Upload
galih-arif
View
263
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tbc
Citation preview
Galih Arif Setiawan 030.10.112
IDENTITAS PASIEN
Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 20 hari SMRS.Anamnesis
Os datang dengan keluhan sesak napas 2 hari sebelum masuk RSBatuk darah sejak 10 hari yang lalu Nyeri dada, hilang timbul, seperti ditusuk.Demam tinggi, naik turun.Penurunan napsu makan, karena mual,
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu: OS mempunyai riwayat asma dan 10 hari yang lalu pasien dirawat dengan keluhan yang sama dan mendapat terapi OAT. Riwayat kencing manis dan hipertensi disangkal.
Riwayat kecelakaan/operasi: Tidak adaRiwayat Pengobatan: tidak adaRiwayat Kebiasaan: tidak adaRiwayat Keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita hal yang serupa.Anamnesis
Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran : ComposmentisGCS: 15 (E4 V5 M6)Tanda vital : - TD : 100/70 - Nadi : 144x/menit - Pernafasan: 24x/menit - Suhu : 36,9 CPemeriksaan Fisik
Kepala: normocephali
Mata: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor pada mata kanan dan kiriTelinga :Inspeksi : Preaurikuler : hiperemis (-)/(-)Postaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-)Liang telinga : lapang, serumen (+)/(+), otorhea (-)/(-)Hidung : Inspeksi : deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-), edema (-)/(-) Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)/(-), etmoidalis(-)/(-), frontalis(-)/(-)
Pemeriksaan Fisik
Tenggorokan dan rongga mulut : Inspeksi : Lidah : pergerakan simetris, plak (+)Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam dan bergerak, arkus faring simetris, penonjolan (-)Tonsil : T1/T1, kripta (-)/(-), detritus(-)/(-), hiperemis (+)Dinding anterior faring licin, hiperemis (+)Pursed lips breathing (-), karies gigi (+), kandidisasis oral (-)
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar, torticholis (-)
Thoraks : ParuInspeksi : penggunaan otot bantuan nafas (+)/(+), retraksi sela iga (+/+), bentuk dada normal, pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, pola pernapasan cepatPalpasi : ekspansi dada simetris, Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru. Batas paru hati : pada garis midklavikula kanan sela iga 5, Batas paru lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela iga 8Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (+/+)
Pemeriksaan Fisik
JantungInspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terihatPalpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada linea midklavikula sinistra ICS V, thrillPerkusi : tidak diperiksa Auskultasi : BJ I-II irreguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : massa (-) Auskultasi : BU (+) normalPalpasi : supel, datar, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-) Hepar dan lien tidak teraba Ginjal : ballotemen (-)/(-)Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-), nyeri ketok CVA (-)/(-)
Pemeriksaan Fisik
Ektremitas:Akral hangat, kering, merahOedem pada kedua tangan dan kaki (-)Kekuatan otot: 5 5 5 5Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis PemeriksaanHasil PemeriksaanNilai RujukanPemeriksaan Darah LengkapLeukosit18,18 x103/L3,80-10,60 x103/LHemoglobin7,6 g/dl13 16 g/dlHematokrit23 %40 48%Trombosit431 x 103/L150-440 x103/LPemeriksaan Kimia DarahUreum 15 mg/dl15,0-50,0 mg/dlCreatinin0.45 mg/dl0,60-1,10 mg/dlPemeriksaan Gula DarahGlucoteset11380 125 mg%
Eritrosit 2,97 x103/L3,60-5,80 x103/LMCV77 fl80-100flMCH26 pg26-34 pgMCHC33g/dl35-36 g/dl
tampak bercak kesuraman pada kedua apex paru corakan bronkovaskuler meningkat, sudut costofrenicus lancip.Pemeriksaan Rontgen thorax, tanggal 12 Febuari 2015 di UGD
AsthmaSusp. TB Paru Anemia
Diagnosis
Non Medikamentosa:Bed RestMedikamentosaO2 4L/menitKaen 3B + Etaphylin 20 tpmCeftriaxone 1 x 2 grMetilprednisolon 3 x 125mg IVRanitidin 2 x 1 ampATP dankos 3 x 1Retaphyl 2 x 1 tabNebulizer : Ventolin + Pulmicort per 8 jamTerapi
Ad vitam: bonamAd functionam: Dubia ad malamAd sanationam : Dubia ad malam
Prognosis
Follow Up HarianS : Os masih mengeluh sesak belum berkurang. Nyeri ulu hati dan nyeri dada sebelah kanan. Nyerimenelan, suara serak, lemas pusing, Batuk darah (+) . BAB hitam (-)
