Presentación de PowerPoint · Detección, identificación y, en ocasiones, cuantificación de xenobióticos en muestras biológicas y afines para ayudar en el diagnóstico, tratamiento,

SIMPOSIO 1ITINERARIO 2: LABORATORIO DE URGENCIAS

El laboratorio como pieza clave en el manejo del paciente urgente

Laboratorio de Urgencias: Puerta de entrada al Laboratorio de Toxicología

Dr. Bernardino Barceló Martín

Servicio de Análisis ClínicosHospital Son Espases Palma de Mallorca

23 de Octubre 2019

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Introducción

Funcionamiento de un Laboratorio de Toxicología Analítica

El Laboratorio de Toxicología Analítica

Estrategias Analíticas Aplicadas al Diagnóstico Toxicológico

Análisis de muestras no biológicas y cristaluria

Docencia e Investigación

Utilidad Clínica de la analítica toxicológica


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Detección, identificación y, en ocasiones, cuantificación de xenobióticos enmuestras biológicas y afines para ayudar en el diagnóstico, tratamiento,pronóstico y prevención de las intoxicaciones.

Permite obtener evidencia objetiva de la naturaleza y magnitud de laexposición a un tóxico.

Necesaria en medicina legal y forense.

Las intoxicaciones agudas son un motivo común de presentación en unhospital. La mayoría de los pacientes se recuperan sin un tratamientoespecífico.

En algunos casos, los datos de toxicología analítica permiten establecer eldiagnóstico y orientar el tratamiento.

Introducción

Toxicología analítica

Flanagan RJ. Toxicol Rev. 2004;23(4):251-63

Laboratorio de UrgenciasPuerta de entrada al Laboratorio de Toxicología

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Introducción

Toxicología analítica

Barcelo B et al. Curr Pharm Biotechnol. 2018;19(2):99-112


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Introducción








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Para comprender el papel del laboratorio en el diagnóstico de las intoxicaciones es importante

comprender en parte su funcionamiento y organización

(Black box)

Establecimiento de un Laboratorio de Toxicología Analítica


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Información previa Ubicación Masa crítica Catálogo de pruebas

Para comprender el papel del laboratorio en el diagnóstico de las intoxicaciones es importante

comprender en parte su funcionamiento y organización

(Black box)


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• Intoxicaciones agudas

• Intoxicaciones crónicas

•Abuso de sustancias

•Efectos adversos de fármacos

•Número de hospitales

•Geografía

•Circuito muestras

•Notificación resultados

•Estadísticas de mortalidad

•Registros hospitalarios de intoxicaciones agudas

•Alertas sanitarias

• Instrumentación, mantenimiento

•Reactivos, materiales de referencia

•Personal especializado

•Certificación/acreditación

Recursos disponibles

Epidemiología local

Impacto clínico

Organización hospitalaria




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Laboratorios Referencia en Hospitales

Justificación del coste de equipamiento y personal

Asegura un mínimo de volumen de trabajo

Sin repercutir en el impacto clínico.

Creación de circuitos entre diferentes hospitales para envío de muestras al laboratorio de referencia


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Circuito de transporte de muestras

Laboratorio de Toxicología y Farmacología Clínica

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Es necesario una "masa crítica" (carga de trabajo + financiación) paragarantizar la viabilidad de los Laboratorios de Toxicología.

Para ello, además de las pruebas enfocadas al intoxicado agudo: Se debe considerar el desarrollo de:

Pruebas de abuso de drogas Monitorización farmacológica terapéutica Análisis de metales Otros ensayos.

Para: Ampliar el catálogo de toxicología clínica Contribuir a la atención integral del paciente Atraer fondos adicionales.




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¿Cuál debe ser la Cartera de Servicios de un Laboratorio de Toxicología?




