Upload
mutiana-muspita-jeli
View
243
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
1/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
IDENTITASNama : Nn. Riki Dania
Ruang : ArafahUmur : 18 tahun
Nama Lengkap : Nn. Riki Dania Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 04-04-1994 Umur : 18 tahun
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMA
Agama : Islam Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Mejing kidul, Ambarketawang
Kunjungan RS tanggal : 25-02-2013
A.ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : mata dan kulit kuning
1. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengeluh nyeri perut di bagian uluhati 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh mual dan
muntah sejak 2 mg SMRS. Mata dan kulit kuning sejak 5 hr SMRS, demam disangkal. BAK
seperti teh dan BAB berwarna pucat sejak 5 hr SMRS.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang serupa : Disangkal
Riwayat penyakit hipertensi : Disangkal
Riwayat penyakit DM : Disangkal
Riwayat penggunaan obat-obatan : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat penyakit hati : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
Riwayat penyakit gastrointestinal : Pasien terkadang merasakan nyeri ulu hati bila
terlambat makan, pasien mengatakan nyeri
disebabkan maag (dyspepsia)
Riwayat trauma : Disangkal
RM.01.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
2/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
3. Riwayat Penyakit pada Keluarga
Riwayat penyakit yang serupa : Disangkal
Riwayat penyakit hipertensi : Disangkal
Riwayat penyakit DM : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
Riwayat penyakit hati : Ibu pasien riwayat hepatitis pada usia 7 th
Riwayat penyakit gastrointestinal : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan
Keadaan umum : Tampak ikterik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5 CPemeriksaan kepala
Bentuk kepala : Normochepal, simetris
Rambut : Warna hitam, distribusi merata
Kulit wajah : Tampak ikterik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Telinga : Othore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), rhinore (-/-)
Mulut dan faring : Bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-),
tremor (-), hiperemis (-)
Pemeriksaan leher : limfonodi tidak membesar
Pemeriksaan dada
Dada : inspeksi : bentuk dada normal, kulit tampak kuning
Palpasi : gerakan dada simetris kanan dan kiri
RM.02.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
3/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Perkusi : sonor + normal di semua lapang paru
Auskultasi : vesikuler + normal, bising jantung
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, kulit tampak kuning
Auskultasi : bising usus dalam batas normal
Perkusi : timpani + normal
Palpasi : supel (+), NTE (+), Murphy sign (-), Mc Burney sign (-), turgor baik.
Hepar dan lien tidak teraba membesar.
Ekstremitas : akral hangat, palmar kekuningan, capiler refill
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
4/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Kimia klinik
- Glukosa Darah Sewaktu
- Bilirubin Total
- Bilirubin Direct
- Bilirubin Indirect
- SGOT
- SGPT
94
16,8
11,8
4,20
44
75
70-140 mg/dl
0,1-1,2 mg/dl
< 0,3 mg/dl
0,1-0,7 mg/dl
< 31 u/l
< 34 u/l
Pemeriksaan hematologi tanggal 27 Februari 2013
Hemostasis
- PPT- APTT
12,129,3
12-18 det20-35 det
Pemeriksaan USG tanggal 27 Februari 2013
RM.04.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
5/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
USG UPPER DAN LOWER ABDOMEN
Hepar : Ukuran dan echostruktur normal, system porta dan vena hepatica normal.
Tampak pelebaran hepatic duct dextra dan sinistra, dan extra hepatic duct
Vesica felea : Anechoic, tampak struktur hyperechoic dengan acoustic shadow, tampak
gambaran double wall dan penebalan dinding.
Pankreas : Ukuran dan echostruktur normal
Lien : Ukuran dan echostruktur normal
Ren kanan dan kiri : Ukuran dan echostruktur normal. Sistem pelvicocalices normal, tak tampak
batu
kesimpulan : Obstruktive Jaundice ec Cholecystolithiasis
Obstructive Jaundice ec DD : Choledocolithiasis
Klatzkin Tumor
Organ-organ lain tersebut diatas dalam batas normal.
Pemeriksaan USG tanggal 1 Maret 2013
RM.05.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
6/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
RM.06.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
7/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
USG UPPER DAN LOWER ABDOMEN
Hepar : Echostruktur normal, sudut lancip, IHBD tampak prominen, tak tampak
massa /nodul
Vesica felea : dinding licin, lumen echolusen, tampak lesi hiperechoic di dalam vesica felea
Dengan acoustic shadow (+), ductus choledochus tampak melebar dengan
bayangan hiperechoic di ujung ductus
Pankreas : Echostruktur normal, tak tampak massa
kesimpulan : Ectasis bilier intra dan extra hepatal dengan gambaran multiple
cholecystolithiasis sangat mungkin ec choledocholithiasis
D. DIAGNOSIS :
Diagnosis kerja : Obstruktive Jaundice ec Cholecystolithiasis
Diagnosis Banding : Hepatitis
Tumor Klatzkin
Tumor Caput Pankreas
E. PENATALAKSANAAN :
Loratadine : 3x10 mg peroral
Omeprazole : 2x20 mg peroral
Cefotaxime : 3x500 mg IV
Ondansetron : 2x4 mg IV
Metronidazole : 3x500 mg peroral
Infuse : asering
RM.07.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
8/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus adalah
jaundice yang berasal dari bahasa Perancis jaune yang juga berarti kuning. Dalam hal ini
menunjukan peningkatan pigmen empedu pada jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah warna
kuning pada sclera, mukosa dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam
darah dan jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).
Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika (parenkimatosa)
dan ikterus post hepatika (obstruksi). Ikterus obstruksi (post hepatika) adalah ikterus yang
disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya
sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu ekstra hepatika. Ikterus obstruksi disebut juga ikterus
kolestasis dimana terjadi stasis sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin ke dalam
duodenum.
