Presentasi Kasus Bedah Plastik
SEORANG ANAK PEREMPUAN 10 BULAN DENGAN PALATOSCHISIS
Oleh:Aryo SenoG99141071Narulita AnggasariG99141099
Periode: 20-26 April 2015Penguji :dr. Amru Sungkar, Sp. B.
Sp.BP
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr.
MOEWARDISURAKARTA2015
STATUS PASIEN
A. AnamnesaI. Identitas pasienNama : An. EUmur : 10 bulanJenis
Kelamin : PerempuanAlamat : Dukuh, SukoharjoNo RM : 01291723MRS :
19 April 2015Tanggal Periksa : 20 April 2015
II. Keluhan UtamaCelah di langit-langit mulut
III. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dibawa kedua orang
tuanya dengan keluhan adanya celah pada langit-langit mulut pada
anaknya. Celah di langit-langit mulut tersebut dirasakan sudah ada
pada pasien sejak pasien lahir. Awalnya pasien sudah disarankan
untuk melakukan operasi, akan tetapi diurungkan oleh orang tuanya
dengan alasan pasien masih terlalu kecil. Karena adanya celah
tersebut, pasien mengeluhkan kesulitan minum. Pasien diberi minum
ASI kemudian diganti menjadi susu formula karena kemampuan
menghisap pasien tidak terlalu baik. Selama diberikan ASI atau susu
formula, pasien jarang muntah ataupun tersedak. Ketika menangis
suara pasien tidak terdengar sengau.Batuk (-), Riwayat Demam (-),
Riwayat Muntah (-).BAKdan BAB pasien normal tidak ada keluhan.
Pasien sulit untuk minum sehingga berat badan sulit naik.
IV. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat operasi : disangkalRiwayat
Trauma: disangkalRiwayat Perawatan: RSUD Sukoharjo tahun 2015
dengan palatoschisis
V. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan yang sama:
disangkalVI. Riwayat KebiasaanKebiasaan minum : minum susu formula
di botol, tidak pernah minum ASIKebiasaan makan: teratur dengan
gizi seimbangSering terlambat makan: disangkal
VII. Riwayat Kehamilan dan KelahiranPasien lahir dengan
persalinan normal dengan ditolong oleh bidan pada usia kehamilan 9
bulan. Berat badan lahir 3000 gram, tinggi badan lahir 41 cm. Saat
hamil ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya pada bidan, yaitu
setiap bulan pada timester 1 dan 2, dan setiap 2 minggu pada
trimester 3. Selama hamil ibu pasien mengaku tidak pernah sakit.
Saat hamil ibu pasien tidak mengkonsumsi rokok, alcohol, ataupun
jamu-jamuan, pasien hanya mengonsumsi vitamin dari bidan.
Sebelumnya ibu pasien pernah keguguran dua kali dan dikatakan
kandungannya lemah. Sebelum hamil, pasien belum pernah periksa
TORCH.
VIII. Riwayat ImunisasiPasien telah mendapatkan imunisasi
lengkap menurut KMS.
IX. Riwayat Social EkonomiPasien adalah anak pertama, orang tua
pasien bekerja sebagai swasta. Keluarga pasien mengaku tidak
memelihara binatang dirumah, namun dulu pernah memiliki peternakan
ayam di dekat rumah sebelum ibu pasien hamil.
B. Anamnesa sistemikMata: mata kuning (-), mata kemerahan
(-)Telinga: darah (-), lendir (-), cairan (-), pendengaran
berkurang (-)Mulut: darah (-), gusi berdarah (-), sariawan (-),
mulut kering (-), gigi goyah (-), sulit minum (+).Hidung: penciuman
menurun (-), darah (-), sekret (-)Sistem Respirasi: sesak nafas
(-), suara sengau (-), sering tersedak (-)Sistem Kardiovaskuler:
nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)Sistem Gastrointestinal:
mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare(-)Sistem
Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), jari tangan kaku
(+)Sistem Genitourinaria: nyeri BAK (-), kencing darah
(-)Integumen: nyeri (-), gatal (-)
C. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umuma. Keadaan umum: Compos
mentis, E4V5M6, tampak sakit ringan, kesan gizi cukupb. Vital
sign:TD: 90/60 mmHgN: 100 x/menit, regular, simetris, isi dan
tegangan cukupRR: 22 x/menitT: 36,7o C per aksilar2. General
Surveya. Kepala: mesocephal, jejas (-) b. Mata: konjungtiva pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya
(+/+), hematom periorbita(-/-)c. Telinga: secret (-), darah (-),
nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)d. Hidung: bentuk simetris,
nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)e. Mulut: gusi
berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah (+), maxilla
goyang (-), mandibula goyang (-),cleft palate (+) f. Leher:
pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-),
JVP tidak meningkatg. Thoraks: bentuk normochest, simetris, gerak
pernafasan simetris, h. Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak.Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.Perkusi : batas
jantung kesan tidak melebar.Auskultasi : bunyi jantung I-II
intenstas normal, regular, bising (-)i. PulmoInspeksi :
pengembangan dada kanan sama dengan kiri.Palpasi : fremitus raba
sulit dievaluasiPerkusi : sonor/sonor.Auskultasi : suara dasar
vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)j. AbdomenInspeksi:
distended (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi:
timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)k.
Ekstremitas: akral dingin oedem --
--
--
--
D. Status Lokalis: Look:Tampak cleft palate (+) Feel:Nyeri bila
digerakkan (-) Move:Gerakan aktif dan pasif mulut dalam batas
normal E. Assesment IPalatoschisis F. Plan I1. Cek laboratorium
darah lengkap2. Pro palatoplasty
G. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Laboratorium (RSDM, 19
April 2015)PemeriksaanHasilSatuanRujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin12,2g/dL10.5 12.9
Hematokrit37%33 41
Leukosit10,1ribu/l5.5 17,0
Trombosit335ribu/l150 450
Eritrosit4,83juta/l4,10 5,30
KIMIA DARAH
SGOT31u/L