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Grupo 1: GasesMonóxido de carbono

Grupo 2: Sustancias volátilesMetanol Nitritos vasodilatadores (Poppers)Cloroformo

Grupo 3: Fármacos y Drogas

Grupo 4: MetalesAluminioArsénicoCadmioMercurioHierroLitio

Grupo 5: PesticidasInsecticidas (organofosforados, carbamatos..)Herbicidas (paraquat, glifosato..)FungicidasRodenticidas (anticoagulantes cumarinicos)AcaricidasMolusquicidasNematicidas

Grupo 6: AnionesCianuroFluoruroCloratosHipocloritosNitritos y NitratosOxalatosFosfuro de aluminioSulfuros

Grupo 7: Toxinas naturalesBacterias (botulismo, tétanos)Hongos (amanitina, psilocibina)Plantas (escopolamina, digoxina, morfina)Animales (arañas, serpientes, escorpiones)

VENENOS

Medicina Ayurvedica…

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Nivel Pruebas Pacientes Tiempo de respuesta

ICuantitativas en suero1

Cualitativas en orina2

Con síntomas o signos de intoxicación en los Servicios de Urgencias

<1 h

(*2 - 4 h)

IICribado ampliado de

tóxicos

Intoxicados graves sin una identificación

toxicológica

Se deben pactar entre los laboratorios y los

Servicios Clínicos.

1Acetaminofeno, litio, salicilatos, co-oximetría (%Sat.O2, COHb, MetHb), teofilina, ácido valproico,carbamazepina, digoxina, fenobarbital, hierro, transferrina, etanol, metanol*, etilenglicol*.2Cocaína, opiáceos, barbitúricos, anfetaminas, propoxifeno, PCP, TCAs.

Clin Chem 2003: 49: 357 - 379


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Adaptado de Clin Chem 2003: 49: 357 - 379

Ensayos cuantitativos en suero requeridos en los Laboratorios de Urgencias

Indicación clínica Ensayo

Terapia antidóticaespecífica

N-acetilcisteína Acetaminofeno

Fab anti-Digoxina Digoxina

O2 hiberbárico Monóxido de carbono

Azul de metileno Metahemoglobinemia

Fomepizol/ Etanol Metanol, Etilenglicol

Iniciar hemodiálisis LitioMetanolEtilenglicol

SalicilatosTeofilina

Valorar el inicio o ajuste de un tratamiento EtanolAnticonvulsivantes (Fenitoina, Carbamazepina, Ácido Valproico)


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El Laboratorio de Farmacología y Toxicología Clínica del Servicio de Análisis

Clínicos del HUSE, tiene como objetivos ofrecer:

- a los pacientes con tratamientos farmacológicos susceptibles de ser

monitorizados, y

- a los pacientes intoxicados (agudos, fundamentalmente) y a aquellos

con problemas de adicciones por fármacos y drogas de abuso,

las mejores herramientas diagnósticas para su asistencia integral, segura,

completa y de calidad.

Funciones asistenciales del Laboratorio de Toxicología Clínica


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Inmunoquímica -2

Laboratorio CORE + Urgencias


Distribución de técnicas

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ZONA GC -MS



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Generador N2 + LC-DAD

ZONA HPLC



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Catálogo de Toxicología

Drogas de abuso (screening)

Equipo Droga

Architect i2000

Cocaína Anfetaminas

CannabisOpiáceos

Benzodiazepinas

ÉxtasisMetadona

Etanol

Indiko PlusEtilglucurónidoBuprenorfina

Analgésicos

Equipo Fármaco

Architect i2000Acetaminofeno

Salicilato

Alcoholes

Equipo Fármaco

Architect i2000 Etanol

HS-GC-FIDAgilent 7890

MetanolEtilenglicol



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Catálogo de Toxicología


Cribado ampliado, confirmación y cuantificación drogas de abuso/fármacos (GC-MS)

Equipos Protocolo Muestra

Agilent 7890A /5975C

Agilent 7890B/5977A

Screening toxicológico ampliadoOrinaSuero

Meconio

PeloContenido

gástricoNo biológica

Protocolo Sumision química Orina SueroConfirmación/cuantificación:

