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« La Communication d’une Mauvaise Nouvelle » : un nouveau modèle
d’enseignement et d’évaluation des connaissances à court et à long terme.
Tony Ibrahim , Georges Maalouly, Elie Nemer ,
Elie Haddad , Charbel Yazbeck , Fady Haddad .
… AMEE 2012LYON
USJ 2013
INTRODUCTION 1Dans le contexte d’une médecine de plus en plus technique,
la relation médecin-malade s’est profondément modifiée au
cours des dernières décennies.
En effet, la pratique médicale ne se base plus seulement sur les
connaissances scientifiques du médecin et son savoir-faire
mais encore plus sur ses capacités de communication, de
collaboration, de gestion, de lecture critique de la littérature….
Garg A. Can Med Assoc J. 1997; 156:1159–64
INTRODUCTION 2L’annonce d’une mauvaise nouvelle est un
défi pour tous les médecins :
Réactions émotionnelles du patient,
Stress créé par ses attentes
Décision d’entamer ou non un traitement.
Orlander JD. J Gen Intern Med. 2002;
17:825-31
INTRODUCTION 2
Apprendre à annoncer ADEQUATEMENT une
mauvaise nouvelle est essentielle pour
pouvoir :
Assurer de meilleurs soins médicaux,
Maintenir une relation productive avec le malade,
Satisfaire aussi bien le médecin et le malade
Pratiquer une médecine centrée sur le patient
Rosenbaum ME Teach Learn Med. 2002; 14:144-9
INTRODUCTION 3Concernant l’annonce d’une mauvaise nouvelle
Et pour un entretien optimal patient-médecin, Six
étapes ont été développées à l’université de
Johns Hopkins
Elles sont illustrées en anglais par le
mnémonique SPIKES. Rosenbaum Acad Med. 2004; 79:107-17
Teike Lüthi F. Rev Med Suisse. 2011; 7:85-7
Mehmood SI , Med Teach. 2011; 33:951
SPIKES1. S pour « Setting up the interview » : la mise en place de l’entretien,
2. P pour «assessing the patient’s Perception » : l’évaluation de la
perception du malade,
3. I pour «obtaining the patient’s Invitation »: l’obtention de l’invitation du
malade,
4. K pour «giving Knowledge and information to the patient »: informer le
patient de la mauvaise nouvelle,
5. E pour «adressing the patient’s Emotion with Emapathic responses »:
Répondre aux émotions du patient avec de l’empathie,
6. S pour «Strategy and Summary »: la stratégie de traitement et le
résumé.
INTRODUCTION 4, pour enseigner l’annonce de la mauvaise nouvelle
en se basant sur ces six étapes Diverses méthodes ont été utilisées ...(Vaidya VU 1999, Vu NV 1992, Rothman
AI 1996):
Des conférences orales, des scénarios cliniques, des discussions en
groupe.
Revue de littérature a été réalisée par Rosenbaum en 2004:
Quelque soit la méthode utilisée, la formation à l’annonce de la
mauvaise nouvelle améliore la confiance en soi des
participants.
Revue réalisée par Alexender (alexander 2004) :
Un nombre assez limité d’études ont évalué objectivement l’impact d’
un atelier sur le savoir faire et savoir être des résidents
INTRODUCTION 5Problématique
Selon notre revue de la littérature:
1. Impact a long terme?
2. Evaluation objective par examen clinique
objectif simulé (ECOS) avec évaluateur
« aveugle » dans le milieu culturel libanais.
But
Déterminer l’impact d’un atelier se basant sur le
model SPIKES, dans l’amélioration des
techniques de l’annonce de la mauvaise nouvelle
dans le milieu culturel libanais, avec une
évaluation écrite à court et a long terme ainsi
qu’un
examen clinique objectif simulé (ECOS) avec
évaluateur aveugle.
Matériels et méthodes 1Type : C’est une étude interventionnelle.
Lieu et date: L’Université Saint-Joseph à Beyrouth,
juillet 2009 et déc 2011.
Population : Residents du tronc commun de
médecine interne de l’Université Saint-Joseph (R1-R2-
R3)
Parmi cinquante résidents qui satisfaisaient les critères
d’inclusions, 48 ont participé et ont donné leur
consentement écrit.
Matériels et méthodes 2
Les participants ont été divisés en deux
groupes d’une façon aléatoire:
1. Groupe Atelier: 21 sujets qui ont assisté à
l’atelier.
2. Groupe Contrôle: 27 sujets.
Matériels et méthodes 3Questionnaire- pré-test duree 126 mn
Un pré-test a été élaboré en se basant sur le
questionnaire de l’étude de Farber et al. 2002 et cela
en transformant les questions de cette étude en 21
cas cliniques avec pour chacun 4 choix de réponses
permettant d’évaluer le participant dans les 6
domaines du model SPIKES.
