Upload
cva-zorgketen-leeuwarden
View
507
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
11
Karin Westra en Mario PietersmaKarin Westra en Mario Pietersma
22
Duur 30 minutenDuur 30 minuten Indeling: Indeling:
• De ketenDe keten• Activiteiten in de keten LeeuwardenActiviteiten in de keten Leeuwarden• Voorbeelden uit de keten LeeuwardenVoorbeelden uit de keten Leeuwarden
Doelstelling presentatie: de keten Doelstelling presentatie: de keten Leeuwarden leren kennenLeeuwarden leren kennen
33
Doelstelling van de CVA-Doelstelling van de CVA-ZorgketenZorgketen
Optimaliseren van de kwaliteit van Optimaliseren van de kwaliteit van
zorgverlening aan CVA patiënten en hun zorgverlening aan CVA patiënten en hun
partner/mantelzorg.partner/mantelzorg.
44
Hoe wordt doelstelling bereikt?Hoe wordt doelstelling bereikt?
door zorg te bieden die:door zorg te bieden die: aansluit op de hulpvraag aansluit op de hulpvraag uitgevoerd door deskundige medewerkers uitgevoerd door deskundige medewerkers die zich op verschillende plaatsen in de die zich op verschillende plaatsen in de
CVA-Zorgketen bevinden CVA-Zorgketen bevinden waarbij sprake is van een goede waarbij sprake is van een goede
onderlinge afstemming en samenwerkingonderlinge afstemming en samenwerking
55
ParticipantenParticipanten
Huisartsen Friesland Noord en MCC
Zorggroep Noorderbreedte: Bornia HerneDe BattingNieuw Mellens MCL
ZorgverzekeraarDe Friesland
Revalidatie Friesland
Thuiszorg: Allerzorg, Buurtzorg, Zorggarant en Thuiszorg Noorderbreedte
66
CVA zorgketenCVA zorgketen
Ziekenhuis
CVA herstel afdeling inverpleeghuizen
Revalidatie Friesland
Huis
Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd
poliklinisch trajectterug naar herkomst
Verblijf in verpleeghuisvoor onbepaalde tijd
Huisarts
77
Activiteiten in de keten Activiteiten in de keten Leeuwarden Leeuwarden
88
Overlegmomenten binnen de ketenOverlegmomenten binnen de keten
overlegoverleg wiewie frequentiefrequentie
stuurgroepstuurgroep Hoger managementHoger management 3 x per jaar3 x per jaar
Beleids MDO’s Beleids MDO’s ziekenhuis, ziekenhuis, verpleeghuizen, verpleeghuizen, revalidatie Frieslandrevalidatie Friesland
Alle disciplines van Alle disciplines van instellingeninstellingen
Verschilt per instellingVerschilt per instelling
Medisch Keten OverlegMedisch Keten Overleg ArtsenArtsen 2 x per jaar2 x per jaar
CVA KetengroepCVA Ketengroep Verpleegkundigen en Verpleegkundigen en leidinggevenden leidinggevenden (op dit (op dit moment geen ha/POH)moment geen ha/POH)
2 cq 4 keer per jaar2 cq 4 keer per jaar
casusbesprekingencasusbesprekingen wijkverpleegkundigenwijkverpleegkundigen 3 keer per jaar3 keer per jaar
Transmurale MDO’s?Transmurale MDO’s? Wijkverpleegkundige, huisarts, Wijkverpleegkundige, huisarts, POH’er, ?POH’er, ?
??
99
Overlegmomenten buiten de ketenOverlegmomenten buiten de keten
overlegoverleg wiewie frequentiefrequentie
ketenbegeleidersketenbegeleiders Uitvoerend Uitvoerend management van de 5 management van de 5 Friese ziekenhuizenFriese ziekenhuizen
2x per jaar2x per jaar
CVA-verpleegkundigenCVA-verpleegkundigen CVA-verpleegkundigen CVA-verpleegkundigen van 5 Friese van 5 Friese ziekenhuizenziekenhuizen
6x per jaar6x per jaar
Ketenbegeleiders en Ketenbegeleiders en CVA-verpleegkundigenCVA-verpleegkundigen
Zie bovenZie boven 1 x per jaar1 x per jaar
Landelijk Landelijk KennisnetwerkKennisnetwerk
Deelnemers van CVA-Deelnemers van CVA-ketens in Nederlandketens in Nederland
2 x per jaar2 x per jaar
1010
Ontslag uit het ziekenhuis, de Ontslag uit het ziekenhuis, de mogelijkheden:mogelijkheden:
RevalidatiecentrumRevalidatiecentrum CVA herstel afdeling verpleeghuis:CVA herstel afdeling verpleeghuis:
Bornia Herne, De Batting, Berchhiem, Bornia Herne, De Batting, Berchhiem, Parkhove, Nieuw MellensParkhove, Nieuw Mellens
Thuis, eventueel met thuiszorgThuis, eventueel met thuiszorg Verblijfsplaats verpleeghuis of Verblijfsplaats verpleeghuis of
verzorgingshuis verzorgingshuis
1111
Oplossingen door CVA-ketenOplossingen door CVA-keten
Snelle overplaatsingSnelle overplaatsing continuïteit in behandelingcontinuïteit in behandeling complete overdrachtcomplete overdracht sneller starten revalidatieprocessneller starten revalidatieproces bundelen deskundigheidbundelen deskundigheid optimaal functiehersteloptimaal functieherstel
