PRETES 1

dr. Syah Rini W Sp.OG,M.Kes

Breech Delivery◦ Presentasi bokong/ sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan bagian

terendahnya bokong, kaki atau kombinasi keduanya.

◦ Kejadian persalinan sungsang pada kehamilan aterm 3-5%.

◦ Faktor Risiko pada presentasi bokong adalah Polihidramnion, Kehamilan multiple, Hidrocephalus,

Anencephalus, Kelaianan bentuk uterus, Pkasenta Previa, Tumor Pelvis, Riwayat Persalinan Sungsang.

Riwayat Persalinan pada kehamilan kedua meningkat 10% dan pada kehamilan ketiga meningkat 28%

Klasifikasi Presentasi Bokong

Wiliiams Obtetri Edisi 25

MACAM-MACAM LETAK SUNGSANG

- Frank breech

- Complete/full/flexed breech

- Incomplete breech/foot/knee

FAKTOR RESIKO

◦ Prematuritas

◦ Gemeli

◦ polihidramnion

◦ Anomali janin (Hidrosefalus, anesefali)

◦ Plasenta previa

◦ Multiparitas

◦ Panggul sempit

◦ Tumor jalan lahir

◦ Riwayat bokong sebelumnya

MODE PERSALINAN

Cesarean section

Banyak faktor yang untuk menentukan pilihan persalinan yaitu karakteristik fetal, ukuran panggul

dalam, pengalaman penolong, sarana dan usia kehamilan

Skor Zatuchini Andros :

Skor > 4 pervaginam

Skor 4 evaluasi ulang

Skor < 4 perabdominal

Williams Obs. Ed 25

Sarwono Prawirohardjo. Ed 3

Cara persalinan Pervaginam

Spontanenous Bracht

• Tenaga ibu Sendiri

Manual aid / partial breech extraction

• Sebagian dengan tenaga penolong

• Lahir bahu dan lengan : Muller, Lovset, Klasik(deventer)

Full extraction

• Dilahirkan seluruhnya dengan tenaga penolong

Fase lambat Fase Cepat Fase LambatTahap

persalinan

Keuntungan :

◦ Fase lambat

◦ bokong lahir sampai umbilikus / scapula anterior

◦ Fase cepat

◦ dari umbilikus sampai mulut / hidung

◦ Fase lambat

◦ dari mulut / hidung sampai seluruh kepala lahir

1. Tangan penolong tidak masuk kedalam jalan lahir ↓ infeksiMendekati persalinan fisiologis mengurangi trauma

Kerugian :

1. 5 -10% persalinan Bracht gagal

2. Bracht gagal pada : panggul sempit,janin besar, jalan lahir

kaku (primigravida) dan adanya lengan menjungkit

Tehnik Persalinan

- Janin dilahirkan dg kekuatan & tenaga Ibu sendiri

- Ibu dalam posisi litotomi, kandung kemih dikosongkan,

membersihkan daerah perineum dengan larutan antiseptik

- Episiotomi dilakukan saat bokong membuka vulva dan perineum

sudah tipis, pada waktu bokong mulai membuka vulva disuntikkan

%IU oksitosin i.m.

- Setelah bokong lahir, bokong dicekam secara Bracht (kedua ibu

jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain

memegang daerah panggul)

- Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada bagian janin

guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin

didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini

tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut hanya

disesuaikan dengan gaya berat badan janin

- Bersamaan dengan gerakan hiperlordosis ini, asisten melakukan

kristeller

- Dengan hiperlordosis ini berturut – turut lahir pusar, perut, bahu,

dan lengan dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala

Persalinan secara Bracht

Indikasi :

- Persalinan secara Bracht gagal (kesulitanmelahirkan bahu dan kepala)

Melahirkan bahu dan lengan :

1. Cara Klasik

2. Cara Muller

3. Cara Lovset

4. Cara Bickenbach

Melahirkan kepala :

1. Cara Mauriceau ( Veit-Smellie)

2. Cara Najouks

3. Cara Wigand Martin-Winckel

4. Cara Prague terbalik

5. Cunam Piper

◦ Perinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ialah melahirkan lengan

belakang lebih dahulu, kemudian melahirkan lengan depan

◦ Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan

kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati

perut ibu

◦ Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan

dengan jari tengah dan telunjuk melusuri bahu janin sampai pada fossa cubiti

◦ Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan

dengan jari tengah dan telunjuk melusuri bahu janin sampai pada fossa cubiti

lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah2 lengan bawah mengusap muka

janin

◦ Untuk melahirkan lengan depan, pegangan kaki janin diganti dengan tangan

kanan penolong dan ditarik cunam kearah bawah punggung janin mendekati

punggung ibu

◦ Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan

Pengeluaran secara klasik

MULLER

◦ Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Muller ialah melahirkan bahu dan

lengan depan labih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu

dan lengan belakang

◦ Bokong janin dipegang secara femuro pelviks badan janin ditarik curam ke

bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simphisis dan lengan

depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya

◦ Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih

depegang ditarik keatas, bahu belakang lahir.

