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Infecciones intraabdominalesInfecciones intraabdominales
Relativa falta de progreso en disminución de índices de infección post-operatoria
mejores ATB profilácticos pero > Resistencia
mejor técnica Qx pero procedimientos más complejos pacientes de > edad
Aún el 5-12% de todas las cirugías se infectan
H.I.B.A
Rol de Infectología en Cirugía
Prevención de infecciones quirúrgicas y no quirúrgicas:
Medidas de Control de Infecciones: vigilancia de quirófano, de antisépticos, rasurado, baño previo, estudios de prevalencia.
Vigilancia bacteriológica. Aislamiento de pacientes con gérmenes resistentes.
Vacunación. Profilaxis ATB. Medidas generales
Tratamiento de infecciones Uso racional de antibióticos
H.I.B.A
Medidas para reducir las infecciones POPMedidas para reducir las infecciones POP
Pre-Qx Qx Post-Qx
Hospitalización breve Profilaxis ATB Control herida Baño pre Qx con Lavado de manos Lavado de antisépticos Equipo correcto manos Rasurado inmediata- Preparación de Remoción de mente antes de la Cx la piel catéteres Tratar infecciones Campos Uso racional Corregir factores del Técnica Qx de ATB huésped Quirófano
H.I.B.A
FACTORES QUE INCIDEN EN INFECCION DE HERIDA Qx
Contaminación Exógena Endógena
Exógena Manos del cirujano, piel del paciente, Campos Qx Contaminación ambiental
Endógena Preparación intestinal: para reducir el inóculo de gérmenes en el sitio operatorio
* Mecánica* ATB orales
Profilaxis ATB: según tipo de Cx.
Huésped– Factores generales: Edad, DBT, obesidad, HIC– Factores locales: técnica Qx, cuerpos extraños, irrigación, hematomas,
drenajes con herida cerrada, cierre de la herida, etc.
H.I.B.A
FLORA ENDOGENA
Boca: Estreptococo, E. Coli, Bacteroides no fragilis, Fusobacterium,
Peptoestreptococo, Actinomyces Esófago: no flora residente (flora de la boca). Obstrucción:
aerobios y anaerobios de la boca, y aerobios fecales.
Estómago: Con deficit de secreción ácida: aerobios y anaerobios de la boca, y aerobios fecales (E.Coli).
Intestino delgado: distal: flora fecal.
Colon: Enterobacterias, Bacilos Gram – anaeróbicos (B.fragilis).
Vía biliar: estéril. Con enfermedad: enterobacterias ( E.Coli, Klebsiella), Enterococo. Anaerobios: Clostridium.
H.I.B.A
PROFILAXIS ATB QUIRURGICAIndicaciones
Heridas limpias-contaminadas, contaminadas y sucias.
Cx limpia, con colocación de prótesis u otro cuerpo extraño, o en la cual la infección sería una catástrofe.
Cx limpia en pacientes inmunocomprometidos (?)
H.I.B.A
PROFILAXIS ATB QUIRURGICAPrincipios de profilaxis efectiva
Indicación apropiada (tipo de Cx). Considerar flora probable de causar infección. Elección de droga efectiva. Droga menos tóxica y menos cara. Evitar uso de drogas potencialmente útiles en el
tratamiento de sepsis severa. Reducen 50% la incidencia de infección de herida
quirúrgica. Nunca son sustitutos de una buena práctica Qx.
H.I.B.A
PROFILAXIS ATB QUIRURGICA
Los ATB deben ser administrados previamente a la contaminación tisular para ser efectivos (inducción anestésica).
Período corto (dosis pre-Qx o máximo 24 hs.) Administración IV (excepto Cx colorrectal) Pacientes con valvulopatía , considerar además
profilaxis de endocarditis. Pacientes con internación prolongada, uso previo de
ATB ó HIC: Consulta con Infectología. Uso de cefazolina: si la cirugía dura más de 3 hs.o se
recambia > 50% de la volemia, dar refuerzo (1 g) .
H.I.B.A
FLORA ENDOGENAFactores de riesgo para bacterbilia: Aceptados:
Edad > 60 años Obstrucción parcial de colédoco Colecistitis aguda ( < 30 d) Empiema vesicular Colangitis ( < 2 semanas) Procedimiento concomitante potencialmente contaminado
Controvertidos: Ictericia obstructiva Cirugía de emergencia Coledocotomía Cx previa vía biliar DBT
H.I.B.A
VACUNAS EN ADULTOSVacuna Doble (Antitetánica-Antidiftérica)
Vacuna doble Td: 5 U toxoide antitetánico 2 U de toxoide antidiftérico.