Orina SueroCocaína

AnfetaminasÉxtasis

Cannabis

OpiáceosBenzodiazepinas

MetadonaADT

Barbitúricos

Éxtasis liquido (GHB) Orina SueroKetamina Orina Suero

Escopolamina OrinaMonitorización add hoc: NPS,

cannabinoides,…Orina Suero

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Antiepilépticos

Equipo Fármaco

Architect i2000

Ácido ValproicoFenitoína

Fenobarbital Carbamazepina

LC-UV Chromsystems

EtosuximidaLevetiracetamLamotrigina

Oxcarbamacepina/ 10-Hidroxicarbazepina

EslicarbazepinaPrimidona

LC-UV-DADAgilent LC1220

LacosamidaPerampanelZonisamida

Brivaracetam

Indiko Plus Topiramato

Antidepresivos

Equipo Fármaco

LC-UV Chromsystems

ClomipraminaAmitriptilinaNortriptilinaImipramina

CG-MS Agilent7890/5975

VenlafaxinaSertralinaTrazodona

MirtazapinaEscitalopramCitalopram

Antipsicóticos

Equipo Fármaco

LC-UV Chromsystems

Clozapina/

Norclozapina

Olanzapina/

Desmetilolanzapina

Quetiapina


Catálogo de Farmacología

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Antiarrítmicos

Equipo Fármaco

Architect i2000 Digoxina

Hipoglucemiantes

LC-UV-DADAgilent LC1220/1260

Metformina

Monitorización add hoc

Equipo Fármaco

CG-MS Agilent7890/5975

BarbitúricosIbuprofenoNaproxeno

Cloroquina

Alimemazina

Fenofibrato




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Antibióticos

Equipo Fármaco

Architect c16000

VancomicinaGentamicinaTobramicinaAmikacina


Linezolid

Inmunosupresores

Equipo Fármaco

Architect i1000

Ciclosporina

Tacrolimus

Sirolimus

Indiko PlusEverolimus

Ácido Micofenólico

Antineoplásicos

Equipo Fármaco

Architect i16200 Metotrexate

Eutimizantes

Equipo Fármaco

Architect i16000 Litio

Broncodilatadores

Equipo Fármaco

Architect i16000 Teofilina

Apnea neonatal

Equipo Fármaco


Cafeína



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TDM Toxicología

EtanolMetanol

EtilenglicolCocaína

AnfetaminasCannabis

ÉxtasisTeofilinaVancomicinaGentamicinaTobramicina

AmikacinaLinezolid

TrazodonaMirtazapinaEscitalopramMetformina

CafeínaBarbitúricos

Benzodiazepinas

CloroquinaAlimemazinaFenofibrato

GHBEscopolamina

Ketamina

CatinonasCannabinidesBenzofuranosEtilfenidato

ParacetamolSalicilato

IbuprofenoNaproxeno

ETGBuprenorfina

CiclosporinaTacrolimusSirolimus

MicofenolatoEverolimus

DigoxinaMetotrexate

Litio

PrimidonaLacosamidaPerampanelZonisamida

BrivaracetamTopiramato

ValproatoFenitoína

Fenobarbital Carbamazepina

EtosuximidaLevetiracetam

LamotriginaOxcarbamacepina

Eslicarbazepina

Clozapina/ NorclozapinaOlanzapina/

DesmetilolanzapinaQuetiapina

ClomipraminaAmitriptilinaNortriptilinaImipraminaVenlafaxinaSertralina

MetadonaBuprenorfina

OpiáceosMetilfenidatoLABCLIN2019

Introducción








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La comunicación estrecha entre clínicos y el laboratorio es fundamental para: Plantear una estrategia analítica adecuada, y Proporcionar resultados toxicológicos de utilidad clínica en el menor

tiempo posible

Fase Pre-Analítica

Etapas de una estrategia analítica toxicológica


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En los análisis toxicológicos la selección de muestras y/o la cantidaddepende de cada caso.

La obtención de resultados fiables depende de: Selección y obtención de muestras adecuadas en:

• Cantidad.• Momento de recolección (es imposible adquirir una segunda

muestra igual después de la obtención inicial)• Recipiente y método de conservación.

Enfoque analítico correcto del caso a partir de una completa historiaclínica tanto en sujetos vivos como en fallecidos.

TIAFT – The International Association of Forensic ToxicologistsCommittee of Systematic Toxicological Analysis

Recommendations on Sample Collection

http://www.tiaft.org/tiaft-guidelines.html


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Forensic Sci Res. 2017;1(1):42-51

Toxicología Clínica (in vivo)

Clásicas• Sangre total• Suero o plasma• Orina• Contenido gástrico

Alternativas

• Cabello• Aire exhalado• Fluido oral• Meconio• Cordón

umbilical

• Leche materna• Uñas• Sudor• Sangre total

seca

Tipos de muestras

Clarke’s Analytical Forensic Toxicology. Ed. S. Jickells, A. Negrusz. Pharmaceutical Press, 2013


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Estrategias del Screening Toxicológico

En dos pasos

1. Detección por inmunoensayo:

Diferenciar entre muestras negativas y presuntamente positivas.