Pengeluaran dengan cara muller

LOVSET

◦ Prinsip persalinan lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkran

bolak – balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang

sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir di bawah simfisis.

◦ Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam

kebawah badan janin diputar setengah lingkaran bahu belakang menjadi bahu

depan, kemudian dilakukan traksi badan janin diputar kembali ke arah yang

berlaanan setengah lingkaran bahu belakang tampak dibawah simfisis dan

lengan dapat dilahirkan

◦

Perasat Lovset

Mauriceau

◦ Sebelumnya ditentukan dulu letak dari muka janin, bila di kiri maka tangan kanan penolong dimasukkan vagina, jaritengah masuk ke mulut janin, sedang jari telunjuk dan jarikeempat di fossa cannina agar kepala tetap fleksi, jari lain mencekam leher.

◦ Badan janin diletakkan pada lengan bawah penolongtersebut seperti menunggang kuda

◦ Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam kebawah sambil seorang asisten melakukan kristeller. Bilasuboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasike atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehinggaberturut turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, UUB, akhirnya lahirlah seluruh kepala janin

Pengeluaran Kepala Secara Mauriceau

PROSEDUR EKSTRAKSI KAKI◦ Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri

bokong, pangkal paha sampai lutut, kemdian melakukan

abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah

menjadi flexi, selanjutnya kaki dipegang oleh jari kedua dan

jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai lutut

◦ Kedua tangan penolong memegang betis janin, selanjutnya

kaki ditarik cunam kebawah sampai pangkal paha lahir

◦ Pegangan dipindahkan pada pangkal paha, ditarik cunam

kebawah sampai trochanter depan lahir

◦ Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas

setinggi trochanter belakang lahir bila kedua trochanter lahir berarti

bokong lahir

◦ Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai

teknik pegangan femuropelvic

◦ Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara

persalinan yg sama seperti manual aid

PROSEDUR EKSTRAKSI BOKONG

◦ Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong murni,

dan bokong sudah berada di dasar panggul

◦ Jari telunjuk tangan penolong searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan

kedalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan, pelipatan paha dikait

dan ditarik cunam ke bawah, bila trochanter depan mulai tampak dibawah simfisis

maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha s/d bokong

lahir

◦ Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro pelviks, kemudian janin

dapat dilahirkan dengan cara manual aid

Ekstraksi pada Bokong

KOMPLIKASI PERSALINAN BOKONG

◦ Persalinan bokong

meningkatkan jumlah

mortality dan morbiditas

karena prematuritas,

kelainan kongenital, dan

trauma saat lahir atau

asphiksia

Ekstraksi VacumEkstraksi vakum adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi tenaga

negatif (vacum) di kepalanya, alat ini dinamakan dengan ekstraktor vacum atau ventouse

SYARAT VAKUM

• Pembukaan Serviks lengkap

• Kulit Ketuban sudah pecah

• Kepala Janin sudah di Hodge III+

• TBJ >2500 dan <4000 gram

• UUK jam 12

• Tidak ada DKP

• VU dikosongkan

• Inform consentTEKHNIK

1 Pastikan vakum bekerja dengan baik

2. Skala tekanan tidak boleh melebihi 500-600 mmhg

3. Vaccum cup dipasang di kepala janin tepat digaris

tengah sutura sagitalis

4. Dengan generator vacuum bekerja tepi belakang cup

berjarak -/+ 3 cm

5. Posisi cup berada dibelakang fleksi untuk

memaksimalkan daya tarikan

6. Bayi lahir dengan posisi kepala yang benar

7. Pastikan tidak ada jaringan lunak ibu yang terhisap

8. Tarikan diarahkan sesuai kurva linear jalan lahir saat

terjadi kontraksi uterus.

EKSTRAKSI FORCEPS

Forceps merupakan alat atau instrument yang digunakan untuk

menarik kepala bayi saat persalinan.