Completamente efectiva.
Esquema primario completo: 3 dosis.dosis subsecuentes aumentan los niveles de Ac. hasta 35 años después.
Recomendación clásica en adultos: 1 dosis de Vacuna Doble cada 10 años.
H.I.B.A
Vacunación antitetánica pre-quirúrgica
Paciente con esquema primario completo, y una dosis en los últimos 10 años: no hace falta revacunar
Paciente con esquema primario completo, sin refuerzo en los últimos 10 años: Aplicar una dosis de vacuna.
Paciente sin esquema primario completo: completar esquema primario.
Paciente que nunca recibió la vacuna: aplicar 1 dosis de vacuna y una de suero antitetánico. 2° dosis de vacuna al mes y 3° dosis al año.
H.I.B.A
FIEBRE POST-OPERATORIAFIEBRE POST-OPERATORIA
No es sinónimo de infección
50%
80%65%
55%50%
90%
20%
1 2 3 5 > 5 díasCausa no infecciosaCausa infecciosa H.I.B.A
CAUSAS DE INFECCION PRECOZ CAUSAS DE INFECCION PRECOZ ( 48 hs)( 48 hs)
Infección de herida Streptococcus β hemolítico Clostridium
Siembra peritoneal inadvertida Toxic shock syndrome CPM
La prolongación de la profilaxis ATB no disminuye la incidencia de infección de herida
H.I.B.A
GERMENES ESPERADOS EN INFECCION ABDOMINAL
EXTRAHOSPITALARIA E. Coli (Enterobacterias)
Bacteroides fragilis( Bacilos Gram negativos anaerobios)
INTRAHOSPITALARIA Staphylococcus Enterococcus Enterobacterias resistentes Pseudomonas aeruginosa Cándida H.I.B.A
SELECCIÓN ADECUADA DEL ATB
INFECCION Germen Susceptibilidad Sitio de origen Adquisición
HUÉSPED
Función órganos Estado inmunológico
DROGA
Farmacocinética Farmacodinamia H.I.B.A
Susceptibilidad del grupo Bacteroides fragilis en Buenos Aires (C.E.M.I.C)
ATB Cepas resistentes Período 1986-87 1993-95
No.cepas 69 51 AMS 0 0Cefoxitin 8 (11%) 22 (43%)Clindamicina 0 5 (10%)
Cloranfenicol 0 0Imidazoles 0 0Carbapenems 0 0
CID sept 1997;supl 268-9
TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL Peritonitis secundaria
Gérmenes probables según foco de origen:
Gástrico o I.delgado: Lactobacillus, Estreptococos, enterobacterias si hay obstrucción
Biliar: Enterococo, enterobacterias, Bacteroides fragilis en colangitis o derivación biliodigestiva
Colónico: polimicrobiana. Anaerobios: > 90%. E.Coli, Bacteroides fragilis, Enterococo, Klebsiella, Clostridium perfringens.
Intrahospitalaria: Enterococo, Acinetobacter, Enterobacterias resistentes, Cándida
TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALTRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALPeritonitis secundariaTratamiento empírico
Gentamicina 3-5 mg/kg/d en dosis única + ornidazol 1 g IV /dAlternativas: Amoxicilina-Sulbactam 1.5 g c/6 hs IV + Gentamicina 3-5
mg/kg/d en dosis única Piperacilina-Tazobactam 4.5 g c/ 8 hs IV Ampicilina 2 g c/ 6 hs IV + Gentamicina 3-5 mg/kg/d en dosis
única (foco biliar)Intrahospitalaria: Imipenem / Meropenem: 500 mg c/ 6 hs IV
En pac. con insuficiencia renal se puede reemplazar AG por ciprofloxacina
TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL
Infección abdominal: Abscesos o peritonitis Optimo manejo:
Diagnóstico y tratamiento precoz Control mecánico de la fuente de contaminación ATB apropiados (ADYUVANTES)
Propósito del ATB:
Limitar infección residual Prevenir infección de herida Limitar efectos sistémicos de la infección
H.I.B.A
TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALPeritonitis terciaria
Pacientes que no pueden controlar peritonitis secundaria, o que presentan sobreinfección de la cavidad peritoneal.Bacteriología: Gérmenes muy virulentos , multirresistentes (Pseudomonas,
Acinetobacter). Gérmenes usualmente de baja patogenicidad: Estafilococo
coagulasa negativo, enterococo, Cándida.Mecanismo: persistencia de causa de origen o de otra perforación traslocación
Fundamental el cultivo y el control del origen de la infección
Tratamiento ATB empírico:Vancomicina- Imipenem (+ / - fluconazol )
Peritonitis terciariaPeritonitis terciaria
• Peritonitis secundaria no resuelta• “ Sepsis crónica ”• Microorganismos muy resistentes ( Ps. aeruginosa,
Acinetobacter) o poco virulentos, generalmente no tratados con el esquema inicial ( Cándida, S. Epidermidis, Enterococo ).
