Presentasi Kasus Geriati Oma Tati - Indra

Presentasi Ujian Kasus Geriatri Indra Syahputra Roes Lie (406117048)

PRESENTASI UJIAN KASUS GERIATRI

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Panti Sasana Tresna Werdha - Cibubur

I. IDENTITAS

Nama lengkap : Ny. Tati Pramudiati

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Tulungagung, 11 Mei 1944

Usia : 69 tahun

Alamat : Perum Jatijajar Blok D 17/30 RT 04 RW 14

Depok, Jawa Barat

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan terakhir : D III

Pekerjaan terakhir : Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan : Menikah (janda)

Tanggal masuk STW : 1 Februari 2012

II. RIWAYAT MEDIS

Autoanamnesa dan alloanamesa (5, 16 & 19 Maret 2013)

A. Keluhan Utama

Mata kanan terasa silau dan berkabut

Keluhan tambahan

Pasien mengeluh jika luka, luka lama sembuh

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh mata kanan pasien terasa silau terutama jika terkena

cahaya matahari dan juga penglihatan mata kanan pasien berkabut sejak

tahun 2009 yang semakin memburuk sampai sekarang. Pasien mengaku

tidak ada penglihatan ganda pada mata kanannya dan tidak ada riwayat

terbentur pada mata kanannya. Pasien mengaku tidak adanya nyeri,

kemerahan, melihat pelangi, pengurangan luas pandang pada mata

kanannya.

Kepaniteraan Klinik GeriatriFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1Panti Sasana Tresna Werdha


Saat ini, pasien menggunakan kacatamata dengan lensa +3 pada

kedua mata. Pasien mulai menggunakan kacamata lensa positif pada tahun

2004 yang diawali kesusahan pasien membaca tulisan kecil pada koran, dan

merasa lelah jika membaca lama, lalu pasien memeriksakan ke dokter, oleh

dokter diberi kacamata dengan lensa +3/4, tetapi lama kelamaan muncul lagi

gejala yang sama, lalu pasien diberikan kacamata dengan lensa yang lebih

tinggi yaitu +1,25 dan terus bertambah hingga 1 tahun lalu berhenti di +3

sampai sekarang.

Pasien mengaku menderita diabetes melitus sejak 21 tahun yang lalu.

Diawali keinginan pasien mencabut gigi, namun disarankan untuk periksa

laboratorium terebih dahulu, hasil lab pasien saat itu, gula darah puasa 360

mg/dL. Pada awal menderita diabetes mellitus terdapat keluhan seperti rasa

haus, makan dan buang air kecil yang berlebih namun saat ini keluhan

tersebut disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan jika ia terluka maka luka

tersebut lama untuk sembuh dan merasa lebih cepat lelah dengan aktivitas

sehari-hari sebelum terserang penyakit diabetes. Pasien merasakan

kesemutan dan baal di kedua kakinya tetapi sudah membaik 2 tahun terakhir

ini.

Pasien mengaku menderita hipertensi sejak tahun 2005 dikarenakan

pada saat memeriksa glukosa darah di RS Aini, didapatkan tensi darah

140/90 mmHg. Oleh dokter yang menangani diberi obat tensivask, sejak saat

itu, pasien rutin meminum obat darah tinggi. Pasien mengaku tensi tertinggi

pada tahun 2008 yaitu 180/100 mmHg, yang dikarenakan merasa terganggu

dengan suara ribut karena sedang renovasi rumah. Jika pasien tidak

meminum obat hipertensinya, pasien merasa pusing kira-kira beberapa menit

lalu pasien lansung meminum obatnya. Pasien mengaku lehernya tidak

tegang pada saat serangan, pusingnya muncul jika tidak minum obat, pusing

tidak diakibatkan pada perubahan posisi kepala.

Hingga saat ini pasien mengkonsumsi obat yang diberikan dokter

secara rutin. Obat-obat yang dikonsumsi pasien secara rutin saat ini antara

lain :

Daonil 5 mg 1x1 tab 15 mnt pagi sebelum makan

Glucophage 850 mg 2x1 tab sesudah makan



Simvastatin 10 mg 1x1 tab malam sesudah makan

Amlodipin 5mg 1x1 tab pagi

Catarlens tetes 4x1 tetes pada mata kanan

Lyters 4x1 tetes pada mata kiri

RIWAYAT BAK

Lancar, warna kuning jernih, tidak terdapat darah, dan tidak nyeri saat

berkemih.

