SEORANG WANITA P2A0 34 TAHUNDENGAN POST HISTERORAFI a/i RUPTUR UTERI IPFD PARTUS TAK MAJU e/c MALPRESENTASI PUNCAK KEPALA PADA SEKUNDIPARA HAMIL ATERM + LEUKOSITOSISFrancine RoselindG 99122049Nadhira PuspitaG 99122081Viola Belivia TG99141074Paramita StellaG 99141079

Pembimbing :Asih Angraini, dr, Sp.OG77

ABSTRAKPendahuluan: Ruptur uteri adalah robeknya dinding uterus pada kehamilan dan persalinan. Ruptura uteri disebabkan oleh peregangan berlebihan dari uterus yang kadang disertai pembentukan cincin retraksi patologis pada ruptura uteri. Terjadinya ruptur uteri pada seseorang ibu hamil atau sedang bersalin masih merupakan suatu bahaya besar yang mengancam jiwanya dan janinnya.

Isi: Seorang pasien G2P1A0 34 tahun, datang dengan keluhan perut kencang-kencang, air kawah belum dirasakan keluar, lendir darah (+). Gerakan janin masih dirasakan. Pasien menikah satu kali selama sebelas tahun. Pemeriksaan abdomen, teraba janin tunggal, intrauterin, memanjang, presentasi kepala, bagian terendah janin sudah masuk >1/3 bagian. Pada pemeriksaan USG tampak janin tunggal, intrauterine, memanjang, presentasi bokong, DJJ (+), dengan BPD 9,43, AC 33,33, FL 7,24, EFW 3242 gran, plasenta insersi di corpus grade II, air kawah kesan cukup, tak tampak jelas kelainan kongenital mayor. Hasil laboratorium darah Hb, AE, AL AT, GDS dalam batas normal serta HbsAg (-).

Hasil: Pasien ini direncanakan untuk persalinan per vaginam. Namun, pada pasien ini terjadi partus tidak maju karena terjadi malpresentasi puncak kepala dimana saat diameter pembukaan 8cm, UUK di jam 9 dan UUB di jam 3. Hal ini menyebabkan meningkatnya tekanan di segmen bawah rahim pasien. Sehingga terjadi ruptur uteri iminen. Selain itu lamanya kala I membuat janin menjadi fetal distress pula. Oleh sebab itu dilakukan persalinan perabdominal emergensi yang dilanjutkan dengan histerorafi untuk mencegah komplikasi-komplikasi yang terjadi akibat ruptur uteri pada ibu janin.Kesimpulan:

Kata kunci : histerorafi, malpresentasi puncak kepala

RUPTUR UTERIRuptur uteri adalah robeknya dinding uterus pada kehamilan dan persalinan. Ruptura uteri digolongkan menjadi ruptura uteri lengkap dan ruptura uteri tidak lengkap, tergantung apakah laserasi tersebut berhubungan dengan kavum peritonei (lengkap) atau dipisahkan dari kavum tersebut oleh peritoneum viseralis uterus atau oleh ligamentum kardinale (tidak lengkap). Ruptura uteri yang tidak lengkap bisa berubah menjadi lengkap.

EtiologiA. Ruptur jaringan parut uterus1. Jaringan parut seksio sesarea (merupakan penyebab terbanyak)2. Riwayat kuretase atau perforasi uterus3. Trauma abdomenB. Persalinan yang terhambat akibat disproporsi cephalopelvik

C. Stimulasi yang berlebihan pada uterus pada induksi persalinan1. Pematangan serviks ( Misoprostol atau Dinoprostone)2. Penggunaan kokain pada masa kehamilanD. Faktor-faktor lain1. Peregangan uterus yang berlebihan2. Neoplasia Trofoblastik Gestasional3. Pelepasan plasenta yang sulit secara manualE. Penemuan yang tidak berhubungan dengan ruptura uteri1. Infus oksitosin dengan dosis berlebihan2. Kontraksi 5x atau lebih dalam 10 menit3. Kontraksi tetanik selama lebih dari 90 detik

InsidenDi Indonesia sendiri frekuensi ruptura uteri di rumah sakit-rumah sakit besar berkisar antara 1:92 sampai 1:294 persalinan. Angka-angka ini sangat tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara maju. Sebagai penyebab utama terjadinya ruptura uteri adalah trauma dorongan, yang biasanya dilakukan oleh para dukun saat menolong persalinan. Hal ini sesuai dengan kesimpulan dari Hassel pada penelitian tentang ruptura uteri di daerah Jawa Tengah.

