1
STATUS PASIEN BEDAH ONKOLOGI IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Usia
Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat Tgl. Masuk RS : Ny. Noveni : Perempuan
: 49 tahun : 12 Januari 1963 : TNI AD : Komplek Seskoad, Lembang. :
3 April 2012
Tgl Pemeriksaan : 3 April 2012
1. ANAMNESIS Autoanamnesis tanggal 3 April 2012. Keluhan Utama
Benjolan di leher depan kanan sejak 10 tahun yang lalu. Keluhan
Tambahan Tidak ada keluhan tambahan. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien wanita, berusia 49 tahun, datang ke rumah sakit dengan
keluhan adanya benjolan yang muncul di leher depan sisi kanan sejak
10 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng,
tapi seiring berjalannya waktu, benjolan semakin membesar hingga
berukuran kurang lebih sebesar telur ayam kampung. Pasien tidak
merasakan adanya nyeri di daerah leher. Tidak ada keluhan gangguan
bernapas atau gangguan menelan. Pasien tidak ada mengeluhkan
sering
2
berkeringat pada kedua tangannya, nafsu makan normal, dan tidak
ada penurunan berat badan. Tidak ada keluhan demam, cepat haus,
gangguan buang air besar, gangguan siklus menstruasi, rasa
berdebar-debar, cepat lelah, rasa cemas dan sulit tidur. Pasien
mengaku selalu menggunakan garam beryodium dirumahnya. Pasien
mengaku tidak pernah tinggal didaerah yang penduduknya banyak
menderita penyakit gondok. Sebelumnya pasien merupakan rujukan dari
RS. Cimahi, di sana pasien mendapatkan pengobatan selama 4 bulan
namun tidak menunjukkan perubahan. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi Asma Diabetes mellitus : Alergi : : : Disangkal
Disangkal Disangkal Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.2.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan umum/Kesadaran : Tampak tidak
sakit/compos mentis Tanda-tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi Pernapasan Suhu : 84 x/menit : 20 x/menit : Afebris
3
Kepala
: Normocephale, rambut hitam dengan distribusi yang merata dan
tidak mudah dicabut.
Mata Telinga Hidung Tenggorokan Mulut Leher Thoraks Cor
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, eksophtalmus -/:
Bentuk normal, liang lapang, serumen (-), sekret (-). : Bentuk
normal, sekret -/-, deviasi septum (-), edema konka -/: Faring
tidak hiperemis, T1-T2 tenang. : Bentuk normal, sianosis (-). :
Lihat status lokalis
: Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi Perkusi : Iktus
kordis tidak kuat angkat : Batas kanan jantung pada sela iga IV
linea parasternalis dekstra. Batas kiri jantung pada sela iga V
linea midklavikularis sinistra. Batas atas jantung pada sela iga II
linea parasternalis sinistra. Auskultasi : Bunyi jantung I-II
reguler murni, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Inspeksi Palpasi
: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Fremitus kanan dan
kiri sama, nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-)
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru depan dan belakang
Auskultasi :Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing
-/Abdomen : Inspeksi :Datar, benjolan (-)
Auskultasi :Bising usus (+) normal
4
Perkusi Palpasi
: Timpani : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans
muskuler (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
: Akral hangat
, edema
, tremor
Status Lokalis Regio : Colli anterior Inspeksi : Tampak benjolan
di leher sisi kanan, berbatas tegas, berukuran + 3 x 3 cm x 2 cm.
Warna kulit pada benjolan sama dengan warna kulit sekitar. Benjolan
ikut bergerak ke atas pada saat menelan. Palpasi : Benjolan teraba
kenyal, mobile (mudah digerakkan). Nyeri tekan (-). Trakea berada
di tengah. Pembesaran KGB (-).
5
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Tanggal
pemeriksaan : 6 Maret 2012 Hasil Nilai Rujukan
Jenis Pemeriksaan
6
Hematologi Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit
Trombosit Bleeding time Clotting time MCV MCH MCHC Kimia SGPT (ALT)
SGOT (AST) Ureum Kreatinin 14 23 19 1,0
