Upload
fandy-argiansya
View
143
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Presentasi Kasus 1
Citation preview
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
PRESENTASI KASUS
NEONATUS HIPERBILIRUBINEMIA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT HUSADA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Topik : Neonatus Hiperbilirubinemia
Dokter Pembimbing : dr.Naniek.
Penyaji : Isabella Valentina
NIM : 406047066
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi J. A. S.
Umur : 6 hari
Tanggal Lahir : 10 Mei 2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Budha
Alamat : Diketahui
Tanggal Masuk RS Husada : 15 Mei 2006, pukul 14.00 WIB
II. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Diketahui
Umur : 28 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Ayah : Diketahui
Umur : 34 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
1
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
III. ANAMNESA
Alloanamnesa : Ibu dan Ayah pasien, tanggal 15 Mei 2006,
jam 14.15 WIB
Keluhan Utama : Seluruh badan kuning sejak 6 jam SMRS
Keluhan tambahan : Tidak ada
IV. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG
Sekitar 6 jam sebelum masuk RS (SMRS) Husada, seluruh badan pasien
terlihat berwarna kuning. Pasien lalu datang ke RS Husada yang kebetulan bersamaan
dengan jadwal kontrol dan setelah diperiksa, pasien dianjurkan untuk dirawat. Di
rumah, pasien sudah dijemur matahari pagi secara rutin.
Sebelumnya pasien juga pernah kuning seluruh badan ketika pasien berumur 3
hari (tanggal 12 Mei 2006), sempat dirawat inap di RS Husada selama 1 hari dengan
bilirubin 11 (diterapi dengan sinar) dan boleh pulang dengan bilirubin 9.7 (tanggal 13
Mei 2006). Sejak lahir hingga saat ini, pasien tidak pernah mengeluh sakit apapun
(tidak demam, tidak mencret, tidak batuk dan tidak pilek).
Pasien lahir secara spontan di RS Swasta dan ditolong dokter. BBLR 3300
gram dan PBL 49 cm, lingkar kepala 34 cm. Apgar Score tidak tahu. Ketika dalam
masa kehamilan, ibu pasien pernah sakit batuk dan pilek. Berdasarkan pemeriksaan
darah rutin sebelum persalinan, ibu pasien tidak menderita penyakit apapun seperti
hepatitis dan seterusnya. Selama kehamilan ibu pasien hanya mengkonsumsi obat
vitamin.
Makanan pertama pasien adalah ASI eksklusif dan tidak diberi makanan lain
selain ASI, kecuali waktu dirawat 1 hari di rumah sakit diberi susu kaleng dari rumah
sakit. Golongan darah ibu pasien adalah B Rh (+) dan ayah O Rh (+). Golongan darah
pasien B Rh (+). Ibu maupun ayah pasien tidak pernah kuning di badannya bila
minum obat tertentu dan tidak tahu apakah sejak lahir badannya pernah kuning.
Riwayat BAB : lancar, konsistensi 1 lunak, warna kuning.
Riwayat BAK : Lancar, warna kuning jernih
Riwayat makan : ASI eksklusif. Kualitas cukup. Kuantitas cukup.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
2
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah kuning umur 3 hari dengan bilirubin 11, dirawat di RS Husada selama 1
hari dan dipulangkan dengan bilirubin 9.7.
VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien adalah anak ke 3. Kakak I pasien yang berjenis kelamin perempuan juga
mengalami penyakit yang sama seperti pasien dan dirawat di RS Husada dengan
pengobatan terapi sinar.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 15 Mei 2005 jam 14:30 WIB
VII.1. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15; E = 4, V = 5, M = 6).
Kontak aktif (+).
Tanda Vital : - Tekanan darah : Tidak dilakukan.
- Nadi : 120 x / menit (teratur).
- Suhu : 36.8˚C.
- Pernafasan : 42 x / menit.
VII.2. DATA ANTROPOMETRI
Berat Badan : 3750 gram.
Panjang Badan : 49 cm.
Lingkar Kepala : 34 cm.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
3
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
VII.3. PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah.
Ubun-ubun besar dan ubun-ubun kecil belum menutup dan
tidak cekung. Sutura Sagitalis, sutura Lambdoidal, sutura
Coronaria teraba dan belum menutup.
Mata : Bentuk normal, palpebra superior et inferior tidak cekung,
kedudukan bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva
tidak anemis, sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor diameter
3 mm, refleks cahaya +/+.
