"Prevara zvana adekvatnost standardne hemodijalize 3x4 časa nedeljno"

predavanje:

Zbylut J. Twardowski

MD, PhD, University of Missouri

septembar 19. 2008.

Za one koji su nestrpljivisuština ovog predavanja je

u jednoj jedinoj rečenici

Standardna HD: 3 x 4 časa nedeljnoje neadekvatna bez obzira na Kt/V.

Zbylut J. Twardowski

3

I s t o r i j a t . . .

Adekvatnost je naknadno pakovanje

4

U početku je bilo ... dobro.

� Početkom 60-ih godina prošlog veka, hronično lečenje hemodijalizom, uvedeno u Seattle-u, Washington, podrazumevalo je duge tretmane

� U centrima: 20 – 40 časova/sedmično sa Kiil-ovim dijalizatorom. Antihipertenzivi nisu bili potrebni (za 22 od 24 pacijenta)

� Pendras JP, Erickson RV. Ann Intern Med. 1966; 64(2):293-311.

� U kućnim uslovima: 8 – 10 časova 3 puta sedmično, kućne HD.Antihipertenzivi nisu bili potrebni (za 29 od 33 pacijenta).

� Eschbach JW Jr, Barnett BM, Cole JJ, Daly S, Scribner BH. Ann Intern Med 1967; 67(6):1149-1162.

� Nijedna intradijalizna hipotenzija nije ni pomenuta!

5

Pendras JP, Erickson RV. Hemodialysis: a successful therapy for chronicuremia. Ann Intern Med. 1966; 64(2): 293-311.

Definisana je kaoodsustvo kliničkih simptoma i znakova uremije

Adekvatnost dijalize 60-ih godina prošlog veka ...

6

� Gastrointestinalni�Mučnina, povraćanje, gubitak apetita,

poremećaj čula ukusa, hipoalbuminemija

� Neurološki�Motorna neuropatija, sindrom nemirnih

nogu, sindrom žarećeg stopala, nesanica,depresija, svrab, snižena brzina nervne provodljivosti, sleep apnea sindrom.

Glavni simptomi i znaci neadekvatnosti dijalize, (ako nisu izazvani drugim uzrocima)

7

� Kardiovaskularni

�hipertenzija, aritmije usled elektrolitskih disbalansa, perikarditis, hipervolemija.

� Hemodijalizni dizekvilibrijum� glavobolje tokom ili neposredno posle dijalize

� Intradijalizna i postdijalizna hipovolemija� Tokom dijalize: grčevi, hipotenzija, bol u leđima, kolaps. � Posle dijalize: slabost, mamurluk (žeđ, glavobolja, malaksalost)

Glavni simptomi i znaci neadekvatnosti dijalize, (ako nisu izazvani drugim uzrocima)

8

Zašto klinički simptomi i znaci nisu zadržani kao pokazatelji adekvatnosti dijalize?

� Simptomi i znaci mogu biti i druge etiologije, ne-uremijske

� Porast Kt/V-a ne utiče na većinu ovih simptoma

ALI

� Produženje vremena ili trajanja dijalize povoljno utiče na sve navedene simptome

� Umesto da bude odbačen Kt/V-indeks kao mera adekvatnosti dijalize, odbačeni su klinički simptomi i znaci.

9

u 70-im godinama prošlog veka podrazumevalo se da je izostajanje kliničkih simptoma i znakova

uremije povezano sa niskim mortalitetom i manjim brojem hospitalizacija.

Je li se nešto promenilo?

10

Relativni rizik od smrti i hospitalizacijapo kvintilnom skoru za zbirni fizikalni status

0,81,01,21,41,61,82,02,2

<25 26-32 33-38 39-46 >46

Zbirni skor fizikalnih nalaza

Rel

ativ

ni r

izik

, p

rila

gođ

eni Smrt Hospitalizacije

1.561.46

1.33

1.17

1.93

1.52

1.36

1.14

Mapes D, et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalizations: The DOPPS. Kidney Int. 2003; 64:339-349

11

Zašto su dijalize skraćivane i kada se počelo sa skraćivanjem

� “Skraćivanje vremena dijaliziranja je oduvek bio cilj lekara” – Dr Emilio Rotellar.

