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Prevalencia de los trastornos mentales en la primera infancia
J.L. Pedreira MassaPaidopsiquiatra
Hospital Infantil Universitario
Niño Jesús de Madrid
Jean de la Bruyère
Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse
Dificultades estudios epidemiológicos en primera infancia/1
¨ Factores dependientes del proceso:– Síntomas inespecíficos y mutables: mezcla de
aspectos del desarrollo con síntomas patológicos
– Interacción de factores bio-psico-sociales muy patente
– Excesiva y prolongada dependencia del contexto familiar
– Escaso nivel de desarrollo del lenguaje
Dificultades estudios epidemiológicos en primera infancia/2
¨ Factores dependientes del sujeto:– Muchos síntomas y/o factores de riesgo y/o signos de
alarma que pueden ser desviados o francamente patológicos no es extraño que aparezcan en algunas etapas del desarrollo normal
– Excesiva y prolongada dependencia del contexto familiar + escaso nivel de desarrollo del lenguaje = La connotación viene de afuera del sujeto
– Existen factores psico-biológicos o vulnerabilidad que interactúa con factores psico-sociales o indicadores de riesgo
Dificultades estudios epidemiológicos en primera infancia/3
¨ Factores dependientes de la metodología:– Dificultad para la definición de caso, no existe un
sistema categorial ni dimensional propio para estas etapas, lo suficientemente consensuado
– Las negativas a participar son mayores que en otras etapas de la vida, por lo que la selección muestral tiene dificultades relevantes
– Los instrumentos de evaluación comportamental y psicopatológica no están lo suficientemente estandarizados
– La aparición de sesgos es demasiado frecuente
Algunos datos de prevalencia de trs. Sueño/1
Kreisler & cols.:Niñ@s 2-5 años 25%Trs. Sueño secundario en madres 5-30%
Salzarulo & Chavalier (2-15 años):Somniloquias 32%Pesadillas 31%Despertar nocturno 28%Dificultad conciliar sueño 17%Bruxismo 10%Estereotipias 7%Terrores nocturnos 7%
Algunos datos de prevalencia de trs. Sueño/2
Verhulst & cols. (4-16 años):Pesadillas 15-18%Dormir poco 10-20%Dormir demasiado 5-10%Dificultad conciliar sueño 7-12%
Pedreira & Martín-Alvarez: Población general
Informantes padres 9-21%Atención Primaria (1-6 años)
Trs. Sueño como causa consulta 4,2%Trs. Sueño hallazgo exploración 14,5%
SMI:Síntomas acompañantes 41,2%
Instrumentos correctores en estudios epidemiológicos en primera infancia¨ Rigor en diseños metodológicos¨ Sistemas multiaxiales de clasificación,
eliminando lo que no se corresponde a primera infancia y adaptando criterios y categorías a esta etapa
¨ Recoger varios informantes, si es posible¨ Utilizar video para discusiones clínicas
posteriores¨ Seguimientos longitudinales: RACP
Manuel Rivas Soy Julia(2001)
Los niños, en la ficción como en la vida real, son personajes inquietantes e incómodos
Lo normal y lo patológico en la primera infanciaAspectos a tener en cuenta:
1. La perspectiva del desarrollo y la evolución2. La naturaleza interactiva de los trastornos3. La prolongada e íntima dependencia del niñ@ de su contexto4. Las diversas etapas de crisis y los síntomas emocionales que se presentan en cada una de ellas
Contenidos “tramposos” del desarrollo/1¨ En la primera infancia la presentación más
común es la neuromotriz y la somática, por lo que se precisa formación y experiencia
¨ Diferenciar retraso cognitivo y PCI– Signos de alarma comunes, referidos a ciertos
retrasos parciales en miembros inferiores– Fundamental: alteración sentido de anticipación
Contenidos “tramposos” del desarrollo/2¨ La hipotonía: Diferencias entre las sintomáticas de
origen neurológico y las tipo relacional por hipoestimulación:– Excesivas pruebas complementarias y complejas que
polarizan atención parental y dificultan comprensión posterior de otros contenidos
– Lo relacional aparece como desorganización psicosomática severa, psicosis infantil precoz y autismo infantil, para lo que basta investigaciones musculares y de regulación tónica (p.e. Exploración Bojta)
Contenidos “tramposos” del desarrollo/3¨ Trastornos neurológicos regresivos y síndrome
tardío:– Aparecen signos neurológicos menores, antecedentes
neonatales inespecíficos, ciertas anomalías en mantenimiento postural en primeros meses
– Intervalo libre de síntomas, junto a lo neuromotor inespecífico aparecen trastornos finos de la motricidad o manifestaciones psicosomáticas o comportamentales
– Secuelas tardías de tipo dispráxico, organización gestual y tónica con dificultades e hiperkinesia