O :
Keadaan Umum:Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi lebih
Tanda Vital:BP 110/70mmHg; HR 145 x/m; RR 24x/m; T 37,2oC
Kepala: Normocephali, KA +/+, SI -/-
Tenggorok:T1/T1, faring hiperemis (+)
Leher:Distensi vena -, KGB TTM Thorax:Pulmo simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru , suara dasar vesikular +/+, Rhonchi +/+, Wheezing -/-.Cor BJI BJII regular, Murmur -, Gallop Abdomen :Supel, BU +, NT epigastrium (+)Extermitas :Hangat ++/++, Pitting oedema --/--
A: AsthmsSusp TB paru AnemiaP:O2 4L/menitKaen 3B / 24 jamCeftriaxone 1 x 2 grMetilprednisolon 3 x 125mg IVRanitidin 2 x 1 ampATP dankos 2 x1OATGF Throches
Hari Ke-V (Selasa 24 Februari 2015)S : Sesak sudah berkurang. Os masih mengeluh nyeri ulu hati. Batuk darah (+), demam berkurang, nyeri tenggorok(+)O: Jam 06.00Keadaan Umum:Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi kurang Tanda Vital:BP 110/70mmHg; HR 138 x/m; RR 22x/m; T 36,8oC Kepala: Normocephali, KA +/+, SI -/-Follow Up Harian
Tenggorok:T1/T1, faring hiperemis (+) Leher:Distensi vena -, KGB TTM Thorax:Pulmo simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru , suara dasar vesikular +/+, Rhonchi +/+, Wheezing -/-.Cor BJI BJII regular, Murmur -, Gallop Abdomen :Supel, BU +, NT epigastrium (+)Extermitas :Hangat ++/++, Pitting oedema --/--
A: TB paru DD pneumoniaAnemiaP:O2 4L/menitKaen 3B + AmphisilinCeftriaxone 2 x 1 grMetilprednisolon 3 x 125mg IVRanitidin 2 x 1 ampATP dankos 2 x1OAT
Hari Ke-VI (Rabu 25 Februari 2015)S : Os lemas, mulut terasa pahit, mual (+) muntah(-), sesak berkurang, .O: Keadaan Umum:Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi kurang Tanda Vital:BP 110/60mmHg; HR 143 x/m; RR 28x/m; T 37oCKepala: Normocephali, KA +/+, SI -/-Follow Up Harian
Tenggorok:T1/T1, faring hiperemis (+) Leher:Distensi vena -, KGB TTM Thorax:Pulmo simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru , suara dasar vesikular +/+, Rhonchi +/+, Wheezing -/-.Cor BJI BJII regular, Murmur -, Gallop Abdomen :Supel, BU +, NT epigastrium (+)Extermitas :Hangat ++/++, Pitting oedema --/--
A: TB paru dd pneumoniaAnemiaP:Kaen 3B + AmphisilinCeftriaxone 2 x 1 grMetilprednisolon 3 x 125mg IVRanitidin 2 x 1 ampATP dankos 2 x1OAT
Hasil pemeriksaan BTA SPS : +3 +2 +3
Hari Ke-VII (Kamis 26 Februari 2015)S : Batuk darah berkurang,nyeri menelan(+), sesak berkurag O:Keadaan Umum:Compos mentis, tampak sakit ringan, gizi kurang Tanda Vital:BP 110/70mmHg; HR 91 x/m; RR 26x/m; T 36,8oCKepala: Normocephali, KA +/+, SI -/-Tenggorok:T1/T1, faring hiperemis ()Follow Up Harian
Leher:Distensi vena -, KGB TTM Thorax:Pulmo simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru , suara dasar vesikular +/+, Rhonchi +/+, Wheezing -/-.Cor BJI BJII regular, Murmur -, Gallop Abdomen :Supel, BU +, NT epigastrium (+)Extermitas :Hangat ++/++, Pitting oedema --/--
A: TB paru dd pneumoniaAnemiaP:Kaen 3B + AmphisilinCeftriaxone 2 x 1 grMetilprednisolon 3 x 125mg IVRanitidin 2 x 1 ampATP dankos 2 x1OAT
Hari Ke-VIII (Kamis 27 Februari 2015)S : Batuk darah berkurang,nyeri menelan(+), sesak berkurang, pasien boleh pulang O:Keadaan Umum:Compos mentis, tampak sakit ringan, gizi kurang Tanda Vital:BP 110/70mmHg; HR 91 x/m; RR 26x/m; T 36,8oCKepala: Normocephali, KA +/+, SI -/-Tenggorok:T1/T1, faring hiperemis (+)Follow Up Harian
Leher:Distensi vena -, KGB TTM Thorax:Pulmo simetris saat statis dan dinamis, sonor pada kedua lapang paru , suara dasar vesikular +/+, Rhonchi +/+, Wheezing -/-.Cor BJI BJII regular, Murmur -, Gallop Abdomen :Supel, BU +, NT epigastrium (+)Extermitas :Hangat ++/++, Pitting oedema --/--
A: TB paru dd pneumoniaAnemiaP:
Ceftriaxone 2 x 1 grMetilprednisolon 3 x 125mg Ranitidin 2 x 1 ampATP dankos 2 x1OAT
Prognosis
Ad Vitam: ad bonam
Ad Functionam: dubia ad malam
Ad Sanationam: dubia ad malam
Tinjauan PustakaDefinisiPenyakit Tuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri yang menular dan disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi. EtiologiMycobacterium tuberculosis. Kuman berbentuk batang yang sebagian besar dinding kuman terdiri dari lipid. Cara PenularanSumber penularan adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan.
