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PrEP VIH (prophylaxie pré-exposition)
un dispositif de plus pour prévenir l’infection VIH
C JACOMET
Les dispositifs existants aujourd’hui
• En dehors des adaptations comportementales
– Port de préservatif
– Dépistage des partenaires
– TASP : Traitement AS Prevention (traitement universel de tous les patients dépistés VIH+)
– PEP : Prophylaxie Post Exposition
Rogers, JAMA 2016
TASP : Traitement as Prevention
10
VIRUS
CELLULES DE
LANGERHAN
S
CELLULES
DENDRITIQUES
GANGLION
LYMPHATIQUE
LYMPHATIQUE
AFFERENT
CIRCULATION
SANGUINE
LYMPHATIQUE
EFFERENT
CD4
PEAU MUQUEUSE
Présentation de l’Ag Ly
CD4
Passage du virus dans la circulation
générale
Act
ion d
es A
RV
Acheminement
de l’Ag VIH
jusqu’au ganglion
lymphatique
2 jours
Acheminement
de l’Ag VIH
dans la peau
4 heures
Prophylaxie post exposition ( PEP) instituée le plus rapidement possible. (avant les 2 jours qui suivent le risque )
Expositions sexuelles Statut VIH de la personne source
Risque et nature de l’exposition
Positif Inconnu
CV détectable CV indétectable* Groupe à prévalence
élevée**
Groupe à prévalence
faible
Rapport anal réceptif TPE recommandé TPE recommandé TPE non recommandé
Rapport anal insertif TPE recommandé TPE non
recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé
Rapport vaginal réceptif TPE recommandé TPE non
recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé
Rapport vaginal insertif TPE recommandé TPE non
recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé
Fellation TPE recommandé TPE non
recommandé*** TPE recommandé TPE non recommandé
Dans le cas d’une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, les experts considèrent qu’il est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être interrompu à 48-96 heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s’avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l’exposition). **Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaires de région à prévalence du VIH >1% ou usager de drogue injectable, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou anale, IST associé, saignement). ***Un TPE peut néanmoins être envisagé au cas par cas en présence de facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou buccale, IST associée, saignement).
PEP disponibles aux Urgences de tous les Hôpitaux en France
12
Accidents avec exposition au VIH
• Traitements indiqués si :
– (Piqûre grave et infection VIH ou facteur de risque)
– Rapport sexuel et infection VIH ou facteur de risque
– Traitement de 28 jours
• Surveillance biologique de 6 semaines à 4 mois – dans le Service des Mal Infectieuses
• Prévention de la transmission et prise en charge des autres risques
Accidents avec exposition au VIH
.CHOIX DU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL · Patient source de statut VIH inconnu: prescription de la prophylaxie : - TRUVADA (1cp) ISENTRESS (1-0-1 cp)/jour (choix thérapeutique décidé en nov 2015) - TRUVADA ou COMBIVIR si DFG<70ml/min.
· Patient source VIH connu n'ayant jamais reçu de traitement antirétroviral ou dont
les traitements préalables et charge virale sont inconnus : prescription de la même prophylaxie et contacter le médecin référent
· Patient source VIH connu avec charge virale détectable sous traitement
antirétroviral : préciser le traitement en cours et, si possible, l’antériorité des traitements et contacter le médecin référent.
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Année de diagnostic
0
500
1000
1500
2500
2000
3000
No
uve
lles
infe
ctio
ns
VIH
42% HSH
23% femmes étrangères
16% hommes étrangers
10% hétérosexuels français
7% hétérosexuelles françaises
1% Usagers de drogues IV
6600 Nouvelles infections VIH en France en 2014
INVS, Décembre 2015
Malgré ces dispositifs,
Augmentation des nouvelles infections chez les HSH
• Critère jugement :
incidence contamination VIH
• Suivi : M1, M2 puis tous les 2 mois
• 2 cp (TDF/FTC ou placebo)
2-24 h avant rapport sexuel
• 1 cp 24 h après
• 1 cp 48 h après 1ère prise
Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Lundi
Essai randomisé en double aveugle
• HSH VIH- à risque élevé
• Rapports anaux sans préservatifs
avec > 2 partenaires au cours
des 6 derniers mois
• DFGe > 60 ml/min
Conseils de prévention*
+ TDF/FTC avant et après rapport sexuel
Conseils de prévention*
+ placebo avant et après rapport sexuel
* Conseils, préservatifs et gels, dépistage et