2. Confirmación:

Mediante un segundo método independiente tan sensible como el de detección y con mayor nivel de confianza en el resultado (p.ej. GC-MS).

Fase Analítica

Maurer HH. J. Mass Spectrom. 2006; 41: 1399–1413


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Muestra (orina)

Cribado por Inmunoensayo

Positivo

Resultado presuntivo.

Negativo

Informar Negativo

Falsos positivosFalsos negativos

Estrategias del Screening Toxicológico Fase Analítica

Sin confirmación


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Estudios de reactividad cruzada que generan resultados falsos

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Estudios de detectabilidad de NPS

basados en la reactividad cruzada

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Estrategias del Screening Toxicológico Fase Analítica

General unknown screening (GUS) or Systematic toxicological analysis (STA)

Screening Multi-analito:

- Selected-ion monitoring (SIM)

- Selected reaction monitoring (SRM)

Los analitos que no están seleccionadosa priori no se pueden detectar

Estrategia full-scan y bibliotecas dereferencia para la identificación decientos de sustancias y/o susmetabolitos en un solo procedimiento

Cribado No dirigido

Cribado dirigido

En un paso:

La GC–MS todavía se usa ampliamente en rutina para este enfoque.

La LC-MS/MS es la técnica de elecciónpara este enfoque.


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Lenta incorporación de nuevos inmunoensayos por parte de los fabricantes, limitando a los laboratorios a dar un servicio de calidad.

Innovación en los Laboratorios Clínicos:

GAP entre la clínica y el laboratorio


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TÉCNICAS ANALÍTICAS

No MS

Pruebas colorimétricas

Fujiwara (CCl4)

Difenilamina

TLC

Salicilatos

Inmunoensayo sin instrumento

Tira

Tarjeta

vaso de orina

Inmunoensayo instrumental

DRI

ELISA

EMIT

CEDIA

KIMS

Separación

Cromatográfica

Electroforética

Detectores

No selectivos(FID, TCD, UV)

Selectivos(NPD, DAD,

Fluorescencia)

MS

Baja resolución

GC-MS

GC-MS/MS

LC-MS

(U)HPLC-MS/MS

Alta resolución (HR-MS)

ORBITRAP

TOF

Fase AnalíticaEvolución tecnológica


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Interpretación de resultados toxicológicos

Vía de administración y biodisponibilidad Dosis únicas versus dosis múltiples Administración aguda versus crónica Tolerancia y sensibilización, Sinergia de drogas y antagonismo Farmacogenética Condición/calidad de la muestra Contenedor de muestras y estabilidad de drogas

La interpretación de las concentraciones debe hacerse en contexto del caso clínicoy considerando las variables analíticas y preanalíticas.

H. Maurer, TIAFT Bulletin, 48 (1), 2018

Fase Post-Analítica

Variables que influyen en las concentraciones séricas de xenobióticos


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Introducción








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Análisis de muestras no biológicas

Muestras no biológicas cuya composición quiere confirmarse o se sospecha implicadas en intoxicaciones.

5-F ADB

Supradyn“Blotter”25E-BOH

Nicotina

CBD Dronabinol

MDMA Etilfenidato/5-MAPB

Formulaciones farmacéuticas

Drogas de abuso

5-F ADB

Salvinorina A Lisergamida

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N Engl J Med 2017; 377:1467

Cristalurias de origen tóxico y medicamentoso


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Orbitrap™ high-resolution mass spectrometry forthe identification of amoxicillin crystalluria

pH=6.0

2,4-Diamino-N10-methylpteroic acid crystalluria in a patientwith osteosarcoma treated with carboxypeptidase-G2 rescueafter high-dose methotrexate-induced nephrotoxicity

