Upload
vudang
View
392
Download
25
Embed Size (px)
Citation preview
Preoperasi dan Premedikasi
Anestesi
Urutan Tindakan Anestesi
umum
• Evaluasi Pre-operasi dan Persiapan
• Puasa (mengosongkan lambung)
• Premedikasi (membuat pasien tenang, tidak
cemas)
• Mulai Anestesi (Induksi)
• Maintenance (Mempertahankaan kedalaman
anestesi)
• Recovery (Menunggu siuman kembali)
Preoperasi
4a_Anesthesia 4
Dokter perlu mengenal pasien, pasien perlu mengenal dokter, agar
terbina proses transference dan saling percaya
Evaluasi Pre op (4Q-3M)
• Q-1 : Qualify (normal atau tidak)
• Q-2 : Qualify (organ apa yang tidak normal)
• Q-3 : Quantity (derajat abnormalitas)
• Q-4 : Sisa cadangan fungsi organ
Contoh kasus
Q-1 : Qualify (normal atau tidak) ---Pasien sesak
Q-2 : Qualify (organ apa yang tidak normal) ---Paru atau
jantung
Q-3 : Quantity (derajat abnormalitas)---Decomp cordis 3/4
Q-4 : Sisa cadangan fungsi organ---pasien sesak bila kerja
dan hilang saat berbaring
Evaluasi Pre op (4Q-3M)
• M-1 : Menghilangkan co-morbids
• M-2 : Mengendalikan co-morbids
• M-3 : Merubah strategi pembedahan
Contoh kasus “pasien sesak
yang ternyata decompensatio
cordis” • M-1 menghilangkan co-morbids
• Miokardiopati tidak bisa dihilangkan
• M-2 Kendalikan co morbids
• Digitalis dan vaasodilator decomp ¾ jadi
2/4
• M-3 Risiko masih terlalu tinggi untuk
pembedahan jenis ini misalnya rencana
reseksi usus (4 jam) diubah jadi colostomy
saja (2 jam)
Pasien batuk pilek (Upper Resp
Tract Infection)
• Obati sampai infeksi sembuh dulu untuk
mencegah descending infection (pharyngitis
bisa jadi bronkopneumonia)
• Post-op jika hanya batuk bisa merusak
jahitan di perut, dada dan kepala
Pasien Diabetes Mellitus
• Terapi agar gula darah 150-200
• Bila terapi sebelumnya OAD dan operasi
post opnya akan lama tidak boleh makan
maka harus diganti ke insulin
• Evaluasi organ lain yang kena
• PJK ?
• Hipertensi?
• Nephropathy?
KRITERIA ASA
• ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik dan biokimia
• ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang
• ASA III : Pasien dengan penyakit berat sehingga aktivitas rutin
terbatas
• ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat dan tidak dapat
melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman
kehidupannya setiap saat
• ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa
pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam
Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E
Puasa
• Tujuan
– Mengosongkan lambung agar tidak ada
sisa makanan yang bisa dimuntahkan
– Mengurangi produksi asam lambung
– Mengurangi risiko aspirasi ke paru
Puasa
• Tatalaksana
– makanan padat / susu terakhir 6 jam pra-anestesia
– khusus untuk operasi usus diperlukan puasa lebih lama karena usus perlu sterilisasi dengan antibiotika
• Anak / bayi mudah dehidrasi, jadi jangan terlalu lama puasa
0
5
10
15
20
25
0 0.5 1 1.5 2 2.5isi lambung ml / kg BB
jam
pu
asa
pasien puasa meski sp 21 jam, 67% lambungnya masih berisi
cairan dalam jumlah yang berbahaya (> 0.4 ml/kg)
4a_Anesthesia
0
5
10
15
20
25
0 0.5 1 1.5 2 2.5isi lambung ml / kg BB
jam
pu
asa
puasa 6 jam, 71% masih berisi cairan dlm jumlah berbahaya
puasa 10 jam, 75% yang masih berbahaya
6 jam
10 jam
Pasien puasa 8 jam, anestesia spinal, muntah 500 cc
Muntahan / cairan lambung
di pharynx
terhisap
masuk
ke paru
3/5/2015 18
Pada bedah darurat, puasa tidak
dilakukan jika menghambat operasi
• Karena itu risiko aspirasi jadi
lebih besar
• Untuk mengurangi risiko aspirasi,
kosongkan isi lambung dengan
pipa naso-gastrik atau oro-gastrik
Pengosongan lambung
• Pasang pipa lambung besar (Fr 18-20)
• Hisap berulang-ulang sampai benar-benar kosong
• Kalau ada, beri antasida 30 menit pra-anestesia
– Mg-trisilikat (Gelusil biasa, Alumy) 20 cc
Premedikasi (PRE anesthetic MEDICATIon)
• Adalah tindakan untuk memberi rasa
nyaman, tenang, dan obat – obatan
sebelum melakukan induksi anestesi.