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen tidak ada, nyeri
tarik aurikel tidak ada, nyeri tekan tragus tidak ada.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi tidak ada, sekret tidak ada.
Mulut : Bentuk normal, bibir tidak kering, perioral sianosis tidak ada,
lidah tidak kotor, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis,
arkus faring simetris, uvula di tengah.
Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar,
tiroid tidak membesar.
Thorax :
Paru-paru
- Inspeksi : Tampak simetris dalam diam dan pergerakan napas.
- Palpasi : Tidak dilakukan.
- Perkusi : Tidak dilakukan.
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.
- Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V MCLS.
- Perkusi : Tidak dilakukan.
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-).
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
4
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
Abdomen
Inspeksi : Datar tidak tampak benjolan, tidak ada gambaran vena.
Palpasi : Supel, hepar 1/3 – 1/3 dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan
(-).
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Genitalia Eksternal : Perempuan, tidak tampak kelainan dari luar.
Ekstremitas : Ekstermitas Superior et Inferior dextra et sinistra tidak ada
deformitas, tidak ada oedem, akral hangat.
Kulit : Kuning pada wajah, dahi, badan dan keempat ekstremitas
(telapak kaki tidak kuning), turgor baik, sianosis tidak ada,
ruam kulit tidak ada, tanda lahir tidak ada, petechie tidak
ada.
Kelenjar getah bening : Submandibula, cervical, supra-infra clavicula, axilla,
inguinal, femoral tidak teraba membesar.
VIII. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Perawatan Antenatal : Teratur.
Tempat Kelahiran : Rumah Sakit Husada.
Masa Gestasi : Aterm.
Kelainan Bawaan : Tidak Ada.
Penyakit Kehamilan : Tidak Ada (ibu pasien sudah periksa laboratorium).
Ditolong Oleh : Dokter.
Cara Persalinan : Spontan (lancar, tidak mengalami masalah).
Berat Badan Lahir : 3300 gram.
Panjang Badan Lahir : 49 cm.
Lingkar Kepala : 34 cm.
APGAR Score : Menit ke 1: nilai 9. Menit ke 5: nilai 10.
Ikterus saat lahir : Tidak Ada.
Sianosis saat lahir : Tidak Ada.
KESAN: Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan (menurut NCHS Berat
Badan dibanding umur).
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
5
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
IX. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : belum.
Psikomotor:
- Tengkurap : belum. - Berjalan : belum.
- Duduk : belum. - Berlari : belum.
- Merangkak : belum. - Berbicara : belum.
- Berdiri : belum. - Membaca dan menulis : belum.
Reflek Moro, Rooting Reflex, Succking Reflex: Ada.
KESAN: Pertumbuhan dan perkembangan belum dapat dinilai. Refleks
primitif baik.
X. RIWAYAT IMUNISASI
BCG : belum.
DPT : belum.
Polio : belum.
Hepatitis B : sudah 1x (begitu lahir).
Campak : belum.
Hib : belum.
MMR : belum.
Hepatitis A : belum.
Tiphus : belum.
Kesan: Imunisasi dasar maupun imunisasi tambahan belum dilakukan.
Imunisasi Hepatitis B belum lengkap.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
6
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
XI. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM di RS HUSADA
15-05-06
16-05-06
(pagi)
16-05-06
(sore)
17-05-06
18-05-06
Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13.1 g/dl 14 – 22.00
Hematokrit 39 vol % P 40-54
W 37-47
Eritrosit 3.87 juta/ul 4.20 – 5.40
Lekosit 9.0 ribu/ul 5.00 -10.00
Trombosit 327 ribu/ul 150 – 350
Bilirubin
Total
18.17 20.9 15.90 9.2 5.7 mg/dl 0.00 – 15.00
Bilirubin
Direk
0.1 0.90 mg/dl 0.00 – 0.80
Total Protein 5.5 g/dl 4.6 – 6.8
Albumin 4.0 g/dl 2.8 – 4.4
Globulin 1.5 g/dl 3.2 – 3.9
G6PD Tidak Diperiksa
XII. FOLLOW UP
15-05-06 16-05-06 (pagi)
16-05-06 (sore)
17-05-06 18-05-06
Bilirubin Total
18.17 mg/dl
20.9 mg/dl 15.90 mg/dl
9.2 mg/dl 5.7 mg/dl
Bilirubin Direk
0.1 mg/dl 0.90 mg/dl
Kesadaran CM CM CM CM CMBerat Badan 3750 gram 3900 3850Lingkar Kepala
36 cm 36.5 cm
Ikterus Pada seluruh badan +
Pada seluruh badan + Pada seluruh badan ±
Pada seluruh badan ±
Suhu 36.4 36.8 36.8 36.4
LLM, Nutrilon
8 x @ 90 cc
8 x @ 90 cc8 x @ 90 cc
8 x @ 90 cc
8 x @ 90 cc
BAB 4x 3x 3x 3x
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
7
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
VII. RESUME
Telah diperiksa seorang bayi perempuan berusia 6 hari dengan keluhan utama sekitar
6 jam sebelum masuk RS (SMRS) Husada, seluruh badan pasien terlihat berwarna
kuning. Di rumah, pasien sudah dijemur matahari pagi secara rutin. Tidak ada demam,
mencret, batuk ataupun pilek.