(“Shortening the time of dialysis has always been an aim of physicians”. – Dr Emilio Rotellar)

� Rotellar E, et al: Why dialyze more than 6 hours a week? ASAIO Trans1985; 31:538-545.

12

Ko je i kada započeo sa skraćivanjem vremena trajanja dijaliza u USA

� Prvo na 12 – 16 č. hemodijalize nedeljno, sauvođenjem namotajnih ili kalem (“coil”) dijalizatora

� Rezultati rutinskog biohemizma bili su slični onima koje je postizala i Seattle grupa.

� Schupak E, Merrill JP. Experience with long-term intermittent hemodialysis. Ann Intern Med. 1965; 62(3):509-518.

13

� 3 časa svaki drugi dan ili 4 časa tri puta nedeljnosa prosekom od 11.2 časa sedmično

� Odličan rutinski biohemizam, poboljšan hematokrit� Cambi V, et al. Intensive utilisation of a dialysis unit.

Proc Eur Dial Transplant Assoc. 1973; 10:342-348.� Cambi V, et al. Short dialysis schedules (SDS)- Finally ready to become a

routine? Proc Eur Dial Transplant Assoc. 1975; 11:112-120.

� Nisu navedeni podaci o rezidualnoj bubrežnoj funkciji� Izraženi problemi sa kontrolom krvnog pritiska

� 2 od 53 pacijenta su morala biti podvrgnuta bilateralnoj nefrektomiji

Ko je i kada započeo sa skraćivanjem vremena trajanja dijaliza u Evropi

14

Kako je opravdano skraćivanje dijalize i kako je isto masivno prihvatano?

� Tehnička dostignuća, ekonomski podsticaji, imedicinsko/naučno pravdanje skraćivanja� Barth RH. Short hemodialysis: big trouble in a small package.

In: Friedman EA. (ed.) Death on Hemodialysis: Preventable or Inevitable. Dordrecht, The Netherlands, Kluwer Academic Publishers, 1994; 143-157.

� Tehnička dostignuća i ekonomski podsticaji su već bili prikazani od strane Cambi-jeve grupe, ali falilo je jošmalo naučne podrške i bila je potrebna neka matematička formula da bi se numerički definisala adekvatnost dijalize i opravdalo skraćivanje tretmana.

15

Medicinsko/naučno pravdanjeskraćivanja vremena trajanja HD

� Božije proviđenje za skraćivanje HD:� Kt/Vurea Indeks

� Proizvod Klirensa ureje i vremena podeljen sa volumenom distribucije ureje

� Udružena nacionalna dijalizna studija (National Cooperative Dialysis Study -NCDS) promoviše Kt/Vurea Indeks kao jedinu meru adekvatnosti dijalize.

16

Zaključci izvedeni na osnovu NCDS

� Vreme trajanja hd tretmana slabo utiče na rezultate čišćenja krvi, ako je klirens dijalizatora dovoljno visok� Harter HR. Review of significant findings from the National Cooperative

Dialysis Study and recommendations. Kidney Int Suppl. 1983; 13:S107-12.

� Kt/Vurea treba da bude preko 0.95/tretmanuako pacijent ima hd 3 puta nedeljno� Gotch FA, Sargent JA. A mechanistic analysis of the National Cooperative

Dialysis Study (NCDS). Kidney Int 1985; 28:526-534.

17

� “... potpuno adekvatna dijalizna preskripcija obezbeđuje se sa PCR=1,0 i Kt/V=1,0 pri rasporedu od 3 HD nedeljno”� (“... a fully adequate dialysis prescription is provided with pcr=1.0 and Kt/V=1.0

... with thrice weekly treatment schedule.”� Gotch FA, Sargent JA. A mechanistic analysis of the National Cooperative

Dialysis Study. Kidney Int 1985; 28:526-34)

� Kasnije se prelazi na veće vrednosti: spKt/Vurea= 1,3 ► preporuka NKF-K/DOQI.

