Esta brecha entre intención y acceso sugiere que existe una importante necesidad de analizar las características del consumo de tabaco en las gestantes y la disponibilidad de estos servicios.

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La evidencia cientí� ca sugiere que las intervenciones sobre el abandono del tabaco pueden conducir al éxito en este colectivo de mujeres. En una reciente revisión Bell, et al10 , indican unas tasas de abandono del 23% al 51% a las 52 semanas de seguimiento, entre emba-razadas que decidieron acudir en demanda de ayuda a las unidades especializadas de tabaquismo en el Reino Unido. En un reciente metanálisis11 de estudios de in-tervención usando controles de validación � siológica de la abstinencia, se encontró que el método empleado en la asistencia fue concluyente, la intervención indi-vidual sistematizada obtuvo 1,8 veces mas efectividad que el consejo breve junto con la entrega de material informativo en este grupo de gestantes fumadoras.

El objetivo de este estudio fue investigar la prevalen-cia, actitudes y práctica del consumo de tabaco durante el embarazo, y analizar la e� cacia del consejo sanitario, junto con asesoramiento psicológico breve, además se ofreció un seguimiento sistematizado, en pacientes embarazadas que acudieron a la consulta de Obstetri-cia de nuestro Centro.

MATERIAL Y METODOS

La conexión y la posterior inclusión de las mujeres em-barazadas se realizó en el periodo comprendido entre el 1 de Abril y el 30 de Junio de 2010. Se llevó a cabo un estudio analítico, longitudinal y prospectivo en el que se incluyeron un total de 230 mujeres que acu-dían a la consulta de Obstetricia por primera vez para control y seguimiento del embarazo. Se les practicó un cuestionario que incluía características demográ� cas e historia de tabaquismo, se les informó de los efectos negativos de fumar y embarazo. A las gestantes fuma-doras se les facilitó consejo sanitario para el abando-no, asesoramiento psicológico breve y se les entregó folletos informativos como guía y apoyo para su pro-ceso de abandono. A las pacientes fumadoras se les realizó un seguimiento sistematizado sobre actitudes y consumo de tabaco durante el embarazo, coincidiendo con las revisiones ginecológicas. También se llevaron a cabo llamadas telefónicas de apoyo y asesoramiento, intercaladas entre las sucesivas visitas de seguimiento, seis en total para cada participante. La manifestación verbal de abstinencia tabáquica se comprobó con la medición de monóxido de carbono (CO) en el aire es-pirado, menos de 10 ppm, un criterio estándar para con� rmar el estado de no fumador utilizado habitual-mente en los estudios de cesación tabáquica12.

La muestra se obtuvo de entre las mujeres embaraza-das que acudieron a los controles de embarazo remiti-

das desde los Centros de Atención Primaria. A � n de potenciar la asistencia a las sesiones de seguimiento se les proporcionó material informativo dirigido a las em-barazadas fumadoras, donde se les explicaba los ries-gos derivados del consumo de tabaco en la gestación, para el feto y para el recién nacido y los bene� cios del abandono.

Los criterios de inclusión fueron mujeres embarazadas fumadoras que aceptaron acudir a las visitas de segui-miento coincidiendo con los controles ginecológicos y seguir las recomendaciones terapéuticas. Se excluyeron a aquellas que por su nivel cultural o por su origen o procedencia tuvieran di� cultades en el entendimiento y cumplimentación del cuestionario. El cuestionario utilizado para la obtención de datos se administró al inicio del estudio, y las medidas de consumo se eva-luaron al inicio y a lo largo de la intervención, hasta la última visita antes del parto.

El proceso de deshabituación tabáquica se abordó me-diante el consejo sanitario y asesoramiento psicológico breve, durante las visitas de seguimiento (visita basal y 6 sesiones en seguimiento mensual), entregándose también material informativo escrito.

El análisis estadístico se efectuó utilizando el progra-ma “Statistical Package for the Social Sciences, versión 15.0 para Windows (SSS Inc., Chicago, IL, EEUU). Se calcularon la media y la desviación estándar para las variables cuantitativas, y las frecuencias y los porcenta-jes para las cualitativas.

RESULTADOS

Las participantes del estudio tenían una media de edad de 30,39 (±5,9) y el 59% eran primíparas o tenían me-nos de 2 hijos. Tan solo el 35% ejercía una actividad laboral fuera del ámbito doméstico. Según el origen o procedencia: Europa 128 (55,7%), Sudamérica 69 (30%), África 16 (6,9%) y Asia 12 (5,2%).

En cuanto al consumo de tabaco de la muestra, no habían fumado nunca 144 (63%), eran exfumadoras 49 (21%) y fumadoras 37 (16%), con un consumo medio de 10,44 (±3,53) cigarrillos al día (Figura 1).

En lo concerniente a si habían recibido consejo sani-tario para el abandono del tabaco y por quién, tras la con� rmación del embarazo y previamente a la inter-vención, los resultados correspondientes se muestran en la Tabla 1.

En lo que se re� ere a la fase de abandono en la que se encontraban las fumadores: en la fase de Precontem-

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plación 13 (36%), Contemplación 12 (32%) y Prepa-ración 12 (32%) Figura 2.

En lo que corresponde a la valoración del Test de Fa-gerström, la puntuación media fue de 4,86 (±2,60). Si teníamos en cuenta el tiempo que tardaban en encen-der el primer cigarrillo de la mañana, como indicador del nivel de dependencia física a la nicotina, obtuvimos los siguientes resultados: 1 (3%) en menos de 5 minu-tos, 9 (24%) entre 5-30 minutos, 27 (73%) mas de 30 minutos (Figura 3).

El consumo de cigarrillos de la muestra se redujo de manera notable al con� rmarse el embarazo, no obs-tante teniendo en cuenta esta reducción, ya fuese de forma espontánea o como consecuencia de la inter-vención de los profesionales sanitarios, el consumo medio de cigarrillos diarios, no llegaba al paquete, era de 10,44 (±3,5). En cuanto a la edad de inicio se situa-ba en torno a los 17 años. En lo referente a intentos previos de abandono 31 (83%) de ellas habían inten-tado al menos una vez dejarlo. El tiempo medio conti-nuado de abstinencia oscilaba desde 1 día a 8,6 meses.

El motivo mas frecuentemente señalado para dejar de fumar que expresaron las gestantes fue el embarazo (91%), otras causas que citaban pero ya con mucha menor frecuencia fueron la preocupación por la salud en general, el factor económico, la presión familiar, y evitar el mal ejemplo.

En cuanto a la abstinencia al � nalizar el seguimien-to, los resultados en las mujeres fumadoras fueron los siguientes: dejaron de fumar completamente 22 (59,46%); redujeron el consumo 14 (37,84%), mantu-vo el mismo consumo 1 (2,70%), Figura 4. A destacar que las mujeres que más alcanzaron la abstinencia fue-ron las que fumaban menor número de cigarrillos, me-nor puntuación en el Test de Fagerström y el tiempo transcurrido hasta encender el 1º cigarrillo era mayor. Por otro lado en el caso de las que no consiguieron la abstinencia, mayoritariamente coincidía con el hecho de que la pareja fumaba.

Tabla 1. Procedencia del Consejo Sanitario

Médico primaria 5 (13,5%)

Enfermera primaria 4 (10,8%)

Matrona 4 (10,8%)

Ginecólogo + Enfermera 20 (54,10%)

No Consejo 4 (10,8%)

Figura 1. Consumo de tabaco de la muestra

Figura 2. Fase de abandono

Figura 3. Tiempo hasta el 1º cigarrillo

Figura 4. Cambios en el consumo, tras la intervención

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DISCUSIÓN

Dado lo excelentemente bien documentado que están los efectos adversos del consumo de tabaco durante el embarazo, los esfuerzos encaminados a reducir la prevalencia de tabaquismo en las gestantes fumado-ras son de una trascendental importancia. Las muje-res están especialmente motivadas para dejar de fumar durante la gestación, y es más probable que hagan un intento serio de abandono durante el embarazo que en cualquier otro momento de sus vidas13. Sin embargo, la adicción a la nicotina es una enfermedad crónica, y la mayoría de las mujeres que fuman, cuando se que-dan embarazadas continúan fumando. Se ha estimado que si todas las mujeres abandonaran el consumo de tabaco durante el embarazo, los bene� cios serian muy notables, con una reducción del 11% de la mortina-talidad14. Aunque la mayoría de las mujeres que aban-donan durante la gestación reanudan el consumo de tabaco después del parto, algunas permanecen absti-nentes. De otra parte, el embarazo brinda una exce-lente oportunidad para dejar de fumar que debería ser ampliamente aprovechada por todos los profesionales sanitarios. La mayoría de las mujeres están sensible-mente motivadas para dejar de fumar durante el emba-razo, y los profesionales de la salud deben reforzar la motivación aumentando los conocimientos de la ma-dre de que el abandono del tabaco reducirá los riesgos para la salud del feto y ofrece bene� cios después del parto para la madre y el niño15.