RIWAYAT BAB

Teratur sekali dalam sehari, konsistensi lunak, tidak terdapat darah maupun

lendir, dan tidak nyeri saat BAB.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Retinopathy OS (2009)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Melitus : ada (ayah)

Hipertensi : disangkal

Sakit jantung : ada (ayah)

Sakit ginjal : disangkal

Asma : disangkal

Hiperuricemia : disangkal

Hiperlipidemia : disangkal

F. Riwayat Makan

Pasien makan 3 kali sehari, teratur dengan gizi yang cukup. Untuk pagi

hari pasien minum susu diabetasol 1 gelas. Untuk makan siang pasien juga

makan setengah porsi dari porsi makanan yang disediakan. Dan untuk makan

malam pasien hanya makan + 3 sdm nasi ditambah lauk dan sayur. Pasien

juga mengkonsumsi buah-buahan sebagai selingan.



III. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja

Pasien adalah seorang wanita berusia 69 tahun, lahir di Tulungagung

tanggal 11 Mei 1944, suku bangsa Jawa dan berstatus janda. Pasien

adalah anak ke-6 dari 8 bersaudara.

2. Riwayat Pendidikan

Pasien pendidikan hingga SMA. Pasien melanjutkan pendidikannya di

Universitas Indonesia Fakultas Sastra Indonesia dengan gelar sarjana

muda (D3). Pasien merasa pendidikannya sudah cukup untuk saat itu dan

memilih untuk bekerja.

3. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja di Expedisi Agen Garuda dari tahun 1968

hingga tahun 1974. Pada tahun 1974, pasien mengikuti kursus memasak di

International Hotel School dan kemudian membuka usaha catering hingga

tahun 1992. Pasien berhenti dari bisnis atering dikarenakan permintaan

suami untuk lebih menjaga kondisi tubuh yang terserang penyakit diabetes.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah pada tahun 1971 namun tidak dikaruniai anak.

Setelah menikah pasien sering diajak suami untuk berpergian menemani

suami melaksanakan tugas dinas. Pasien dan suami saling mencintai satu

sama lain.

c. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke-6 dari 8 bersaudara. Pasien menikah dengan

suaminya namun tidak dikaruniai anak. Suami pasien meninggal pada

tanggal 1 Juli 2009. Pasien sudah bisa menerima kenyataan yang ada, dan

sudah tidak menjadi beban.

d. Riwayat Kehidupan Sosial



Selama 1 tahun tinggal di STW pasien dapat membina hubungan baik

dengan sesama penghuni dan perawat. Pasien sesekali mengunjungi

rumah adik. Pasien masih aktif mengikuti kegiatan senam yang diadakan

oleh STW dan pasien juga aktif mengikuti kegiatan bermain angklung.

Pasien biasanya mengisi waktu sehari-hari dengan mengobrol dengan

sesama penghuni atau menonton tv dengan tiduran di dalam kamar.

Pasien merasa nyaman tinggal di STW.

e. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam. Sejak kecil hingga saat ini pasien masih

dapat menjalankan shalat 5 waktu, membaca Al-Quran, dan puasa di bulan

Ramadhan. Pasien juga masih aktif mengikuti pengajian yang diadakan di

panti. Pasein sudah menunaikan ibadah haji pada tahun 1995. Pasien

merasa nyaman dengan agama yang dipeluknya dari kecil.

f. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien masuk ke STW atas kemauan dirinya sendiri agar bisa

menikmati masa tuanya dengan bermanfaat dan tidak merepotkan orang

lain. Setelah pasien berada di STW, pasien merasa lebih senang dan

merasa lebih sehat. Pasien merasa nyaman tinggal di STW.

g. Persepsi pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Sejak suami pasien meninggal, pasien tinggal sendiri dengan

pembantu di rumah. Kemudian pasien pindah, tinggal bersama adik

sepupunya. Dikarenakan ketidakmampuan mempunyai anak, pasien dan

suami sudah merencanakan untuk menjalani hari-hari tua di panti werda

yang dikenalkan oleh temannya pada saat dinas di luar negeri, oleh karena

itu pasien memutuskan tinggal di STW agar bisa menikmati masa tuanya

dengan bermanfaat dan tidak merepotkan orang lain. Pasien tidak ada

masalah dengan kondisi diri dan kehidupannya dan berniat menjalani hari

tua dengan nyaman.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN



A. STATUS INTERNIS

Keadaan umum : Baik, tampak Normal

Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 74x/menit , reguler, isi cukup