Sebelumnya pasien juga pernah kuning seluruh badan ketika pasien berumur 3 hari,
dirawat inap selama 1 hari dengan bilirubin 11 (diterapi dengan sinar) dan boleh
pulang dengan bilirubin 9.7.
Penyakit ibu pasien dalam masa kehamilan tidak ada, hanya mengkonsumsi obat
vitamin. Makanan pasien adalah ASI eksklusif dan tidak diberi makanan lain selain
ASI, kecuali waktu dirawat 1 hari di rumah sakit diberi susu kaleng dari rumah sakit.
Golongan darah ibu pasien adalah B Rh (+). Golongan darah pasien B Rh (+). Ibu
maupun ayah pasien tidak pernah kuning di badannya bila minum obat tertentu dan
tidak tahu apakah sejak lahir badannya pernah kuning.
Riwayat BAB dan BAK normal.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien pernah kuning umur 3 hari dengan bilirubin 11, dirawat di RS Husada selama 1
hari dan dipulangkan dengan bilirubin 9.7.
Riwayat penyakit keluarga:
Pasien adalah anak ke 3. Kakak I pasien yang berjenis kelamin perempuan juga
mengalami penyakit yang sama seperti pasien dan dirawat di RS Husada dengan
pengobatan terapi sinar.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
Status Generalis:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran : Compos Mentis. Kontak aktif (+).
Tanda Vital : - Tekanan darah : Tidak dilakukan.
- Nadi : 120 x / menit (teratur).
- Suhu : 36.8˚C.
- Pernafasan : 42 x / menit.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
8
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
Data Antropometri:
Berat Badan : 3750 gram.
Panjang Badan : 49 cm.
Lingkar Kepala : 34 cm.
Pemeriksaan Sistematis
Kepala : Ubun-ubun besar dan ubun-ubun kecil belum menutup dan
tidak cekung. Sutura Sagitalis, sutura Lambdoidal, sutura
Coronaria teraba dan belum menutup.
Mata : Sklera ikterik (+/+).
Telinga, Hidung, Mulut, Leher, Thorax, Jantung, Abdomen, Genitalia Eksternal,
Ekstremitas, Kelenjar Getah Bening: Tidak ada kelainan.
Kulit : Kuning pada wajah, dahi, badan dan keempat ekstremitas
(telapak kaki tidak kuning), turgor baik, sianosis tidak ada.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
KESAN: Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan (menurut NCHS Berat
Badan dibanding umur).
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
KESAN: Pertumbuhan dan perkembangan belum dapat dinilai. Refleks primitif
baik.
VIII. DIAGNOSA KERJA
Neonatal Hiperbilirubinemia et causa ASI.
IX. DIAGNOSA BANDING
Neonatal Hiperbilirubinemia et causa G6PD.
X. PEMERIKSAAN ANJURAN
Kadar bilirubin berkala.
Pemeriksaan G6PD, Albumin, Globulin, Hb, Ht, hitung retikulosit.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
9
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
XI. PENATALAKSANAAN
1. Kebutuhan cairan (KA-EN 1B).
Kebutuhan rumatan: 3.75 kg x 100 cc = 375 cc / 24 jam.
Kebutuhan karena fototerapi: 12% x 375 = 45 cc / 24 jam.
Total kebutuhan cairan: 420 cc / 24 jam.
2. Minum LLM dan Nutrilon (lebih banyak Nutrilon-nya) selang seling 60 cc tiap 2
jam atau 90 cc tiap 3 jam.