Zaključci izvedeni na osnovu NCDS

18

Nedostaci NCDS

� Studija je trajala samo 52 nedelje, ranih 80-ih godina

� Klinički nalaz je odbačen kao pokazatelj adekvatnosti dijalize; umesto toga prihvaćene su hospitalizacije

� Rezidualna renalna funkcija nije uzimana u obzir iako mnogi pacijenti nisu imali značajan hd staži sigurno su imali nezanemarljivu diurezu

� Vreme trajanje dijalize odbačeno je kao mera adekvatnosti dijalize, a zbog p = 0.06 (npr. verovatnoća dešavanja: u 1 od 17)

� Zaboravljena istina: Nedostatak dokaza nije Dokaz nedostatka.

19

Komentari o "t" u NCDS studiji

� ... može se reći da je NCDS-ovo p=0.06 za trajanje tretmana imalo najsignifikantniji (statistički) “nesignifikantni” efekat u istoriji dijalize.

� (Chertow GM, Kurella M, Lowrie EG. The

tortoise and hare on hemodialysis: does slow and steady win the race? Kidney Int. 2006 Jul;70(1):24-5)

20

Posledice prihvatanja ureaKt/V koncepta

� Vreme trajanja hemodijaliznog tretmana se može skraćivati ako se proporcionalno poveća klirens dijalizatora za ureju

� Efikasniji dijalizatori

� Visok protok krvi

� Visok protok dijalizata

21

Pokušaji sa ultra-kratkim dijalizama

� Hemodijafiltracija, 115 min tri puta sedmično� von Albertini B, et al. High-flux hemodiafiltration: under six hours/week

treatment. ASAIO Trans 1984; 30:227-231.

� Dva časa, 3↓ puta sedmično, Qb = 500 ml/min, P = 5 m2

� Rotellar E, et al: Why dialyze more than 6 hours a week? ASAIO Trans1985; 31:538-545.

� Jedan urednik je u naslovu postavio pitanje "Ima li ograničenja u skraćivanju dijalize" (“Are there limitations to shortening dialysis treatment?”) i nije dao potvrdan odgovor u daljem tekstu.

� Collins AJ, Keshaviah PR. ASAIO Trans. 1988; 34(1): 1-5.

22

Trajanje dijalize u poslednjem kvartalu XX veka

� “Za razliku od AIDS-a, virus skraćivanja dijaliznih tretmana je lako prelazio okean i vrlo brzo zarazio i Evropu i SAD”

� Wizemann V, Kramer W. Short-term dialysis -Long-term complications. Ten years experience with short-duration renal replacement therapy. Blood Purif. 1987; 5(4):193-201.

23

� Iako je skraćivanje trajanja dijaliznih tretmana započeto u Evropi, ipak evropski centri nisu nikada skraćivali tretmane onoliko koliko su to radili centri u SAD. Japanski hd centri praktikuju najduže dijalizne sesije.

� Goodkin DA, Young EW. DOPPS update. Contemporary Dialysis & Nephrology. 2001; October, pp 36 – 40.

Trajanje dijalize u poslednjem kvartalu XX veka

24

Šta pokazuju podaci o mortalitetu i trajanju HD tretmana?

� U periodu 1982-1987, mortalitet na hd u SAD je bio 22% veći nego u Evropi, a 40% veći nego u Japanu, gde su, HD tretmani bili najduži.� Held PJ, et al. Am J Kidney Dis 1990 May;15(5):451-7.

� Trajanje dijalize kraće od 5 časova je direktno povezano sa smrtnošću na hemodijalizi, pokazali su podaci iz japanskog dijaliznog registra.

� Shinzato T, et al. Nephrol Dial Transplant 1997; 12 (5): 884-888.

25

Mortalitet na skraćenim dijalizama u Nemačkoj

� “Stopa smrtnosti u Nemačkoj je bila dva puta viša u bolesnika koji su imali skraćene hemodijalizne tretmane”

� Kramer P, et al. Combined report on regular dialysis and transplantation in Europe, XII, 1981.

Proc Eur Dial Transplant Assoc. 1983;19: 4-59.

