LAPORAN PRESENTASI KASUS GAWAT DARURATASMA EKSASERBASI AKUT

Disusun Oleh:dr. Joan Sherlone Hutabarat

Pendamping:dr. Jaka Krisna

PROGRAM INTERNSHIPRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASIJAWA BARAT2014BAB IILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIENNama : Ny. HUmur: 32 tahunAlamat: Kp. Balong Asem RT 001/006 Desa Sukabudi Kec. SukawangiPekerjaan : IRTAgama : IslamTanggal Pemeriksaan : 27 November 2013

ANAMNESISKeluhan Utama: Sesak nafasANAMNESIS KHUSUS: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin bertambah.Keluhan disertai nafas berbunyi dan dada terasa tidak nyaman. Pasien juga kesulitan menyelesaikan kalimatnya saat berbicara. Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil, terakhir kambuh 15 tahun SMRS. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 tahun SMRS, kadang berdahak, terkadang juga disertai pilek, hilang timbul, jika terkena debu atau asap saat malam hari dan saat cuaca dingin. Pasien seringkali merasa sulit tidur karena keluhannya terasa memberat pada malam hari. Keluhan tidak disertai keringat malam, penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, ataupun panas badan. Riwayat asma pada keluarga diakui pada ibu pasien, paman dan bibi pasien. Riwayat alergi pada debu, asap, dan cuaca dingin diakui. Riwayat memelihara binatang peliharaan berbulu, kontak dengan aerosol kimia, serbuk sari, dan asap rokok disangkal. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan.Riwayat sesak saat aktivitas, nyeri dada, dada berdebar-debar, bengkak pada tungkai, terbangun karena sesak disangkal. Pasien tidur dengan 1 bantal. Keluhan saat BAK, bengkak pada daerah sekitar mata, disangkal.

STATUS FISIKTanda VitalTekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 88 x/menit, teraba kuat, regulerRespirasi: 28 x/menit, cepat, dangkalSuhu: 36,8 C

Primary SurveyKeadaan umum: tampak sakit sedang, sesakKesadaran: Compos mentisAirway : ClearBreathing: RR : 28 x/menit, spontanCirculation: N: 88 x/menit; TD: 110/70 mmHg

Secondary SurveyKepalaMata: Konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)Hdung: PCH (-), hiperemis (-) sekret (+)Mulut: To = T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher: KGB tidak teraba membesar

Toraks: Bentuk dan gerak simetris Cor: Bunyi jantung S1-S2 murni regular Pulmo: VBS kanan=kiri, rhonki -/-, wheezing +/+Abdomen: Datar lembut, BU (+) normal Hepar/Lien tidak teraba membesar NT (-) Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2

DIAGNOSIS KERJAAsma Eksaserbasi Akut Moderate

PENATALAKSANAAN O2 2 liter per menit dengan nasal canule Inhalasi dengan Combivent per 15 menit Metil prednisolone 3 x 4 mg Salbutamol 0,5 mg + Teofilin 75 mg, 3 x 1 caps Fluimucil 3x1 tab Edukasi untuk menghindari pemicu

7. PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIAsma merupakan inflamasi kronis pada jalan nafas di mana banyak sel dan elemen seluler yang berperan. Inflamasi kronik tersebut berhubungan dengan hiperresponsif sehingga menyebabkan episode mengi, sesak nafas, chest tightness dan batuk yang rekurens terutama pada malam hari atau awal pagi hari. Episode ini biasanya berhubungan dengan obstruksi jalan nafas pada paru yang menyebar, namun variabel dan seringkali reversibel secara spontan maupun dengan pengobatan.Gambaran fisiologis utama asma yaitu adanya obstruksi jalan nafas yang ditandai dengan terbatasnya aliran udara ekspiratori. Gambaran patologis pada asma adalah inflamasi jalan nafas, kadang kadang disertai dengan perubahan struktural. Asma memiliki komponen genetik dan lingkungan yang signifikanKarakteristik pada asma yang biasa ditemukan adalah atopi (adanya prick test positif atau respon klinis terhadap allergen lingkungan yang umum), hiperresposif jalan nafas (kecenderungan jalan nafas untuk menyempit secara berlebihan sebagai respon terhadap pencetus yang tidak memiliki efek ataupun memiliki sedikit efek pada individu normal), dan pengukuran sensitisasi alergi lain.Saat ini, manifestasi klinis asma gejala, gangguan tidur, terbatasnya aktivitas sehari hari, gangguan fungsi paru, dan penggunaan obat obatan daruratdapat dikontrol dengan pengobatan yang tepat. Ketika asma terkontrol, rekurensi menjadi rendah dan eksaserbasi yang berat jarang sekali terjadi.