Tinjauan PustakaEpidemiologiOrganisasi kesehatan dunia memperkirakan bahwa sepertiga populasi dunia terinfeksi dengan Mycobakterium tuberculosis. Angka infeksi tertinggi di Asia Tenggara, Cina, India, Afrika, dan Amerika Latin. Faktor RisikoHanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).
Tinjauan PustakaPatofisiologiDroplet nuclei inhalasi masuk jaringan paru sarang primer peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal) pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional) Kompleks primer
Kompleks primerSembuh, tanpa bekasSembuh dengan sedikit bekasMenyebar dan menyebabkan komplikasi
Tinjauan PustakaGejala klinisDemamBatuk Sesak napasNyeri dadaBadan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan
Tinjauan PustakaPemeriksaan fisikkonjungtiva anemis, demambadan kurus, berat badan menurun perkusi akan didapatkan suara redupauskultasi bronchialsuara tambahan ronki basah, kasar, dan nyaring. bila infiltrate diliputi penebalan pleura maka suara nafas akan menjadi vesicular melemah. Bila terdapat kavitas yang luas akan ditemukan perkusi hipersonor atau tympani.
Tinjauan PustakaPemeriksaan RadiologisBercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka banyangn terlihat berupa bulatan dengan batas tegas, lesi dikenal sebagai tuberkuloma
Tinjauan Pustaka
Tinjauan PustakaKlasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena: Tuberkulosis Paru Tuberkulosis EkstraparuKlasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:Tuberkulosis paru BTA positif. Tuberkulosis paru BTA negatif Klasifikasi berdasar tipe pasien : Kasus BaruKasus Kambuh (relaps)Kasus Drop OutKasus Gagal Therapi Kasus KronikKasus Bekas TB
Tinjauan Pustaka
Tinjauan Pustaka
Tinjauan Pustaka
Terima Kasih
*
----- Meeting Notes (2/20/15 09:32) -----kompleks primer bisa menjadi sembuh total, sembuh dgn sedikit bekas (garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus, reaktivasi-> kuman dorman, imun turun krn malignansi, alkohol, malnutrisi, hiv, dm-> kuman reaktivasi menyebabkan sarang dini di apikal paru dan invasi ke daerah parenkim paru) direabsorbsi dan sembuh/meluas/kalsifikasi/granuloma-> menghancurkan jaringan ikat sktrnya, bag tengah nekrosis, perkejuan, kavitas, menyebar dan menyebabkan komplikasi (perkontinuitatum, bronkogen, limfogen, hematogen).*
----- Meeting Notes (2/20/15 09:44) -----Demam: biasanya subfebril menyerupai demam influenza, tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-410C, demam hilang timbulBatuk, sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (sputum). Keadaan lanjut dapat terjadi batuk darahSesak napas, sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltratnya sudah meliputi setengah bagian paru-paruNyeri dada. Nyeri dada timbul bila infiltrate radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis*
----- Meeting Notes (2/20/15 09:45) -----Tuberkulosis paru BTA positif. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
Tuberkulosis paru BTA negatif Pasien yang pada pemeriksaan sputum tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2 x pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai TB aktifPasien yang pada pemeriksaan sputum tidak ditemukan BTA tetapi pada biakannya positif
*
----- Meeting Notes (2/20/15 09:47) -----Kasus Baru: Pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT < 1 bulan.
Kasus Kambuh (relaps): Pasien yang pernah mendapat pengobatan Tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap.
Kasus Drop Out: Pasien yang telah menjalani pengobatan >1 bulan dan tidak meneruskan pengobatan sampai selesai.
Kasus Gagal Therapi: Pasien dengan BTA (+) yang masih tetap (+) atau kembali (+) pada akhir bulan ke V atau akhir pengobatan.
Kasus Kronik: Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih (+) setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik.
Kasus Bekas TB: Pasien riwayat OAT (+) dan saat ini dinyatakan sudah sembuh.
*
----- Meeting Notes (2/24/15 08:17) -----Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan
Tidak ada nafsu Rifampisin Semua OAT diminum malam sebelum tidur
makan, mual, sakit perut
Nyeri Sendi Pirasinamid Beri Aspirin
Kesemutan s/d rasa INH Beri vitamin B6 (piridoxin) 100mg perhari
terbakar di kaki
Warna kemerahan padaRifampisin edukasiurin
*
----- Meeting Notes (2/24/15 08:17) -----2RHZES/1RHZEsetelah 2 bulan check sputum sps : (-)masuk ke terapi lanjutan, (+) terapi sisipan 1 bulan, RHZE.setelah 1 bulan sisipan cek sputum: (-) masuk terapi lanjutan, (+)terapi lanjutan diberikan dan rujuk ke TB MDRBulan ke 5 (-) pengobatan selesai, (+) rujuk TB MDR*