26

Mortalitet i trajanje dijalize u SAD kasnih 80-ih godina XX veka

� Relativni rizik smrtnosti je bio 20% veći u pacijenata čije je trajanje dijalize bilo <4h u odnosu na one čiji je tretman bio >4 hrs. Najveći broj kraćih tretmana je bio u privatnim (for-profit) centrima. To pokazuje da je glavni podsticaj za skraćivanje dijaliza finansijska dobit.� Held PJ, Levin NW, Bovbjerg RR, Pauly MV, Diamond LH. Mortality and duration

of hemodialysis treatment. JAMA. 1991; 265(7): 871-875.

� Berger EE, Lowrie EG. Mortality and the length of dialysis. JAMA. 1991; 265(7):909-910.

27

Trajanje dijalize i mortalitet u Japanu

� Analiza rezultata 71 193 pacijenata japanskogHD registra pokazala je statistički značajno smanjenje mortaliteta sa povećanjem trajanja HD tretmana sa 3,5 na 5,5 časova. Dalji pad mortaliteta je uočen i sa dijalizom dužom od 6časova, ali bez statističke značajnosti obzirom na manji broj pacijenata u toj grupi.

� Shinzato T, Nakai S. Do shorter hemodialyses increase the risk of death? In J. Artif Organs. 1999; 22(4):199-201

28

Zaključci DOPPS studije (2006)

� Trajanje HD tretmana je direktno povezano sa nižim rizikom mortaliteta, i posle usklađivanja sa dozom dijalize i pokazateljima tel.mase i drugim manje uticajnim faktorima.

� Obezbeđivanje višeg Kt/V tokom dužeg trajanja HD je od veće koristi nego postizanje istog Kt/V na kraćim HD tretmanima.

� Stopa ultrafiltracije > 10 ml/h/kg je nezavisan pokazatelj većeg rizika i za IDH i za mortalitet.

29

Povezanost mortaliteta i trajanja HD

Saran R, Bragg-Gresham JL, Levin NW, Twardowski ZJ, Wizemann V, Saito A, Kimata N, Gillespie BW, Combe C, Bommer J, Akiba T, Mapes DL, Young EW, Port FK.

Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: Associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney International (2006) 69, 1222–1228.

MO

RT

AL

ITE

TR

elat

ivn

i Riz

ik

Prosečno vreme trajanja jednog hd tretmana, u minutima

30

Mortalitet i trajanje HD u različitim regionima

Saran R, Bragg-Gresham JL, Levin NW, Twardowski ZJ, Wizemann V, Saito A, KimataN, Gillespie BW, Combe C, Bommer J, Akiba T, Mapes DL, Young EW, Port FK.

Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: Associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney International (2006) 69, 1222–1228.

Prosečno vreme trajanja jednog hd tretmana, u minutima

MO

RT

AL

ITE

TR

elat

ivn

i Riz

ik

31

Problemi sa skraćivanjem dijaliza(malo ‘t’)

� Retencija Natrijuma,

� Porast mortaliteta,

� Intradijalizna hipotenzija (IDH),

� kojekakve tehnološke novotarije da se smanji IDH, bez produžavanja trajanja HD

� Interdijalizna hipertenzija

32

Regulisanost krvnog pritiska prema prvom izveštaju o kraćim HD tretmanima u SAD

� U grupi od 22 pacijenta, 8 ih je zahtevalo antihipertenzivnu terapiju, 4 su morala biti podvrgnuta bilateralnoj nefrektomiji, a 2 su umrla zbog intrakranijalne hemoragije.

� Schupak E, Merrill JP. Experience with long-term

intermittent hemodialysis. Ann Intern Med. 1965;62(3):509-518

33

Retencija Natrijuma i hipertenzijana kraćim hemodijalizama

� Unos natrijuma se povećava pri hemodijalizama od 14.8 časova nedeljno, u odnosu na hemodijalize od 18 časova nedeljno, pa je većem broju pacijenata na kraćim HD neophodna antihipertenzivna terapija.

�

� “Problem hipertenzije i neželjenih efekata njenog lečenja, medikamentoznog i hirurškog, treba biti odvagan u odnosu na socijalne i ekonomske prednosti kraće dijalize, da bi se donela ispravna odluka.”

