Prematuridade extrema:Desfechos neonatais

Perspectivas para o século 21

alice.deutsch@einstein.br

PREMATURIDADE - DEFINIÇÕES

Baixo peso ao nascer < 2.500g low birthweight

Muito baixo peso ao nascer < 1.500g very-low birthweight

Extremo baixo peso ao nascer < 1.000g extreme-low birthweight

Pré –Termo : concepto nascido < de 37 semanas completas ou < de 259 dias a partir da DUM [OMS, 1972]

Prematuridade extrema é um

desafio

Determinação exata da idade gestacional

Objetivo classificar o RN

- pré-termo < 37 sem

pré-termo limítrofe 36 - 36 6/7

pré-termo moderado 31 - 35 6/7

pré-termo extremo < 30 6/7

- termo entre 37 e 42 sem

- pós-termo > 42 sem

antecipar a possibilidade de afecções mais frequente em cada grupo

Avaliação do risco

perinatal

13 milhões de partos pré-termo anual em todo o mundo 75-90% de todos os óbitos neonatais não devidos a MF RPM / TPP responsáveis por 70% dos partos pré-termo UTI neonatal, altos custos

Prematuridade

7,8

10,2 9,8

5,8 5,8

10,6

0

2

4

6

8

10

12

Brasil eAméricaLatina

África Ásia América doNorte

Europa Oceania

Villar et al, 1994

ALTA

PR

EV

ALÊN

CIA

40

35

17

16

153

RPM

TPP

HAS

GEMELAR

L Amn

OUTROS

Marino WT, 2001

Patologia Materna associada à RN < 1500g

Causas de prematuridade

S Luiz Pró Matre Sta. Catarina

Einstein

Única 8.455 [95] 6.398 [95] 5.344 [97] 3.587 [91]

Gêmeo 362 [4.0] 224 [3.3] 152 [2.7] 259 [6.6]

Trigêmeo ou +

44 [ 0.4] 54 [0.8] 09 [0.1] 71 [1.8]

Total NV 8.862 6.676 5.506 3.917

4.4% 4.1% 3.8 % 8.4%Taxa RN

Gemelar

Nº e porcentagens de RN únicos e múltiplos em hospitais

privados de São Paulo – nascidos vivos jan 2004 a jun 2005

Fonte : SINASC/SMS, junho de 2005* elevação de 100% trigêmeos em relação à 2001

*

Impacto das gestações múltiplas nas taxas de prematuridade, baixo peso e mortalidade neonatal – R Brock & AD Deutsch, 2004

651 RN de gestações múltiplas, jan 2001 a dez 2003

520 gêmeos, 111 trigêmeos, 20 quadrigêmeos

Gêmeo Trigêmeo Quadrigêmeo

IG [m±DP] 35.5 [±3.3] 31.8 [±3.4] 30.1 [±3.5]

Peso [m±DP] 2304 [±537] 1616 [±545] 1340 [±510]

< 2500g 55% 93% 100%

< 1500g 6% 40% 75%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

< 32 SEM < 35 SEM < 37 SEM

ÚNICAGemelar3 ou +

Khan,2003

Trigemelares: 272/7 semanas

RN múltiplos:

60,6 % UTIN neonatal;

33,2 % das internações em UTI

Fonte: 2004 Depto Perinatologia – HIAE

Tabela 1. Custos hospitalares com cuidados neonatais (1998) PESO CUSTO MÉDIO CUSTO MÍNIMO CUSTO MÁXIMO < 1000 g R$ 186.188,80 R$ 143.667,60 R$ 228.710,00 1000 – 1499 g R$ 106.295,92 R$ 69.697,60 R$ 142.894,23 1500 g R$ 43.417,17 R$ 20.253,80 R$ 66.580,54

Economic consequences of preterm birth and low birthweight. Petrou S – Br J Obstet Gyneacol. 2003; 114(4)

21 estudos < 1000g15 estudos entre 1000 e 1500g04 estudos > 1500g

A sobrevida infantil [1 ano] aumenta 3% por dia de permanência in utero entre 23 e 26 semanas !

Taxa de sobrevivência de 1 ano de RN Pré-Termo Extremo

1987-88 1989-96 1989-97

22 23 24 25

80

60

40

20

0

%

Idade

Gestacional

Hack M e col, 1991 / Hack M e Fanaroff AA, 1999 / O’Shea TM e col, 1997

Evolução da sobrevida de pré-termo extremo - EUA

1900...1900... 2000...2000...