Diagnosis Bandingtabel

KlinisRuptura UteriSolutio PlasentaPlasenta PreviaTerjadinyaLebih sering inpartuSewaktu hamil dan inpartuSewaktu hamilCara mulainyaDimulai dengan RUITiba-tibaPerlahan-lahanPerdarahanBergantung pada pembuluh darah yang pecahNon-recurrentRecurrentWarna darahMerah terangMerah kehitamanMerah terangPreeklamsi/eklamisBisa ada--Nyeri perut+ di SBR--PalpasiDefans muskulerUteri in-boisBiasa dan floatingHisHilangKuatBiasaDJJ---VTRobekanKetuban tegangJaringan plasentaPlasentaBiasaTipis, cekungRobek di pinggir

KomplikasiInfeksi post operasiKerusakan ureterEmboli cairan amnionDICKematian maternalKematian perinatal

AnamnesisIdentitas PenderitaNama: Ny. DUmur: 34 tahunAlamat: Ngemplak, BoyolaliPekerjaan: Ibu Rumah TanggaNo RM: 01-24-64-23Tanggal Masuk: 02 Juni 2014Tanggal Periksa: 03 Juni 2014

Keluhan UtamaPerut terasa Kencang-kencang.

Riwayat Penyakit SekarangSeorang pasien G2P1A0, umur 34 tahun, dengan usia kehamilan 39+5 minggu datang rujukan RSUD Ngipang dengan keterangan G2P1A0, 39+5 minggu dengan impartu kala I fase aktif. Pasien mengaku hamil 9 bulan, gerakan janin masih dirasakan. Kenceng-kenceng teratur sudah dirasakan. Air ketuban belum dirasakan keluar. Lendir darah (+).

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit hipertensi: disangkalRiwayat penyakit asma: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit DM: disangkalRiwayat alergi: disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi: DisangkalRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat DM: DisangkalRiwayat Asma: DisangkalRiwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

Riwayat Fertilitas Baik

Riwayat Obstetri

Pasien melahirkan anak pertama saat berusia 23 tahun, anak perempuan, lahir aterm, BB 3100 gr secara spontan.

Riwayat Ante Natal Care (ANC)Teratur.Riwayat Haid Menarche: 14 tahunLama haid: 7-8 hariSiklus haid: 28 hari

Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali, telah menikah selama 11 tahun.Riwayat Keluarga Berencana KB (-)

Pemeriksaan Fisik

02 Juni 2014Status GeneralisKeadaan Umum: Baik, compos mentis, gizi kesan cukup.Tanda vital : Tek. Darah : 120 / 80Frek. Napas : 20x/menitNadi : 78 x/menitSuhu : 36,60CKepala: MesocephalMata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-).THT: Tonsil tidak membesar, pharing hiperemis (-)Leher: Gld. thyroid tidak membesar, limfonodi tidak membesarThorax : Glandulla mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+).

Pemeriksaan Fisik

Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: Batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo : Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi: Fremitus raba kanan = kiriPerkusi: Sonor / sonorAuskultasi:SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen: Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, stria gravidarum (-)Auskultasi: Peristaltik (+) normalPerkusi : Tympani bawah processus xipoideus,redup daerah uterusPalpasi : Supel, NT (-), hepar lien tak terabaEkstremitas: Oedem Akral dingin - - - - - - - -

Status Obstetri pk. 16.30Cor dbnSupel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, IU, memanjang, presentasi kepala, kepala masuk panggul > 1/3 bagian, DJJ (+) 12-12-12/12-13-12/12-12-12-/regulerVT : Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio kesan lunak, diameter 4 c, eff 30%, presentasi kepala, kepala turun di H II. Kulit ketuban (+) dan UUK belum dapat dinilai, AK (-), STLD (+)SDV (-/-), ST (-/-)

SI (-/-) CA (-/-)Edema tungkai (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah 02/06/2014Hb : 11.1 g/dLHct: 32 %AE : 3,72 juta/ulAL: 16,9 ribu/ulAT: 343 ribu/ulGol. Darah : O

Ultrasonografi (USG)02-06-2014

Tampak janin tunggal, intra uterin, memanjang, presentasi kepala, DJJ (+), FB: BPD: 9,43, FL: 7,24, AC: 33,33, EFW: 3242gram. Tampak plasenta insersi di corpus grade II, air kawah kesan cukup, tak tampak kelainan kongenital mayor. Kesan: janin tunggal dalam keadaan baik.