� Sellars L, Robson V, Wilkinson R. Sodium retention and hypertension with short dialysis. Br Med J. 1979; 1(6162): 520-521.

34

Intradijalizna hipotenzija (IDH) i trajanje dijalizne sesije

� Intradijalizna hipotenzija (IDH) se registruje u 25 do 50% svih standardnih (3 x nedeljno) hemodijaliznih tretmana u SAD.

� Schreiber MJ Jr. Am J Kidney Dis. 2001; 38(Suppl 4):S1-10.

� Dijalizna hipotenzija nastaje zbog uklanjanja velike količine krvne vode i supstanci tokom kratkog perioda, što premašuje kapacitet nadomeštavanja (refilling rate) plazmatske tečnosti i redukuje venski kapacitet.

� Daugirdas JT. Am J Kidney Dis 2001; 38(4 Suppl 4): S11-17.� Sherman RA. Am J Kidney Dis. 2001; 38(4 Suppl 4): S18-25.

35

Preporučeni manevri za smanjenje incidence nastajanja IDH

� Povećanje sadržaja Na+, Ca++ i K+ u dijaliznoj tečnosti� Izolovana ultrafiltracija praćena sa dijalizom� Niži magnezijum, a viši kalcijum u dijaliznoj tečnosti� Snižavanje temperature dijalizne tečnosti� Bikarbonatna umesto acetatne dijalizne tečnosti� Izostavljanje antihipertenzivnih medikamenata pre hd � Primena lekova za povećanje krvnog pritiska, kao što su,

ephedrin, fludrocortison, caffein, i midodrin.

� Profilisani natrijum i ultrafiltracija po zadatom modelu (profiling)

36

Da li uopšte vredi profilisanje Natrijuma tokom hemodijalize?

� U većini kraćih ispitivanja IDH je smanjivana

� Dugotrajnije studije nažalost, ne postoje

� Profilisanje natrijuma funkcioniše, ako dovodi do pozitivnog bilansa natrijuma

� Iselin H, Tsinalis D, Brunner FP. Sodium balance-neutral sodium profiling does not improve dialysis tolerance. Swiss Med Wkly. 2001;131(43-44): 635-639.

37

Posledice pozitivnog bilansa Natrijuma

� Hronično preopterećivanje tečnošću sve dok se ne uspostavi novi ekvilibrijum

� Smanjenje stope učestalosti IDH

� Izaziva volumno zavisnu hipertenziju

� >80% pacijenata na HD u SAD primaju antihipertenzivne lekove

� LVH (hipertrofija leve komore)� Porast kardiovaskularnog mortaliteta

Komorbiditeti (%) in Eu- DOPPS, Japanu, i SAD

27.52.418.9Dispnea

16.811.813.2Cerebrovaskularni incidenti

24.310.922.0Bolest perifernih arterija

83.756.172.5Arterijska hipertenzija

34.623.936.2Drugi srčani problemi

43.95.624.1Zastojna srčana slabost

48.318.728.7Bolest koronarnih arterija

USAJapanEuro-DOPPS

Fukuhara S, et al. Health related quality of life among dialysis patients on three continents: The DOPPS. Kidney Int. 2003; 64:1903-1910

39

P r e v e n c i j a I D H

� Najjednostavniji i skoro uvek uspešan postupak jeste produžavanje dijalize kako bi se stopa popunjavanja plazme izjednačila sa stopom ultrafiltracije

� Iako očigledno logičan, ovaj manevar se ne preporučuje u “DOQI guidelines” i većini radova vezanih za IDH.

� Kratko (sada već 'standardno') vreme dijalize, tako se ispostavlja, postaje nedodirljivi, sveti deo dijalizne preskripcije.

� Fishbane SA, Scribner BH. Blood pressure control in dialysis patients. Semin Dial. 2002; 15(3):144-145.

� Hörl MP, Hörl WH. Hemodialysis-associated hypertension: pathophysiology and therapy. Am J Kidney Dis 2002; 39(2):227-244.

� Locatelli F, Manzoni C. Duration of dialysis session – Was Hegel right? Nephrol Dial Transplant. 1999; 14(3):560-563.