El primer movimiento en la intervención debe ser identi� car el hábito tabáquico. Esto es especialmen-te importante en una población en la que existe una fuerte estigmatización contra el consumo de tabaco, lo que sin duda revierte en incrementar la posibilidad de ocultación16.

En nuestro estudio un 16,1% de las participantes ma-nifestaban ser fumadoras, cifra más baja que el 30%, resultado que muestra un estudio realizado en diferen-tes comunidades autónomas en nuestro País4, esto en parte puede ser debido a que un 11,2% de la muestra lo había dejado al principio, al con� rmarse el embara-zo, y también a que la prevalencia fue estimada basán-donos en la respuesta verbal de la propia interesada.

El consejo sanitario para el abandono del tabaco ha demostrado que es una intervención efectiva para in-citar a los fumadores a cesar de fumar, estimándose en un 5% la abstinencia mantenida al año de seguimien-to11,17. De otro lado estrategias de intervención míni-ma sistematizada, apoyadas en el consejo oportunista individualizado y reiterado, con breve asesoramiento psicológico, han conseguido unos resultados muy po-

sitivos con una OR de 1,66 (CI 95%: 1,42-1,94) de abs-tinencias18.

En cuanto a si habían recibido consejo sanitario para el abandono del tabaco una vez con� rmado el em-barazo, se objetivó que en la mayoría de los casos el consejo procedía del Ginecólogo y de la Enfermera de la consulta de Ginecología, y que hasta en el 10% de las embarazadas no habian recibido ningún tipo de consejo en relación con su hábito tabáquico. Lumley et al19, en una reciente revisión en la que fueron in-cluidos 72 estudios en los que participaron un total de 25.000 mujeres embarazadas concluyeron que las intervenciones centradas en la gestante fumadora con-siguen un aumento de abstinentes durante la gestación y conducen a un notable incremento del peso medio al nacer y a una reducción del porcentaje de partos pre-maturos, con� rmando que las estrategias de abandono de tabaco durante el embarazo son e� caces y pueden disminuir los efectos adversos del fumar sobre el parto y el recién nacido.

En cuanto al factor dependencia a la nicotina cuanti� -cada mediante el test de Fagerström, la mayoría de las gestantes presentaba una dependencia leve/moderada, y en relación con el tiempo transcurrido hasta encen-der el primer cigarrillo la mayoría (73%) lo encendía pasada la media hora. El consumo medio de cigarrillos diarios era de unos 10 cigarrillos, lo que también es indicativo de una ligera dependencia6.

En lo referente a la motivación, aunque una mayoría de ellas (83%) había realizado al menos un intento pre-vio, el hecho es que al analizar la fase de abandono en la que se encontraban al inicio de la intervención, el 68% presentaba una baja motivación ya que se situa-ban en las etapas mas iniciales del proceso de abando-no: precontemplación y contemplación. Esto aspecto en parte puede ser explicado porque las fumadoras con mayor motivación lo habían dejado espontánea-mente o bien por la ayuda de los profesionales de la salud, ya con anterioridad en los primeros meses del embarazo. La motivación fue mejorando a lo largo del seguimiento tras el consejo individualizado y reiterado más el asesoramiento psicológico breve con� rmándo-se le excelente predisposición al abandono del tabaco durante el embarazo en la gestante fumadora.

La razón expuesta con mas frecuencia para abando-nar el consumo de tabaco que expresaron las mujeres participantes fue el embarazo, el 91% señaló esta causa como el principal motivo de hacer un intento serio de abandono, otras causas que citaban ya a mayor distan-cia fue preservar la salud en general, aspectos econó-micos, presión de la pareja y el factor modélico, resul-

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tados muy semejantes a lo publicado en una revisión de la literatura20.

Referente a las llamadas telefónicas, el tratamiento del tabaquismo puede adaptarse a otras posibilidades que nos permiten un seguimiento telefónico de cada pa-ciente. Existen dos tipos: Proactiva, que ofrece una in-tervención que comprende una serie de contactos con el paciente, así como diversas estrategias reguladas a lo largo de un periodo predeterminado, y Reactiva, en la que el terapeuta solo interviene ante la solicitud de demanda por parte del paciente. En nuestro estudio, empleamos el tratamiento proactivo que incrementa las tasas de abandono comparado con la intervención reactiva, y a los 6 meses de seguimiento, se muestra igual de e� caz que el tratamiento presencial. Conviene resaltar la gran aceptación de esta iniciativa y la exce-lente acogida y satisfacción de la misma, según ma-nifestaron las propias participantes del estudio, que in� uyeron en favorecer la motivación y reforzar la conducta21.

En cuanto a los resultados sobre el consumo de tabaco tras la intervención y el seguimiento, el 59,5% alcan-zaron la abstinencia completa hasta el parto, el 37,8% consiguieron una reducción en el consumo y un 2,7% mantuvo igual consumo. Estos datos pueden estar en consonancia en que la mayor parte de las gestantes presentaba una dependencia leve y fumaba por deba-jo de 10 cigarrillos diarios6. Estos resultados son muy parecidos a los obtenidos por Godás, et al22, en el que el 44% de las mujeres que completaron el programa de visitas consiguió llegar abstinente al parto, el 51% redujo el consumo, y el 4% se mantuvo sin cambios o aumentó el consumo.

En otro estudio llevado a cabo en Noruega, tras una intervención mínima con consejo y asesoramiento psi-cológico breve como en nuestro trabajo consiguen un 30% de abstinentes, en este caso el seguimiento se ex-tendió hasta la 6º semana postparto, si bien es verdad que un porcentaje considerable de mujeres habían aban-donado el consumo antes de su inclusión en el estudio23.

En general puede a� rmarse que el momento mas ade-cuado para obtener mejor éxito en las intervenciones dirigidas al abandono del tabaco en la embarazada es cuando se inician en el primer trimestre, así daría tiem-po a mas visitas de seguimiento, se deben realizar de forma sistematizada y reiterada, y es al comienzo del embarazo cuando la mujer se muestra mas sensible y predispuesta a estos mensajes y advertencias que sin duda incrementan su motivación.

En nuestro estudio conviene destacar que las mujeres que alcanzaron mayores tasas de abstinencia fueron

aquellas que presentaban menor puntuación en el test de Fagerstrom, fumaban menor número de cigarrillos y el tiempo transcurrido hasta encender el primer ci-garrillo de la mañana era mayor, y además su pareja no era fumadora, datos coincidentes con otros estudios publicados en la literatura5,6,7,19-23.

Las mujeres cuya pareja era fumadora, abandonan el consumo de tabaco en menor porcentaje que aquellas otras cuya pareja no fuma, rati� cando este dato la tras-cendencia del entorno familiar como factor destacado en el mantenimiento del hábito tabáquico. En este tipo de intervenciones, a la mujer se la debe invitar a que traiga a su pareja a las consultas, y si él es fumador, se les debe motivar a que hagan un intento de abandono juntos22.