EPIDEMIOLOGI Asma merupakan masalah yang mendunia dan mengenai sekitar 300 juta orang dengan prevalensi global sebanyak 1 18 % yang menurun pada Amerika Utara dan Eropa Barat serta meningkat pada Afrika, Amerika Latin, dan sebagian Asia. Di Indonesia prevalensi asma berkisar 5-7%. Dimana asma merupakan sepuluh besar penyebab kesakitan dan kematian di Indonesia. Tahun 1995, prevalensi asma di seluruh Indonesia sebesar 13/1000, dibandingkan bronkitis kronik 11/1000 dan obstruksi paru 2/1000.

MEKANISME ASMAA. Patogenesis AsmaProses siklus inflamasi pada asma dimulai dengan adanya sensitisasi karena inhalasi alergen. Sel dendritik yang merupakan antigen presenting cells akan mengolah antigen yang masuk dan selanjutnya bergerak ke regional nodus limfe dimana antigen diperkenalkan ke tempat limfosit T dan B. Sel B diinduksi untuk memulai membentuk IgE oleh IL-4 dan IL-13 yang disekresi oleh sel T. IgE kemudian berikatan pada reseptor IgE mast sel pada saluran nafas.Pada saat paparan ulang, IgE yang berikatan dengan kompleks mast sel dan alergen akan mengaktivasi sel. Aktivasi ini diikuti dengan dilepaskannya histamin, leukotrien, dan sitokin yang merupakan media fisiologis untuk mempertahankan proses inflamasi dan asma.Di antara sitokin-sitokin yang, beberapa sitokin, terutama IL-4, IL-5, granulocute macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) membawa eosinofil ke paru-paru, merangsang mediator mediator seperti major basic protein (MBP) yang dapat membuat jejas mukosa bronkus menginduksi bronkospasme, dan mempertahankan keadaan inflamasi.B. Patofisiologi AsmaSecara klasik serangan asma akut dibagi menjadi fase awal dan fase lanjut. Dalam waktu beberapa menit setelah paparan terhadap suatu pencetus terjadi aktivasi reseptor pada sel mast yang menginduksi degranulasi dan pelepasan histamine, leukotrien dan bronkokonstriktor yang lainnya.Kontraksi otot polos dan edema mukosa menyebabkan obstruksi saluran nafas yang bertanggung jawab terhadap gejala asma. Fase ini biasanya pulih dalam waktu 1 jam.Puncak gejala ke 2 dimulai setelah 1-6 jam setelah terpapar sampai 24 jam yang merupakan respon lambat (fase lanjut). Gejala yang muncul sering lebih berat dan sel eosinofil yang paling bertanggung jawab, tetapi sel-sel yang lain juga terlihat.Bronkokonstriksi akut dan edema jalur nafas, diikuti oleh formasi plak mukus, bertanggung jawab terhadap peningkatan resisten aliran udara. Terjadi penyempitan hampir sebagiain besar saluran nafas, terutama bronkus kecil 2-5 mm. Kapasitas residu fungsional sering meningkat karena waktu ekspirasi memanjang. Faktor ini meningkatkan kerja otot nafas selama serangan akut.Penyempitan saluran nafas ternyata tidak merata di seluruh bagian paru. Ada daerah-daerah yang kurang mendapat ventilasi, sehingga darah kapiler yang melalui daerah tersebut mengalami hipoksemia. Berbeda dengan pasien penyakit paru obstruksi kronik, pasien-pasien asma melakukan kompensasi dengan cara hiperventilasi. Jadi walaupun hipoksemia ringan sampai sedang sering ditemukan, sebagian besar pasien-pasien ini mengalami hipokapnia selama serangan. Jika terjadi hiperkapnia merupakan tanda ancaman respiratory arrest.Selama perjalanan penyakitnya, penderita asma tetap mengalami proses inflamasi pada saluran nafas walaupun pada pasien ini tidak ditemukan gejala klinik atau asimptomatik. Proses inflamasi kronik tersebut menyebabkan desposisi jaringan ikat dan penebalan membran basalis. Hal ini berlanjut terus sehingga dapat terjadi obstruksi yang ireversibel.