• CUIDADOS BÁSICOS

• NUTRIÇÃO

• CORTICOESTERÓIDE ANTE-NATAL

PÓS-NATAL

• SURFACTANTE EXÓGENO

• VENTILAÇÃO MECÂNICA

• CUIDADOS BÁSICOS

• NUTRIÇÃO

• CORTICOESTERÓIDE ANTE-NATAL

PÓS-NATAL

• SURFACTANTE EXÓGENO

• VENTILAÇÃO MECÂNICA

RN EXTREMO BAIXO PESORN EXTREMO BAIXO PESO

SOBREVIDA SOBREVIDA

Taxa de sobrevida por Idade Gestacional em 173 RN com PN < 1000g(MacGill Hospital (Canada 93-97)

IG(sem) Total NascimentosSobrevida(%)

<24 24 8 (33)

24-246/7 35 9(38)

25-256/7 26 21(58)

26-266/7 34 27(79)

27-276/7 18 17(94)

28-286/7 16 14(88)

29-296/71 10 8(80)

>30 10 10(100)

90,5

70

00

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<500g 500-749

750-999

1000-1499

1500-2499

>2500

Peso RNObit

o %

<500 04 04* 100

500-749 10 03 30

750-999 21 02 9.5

1000-1249 29 0 0

1250-1499 38 1 2.6

1500-1749 62 0 0

1750-1999 83 0 0

2000-2499 344 1 0.3

> 2500 5.055 03* 0.06

Total5.64

6 14 0.2

CMN corrigido = 1.2/1000 nv

Sobrevida Neonatal por faixa de peso 2002/2003

98,898,6 99,93

Impacto das gestações múltiplas nas taxas de prematuridade, baixo peso e mortalidade neonatal – R Brock & AD Deutsch, 2004

651 RN de gestações múltiplas, jan 2001 a dez 2003

520 gêmeos, 111 trigêmeos, 20 quadrigêmeos

Gêmeo Trigêmeo Quadrigêmeo

IG [m±DP] 35.5 [±3.3] 31.8 [±3.4] 30.1 [±3.5]

Peso [m±DP] 2304 [±537] 1616 [±545] 1340 [±510]

< 2500g 55% 93% 100%

< 1500g 6% 40% 75% elevação de 100% trigêmeos em relação à 2001!

Sobrevida

500 a 749 g 54%

750 a 999 g 87%

1000 a 1500g 99%

Mortalidade Asfixia

Hemorragia intra-cranianaHemorragia pulmonar

Sepse tardia

Reação dos pais aos riscos imediatos e em longo prazo

Estar preparado para comunicação efetiva

• Conhecer família – Pais preferem estar juntos

• Abordagem direta com simpatia e clareza

• Ambiente privacidade e tempo disponível

• Evitar, neste momento lista de sequelas

Diagnóstico Não demorar para contar aos pais

Prematuridade Extrema: Reanimação

Quando não iniciar: Idade gestacional ≤ 23 sem. Peso ≤ 400g

Improvável resultar em sobrevida ou sobrevida sem sequelas graves

Quando cessar:

PCR sem circulação espontânea Após 10 min de assistolia, improvável resultar em

sobrevida ou sobrevida sem sequelas graves (classe IIb, NDE 5)

Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science Pediatrics 2000;106;29

Causas de mortalidade do RN Pré-Termo Extremo

Sepse tardia 91%

Enterocolite N08%

Neonatal Precoce 7 d

SDR 46%

Asfixia Perinatal 24%

Sepse precoce 15%

Malformação 11%Neonatal Tardia > 7 d

RBPN,2000

Taxas de Ventilação mecânica

% VM

100100100100

80-9080-9080-9080-90

50-6050-6050-6050-60

00 00

25-2625-26

27-2827-28

semanas de gestação Bardin, 1999

<=24<=24

IINNCCIIDDÊÊNNCCIIAA DDEE CCAANNAALL AARRTTEERRIIAALL PPEERRSSIISSTTEENNTTEE ((%%))

IDADE PÓS NATAL(horas)

0-24 24-48 48-72 72-96 IG (sem) saudável SDR Saudável SDR Saudável SDR Saudável SDR

>40 55 0 0 0 38-40 85 50 5 0 34-37 96 42 12 4 30-33 87 87 31 56 13 25 0 11 29 80 88 40 84 20 77 7 65

CLYMAN, R.L., 2000

PCA com repercussão, de acordo com o peso de nascimento

PESO DE NASCIMENTO (g) % PCA

500-999 42

1000-1499 21

1500-1750 7

Ellison R.C., et al., 1983

-RN PN <1500g e IG <32s diagnóstico de PCA ao Ecocardiograma UTIN- HIAE no período de 1/10/01 a 30/04/04

Tipo de estudo: Coorte histórica.