3. ASI dihentikan dahulu selama 2 – 3 hari.
4. Fototerapi
5. Plasbumin.
XI. PROGNOSA
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
10
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
PEMBAHASAN UMUM
NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA
Pada kebanyakan neonatus, indirek hiperbilirubinemia merupakan suatu
fenomena yang sementara tetapi memerlukan perhatian karena bilirubin indirek
hiperbilirubinemia yang berat bersifat neurotoksik dan dapat menyebabkan kematian
serta gangguan neurologik pada neonatus yang dapat bertahan hidup. Direk
hiperbilirubinemia tidak neurotoksik tetapi enandakan kerusakan hepatik yang serius
atau penyakit sistemik.
Warna kuning di kulit dan sklera pada bayi yang baru lahir dengan ikterus
adalah akibat dari akumulasi bilirubin indirek, nonpolar, pigmen bilirubin yang larut
dalam lipid. Kalau ikterus akibat direk hiperbilirubinemia berwarna kehijauan.
INSIDENS
Di Amerika Serikat, hampir semua bayi yang baru lahir disertai dengan
keadaan bilirubin indirek serum yang tinggi. Insiden bervariasi pada berbagai etnis
dan geografi. Insidens tinggi di Asia Timur dan American Indian dan rendah pada
African American. Insidens lebih tinggi pada populasi yang tinggal di daerah yang
lebih tinggi. Tahun 1984, Moore et al melaporkan 32.7% neonatus dengan bilirubin
serum lebih dari 12 mg/dl pada daerah dengan ketinggian 3100 meter.
ETIOLOGI
Metabolisme bilirubin neonatus adalah transisi dari stadium janin dengan
plasenta sebagai jalur utama eliminasi bilirubin larut lemak ke stadium dewasa
dimana bentuk bilirubin terkonjugasi yang larut air diekskresikan dari sel hepatik ke
sistem bilier dan kemudian ke saluran pencernaan.
Hiperbilirubinemia indirek dapat disebabkan atau meningkat akibat, sebagai
berikut:
Peningkatan jumlah bilirubin yang harus dimetabolisme oleh hati (anemia
hemolitik, polisitemia, peningkatan sirkulasi enterohepatik, infeksi).
Kerusakan atau penurunan aktivitas enzim transferase (defisiensi genetik,
hipoksia, infeksi, hipotermia dan defisiensi tiroid).
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
11
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
Kompetisi atau blokade enzim transferase (obat dan zat-zat lain yang memerlukan
konjugasi asam glukuronat untuk ekskresinya).
Kecendrungan hilangnya atau penurunan jumlah enzim atau penurunan
pengambilan/uptake bilirubin oleh hepatosit (defek genetik, prematuritas).
Efek toksisitas dari kenaikan level bilirubin tidak terkonjugasi dalam serum
meningkat oleh faktor yang menurunkan retensi bilirubin dalam sirkulasi
(hipoprotenemia, tersingkirnya bilirubin dari ikatan albumin akibat kompetisi
dengan obat seperti sulfisoxazole dan moxalactam, teh herbal Chuen-Lin, asidosis,
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas akibar sekunder dari hipoglikemia,
kelaparan atau hipotermia) atau oleh faktor yang meningkatkan permeabilitas
sawar otak (blood-brain barrier) atau membran sel saraf terhadap bilirubin atau
peningkatan ketahanan sel otak terhadap toksisitas (asfiksia, prematuritas,
hiperosmolaritas dan infeksi).
Early feeding menurunkan sedangkan breast-feeding dan dehidrasi meningkatkan
kadar bilirubin serum. Mekonium mengandung 1 mg bilirubin/dL dan
berkontribusi terhadap ikterus oleh sirkulasi enterohepatik setelah dekonjugasi
glukuronidase usus,
Obat seperti oxytocin dan zat kimia yang digunakan di tempat penitipan anak
seperti phenolic detergents dapat menghasilkan hiperbilirubinemia yang tidak
terkonjugasi.
FAKTOR RESIKO NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA
Geografi: Insidens lebih tinggi pada populasi yang tinggal di daerah tinggi. Orang Yunani yang tinggal di Yunani mempunyai insidens yang lebih tinggi dibanding dengan orang Yunani yang tidak tinggal di Yunani.