• Infecciones generalmente mixtas• Mecanismo: persistencia de causa de origen o de
otra perforación traslocación
• Fundamental el control de la fuente de infección y el cultivo para ajustar ATB.
H.I.B.A
TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALTRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL
FALLA DE TRATAMIENTOFALLA DE TRATAMIENTO
– ATB inadecuado: poco probable– Drenaje inadecuado: más probable
SIGNOS DE INFECCIÓN PERSISTENTESIGNOS DE INFECCIÓN PERSISTENTE
– Rotar ATB no– Imágenes y drenaje si
H.I.B.A
Criterios diagnósticos para infección Criterios diagnósticos para infección diseminada por Cándidadiseminada por Cándida
◆ Definitiva◆ Cultivo positivo de un tejido.◆ Endoftalmitis.◆ Invasión de quemadura.◆ Cultivo positivo de líquido peritoneal.
◆ Posible◆ 2 hemocultivos positivos (≥ 24 hs.), sin catéter
central, o 2° muestra positiva obtenida luego de ≥ 24 hs. de haberse retirado un catéter central.
◆ 3 ó más sitios colonizados.
TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINALATB POR VIA ORAL
USOS:
Completar tratamiento (IV oral, al resolver íleo) Tratamiento ambulatorio de infecciones I.A. leves
DROGAS: Quinolonas TMS Rifampicina Metronidazol
H.I.B.A
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATBDURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATBRecomendaciones del Foro de Expertos 1996Recomendaciones del Foro de Expertos 1996
• Contaminación: 1 dosisPerforación UGD, perforaciones intestinalestraumáticas operadas dentro de las 12 hs. ,contaminación peritoneal con contenido intestinal durante Cx, apendicitis o colecistitis flemonosa
• Infección resecable: 24 hs. ATBApendicectomía o colecistectomía (gangrenosa) POPresección intestinal por isquemia sin perforación franca
H.I.B.A
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATBDURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATBRecomendaciones del Foro de Expertos 1996Recomendaciones del Foro de Expertos 1996
• Infección establecida: 2-5 díasPeritonitis difusa
• Infección intraabdominal severa cursos máscon fuente no controlable prolongadosfácilmenteNecrosis pancreática infectada
H.I.B.A
PATRON DE USO DE ANTIBIOTICOSPATRON DE USO DE ANTIBIOTICOS
PROBLEMASPROBLEMAS• del uso de aminoglucósidos• del uso de cefalosporinas de tercera• de la resistencia bacteriana.• del consumo de carbapenem• del costo de antibióticos
COSTOSRanking por costo de medicamentos (7 meses 11-01 a 5-02)Primer lugar : meropenem (325.920 pesos)
H.I.B.A
Uso racional de ATBUso racional de ATB
Uso indiscriminado de cefalosporinas de 3°
Inducción de beta-lactamasas
Aparición de bacilos Gram negativos multi-resistentes E.V.R.
H.I.B.A
PROGRAMA DE VIGILANCIAPROGRAMA DE VIGILANCIAUSO RACIONAL DE ATB
• PROFILAXIS QUIRURGICA – Normas– Feed back de información personalizada al cirujano y anestesista
• FARMACIA: AUTO-STOP Planilla de Cirugía
profilaxis
Terapéutica
H.I.B.A
UTIASENSIBILIDAD DE BACILOS NEGATIVOS
FERMENTADORES(Hemocultivos,muestras varias y urocultivos)
020406080
100
Am ik gen piper cro caz tm s cip im ip
kleb P m ir E clo E coli Serr
H.I.B.A