Critérios de exclusão: anomalia congênita maior, morte nas primeiras 24 horas de vida, ausência de PCA. MétodosRN divididos de acordo com a idade gestacional em: grupo 1 - < 28 s grupo 2 - > 28 s

Persistência de canal arterial - HIAE

Persistência de canal arterial - HIAE

0

20

40

60

80

100

% RN

Cirurgia DBP ROP

1(<28s)

2 (>28s)

Causas de mortalidade do RN Pré-Termo Extremo

Sepse tardia 91%

Enterocolite N08%

Neonatal Precoce 7 d

SDR 46%

Asfixia Perinatal 24%

Sepse precoce 15%

Malformação 11%Neonatal Tardia > 7 d

RBPN,2000

1 - 5 % das admissões em UTI Neonatal1 - 5 % das admissões em UTI Neonatal 1 - 3 / 1000 nascidos vivos1 - 3 / 1000 nascidos vivos 62 - 94% são pré-termos62 - 94% são pré-termos relação inversa com PN e IGrelação inversa com PN e IG

< 1000g< 1000g 42 casos / 1000nv42 casos / 1000nv1000-1500g1000-1500g 39 casos / 1000nv 39 casos / 1000nv 1501-2500g1501-2500g 3,8 casos / 1000nv3,8 casos / 1000nv> 2500g> 2500g 0,11 casos / 1000nv0,11 casos / 1000nv

Wilson, 1981Wilson, 1981

ECN - INCIDÊNCIAECN - INCIDÊNCIA

Sexo / raçaSexo / raça não há associação consistente não há associação consistente

Idade de inícioIdade de início varia com a IGvaria com a IG

idade média idade média 20 dias 20 dias 30 semanas 30 semanas 13,8 dias13,8 dias 31-33 semanas31-33 semanas 5,4 dias5,4 dias 34 semanas 34 semanas

Stoll, 1980Stoll, 1980

Nos Nos 28 semanas: o risco persiste até que atinja 35-36 sem. 28 semanas: o risco persiste até que atinja 35-36 sem. incidência: 5 – 14% (< 25 s)incidência: 5 – 14% (< 25 s)

C.N.Network,2001C.N.Network,2001

ECN - INCIDÊNCIAECN - INCIDÊNCIA

Em relação à IGEm relação à IG Geralmente < 35-36semanasGeralmente < 35-36semanas

ECN – Aspectos RadiológicosECN – Aspectos Radiológicos

ECN – Aspectos RadiológicosECN – Aspectos Radiológicos

ECN – Aspectos RadiológicosECN – Aspectos Radiológicos

ECN – Aspectos: Ressonância magnéticaECN – Aspectos: Ressonância magnética

ECN – TratamentoECN – Tratamento

ClínicoClínico JejumJejum Descompressão AbdominalDescompressão Abdominal

•CirúrgicoCirúrgico•Coordenação adequada entre neonatologista/cirurgiãoCoordenação adequada entre neonatologista/cirurgião

ECN ECN

• ECN é doença de causa multifatorialECN é doença de causa multifatorial

• não completamente esclarecidanão completamente esclarecida

• prevenir a prematuridade ainda é o melhor tratamentoprevenir a prematuridade ainda é o melhor tratamento

Displasia broncopulmonar

Crises de apnéia

Sepse

Enterocolite necrosante

Desafios do RN Pré-Termo Extremo

Desafios do RN Pré-Termo ExtremoPersistência de canal arterial

Displasia broncopulmonar

Crises de apnéia

Retinopatia da prematuridade

Enterocolite necrosante

Doença Metabólica Óssea

ObjetivoObjetivo

Avaliar a prevalência, gravidade da ROP e patologias associadas entre os Avaliar a prevalência, gravidade da ROP e patologias associadas entre os RNMBP admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do RNMBP admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do HIAE. HIAE.

Retinopatia da prematuridade

MetodologiaMetodologia

Estudo retrospectivo de RNMBP com idade gestacional (IG)≤ Estudo retrospectivo de RNMBP com idade gestacional (IG)≤ a 32 semanas (s) admitidos na UTIN que sobreviveram após a 32 semanas (s) admitidos na UTIN que sobreviveram após a 4ª semana de vida. Divididos em:a 4ª semana de vida. Divididos em:

Grupo 1Grupo 1:: com ROPcom ROP

Grupo 2:Grupo 2: sem ROPsem ROP

Período: 01/12/01 a 31/12/03Período: 01/12/01 a 31/12/03

Exame do fundo de olho:Exame do fundo de olho: realizado por um único realizado por um único oftalmologista:oftalmologista:

11o exame realizado entre a 4ª e 6ª semanas de vida.exame realizado entre a 4ª e 6ª semanas de vida.

As avaliações seguintes foram feitas de acordo com As avaliações seguintes foram feitas de acordo com protocolo de atendimento e determinadas pelas alterações protocolo de atendimento e determinadas pelas alterações encontradas no FO em prévio exame.encontradas no FO em prévio exame.