Nutrisi: Insidens lebih tinggi pada neonatus yang diberi ASI.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
12
J aundice yang terlihat pada hari pertama kehidupan.
A saudara kandung dengan neonatal hiperbilirubinemia atau anemia.
U nrecognized hemolysis (ABO, Rh, inkompatibilitas golongan darah lainnya); UDP-
glucuronyl transferase deficiency (Crigler-Najjar, Gilber disease).
N onoptimal feeding (formula atau ASI).
D efisiensi glukosa-6-fosfat-dehidrogenase.
I nfeksi (virus, bakteri). Infant dari ibu diabetes melitus. Imaturitas (prematuritas).
C ephalohematoma atau lebam. Central hematocrit > 65% (polisitemia).
E ast Asian, Mediterranean, Native American.
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
METABOLISME BILIRUBIN
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
13
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
14
1. Produksi normal bilirubin (0.2 – 0.3 gm/hari) dihasilkan di retikuloendotelial sistem, yaitu 75% berasal dari pemecahan eritrosit dan sisanya berasal dari degradasi myoglobin dan sitokrom. 2. Ektrahepatik bilirubin terikat denagn albumin serum dan dibawa ke hepar. 3. Pengambilan/uptake hepatoselular dan (4) proses glukuronisasi dalam endoplasmik retikulum menghasilkan mono- dan di- glukuronil bilirubin yang larut dalam air dan siap untuk diekskresikan ke empedu. 5. Bakteri usus meng-de-konjugasi bilirubin dan mendegradasikannya menjadi urobilinogen yang tidak berwarna. Urobilinogen dan residu pigemen diekskresikan ke feces dengan reabsorpsi dan re-ekskresi ke empedu.
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
MANIFESTASI KLINIS
Ikterus/Jaundice dapat muncul saat lahir atau pada setiap saat periode neonatal,
tergantung penyebabnya.
Ikterus biasanya mulainya pada wajah dan seiring dengan kenaikan bilirubin
serum berlanjut ke abdomen dan ekstremitas bawah. Muka = 5mg/dL; Mid-
abdomen = 15 mg/dL; Telapak kaki = 20 mg/dL
Pemeriksaan Fisik
Ikterus neonatal pertama kali muncul di wajah dan dahi. Pemeriksaan dapat
dibantu dengan cara menekan pada kulit. Kemudian ikterus akan terlihat pada
badan dan ekstremitas. Pola ini disebut juga cephalocaudal. Ikterus akan hilang
pada tempat yang berlawanan dengan munculnya ikterus. Fenomena ini secara
klinis sangat penting, bila ikterus tampak di tungkai maka merupakan suatu
indikasi untuk memeriksa kadar bilirubin serum.
Pada kebanyakan bayi pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan warna kuning.
Semakin beratnya ikterus akan menyebabkan drowsiness (tampak mengantuk).
Pemeriksaan lain yang mungkin ditemukan seperti kejang atau perubahan
karakteristik tangisan.
Hepatomegali, petechie, mikrocepali yang berhubungan dengan anemia, sepsis
dan infeksi kongenital juga harus diperhatikan.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
15
Tidak IkterusIkterus dengan kadar bilirubin 13 mg/dL
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
LIHAT FILE HALAMAN INI
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
16
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
LIHAT FILE HALAMAN INI
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
17
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
DIAGNOSA BANDING
IKTERUS FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada
hari-hari pertama kehidupan. Hal ini terjadi karena terdapat proses fisiologis tertentu
pada neonatus. Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus,
masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan belum matagnya fungsi hepar.
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 – 3 dan mencapai puncaknya
pada hari ke 5 – 7, kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 – 14. Kadar
bilirubin beiasanya tidak melebihi 10mg/dl pada bayi cukup bulan dan kurang dari
12mg/dl pada bayi kurang bulan. Pada keadaan ini peninggian bilirubin masih
dianggap normal dan karenanya disebut ikterus fisiologis.
Masalah akan timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau
konjugasi hati menurun sehingga terjadi akumulasi di dalam darah. Kadar bilirubin
yang dapat menimbulkan efek patologik ini disebut hiperbilirubinemia. Tingginya
kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama
pada tiap bayi. Di RSCM, bayi dinyatakan menderita hiperbilirubinemia apabila kadar
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
18
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
bilirubin total mencapai 12 mg/dl atau lebih pada bayi cukup bulan, sedangkan pada
bayi kurang bulan bila kadarnya lebih dari 10 mg/dl.
IKTERUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI.
Kira-kira 1 dari 200 bayi cukup bulan yang diberi ASI mengalami peningkatan
bilirubin indirek antara hari ke 4 -7 dan konsentrasi maksimum mencapai 10 -30
mg/dl pada minggu 2 – 3. Jika pemberian ASI diteruskan, maka bilirubin indirek akan
turun perlahan. Jika ASI tidak diberikan, maka bilirubin indirek akan cepat menurun,
biasanya mencapai kadar normal dalam beberapa hari. Pemberian ASI dihentikan dan
diganti dengan susu formula selama 1 – 2 hari dapat menurunkan bilirubin serum
kemudian bila ASI diberikan lagi, peningkatan kadar bilirubin serum tidak akan
setinggi sebelumnya.
Ikterus akibat pemberian ASI disebabkan oleh ASI pada beberapa ibu
mengandung 5-βipregnane 3α, 20-β-diol atau nonspesifik asam lemak rantai panjang
yang akan menghambat proses konjugasi oleh enzim glukuronil transferase.
Disamping itu ASI juga mengandung glucuronidase yang dapat menyebabkan ikterus.
Meningkatkan frekuensi ASI (>10x/24 jam) dan rawat gabung dengan pemberian ASI
waktu malam hari dapat menurunkan insidens dari ikterus akibat pemberian ASI.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Kadar bilirubin serum
- Selain kadar bilirubin serum dapat dilakukan pemeriksaan anjuran lainnya seperti:
Golongan darah dan Rh pada bayi dan ibu.
Direk Coombs test pada bayi.
Kadar Hb dan Ht.
Kadar albumin serum.
Pengukuran End – Tidal CarbonMonoxide (ETCO) dalam pernafasan. ETCO
dapat digunakan sebagai index produksi bilirubin.
Pemeriksaan morfologi eritrosit darah tepi.
Hitung retikulosit.
Test fungsi hati: peningkatan SGOT dan SGPT pada penyakit hepatoselular.
Analisis gas darah: Resiko toksisitas sistem saraf pusat meningkat pada
keadaan asidosis, terutama asidosis respiratorium.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
19
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
PENATALAKSANAAN
Tujuan utama dalam penatalaksanaan neonatal hiperbilirubinemia adalah
untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
menimbulkan kernikterus serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi.
1. Terapi Sinar
Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer tahun 1958.
Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru
mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerasisasi bilirubin.
Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa
berbentuk 4Z, 15E-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini
mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresikan oleh hati ke dalam saluran
empedu.
Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM terapi sinar dilakukan pada
semua penderita dengan kadar bilirubin indirek lebih dari 10 mg/dl dan pada bayi
dengan proses hemolisis yang ditandai oleh adanya ikterus pada hari pertama
kelahiran. Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar, terapi sinar dilakukan
pula sebelum dan sesudah transfusi tukar.
Pada saat penyinaran diusahaka agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-
luasnya, yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi diubah-ubah setiap 6 – 8
jam agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua mata dan gonad
bayi ditutup dengan bahan yang dapat memantulkan cahaya. Selama penyinaran kadar
bilirubin dan hemoglobin bayi dipantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila
kadar biirubin menurun kurang dari 10 mg/dl. Lamanya penyinaran biasanya tidak
melebihi 100 jam.
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi siar. Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan
antara lain: enteritis, hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit, gangguan minum, letargi
dan iritabilitas. Efek samping ini biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang
penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
20
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
2. Transfusi Tukar
Bahaya dari hiperbilirubinemia adalah terjadinya kernikterus yang dapat
menimbulkan kelainan menetap pada bayi. Keadaan ini perlu dihindarkan dan
transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat
bilirubin inditek dalam tubuh. Tujuan transfusi tukar selain menurunkan kadar
bilirubin indirek, juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis
dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis. Tindakan transfusi tukar
hanya dilakukan apabila pada suatu saat dijumpai kadar bilirubin indirek lebih dari 20
mg/dl. Beberapa keadaan lain yang memerlukan transfusi tukar adalah kadar bilirubin
tali pusat lebih dari 4 mg/dl dan kadar hemoglobin kurang dari 10 g/dl atau apabila
terdapat peninggian bilirubin yang terlalu cepat (1mg/dl tiap jam). Pada bayi yang
menderita asfiksia, sindrom gawat nafat, asidosis metaboik, tanda kelainan susunan
saraf pusat dan bayi dengan berat badan kurang dari 1500 gram dapat pula
dipertimbangkan untuk dilakukan transfusi tukar walaupun kadar bilirubin belum
mencapai 20 mg.dl. Hal ini dilakukan karena keadaan tersebut bilirubin mudah
melalui sawar otak.