Barcelo B et al. Clin Chem Lab Med. 2018;56:268-271

SEMMO HR-MS

IR

Berga F et al.Clin Chim Acta. 2018;487:1-5

pH=5.0 HR-MS

IR

MO LABCLIN2019

Introducción








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•Utilidad clínica

•Catálogo de pruebas

•Toma de muestras

• Interpretación de resultados

Para clínicos

•Derivación de pruebas a Laboratorios de Referencia

• Interpretación de resultados

Staff de los Servicios de ACL (Laboratorios de Urgencias)

• Formación en técnicas y aplicaciones específicas

Staff del Laboratorios de Toxicología

• Formación de Grado

•Docencia Universitaria

• Formación Sanitaria Especializada

Alumnos pre y post-graduados

Docencia y Formación

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I+D+i

Conocimiento de nuevos:

• Fármacos y Drogas de abuso

• Tendencias de consumo

• Técnicas analíticas

Actualización en:

• Catálogo de pruebas

• Protocolos diagnósticos

Desarrollo de proyectos de Investigación

Publicación de artículos científicos

Obtención de recursos económicos

Objetivos

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Introducción








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Am J Clin Pathol 1984; 81: 602-610

«La importancia de desarrollar nuevos enfoques para la determinación de analitos específicos generalmente implica factores tales como una mayor confiabilidad, especificidad y/o sensibilidad mejoradas, menores costos, mayor rendimiento de la muestra o tiempo de respuesta acelerado. Es en esta última área donde el inmunoensayo homogéneo tiene el mayor valor. Gran parte de la dificultad en el uso apropiado de los datos de toxicología de emergencia ha sido el resultado de tiempos de respuesta prolongados. Cuando esto existe, los datos de laboratorio se vuelven académicos, ya que el tratamiento y la disposición del paciente ya han sido decididos. La utilidad de los datos de laboratorio mejora enormemente cuando el médico los recibe mientras su proceso de diagnóstico aún está en curso».


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Argumentos principales en contra del papel del Laboratorio deToxicología Clínica para la valoración del paciente intoxicado agudo:

1) El tratamiento se ha iniciado antes de la entrega de losresultados del laboratorio.

2) Los resultados informados no tienen una influencia significativaen el curso terapéutico elegido.

Utilidad de los análisis toxicológicos en los casos de urgencias


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Tratamiento de los pacientes intoxicados por drogas en los Servicios de Urgencias

Basado en los síntomas más que en la analítica toxicológica

Limitada disponibilidad analítica toxicológica

La identificación del agente causal se basa en las observaciones clínicas• Exactitud de este dato es cuestionable• Poco fiable como fuente de información del

consumo de drogas

Kellermann et al. Annals of Emergency Medicine 1987;16:1206-16

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Clin Toxicol (Phila). 2017;55:636-644.


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Intoxicaciones agudas

Monitorizaciónterapéutica

Adicciones

Intentos autolisis Salud mental

Adultos Pediatría-

Sumisión Química

Chem-Sex

Conducción vehículos

PCEH

Ictus

Muerte Cerebral

Dolor

Exposición prenatal

Sd. de AbstinenciaSd. Alcohólico fetal

Prematuridad

Síndrome deMunchausen

Exposición crónica

“involuntaria

Utilidad de los análisis toxicológicos en los casos de Urgencias

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Protocolos Asistenciales

Cribado toxicológico básico

Confirmación de drogas de abuso

Cribado toxicológico ampliado no dirigido

Intoxicación paracetamol

Acidosis metabólica de origen tóxico

Coma de origen desconocido

Sumisión Química

Chem-Sex

Intoxicación por metanol o etilenglicol

Parada cardiaca extrahospitalaria/ MS

Exposición prenatal a drogas

Cristaluria de origen medicamentoso

TDM inmunosupresores

TDM antibióticos

TDM anti-epilépticos

TDM anti-psicóticos

TDM-antidepresivos

TDM-Digoxina

TDM-Metotrexate

TDM-Litio

TDM-Teofilina


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Los cribados de drogas en orina:

- Representan pese a sus limitaciones un oportunidad única para identificar pacientesintoxicados por sustancias cubiertas o no en los cribados.

- Constituyen un indicador centinela de que un paciente que se encuentra en el Serviciode Urgencias o Medicina Intensiva puede estar gravemente intoxicado.