Ada 2 bentuk ikterus obstruksi yaitu obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus
obstruksi intra hepatal dimana terjadi kelainan di dalam parenkim hati, kanalikuli atau kolangiolayang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu sedangkan ikterus obstruksi ekstra hepatal terjadi
kelainan diluar parenkim hati (saluran empedu di luar hati) yang menyebabkan tanda-tanda stasis
empedu . Yang merupakan kasus bedah adalah ikterus obstruksi ekstra hepatal sehingga sering juga
disebut sebagai surgical jaundice dimana morbiditas dan mortalitas sangat tergantung dari
diagnosis dini dan tepat.
B. ETIOLOGI
Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari intra luminer, intra mural dan ekstra
luminer. Sumbatan intra luminer karena kelainan yang terletak dalam lumen saluran empedu . Yang
paling sering menyebabkan obstruksi adalah batu empedu. Pada beberapa kepustakaan
menyebutkan selain batu dapat juga sumbatan akibat cacing ascaris. Sumbatan intra mural karena
RM.08.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
9/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
kelainan terletak pada dinding saluran empedu seperti kista duktus koledokus, tumor Klatskin,
stenosis atau striktur koledokus atau striktur sfingter papilla vateri.
Sumbatan ekstra luminer karena kelainan terletak diluar saluran empedu yang menekan
saluran tersebut dari luar sehingga menimbulkan gangguan aliran empedu. Beberapa keadaan yang
dapat menimbulkan hal ini antara lain pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor vesika fellea atau
metastasis tumor di daerah ligamentum hepatoduodenale.
C. FISIOLOGI METABOLISME BILIRUBIN
Bilirubiin merupakan pigmen yang larut dalam lemak yang berasal dari pemecahan sel-sel
eritrosit tua dalam sistem monosit makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit adalah 120 hari. Setiap
hari sekitar 50 cc darah dihancurkan menghasilkan 200 250 mg bilirubin. Kini diketahui juga
bahwa pigmen empedu sebagian juga berasal dari destruksi eritrosit matang dalam sum-sum tulang
dan dari hemoprotein lain terutama hati.
Sebagian besar bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin di dalam sel-sel fagosit
mononuclear dari sistem retikulo-endotelial terutama dalam lien. Cincin hem setelah dibebaskan
dari Fe dan globin diubah menjadi biliverdin yang berwarna hijau oleh enzim heme oksigenase.
Enzim reduktase akan merubah biliverdin menjadi bilirubin yang berwarna kuning. Bilirubin iniakan berikatan dengan protein sitosolik spesifik membentuk kompleks protein-pigmen dan
ditransportasikan melalui darah ke dalam sel hati. Bilirubin ini dikenal sebagai bilirubin yang
belum dikonjugasi (bilirubin I) atau bilirubin indirek berdasarkan reaksi diazo Van den Berg.
Bilirubin indirek ini tidak larut dalam air dan tidak diekskresi melalui urine.
Di dalam sel hati albumin dipisahkan dan bilirubin dikonjugasi dengan asam glukoronik dan
dikeluarkan ke saluran empedu. Bilirubin ini disebut bilirubin terkonjugasi (bilirubin II) yang larut
dalam air atau bilirubin direk yang memberikan reaksi langsung dengan diazo Van den Berg.
Didalam hati kira-kira 80% bilirubin terdapat dalam bentuk bilirubin direk (terkonjugasi atau
bilirubin II).
Melalui saluran empedu, bilirubin direk akan masuk ke usus halus sampai ke kolon. Oleh
aktivitas enzim-enzim bakteri dalam kolon glukoronid akan pecah dan bilirubin dirubah menjadi
RM.09.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
10/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
mesobilirubinogen, stercobilinogen dan urobilinogen yang sebagian besar diekskresikan ke dalam
feses. Urobilinogen akan dioksidasi menjadi urobilin yang memberi warna feses. Bila terjadi
obstruksi total saluran empedu maka tidak akan terjadi pembentukan urobilinogen dalam kolon
sehingga warna feses seperti dempul (acholic). Urobilinogen yang terbentuk akan direabsorbsi dari
usus , dikembalikan ke hepar yang kemudian langsung diekskresikan ke dalam empedu. Sejumlah
kecil yang terlepas dari ekskresi hepar mencapai ginjal dan diekskresi melalui urine.
D. PATOGENESIS
Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin dalam serum
berkisar antara 0,3 1,0 mg/dl dan dipertahankan dalam batasan ini oleh keseimbangan antara
produksi bilirubin dengan penyerapan oleh hepar, konjugasi dan ekskresi empedu. Bila kadarbilirubin sudah mencapai 2 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa
sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning .
Ikterus obstruksi terjadi bila :
1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim hepar ke sinusoid. Hal ini disebut
ikterus obstruksi intra hepatal. Biasanya tidak disertai dengan dilatasi saluran empedu.
Obstruksi ini bukan merupakan kasus bedah.
2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini disebut sebagai ikterus obstruksi
ekstra hepatal. Oleh karena adanya sumbatan maka akan terjadi dilatasi pada saluran empedu .
Karena adanya obstruksi pada saluran empedu maka terjadi refluks bilirubin direk (bilirubin
terkonjugasi atau bilirubi II) dari saluran empedu ke dalam darah sehingga menyebabkan
terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah. Bilirubin direk larut dalam air, tidak
toksik dan hanya terikat lemah pada albumin. Oleh karena kelarutan dan ikatan yang lemah
pada albumin maka bilirubin direk dapat diekskresikan melalui ginjal ke dalam urine yang
menyebabkan warna urine gelap seperti teh pekat. Urobilin feses berkurang sehingga feses
berwarna pucat seperti dempul (akholis) . Karena terjadi peningkatan kadar garam-garam
empedu maka kulit terasa gatal-gatal (pruritus).
E. KLASIFIKASI
Klasifikasi ikterus obstruksi terbagi atas 4 tipe yaitu :
Tipe I : Obstruksi komplit.