� Covic A, et al. Long-hours home haemodialysis - the best renal replacement therapy method? QJM 1999; 92(5):251-260.

� McGregor DO, et al. A comparative study of blood pressure control with short in-center versus long home hemodialysis. Blood Purif 2001; 19(3):293-300.

� Katzarski KS, et al. Extracellular volume changes and blood pressure levels in hemodialysis patients. Hemodial Int. 2003; 7(2):

Manja učestalost IDH i bolja kontrola KP na dužim dijalizama

41

Šta uopšte znači adekvatnost (nečega)

� ako je ureaKt/V=1,3 ciljna vrednost kvaliteta HD, to implicira da se daljim povećanjem Kt/V neće postići poboljšanje kod pacijenta, onda bi to bila OPTIMALNA, a ne ADEKVATNA dijaliza?

� ADEKVATNA po Websterovom rečniku znači: “dovoljna za specifične potrebe ili jedva dovoljna, zadovoljavajuća”. Za koga je bitno da HD bude “adekvatna”?

42

Adekvatna vs. Optimalna dijaliza:

� Adekvatnost dijalize je metod, merenje određenog indeksa, ispod kojeg se mortalitet smanjuje.

� Optimalna dijaliza je vrsta dijalize gde nikakva daljnja poboljšanja ne daju korisne efekte.

43

Šta je ostalo motivacija za kratke (3x4h), ali adekvatne, dijalize

� Za provajdera

� Finansijski

� Više smena� Izostanak prednosti i motiva za kućne HD

� Za pacijente� Kraće vreme su vezani za aparat

� Teško podnose i to malo vremena na HD

44

Zašto pacijenti traže kraće dijalize

� Pacijentima je rečeno da su kratke ('standardne') dijalize dovoljne jer im se urea na kraju takve ('efikasne') dijalize, normalizovala. � Duža dijaliza bi bila beskorisna, gubljenje vremena.

� Pacijenti se optuže da ‘mnogo donose‘ i da su sami krivi što će im u drugoj polovini dijalize nastupiti komplikacije (IDH i/ili grčevi). � Prirodna reakcija pacijenata je onda: “Dajte me

isključite ranije, ne bih da opet doživljavam ono”.

45

Povećavanje protoka krvi i efikasnost dijaliznog tretmana

� Pogodno za uklanjanje ureje (ipak, nije proporcionalno kao što je “t”)

� Nije efikasno za uklanjanje srednjih i krupnijih molekula (uključujući i fosfor)� difuzija ovih molekula kroz membrane (ćelijske i veštačke) je

spora.

� Multikompartmentski obrazac (višedelni)� difuzija iz ekstraćelijskog prostora u plazmu je spora

� popunjavanje plazme (refilling) je sporo.

46

260

300

90,2

300

228

73,7

400

210

19,90

50

100

150

200

250

300

350

400

Japan Euro-DOPPS USA

Qb protok krvi (mL/min) Trajanje HD (min) % AVF

Prosečni protoci krvi, trajanje HD i procenat AV fistula među krvnim pristupima: Japan, Eu-DOPPS, i SAD.

47

Uticaj visokih protoka krvi na dugotrajnost AV fistula

� Primarna podlaktična AVF obezbeđuje do 300 mL/min krvi, što je dovoljno za dijalizu od 5-6 časova, ali je nedovoljno za kratke HD tretmane.

� Trajanje A-V fistula je značajno duže u Evropi u odnosu na SAD.� Allon M, Robbin ML. Increasing arteriovenous fistulas in hemodialysis patients:

Problems and solutions. Kidney Int. 2002; 62(4):1109-1124.

� Pisoni RL, et al. Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int. 2002; 61(1):305-316.

48

� A-V fistula se može oštetiti učestalim pokušavanjem da se dobije veći protok krvi, veći od realnog kapaciteta AVF, a posebno ako se pri tom koristi poveska i slični manevri.

� Hipotenzivne epizode značajno smanjuju protok i kroz fistulu, predisponirajući oštećenje intime zida krvnog suda fistulnom iglom, što će kasnije dovesti do tromboze i afunkcije AVF.