traitement IST, vaccination VHB et VHA,
traitement post-exposition (PEP) offert
n = 206
n = 208
Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB
208
Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez les HSH à haut risque
Randomisés TDF/FTC, n = 206 Placebo, n = 208
Population ITTm n = 199 n = 201
Age (ans) 35 (29 - 43) 34 (29 - 42)
Caucasien 190 (95 %) 184 (92 %)
Etudes supérieures 178 (91 %) 177 (89 %)
Travail actif 167 (85 %) 167 (84 %)
Non en couple 144 (77 %) 149 (81 %)
Antécédent administration PEP 56 (28 %) 73 (37 %)
Usage drogues psychoactives 12 derniers mois* 85 (44 %) 92 (48 %)
Circoncis 38 (19 %) 41 (20 %)
Infection avec NG, CT ou TP** 43 (22 %) 59 (29 %)
N rapports sexuels dans les dernières 4 sem. 10 (6 - 18) 10 (5 - 15)
N partenaires sexuels au cours 2 derniers mois 8 (5 - 17) 8 (5 -16)
* Ecstasy, crack, cocaïne, crystal, speed, GHB/GBL (déclaratif)
** NG : Neisseria gonorrhoeae, CT : Chlamydia trachomatis, TP : Treponema pallidum
Caractéristiques des patients à l’inclusion (médiane [IQR], ou n [%])
Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB
209
Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez les HSH à haut risque
Réduction relative de l’incidence de l’infection VIH-1 = 86 %
(IC 95 % : 40 - 99 ; p = 0,002)
Nombre devant recevoir PReP pendant 1 an pour éviter 1 infection = 18
Suivi moyen 13 mois : 16 participants infectés groupe placebo (incidence : 6,6/100 a-p)
2 dans le groupe TDF/FTC (incidence : 0,94/100 a-p)
Délai survenue infection VIH-1 (ITTm, Kaplan-Meier)
N à risque
Placebo
TDF/FTC
201
199
141
140
55
58
74
82
41
43
Logrank, p = 0,002
Placebo
TDF/FTC
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
0,16
0,18
0,20
J0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Mois
Pro
ba
bil
ité
In
fec
tio
n V
IH-1
Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB
Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez des HSH à haut risque (3)
210
le meilleur
…de VIH 2016
Essai IPERGAY : phase ouverte Résultats finaux
• Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC (2 cps avant rapport sexuel
puis 1 cp 24 h et 48 h après 1ère prise) chez HSH VIH- à risque élevé (rapports
anaux sans préservatifs avec > 2 partenaires au cours des 6 derniers mois)
• Novembre 2014 : arrêt du bras placebo
• Poursuite en phase ouverte chez 362 personnes (333 des 335 de la phase
randomisée et 29 nouveaux participants), avec suivi tous les 2 mois
• Caractéristiques initiales des 362 participants : médiane (IQR)
– Age (ans) : 35 (29 - 44)
– Nombre de rapports sexuels lors des 4 dernières semaines : 9,5 (5 - 15)
– Nombre de partenaires sexuels au cours des derniers 2 mois : 7 (3 - 15)
– IST dans les 6 derniers mois : 33 %
– Consommation substance psycho-active au cours de la dernière année : 43
%
Molina JM, IAC 2016, Abs. WEAC0102
146
Incidence du HIV (Analyse mITT)
97% de réduction relative vs. placebo
Suivi médian dans la Phase en ouvert 18.4 mois (17.5-19.1)
Traitement suivi
Pts-années
Incidence du HIV
pour 100 Pts-
années
(95% CI)
Placebo 212 6.60 (3.60-11.1)
TDF/FTC (double-aveugle) 219 0.91 (0.11-3.30)
TDF/FTC (en ouvert) 515 0.19 (0.01-1.08)
Molina et al AIDS 2016, July 20, Durban, South Africa
1 infection VIH survenue 40 jours après inclusion dans la phase ouverte (préalablement pendant 8 mois dans le bras TDF/FTC dans la phase double aveugle), avec documentation de non utilisation de la PrEP, taux plasmatique indétectable et absence de mutation de résistance
Effets indésirables
Nb Participants (%) TDF/FTC
n=199
Placebo
n=201
TDF/FTC
n=362
Tous EIs 186 (93) 181 (90) 353 (98)
EIs sévères 20 (10) 17 (8) 40 (11)
EIs Grade 3 or 4 19 (10) 15 (7) 40 (10)
AEs conduisant à réduction
de doses/arrêt
1 0 3*
EIs gastro-intestinaux 28 (14) 10 (5) 48 (13)
Nausée/vomisssements 16 2 14
Douleur abdominale 13 3 9
Diarrhée 8 6 25
**Diminution de la clearance de la créatinine à 48, 71 and 76 ml/mn
le meilleur
…de VIH 2016
Essai IPERGAY : phase ouverte Résultats finaux (2)
• Autres IST pendant la phase ouverte
– 210 participants (58 %) avec 415 infections (gonococcies : 42 %, Chlamydiae : 38 %, syphilis : 19 %, VHC : 1 %)
• Consommation moyenne de TDF/FTC : 18 cps par mois (IQR : 11 - 25)
• Pratiques sexuelles
– Pas de modification du nombre médian de partenaires et de rapports sexuels entre phase double aveugle et phase ouverte