– No abusar de utilizar términos como hipercinético o disfunción cerebral mínima por imprecisos y poco rigurosos en estas edades
Tasas de prevalencia general de trastornos mentales infancia
Tipo trastorno Tasa prevalencia estimada
Retraso mental severo 3/1.000
Retraso mental ligero 25/1.000
Autismo infantil 3-4/10.000
Psicosis infantil 4-5/10.000
Trs. Emocionales específicos infancia y adolescencia (medio urbano)
6/100
Trs. Emocionales específicos infancia y adolescencia (medio rural)
3/100
Epilepsias 4-8/1.000
Fuente: Grupo consenso OMS-Europa (1983)Fuente: Grupo consenso OMS-Europa (1983)
Gaston de Lévis
La imaginación pinta, el ingenio compara, el gusto escoge, el talento ejecuta y la inteligencia reflexiona
Clasificación diagnóstica 0-3 años
¨ Eje I: Diagnóstico primario o fenomenológico
¨ Eje II: Diagnóstico de trastornos relacionales e interactivos
¨ Eje III: Trastornos de tipo médico¨ Eje IV: Factores de estrés psicosocial¨ Eje V: Nivel funcional del desarrollo
emocional
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico primario¨ Debe reflejar los rasgos más destacados del
trastorno:– 100 Trs. estrés traumático– 200 Trs. afecto
• Ansiedad temprana• Reacción duelo/aflicción prolongada• Depresión infancia temprana• Expresividad emocional mixta• Trs. identidad de género• Trs. Reactivo de apego por deprivación/maltrato
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico primario¨ Debe reflejar los rasgos más destacados del
trastorno:– 300 Trs. adaptación– 400 Trs. Regulación, hipo/híper o
disregulaciones de procesos fisiológicos, sensoriales y síntomas comportamentales
• Tipo I: hipersensible• Tipo II: hiporreactivo• Tipo III: desorganizado motor, impulsivo• Tipo IV: otros
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico primario¨ Debe reflejar los rasgos más destacados del
trastorno:– 500 Trs. sueño– 600 Trs. comportamiento alimentario– 700 Trs. relación y comunicación:
• Patrón A: Dificultades severas para gestos simples
• Patrón B: Comunicación intermitente
• Patrón C: Pueden ser evitativos o rígidos
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico de la interacción
¨ Contenidos básicos a evaluar:– Aspectos cualitativos de la interacción– Tono afectivo– Involucramiento psicológico
¨ Tipos fundamentales:– 901. Interacción sobreinvolucrada– 902. Interacción subinvolucrada– 903. Interacción ansiosa/tensa– 904. Interacción colérica/hostil– 905. Interacción de tipo mixto– 906. Presencia de maltrato:
• Verbales• Físicos• Sexuales
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico médico y evolutivo
¨ Cualquier trastorno coexistente del desarrollo, incluyendo criterios médicos y/o neurológicos según ICD-10, DSM Pediatric Classification
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico estrés psicosocial
¨ Descripción del estrés y su impacto:– Efectos leves: Obstaculiza la adaptación al medio
– Efectos moderados: Dificultades adaptativas, pero permanecen intactas interacción y comunicación
– Efectos severos:• Identificar fuentes de estrés
• Severidad
• Duración (agudo o persistente)
• Impacto general
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Clasificación diagnóstica 0-3 años: Diagnóstico nivel funcional del desarrollo emocional
¨ A. Procesos o capacidades esenciales (atención, intencionalidad, comunicación, representación)
¨ B. Resumen funcional del nivel emocional según la meta alcanzada
Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)Fuente: National Center for Clinical Infant Programs (1995)
Robert Laughlin(Premio Nobel de Física/1998, 2001)
Lo que ocurre es que lo que se va a acabar es la ciencia reduccionista, pero quedarán innumerables preguntas sin respuesta
Interacción de los factores
¨ Un trastorno o un grupo de ellos puede tener diferente significación e interpretación dependiendo de: – Nivel cultural del entorno– Capacidad de tolerancia hacia la conducta infantil– Capacidad de contención de las ansiedades– Etapa del desarrollo del niñ@ y temperamento– Edad cronológica– Experiencias previas
Peligros potenciales
¨ Establecimiento y suspensión de demanda depende en exclusiva de figuras parentales (¡ojo! daño narcisista importante hacia su función por el hecho de solicitar ayuda)
¨ Proliferación indiscriminada y descontextualizada de recursos con coberturas parciales (no soluciona problema inicial para el que habían sido creados y puede agravarlo)
¨ Peligro severo: Las crisis y acontecimiento vitales aparecen de forma sintónica y coincidente temporalmente con contenidos de etapa del desarrollo
Leszek Kolakovski(Ley de la cornucopia infinita)