Etude pilote sur 10 médecins étudiant sa faisabilité
126 minutes : soit 6 minutes par cas.
Matériels et méthodes 4
ATELIER: journée pédagogique, trois étapes :
1) conférence orale interactive: 60 minutes
Presentation power point expliquant le modèle « SPIKES ».
2) Jeu de rôle interactif: 120 minutes
Réalisé par les résidents eux-mêmes évoquant des situations
auxquels ils se sont confrontés lors de leur stage avec discussions
de chaque cas.
3) Vidéo + commentaires : 60 minutes
Formée de trois scénarios cliniques illustrant ce qu’il est
recommandé d’effectuer ou d’éviter dans l’annonce de la
mauvaise nouvelle.
Matériels et méthodes 5
EVALUATION ECRITE A COURT TERME
Trois mois plus tard, le même
questionnaire a été redistribué aux deux
groupes.
Matériels et méthodes 6
EVALUATION-ECOS A 3 MOISDeux scenarios cliniques de 30 minutes chacun.
Simulateurs
Ayant une expérience de l’ECOS
Un enregistrement sonore de l’entretien par cassette
Evaluation :
Un évaluateur « aveugle »
Une grille d’évaluation utilisée dans l’étude d’Alexander
et al. (Alexander SC 2006).
EVALUATION-ECOS A 3 MOISGrille d’évaluationA) Communication d’une mauvaise nouvelle:
1) donner une phrase préparatoire avant l’annonce de la mauvaise nouvelle,
2) annoncer la mauvaise nouvelle tôt dans la conversation,
3) utiliser un langage claire et explicit,
4) rester silencieux après l’annonce de la mauvaise nouvelle,
5) chercher a évaluer la réaction du patient envers la mauvaise nouvelle ;
B) Répondre aux émotions du patients : 1) définir l’émotion du patient,
2) chercher les émotions non exprimées explicitement par le patient,
3) exprimer la compréhension envers l’émotion du patient,
4) chercher à explorer les facteurs qui influencent l’émotion du patient;
C) Compétence générale de communication: 1) établir le rapport initiale avec le patient,
2) chercher à évaluer le support social du patient,
3) informer le patient du support médical continu par le médecin,
4) chercher a voire si le patient a des questions,
5) vérifier que le patient est dans de bonne condition de prendre des décisions,
6) faire un résumé de tout ce qui a été dit et du plan médical futur.
Une dernière note de l’ECOS a été mise sur une grille de 10 points par les simulateurs eux même qui donnaient leur avis concernant la communication non verbale du participant (note subjective).
Matériels et méthodes 6
EVALUATION ECRITE A LONG TERMEUne troisième évaluation écrite (post-test
2 ans) a été réalisée en utilisant toujours le
même questionnaire .
50 résidents ayant les critères d’inclusions
2 résidents en voyage
48 résidents21 résidents
Groupe Atelier
27 résidentsGroupe
Contrôle
Résumé de la méthodologie
Pré-test 126 minutes
Atelier
(seulement
pour le
groupe
atelier)
Conférence orale non
interactive
60 minutes
Jeu de rôle interactif 120 minutes
Vidéo 60 minutes
Post test 3 mois 126 minutes
ECOS 3mois Deux cas avec 30 minutes
chacun
Post test 2 ans 126 minutes
résultats
Tableau 2 : comparaison des variables âge, sexe, années résidanat, échelle de Rotter et pré-test entre le groupe atelier et le groupe contrôle.
Groupe atelierN=21
Groupe contrôle
N=27
Valeur p
Age Moyenne (Déviation Std.) 26 (2) 25 (1.3) >0.05 a
SexeEffectifs (%)
Femmes13 (61.9%) 15 (55.5%) >0.05 b
Hommes 8 (38.1%) 12 (44.5%)
Années résidanatEffectifs (%)
R1 13 (61.9%) 18 (66.7%)>0.05b
R2 5 (23.8%) 6 (22.2%)
R3 3 (14.3%) 3 (11.1%)
Echelle de RotterEffectifs (%)
Locus de contrôle interne extrême.
Echelle de Rotter : 0-3
3 (14.2%) 3 (11.2%) >0.05 b
Locus de contrôle interne modéré.
Echelle de Rotter : 4-11
11 (52.4%) 14 (51.8%)
Locus de contrôle externe.
Echelle de Rotter : 12-23
7 (33.4%) 10 (37.0%)
Pré-testMoyenne (Déviation Std.) 11.14 (1.982) 10.35 (2.432) >0.05a
Tableau 3 : Comparaison entres les variables pré-test, post test et post test après 2 ans au sein des deux groupes.