DIAGNOSIS Asma seringkali dapat didiagnosa berdasarkan gejala pasien dan riwayat medis.Adanya tanda dan gejala di bawah harus dicurigai adanya asma, yaitu : Mengi suara dengan nada tinggi terutama saat mengeluarkan nafas Riwayat : Batuk, memberat pada malam hari Mengi rekuren Sesak nafas rekuren Chest tightness rekuren Gejala terjadi atau memberat saat malam hari, membangunkan pasien Gejala terjadi atau memberat dengan pola musiman Pasien juga memiliki eczema, hay fever, atau riwayat keluarga dengan asma ataupun penyakit atopi Gejala terjadi atau memburuk dengan adanya : Binatang dengan bulu Aerosol kimia Perubahan suhu Tungau Obat (aspirin, beta bloker) Olah raga Serbuk sari Infeksi pernafasan (virus) Rokok Ekspresi emosi yang kuat Gejala berespon terhadap terapi anti asma Pilek pasien turun ke dada atau lebih dari 10 hari untuk hilangUntuk mengkonfirmasi diagnosis asma dapat dilakukan pemeriksaan spirometri, yaitu adanya peningkatan FEV1 yang mengindikasikan diagnosis asma yaitu > 12% dan > 200 ml dari nilai pre-bronkhodilator.Pengukuran FEV juga dapat digunakan untuk diagnosis maupun monitoring asma, yaitu : peningkatan 60L/menit (> 20% prebronkhodilator PEF) setelah inhalasi bronchodilator ataupun variasi diurnal PEF > 20% (dengan 2 kali pembacaan dalam 1 hari, > 10%) menegakkan diagnosis asma, selain itu pengukuran PEF secara berkala dapat memonitor progresivitas asma.Uji diagnostik yang lain adalah : 1. Pengukuran Responsivitas Jalan Nafas. Untuk pasien dengan gejala yang konsisten dengan asma namun dengan fungsi paru normal, perlu dilakukan pengukuran responsivitas jalan nafas dengan direct airway challenge seperti methacholine inhalasi dan histamine atau indirect airway challenge seperti mannitol inhalasi ataupun challenge dengan olah raga, biasanya diekspresikan sebagai dosis/konsentrasi provokatif mengakibatkan penurunan FEV1 (biasanya 20).2. Skin tes dengan allergen atau IgE serum meningkatkan probabilitas diagnosis asma dan membantu menentukan faktor resiko yang mengakibatkan asma.

KLASIFIKASI Klasifikasi asma secara tradisional berdasarkan gejala, keterbatasan aliran udara, dan fungsi paru. Namun penting untuk mengklasifikasikan asma sesuai dengan tingkat kontrolnya.

KarakteristikTerkontrol(semua)Sebagian terkontrol(beberapa gejala muncul beberapa minggu)Tidak terkontrol

Gejala di siang hariTidak ada (2 x/minggu> 3 gejala sebagian terkontrol pada beberapa minggu

Keterbatasan aktivitasTidak adaAda

Gejala nocturnal / terbangunTidak adaada

Perlunya reliever/pengobatan segeraTidak ada (2x/minggu

Fungsi paru (PEF atau FEV1)Normal< 80%

EksaserbasiTidak ada< 1 / tahun1 dalam beberapa minggu

Empat Komponen Perawatan Asma

Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencapai dan mempertahankan kontrol manifestasi klinis asma dalam jangka waktu tertentu. Saat asma terkontrol, pasien dapat mencegah hampir semua serangan, mencegah gejala yang mengganggu pada siang dan malam hari, dan tetap akrif secara fisik.Untuk mencapai tujuan ini, 4 komponen terapi diperlukan, yaitu :1. Mengembangkan hubungan pasien dan dokter yang baik2. Mengidentifikasi dan menurunkan paparan terhadap faktor resiko3. Menilai, mengobatai, dan memonitor asma4. Menangani eksaserbasi asmaKomponen 1 : Mengembangkan Hubungan Doktor/PasienPenanganan yang efektif terhadap asma memerlukan hubungan antara pasien dengan dokter yang baik sehingga dengan bantuan kita, pasien dapat belajar untuk : Mencegah faktor resiko Meminum obat dengan benar Mengerti perbedaan antara controller dan reliever Mengenali tanda asma yang memburuk dan mengambil tindakan Mencari pertolongan medis bila diperlukanEdukasi harus merupakan bagian yang terintegrasi dengan semua interaksi antara dokter dan pasien. Dengan menggunakan metode yang bervariasi, diharapkan pasien dapat mendapatkan pesan edukasi tentang penyakitnya.Personal asthma action plan juga harus dibuat bersama, antara dokter dan pasien sehingga pengobatan yang dilakukan praktis dan tepat.Komponen 2 : Mengidentifikasi dan Menurunkan Paparan terhadap ResikoUntuk mengontrol asma and menurunkan medikasi yang diperlukan, paparan terhadap resiko juga harus diturunkan. Namun ada beberapa faktor resiko yang tidak bisa dihindari oleh pasien sehingga medikasi untuk mengontrol asma memegang peranan yang penting karena pasien kurang sensitif terhadap faktor resiko bila asmanya terkontrol.Aktivitas fisik dapat menjadi pencetus gejala asma namun pasien tidak boleh menghindari aktivitas fisik. Gejala dapat dicegah dengan menggunakan 2 agonist inhalasi kerja cepat sebelum olah raga.Pasien dengan asma sedang hingga berat dapat dianjurkan untuk divaksin terhadap influenza setiap tahun.