- Deben interpretarse adecuadamente (pueden esconder una información muy valiosa),tanto si los resultados son positivos como negativos.

- Lo mismo sucede cuando la solicitud analítica está dirigida a un fármaco específico(acetaminofeno, salicilatos, fenitoina, digoxina…)

CONCLUSIONES

Utilidad de los análisis toxicológicos en los Laboratorios de Urgencias


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El analista debe entender la petición de análisis toxicológico como unainterconsulta.

La historia clínica informatizada permite (de forma instantánea o a posteriori):

- conocer el motivo clínico que ha originado la petición analítica- los antecedentes clínicos- estado del paciente- medicación habitual- Servicio clínico o médico responsable del paciente.- Asegurarse de la correcta toma de muestras

CONCLUSIONES

El análisis toxicológico como interconsulta


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- Fundamental para tratar de extraer el máximo rendimiento a la peticiónanalítica.

- Decidir la realización de protocolos específicos de análisis tanto si se tienenque derivar las muestras como si no.

- La educación y diálogo continuo con los clínicos:- contribuye a que las peticiones progresivamente sean más dirigidas.- debe establecerse cuando sea posible o necesario, tanto en la fase de

solicitud de las pruebas, durante el proceso analítico y cuando seemite el resultado.

CONCLUSIONES

Responsables del Área de Toxicología


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• Disponer del tipo y cantidad de muestras apropiados es de vitalimportancia.

• Los requisitos pre-analíticos son caso-dependientes, pero es posibleestablecer protocolos genéricos para disponer de las muestras necesariaspara su posterior análisis o no.

• Se deben diseñar:• circuitos internos de gestión y conservación de muestras para su

posterior análisis si es necesario.• reglas expertas de confirmaciones o ampliaciones utilizando el LIS• listas de peticiones de análisis toxicológicos pendientes.

CONCLUSIONES

Gestión de muestras para análisis toxicológicos en los Laboratorios de Urgencias


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• Elevado número y tipos de drogas de abuso

• Nuevos fármacos susceptibles de monitorización o de provocarintoxicaciones.

• Nuevos patrones de consumo.

• Enormes avances instrumentales.

• Reorganización de la sistemática de trabajo de los laboratorios.

• Marcos regulatorios más estrictos.

CONCLUSIONES

Retos actuales de la Toxicología Analítica


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Pregunta 1

La prueba de cribado de drogas de abuso en orina más propensa agenerar falsos positivos es:

A. CannabisB. OpiáceosC. AnfetaminasD. Cocaína

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Pregunta 1

La prueba de cribado de drogas de abuso en orina más propensa agenerar falsos positivos es:

A. CannabisB. OpiáceosC. AnfetaminasD. Cocaína

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Pregunta 2

Indica cuál de las siguientes pruebas de cribado de drogas de abuso enorina no genera ningún falso positivo:

A. CannabisB. OpiáceosC. AnfetaminasD. CocaínaLABCLIN2019

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Pregunta 2

Indica cuál de las siguientes pruebas de cribado de drogas de abuso enorina no genera ningún falso positivo:

A. CannabisB. OpiáceosC. AnfetaminasD. CocaínaLABCLIN2019


Pregunta 3

Señala cual de las siguientes metodologías analíticas es la masutilizada para la realización de Cribados Toxicológicos Ampliados “nodirigidos”:

A. Pruebas colorimétricasB. InmunoensayosC. Cromatografía de líquidos acoplada a MS-MSD. Cromatografía de Gases acoplada a MS LABCLIN2019

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Pregunta 3

Señala cual de las siguientes metodologías analíticas es la masutilizada para la realización de Cribados Toxicológicos Ampliados “nodirigidos”:



Pregunta 4

Señala cual de las siguientes metodologías analíticas es la más utilizadapara la detección de Nuevas Sustancias Psicoactivas (NPS):


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Pregunta 4

Señala cual de las siguientes metodologías analíticas es la más utilizadapara la detección de Nuevas Sustancias Psicoactivas (NPS):


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El laboratorio como pieza clave en el manejo del paciente urgente


Dr. Bernardino Barceló Martín

Servicio de Análisis ClínicosHospital Son Espases Palma de Mallorca

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