Pernapasan : 20x/menit , Thoraco-abdominal

Berat badan : 57 kg

Tinggi badan : 161cm

Status Gizi : IMT = BB ( kg ) = 57 = 21,98 Normoweight

TB2(m) (1,61)2

Status Gizi Underweight

BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :

Underweight : < 18,5

Normoweight : 18,5 – 22,9

BB lebih : 23

Dengan resiko : 23,00 - 24,9

Obesitas grade I : 25 – 29,9

Obesitas garde II : 30

B. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephale, tidak teraba benjolan, rambut putih , tidak

mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala.

Mata : OD : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak hiperemis,

sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edem,

pupil bulat, Ø 3mm, refleks cahaya lansung / tak lansung +/+,

shadow test +, lensa keruh, arcus senilis +, VOD 1/60 , sekret -

OS : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak hiperemis,

sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edem,

pupil bulat, Ø 3 mm, refleks cahaya lansung / tak lansung +/+,

shadow test -, lensa jernih, arcus senilis +, VOS 6/60, sekret -

Telinga : bentuk normal, simetris. sekret -/-. serumen -/-, fungsi

pendengaran ADS normal.



Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, mukosa tidak hiperemis,

sekret -/-.

Mulut : bentuk normal,bibir kering, kebersihan mulut baik, arkus faring

simetris, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1

– T1 tenang. Gigi sudah tidak ada, memakai protesa.

Leher : trakea di tengah, tidak dijumpai struma.

KGB : retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal

tidak teraba membesar.

Kulit : secara keseluruhan kulit normal, warna kuning langsat, ikterus

(-), sianosis (-).

Kesan: Pada pemeriksaan mata ditemukan bentuk simetris, arcus senilis +/+,

shadow test +/-, VOD 1/60, VOS 6/60. Pada pemeriksaan kepala, telinga, hidung,

mulut, leher, dan kelenjar getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada

kelainan.

THORAX

Pulmo

• Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan nafas.

• Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri, depan belakang sama kuat.

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.

• Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Jantung

• lnspeksi : pulsasi ictus cordis tampak.

• Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba.

• Perkusi : redup,

Batas atas di ICS II midsternal line sinistra

Batas kanan di ICS II parasternal line dextra

Batas kiri di ICS V 2 jari midclavicula line sinistra

• Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

ABDOMEN



• Inspeksi : datar, tidak tampak gambaran vena dan usus

• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.

• Perkusi : timpani pada keempat kuadran, nyeri ketok ginjal (-/-)

• Auskultasi : bising usus normal, tidak terdengar bruit.

EKSTREMITAS DAN MUSKULOSKELETAL

Ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat oedem. Tidak tampak atrofi dan tidak ada

deformitas. Pada tes tremor (-)

Kesan : Pada pemeriksaan fisik thorax baik pulmo maupun cordis dalam batas

normal. Pada pemeriksan abdomen juga tidak ditemukan kelainan

C. STATUS NEUROLOGIS

1. Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5)

2. Rangsangan meningeal : ( - )

3. Peningkatan TIK : ( - )

4. Pupil : bulat, isokor, Ø OD: 3mm,

Ø OS : 3mm, reflek cahaya lansung / tak

lansung +/+

5. Nn. Cranialis : baik

6. Motorik : tidak tampak atrofi, tonus baik

7. Sensorik : Baik

8. Sistem otonom : Baik

9. Fungsi cerebellum&koordinasi : Baik

10.Fungsi luhur : Baik

11.Reflek fisiologis : Ekstremitas atas +/+, ekstremitas bawah

+/+

12.Reflek patologis : ( - )

13.Tanda regresi & dementia : ( - )


5555 5555

5555 5555


Kesan : Pada pemeriksaan status neurologis tidak ditemukan kelainan,

semuanya dalam batas normal.

D. STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang wanita berusia 69 tahun, berperawakan sedang, rambut hitam

beruban, lurus, pendek, berkerudung, cara berpakaian rapi, dan bersih.

2. Pembicaraan

Pasien berbicara dengan suara yang cukup jelas menggunakan bahasa

Indonesia, perkataan dan kalimat jelas.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif terhadap pemeriksa, tidak menolak dilakukan

pemeriksaan tertentu.