Komponen 3 : Menilai, Mengobati, dan Memonitor AsmaMenilai kontrol asma merupakan tindakan yang penting untuk menentukan pengobatan yang akan kita berikan. Setelah menilai status kontrol asma pada pasien, pengobatan yang diberikan meliputi reliever untuk menangani gejala akut yang terjadi dan controller, untuk menjaga gejala dan serangan terjadi.Untuk sebagian besar pasien yang baru didiagnosis, pengobatan biasanya dimulai pada step 2 (atau bila gejala sangat berat, step 3). Bila asma tidak terkontrol dengan regimen yang diberikan, dapat dinaikkan stepnya.Pasien yang tidak bisa dikontrol asmanya dengan step 4 dapat dipikirkan sebagai asma yang sulit diobati. Pada pasien ini dapat dilakukan kontrol yang sebisa mungkin dengan sedikit pembatasan terhadap aktivitas fisik sehari hari.Pengobatan inhalasi lebih dipilih karena penghantaran obat yang langsung ke jalan nafas sehingga dapat mencapai efek terapi dengan efek samping yang minimal. Penggunaan inhaler juga harus diajarkan kepada pasien sehingga pasien dapat mengontrol asmanya dengan baik.

Monitoring untuk Mempertahankan KontrolMonitoring yang terus menerus penting utnuk menjaga kontrol dan menegakkan step yang lebih rendah dan dosis pengobatan untuk meminimalisir biaya dan memaksimalkan keamanan.Secara tipikal, pasien perlu datang satu hingga tiga bulan setelah kunjungan pertama dan tiga bulan sekali setelahnya. Setelah eksaserbasi, follow up harus dilakukan dalam 2 minggu hingga 1 bulan.Menyesuaikan pengobatan Bila asma tidak terkontrol, step up pengobatan. Perkembangan secara umum terjadi selama 1 bulan, namun harus ditinjau pula teknik medikasi, kepatuhan, dan penghindaran terhadap faktor resiko Bila asma sebagian terkontrol, pikirkan untuk meningkatkan step pengobatan tergantung apakah ada pilihan yang lebih efektif, keamanan, dan harga obat, serta kepuasan tingkat kontrol pasien yang dicapai. Bila kontrol terjadi selama minimal 3 bulan, step down secara gradual. Tujuannya adalah untuk menggunakan obat sesedikit mungkin untuk mempertahankan kontrol.Monitoring harus tetap dilakukan setelah kontrol tercapai karena asma merupakan penyakit yang variabel. Pengobatan harus selalu disesuaikan dengan respon ataupun tingkat kontrol pasien.Komponen 4 : Mengatasi eksaserbasiEksaserbasi asma (serangan asma) merupakan episode peningkatan sesak nafas yang progresif, batuk, mengi, atau chest tightness atau kombinasi dari gejala gejala ini.Asma berat dapat mengancam jiwa sehingga penanganannya harus diperhatikan dengan baik. Pasien dengan resiko tinggi asma yang berhubungan dengan kematian memerlukan perhatian yang lebih dan harus dipacu untuk mencari pertolongan bila terjadi serangan. Pasien pasien tersebut di antaranya adalah pasien : Dengan riwayat asma yang fatal sehingga memerlukan intubasi dan ventilasi mekanik Yang dirawat atau datang ke UGD karena asma dalam 1 tahun terakhir Yang sekarang sedang menggunakan atau baru berhenti menggunakan glukokortikoid oral Yang sedang tidak menggunakan inhalasi glukokortikoid Yang bergantung secara berlebihan terhadap 2 agonist inhalasi kerja cepat terutama yang menggunakan lebih dari 1 tabung salbutamol setiap bulannya Dengan riwayat penyakit psikiatri atau masalah psikososial terutama pengguna sedative Dengan riwayat kepatuhan yang kurang terhadap pengobatan asma

