METASTASIS CEREBRALES

ROL DEL TRATAMIENTO

QUIRURGICO

Jorge Mandolesi Neurocirujano-Radiocirujano

RC EVOLUCION

BREVE RESEÑA

Lars Leksell

Creador del

Gamma - Knife

1968

Osvaldo

Betti

Linac adaptado

1982 Neurochirurgie, 1982,28:55-62

Irradiation Stéréotaxique

Multifaisceaux

DIFUSION

• 1982 Primer Linac adaptado

• 1984 Primer Gamma Knife fuera de Suecia

EVOLUCION

• Imágenes • Software de planificación • Sistemas integrados • Colimadores • Intensidad modulada • Radiobiología • Experiencia acumulada

EVOLUCION

EVOLUCION

EVOLUCION

Año Computadora

Tiempo de cálculo

1982 Atari 12 hs

1983 HP 86 2 hs

1986 IBM AT 0.3 hs

Tiempo de cálculo por blanco

2017 12 segundos

EVOLUCION

EVOLUCION

SITUACION ACTUAL

• Más fácil • Más segura • Más difundida • Más experiencia acumulada

ONCOLOGIA Mayor control enf. Sistémica Mayor sobrevida Mayor incidencia de metástasis

Mayor evidencia de complicaciones de la RT holocraneana

EVOLUCION

¿ Y la cirugía?

TAMBIEN !!!!!!

NEURONAVEGACION

TOMOGRAFÍA INTRAOPERATORIA

• Equipos portátiles • Menos costoso • Rápido • No requiere adaptación especial

• Poca resolución en la imagen • Radiación sobre el paciente + radiación dispersa.

RESONANCIA INTRAOPERATORIA

• Mejor resolución en la imagen • Detección de remanentes • No irradiación

• Adaptación del quirófano • Adaptación del instrumental • Costoso • Más prolongado

RESONANCIA INTRAOPERATORIA

RESONANCIA INTRAOPERATORIA

TECNICAS FLUORESCENTES

• Permite una mejor discriminación visual

entre el tejido sano y patológico sobre todo en lesiones infiltrantes

TRACTOGRAFIA

TRACTOGRAFIA

RMN FUNCIONAL

RMN FUNCIONAL TRACTOGRAFIA NEURONAVEGADOR

NEUROFISIOLOGIA INTRAOPERATORIA

EVOLUCION

• Neuronavegación

• Tac intraoperatoria

• RMN intraoperatoria

• RMN funcional

• Tractografía

• Neurofisiología intraoperatoria

• Cirugía en paciente despierto

“Cuando uno tiene un martillo cree que todo es un clavo”

CIRUGIA • Muy baja morbimortalidad • Técnicas mínimo invasivas • Corta estadía de internación ( 3 días) • Rápida resolución del efecto de masa • Descenso de corticoides

NO DESCARTARLA

RADIOCIRUGIA

• Lesiones únicas • Lesiones múltiples ( 50-63%) 2 a 4 lesiones > a 4 lesiones

N° DE LESIONES

Es más importante la sumatoria de volúmenes que el número absoluto y más aún la integral de dosis que recibe el cerebro sano

METASTASIS UNICA

NO EFECTO DE MASA

EFECTO DE MASA

NO RESECABLE RESECABLE

RC

INCOMPLETA

COMPLETA

RC LECHO TUMORAL

RECIDIVA TUMORAL

LOCAL

NUEVAS LESIONES

CG O RC RC / RT HOLOC

G

P

FRACC.

CG

Alta incidencia sangrado

METASTASIS 2-4

2° RC

NUEVAS LESIONES LOCAL

PROGRESION

RT + BOOST RC RC + RT ? RC

RADIOSENSIBLE

MAL ESTADO GRAL

BUEN ESTADO GRAL

RC o RT

RADIORESISTENTE

TAMAÑO ? LOCALIZACION?

MORBILIDAD CORTICOIDEA

Proporcionales a dosis y tiempo de uso

• Cushing : obesidad, hirsutismo, acné, retraso en cicatrización, estrías, fragilidad capilar, inmunosupresión , hta, hiperglucemia, retención hídrica, edemas, hemorragias gastrointestinales, osteoporosis, necrosis avascular, cataratas, glaucoma, miopatía, temblor, insomnio, irritabilidad etc etc….

Considerar que la fenitoína, carbamazepina y fenobarbital reducen la vida media plasmática de la dexametasona a la mitad.

CASO 1 62 años. KPS 100. Secundarismo de mama. Enfermedad sistémica controlada. 2 lesiones RC en 3 Fr.

CASO 1

Ocho meses post RC

CASO 1 11 meses post RC

CASO 1 Dos días postop.

CASO 1

• 4 hs de cirugía • 3 días de

internación • Sin secuelas • 11 meses de

corticoides a dosis altas (¿sin secuelas?)

CASO 2 54 años. Carcinoma broncopulmonar

CASO 2

CASO 3 68 años. Primario pulmonar operado. 2 Lesiones. Derivado para RC.

CONSIDERAR LA CIRUGIA

Siempre Radiocirugía postoperatoria

Control tumoral s/RC c/RC

6 meses 57% 83%

12 meses 45% 72%

“Cuando uno tiene un martillo cree que todo es un clavo”

UTILICEMOS TODAS LAS HERRAMIENTAS DISPONIBLES

GRACIAS !!!!!