4. Pengendalian motorik

Pasien dapat menggerakkan ekstremitas superior dan inferior.

5. Kemampuan baca tulis

Pasien dapat membaca dengan bantuan kacamatanya dan pasien juga dapat

menulis dengan jelas.

6. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Pasien saat ini merasa senang tinggal di Panti STW, karena dengan

tinggal di panti ia mempunyai teman untuk berbincang-bincang dan banyak

kegiatan yang dapat ia lakukan sehingga ia tidak merasa kesepian. Selalu

mengikuti semua kegiatan yang ada di STW kecuali jika berhalangan. Setelah

berkegiatan pasien biasanya mengobrol dengan penghuni lainnya atau menonton

TV di dalam kamar.



b. Keadaan Mood, Afektif dan Keserasian

1. Mood : Euthyme

2. Afek : Luas

3. Keserasian : Serasi

c. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif

1. Halusinasi auditorik : tidak ada

2. Halusinasi visual : tidak ada

3. Ilusi : tidak ada

4. Depersonalisasi : tidak ada

5. Apraksia : tidak ada

6. Agnosia : tidak ada

d. Pikiran

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : baik

b. Kontinuitas pikiran : baik

c. Hendaya dalam bahasa : tidak ada

2. Bentuk Pikir

a. Asosiasi Longgar : tidak ada

b. Ambivalensi : tidak ada

c. Flight of Ideas : tidak ada

d. Inkoherensi : tidak ada

e. Verbigerasi : tidak ada

f. Persevarasi : tidak ada

3. Isi Pikir

a. Fobia : tidak ada

b. Obsesi : tidak ada

c. Kompulsi : tidak ada

d. Ideas of referance : tidak ada

e. Waham : tidak ada



e. Pengendalian Impuls

Pasien dapat mengendalikan emosinya.

f. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan latar belakang pendidikan

2. Orientasi : Baik (orang, waktu, dan tempat)

3. Memori segera : Baik. Pasien dapat mengulang

percakapan yang baru saja dilakukan

4. Memori jangka pendek : Baik. Pasien dapat mengingat menu

sarapannya

5. Memori jangka sedang : Baik. Pasien dapat mengingat kapan Ia

masuk ke STW Cibubur

6. Memori jangka panjang : Baik. Pasien dapat mengingat masa

mudanya

7. Daya konsentrasi dan kalkulasi : Baik

8. Kemampuan baca dan tulis : Pasien dapat membaca dengan bantuan

kacamata dan dapat menulis dengan jelas.

9. Kemampuan visuospasial : Baik

10. Bahasa : Baik

11. Agnosia : Tidak ditemukan

g. Nilai - nilai dan Tilikan

Nilai sosial : baik

Uji daya nilai : baik

Penilaian realita : baik

Tilikan derajat 6 (emotional insight)

h. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum didapatkan kesan bahwa pasien dapat dipercaya.

Kesan : Ditemukan mood eutimik, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas

pikiran baik. Memori segera, jangka pendek, jangka sedang, jangka panjang

baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik.



Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

1. Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : Benar

2. Hari apa sekarang ? Jawaban : Benar

3. Apa nama tempat ini ? Jawaban : Benar

4. Kapan anda lahir ? Jawaban : Benar

5. Dimana tempat anda lahir ? Jawaban : Benar

6. Berapa umur anda ? Jawaban : Benar

7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar

8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : Benar

9. Siapa nama kakak anda ? Jawaban : Benar

10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : Benar

Kesimpulan :Salah 0 Fungsi Intelektual Utuh

Interpretasi hasil :

Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE)

Skor maksimum Skor responden

Orientasi

Sekarang (hari) (tanggal) (bulan) (tahun)

berapa dan musim apa?

Sekarang kita berada dimana?(jalan) (no

rumah) (kota) (kabupaten) (propinsi)

5

5

5

5

Registrasi

Pewawancara menyebutkan nama 3 benda, 1

detik untuk setiap benda. Kemudian mintalah

lansia mengulang ketiga nama benda tersebut.

Berikan 1 angka untuk tiap jawaban benar, bila

masih salah ulanglah pertanyaan ketiga nama

benda tersebut sampai ia dapat mengulangnya

3 3



dengan benar. Jumlah percobaan 1 kali.