Los factores asociados con la permanencia del consu-mo de tabaco durante gestación han sido ampliamente estudiados. La mujer que abandona el hábito durante el embarazo suele poseer un mayor nivel educacional (estudios secundarios y universitarios), mejor nivel so-cioeconómico, estar casada o tener pareja estable, y ser primípara, en nuestro estudio el 59% de las participan-tes eran primíparas o tenían menos de 2 hijos. La seve-ridad de la adicción a la nicotina y el convivir con un fumador son factores determinantes de la persistencia en fumar durante el embarazo y también de la recaída después del parto. Las mujeres que son fumadoras le-ves, se iniciaron a fumar en edad adulta, y han fumado menos años hasta el embarazo, tienen mayor posibili-dad de abandono24. En un amplio estudio longitudinal sobre consumo maternal de tabaco en Estados Uni-dos, las mujeres que vivían con otro fumador mostra-ron cuatro veces más posibilidades de fumar durante el embarazo y recaídas después del parto que aquellas que no vivían con ningún fumador25.

Por último dejar bien claro y mani� esto que fumar durante el embarazo es la principal causa evitable de efectos perniciosos para la madre y el feto. La mayoría de las mujeres que fuman en la concepción continúan fumando durante la gestación o después del parto. Aunque actualmente durante el embarazo, las mujeres fumadoras son menos que durante las décadas pasa-das, el mayor mérito de este triunfo ha sido fruto de reducir la prevalencia tabáquica entre las mujeres jóve-nes, más que en aumentar las tasas de abstinencia entre las embarazadas, y si no perseveramos en esta actitud reduciendo la prevalencia entre las jóvenes, podemos vaticinar que el consumo de tabaco durante el emba-razo continuará siendo un problema sanitario de pri-mera magnitud. Con el � n de disminuir la prevalencia durante la gestación es preciso desarrollar las interven-ciones antes de la concepción y se deberían enfocar a

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grupos de riesgo, tales como las más jóvenes, las que tienen menos estudios y las fumadoras más severas. Toda mujer embarazada debe ser interrogada acerca de su hábito tabáquico y si es posible comprobar me-diante validación � siológica el tabaquismo autodecla-rado, ya que diversos estudios han informado sobre una infradeclaración relevante del hábito de fumar en este subgrupo de mujeres5,16,25, y además de esto se le debe ofrecer consejo, asesoramiento psicológico, en-trega de material de auto ayuda y un seguimiento. Se necesitan mas investigaciones y estudios amplios para optimizar las intervenciones sobre el abandono del ta-baco dirigidas a las embarazadas a � n de reducir las complicaciones durante el embarazo, sobre el feto y el recién nacido, además de otras medidas para prevenir la recaída después del parto en aquellas que permane-cieron abstinentes durante la gestación.

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112


Original

José Precioso1*, Catarina Samorinha1, Carolina Araújo1, Manuel Macedo2, Henedina Antunes3,4

1*Instituto de Educação - Universidade do Minho-Portugal. 2Serviço Pneumologia, Hospital de Braga. 3Serviço Pediatria, Hospital de Braga. 4Instituto de Ciências da Vida e Saúde (ICVS), Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Minho

Correspondencia: José PreciosoInstituto de Educação. Universidade do Minho. Campus de Gualtar. 4710 - 057 Braga. PortugalE-mail: [email protected]

Recibido: 11 de julio de 2011. Aceptado: Prev Tab 2011;13(3):112-116

RESUMEN

Objetivos: 1) Determinar la prevalencia de padres fumado-res; 2) Determinar la prevalencia de padres fumadores que fuman en el domicilio. Pacientes y método: Ha sido aplicado un cuestio-nario anónimo y autoadministrado a una muestra de 793 alumnos, con una edad media de 9,14 años, per-tenecientes a escuelas de la región Norte de Portugal. Resultados: el 15,5% de las madres y el 37,0% de los padres son fumadores diarios; el 11,4% de las madres y el 25,8% de los padres fuman diaria u ocasionalmente en casa. El 14,2% de los alumnos relatan que por lo menos una de las personas con las que conviven (padre, madre, hermano u otro) fuma diariamente en casa y el 28,0% que lo hacen ocasionalmente. Conclusiones: Casi la mitad de los niños están expuestos diaria u ocasionalmente al humo ambiental del tabaco. Los profesionales de la salud, en especial los pediatras, deben preguntar sistemáticamente a los padres si fuman en casa y aconsejarles a que dejen de fumar, o por lo menos, a fumar fuera de ella. La escuela debe aplicar programas de preven-ción de los niños al humo pasivo.

Palabras clave: Humo pasivo. Prevención. Educación para la Salud.

INTRODUCCIÓN

La evidencia de que la exposición al humo ambiental del ta-baco es perjudicial para la salud, en todas las fases de la vida del ser humano, es consistente, robusta y consensuada1. La exposición pasiva al humo ambiental de tabaco (EHAT), de los niños, está asociada a una serie de problemas para su salud que van desde la tos, ronquera y disnea, hasta un ma-yor riesgo de infecciones agudas de las vías aéreas inferiores (bronquitis y neumonía), infecciones respiratorias de repeti-ción, así como inducción y exacerbación de asma1.

A pesar de la gravedad para la salud de los niños, los estu-dios muestran una elevada prevalencia de niños expuestos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimaba, en 1999, que cerca de la mitad de los niños existentes en el Mundo (700 millones) respiraban aire contaminado por el EHAT, especialmente en sus casas2.

Los principales responsables por la exposición del niño al humo ambiental del tabaco en domicilio son los padres. Un estudio de gran dimensión poblacional (Third Natio-nal Health and Nutrition Examination Survey- NHANES-III), realizado en EE.UU. entre 1988 y 1994, que estudiaba a 11.728 niños con edades comprendidas entre los 2 meses y los 11 años, llegó a la conclusión de que el 38% había estado expuesto al EHAT, por el hecho de que de los pa-dres fumaban, el 23% había estado expuesto al tabaquismo pasivo durante la gestación y el 19% expuesto a ambos3. Un estudio realizado en Inglaterra, en los años de 1988 (N=1179) y 1996 (N=576), en niños con edades compren-

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didas entre los 11 y los 15 años, mostró que, en 1988, el 52% de los niños se encontraba expuesto al EHAT en el domicilio y se registraba un ligero descenso de este valor en 1996, para el 45%4.

Según el último informe de Surgeon General de EE.UU., casi 22 millones (el 60%) de los niños estadounidenses, con edades comprendidas entre los 3 y los 11 años, están ex-puestos al EHAT1. De acuerdo con un estudio estadouni-dense realizado por la OMS y por la CDC (Center for Di-sease Control and Prevention) que entrevistó a adolescentes entre los 13 y los 15 años, pertenecientes a 132 países, se estima que el 43,9% de esos adolescentes está expuesto al EHAT en el domicilio y el 55,8% en los espacios públicos5.

Un estudio realizado en Portugal, en 2002/2003 (en adoles-centes que estudiaban 7.º, 8.º y 9.º cursos), con una mues-tra constituida por 1141 alumnos de 12-15 años de edad, mostró que el 38% estaba expuesto diaria u ocasionalmente al humo ambiental del tabaco, por el hecho de que sus fa-miliares más próximos (padre, madre o hermano) fumasen diaria u ocasionalmente en casa6. Los datos de este estudio permiten concluir también que el consumo de tabaco por los padres y por las madres, particularmente en el domicilio, es un factor micro social de riesgo, relacionado con el con-sumo de tabaco por los hijos6.

A pesar de la gravedad que representa la exposición al humo pasivo, hasta el momento no se realizaron estudios en Por-tugal sobre la prevalencia de la exposición al EHAT de ni-ños de entre los 7-10 años. Por este motivo se ha realizado este estudio con alumnos en el que los principales objetivos eran: 1) Determinar la prevalencia de padres/madres que fuman; 2) Determinar la prevalencia de padres/madres y otras personas que fuman en el domicilio; 3) Describir las opiniones de los alumnos de la muestra relativamente al ta-baquismo activo y pasivo.

PACIENTES Y MÉTODOS

El estudio es de tipo observacional analítico transversal y se realizó a � nales del año lectivo de 2006/2007. Consistió en la aplicación de un cuestionario anónimo que fue auto-

rrellenado por una muestra de 793 alumnos de 4º curso de escolaridad, (de una población de cerca de 2000 alumnos), de 35 escuelas del primer ciclo, integradas en cinco grupos de Escuelas del concejo de Braga, Portugal. El 48,6% de los alumnos eran chicas (n= 374) y el 51,4% (n= 396) eran chicos. La media de edades era de 9,14 (DP= 0,65).