– Phase ouverte : augmentation significative des patients ayant des rapports anaux réceptifs sans préservatif (86 % versus 77 %, p = 0,0003)
Molina JM, IAC 2016, Abs. WEAC0102
147
le meilleur
…de VIH 2016
Essai IPERGAY : étude coût-efficacité
• Bases du calcul – 400 participants, suivi moyen de 13 mois
– Nombre d’infections VIH : 14 dans le groupe placebo, 2 dans le groupe
TDF/FTC
– Nombre à traiter pour éviter 1 infection VIH = 18
– 133 IST dans le groupe TDF/FTC
• Coût annuel PrEP (counseling, TDF/FTC, tests VIH, CV VIH,
consultations, suivi biologique, IST) : 4 812 €/participant
• Coût-efficacité : 84 691 € par infection VIH évitée
• Conclusion : le coût annuel d’une infection VIH évitée est 3-4 fois
plus élevé que le coût annuel d’un traitement ARV
Durand-Zaleski I, IAC 2016, Abs.THAE0304
148
Après une phase de RTU de durée 1 an, le TRUVADA est indiqué dans la prévention de
l’infection VIH en France
Eligibilité :
Adultes (> 18 years)
Ayant une sérologie VIH négative (ELISA 4ème génération )
Sans aucun signe de primo-infection
Sans exposition VIH récente (< 1 mois)
A haut risque d’infection VIH
TDF/FTC peut être prescrit par des médecins qui délivrent habituellement des ARV, dans les CH et les CeGIDD
Mise en place du traitement et suivi
• Mise en place du traitement – Chaque jour (1 cp par jour) ou A la demande (HSH– cf Ipergay)
• Suivi
– Visite médicale (23 Euros - remboursée 70%: 8 Euros par consultation sauf si complémentaire santé)
– Bilan initial: HIV/HBV/HCV, dépistage IST (PCR chlamydia et gonocoque 3 sites et syphilis), créatinine et ALT (190 Euros – remboursé 60%: 83 Euros, 23 Euros si complémentaire santé et test effectué en CeGIDD)
– Bilan 1 mois puis 3 mois et tous les 3 mois par le MG : HIV, ALT et créatinine, (23 Euros, 2 Euros si complémentaire santé) + phosphorémie et protéinurie
– Dépistage des IST dès que nécessaire (au moins une fois par an par un médecin hospitalier)
• Prise en charge globale de la santé sexuelle – Consultations psychiatriques, d’addictologie, proctologie, sexologie
La Lettre de l’Infectiologue
R
PrEP : implémentation en France (RTU)
• + de 120 centres PrEP ouverts, initialement dans les centres ANRS Ipergay (Paris, Lyon, Nice, Nantes)
• TDF/FTC peut être délivré dans les pharmacies hospitalières et de ville
• Site AIDES :
http://www.aides.org/info-sante/prep
HIV Drug Therapy 2016 - D’après Molina JM et al., abstr. O313 actualisé
0
500
1000
1500
2000
2500
w1 w5 w9 w13 w17 w21 w25 w29 w33 w37 w41
1 898 Nombre de patients
315 Nombre de médecins
Nombre cumulé
La Lettre de l’Infectiologue
PrEP : implémentation en France (RTU)
Où est-elle délivrée (Janvier à Septembre 2016) ?
HIV Drug Therapy 2016 - D’après Molina JM et al., abstr. O313 actualisé
Répartition par régions
Haute Normandie
Basse Normandie
Bretagn
e
Pays de
la Loire
Poitou-
Charentes
Aquitaine
Midi-
Pyrénées
Languedoc- Roussillon
Provence
Alpes Côte
d’Azur
Centre
Ile-de-
France
Bourgogne
Picardie
Nord Pas-de-Calais
Champagne Ardenne
Lorraine
Alsace
Franche-
Comté
Rhône
Alpes Auvergne
Limousin
> 1000
> 10
0 - 10
> 100 91%
2% 7% Hospital
CeGIDD inHospital
CeGIDDoutsideHospital
Hôpital, centre de traitement des IST à l’hôpital, extérieur à l’hôpital
Trois infections VIH incidentes
• Patient 1
- Sérologie négative (ELISA 4ème génération) à l’initiation de la PrEP - Sérologie positive à la visite suivante 1 mois plus tard - ARN VIH positif rétrospectivement sur le prélèvement J0 PrEP
– Infection aiguë à l’initiation de la PrEP
• Patient 2
- Sérologie négative (ELISA 4ème génération) à l’initiation de la PrEP - Sérologie positive à la visite suivante 1 mois plus tard - CV = 500 c/ml avec une mutation M184I
• Patient 3
- PrEP depuis 2 ans (à la demande) mais a manqué sa visite d’août 2016 - Est revenu le 5 octobre avec une sérologie négative du 15/09/16 - En rupture de PrEP (dernière prise 15/09/16) et a des rapports anaux non protégés
avec de multiples partenaires le 29/09/16 - PrEP non délivrée à la visite du 5/10/16 et demande d’un test de CV 15 jours après, CV
= 6,7 log10 c/ml
Attention aux IST !
• La PrEP ne prévient que le VIH……
30
Syphilis primo secondaire
Urétrites et anorectite à chlamydia
• Atteintes inflammatoires avec ganglions inguinaux
• Certains serovars peuvent simuler d’autres pathologies comme la maladie de Crohn ou des adénocarcinomes rectaux.
Indication du dépistage de l’infection VIH
Indication du dépistage de l’infection VIH
Comment réaliser le dépistage de l’infection VIH