Atensi Dan kalkulasi

Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100

ke bawah. Berilah 1 angka untuk jawaban

benar. Berhenti setelah 5 hitungan

(93,86,79,72,65) kemungkinan lain ejalah kata

„dunia“ dari awal ke akhir (a-i-n-u-d)

Satu untuk tiap jawaban benar.

5 5

Mengingat

Tanyalah kembali nama tiga benda yang

disebutkan diatas.

Berilah 1 angka untuk tiap jawaban benar.

3 3

Bahasa

A) apakah nama benda –benda ini?

Perlihatkan pensil dan arloji (2 nilai)

B) ulanglah kalimat berikut: ``Jika tidak dan

atau tapi“ (1nilai)

C) laksanakan 3 perintah ini :“peganglah

selembar kertas dengan tangan

kananmu, lipatlah kertas itu pada

pertengahan dan letakkan di lantai“ (3

nilai)

D) bacalah dan laksanakan perintah berikut:

``PEJAMKAN MATA ANDA“ (1 nilai)

E) tulislah sebuah kalimat (1 nilai)

F) tirulah gambar ini(1 nilai)

2

1

3

1

1

1

2

1

3

1

1

1

Jumlah nilai 30 30

Nilai MMSE:

25-30 : Tidak ada gangguan kognitif



20-24: dicurigai ada gangguan kognitif

<20: ada gangguan kognitif

Kesimpulan : skor MMSE 30 sehingga Tidak ada gangguan kognitif.

CLOCK DRAWING TEST

Komponen yang dinilai Nilai

Menggambar lingkaran yang tertutup 1

Meletakan angka – angka dalam posisi yang

benar

1

Ke – 12 angka komplit 1

Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang

tepat

1

Total nilai 4

Instruksi

Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya,

lalu pasien diminta menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul delapan.

Hasil : 4

Kesan : Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

1. Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda? Ya/Tidak

2. Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktifitas-aktifitas anda? Ya/Tidak

3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? Ya/Tidak

4. Apakah anda sering bosan? Ya/Tidak

5. Apakah anda bersemangat di sebagian besar waktu? Ya/Tidak

6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya/Tidak

7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar waktu anda? Ya/Tidak

8. Apakah anda sering merasa tak berdaya? Ya/Tidak

9. Apakah anda memilih tinggal di rumah? Ya/Tidak

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda

dibandingkan dengan kebanyakan orang? Ya/Tidak

11. Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup? Ya/Tidak

12. Apakah anda merasa kurang berharga? Ya/Tidak



13. Apakah anda merasa penuh energi? Ya/Tidak

14. Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? Ya/Tidak

15. Apakah anda merasa kebanyakan orang lebih baik daripada anda? Ya/Tidak

16. Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan anda? Ya/Tidak

17. Apakah anda sering gelisah dan gugup? Ya/Tidak

18. Apakah anda kerap kali khawatir terhadap masa depan anda? Ya/Tidak

19. Apakah anda sering tawar hari dan merana? Ya/Tidak

20. Apakah anda khawatir terhadap masa lalu? Ya/Tidak

21. Apakah anda menemukan bahwa hidup ini sangat menggairahkan? Ya/Tidak

22. Apakah anda merasa berat memulai proyek baru? Ya/Tidak

23. Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya/Tidak

24. Apakah anda kerap kali menjadi kesal pada hal-hal sepele? Ya/Tidak

25. Apakah anda kerap kali ingin menangis? Ya/Tidak

26. Apakah anda sulit berkonsentrasi? Ya/Tidak

27. Apakah anda menikmati tidur anda? Ya/Tidak

28. Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial? Ya/Tidak

29. Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan? Ya/Tidak

30. Apakah pikiran anda jernih? Ya/Tidak

Total score :4

Penilaian GDS versi Indonesia

Jawaban TIDAK untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 1

Jawaban YA untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 0

Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan bila TIDAK

mendapat skor 0

- Skor <5 : tidak depresi

- Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi

- Skor >10 : depresi

Catatan : Jawaban pasien adalah yang dicetak tebal

Kesimpulan : Skor 4 . Dari hasil di atas maka pasien tidak depresi

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM

Fungsi Nilai Keterangan

1. Mengontrol BAB 0 Inkontinensia



1

2

Kadang2 inkontinensia

Kontinen teratur

2. Mengontrol BAK 0

1

2

Inkontinensia

Kadang2 inkontinensia

Kontinen teratur

3. Membersihkan diri (lap muka, sisir

rambut, sikat gigi)