KesimpulanSeorang G2P1A0, 34 tahun, UK 39+5 minggu, dengan riwayat obstetri dan fertilitas baik. Tampak janin tunggal, IU, memanjang, preskep, kepala masuk panggul > 1/3 bagian, HIS (-), DJJ (+), portio lunak, diameter 4 cm, eff: 30%, kepala turun di H II, KK (+), UUK dan penunjuk belum dapat dievaluasi. AK (-), STLD (+)

Diagnosis Sekundigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase aktif dengan leukositosisPrognosisBaik

Terapi-Mondok VK lanjut persalinan per vaginam-Informed consent-Cek lab-OBS 10

EVALUASI 02 Juni 2014 23.00Keluhan: kenceng-kencengKeadaan Umum: Baik, compos mentis, gizi kesan cukupVital Sign: Tek. darah : 120/80Frek. Napas : 16x/menit Nadi : 80 x/menitSuhu : 36,60CMata: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)Thorax: Cor / Pulmo dalam batas normalAbdomen : supel, nyeri tekan (-) teraba janin tungga IU memanjang puka, preskep, kepala masuk panggul > 1/3 bagian. HIS (+) 3-4x/10/40-50, DJJ (+) 13-13-12/12-12-11/12-13-12/regulerGenital : v/u tenang, portio lunak, diameter 6cm, eff: 60%, kepala turun di Hodge II-III, KK (+), penunjuk belum dapat dinilai, AK (-), STLD (+)DIAGNOSISSekundigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase aktif + leukositosis PLANLanjut persalinan pervaginamOBS 10Evaluasi 2 jam lagi (01.00)

EVALUASI 03 Juni 2014 01.00Keluhan: kenceng-kencengKeadaan Umum: Baik, compos mentis, gizi kesan cukupVital Sign: Tek. darah : 120/80Frek. Napas : 16x/menit Nadi : 80 x/menitSuhu : 36,60CMata: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)Thorax: Cor / Pulmo dalam batas normalAbdomen : supel, nyeri tekan (-) teraba janin tungga IU memanjang puka, preskep, kepala masuk panggul > 1/3 bagian. HIS (+) 4x/10/40-50, DJJ (+) 13-13-12/12-12-11/12-13-12/regulerGenital : v/u tenang, portio lunak, diameter 8cm, eff: 80%, kepala turun di Hodge II-III, KK (-), UUK di jam 9, UUB di jam 3, AK (+), STLD (+)DIAGNOSISMalpresentasi puncak kepala pada sekundigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase aktif + leukositosis PLANLanjut persalinan pervaginamOBS 10Evaluasi 2 jam lagi (3.00)

EVALUASI 3 Juni 2014 3.00Keluhan: kenceng-kencengKeadaan Umum: sedang, compos mentis, gizi kesan cukupVital Sign: Tek. darah : 100/70 mmHgFrek. Napas : 20x/menit Nadi : 120 x/menitSuhu : 36,60CMata: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)Thorax: Cor / Pulmo dalam batas normalAbdomen : Distended, nyeri tekan (+) sulit meraba janin. HIS sulit dievaluasi, DJJ (+) 80x/menit/iregulerGenital : v/u tenang, portio lunak, diameter 8cm, eff: 80%, kepala turun di Hodge II-III, KK (-), UUK di jam 9, UUB di jam 3, AK (+), STLD (+)

DIAGNOSISRuptur uteri imminens, fetal distress, partus tak maju e/c malpresentasi puncak kepala pada sekundigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase aktif + leukositosis PLANSCTPemInform consentKonsul anestesiResusitasi

EVALUASI 3 Juni 2014 07.30Keluhan: -Keadaan Umum: sedang, compos mentis, gizi kesan cukupVital Sign: Tek. darah : 120/80Frek. Napas : 16x/menit Nadi : 80 x/menitSuhu : 36,60CMata: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)Thorax: Cor / Pulmo dalam batas normalAbdomen : supel, NT (-), tampak luka OP tertutup verban, terpasang drain, kontraksi (+),TFU 2 jbpGenital : darah (-), lokia (+)DIAGNOSISPost histerorafi a.i Ruptur uteri, IPFD, partus tak maju e/c malpresentasi puncak kepala pada sekundipara hamil aterm + leukositosis PLANRawat ICUO2 3 lpmIVFD RL 20 tpmInj ceftriaxon 1gr/12 jamInj metronidazol 500mg/8 jamInj ketorolac 1 amp/8 jamInj asam traneksamat 1gr/8jamTransfusi hingga Hb 10 gr/dlCek lab post transfusi

EVALUASI 4 Juni 2014 Hb: 10,7 Hct: 29 AL: 21,6 AT 162 AE 3,53 GDS 106 Cr/Ur 0,6/24 Na/K/Cl 135/3,4/109Keluhan: -Keadaan Umum: sedang, compos mentis, gizi kesan cukupVital Sign: Tek. darah : 120/80Frek. Napas : 16x/menit Nadi : 80 x/menitSuhu : 36,60CMata: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)Thorax: Cor / Pulmo dalam batas normalAbdomen : supel, NT (-), tampak luka OP tertutup verban, terpasang drain, kontraksi (+),TFU 2 jbp, lingkar perut 79 cmGenital : darah (-)DIAGNOSISPost histerorafi a.i Ruptur uteri, IPFD, partus tak maju e/c malpresentasi puncak kepala pada sekundipara hamil aterm + leukositosis PLANO2 3 lpmIVFD RL 20 tpmInj ceftriaxon 1gr/12 jamInj metronidazol 500mg/8 jamInj ketorolac 1 amp/8 jamInj asam traneksamat 1gr/8jamPindah HCU Mawar 1