RM.010.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
11/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Obstruksi ini memberikan gambaran ikterus. Biasanya terjadi karena tumor kaput pancreas,
ligasi duktus biliaris komunis, kolangiokarsinoma, tumor parenkim hati primer atau sekunder.
Tipe II : Obstruksi intermiten.
Obstruksi ini memberikan gejala-gejala dan perubahan biokimia yang khas serta dapat disertai
atau tidak dengan serangan ikterus secara klinik. Obstruksi dapat disebabkan oleh karena
koledokolitiasis, tumor periampularis, divertikel duodeni, papiloma duktus biliaris, kista
koledokus, penyakit hati polikistik, parasit intra bilier.
Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis.
Dapat disertai atau tidak dengan gejala-gejala klasik atau perubahan biokimia yang pada
akhirnya menyebabkan terjadinya perubahan patologi pada duktus bilier atau hepar. Obstruksi
ini dapat disebabkan oleh karena striktur duktus biliaris komunis ( kongenital, traumatik,
kolangitis sklerosing atau post radiotherapy ), stenosis anastomosis bilio-enterik, stenosis
sfingter Oddi, pankreatitis kronis, fibrosis kistik, diskinesia.
Tipe IV : Obstruksi segmental.
Obstruksi ini terjadi bila satu atau lebih segmen anatomis cabang biliaris mengalami obstruksi.
Obstruksi segmentalini dapat berbentuk obstruksi komplit, obstruksi intermiten atau obstruksi
inkomplit kronis. Dapat disebabkan oleh trauma (termasuk iatrogenik), hepatodokolitiasis,
kolangitis sklerosing, kolangiokarsinoma.
F. GAMBARAN KLINIS
1. ANAMNESIS
Mata, badan menjadi kuning, kencing berwarna pekat seperti air teh, badan terasa gatal(pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa kolik diperut kanan atas.
Kadang-kadang feses berwarna keputih-putihan seperti dempul. Tergantung kausa ikterus
obstruksi yaitu :
Bila kausa oleh karena batu.
RM.011.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
12/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan nyeri
perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita tampak gelisah dan kemudian
ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus biasanya berulang. Riwayat mual ada, perut
kembung, gangguan nafsu makan disertai diare. Warna feses seperti dempul dan urine
pekat seperti air teh.
Bila kausa oleh karena tumor.
Gejalanya antara lain : penderita mengalami ikterus secara tiba-tiba, tidak ada keluhan
sebelumnya, Biasa penderita berusia diatas 40 tahun. Terjadi penurunan berat badan,
kakeksia berat, anoreksia dan anemis memberi kesan adanya proses keganasan.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Ikterus pada sklera atau kulit, terdapat bekas garukan di badan, febris / afebris. Bila
obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, nyeri tekan perut kanan atas, kadang-kadang
disertai defans muscular dan Murphy Sign positif, hepatomegali disertai / tanpa disertai
terabanya kandung empedu.
Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan. Ditemukan
Courvoisier sign positif , splenomegali, occult blood (biasanya ditemukan pada karsinoma
ampula dan karsinoma pankreas).
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN RUTIN
- Darah
RM.012.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
13/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila ada leukositosis berarti ada Infeksi.
- Urine
Urobilin positif satu, bilirubin positif dua.
- Feses
Berwarna seperti dempul (acholis).
TES FAAL HATI
Serum bilirubin meninggi terutama bilirubin direk (terkonjugasi). Alkali fosfatase
meningkat 2 3 kali diatas nilai normal. Serum transaminase ( SGOT, SGPT), Gamma
GT sedikit meninggi. Kadar kolesterol meninggi.
2. PEMERIKSAAN USG
Pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. Yang perlu
diperhatikan adalah :
Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung empedu yang
normal adalah lonjong dengan ukuran 2 3 X 6 cm, dengan ketebalan sekitar 3 mm.
Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. Bila diameter saluran empedu
lebih dari 5 mm berarti ada dilatasi. Bila ditemukan dilatasi duktus koledokus dan saluran
empedu intra hepatal disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi
ekstra hepatal bagian distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu
intra hepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus
obstruksi ekstra hepatal bagian proksimal artinya kelainan tersebut di bagian proksimal
duktus sistikus.
Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi disertai
bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan posisi, hal ini
menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor akan terlihat massa padat pada ujung
saluran empedu dengan densitas rendah dan heterogen.
RM.013.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
14/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti menunjukan adanya
ikterus obstruksi intra hepatal.
3. PEMERIKSAAN CT SCAN
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatic yang
disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor
pankreas.
4. PTC (PERCUTANEUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOGRAPHY)
Tujuan pemeriksaan PTC ini untuk melihat saluran bilier serta untuk menentukan letak
penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran empedu di
proksimal sumbatan.
Bila kolestasis karena batu akan memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus
dengan di dalamnya tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor akan tampak
pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra hepatal dan dibagian
distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.
5. DUODENOGRAPHY HIPOTONIK (DH )
Pada pemeriksaan ini dapat terlihat pendesakan duodenum ke medial oleh karena
pembesaran duodenum. Atau bila terlihat pembesaran papilla Vateri yang ireguler atau dinding
medial duodenum yang ireguler (gambaran gigi gergaji / duri mawar) menunjukan keganasan
pada ampula Vater atau kaput pancreas sebagai penyebab ikterus obstruksi.
6. PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
Endoskopi saluran makan bagian atas (gastrointestinal endoskopi) untuk melihat :
a. Ada tidaknya kelainan di ampula Vateri, misalnya :
Karsinoma di ampula Vateri akan tampak membesar ireguler.
Batu akan tampak edema di ampula Vateri.
RM.014.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
15/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Tanda pendesakan di antrum, bulbus duodeni dinding posterior didapatkan pada tumor
pankreas. Sebaiknya pemeriksaan endoskopi dilanjutkan dengan pemeriksaan ERCP.
b. ERCP ( ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIO PANCREATOGRAPHY )
Pemeriksaan ERCP dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak sumbatan antara lain
Koledokolitiasis, akan terlihat defek pengisian (filling
defect) dengan batas tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.
Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan di
luar saluran empedu (ekstra duktal) yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau
ganas. Striktur atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat peradangan lama, infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu maupun trauma operasi. Contoh
yang ekstrim pada kolangitis oriental atau kolangitis piogenik rekuren dimana pada
saluran-saluran empedu intra hepatic dan ekstra hepatic ada bagian-bagian yang striktur
dan ada bagian-bagian yang dilatasi atau ekstasia akibat obstruksi kronis disertai
timbulnya batu, batu empedu akibat kolestasis dan infeksi bakteri. Striktur akibat
keganasan saluran empedu seperti adenokarsinoma dan kolangio-karsinoma bersifat
progresif sampai menimbulkan obstruksi total. Kelainan jinak ekstra duktal akan
terlihat gambaran kompresi duktus koledokus yang berbentuk simetris. Tumor ganas
akan mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang berbentuk ireguler.
Tumor ganas intra duktal akan terlihat penyumbatan
lengkap berbentuk ireguler dan dan menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian
proksimal. Gambaran semacam ini akan tampak lebih jelas pada PTC, sedangkan pada
ERCP akan tampak penyempitan saluran empedu sebelah distal tumor.
Tumor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran
pankreas . Pada daerah obstruksi tampak dinding yang ireguler.
Pada ikterus obstruksi ekstra hepatal dimana dari hasil ERCP sudah dapat memastikan
penyebab obstruksi dimana bila :
o Penyebabnya adalah batu (koledokolitiasis) sebaiknya dilakukan papilotomi untuk
mengeluarkan batunya.
RM.015.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
16/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
o Penyebabya adalah tumor, perlu dilakukan tindakan pembedahan.
Bila pada pemeriksaan USG tidak ditemukan dilatasi saluran empedu dan hasil
pemeriksaan ERCP tidak menunjang kelainan ekstra hepatal maka ini merupakan
ikterus obstruksi intra hepatal.
H. DIAGNOSIS
Diagnosis ikerus obstruksi beserta penyebabnya dapat ditegakan berdasarkan anamnesis,
gambaran klinis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan penunjang diagnostik invasive
maupun non invasive.
I. PENATALAKSANAAN
Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk menghilangkan
penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila penyebabnya adalah batu, dilakukan
tindakan pengangkatan batu dengan cara operasi laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi /
laparoskopi.
Bila penyebabnya adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat menghilangkan penyebab
obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan tindakan drainase untuk mengalihkan aliran
empedu tersebut.
Ada 2 macam tindakan drainase yaitu :
1. Drainase ke luar tubuh (drainase eksterna)
Drainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran empedu ke luar tubuh misalnya
dengan pemasangan pipa naso bilier atau pipa T pada duktus koledokus atau kolesistostomi.
2. Drainase interna (pintasan bilio-digestif).
Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan bilio-digestif antara lain
hepatiko-jejunostomi, koledoko-duodenostomi atau kolesisto-jejunostomi. Drainase interna
pertama kali dilaporkan oleh Pareiras et al dan Burchart pada tahun 1978, dan presentase
munculnya kembali ikterus obstruksi setelah dilakukan pintasan adalah 0 15 % tergantung
dari tehnik operasi yang digunakan.
RM.016.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
17/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
1. PEMBEDAHAN TERHADAP BATU
Setiap penderita dengan kolestasis ekstra hepatal merupakan indikasi pembedahan.
Sewaktu melakukan pembedahan sebaiknya dibuat kolangiografi intra operatif pada saat awal
pembedahan untuk lebih memastikan letak batu. Lebih baik lagi bila sebelum operasi telah
dilakukan pemeriksaan ERCP.
Pembedahan terhadap batu sebagai penyebab obstruksi, yang dapat dilakukan antara lain :
a. KOLESISTEKTOMI
Adalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Bila ditemukan dilatasi
duktus koledokus lebih dari 5 mm dilakukan eksplorasi duktus koledokus. Eksplorasi ke
saluran empedu dapat menggunakan probe, forseps batu atau skoop, selain itu kalau
memungkinkan dibantu dengan alat endoskop saluran empedu yang rigid atau fleksibel.
Semua batu dibuang sebersih mungkin. Kalau ada rongga abses dibuka dan dibersihkan.
Usaha selanjutnya ialah mencegah batu rekuren dengan menghilangkan sumber pembentuk
batu antara lain dengan cara diet rendah kolesterol menghindari penggunaan obat-obatan
yang meningkatkan kolesterol, mencegah infeksi saluran empedu.
b. SFINGTEROTOMI / PAPILOTOMI
Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat dilakukan
sfingterotomi / papilotomi untuk mengeluarkan batunya. Cara ini dapat digunakan setelah
ERCP kemudian dilanjutkan dengan papilotomi. Tindakan ini digolongkan sebagai
Surgical Endoscopy Treatment (SET).
2. PEMBEDAHAN TERHADAP STRIKTUR / STENOSIS
Striktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam sistem saluran empedu, apakah itu
intra hepatik atau ekstra hepatik. Tindakan yang dilakukan yaitu :
a. Mengoreksi striktur atau stenosis dengan cara dilatasi atau sfingterotomi.
RM.017.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
18/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
b. Dapat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi (Endoscopic Treatment) setelah
dilakukan ERCP.
c. Bila cara-cara di atas tidak dapat dilaksanakan maka dapat dilakukan tindakan untuk
memperbaiki drainase misalnya dengan melakukan operasi rekonstruksi atau operasi bilio-
digestif (by-pass).
3. PEMBEDAHAN TERHADAP TUMOR
Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi lebih dahulu apakah tumor
tersebut dapat atau tidak dapat direseksi.
1. Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. Hasil reseksi perlu
dilakukan pemeriksaan PA.
2. Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan pembedahan paliatif saja
yaitu terutama untuk memperbaiki drainase saluran empedu misalnya dengan anastomosis
bilo-digestif atau operasi by-pass.
J. PROGNOSIS
Bahaya akut dari ikterus obstruksi adalah terjadinya infeksi saluran empedu (kolangitisakut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan tinggi seperti
kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi akibat syok septic dan
kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang
berlarut-larut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris. Ikterus obstruksi
yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun tindakan pembedahan mempunyai
prognosis yang jelek diantaranya akan timbul sirosis biliaris.
Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai prognosis jelek.
Penyebab morbiditas dan mortalitas adalah :
a. Sepsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati.
b. Hepatic failure akibat obstruksi kronis saluran empedu.
c. Renal failure.
d. Perdarahan gastro intestinal.
RM.018.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
19/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
K. DEFINISI
Batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu material
mirip batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam saluran
empedu (koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya.
Gambar 1. Gambaran batu dalam kandung empedu (Emedicine, 2007)
L. ANATOMI KANDUNG EMPEDU
Kandung empedu merupakan kantong berbentuk alpukat yang terletak tepat dibawah lobus
kanan hati. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum, dan kolum. Fundus
bentuknya bulat, ujung nya buntu dari kandung empedu. Korpus merupakan bagian terbesar dari
kandung empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu.
Empedu yang di sekresi secara terus menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil
dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang
keluar dari permukaan hati sebagai duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan
duktus sistikus membentuk duktus koledokus.
RM.019.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
20/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Gambar 2. Gambaran anatomi kandung empedu (Emedicine, 2007)
M. FISIOLOGI
Salah satu fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya antara 600-1200
ml/hari. Kandung empedu mampu menyimpan sekitar 45 ml empedu.Diluar waktu makan, empedu
disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50
%. Fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan
natrium. Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang kedap, yang terkandung dalam
empedu hepatik 5-10 kali dan mengurangi volumenya 80-90%.Menurut Guyton &Hall, 1997 empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :
Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena asam empedu
yang melakukan dua hal antara lain: asam empedu membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak
yang besar menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah
pankreas, Asam empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan
melalui membran mukosa intestinal.
Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting
dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan
kolesterol yang di bentuk oleh sel- sel hati.
Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal ini terjadi ketika
makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah makan. Dasar yang menyebabkan
pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga
RM.020.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
21/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris
komunis kedalam duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat oleh serat-
serat saraf yang menyekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik. Kandung empedu
mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam duodenum terutama sebagai respon terhadap
perangsangan kolesistokinin. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung
empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan,
normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam.
Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90%) cairan empedu.
Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. Garam empedu adalah steroid yang
dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme
umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan.
N. EPIDEMIOLOGI
Insiden kolelitiasis di negara barat adalah 20% sedangka angka kejadian di Indonesia tidak
berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara (syamsuhidayat). Peningkatan insiden batu
empedu dapat dilihat dalam kelompok resiko tinggi yang disebut 5 Fs : female (wanita), fertile
(subur)-khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), fair, dan forty (empat puluh tahun).
Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko. Namun, semakin banyak faktor
resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis.
Faktor resiko tersebut antara lain:
1. Genetik
Batu empedu memperlihatkan variasi genetik. Kecenderungan membentuk batu empedu
bisa berjalan dalam keluarga. Di negara Barat penyakit ini sering dijumpai, di USA 10-20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu. Batu empedu lebih sering ditemukaan pada orang
kulit putih dibandingkan kulit hitam. Batu empedu juga sering ditemukan di negara lain selain
USA, Chili dan Swedia.
2. Umur
RM.021.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
22/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Usia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah 40-50 tahun. Sangat sedikit
penderita batu empedu yang dijumpai pada usia remaja, setelah itu dengan semakin bertambahnya
usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu empedu, sehingga pada usia 90 tahun
kemungkinannya adalah satu dari tiga orang.
3. Jenis Kelamin
Batu empedu lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki dengan perbandingan 4 : 1.
Di USA 10- 20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu, sementara di Italia 20 %
wanita dan 14 % laki-laki. Sementara di Indonesia jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada
laki-laki.
4. Beberapa faktor lain
Faktor lain yang meningkatkan resiko terjadinya batu empedu antara lain: obesitas,
makanan, riwayat keluarga, aktifitas fisik, dan nutrisi jangka vena yang lama
O. PATOGENESIS
Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran
empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya. Etiologi batu empedu
masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting
tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis
empedu dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang paling
penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan kolesterol dalam kandung
empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan supersaturasi progesif,
perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu
dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan
pembentukan mukus.
Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada kondisi yang
abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu. Berbagai kondisi
yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu,
terlalu banyak absorbsi garam-garam empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi
RM.022.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
23/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
kolesterol dalam empedu, Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak
yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme
lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu
beberapa tahun, akan mudah mengalami perkembangan batu empedu.
Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus sistikus.
Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran
empedu secara parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejalah kolik empedu. Kalau batu
terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu
akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus.
P. PATOGENESIS
a. Batu Kolesterol
Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi lebih dari 90
% kolelitiasis di negara Barat. Sebagian besar empedu ini merupakan batu kolesterol campuran
yang mengandung paling sedikit 75 % kolesterol berdasarkan berat serta dalam variasi jumlah
fosfolipid, pigmen empedu, senyawa organik dan inorganik lain. Kolesterol dilarutkan di dalam
empedu dalam daerah hidrofobik micelle, sehingga kelarutannya tergantung pada jumlah relatif
garam empedu dan lesitin.
Menurut Meyers & Jones Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi dalam empat tahap:
Supersaturasi empedu dengan kolesterol.
Pembentukan nidus.
Kristalisasi/presipitasi.
Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol dan senyawa lain yang
membentuk matriks batu.
b. Batu pigmen
Batu pigmen merupakan sekitar 10 % dari batu empedu di Amerika Serikat. Ada dua
bentuk yaitu batu pigmen murni yang lebih umum dan batu kalsium bilirubinat. Batu pigmen
murni lebih kecil (2 sampai 5 mm), multipel, sangat keras dan penampilan hijau sampai hitam.
Batu-batu tersebut mengandung dalam jumlah bervariasi kalsium bilirubinat, polimer bilirubin,
RM.023.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
24/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
asam empedu dalam jumlah kecil kolesterol (3 sampai 26%) dan banyak senyawa organik lain.
Didaerah Timur, batu kalsium bilirubinat dominan dan merupakan 40 sampai 60 % dari semua
batu empedu. Batu ini lebih rapuh, berwarna kecoklatan sampai hitam.
Patogenesis batu pigmen berbeda dari batu kolesterol. Kemungkinan mencakup sekresi
pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan pigmen abnormal yang mengendap
dalam empedu. Sirosis dan stasis biliaris merupakan predisposisi pembentukan batu pigmen (Sarr
& Cameron, 1996). Pasien dengan peningkatan beban bilirubin tak terkonjugasi (anemia
hemolitik), lazim membentuk batu pigmen murni. Di negara Timur, tingginya insiden batu kalsium
bilirubinat bisa berhubungan dengan invasi bakteri sekunder dalam batang saluran empedu yang di
infeksi parasit Clonorchis sinensis atau Ascaris Lumbricoides. E.coli membentuk B-glukoronidase
yang dianggap mendekonjugasikan bilirubin di dalam empedu, yang bisa menyokong
pembentukan kalsium bilirubinat yang tak dapat larut.
c. Batu campuran
Merupakan batu campuran kolesterol yang mengandung kalsium. Batu ini sering
ditemukan hampir sekitar 90 % pada penderita kolelitiasis. batu ini bersifat majemuk, berwarna
coklat tua. Sebagian besar dari batu campuran mempunyai dasar metabolisme yang sama dengan
batu kolesterol.
Q. MANIFESTASI KLINIS
Batu Kandung Empedu (Kolesistolitiasis)
1. Asimtomatik
Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala
(asimtomatik). Dapat memberikan gejala nyeri akut akibat kolesistitis, nyeri bilier, nyeri
abdomen kronik berulang ataupun dispepsia, mual (Suindra, 2007). Studi perjalanan penyakit
sampai 50 % dari semua pasien dengan batu kandung empedu, tanpa mempertimbangkan
jenisnya, adalah asimtomatik. Kurang dari 25 % dari pasien yang benar-benar mempunyai batu
empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang membutuhkan intervensi setelah periode
wakti 5 tahun. Tidak ada data yang merekomendasikan kolesistektomi rutin dalam semua pasien
dengan batu empedu asimtomatik.
2. Simtomatik
RM.024.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
25/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas. Rasa nyeri
lainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang
beberapa jam kemudian. Kolik biliaris, nyeri pascaprandial kuadran kanan atas, biasanya
dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi 30-60 menit setelah makan, berakhir setelah
beberapa jam dan kemudian pulih, disebabkan oleh batu empedu, dirujuk sebagai kolik biliaris.
Mual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris.
3. Komplikasi
Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling umum dan
sering meyebabkan kedaruratan abdomen, khususnya diantara wanita usia pertengahan dan
manula. Peradangan akut dari kandung empedu, berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus atau
dalam infundibulum. Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang
tajam dan konstan, baik berupa serangan akut ataupun didahului sebelumnya oleh rasa tidak
nyaman di daerah epigastrium post prandial. Nyeri ini bertambah saat inspirasi atau dengan
pergerakan dan dapat menjalar kepunggung atau ke ujung skapula. Keluhan ini dapat disertai
mual, muntah dan penurunan nafsu makan, yang dapat berlangsung berhari-hari. Pada
pemeriksaan dapat dijumpai tanda toksemia, nyeri tekan pada kanan atas abdomen dan tanda
klasik Murphy sign (pasien berhenti bernafas sewaktu perut kanan atas ditekan). Masa yang
dapat dipalpasi ditemukan hanya dalam 20% kasus. Kebanyakan pasien akhirnya akan
mengalami kolesistektomi terbuka atau laparoskopik.
Batu Saluran Empedu (Koledokolitiasis)
Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan
atas disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Apabila timbul
serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi, akan ditemukan gejala klinis yang sesuai
dengan beratnya kolangitis tersebut. Kolangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya
kolangitis bakterial non piogenik yang ditandai dengan trias Charcot yaitu demam dan
menggigil, nyeri didaerah hati, dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupakolangitis piogenik intrahepatik, akan timbul 5 gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala trias
Charcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai koma.
Koledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena komplikasi
mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. Batu duktus koledokus disertai dengan
bakterobilia dalam 75% persen pasien serta dengan adanya obstruksi saluran empedu, dapat
RM.025.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
26/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
timbul kolangitis akut. Episode parah kolangitis akut dapat menyebabkan abses hati. Migrasi
batu empedu kecil melalui ampula Vateri sewaktu ada saluran umum diantara duktus koledokus
distal dan duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu. Tersangkutnya
batu empedu dalam ampula akan menyebabkan ikterus obstruktif.
S. PENATALAKSANAAN
Konservatif
a) Lisis batu dengan obat-obatan
Sebagian besar pasien dengan batu empedu asimtomatik tidak akan mengalami keluhan
dan jumlah, besar, dan komposisi batu tidak berhubungan dengan timbulnya keluhan selama
pemantauan. Kalaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan sehingga penanganan dapat
elektif. Terapi disolusi dengan asam ursodeoksilat untuk melarutkan batu empedu kolesterol
dibutuhkan waktu pemberian obat 6-12 bulan dan diperlukan monitoring hingga dicapai
disolusi. Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1 cm dengan angka kekambuhan 50 %
dalam 5 tahun.
b).Disolusi kontak
Metode ini didasarkan pada prinsip PTC dan instilasi langsung pelarut kolesterol ke
kandung empedu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang
tinggi.
c).Litotripsi (Extarcorvoral Shock Wave Lithotripsy =ESWL)
Litotripsi gelombang elektrosyok meskipun sangat populer beberapa tahun yang lalu,
analisis biaya-manfaat pada saat ini hanya terbatas untuk pasien yang benar-benar telah
dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Efektifitas ESWL memerlukan terapi adjuvant
asam ursodeoksilat.