Los cuestionarios se aplicaron en aquellas escuelas que adhi-rieron a un programa de prevención de la exposición de los niños al humo en el domicilio, designado como “Domicilios sin humo”.

El cuestionario aplicado a los alumnos lo constituían 6 pre-guntas de selección múltiple, que pretendían medir algunos parámetros socio-demográ� cos, los hábitos sobre el tabaco de los alumnos y los de sus padres, así como sus opiniones relativamente al consumo de tabaco.

Los datos recogidos se introdujeron y se trataron con el programa Statistical Package for Social Sciences. Para deter-minar el padrón de consumo de tabaco de los padres de los alumnos se realizaron distribuciones de frecuencia.

RESULTADOS

Según se puede observar por los datos de la Tabla 1, se com-prueba que el 15,5% (n= 118) de los alumnos de la muestra a� rma que la madre fuma y el 37,0% (n= 276) que su padre es fumador.

A través del análisis de la Tabla 2, comprobamos que el 5,1% (n= 37) de los alumnos declara que la madre fuma diariamente en casa y el 6,3% (n= 46) re� ere que lo hace ocasionalmente. El 11,4% (n= 83) de los alumnos indica que su madre fuma diaria u ocasionalmente en el domicilio. En lo referente a los padres, el 9,2% (n= 67) de los alumnos re� ere que los padres fuman en casa diariamente y el 16,6% (n= 121) señala que lo hacen ocasionalmente. Resumiendo, el 25,8% (n= 188) de los alumnos/as señala que su padre fuma diaria u ocasionalmente en el domicilio.

Los datos de la Tabla 2 también permiten estimar que el 42,2% (n= 271) de los alumnos está expuesto diaria u oca-sionalmente al humo ambiental del tabaco, por el hecho de

N =787

Fumador No fumador

Familiar n % IC (95%) f % IC (95%) f

Madre (760) 15.5 (13,0 – 18,3) 118 84.5 (81,7 – 87,0) 642

Padre (745) 37.0 (33,6 – 40,6) 276 63.0 (59,4 – 66,4) 469

Tabla 1. Prevalencia de madres y padres fumadores, declarada por los alumnos de la muestra

114

no respondió y 1,8% (n = 14) creen que van a estar fuman-do en el futuro.

CONCLUSIONES

Frente a estos datos, podemos inferir que más del 40% de los niños, que cursan el 4º curso de escolaridad del Concejo de Braga, Portugal, está expuesto diaria u ocasionalmente al humo pasivo en casa, por el hecho de que los padres/madres/u otro familiar, fumen en su interior. Se constata también que son muy elevados los porcentajes de padres y madres fumadores que fuman diaria u ocasionalmente en casa (el 67,0% y el 68,7 respectivamente), poniendo en ries-go su salud y la de quienes en ella conviven, concretamente la de sus hijos.

Comparando los datos de este estudio con otros efectuados en nuestro país por Precioso y colaboradores6, se veri� ca un ligero descenso de la prevalencia de fumadores entre los padres de los alumnos y del consumo en el domicilio. En ese estudio, el porcentaje de alumnos que a� rmaban que sus madres eran fumadoras era del 17,6%, mientras que el 40,1% declaró que sus padres eran fumadores.

que por lo menos una de las personas con las que conviven (padre, madre, hermano u otro) fuma diaria u ocasional-mente en casa.

Según se puede apreciar a través de los datos de la Tabla 3, se comprueba que el 32,2% (n= 37) de los alumnos, hijos de madres fumadoras, a� rma que la madre fuma diariamente en casa y el 34,8% (n= 40) declara que fuma ocasionalmen-te, es decir, el 67,0% (n= 77) de los alumnos hijos de madres fumadoras a� rma que la madre fuma diaria u ocasionalmen-te en casa; el 25% (n= 67) de los alumnos hijos de padres fumadores re� ere que éstos fuman diariamente en casa y el 43,7% (n= 117) a� rma que fuman ocasionalmente, es decir, cerca del 68,7% (n= 184) de los alumnos hijos de padres fu-madores a� rma que el padre fuma diaria u ocasionalmente en casa.

La Tabla 4 describe la opinión de los alumnos de la mues-tra relativamente al tabaquismo activo y pasivo. 99,0% (n= 769) de los niños considera que fumar perjudica a la salud; el 96,8% (n= 754) de los niños no considera que la actitud de fumar haga que las personas sean más bonitas y el 93,0% (n=720) de los niños también considera que si los padres fuman dentro de casa perjudicarán su salud. En cuanto a fumar en el futuro, 85,0% (n = 674) de los niños no desean fumar cuando sean mayores, el 12,7% (n = 100) no sabe o

Fuma diariamente en Fuma ocasionalmente No fuma o no fuma el domicilio en el domicilio en el domicilio

Familiar n % IC (95%) f % IC (95%) f % IC (95%) f

Madre 729 5.1 (3,6 – 7,0) 37 6.3 (4,7 – 8,3) 46 88.6 (86,1 – 90,8) 646

Padre 727 9.2 (7,2 – 11,6) 67 16.6 (14,0 – 19,6) 121 74.1 (70,8 – 77,3 539

Madre, padreo hermano 774 11.5 (9,3 – 14,0) 89 18.7 (16,0 – 21,7) 145 69.8 (66,4 – 73,0) 540

Madre, padre, hermano u otro 793 14.2 (11,9 – 16,9) 113 28 (24,9 – 31,3) 222 57.8 (54,2 – 61,2) 458

Tabla 2. Prevalencia de fumadores regulares y ocasionales en el domicilio, declarada por los alumnos de la muestra

N=119

Fuma diariamente en Fuma ocasionalmente No fuma o no fuma el domicilio en el domicilio en el domicilio

Familiar n % IC (95%) f % IC (95%) f % IC (95%) f

Madre 115 32.2 (23,8 – 41,5) 37 34.8 (26,1 – 44,2) 40 33.0 (24,6 – 42,4) 38

Padre 268 25.0 (19,9 – 30,6) 67 43.7 (37,6 – 49,9) 117 31.3 (25,8 – 37,3) 84

Tabla 3. Prevalencia de padres y madres fumadores, que fuman en el domicilio, declarado por los alumnos

115


Los datos del estudio efectuado por Precioso y colabora-dores6 también demostraron que el porcentaje de madres que fumaba diariamente en casa (el 8,4%) u ocasionalmente (el 7,2%) era superior al encontrado en nuestro estudio. El porcentaje de padres que fumaba diariamente en casa (el 14,4%) u ocasionalmente (el 16,9%) era igualmente, muy superior al detectado en nuestro estudio.

Se constata que el porcentaje de madres y padres fumado-res que fuma en el domicilio es inferior a la encontrada en Precioso y colaboradores6, en 2005, donde se constató que el 46% de los alumnos hijos de madres fumadoras refería que sus madres fumaban diariamente en casa y el 37% a� r-mó que fumaban ocasionalmente. El 35% de los alumnos hijos de padres fumadores a� rmó que el padre fumaba dia-riamente en casa y el 40% declaró que el padre lo hacía oca-sionalmente6.

Los resultados extraídos en la Tabla 4 son semejantes a los resultados obtenidos por Lotufo y Rozov (2006)7. Según el estudio de estos autores, el 98,3% de los niños cree que los cigarrillos perjudican a la salud; el 95,5% considera que los fumadores molestan a otras personas con el humo; el 99% no considera la actitud de fumar bonita y tan sólo el 1,7% piensa fumar en el futuro.

Aunque consideremos que son necesarios estudios más rigorosos para caracterizar con mayor profundidad la ex-posición al tabaco a la que efectivamente los niños están sometidos en casa, utilizando, para tal efecto, marcadores biológicos, como es el caso de la cotinina, podemos inferir, por los datos presentados en este estudio, que un elevado porcentaje de alumnos está expuesto al humo ambiental del tabaco por el hecho de que los parientes más próximos (padre, madre o hermano) fuman en casa.

Teniendo en cuenta los riesgos para la salud de los niños relacionados con la exposición pasiva al humo del tabaco, es necesario tomar medidas de salud pública para la protec-

ción de esta población particularmente vulnerable. La vía más e� caz de proteger a los niños de la exposición al humo pasivo en el domicilio es la de promover el cese del tabaquis-mo en los padres o por lo menos sensibilizarlos para que no fumen en casa.