Indikasi Janin : Gawat janin yang membutuhkan persalinan segera

Ibu : Kala dua memanjang

Kondisi ibu dengan kontraindikasi meneran

Kondisi membutuhkan kala dua diperpendek

Ibu kelelahan

Sikap kepala janin yang defleksi dan malposisi

Syarat : Kepala sudah masuk pintu atas panggul

Pembukaan serviks lengkap dan ketuban pecah

Dikenali dengan pasti posisi kepala janin

Panggul ibu adekuat

Kandung kencing ibu kosong

Analgesia yang sesuai

Operator berpengalaman

Tekhnik Ekstraksi Forceps

- Ubun2 kecil ditengah antara daun forceps dan satu jari diatas bidang datar dari

tangkai forceps dengan sutura lamboidea satu jari diatas tiap tangkai

- Masuknya daun forceps harus nyaris tak terasa dan tidak lebih dari seujung jari dapat

diselipkan antara tangkai forceps dengan kepala janin

- Sutura sagitalis tegak lurus terhadap bidang datar dari tangkai forceps.

1. Among singleton pregnancies, breech presentation persists in what percentage at

term?

◦ a. 1–2%

◦ b. 3–5%

◦ c. 6–7%

◦ d. 8–9%

2. Risk factors for breech presentation include which of the following?

◦ a. Nulliparity

◦ b. Prior breech fetus

◦ c. Singleton gestation

◦ d. None of the above

3. A 24-year-old primigravida presents to labor and delivery at 38 weeks’ gestation.

She is contracting regularly and on exam she is 4 cm dilated, 25% effaced, –3 station,

and the fetal presenting part is suspected to be a foot. What is the next most

appropriate step in her management?

◦ a. Ultrasound for confirmation of fetal presentation

◦ b. Anesthesia consultation for pain management during labor

◦ c. Leopold maneuvers for further characterization of fetal position

◦ d. Preparation for cesarean delivery due to non-cephalic presentation in labor

4. A 29-year-old multigravida is admitted to your antepartum service after premature

rupture of membranes at 22 weeks’ gestation. She is now 22 weeks 3 days and, after

consultation with neonatology, she desires full resuscitation options at 23 weeks’

gestation. Her fetus is breech. She understands that many factors are involved but

inquires about which mode of delivery she should anticipate. Which of the following

statements is most appropriate?

◦ a. Cesarean would be considered after 23 weeks’ gestation.

◦ b. Cesarean would be recommended after 25 weeks’ gestation.

◦ c. Vaginal delivery would be recommended until 23 weeks’ gestation.

◦ d. All of the above

5. Which of the following is not true regarding maternal morbidity and mortality in

breech delivery?

◦ a. Maternal death is less likely if the breech fetus is delivered via cesarean.

◦ b. Hysterotomy extensions can occur with the use of forceps during cesarean

delivery of the breech fetus.

◦ c. Anesthesia given to aid in uterine relaxation for vaginal delivery can increase the

risk for postpartum hemorrhage.

◦ d. Genital tract lacerations can occur with both vaginal and cesarean delivery of the

breech fetus, and the risk of infection is increased.

6. A 28-year-old G3P2 presented in advanced labor with a fetus in frank breech

presentation, and she delivered vaginally. Her 2-year-old baby is now undergoing

therapy for hip dysplasia and Erb palsy. Which of the following is true regarding her

daughter’s condition?

◦ a. Hip dysplasia is a known risk of vaginal breech delivery due to physical trauma.

◦ b. Since it was not a shoulder dystocia, the Erb palsy cannot be attributed to the

delivery.

◦ c. Both the hip dysplasia and Erb palsy could have been avoided if she had a

cesarean delivery.

◦ d. Hip dysplasia is seen more frequently after breech presentation and is unaffected

by mode of delivery.

7. When assessing candidacy for planned vaginal breech delivery, why are maternal

pelvimetry and fetal ultrasound biometry correlation important?

◦ a. The head is often larger than the breech.

◦ b. The head of a breech fetus does not undergo molding during labor.

◦ c. Ultrasound will help identify fetal anomalies that would alter candidacy.

◦ d. All of the above

8. A 24-year-old multigravida at 39 weeks’ gestation transfers care to you from her

midwife due to breech presentation. She desires an unmedicated vaginal breech

delivery. Which of the following in her history does not make her a good candidate

for a vaginal breech delivery?

◦ a. Diet-controlled gestational diabetes

◦ b. A mid-pelvic interspinous distance of 11.9 cm

◦ c. Ultrasound estimated fetal weight of 4200 grams

◦ d. Desire to avoid anesthesia/analgesia during labor

9. What is the best indicator of pelvic adequacy for vaginal breech delivery?

◦ a. Fetus in frank breech, right sacrum anterior position

◦ b. Computed tomography scan of pelvic measurements

◦ c. Steady cervical dilation and progressive descent of station with contractions

◦ d. Clinical pelvimetry demonstrating inability to reach the sacral promontory

10. Which of the following statements is false regarding the tenets of partial breech

extraction?