3. Pemberian albumin
Pemberian albumin dapat mengikat bilirubin indirek. Albumin dapat diganti
dengan plasma dengan dosis 15 – 20 ml/kgBB. Albumin biasanya diberikan sebelum
transfusi tukar dikerjakan oleh karena albumin akan mempercepat keluarnya bilirubin
dari ekstravaskuler ke vaskuler sehingga bilirubin yang diikatnya lebih mudah
dikeluarkan dengan transfusi tukar.
4. Phenobarbital
Phenobarbital dapat meningkatkan proses konjugasi dan ekskresi dan
bilirubin. Pemberian phenobarbital bisa saat prenatal pada ibu atau post natal pada
bayi. Tetapi karena efek metabolisme bilirubin biasanya baru tampak pada beberapa
hari setelah pemberian phenobarbital, karena kurang efektif fibanding fototerapi dan
karena mempunyai efek sedatif maka pemberian phenobarbital secara rutin pada
hiperbilirubinemia tidak direkomendasikan.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
21
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
5. Sn-protoporphyrin
Pemberian Sn-protoporphyrin juga dapat menurunkan kadar bilirubin. Hal ini
karena Sn-protoporphyrin dapat menghambat enzim heme oksigenase. Efek
pemberian Sn-protoporphyrin jangka panjang belum diketahui sehingga diperlukan
evaluasi klinis yang lebih lanjut.
DAFTAR PUSTAKA
Nelson W. E., Jaundice and Hyperbilirubinemia on the Newborn, Nelson Textbook of
Pediatrics, 17th edition, W. B. Saunders Company, United States of America,
2004, page 592 – 598.
Markum A. H., Ikterus dan Hiperbilirubinemia pada Neonatus, Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Anak, Jilid 1, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, hal 313 – 317.
Hall and Guyton, Bilirubin Formation and Excretion, Textbook of Medical
Physiology, W. B. Saunders Company, United States of America, 1996,
page 887.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
22
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
PEMBAHASAN KHUSUS
1. Pasien didiagnosa neonatus hiperbilirubinemia et causa ASI karena:
Riwayat terapi sinar pada kakak pasien.
Bilirubin total > 12 mg / dl pada bayi cukup bulan disertai ikterus pada seluruh
badan dan sklera.
Ikterus muncul pada hari ke 6 (yang pertama pada hari ke 3).
Golongan darah ibu dan pasien sama, yaitu B Rh (+).
Tidak ada riwayat G6PD pada kedua orang tua.
Pasien tidak mengalami infeksi ataupun penyakit lainnya.
Setelah ASI dihentikan 1 – 2 hari, kadar bilirubin total menurun dengan cepat.
2. Terapi:
Pemberian ASI dihentikan selama 2 hari karena ASI dapat meningkatkan
bilirubin serum dan untuk mendukung kebenaran etiologi pada pasien ini.
Pasien diberi terapi sinar karena diagnosa neonatal hiperbilirubinemia
patologis sudah ditegakkan dan bilirubin total pasien > 10 mg / dl dan cukup
bulan.
Pasien diberi cairan tambahan 10 – 12 % dari kebutuhan rumatan karena
hipertermia akibat sinar fototerapi.
Diberi Plasbumin karena dari hasil laboratorium terdapat hipoproteinemia.
Kebutuhan gizi bayi adalah energi 110 kkal/ kgBB / hari, protein 2 – 2.5 g /
kgBB / hari dan lemak 35% dari total energi.
3. Pemeriksaan Anjuran:
Kadar bilirubin berkala: untuk memonitor bilirubin dan efektifitas
terapi yang diberikan.
Pemeriksaan G6PD, Albumin, Globulin, Hb, Ht, hitung retikulosit:
untuk mendeteksi dan menyingkirkan kemungkinan penyebab neonatal
hiperbilirubinemia lainnya pada pasien ini.
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
23
Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Neonatus Hiperbilirubinemia
Bagian Ilmu Kesehatan Anak HalamanFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara – RS Husada
24