Penanganan operatifa).Open kolesistektomi
Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu
simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren,
diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi trauma CBD,
perdarahan, dan infeksi. Data baru-baru ini menunjukkan mortalitas pada pasien yang menjalani
RM.026.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
27/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
kolesistektomi terbuka pada tahun 1989, angka kematian secara keseluruhan 0,17 %, pada
pasien kurang dari 65 tahun angka kematian 0,03 % sedangkan pada penderita diatas 65 tahun
angka kematian mencapai 0,5 %.
b).Kolesistektomi laparoskopik
Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal, pemulihan lebih
cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih
murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang. Kontra indikasi absolut serupa
dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan
koagulopati yang tidak dapat dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan,
pankreatitis, bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris. Resiko trauma duktus
biliaris sering dibicarakan, namun umumnya berkisar antara 0,51%. Dengan menggunakan
teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali menjalankan
aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali, dan semua otot abdomen utuh sehingga
dapat digunakan untuk aktifitas olahraga.
RM.027.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
28/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
PEMBAHASAN KASUS
1. PENEGAKAN DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesis di dapatkan pasien mengeluh nyeri perut 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri yang dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak
1 mg SMRS. Mata dan kulit kuning sejak 1 hr SMRS, demam disangkal. BAK seperti teh
dan BAB berwarna pucat.
Pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan keadaan umum tampak ikterik, kulit wajah
dan tubuh ikterik, sclera mata ikterik. Nyeri tekan epigastrik, murphi sign (-), hepar dan lien
tidak membesar. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis mengarah kepada
jaundice yang perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang, untuk mengetahui apakah
jaundice tersebut berasal dari prehepatal, hepatal atau posthepatal.
Pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium angka leukosit 16,5 rb/ul,
meningkat yang menandakan terjadinya infeksi. Bilirubin total meningkat, bilirubin direct
indirect juga meningkat, bilirubin direct >> bilirubin indirect yang menandakan bahwa terjadi
obstruksi jaundice posthepatal. HbsAg mengkonfirmasi hepatitis B, dan hasilnya (-). Pada
pemeriksaan USG dijumpai ukuran hepar normal, tak tampak massa. (berarti bukan hepatal).
Tampak lesi hiperechoic di dalam vesika felea dengan acoustic shadow (+), tanda tersebut
member gambaran ke arah batu kandung empedu, dan tampak ductus choledochus melebar
yang menandakan adanya obstruksi di posthepatal. Sehingga dapat disimpulkan diagnosis pada
kasus ini adalah obstruksi jaundice ec cholecystolithiasis.
2. FAKTOR RESIKO
Peningkatan insiden batu empedu dapat dilihat dalam kelompok resiko tinggi yang disebut 5
Fs : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), fair, dan forty(empat puluh tahun). Berdasarkan faktor resiko tersebut, pasien ini memenuhi 2 faktor yaitu
female dan fat.
3. ETIOLOGI
RM.028.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
29/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi, faktor predisposisi
yang paling penting tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan
susunan empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu
mungkin merupakan yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi
pengendapan kolesterol dalam kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat
meningkatkan supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur
tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan
batu, melalui peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus.
Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada kondisi yang abnormal,
kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu. Berbagai kondisi yang
dapat menyebabkan pengendapan kolesterol adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu,
terlalu banyak absorbsi garam-garam empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi
kolesterol dalam empedu, Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah
lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk
metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang mendapat diet tinggi lemak
dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami perkembangan batu empedu.
Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus sistikus.
Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan
aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejalah kolik empedu. Kalau
batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh
striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus.
4. DIAGNOSIS BANDING : Tumor klatzkin, Tumor Caput Pancreas.
5. PATOGENESIS
Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin dalam serum
berkisar antara 0,3 1,0 mg/dl dan dipertahankan dalam batasan ini oleh keseimbangan antara
produksi bilirubin dengan penyerapan oleh hepar, konjugasi dan ekskresi empedu. Bila kadar
bilirubin sudah mencapai 2 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa
sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning. Pada kasus ini
bilirubin total 16,8 mg/dl sehingga kulit tampak berwarna kuning.
RM.029.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
30/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Ikterus obstruksi pada kasus ini terjadi karena sumbatan pada saluran empedu ekstra
hepatal. Hal ini disebut sebagai ikterus obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena adanya sumbatan
maka akan terjadi dilatasi pada saluran empedu . Karena adanya obstruksi pada saluran empedu
maka terjadi refluks bilirubin direk (bilirubin terkonjugasi atau bilirubi II) dari saluran empedu ke
dalam darah sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah.
Bilirubin direk larut dalam air, tidak toksik dan hanya terikat lemah pada albumin. Oleh karena
kelarutan dan ikatan yang lemah pada albumin maka bilirubin direk dapat diekskresikan melalui
ginjal ke dalam urine yang menyebabkan warna urine gelap seperti teh pekat. Urobilin feses
berkurang sehingga feses berwarna pucat seperti dempul (akholis). Dengan demikian hal tersebut
menjelaskan mengapa pasien ini mengeluhkan BAK seperti the dan BAB berwarna pucat.
6. TERAPI
a. Causatif : Pembedahan (Cholecystectomi)
b. Supportif :
Loratadine : 3x10 mg peroral
Indikasi : Loratadine efektif untuk mengobati gejala-gejala yang berhubungan dengan
rinitis alergi, seperti pilek, bersin-bersin, rasa gatal pada hidung serta rasa gatal dan terbakar
pada mata. Selain itu loratadine juga mengobati gejala-gejala seperti urtikaria kronik dan
gangguan alergi pada kulit lainnya.