Uticaj visokih protoka krvi na dugotrajnost AV fistula

49

Visoki protoci krvi iz centralnog venskog katetera

� Visoki krvni protok se može dobiti i iz CVK ako je unutrašnji prečnik CVK veoma širok.

� Kateter širokog unutrašnjeg prečnika skoro kompletno ispunjava lumen vene, što dovodi do oštećenja zida venskog krvnog suda, do tromboze i/ili stenoze vene.

� Davenport A. Central venous catheters for hemodialysis: How to overcome the problems. Hemodial Int. 2000; 4:78-82.

50

Zabluda je da ureaKt/V formula može biti mera kvaliteta dijalize:

� ureaKt/V se odnosi samo na uklanjanje ureje i nema veze sa uklanjanjem većine ostalih uremijskih toksina. Urea je brzo difundujući molekul, čak i kroz ćelijske membrane (aquaporin-3) prolazi brzo.

� Nikakav porast “K” (klirensa za ureju) ne može biti kompenzacija za “t” – vreme trajanja HD tretmana

51

� Nema kliničkog poboljšanja sa spKt/Vurea većim od 1.3 pri HD od 3 x nedeljno, osim za žene

� Veći ureaKt/V se postiže uglavnom povećavanjem K, tj. povećavanjem brzine protoka krvi:

� prosečan protok krvi je bio 311 mL/min u grupi sa nižom dozom hd, a 375 mL/min u grupi sa višom dozom hd

� prosečno trajanje dijalize je bilo 190 min u grupi sa nižom dozom hd, a 219 min u grupi sa višom dozom hd

Rezultati čuvene HEMO studijeEknoyan et al. NEJM. 2002; 347(25):2010-2019.

52

“Medicine is not only a science; it is also an art” – Paracelsus (1493-1541)

“Figure does not lie, but liars can figure”– Alvan R. Feinstein.

Statistical Significanse versus Clinical Importance. 1988.

53

Prednosti češćih hemodijaliza u odnosu na 3 x 4h nedeljno hd

� Nagle srčane smrti su češće Ponedeljkom i Utorkom, pri standardnoj 3 x nedeljnoj dijalizi, ali ne i na CAPD� Bleyer AJ; Russell GB; Satko SG. Kidney Int 1999; 55:1553

� Sa 4 (ili više) hd nedeljno fluktuacije u pre i post-hd volumenima tečnosti i koncentracijama supstanci, su znatno manje.� Smanjenje interdijaliznih i intradijaliznih simptoma

� IDH, grčeva, i postdijaliznog umora

� Poboljšano mentalno zdravlje i energija, socijalno funkcionisanje,fizička aktivnost, vitalnost, regulisan krvni pritisak sa smanjenom upotrebom lekova i optimizacija vrednosti Hb sa manjom upotrebom eritropoetina.

Zašto se pacijenti na kućnoj HD (svaki II dan) ili na 'quotidian' HD - osećaju mnogo bolje

� Ublažavanje dijalizne ('unphysiology') neprirodnosti.� Kjellstrand CM, et al. The "unphysiology" of dialysis: A major cause of

dialysis side effects? Kidney Int 1975; 7: S30-S34.

� Manji rasponi (amplitude) u vrednostima svih supstanci (kraće prosečno vreme devijacije)

� Urea, kreatinin, urična kiselina, bikarbonati, fosfati, itd.

� Održavanje koncentracija supstanci u normalnim granicama

� Kalijum, Fosfor, Kalcijum, pH, bikarbonat, ...

� Manji rasponi u volumenu tečnosti (ECV)� Manji interdijalizni porast telesne težine� Eliminisanje hipervolemija/hipovolemija obrasca

55

Weekly substance concentrations in routine HD

Time

Conce

ntr

ation

Nikad nema normalne vrednosti: ECT, K+, HCO3, PO4, Ca++, pH, itd.