1212
Voorbeelden uit de keten Voorbeelden uit de keten LeeuwardenLeeuwarden
1313
Patiënt (weer) thuis Patiënt (weer) thuis
‘‘nazorg’ gesprek op poli door verpleegkundig nazorg’ gesprek op poli door verpleegkundig consulenten Ketenzorg CVA (3 weken na ontslag) consulenten Ketenzorg CVA (3 weken na ontslag) en na 1,5 jaar (op wens van patiënt)en na 1,5 jaar (op wens van patiënt)
huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij patiënt en partner langs (psychosociale problemen)patiënt en partner langs (psychosociale problemen)
Thuiszorg huisbezoek (na 3 maand of na 9 maand Thuiszorg huisbezoek (na 3 maand of na 9 maand en vervolgens tot 3 jaar na CVA/TIA mogelijk) en vervolgens tot 3 jaar na CVA/TIA mogelijk)
CVA-caféCVA-café
1414
Stappen in de nazorgStappen in de nazorg
Wanneer wat wie initiatief inhoud
Bij thuiskomst uit ziekenhuis
Continueren behandeling
Huisarts / POH’er Huisarts (of patiënt) “reguliere” behandeling na ontslag uit instelling
3-6 weken na ontslag
Nazorgpoli CVA/TIA
Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA
Afdeling neurologie of revalidatieafdeling
Controle afspraken Signaleren knelpuntenZonodig verwijzen
8-12 weken na ontslag
Huisbezoek CVA-wijkverpleeg-kundige
Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA
Hoe gaat het? (Omgaan met) gevolgen voor dagelijks leven patiënt en partner
Op basis van behoefte patiënt
Vervolg huisbezoeken door CVA-wijkverpleegkundige
6 maanden na ontslag
Huisbezoek Huisarts / POH’er Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA
Hoe gaat het?Hoe gaat het?Psychosociale gevolgen van het Psychosociale gevolgen van het CVA/TIA voor patiënt en partner CVA/TIA voor patiënt en partner
1-3 jaar na ontslag
Telefonisch contact
CVA-wijkverpleegkundige
CVA-wijkverpleegkundige
Hoe gaat het?Hoe gaat het?Nog behoefte aan Huisbezoek? Nog behoefte aan Huisbezoek?
1 ½ jaar Schriftelijke nazorg (brief)
Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA
Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVA
Afsluiten van de vanuit de CVA-Afsluiten van de vanuit de CVA-Zorgketen geïnitieerde Zorgketen geïnitieerde contactmomentencontactmomenten
1515
BarthelscoreBarthelscore MRS (modified rankin scale)MRS (modified rankin scale) WOLCWOLC CLCE24CLCE24
1616
TerugkoppelingenTerugkoppelingen
ThuiszorgThuiszorg
Huisartsen-Huisartsen-
praktijkpraktijkZiekenhuisZiekenhuis
Keten en Keten en
NazorgpoliNazorgpoli
EPDEPD
poin
tpo
int
briefbrief
Verwijzing via ZorgdomeinVerwijzing via Zorgdomein
Brief via GERRITBrief via GERRIT
Zorgdomein
Zorgdomein
Welke terugkoppeling Welke terugkoppeling
is gewenst?is gewenst?
1717
Verpleegkundig consulent Verpleegkundig consulent Ketenzorg CVAKetenzorg CVA
Registeren en bijhouden van patiëntenstromen Registeren en bijhouden van patiëntenstromen binnen de zorgketenbinnen de zorgketen
Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, familie, hulpverleners binnen de CVA-familie, hulpverleners binnen de CVA-ZorgketenZorgketen
Contacten onderhouden metContacten onderhouden met
hulpverleners en managers binnen de hulpverleners en managers binnen de zorgketenzorgketen
1818
Ligduur op de Stroke-Unit MCLLigduur op de Stroke-Unit MCL
0
5
10
15
20
25
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
gem
idd
eld
lig
du
ur
in d
agen
infarct
bloeding
TIA
SAB/SDH
overig
Gemiddelde van Ligduur in dagen
jaar
definitieve (ontslag) diagnose
1919
Functioneel herstel na CVA Functioneel herstel na CVA
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2007 2008 2009 2010
gem
idd
eld
e B
arth
el
Barthel 2-4 dagen na CVA
Barhel opname verpleeghuis
Barhtel ontslag verpleeghuis
3 maand na CVA
Barthel 6 mnd na CVA (ha)
Gemiddelde van Barthel thuiszorg
ontslagjaar keten
Gegevens
2020
Ontslagbestemming na CVAOntslagbestemming na CVA
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Aa
nta
l pat
iën
ten
naar oorspronkelijk woonomgeving
meer zorg
overleden
anders
Aantal patienten
ontslagjaar keten
ontslagbestemming keten 5
2121
Bedankt voor jullie aandachtBedankt voor jullie aandacht