Kontra Indikasi : Hipersensirif terhadap loratadine.
Cara Kerja Obat :
Loratadine merupakan suatu antihistamin trisiklik yang bekerja cukup lang (long acting),
mempunyai selektifitas tinggi pada reseptor histamin -H1 periter dan tidak menimbulkan efek
sedasi atau antikolinergik.
Omeprazole : 2x20 mg peroral
Indikasi:
Pengobatan jangka pendek pada tukak usus 12 jari, tukak lambung dan refluks esofagitis
erosiva.
Kontra Indikasi: Hipersensitivitas terhadap Omeprazol.
Cara Kerja Obat: Omeprazole termasuk kelas baru senyawa anti-sekresi, suatu benzimidazol
tersubstitusi, yang menekan sekresi lambung melalui penghambatan spesifik terhadap sistem
RM.030.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
31/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
enzim H+/K+ ATPase pada permukaan sekresi sel parietal lambung. Karena sistem enzim ini
merupakan pompa asam (proton) dalam mukosa lambung, Omeprazol digambarkan sebagai
penghambat pompa asam lambung yang menghambat tahap akhir pembentukan asam lambung.
Efek ini berhubungan dengan dosis dan menimbulkan penghambatan terhadap sekresi asam
terstimulasi maupun basal tanpa dipengaruhi stimulus.
Omeprazole tidak menunjukkan efek antikolinergik atau sifat antagonis histamin H2. Percobaan
pada hewan menunjukkan bahwa setelah keluar dengan cepat dari plasma, Omeprazol dapat
ditemukan di dalam mukosa lambung selama sehari atau lebih.
Cefotaxime : 3x500 mg IV
Cefotaxime diindikasikan untuk pengobatan dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri
sensitif pada penyakit-penyakit berikut ini:
1. Infeksi saluran pernafasan bagian bawah: termasuk pneumonia yang disebabkan
streptococcus pneumonia, S. pyogenes (Streptococcus group A) dan Streptococci lain (tidak
termasuk Enterococci, seperti S. faecalis), Staphylococcus aureus (produksi penisilinase dan
tidak produksi penisilinase), Escherichia coli.
2. Infeksi saluran kemih, ginekologi
3. Bakteremia/septicemia
4. Infeksi kulit dan susunan kulit, abdominal
Kontra Indikasi
Cefotaxime dikontraindikasikan untuk; penderita debngan hipersensitivitas terhadap
Cefotaxime sodium atau anti biotik golongan Sefalosporin.
Cara kerja
Cefotaxime adalah antibiotik sefalosporin generasi ketiga yang memiliki aktivitas anti bakteri.
Aktivitas bakterisidal didapat dengan cara menghambat sisntesis dinding sel. In vitro
cefotaxime memiliki aktivitas luas terhadap bakteri gram positif dan gram negatif. Cefotaxime
memiliki stabilitas yang sangat tinggi terhadap -laktamase, baik itu penisilinase dansefalosporinase yang dihasilkan bakteri gram-positif dan gram-negatif. Selain daripadaitu
Cefataxime merupakan penghambat poten terhadap bakteri gram negatif tertentu yang
menghasilkan -laktamase.
Ondansetron : 2x4 mg IV
RM.031.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
32/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Indikasi:
Penanganan mual dan/atau muntah yang disebabkan oleh kemoterapi dan radioterapi yang
emetogenik dan dapat juga digunakan untuk pencegahan mual dan/atau muntah pasca operasi.
Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap ondansetron
Cara kerja
Ondansetron bekerja sebagai antagonis selektif dan bersifat kompetitif pada reseptor 5HT3,
dengan cara menghambat aktivasi aferen-aferen vagal sehingga menekan terjadinya refleks
muntah. Pemberian sitostatika (kemoterapi) dan radiasi dapat menyebabkan pelepasan 5HT
dalam usus halus yang merupakan awal terjadinya refleks muntah karena terjadi aktivasi aferen-
aferen vagal melalui reseptor 5 HT3. Aktivasi aferen-aferen vagal juga dapat menyebabkan
pelepasan 5HT pada daerah psotrema otak yang terdapat di dasar ventrikel 4. Hal ini
merangsang terjadinya efek muntah melalui mekanisme sentral. Jadi efek ondansentron dalam
pengelolaan mual muntah yang disebabkan sitostatika (kemoterapi) dan radioterapi bekerja
sebagai antagonis reseptor 5HT3 pada neuron-neuron yang terdapat pada sistem syaraf pusat
dan sistem syaraf tepi.
Metronidazole : 3x500 mg peroral
Indikasi:
Metronidazole efektif untuk pengobatan :
1. Trikomoniasis, seperti vaginitis dan uretritis yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis.
2. Amebiasis, seperti amebiasis intestinal dan amebiasis hepatic yang disebabkan oleh E.
histolytica.
3. Sebagai obat pilihan untuk giardiasis.
Kontra Indikasi:
Penderita yang hipersensitif terhadap metronidazole atau derivat nitroimidazol lainnya dan
kehamilan trimester pertama.
Cara Kerja:Metronidazole adalah antibakteri dan antiprotozoa sintetik derivat nitroimidazoi yang
mempunyai aktifitas bakterisid, amebisid dan trikomonosid. Dalam sel atau mikroorganisme
metronidazole mengalami reduksi menjadi produk polar. Hasil reduksi ini mempunyai aksi
antibakteri dengan jalan menghambat sintesa asam nukleat. Metronidazole efektif terhadap
RM.032.
7/29/2019 Presus Kholelitiasis
33/33
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
PRESUS STASE ILMU RADIOLOGI NO.RM :--
Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Gierdia lamblia. Metronidazole bekerja efektif
baik lokal maupun sistemik.