Por la naturaleza de su misión el sistema de salud debe tener un papel particular en el diagnóstico y en el tratamiento de los fumadores. Para reducir el porcentaje de fumadores, es fundamental la asunción por parte de todos los profesiona-les de la salud (médicos, psicólogos, enfermeras, asistentes sociales, etc.) de los riesgos para la salud que el hecho de fu-mar provoca. que los profesionales sanitarios sean conscien-tes de que pueden funcionar como modelos sociales para muchas personas, y pueden constituirse como un ejemplo en el buen o en el mal sentido para los otros y, por eso, de-ben actuar con responsabilidad8.

Es indispensable que los médicos de varias especialidades (médicos de cabecera, médicos laborales, cardiólogos, neu-mólogos, obstetras, pediatras, enfermeros, psicólogos) se impliquen en el tratamiento de la dependencia del tabaco, como ya lo hacen en relación al control de otros factores de riesgo para la salud.9 Los padres deben ser el “foco” prin-cipal de las acciones de prevención y del tratamiento del ta-baquismo.

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N=788

Sí No No sabe / no responde

Pregunta n % IC (95%) f % IC (95%) f % IC (95%) f

P7.1 777 1.0 (0,4 – 2,0) 8 99 (98,0 – 99,6) 769 0.0 (0,0 – 0,5) 0

P7.2 779 0.9 (0,4 – 1,8) 7 96.8 (95,3 – 98,0) 754 2.3 (1,4 – 3,6) 18

P7.3 774 93.0 (91,0 – 94,7) 720 5.4 (3,9 – 7,3) 42 1.6 (0,8 – 2,7) 12

P10 788 1.8 (1,0 – 3,0) 14 85.5 (82,9 – 88,0) 674 12.7 (10,4 – 15,2) 100

Preguntas: P7.1 – ¿Fumar es benefi cioso para la salud? P7.2 – ¿Fumar hace que las personas sean más bonitas? P7.3 – Si tus padres fuman dentro de casa, ¿fumar perjudica tu salud? P10 – Cuando seas mayor ¿quieres fumar?

Tabla 4. Opinión de los alumnos de la muestra sobre el tabaquismo activo y pasivo

116

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Revisión

José Ignacio de Granda Orive1, Javier Jareño Esteban2, Francisco Roig Vázquez1

1Servicio de Neumología, Hospital Infanta Elena, Valdemoro (Madrid), 2Servicio de Neumología, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una obstrucción crónica y poco re-versible al � ujo aéreo asociada a un proceso in� ama-torio anómalo principalmente frente al humo del taba-co1. Actualmente en España la prevalencia del EPOC, siguiendo al estudio EPI-SCAN, es del 10,2% entre los españoles de 40 a 80 años2. La relación etiológica de la EPOC con el tabaquismo está fuera de toda duda, existiendo evidencias epidemiológicas, morfológicas y genéticas. El tabaquismo es la causa de más del 80% de los casos de EPOC: En un trabajo previo3 en el que revisábamos las características y di� cultades de los pacientes con EPOC para dejar de fumar concluíamos que el tratamiento del tabaquismo en estos pacientes debe ser intenso, combinando tratamientos farmaco-lógicos y psicológico – conductuales (estos enfocados a la prevención de las recaídas y al manejo del estrés), mantenidoS en el tiempo y adaptados individualmente. En aquellos pacientes con EPOC pero que no desean dejar de fumar es crucial enfatizarles el riesgo que su-pone continuar fumando, pudiéndoles ofrecer reducir el daño con la disminución de cigarrillos pero teniendo como meta la abstinencia futura. En el presente trabajo

hemos revisado lo publicado en los últimos seis años para establecer si han existido nuevas aportaciones.

CARACTERÍSTICAS DEL FUMADOR CON EPOC

Es conocido que los pacientes con EPOC presentan una mayor dependencia por la nicotina. Jiménez Ruiz et al5 encontraron, en un trabajo incluido en el estudio IBERPOC, que el 30% de los fumadores con EPOC tienen una puntuación en el test de Fagerström igual o superior a 7, comparándolo con el 10% de los fuma-dores sin obstrucción al � ujo aéreo. Los mismos au-tores resumían6 previamente las características como fumadores de los pacientes con EPOC indicando que variables como la edad, el sexo, el nivel educacional y la cantidad de cigarrillos consumidos al día se mostraron asociadas al desarrollo de la enfermedad obstructiva (más frecuente en varones con bajo nivel educativo, mayores de 46 años y fumadores de 30 paquetes/año). Se detectó que los fumadores con un mayor grado de dependencia (medido con el test de Fagerström) y aquellos que tenían los más altos niveles de monóxido de carbono en aire exhalado fueron en los que más EPOC se diagnóstico. Asimismo se observó que casi un 50% de los pacientes con EPOC estaban en fase de precontemplación y el 35% de ellos nunca habían realizado un serio intento para dejar el consumo.

Otras características de los fumadores con EPOC tie-nen que ver con el hecho de que la posibilidad de tener éxito a la hora de dejar el consumo está disminuida por la presencia de una depresión mayor o simplemente por la presencia de sintomatología depresiva. En efec-

Correspondencia: José Ignacio de Granda OriveC/ Cavanilles 43, 7ºE, 28007 Madrid.Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 29 de agosto de 2011. Aceptado: Prev Tab 2011;13(3):11-121

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to, los pacientes con EPOC se caracterizan por pre-sentar una mayor frecuencia de desórdenes psiquiátri-cos7,8, entre los que se incluyen las depresiones, ya que la adicción a la nicotina se acompaña de éstas comorbi-lidades lo que di� culta la abstinencia tabáquica9-11. Por el contrario, los pacientes con EPOC que presentan sintomatología respiratoria crónica (tos, expectora-ción, disnea .....) tienen aumentada la motivación para dejar de fumar sobre todo si perciben los síntomas como debidos al consumo de tabaco, teniendo hasta ocho veces más de posibilidades de dejar el consumo si piensan que su salud mejorará al dejarlo12.

En un trabajo reciente, Tashkin, et al13 corroboran todo lo anterior insistiendo en que los pacientes con EPOC presentan un mayor nivel de dependencia, una mayor di� cultad para dejar de fumar y para mantener la abs-tinencia. Se caracterizan estos pacientes por un mayor consumo, medido en paquetes/año, por escasos inten-tos previos de dejar el consumo, y los que comenzaron a fumar a una edad más temprana presentaban una mayor di� cultad para mantenerse abstinentes, siendo un dato constante para esta di� cultad la presencia de una depresión. Además se identi� caron características relacionadas con una mayor abstinencia en el fumador con EPOC como son que el médico no fume, que el médico sea mujer, una mayor juventud del médico con respecto al paciente, y una menor abstinencia si el so-porte social del paciente EPOC es fumador.

¿POR QUÉ LOS PACIENTES YA DIAGNOSTICADOS DE EPOC CONTINÚAN FUMANDO?