Nunca escasearán argumentos para respaldar cualquier doctrina que se desee creer por las razones que sean
Prevalencia detectada de trastornos primera infancia
1,40%
9%
0,50%
7,20%
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
niños niñas
0-2años3-5años
Tasa prevalencia detectada: 6,03/1000Tasa prevalencia detectada: 6,03/1000
Tras. psicosomáticos primera infancia
Trastornos psicosomáticos 0-2 años
100
67 67
0 0
010
203040
506070
8090
100
niños niñas
SueñoAlimentaciónEspasmo Sollozo
Tras. psicosomáticos
3-5años50 50 50
5
50 50
25
31
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
niños niñas
SueñoAlimentaciónEspasmo SollozoSomatización digestiva
Trastornos funcionales primera infancia
Trastornos funcionales 0-2 años
100 100
67
33 33
0 0
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
niños niñas
InquietudTr.lenguajeRabietasTr.esfínteresTraumatofiliaTr.motores
Trastornos funcionales 3-5años
55
45
55
3025
1510 10
44
63
44
19
38
0 0 00
10
20
30
40
50
60
70
niños niñas
InquietudTr.lenguajeRabietasTr.esfínterRetraidoTraumatofiliaTr.motoresTics
Componentes somáticos primera infancia
7,5
5 5 5 5
2,5 2,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0-5años
PCI
Anemia etiología noaclaradaSordera perceptiva
Ceguera congénita
Dermatitis atópica
Cardiopatía congénita
Asma
Prevalencia expresada: 32,5%Prevalencia expresada: 32,5%
Componentes interactivos primera infancia
0-2 años
No se detecta
3-5años: 20%
10
7,5
2,5
7,5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
niños niñas
Celos entre hermanos
Malos tratos
J. Wagensberg(Es lo mismo, pero no es igual, 2000)
Encontrar la esencia oculta común entre dos cosas aparentemente diferentes equivale a comprender
Cuadros psicopatológicos que presentaron problemas neonatales significativamente
Depresión infantil
Malos tratos infancia
p Probabilidad p Probabilidad
PBEG <0,05 0,03
Varias complicaciones neonatales
<0,05 0,04
Fuente: J.L. Pedreira (1999)Fuente: J.L. Pedreira (1999)
Modelos de vinculación parental en conductas de internalización en niñ@s
Coherencia
Padres que manifiestan
cariño
Ansiedad enparentalidad
Relacionespareja
positiva
Parentalidadpositiva
Conductasinternalización
Explica el 41%
de la varianza
Explica el 41%
de la varianza
GuarderíaGuarderíaAnterior escolaridadAnterior escolaridad
.61.61
.88.88
.50.50
.45.45
.34.34
.40.40
-.71-.71
-.58-.58
Modelo PaternoModelo Paterno
-.43-.43
Modelos de vinculación parental en conductas de internalización en niñ@s
Coherencia
Padres que manifiestan
cariño
Ansiedad enparentalidad
Relacionespareja
positiva
Parentalidadpositiva
Conductasinternalización
Explica el 71%
de la varianza
Explica el 71%
de la varianza
GuarderíaGuarderíaAnterior escolaridadAnterior escolaridad
.51.51
.88.88
.61.61
.79.79
.48.48
-.58-.58
-.49-.49
-.24-.24
Modelo MaternoModelo Materno
-.43-.43
Modelos de vinculación parental en conductas de externalización en niñ@s
Coherencia
Padres que manifiestan
cariño
Ansiedad enparentalidad
Relacionespareja
positiva
Parentalidadpositiva
Conductasexternalización
Explica el 69%
de la varianza
Explica el 69%
de la varianza
GuarderíaGuarderíaAnterior escolaridadAnterior escolaridad
.61.61
.59.59
.36.36
.50.50
.85.85
-.78-.78
-.39-.39
Modelo PaternoModelo Paterno
-.44-.44 .30.30
Modelos de vinculación parental en conductas de externalización en niñ@s
Coherencia
Padres que manifiestan
cariño
Ansiedad enparentalidad
Relacionespareja
positiva
Parentalidadpositiva
Conductasexternalización
Explica el 39%
de la varianza
Explica el 39%
de la varianza
GuarderíaGuarderíaAnterior escolaridadAnterior escolaridad
.51.51
.62.62
.79.79
.29.29
-.59-.59
-.74-.74
Modelo MaternoModelo Materno
F. Fukuyama(La gran ruptura)
La tendencia progresiva a la globalización no es por fuerza evidente en el desarrollo moral y social. Se tiende a ser presa de un excesivo individualismo y constituye quizá su mayor debilidad a largo plazo
COSTES – CONSECUENCIAS DEL MALTRATO
SEXUAL FISICO EMOCIONAL ABANDONO
TOTAL
GASTOS MÉDICOS 140.000.000 430.000.000 5.000.000 570.000.000 SALUD MENTAL 1.570.000.000 1.390.000.000 2.140.000.000 5.110.000.000 FRACASO ESCOLAR
540.000.000 2.880.000.000 250.000.000 3.670.000.000
PROGRAMAS PÚBLICOS
300.000.000 1.000.000.000 1.750.000.000 3.050.000.000
DAÑOS A LA PROPIEDAD
10.000.000 10.000.000
TOTAL 2.540.000.000 5.720.000.000 4.150.000.000 12.410.000.000 CASOS 223.000 411.000 1.505.700 2.140.122
(INSTITUTO DE SERVICIOS PÚBLICOS, 1998, E.E.U.U.A. )
O.M.S.: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999
Hilary Putnam
Es sorprendente la fascinación que parecen tener las ideas incoherentes