0

1

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

4. Toileting 0

1

2

Tergantung pertolongan orang

lain

Perlu pertolongan pada

beberapa aktivitas tetapi dapat

mengerjakan sendiri beberapa

aktivitas

Mandiri

5. Makan 0

1

2

Tidak mampu

Perlu seseorang menolong

memotong makanan

Mandiri

6. Berpindah tempat dari tidur ke

duduk

0

1

2

3

Tidak mampu

Perlu banyak bantuan untuk

bisa duduk (2 orang)

Bantuan minimal 1 orang

Mandiri

7. Mobilisasi atau berjalan 0

1

2

3

Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang

lain atau walker

Mandiri

8. Berpakaian 0

1

2

Tergantung orang lain

Sebagian dibantu

Mandiri

9. Naik turun tangga 0

1

Tidak mampu

Butuh pertolongan



2 Mandiri (naik turun)

10. Mandi 0

1

Tergantung orang lain

Mandiri

Total nilai 20

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) RSCM

Catatan : jawaban pasien adalah yang tercetak tebal

Nilai ADL :

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan ringan

9-11 : Ketergantungan sedang

5-8 : Ketergantungan berat

0-4 : Ketergantungan total

Kesimpulan: nilai ADL 20 berarti Mandiri.

Instrumental Activities Of Daily Living (IADL)

Fungsi Nilai Keterangan

1. Menggunakan

telepon

0

1

2

Tidak mampu (termasuk yang tidak atau

memiliki telepon)

Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon,

tetapi tidak dapat mengoperasikannya)

Mampu mengoperasikan telepon

2. Berbelanja 0

1

2

Tidak mampu

Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah

kemampuan terbatas(3 buah atau kurang),

selebihnya perlu bantuan orang lain

Mandiri

3. Menyiapkan

makanan

0

1

2

Tidak mampu

Mampu menyiapkan makanan bila telah

disediakan bahan-bahannya atau

menghangatkan makanan yang telah dimasak.

Mandiri



4. Mengurus rumah 0

1

2

Tidak mampu

Mampu mengerjakan tugas harian yang ringan

dengan hasil kurang rapi atau tidak bersih

Mandiri

5. Mencuci pakaian 0

1

2

Tidak mampu

Mampu mencuci atau menyetrika pakaian yang

ringan, lainnya perlu bantuan orang lain

Mandiri (termasuk menggunakan mesin

cuci)

6. Mengadakan

transportasi

0

1

2

Tidak mampu berpergian dengan sarana

transportasi apapun

Berpergian dengan transportasi umum atau

taksi atau mobil

Mampu mengatur perjalananya dengan

sarana transportasi umum atau menyetir

sendiri

7. Tanggung jawab

pengobatan

0

1

2

Butuh perolongan orang lain untuk

mengkonsumsi obat- obatan

Mampu, bila obat-obatnya sudah dipersiapkan

sebelumnya

Mandiri

8. Mengatur keuangan 0

1

2

Tidak mampu

Mampu mengatur belanja harian, tapi butuh

pertolongan dalam urusan bank atau pembelian

jumlah besar

Mampu mengatur masalah keuangan

(anggaran rumah tangga, membayar

sewa,kwitansi, urusan bank) atau memantau

penghasilan.

Total nilai 16

Instrumental Activities Of Daily Living (IADL)

catatan : tidak berlaku bila tidak pernah melakukan aktivitas diatas

jawaban pasien adalah yang tercetak tebal



Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan didapatkan skor 16 yang berarti

mandiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Lab 16/11/2011

Nama

PemeriksaanHasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI RUTIN (LENGKAP)