TUJUAN PREMEDIKASI
1. Mencegah terjadinya masalah-masalah pada
saat diberi anestesi dan membantu proses
anestesi (mengurangi hipersalivasi, mengurangi
sekresi bronkhial, mencegah refleks vagal,
mengontrol hipertensi /hipotensi)
2. Mencegah aspirasi
3.Memberi kenyamanan pada penderita
(mengurangi atau menghilangkan kecemasan,
memberi sedatif amnesia, analgesia)
4. Mencegah mual-muntah
5. Mencegah Infeksi
Faktor- faktor yang diperhatikan dalam
pemberian obat premedikasi
Bergantung pada:
•Umur pasien
•Berat badan
•Status fisik
•Derajat kecemasan
•Riwayat hospitalisasi sebelumnya (terutama
pada anak)
•Riwayat reaksi terhadap obat premedikasi
sebelumnya (bila pasien pernah diberi anestesi
sebelumnya)
Faktor- faktor yang diperhatikan dalam
pemberian obat premedikasi
Bergantung pada:
•Riwayat penggunaan obat-obat tertentu yang
kemungkinan dapat berpengaruh pada jalannya
anestesi (misalnya pada pemberian
kortikosteroid, antibiotika tertentu)
•Perkiraan lamanya operasi
•Macam dan jenis operasi (misalnya terencana
atau darurat, pasien rawat inap atau rawat jalan
serta rencana obat anestesi yang akan
digunakan.
Premedikasi Ada 2 (dua) pendekatan premedikasi
yaitu
1) Pendekatan farmakologis (dengan
memberi obat-obatan)
2) Pendekatan non farmakologis (misal
dengan pendekatan moril oleh dokter ke
pasien, menjelaskan apa tindakan yang
akan kita lakukan ke pasien sehingga
pasien tenang)
Hasil akhir yang diharapkan dari
pemberian premedikasi
Terjadinya sedasi dari pasien tanpa
disertai depresi dari pernapasan dan
sirkulasi, terhadap reflek-reflek
perlindungan.
Kebutuhan premedikasi bagi masing-
masing pasien dapat berbeda. Rasa
takut dan nyeri harus diperhatikan betul
pada pra bedah.
Contoh obat premedikasi
Golongan Contoh
Barbiturat Pentobarbital
Opioid Morfin, Petidin
Benzodiazepin Diazepam, Midazolam
Antikolinergik Sulfas atropin
Antiemetik Droperidol
Antasida Gelusil
H1 reseptor antagonis Phenergan
H2 reseptor antagonis Simetidin, Rantidin
Menghilangkan kecemasan
• Nonfarmakolgis : Preop Visit
• Farmakologis (Golongan Benzodiazepine)
• Diberikan malam atau beberapa jam sebelum operasi
• Midazolam yang diberikan 0,05 – 0,15 mg/kgBB iv dapat memberikan efek amnesia sebesar 60-96%
• Amnesia dapat terjadi 2 - 5 menit setelah
pemberian. Durasi sekitar 20 – 30 menit
Mencegah kejang
• Pasien yang memiliki riwayat kejang berulang
harus melanjutkan terapi anticonvulsant selama
periode perioperative.
• Pemberian premedikasi dengan menggunakan
obat golongan benzodiazepines dapat
mengurangi kemungkinan ‘central nervous
system toxicity’( seizure) pada pemberian
anestesi local
Benzodiazepine
• Golongan ini sangat spesifik untuk
menghilangkan rasa cemas. Diazepam
bekerja pada reseptor otak yang
spesifik, menghasilkan efek anti anxiety
yang selektif pada dosis yang tidak
menimbulkan sedasi yang berlebihan,
depresi napas, mual dan muntah.
Benzodiazepine Kerugian penggunaan diazepam :
• Menyebabkan sedasi berkepanjangan.
• Rasa sakit pada penyuntikan im.
• Absorbsi sistemik yang jelek setelah pemberian IM.