Groupe atelier N Moyenne Déviation Std. Valeur p
Pré-test (sur note 21) 21 11.2 2.2 <0.01*a
Post test (sur note 21) 21 13 1.9 <0.05*b
Post test après 2 ans (sur note 21) 21 14.1 1.6 >0.05 c
Groupe contrôlePré-test (sur note 21) 27 10.3 2.5 >0.05 a
Post test (sur note 21) 27 10.4 2.8 >0.05 b
Post test après 2 ans (sur note 21) 27 10.2 2.1 >0.05 c
Pré-test Post test Post test après 2 ans. 0
2
4
6
8
10
12
14
16
11.2
13*14.1*
10.3 10.4 10.4
Figure illustrant les scores des differents tests selon les deux groupes*valeur p<0.05
groupe atelier
groupe contrôle
note
du
test
Tableau 4 : Comparaison des variables post-test, scores de l’ECOS1 et scores de l’ECOS 2 entre les deux groupes.
Groupe atelier
Moyenne (Déviation
Std.)
Groupe contrôle
Moyenne (Déviation Std.)
test t entre les
échantillons
indépendants
Valeur p
Post-test 13 (1.9) 11 (2.8) <0.05*
ECOS1 †Compétence de communication Générale (sur une
note de 12)
5 (1.0) 5 (1.8) >0.05
‡Annonce de la mauvaise nouvelle et répondre aux
émotions du patients (sur une note de 9)
5 (1.1) 5 (1.9) >0.05
Communication non verbale (sur une note de 10) 7.4 (1.1) 6.7 (1.7) >0.05
Score total communication verbale (sur une note
de 21)
10 (1.9) 10 (3.1) >0.05
ECOS 2 Compétence de communication Générale (sur une
note de 12)
6.5 (1.2) 5.9 (1.3) >0.05
Annonce de la mauvaise nouvelle et répondre aux
émotions du patients (sur une note de 9)
5 (1.3) 5 (1.4) >0.05
Communication non verbale (sur une note de 10) 7.0 (1.0) 7.1 (1.5) >0.05
Score total communication verbale (sur une note
de 21)
12 (2.0) 11 (2.1) >0.05
DISCUSSION
Méthodes Le model SPIKES
1. Facile a mémoriser
2. Englobe les points essentiels dans la communication de la
mauvaise nouvelle (Baile WF. 2000, Kaplan M. 2010)
Notre Méthode d’enseignement de ce modèle (trois techniques) :
1. Conférence orale avec projection écrite présenter la méthode
théorique et discuter avec les participants différentes publications
prouvant son efficacité et sa pertinence
2. Séance de discussion en petit groupes marquer les difficultés
à annoncer la mauvaise nouvelle et discuter les fautes fréquemment
commises.
3. Vidéo Contextualiser l’enseignement
DISCUSSION
Résultats
1. Efficacité prouvée dans l’apprentissage
théorique à court et à long terme…. même
après 2 ans.
2. Efficacité non prouvée sur la pratique ,
évaluée par l’ECOS.
DISCUSSION
Comparaison à d’autres études Même résultats concernant l’ amélioration théorique
d’autres études ont montré aussi une amélioration de l’autosatisfaction
(Rosenbaum ME. 2004, Park I. 2010, Alexander SC. 2006)
Contrairement à nos résultats, l’étude d’Alexander 2006 avait détecté une
amélioration significative sur l’ECOS.
Causes possibles de discordance :
1. Durée de l’atelier = 16h largement supérieure au notre Importance du
temps dans l’enseignement de la communication de la mauvaise nouvelle.
2. Différence culturelle: model SPIKES construit par des équipes Américaines
nécessite du développer des modèles adaptés a chaque culture.
DISCUSSION
Avantages et Limites :Limitations :
1. Nombre de participants
2. Méthodes d’évaluation non validées nécessité de
développer des méthodes d’évaluation universelles validées.
Les avantages
1. Evaluation théorique à court et a long terme (2 ans).
2. Mode d’évaluation objectif par ECOS avec enregistrement
sonore et évaluateur aveugle.
3. Application du model SPIKES dans le milieu culturel libanais.
Conclusion L’intervention pédagogique comportant plusieurs
techniques d’apprentissage pour sensibiliser nos
étudiants a l’importance de l’annonce de la
mauvaise nouvelle se basant sur le model
« SPIKES » pourrait être utile pour la formation
théorique des médecins.
Mais ceci doit être complété par d’autres
méthodes de simulation répétitives afin
d’améliorer la pratique des médecins dans ce
domaine de communication.
MERCI