Hemoglobin 13,5 12-16 g/dL

Leukosit 8,40 5,0-10,0 103/µL

Eritrosit 5,0 4,0-5,5 106/µL

Trombosit 241 150-440 103/µL

Hematokrit 40 37-43 %

LED 26 < 15 mm/jam

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 2 1-3 %

Neutrofil batang 0 2-6 %

Neutrofil segmen 63 50-70 %

Limfosit 28 25-40 %

Monosit 7 2-8 %

Golongan darah O/Rh +

KIMIA DARAH

Glukosa Puasa 185 70-110 mg/dL

Glukosa 2 jam PP 202 < 160 mg/dL

Cholesterol Total 236 <200 mg/dL

HDL Cholesterol 75 35-45 mg/dL

LDL Cholesterol 153 < 100 mg/dL

Trigliserida 90 <150 mg/dL

Asam Urat 5,8 2,3-6,1 mg/dL

Ureum 41 10-50 mg/dL

Kreatinin 1,0 0.5-1.0 mg/dL

Protein total 7,4 6,6-8,7 g/dL



Albumin 4,0 3,5-5,0 g/dL

Globulin 3,4 1,3-3,5 g/dL

Bilirubin total 0,6 < 1,5 mg/dL

Bilirubin direk 0,1 < 0,5 mg/dL

Bilirubin indirek 0,5 < 1 mg/dL

SGOT 23 <35 U/L

SGPT 25 <45 U/L

Gamma GT 28 5-85 U/L

URINALISA dan Faeces

Urine Lengkap

Makroskopis:

Warna Kuning muda

Kejernihan jernih

Kimia

pH 5,0 4.5-8.0

Protein urin Negatif

Glukosa urin Negatif

Keton Negatif

Bilirubin Negatif

Darah samar Negatif

Nitrit Negatif

Urobilinogen Positif

Leukosit 1-2 Negatif /LPB

Eritrosit Negatif /LPB

Silinder Negatif

Epitel Positif

Kristal Negatif

Bacteria Negatif

Jamur Negatif

Faeces Lengkap

Warna Coklat



Konsistensi Lembek

Lendir -

Darah -

Pus -

Leukosit +

Eritrosit -

Epitel +

Amilum _

Lemak _

Serat tumbuhan Ditemukan

Telur cacing Tidak ditemukan

Amoeba Tidak ditemukan

Jamur Tidak ditemukan

Pemeriksaan Radiologi 16/11/2011

Thorax foto : tidak tampak kelainan

Pemeriksaan EKG 16/11/2011

EKG : iskemia mild inferolateral

Hasil Lab 13/12/2012

Nama


Glukosa Puasa 129 70 - 115 mg/dL

Glukosa 2 jam PP 159 70 - 140 mg/dL

Cholesterol Total 197 < 200 mg/dL

HDL Cholesterol 44 > 40 mg/dL

LDL Cholesterol 120 < 130 mg/dL

Trigliserida 75 0 - 200 mg/dL

Asam Urat 5,4 2,3-6,1 mg/dL

Ureum 23,5 10-50 mg/dL

Kreatinin 1,04 0.5-1.0 mg/dL

SGOT 29,6 <35 U/L

SGPT 24,3 <45 U/L



Hasil Lab 28/3/2013

Nama


Glukosa Puasa 147 70 - 115 mg/dL

Glukosa 2 jam PP 166 70 - 140 mg/dL

V. RESUME

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 69 tahun dengan keluhan utama

mata kanan pasien terasa silau dan berkabut sejak tahun 2009 yang semakin

memburuk sampai sekarang. Pasien mengaku tidak ada riwayat terbentur pada

mata kanannya.

Pasien menggunakan kacatamata dengan lensa +3 pada kedua mata. Pasien

mulai menggunakan kacamata lensa positif pada tahun 2004 yang diawali

kesusahan pasien membaca tulisan kecil pada koran, dan merasa lebih lelah jika

membaca lama, oleh dokter diberi kacamata dengan lensa +3/4 yang terus

bertambah beberapa tahun kemudian.

Pasien mengaku menderita diabetes melitus sejak 21 tahun yang lalu. Pada

awalnya terdapat keluhan seperti rasa haus, makan dan buang air kecil yang

berlebih namun saat ini keluhan tersebut disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan

jika ia terluka maka luka tersebut lama untuk sembuh.

Pasien mengaku menderita hipertensi sejak tahun. Jika pasien tidak

meminum obat hipertensinya, pasien merasa pusing. Pasien mengaku lehernya

tidak tegang pada saat serangan, pusingnya muncul jika tidak minum obat, pusing

tidak diakibatkan pada perubahan posisi kepala.

Keadaan umum :

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tidak dyspneu, tidak anemis, tidak

sianosis, status gizi normoweight.