En un trabajo reciente Wilson, et al14 analizan aquellas causas por las que el paciente con EPOC continúa fu-mando. Se trata de un estudio basado en los resultados de un trabajo previo15 aleatorizado, en pacientes con EPOC, que recibieron una intervención previa para ayudarles a dejar de fumar y tras lo anterior los autores analizaron el por qué de su decisión de continuar fu-mando. Entre las respuestas de los pacientes, los autores encontraron, referencias a que “es muy tarde para dejar de fumar”, que “no encuentran que la ayuda externa sea la adecuada”, una “falta de motivación” para dejar de fumar, además “se culpan de su enfermedad causada por el tabaco” y piensan que “seguir fumando es una barrera para conseguir ayuda adecuada”. Por otra parte los pacientes en estadios avanzados de su enfermedad ven el cigarrillo como un “amigo”, “perdiendo más si lo dejan”, el no haber conseguido dejarlo previamente lo viven como un “fracaso y una debilidad” en vez de un

aprendizaje para futuros intentos, sintiendo el habito del cigarrillo como aquello que les relaciona, no encontran-do otra alternativa al pitillo. Los autores concluyen que este trabajo aporta herramientas de discusión para hacer entender al paciente con EPOC el que debe modi� car su conducta como fumador obteniendo así bene� cios por dejar el consumo y, por otra parte, este trabajo pone a disposición del médico, que atiende a estos pacien-tes, enseñanzas de conductas alternativas que sustitu-yan al cigarrillo. Scho� eld, et al16 quisieron conocer las creencias de un grupo de pacientes con EPOC con el � n de dotarles de todas las herramientas posibles en un intento de dejar de fumar. Los autores encontraron que no todos los pacientes con EPOC que continuaban fu-mando achacaban completamente su condición respi-ratoria actual al tabaco. Atribuir un bene� cio físico y de calidad de vida al dejar de fumar sólo fue referido por un paciente, en cambio otros pacientes argumentaban no encontrar bene� cios tras dejar de fumar arguyendo incluso peor estado físico (“más expectoración, mayor di� cultad al respirar y un estado ansioso mayor”) y la muerte por ello, justi� cando así el continuar fumando. Incluso, algunos de los pacientes tenían la idea de que existe un nivel de consumo seguro. La decisión de dejar de fumar generalmente viene por un empeoramiento de la enfermedad o por motivos externos como el consejo de un médico.

Hirayama, et al17 analizaron la prevalencia y los facto-res para continuar fumando en un grupo de pacientes japoneses diagnosticados de EPOC al menos cuatro años antes. Los autores encontraron que la prevalen-cia decrece según van avanzando los años tras el diag-nóstico y continuar fumando se asoció con una menor edad, un menor índice de masa corporal y con grados menos severos de EPOC. En un estudio observacio-nal realizado en pacientes con EPOC, Hilberink, et al18

encontraron que aquellos sujetos que deseaban dejar de fumar (en estadio de preparación) presentaban síntomas más severos de su enfermedad y entendían que dejar de fumar disminuía las posibilidades de de-sarrollar cáncer y otras patologías respiratorias graves mejorando al � n su condición física e incrementando, por lo tanto, la satisfacción con ellos mismos y presen-tando, por ello, una actitud positiva para la cesación.

NUEVOS DATOS DE INTERVENCIONES PARA DEJAR DE FUMAR REALIZADAS EN PACIENTES CON EPOC

Strassmann, et al19 ordenaron por e� cacia las diferentes intervenciones de cesación tabáquica implementadas

119


estudio aleatorizado sobre 255 sujetos que recibieron bupropion, nortriptilina o placebo además de terapia conductual. Los autores concluyen que ambos antide-presivos fueron igual de efectivos pero bupropion re-sultó ser más coste-efectivo. Tashkin, et al22 diseñaron un estudio multicéntrico, doble ciego en 27 centros de todo el mundo sobre 504 pacientes fumadores diag-nosticados de EPOC. El objetivo del estudio fue com-parar la e� cacia y seguridad de vareniclina comparada con placebo. La abstinencia continua fue signi� cativa-mente mayor en el grupo vareniclina para la semana 9 a la 12 (OR 8,40) y para la semana 9 a la 52 (OR 4,04). Los efectos secundarios más frecuentes en el grupo vareniclina fueron las naúseas, sueños vívidos, infec-ciones del tracto aéreo superior y el insomnio. Por ello se concluye que vareniclina es más e� caz que el pla-cebo para ayudar a dejar de fumar en pacientes con EPOC leve/moderado y demuestra seguridad de uso.

Insistiendo en la necesidad de que las intervenciones en fumadores con EPOC sean intensas Sundblad, et al23 diseñaron un trabajo de cesación tabáquica en pa-cientes con EPOC en el que estos eran hospitalizados durante 11 días para aumentar su motivación, apor-tando información y dando soporte, recomendando ejercicio físico, y añadiendo terapia sustitutita con ni-cotina y terapia grupal. El objetivo del estudio fue, por lo tanto, valorar el efecto de la intervención y las tasas de éxito al año y a los tres años de seguimiento. Los au-tores obtuvieron unas tasas de abstinencia del 52% al año de seguimiento y del 38% a los tres años, diferen-cias signi� cativas con respecto al grupo control., sin encontrar diferencias de abstinencia en cuanto al nivel del test de Fagerström al inicio del estudio. Hilberink, et al24 diseñaron un estudio en primaria para evaluar un programa de asesoramiento para dejar de fumar en pacientes con EPOC encontrando que el programa doblaba las tasas de abstinencia, pero sin diferencias signi� cativas con el grupo control.

CONCLUSIONES

Por todo lo revisado y con los nuevos trabajos reali-zados en los últimos años tenemos que seguir reco-mendando que el tratamiento del tabaquismo en pa-cientes con EPOC debe ser intenso, debe combinar tratamientos farmacológicos (vareniclina, bupropion y TSN) y psicológicos y deben ser mantenidos en el tiempo y adaptados individualmente. Es crucial que todo el personal sanitario que atiende a pacientes con EPOC les insista en la necesidad de que dejen de fu-mar pues esto condiciona empeoramientos y progre-

en pacientes con EPOC. Fueron incluídos trabajos aleatorizados y controlados con placebo de tanto in-tervenciones farmacológicas como no farmacológicas investigando en 10 bases de datos. Los autores encon-traron que la combinación de asesoramiento cogni-tivo/conductual con terapia sustitutiva con nicotina (TSN) mostró los mejores resultados en tasa de abs-tinencia prolongada, cinco veces mayor al compararlo con ausencia de intervención o con una terapia habi-tual (OR 5,08, 95%. IC 4,32 – 5,97), tres veces mayor comparándolo con asesoramiento solo (OR 2,80, 95%, IC 1,49 – 5,26) y de forma no signi� cativa una vez y media mayor al comparar asesoramiento combinado con antidepresivos (OR 1,53, 95% IC 0,71 – 3,30). La segunda intervención más efectiva fue el asesoramien-to combinado con un antidepresivo al compararlo con una intervención habitual (OR 3,32, 95%, IC 1,53 – 7,21) y con asesoramiento solo (OR 1,83, 95% IC 1,18 – 2,83) sin encontrar diferencias entre los diferentes antidepresivos utilizados (bupropion y nortriptilina). El asesoramiento solo se encontró ligeramente por en-cima, en cuanto a e� cacia, de una intervención habitual (OR 1,82, 95% IC 0,96 – 3,44). También encontraron que los resultados de abstinencia mejoraban al hacer la intervención más intensa. En este mismo sentido Hoogendoorn, et al20 realizaron una búsqueda biblio-grá� ca con el � n de analizar intervenciones de cesa-ción tabáquica en pacientes con EPOC. Los autores encontraron nueve estudios que cumplían todos los requisitos de calidad establecidos. Las intervenciones se agruparon en 4 categorías: tratamiento habitual, tra-tamiento psicológico mínimo (TM), tratamiento psico-lógico intenso (TI) y tratamiento psicológico intenso más tratamiento farmacológico (TITF). Los resultados de abstinencia continua a los 12 meses fueron del 1,4% para el tratamiento habitual, 2,6% para el TM, 6% para el TI y del 12,3% para el TITM. Además encontraron que el coste por años de vida ganados fue mayor para el TM. Por todo ello los autores concluyeron que com-parado con el tratamiento habitual las intervenciones con TI con o sin tratamiento farmacológico, en pa-cientes con EPOC, resultan coste-efectivas. Igualmen-te resultó coste-efectivo el TM pero no encontraron diferencias de abstinencia con el tratamiento habitual. Por ello con� rman, como se dice en las diferentes guías y normativas publicadas, que el tratamiento de deshabituación tabáquica de pacientes fumadores con EPOC debe ser intenso y mantenido en el tiempo.

Van Schayck, et al21 quisieron conocer cuál de los anti-depresivos (bupropion y nortriptilina) es más efectivo y coste-efectivo para ayudar a dejar de fumar compara-do con placebo en pacientes fumadores con EPOC y con un seguimiento de un año. Para ello diseñaron un

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sión de su enfermedad por lo que en cada visita debe reforzarse la conducta de dejar de fumar en estos pa-cintes pues, como hemos visto, la decisión de dejar el consumo viene condicionada en muchas ocasiones por estos motivos.