Fluktuacije u organizmu bolesnika koji je na 3x4h HD

NORMAL

V r e m e

56

Mortalitet u bolesnika na HD u SAD

Stec P, Schatell D, Witten B. Why we need health-related QOL CPM. Nephrology News & Issues March 2008. p28

Nema nikakvih poboljšanjaveć godinama i decenijama

"Jedna od definicija ludosti jeste: raditi stalno jednu te istu stvar, a očekivati da se desi nešto drugo."

Dr. Carl Kjellstrand: DIALYSIS IN THE USA. Annual Conference on Dialysis; February 18–

20, 2007

57

EOD – Inicijativa za 21. vek

� U zapadnoj javnosti, polako ali sigurno, probijaju se vesti o kampanji, pokrenutoj od strane udruženja dijaliznih pacijenata, medicinara i drugih humanista:

� “Dijaliza svaki drugi dan” u svim dijaliznim centrima (Every Other Day), što podrazumeva otvaranje i rad dijaliznih centara i nedeljom, te nefiksni raspored HD tretmana.

58

Z A K Lj U Č A K

� Kt/V je:� nikakav pokazatelj kvaliteta dijalize.� kombinacija 3 potpuno nevezane varijable u jednoj

formuli� svaka od te tri varijable utiče na klinički status

nezavisno jedna od druge� nemoguće je kompenzovati kratko trajanje dijalize (t)

sa povećavanjem klirensa (K).

� Tolerancija UF zavisi od stope popunjavanja volumena plazme, što nema nikakve veze sa urea Klirensom!

59

OPTIMALNA dijaliza, šta to znači:to znači da dijalizni tretmani moraju biti dovoljno dugi i česti da obezbede:

� Odličnu intra- i inter-dijaliznu podnošljivost dijalize� Normalizaciju serumskog kalcijuma i fosfora� Kontrolu KP sa minimalnom medikacijom� Optimalni acidobazni status (ni alkaloza ni acidoza)� Optimalna korekcija anemije� Normalnu morfologiju i funkciju miokarda� Skoro potpuno odsustvo inflamacije� Normalna endokrina funkcija� Odsustvo amiloidoze� Potpuna eliminacija svih uremijskih simptoma

ukratko: optimalna = NAJBOLJA HD

� normalan krvni pritisak, bez medikamenata � normalna krvna slika, � normalna uhranjenost, apetit i kondicija,� normalan acidobazni status� normalan nivo elektrolita u serumu, � odsustvo uremijskih simptoma i znakova, � odsustvo interdijaliznih i intradijaliznih simptoma� odsustvo hroničnih dijaliznih komplikacija kao

što su kardiomiopatija, osteodistrofija, polineuropatija i inflamacija.

61

Poslednji poziv na promene

� ureaKt/V indeks treba napustiti kao pokazatelj kvaliteta dijalize,

� Umesto njega treba vratiti klinički nalaz, stepen kontrole krvnog pritiska i volumena tečnosti, kao i ocenu kvaliteta života i rehabilitovanosti pacijenta,

� Protok krvi se mora individualizirati, ali ne treba biti veći od 350 ml/min (250 - 350 ml/min 5-6 časova, 4xN).

� Dijalizatori visokih performansi se i dalje trebaju koristiti� Hemodijalize trebaju biti duže, češće i ravnomerno

raspoređene.

62

� Trajanje i učestalost HD mora biti podešeno prema stepenu tolerancije ultrafiltracije! Stopa UF treba da bude u rangu od 0,5% do 1,0% tel.težine na sat (< 10 ml/kg/h).

� Trajanje, učestalost i intenzitet HD moraju se podesiti tako da se postigne optimalna kontrola krvnog pritiska bez antihipertenziva u 90-95% pacijenata.

� Nijedan anurični pacijent ne bi trebao imati HD kraću od 5 časova, ako je raspoređen na 3 HD sedmično.

� Hemodijalize trebaju biti duže, češče i ravnomerno raspoređene (ali nikada manje od 15 časova nedeljno).

Poslednji poziv na promene

63

Festina lente(požuri polako) (hasten slowly)

Gaius Julius Caesar Octavian Augustus (63BC - 14AD)

Prvi i najveći Imperator (27BC - 14AD)

Ovaj latinski izraz treba stajati napisan na zidu

svake prostorije za hemodijalizu