Tanda vital :

Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)



Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 74x/menit , reguler, isi cukup

Pernapasan : 20x/menit , Thoraco-abdominal

Berat badan : 57 kg

Tinggi badan : 161cm

Status Gizi : IMT = BB ( kg )= 57 = 21,98 Normoweight

TB2(m) (1,61)2

Pemeriksaan fisik :

Pada pemeriksaan mata didapatkan OD: lensa keruh, arcus senilis +/+, shadow test

+/-, VOD 1/60, VOS 6/60, keadaan regional lain dalam batas normal.

Pemeriksaan status mentalis :

Ditemukan mood eutimik, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran

baik. Memori segera, jangka pendek, jangka sedang, jangka panjang baik, daya

konsentrasi dan kalkulasi baik.

Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

Salah 0 fungsi intelektual utuh

Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE)

Skor MMSE 30 (tidak ada gangguan kognitif)

Clock Drawing Test

Hasil 4 Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Skor 4 (tidak depresi)

Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel)

Skor 20 (Mandiri)

Instrument Activities of Daily Living (IADL)

Skor 16 (mandiri)

VI. PERMASALAHAN SAAT INI

- Biologis:

- Pasien mengeluh mata kanan silau dan berkabut



- Pasien mengeluh jika terjadi luka, luka lama sembuh

- Psikososial : -

- Lingkungan : -

VII. DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Utama

Katarak senilis imatur OD

Diagnosa tambahan

Diabetes Melitus tipe II

Hipertensi Grade II terkontrol

Hiperkolesterolinimia terkontrol

Presbiopia ODS

VIII. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

- Konsul ke dokter spesialis mata

- Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu ulang, Gula Darah Puasa, GD2PP,

HbA1c.

- Pengecekan Tekanan Darah rutin setiap hari

- Pemeriksaan Profil lipid ulang (Cholesterol total, LDL, HDL, Trigliserida).

- Pemeriksaan fungsi jantung (EKG, enzim jantung, Echo)

- Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum, kreatinin)

- Konsul ke dokter spesialis gizi

- Pemeriksaan Bone Mass Density.

IX. RENCANA PENGELOLAAN

Katarak senilis Immature OD

Terapi Non-Farmakologi :

o Konsul ke dokter mata

Terapi Farmakologi :

o Catarlent Eye Drops 3 x 2 tetes OD



Diabetes Melitus Tipe II

Terapi Non-farmakologi :

o Terapi nutrisi medis

Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari :

o Karbohidrat diberikan 45 – 65%, lemak 20 – 25%, protein 10 – 20% dari

total asupan energi, dan serat dianjurkan ± 25 gram per hari

o Konsumsi karbohidrat yang berserat tinggi dan batasi lemak jenuh dan

lemak trans (daging berlemak, whole milk)

o Untuk sumber protein sebaiknya : seafood (ikan, udang, cumi, dll), daging

tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-

kacangan, tahu, dan tempe.

o Kurangi makanan manis, batasi penggunaan pemanis bergizi.

o Pembagian porsi makan : makan pagi (20%), siang (30%), dan malam

(20%), serta 2-3 porsi makanan selingan di antaranya (10%)

o Latihan jasmani 3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit


o Acarbose 100 mg 3x1 tab saat makan

o Metformin 850 mg 2x1 tab sesudah makan

Hiperkolesterolinimia ( terkontrol )


o Perbanyak aktivitas fisik sesuai kondisi dan kemampuan

o Terapi nutrisi medis :

- Batasi jumlah kalori dan jumlah lemak

- Mengurangi asupan lemak jenuh (<7 % dari total kalori) dan meningkatkan

asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda (10 % dari total kalori)


o Simvastatin 10 mg 1 x 1 tab

Hipertensi Grade II ( terkontrol )


o Olahraga yang teratur.



o Menurunkan asupan garam.

o Meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak jenuh.

o Istirahat yang cukup dan hindari stress yang berlebihan.

o Rutin minum obat


o Amlodipine 5 mg 1x1 tab

Prebiopia ODS

Terapi Non-Farmakologi : Tidak memaksakan untuk terus membaca terus-

menerus

Terapi Farmakologi : -

X. PROGNOSA

Katarak senilis imatur OD

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam

Diabetes Melitus tipe II

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Malam

Hipertensi Grade II




Hiperkolesterolinimia



Ad sanationam : Dubia ad bonam



Presbiopia ODS

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Dubia ad malam



Documents

Presentasi Kasus Geriati Oma Tati - Indra