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8. Van Manen JG, Bindels PJ, Ijzermans CJ, Van der Zee JS, Bottema BJ, Schade E. Prevalence of comorbidity in patients with chronic airway obstruction and controls over the age of 40. J Clin Epidemiol 2001;54:287-93.

9. Killen JD, Fortmann SP, Kraemer HC, Varady A, New-man B. Who will relapse? Symptoms of nicotine depen-dence predict long – term relapse after smoking cessa-tion. J Consult Clin Psychol 1992;60:797-801.

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23. Sundblad BM, Larsson K, Nathell L. High rates of smoking abstinence in COPD patients: smoking ces-sation by hospitalization. Nicotine Tob Res. 2008;10:883-90.

24. Hilberink SR, Jacobs JE, Breteler MH, de Vries H, Grol RP. General practice counseling for patients with chronic obstruc-tive pulmonary disease to quit smoking: impact after 1 yera of two complex interventions. Patient Educ Couns. 2011;83:120-4.

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In memoriam

Pepa era una convencida de la importancia de la salud públi-ca, de los programas de prevención y promoción de la salud, pero sobretodo de la educación para la salud como herra-mienta imprescindible para cambiar actitudes y así mejorar la calidad de vida de las personas.

Ahí están los proyectos de educación para la salud que ella impulso en el ámbito de la escuela, en la prevención de las lesiones por accidente de trafi co, en el importante papel que los medios de comunicación tienen en la pro-moción de la salud, dándole el impulso necesario para que la revista Viure en Salut, 23 años después continúe publicándose, y como no, el importante trabajo que, jun-to con muchos de vosotros, llevó a cabo en la prevención del tabaquismo.

Proyectos todos ellos dominados por la necesidad de pensar y repensar un concepto “moderno” de salud, de integrar nuevas estrategias que, apoyadas en las últimas tecnologías, permitieran acercar la salud a la población.

Su entusiasmo era contagioso, no se conformaba con ha-cer lo que le tocaba, lo que se esperaba de ella. Conseguía provocarnos e implicarnos en proyectos muy diversos, nos alentaba, y sobretodo confi aba en la gente, en las ganas de trabajar, era una líder sin necesidad de demostrarlo

Creó una manera de hacer, un estilo que nos ha marcado a todos los que tuvimos la suerte de trabajar con ella.

Pepa era, es, una persona importante, que hizo un trabajo importante.

Pepa Pont Martinez

Unidad de Educación para la Salud, Dirección General de Investigación y Salud Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana

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Carta al Director

Sr Director,

La hipertensión pulmonar (HP) se de� ne por la eleva-ción de la presión arterial pulmonar media hasta alcan-zar valores en reposo iguales o superiores a 25 mmHg medidos mediante cateterismo cardiaco derecho1. En la reunión internacional de Dana Point en el año 2008 se establecieron 6 tipos de HP:

Tipo 1: Hipertensión Arterial Pulmonar (HP) que in-cluye la idiopática, la heredable, la inducida por fármacos y toxinas, la asociada (enfermedades del tejido conec-tivo, VIH, hipertensión portal, cardiopatía congénita, esquistosomiasis, anemia hemolítica crónica) y la per-sistente del recién nacido.

Tipo 1: Enfermedad venooclusiva y/o hemangiomato-sis capilar pulmonar;

Tipo 2: HP causada por cardiopatía izquierda;

Tipo 3: HP causada por enfermedades respiratorias e hipoxemia;

Tipo 4: HP por Enfermedad tromboembólica crónica;

Tipo 5: Miscelánea.

Hasta hace poco no se disponía de tratamiento especí-� co e� caz, pero en los últimos años han surgido varios grupos de fármacos capaces de mejorar la evolución de la enfermedad fundamentalmente en las HP tipo 1. Estas sustancias actúan en las principales vías de la patogénesis de la enfermedad. Destacan el Nifedipino, Diltiazem y Amlodipino mediante bloqueo de los ca-nales del calcio en pacientes con test de vasorreactivi-dad positivo, el Bosentán o el Ambrisentán a través de la vía de la endotelina, el Sildena� lo o el Talada� lo inhibiendo la fosfodiesterasa 5 en la vía del óxido nítri-co, los prostanoides (Epoprostenol, Iloprost, Trepos-tinil, Beraprost) en la vía de las prostaglandinas y más recientemente el Riociguat mediante el incremento de los valores de GMP cíclico.

Dentro de las sustancias que pueden comportarse como factores de riesgo para iniciar o desencadenar la enfermedad se encuentran:

– Relación de� nitiva: Aminorex, Fen� uramina, Dexf-en� uramina y el aceite tóxico.

– Relación Probable: anfetaminas, Metanfetaminas, L-triptófano.

– Relación posible: Cocaína, Phenilpropanolamina, agentes quimioterápicos, la hierba de San Juan (hypericum perforatum) o los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS).

– Relación poco probable: anticonceptivos orales y es-trógenos.

Hasta hace poco, el tabaco se ha considerado un factor de riesgo independiente poco probable para desarro-llo de HP (HP tipo 1 inducida por tóxicos). Aunque por otra parte no hay que olvidar su importancia en la patogénesis de enfermedades respiratorias como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, las enfer-medades intersticiales pulmonares, o las anomalías del desarrollo (potencialmente causantes de HP tipo 3). O de las cardiopatías izquierdas (potencialmente causan-tes de HP tipo 2), la enfermedad tromboembólica cró-nica (potencialmente causante de HP tipo 4) u otras como la histiocitosis de Largerhans o la obstrucción por tumores (potencialmente causantes de HP tipo 5).

Actualmente sabemos que el tabaco interviene en el remodelado vascular pulmonar y la disfunción endote-lial, lo que podría preparar el terreno para el desarrollo de una hipertensión pulmonar establecida si bien toda-vía existe un profundo desconocimiento en los meca-nismos subyacentes. En un trabajo reciente Henno, et al2. estúdian el papel de la endotelina y de sus recepto-res en la circulación pulmonar de pacientes fumadores. Concretamente se comparó la respuesta vasodilatadora ante la acetilcolina en 34 individuos fumadores frente a 10 sujetos no fumadores. Se encontraron diferencias signi� cativas entre los dos grupos constatándose en

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el grupo de fumadores una alteración en la relajación vascular mediada por el sistema de la endotelina 1 bá-sicamente a través de la sobreexpresión de receptores de la endotelina A (ET-A). Este hallazgo podría tener importancia no solo en la patogénesis de HTP sino también en la respuesta al tratamiento con inhibidores de la endotelina: Bosentán (bloqueante de receptores ET-A y ET-B, o más aún con Ambrisentan y Sitaxen-tan (bloqueantes predominantes del receptor ET-A).

Los efectos de la exposición involuntaria a los com-ponentes del tabaco también han sido evaluados. En un trabajo llevado a cabo por el grupo de Houf� in-Debarge en la Universidad Lelle-Nord de Francia en un modelo ovino3, se comprueba la relación entre la exposición al tabaco de hembras gestantes y el desa-rrollo de hipertensión pulmonar en el feto y cordero recién nacido. En las crías expuestas al tabaco se en-contró un descenso del � ujo pulmonar de un 30%, un aumento de resistencias pulmonares de un 40%, des-aturación signi� cativa de O2 así como reducción de la respuesta vasodilatadora ante la administración de oxígeno suplementario.

Pos su parte, Wang, et al4. concluyen que el efecto del remodelado del lecho vascular pulmonar en ratas ocasionado por la exposición mantenida al tabaco, se atenúa mediante la administración endovenosa de un plásmido que antagoniza la acción del Factor de Creci-miento del Tejido Conectivo (plasmid based sh-RNA against CTGF).

Estos son solo unos ejemplos de las diferentes líneas de investigación básica que se están desarrollando en este campo.

En conclusión, la exposición activa y/o involuntaria al humo de tabaco es factor de riesgo ampliamente demostrado para diversas enfermedades causantes de hipertensión pulmonar y en los últimos años se está acumulando evidencia de que es capaz de alterar la función y remodelación vascular pulmonar de forma

independiente por lo que es muy probable que su pa-pel en la génesis de HP (tipo I) pueda estar infravalo-rado. Además, con la información disponible en este momento es lógico esperar que el consumo de tabaco altere la respuesta a los caros tratamientos de la HP y que a través de la génesis de comorbilidad, la vasocons-tricción hipóxica o las alteraciones en la remodelación empeore la evolución y el pronóstico de los pacientes con hipertensión pulmonar de cualquier grupo.