Benzodiazepine yang larut dalam air dan cepat diabsorbsi setelah pemberian intramuscular, yaitu midazolam. Keuntungan obat ini tidak menimbulkan rasa nyeri pada penyuntikan baik im atau iv. Penggunaan midazolam ini harus dengan pengawasan ketat, karena kemungkinan terjadi depresi respirasi.
Penggunaan dan dosis benzodiazepin
Obat Penggunaan Pemberian Dosis
Diazepam Premedikasi Oral 0,2-0,5mg/kg*
Sedasi iv 0,04-0,02mg/kg
Induksi iv 0,3-0,6mg/kg
Midazolam Premedikasi im 0,07-0,15mg/kg
Sedasi iv 0,01-0,1mg/kg
Induksi iv 0,01-0,04mg/kg
* Dosis maksimum 15 mg
Mengurangi rasa nyeri
• Pasien yang mengalami nyeri dapat diatasi dengan memberikan opioid untuk analgetiknya.
• Pada pasien yang tidak mengalami nyeri, pemberian opioid akan mendepresi pernafasan sementara sedasi tidak tercapai. Opioid bukanlah pilihan terbaik jika sedasi saja yang diharapkan..
Narkotik
• Morfin dan pethidin merupakan narkotik yang paling sering digunakan untuk premedikasi.
Keuntungan penggunaan obat ini :
• Memudahkan induksi
• Mengurangi kebutuhan obat anestesi
• Menghasilkan analgesi pra dan pasca bedah
• Memudahkan melakukan pemberian pernapasan buatan
• dapat diantagonisir dengan naloxon.
Narkotik
• Narkotik ini dapat menyebabkan vasodilatasi
perifer shg menyebabkan hipotensi ortostatik.
Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan
pada pasien dengan hipovolemia.
• Dapat menyebabkan depresi pusat
pernapasan di medulla.
• Mual dan muntah akibat stimulasi narkotik
pada pusat muntah di medulla.
Analgesia Dosis, penggunaan, dan cara
pemberian
Obat Penggunaan Pemberian Dosis
Morfin Premedikasi im 0,05-0,2 mg/kg
Anestesi iv 0,1-1,0 mg/kg
Pascabedah im 0,05-0,2 mg/kg
iv 0,03-0,15 mg/kg
Petidin Premedikasi im 0,5-1 mg/kg
Anestesi iv 2,5-5 mg/kg
Pascabedah im 0,5-1 mg/kg
iv 0,2-0,5 mg/kg
Fentanyl Anestesi iv 2-150 g/kg
Pascabedah iv 0,2-1,5 g/kg
• Sudah jarang digunakan
• Sulfas Atropin : 0,25 – 0,5 mg im
• Sulfas Atropin lebih mudah menyebabkan takikardi Hal ini perlu diperhatikan dalam pemberian terhadap pasien yang menderita penyakit jantung
Mengurangi salivasi dan sekresi
bronchial
Mengurangi salivasi dan sekresi
bronchial
• Induksi anestesi menggunakan anestesi inhalasi,
ether, atau cyclopropane dapat memicu
pelepasan saliva dan ‘airway secretion’
• Sekresi ini juga dapat terjadi karena pemberian
topical local anestesi solution untuk anestesi
mukosa airway sebelum prosedur laryngoscopy
atau intubasi trakea.
Mencegah vagal reflex
• Intubasi trakea atau manipulasi lain terhadap
jalan napas dapat mengakibatkan reflek
bradikardi yang dalam dan tiba-tiba,
meskipun reflek ini lebih sering terjadi pada
anak-anak dibandingkan pada dewasa.
• Pemberian premedikasi dengan
anticholinergic seperti atropine dapat
mencegah reflek ini, meskipun mungkin
disertai efek samping takikardi.
Refleks Vagal
• Terjadi karena manipulasi jalan napas
• Bradikardi hebat
• Dicegah dengan antikolinergik (Sulfas
Atropin, menghilangkan rangsangan)
Antikholinergik
• Atropine mempunyai efek kompetitif
inhibitor terhadap efek muskarinik dari
asetylcholin. Atropine ini dapat
menembus barier lemak misalnya blood
brain barrier, plasenta barrier dan
tractus gastrointestinal.
Antikholinergik
• Reaksi tersering dari pemakaian obat ini ialah menghasilkan efek anti sialogoque, mengurangi sekresi ion asam lambung, menghambat reflek bradikardia dan efek sedative dan amnestik (terutama scopolamine).