Pasien harus segera mencari pertolongan medis bila : Serangan yang terjadi berat : Pasien sesak saat beristirahat, membungkukkan badan ke depan, berbicara dalam beberapa kata, agitasi, bingung, bradikardia, atau pernafasan > 30 x/menit. Mengi keras ataupun tidak ada Nadi lebih dari 120 x/menit PEF kurang dari 60% nilai yang diprediksi, walaupun telah diterapi inisial Pasien kelelahan Respon terhadap pengobatan dengan bronkodilator inisial tidak berhasil dan masih berlangsung setidaknya 3 jam Tidak ada kemajuan dalam 2 6 jam setelah meminum glukokortikoid oral Terjadi perburukanSerangan asma memerlukan pengobatan yang tepat : 2 agonist inhalasi kerja cepat (dimulai dengan 2 4 puff setiap 20 menit untuk 1 jam pertama, serangan ringan 2 4 puff setiap 3 4 jam, dan serangan sedang 6 10 puff setiap 1 2 jam) Glukokortikoid oral (0,5 1,0 mg prednisolon / kgBB selama 24 jam) pada serangan sedang dan berat untuk mengurangi inflamasi dan mempercepat penyambuhan Oksigen diberikan bila saturasi O2 kurang dari 95% Kombinasi 2 agonist dengan antikolinergik berhubungan dengan angka perawatan di rumah sakit yang lebih rendah dan perkembangan PEV dan FEV1 yang lebih baik. Methylxanthine tidak direkomendasikan bila digunakan bersama dengan 2 agonist inhalasi. Walaupun demikian, teofilin dapat digunakan bila 2 agonist inhalasi tidak tersedia.

Monitor Respon TerapiEvaluasi gejala dan peak flow diperlukan untuk memonitor respon terapi. Pada setting rumah sakit, dapat dilakukan pengukuran saturasi oksigen. Pemeriksaan analisa gas darah dapat dilakukan pada pasien yang dicurigai hipoventilasi, kelelahan, distress yang berat, atau PEF diprediksi 30 50%.Follow UpSetelah eksaserbasi ditangani, penyebab serangan perlu diidentifikasi dan perlu ditetapkan strategi untuk mencegah serangan dan menentukan pengobatan pada pasien.

BAB IIIPEMBAHASAN

Pasien didiagnosis karena memenuhi kriteria sebagai berikut: Anamnesa Sesak nafas, terus menerus dan semakin lama semakin bertambah. Nafas berbunyi Dada terasa tidak nyaman Saat berbicara kesulitan menyelesaikan satu kalimat Riwayat asma sejak kecil Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, terkadang disertai pilek, hilang timbul, jika terkena debu atau asap saat malam hari dan saat cuaca dingin. Pasien seringkali merasa sulit tidur karena keluhannya terasa memberat pada malam hari. Riwayat asma pada keluarga diakui pada ibu pasien, paman dan bibi pasien. Riwayat alergi pada debu, asap, dan cuaca dingin diakui.

Pemeriksaan Fisik Peningkatan laju nafas yaitu 28 x/menit Pada auskultasi itemukan wheezing di seluruh lapang paru

Penatalaksanaan yang sesuai untuk pasien adalah sebagai berikut:Tatalaksana Gawat Darurat O2 2 liter per menit dengan nasal canuleUntuk mencegah terjadinya hipoksia jaringan Inhalasi dengan Combivent per 15 menitKombinasi ipratropium bromide (anticholinergic) dan albuterol (short-acting 2- agonist) sebagai bronchodilator

Tatalaksana Rawat Jalan Metil prednisolon 3 x 4 mgKortikosteroid, sebagai controller untuk mencegah kekambuhan Salbutamol 0,5 mg + Teofilin 75 mg 3x1 pulvusRapid-acting 2- agonist sebagai reliever Fluimucil 3x1 tabN-acetylcysteine sebagai mukolitik untuk mengurangi keluhan batuk berdahak Edukasi untuk menghindari pemicu

Prognosis pada pasien tersebut adalah:Quo advitam: ad bonamKarena penyakit yang diderita belum mengancam jiwa.Quo ad functionam: ad bonamKarena serangan teratasi dan bisa kembali berfungsi dengan baik setelah pengobatanQuo ad sanationam: dubia ad bonamKarena jika pasien dapat menjaga diri dari pemicu, kekambuhan dapat dihindari.

DAFTAR PUSTAKA

Global Initiative For Asthma. 2012. Pocket Guide For Asthma Management and Prevention. Medical Communication Resources, Inc. Global Initiative For Asthma. 2012. Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Medical Communication Resources, Inc.