EVALUASI 5 Juni 2014 Keluhan: tidak bisa buang angina selama 3 hariKeadaan Umum: sedang, compos mentis, gizi kesan cukupVital Sign: Tek. darah : 120/80Frek. Napas : 16x/menit Nadi : 80 x/menitSuhu : 36,60CMata: Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)Thorax: Cor / Pulmo dalam batas normalAbdomen : supel, NT (-), tampak luka OP tertutup verban, terpasang drain, kontraksi (+),TFU 2 jbp, lingkar perut 79 cmGenital : darah (-)DIAGNOSISPost histerorafi a.i Ruptur uteri, IPFD, partus tak maju e/c malpresentasi puncak kepala pada sekundipara hamil aterm + leukositosis PLANIVFD RL 20 tpmInj ceftriaxon 1gr/12 jamInj metronidazol 500mg/8 jamInj ketorolac 1 amp/8 jamInj asam traneksamat 1gr/8jam

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini diagnosisa post histerorafi a.i Ruptur uteri imminens, IPFD, partus tak maju e/c malpresentasi puncak kepala pada sekundipara hamil aterm + leukositosis.Pada anamnesis pasien mengaku hamil 9 bulan dan ini adalah kehamilan keduanya. Pasien juga mengeluh kenceng-kenceng yang dirasakan teratur, air kawah belum dirasakan keluar, lendir darah (+), gerakan janin masih dirasakan. Hal ini menunjukkan bahwa pasien merupakan sekundigravida hamil aterm dalam persalinan. Pasien ini dinyatakan telah dalam persalinan sebab sudah ada his serta sudah terdapat lendir darah.Pada pemeriksaan fisik status generalis pasien ini didapatkan pasien dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen teraba janin tunggal intra uterin, memanjang, presentasi kepala, gerakan masih dirasakan, kepala masuk panggul > 1/3 bagian, DJJ (+) 12-12-12/12-13-12/12-12-12-/reguler.

Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan kadar hemoglobin yang agak rendah, yaitu 11,0 gr/dl yang artinya di bawah normal, sehingga anemia yang terjadi bisa saja merupakan anemia fisiologis yang sering terjadi pada wanita hamil. Didapatkan pula leukosit pasien yakni 16,9 ribu/ul yakni lebih tinggi dari normal. Pada pemeriksaan ultrasonografi tampak janin tunggal, intra uterin, memanjang, presentasi kepala, DJJ (+), FB: BPD: 9,43, FL: 7,24, AC: 33,33, EFW: 3242gram. Tampak plasenta insersi di corpus grade II, air kawah kesan cukup, tak tampak kelainan kongenital mayor. Kesan: janin tunggal dalam keadaan baik.Pada pasien ini dilanjutkan persalinan pervaginam dan dilakukan monitoring kehamilan. Namun, pada pasien ini janin terjadi malpresentasi puncak kepala dimana UUK ada di jam 9 dan UUB ada di jam 3. Hal ini menyebabkan partus tak maju sehingga tekanan pada segmen bawah rahim menjadi meningkat. Peningkatan tekanan ini menyebabkan terjadinya ruptur uteri iminen yang diikuti dengan fetal distress sehingga diperlukan dilakukannya persalinan perabdominal emergensi.

Daftar PustakaAnggreany K. 2013. Hubungan antara induksi misoprostol pada wanita hamil dengan kejadian ruptur uteri di RS Sardjito dan afiliasi. Tesis. Yogyakarta: Universitas Gajah Mada.Bujold E dan Gauthier RJ. 2010. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months.Vol.115 No.5. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Lippincott Williams & Wilkins.

Cuningham FG, Gary NF, 2005. Ruptur Uteri, Obstetri Williams Edisi 21 vol.1. EGC. Jakarta : 716, 876.

Dekker GA. 2010. Risk of uterine rupture in Australian women attempting vaginal birth after one priorcaesarean section: a retrospective populationbased cohort study. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology.

Sarwono P. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono.

Vallamkandu S dan Black M. 2013. Audit on effect of labour induction and short interdelivery interval on uterine rupture in vaginal birth after caesarean section from year 1993 to 2008. BJOG-AN International Journal Of Obstetrics And Gynaecology. Vol. 120. 111 RIVER ST, HOBOKEN 07030-5774, NJ USA: Wiley-Blackwell.

TERIMA KASIH

*