• Efek lain yang merugikan adalah nadi yang meningkat, midriasis, cyclopegia, kenaikan suhu, mengeringnya secret jalan napas dan pada CNS toxicity terjadi gelisah dan agitasi.
Karakteristik antikolinergik
Atropin Skopolamin Glikopirolat
Takikardia +++ + ++
Bronkodilatasi ++ + ++
Sedasi + +++ 0
Antisialogog ++ +++ +++
0 = tidak ada efek
+ = efek minimum
++ = efek sedang
+++ = efek jelas
Mencegah aspirasi cairan lambung
• Seorang anestesi harus mampu
mengidentifikasi pasien mana yang
mempunyai resiko tinggi terjadinya
aspirasi pneumonia akibat cairan
lambung dan melakukan precaution
untuk mengurangi resiko aspirasi cairan
lambung.
Mencegah aspirasi cairan lambung
Cara untuk mencegah aspirasi:
1) Puasa
Puasa merupakan cara yang paling murah dan sederhana untuk mengurangi resiko aspirasi . Idealnya puasa dilakukan minimal 8 jam sebelum operasi.
2). Gastric Antisecretory agent:
3) Antasida, pemberian premedikas antasida secara oral sebagai buffer terhadap cairan asam lambung . Antasida seringkali digunakan pada operasi emergensi.
Mencegah mual muntah pasca
operasi
• Mual muntah dapat membahayakan pasca operasi mata, hidung, wajah, dan syaraf. Karena dapat meningkatkan kejadian pendarahan vena atau peningkatan tekanan intraocular dan tekanan intracranial. Terjadi baik sebelum atau sesudah operasi (10 – 55%)
• Mual muntah juga salah satu predisposisi terjadinya aspirasi cairan asam lambung terutama pada saat induksi anestesi dan kondisi emergensi. Antiemetic dapat mengurangi insiden komplikasi ini.
Mencegah mual muntah pasca
operasi
Beberapa obat yang digunakan:
1) Ondansetron. Untuk pencegahan muntah perioperativ, dapat diberikan 4 mg intravena,
2) Metocloperamide. Cara kerjanya dnegan meningkatkan ‘resting tone’ dan ‘phasic contractile activity’ pada otot gastroinstentinal, meningkatkan tekanan sphincter esophagus bawah, dan mempercepat pengosongan lambung. Dosis intravena 10-20 mg diberikan dalam 10-20 menit.
3) Droperidol.Obat ini berguna terutama pada pasien yang mempunyai riwayat PONV sebelumya. Dosis yang digunakan 0,125-0,250 diberikan secara IV.
Antasida
• Pemberian antasida 15 – 30 menit prainduksi hamper 100% efektif untuk menaikkan pH asam lambung diatas 2,5.
• Seperti diketahui, aspirasi cairan asam lambung dengan pH yang rendah dapat menimbulkan apa yang dinamakan acid aspiration syndrome atau disebut juga Mendelson syndrome.
• Yang dianjurkan ialah preparat yang mengandung Mg – trisiklat.
Histamine H2-reseptor antagonis
• Obat ini akan melawan kemampuan histamine dalam meningkatkan sekresi cairan lambung yang mengandung ion H tinggi. dan dapat menaikkan pH cairan lambung diatas 5, sebanyak lebih dari 80% pasien.
• Dosis cimetidine oral 300 mg, 1 – 1,5 jam
• Dapat pula diberikan secara intravena dengan dosis yang sama 2 jam sebelum induksi dimulai.
Mencegah infeksi
• Antibiotik mengurangi kejadian infeksi
luka terutama pada operasi insisi
bedah. Untuk jenis antibiotic yang
digunakan perlu untuk konsultasi
kepada ahli bedah yang bersangkutan
terutama tentang dosis dan waktu
pemberian
Mencegah hipertensi
• Pasien yang memiliki respon hipertensi terhadap tindakan larygoscopi, intubasi , nyeri dapat semakin menambah tekanan darahnya.
• Hal yang penting dilakukan untuk mencegah hal ini dengan melanjutkan terapi antihipertensi sebelumnya sampai pada induksi anestesi dan mempertahankan anestesi yang dalam selama operasi.
Melanjutkan terapi yang diberikan
sebelum operasi dari dokter sebelumya
• Semua pengobatan yang diberikan rutin
kepada pasien tetap dilanjutkan
sebelum anestesi dan operasi.
(tergantung kondisi pasien)
TERIMA KASIH