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José Javier Lorza Blasco Neumólogo. Complejo Hospitalario de Navarra-B-

E-mail: [email protected]

Ana María Burgaleta SagasetaPediatra. Centro de Salud Tudela Este. Navarra

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La asistencia y el tratamiento del fumador: ¿asignaturas pendientes después de la Ley 42/2010?

Carta al Director

Sr. Director,

La Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modi� ca la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de me-didas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco1 ha supuesto un gran avance para la salud pública española.

Actualmente podemos observar alguna laguna, previa-mente documentada por diferentes sociedades cientí-� cas (Documento SEPAR-SEMERGEN), pero en el tema que nos ocupa queremos destacar que la norma carece de concreción en cuanto a de� nir una política de asistencia sanitaria al fumador que sea realmente e� caz para ayudarle a dejar de fumar.

¿Por qué es importante la previsión de una red asisten-cial de tratamiento del tabaquismo?

– La incorporación de este nuevo marco legislativo ha traído como consecuencia que un gran número de fumadores se plantee el abandono del tabaco y que muchos de ellos acudan a su médico u otro profesional sanitario pidiendo ayuda para dejar de fumar. Por tanto, es obligatorio que el sistema nacional de salud se prepare para ofertar a estos fumadores una asistencia de calidad que cumpla con criterios de excelencia.

Diferentes publicaciones, entre ellas el monográ� co de la Revista Prevención de Tabaquismo en la que los representantes del Foro Autonómico de SEPAR ha-cían una somera descripción de la realidad asistencial en tabaquismo según las diferentes comunidades autó-nomas de nuestro país, han mostrado las importantes carencias de la oferta del sistema nacional de salud en el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo.

– Los resultados obtenidos, en consonancia con lo expuesto en el artículo 12 de esta nueva ley, hacen muy recomendable que el sistema nacional de sa-lud se esfuerce por procurar la mejor formación en

diagnóstico y tratamiento del tabaquismo a todos sus profesionales sanitarios. Cualquier fumador que acuda al sistema nacional de salud debe reci-bir consejo por parte de un profesional sanitario para informarle sobre la necesidad de abandonar el consumo de tabaco y para ayudarle a dejarlo. La generalización de la asistencia al fumador en todo el ámbito sanitario, no sólo en atención primaria sino, también en la atención especializada y en hospitales debe ser necesaria. La creación y desa-rrollo de Unidades Especializadas en Tabaquismo, donde algunos fumadores puedan ser derivados y donde se lleven a cabo funciones de docencia e investigación, debe ser prioritaria.

– El gobierno español se ha comprometido en la última reunión del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaquismo celebrada en Uru-guay el pasado mes de Noviembre, a poner en marcha las diferentes actividades que contempla el artículo 14 de dicho convenio en el que se esta-blecen medidas encaminadas a la promoción y de-sarrollo de la asistencia sanitaria a los fumadores para ayudarles a dejar de serlo2,3.

– Recientemente el Banco Mundial presentó unos datos en los que demostraba que de seguir las cosas tal y como están, hasta el año 2050 mori-rán en el mundo por enfermedades asociadas al consumo del tabaco un total de 520 millones de fumadores. En este mismo estudio se decía que si en virtud de establecer adecuadas medidas de pre-vención se conseguía reducir a la mitad el número de jóvenes que se iniciasen al consumo del tabaco antes del 2020, ello redundaría en que el número de muertes por enfermedades asociadas al tabaco fuere de 500 millones en el año 2050. No obstan-te, si en virtud de establecer medidas encaminadas a ayudar a los fumadores a dejar de fumar, se con-seguía que el número de fumadores se redujese a la mitad, ello redundaría en que en el año 2050, el

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número de muertes asociadas al consumo del ta-baco fuese de 340 millones. Es decir, mientras que con el establecimiento de medidas encaminadas a la prevención se salvarían 20 millones de vidas, con el establecimiento de medidas encaminadas al tratamiento del tabaquismo se salvarían 180 millo-nes de vidas.

– Además de argumentos de índole político-sanita-rios, existen datos contundentes desde el punto de vista individual para la salud y el pronóstico de los sujetos fumadores:

Se sabe que a partir de los 35 años de edad, por cada año que un fumador retrase el abandono de� nitivo del consumo del tabaco está perdiendo tres meses de vida4. Es decir, el abandono del consumo del tabaco es la decisión más saludable que un fumador puede tomar en toda su vida.

Finalmente, no podemos olvidar la importancia de la � nanciación del tratamiento del tabaquismo, que veni-mos demandando desde hace tiempo los neumólogos y profesionales sanitarios de otras sociedades cientí� -cas:

Si el tabaquismo es el principal problema de salud pú-blica de nuestra época, si está considerado como la principal causa de muerte evitable y prevenible en el mundo, la OMS lo de� ne como enfermedad adictiva, crónica y recurrente, y además disponemos de eviden-cia cientí� ca su� ciente que de� ende la utilización del tratamiento farmacológico (además del apoyo conduc-tual y social) como una herramienta costo-efectiva, parece claro que además de exigir de nuestra adminis-tración sanitaria la incorporación de una red asistencial adecuada que facilite el diagnóstico y tratamiento de los fumadores, ésta quedaría incompleta si no se incor-

pora la � nanciación de la terapia, tal y como ocurre en otras enfermedades crónicas5.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modi� ca la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sani-tarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE Nº 318. 31 de diciembre de 2010.

2. Convenio Marco de la OMS para el Control del Taba-quismo. www.paho.org/Spanish/DD/PUB/sa56r1.pdf. Fecha de acceso 26 Febrero 2011

3. Cuarta reunión de la Conferencia de las Partes en el Convenio Marco de la OMS para el Control del tabaco http://www.who.int/fctc/cop/fourth_session_cop/es/index.html. Fecha de acceso 26 Marzo 2011

4. Doll R, Peto R, Borehan J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50´s years observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519-23.

5. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. TreatingTobacco Use and Dependence: 2008 Update. ClinicalPractice-Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. PublicHealthService. May 2008.

Juan Antonio Riesco Miranda

Magdalena Serradilla Sánchez

Servicio de Neumología del Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.

CIBER Enfermedades RespiratoriasE-mail: [email protected]

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Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considera-rá para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redac-ción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográ� cas.

ORIGINALES

Trabajos preferentemente prospectivos, con una ex-tensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 � guras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de � rmantes no sea superior a seis.

CARTAS AL DIRECTOR

La Revista tiene especial interés en estimular el co-mentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o expe-riencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográ� cas y una � -gura o una tabla. El número de � rmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de ac-tualidad, números monográ� cos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVIO DE MANUSCRITOS

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanogra� adas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompa-ñados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: [email protected].

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indican-do en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no re-mitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista � rmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modi� caciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su correc-ción, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

ESTRUCTURA

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo cientí� co. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea-lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especi� caciones consideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesi-dad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema

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siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los di-ferentes apartados del trabajo cientí� co: introduc-ción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y especí� ca. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se de-tallará el procedimiento seguido, con los datos ne-cesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utiliza-dos se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o � guras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el signi� cado de las mismas, las situará en el con-texto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO

Si se considera oportuno se citará a las personas o enti-dades que hayan colaborado en el trabajo. Este aparta-do se ubicará al � nal de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS

La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las � guras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de pa-pel. Se procurará que sean claras y sin recti� caciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las � guras se presentarán también en hoja aparte, nu-meradas por orden correlativo de aparición, que se se-ñalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográ-� co en blanco y negro, de buena calidad para permitir

una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la � gura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los grá� cos realizados por ordenador deberán también fo-togra� arse para facilitar la reproducción.

BIBLIOGRAFÍA

La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los origina-les aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográ� cas de-berán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección deta-llada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjun-tar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan ade-cuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

Documents

Prevención del Tabaquismo. v13, n3, Julio/Septiembre 2011