◦ a. The breech is allowed to deliver spontaneously to the level of the umbilicus.

◦ b. Following delivery of the legs, the fetal bony pelvis is grasped with both hands

with fingers resting on the anterior superior iliac crests and thumbs on the sacrum.

◦ c. After delivery of the fetal legs, steady, gentle, downward traction is employed

until the lower halves of the scapulae are delivered with no effort to deliver

shoulders and arms until one axilla is seen.

◦ d. Once the breech has delivered to the level of the umbilicus, request cessation of

maternal expulsive effort and patiently await spontaneous delivery of the shoulders

with gentle support of the lower portion of the fetal body.

◦ 11. What is the ratio of vacuum-assisted to forceps assisted vaginal deliveries?

◦ a. 1:1

◦ b. 2:1

◦ c. 3:1

◦ d. 4:1

12. All except which of the following are acceptable indications for operative vaginal

delivery?

◦ a. Aortic stenosis

◦ b. Maternal exhaustion

◦ c. Pelvic floor protection

◦ d. 2nd stage labor ≥2 hours in a multipara with an epidural

13. A 31-year-old primigravida undergoing induction of labor reaches the 2nd stage

of labor after 36 hours. Before beginning to push she says she is too tired and desires

an operative vaginal delivery. Which of the following precludes her from having an

elective operative vaginal delivery?

◦ a. Head is at +1 station

◦ b. Head is in occiput anterior position

◦ c. Scalp is visible at the introitus without labial separation

◦ d. All of the above

14. Which of the following is a prerequisite for vacuum extraction, but not a forceps-

assisted vaginal delivery?

◦ a. Epidural anesthesia

◦ b. Minimum +2 station

◦ c. Assistant to create suction

◦ d. Minimum 34 weeks’ gestation

15. Which of the following is true of high forceps?

◦ a. No role in modern obstetrics

◦ b. Indicated for fetal bradycardia

◦ c. Forceps applied when the fetal head is engaged

◦ d. Indicated for those with a prolonged second stage

16. Which of the following criteria must be met prior to performing an operative

vaginal delivery?

◦ a. Adequate anesthesia

◦ b. Maternal bladder emptied

◦ c. Known fetal head position

◦ d. All of the above

17. A 32-year-old multigravida with an epidural in place has been pushing for 2 hours

with poor descent. The fetal head is positioned left occiput posterior. Forceps

delivery of this patient would be classified as which of the following?

◦ a. Low

◦ b. High

◦ c. Outlet

◦ d. Low outlet

18. Which of the following describes forceps that are applied to the fetal head with

the scalp visible at the introitus without separation of the labia?

◦ a. Low

◦ b. Mid

◦ c. High

◦ d. Outlet

19. Maternal morbidity with forceps delivery is most closely predicted by which of

the following?

◦ a. Fetal station

◦ b. Maternal parity

◦ c. Fetal gestational age

◦ d. Length of the second stage

20. In addition to operative vaginal delivery, which of the following is a risk factor

for urinary retention?

◦ a. Parity

◦ b. Episiotomy

◦ c. Labial swelling

◦ d. Length of the second stage

21. Pathology involving the vulva is common, with lesions resulting from which of

the following?

◦ a. Trauma

◦ b. Neoplasia

◦ c. Immune responses

◦ d. All of the above

22. Agents commonly implicated in allergic or contact dermatitis include which of

the following?

◦ a. Lanolin

◦ b. Benzocaine

◦ c. Clobetasol propionate

◦ d. All of the above

23. The initial evaluation of vulvovaginal complaints without an obvious etiology

typically includes which of the following vaginal assessments?

◦ a. Biopsy

◦ b. Colposcopy

◦ c. Pap screening

◦ d. Saline slide preparation, vaginal pH testing, and aerobic culture

24. Vulvar skin changes are frequently nonspecific, requiring biopsy or accurate

diagnosis. Biopsy site bleeding may need control. Which o the following approaches

to hemostasis may permanently discolor the skin?

◦ a. Suturing

◦ b. Monsel paste

◦ c. Silver nitrate stick

◦ d. Prolonged, direct pressure with gauze

25. Chronic vulvar trauma due to excessive rubbing and scratching may result in

lichen simplex chronicus. Histology classically shows which o the following?

◦ a. Dermal homogenization

◦ b. Granulomatous pattern

◦ c. Vasculopathic pattern

◦ d. Acanthosis and hyperkeratosis