Características da população Características da população estudadaestudada

CaracterísticasCaracterísticasRN com ROPRN com ROP

n = 29n = 29

RN sem ROPRN sem ROP

n = 85n = 85

PN (g)PN (g) 903,7 903,7 ± 233,6± 233,6 1373,8 1373,8 ± 285,9± 285,9 p < 0,01p < 0,01

IG (semanas)IG (semanas) 26,7 26,7 ± 1,9± 1,9 30,1 30,1 ± 2,0± 2,0 p < 0,01p < 0,01

Sexo (M/F)Sexo (M/F) 16/1316/13 45/4045/40 p = 0,994p = 0,994

GemelaridadeGemelaridade 20 (69%)20 (69%) 58(68%)58(68%) p = 0,874p = 0,874

FertilizaçãoFertilização 20(69%)20(69%) 47(55%)47(55%) p = 0,313p = 0,313

Corticoide Pré-natalCorticoide Pré-natal 17(58%)17(58%) 53(63%)53(63%) p = 0,781p = 0,781

Idade média do aparecimento da ROP foi de 49,2 Idade média do aparecimento da ROP foi de 49,2 ± 13,3 ± 13,3 dias.dias.

Fatores de risco presente Fatores de risco presente (n;%)(n;%)

RN com ROPRN com ROP

n = 29(%)n = 29(%)

RN sem ROPRN sem ROP

n = 85(%)n = 85(%)

Uso de surfactanteUso de surfactante 25(86%)25(86%) 34(40%)34(40%) p < 0,001p < 0,001

Acidose metabólicaAcidose metabólica 6(21%)6(21%) 23(27%)23(27%) p < 0,01p < 0,01

Insuficiência renal Insuficiência renal 5(17%)5(17%) 8 (9%)8 (9%) p = 0,42p = 0,42

PCA PCA 21(72%)21(72%) 22(26%)22(26%) p < 0,01p < 0,01

Clipagem de CA Clipagem de CA 15(52%)15(52%) 3(3%)3(3%) p < 0,001p < 0,001

Corticoide Pós-natal Corticoide Pós-natal 19(66%)19(66%) 9(11%)9(11%) p < 0,001p < 0,001

DBP DBP 22(76%)22(76%) 14(16%)14(16%) p < 0,01p < 0,01

SepseSepse 27(93%)27(93%) 37(44%)37(44%) p < 0,001p < 0,001

Transfusões Transfusões 24(83%)24(83%) 50(59%)50(59%) p = 0,035p = 0,035

HIC HIC 10(34%)10(34%) 3(4%)3(4%) p < 0,001p < 0,001

Hipo/hiperglicemia Hipo/hiperglicemia 18(62%)18(62%) 24(28%)24(28%) p = 0,002p = 0,002

Características da população estudada Características da população estudada segundo os fatores de risco e a presença ou segundo os fatores de risco e a presença ou

não de ROPnão de ROP

217

8

78

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Peso < 1.000g Peso = ou > 1.000g

com ROP

sem ROP

Características da população estudada Características da população estudada segundo peso ao nascer e a presença ou segundo peso ao nascer e a presença ou não de ROP.não de ROP.

Nº de RN

Doença Pulmonar Crônica

RNEBP

Tempo médio de ventilação mecânica: 32 dias

oxigênio: 60 dias

Até 70% DPC

- necessidade de O2

70% com 28 dias

36% com 36sem

- 5 -10% alta hospitalar com O2 (após 40s IG corrigida)

Re-internações no 1º ano de vida

Bardin, 99; Canadá

Taxas de Disfunções major*

*Paralisia cerebral, amaurose, surdez e retardo mental

% afetados

30303030

20202020

10101010

00 0023232323 2424 2525

semanas de gestação

Hack & Fanaroff, 1999

HEMORRAGIA PERI-NTRAVENTRICULAR

INCIDÊNCIA

ANOS ANOS CRITÉRIOS INCLUSÃOCRITÉRIOS INCLUSÃO Nº RNNº RN INCIDÊNCIA (%)INCIDÊNCIA (%)

FINAL 70/ 80FINAL 70/ 80PT vários PN e IGPT vários PN e IG ~1200~1200 35- 35-5050

FINAL 80FINAL 80 <1501g<1501g ~800~800 2020

METADE 90METADE 90 <1501g<1501g ~400~400 1515

EPM (94-98) <1501g 368 39

RBPN (99) <1500g 1413 (26%)

VOLPE, 2000VOLPE, 2000

HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR INCIDÊNCIA

0

10

20

30

40

50

60INCIDÊNCIA

%

500-750

750-1000

1000-1250

1250-1500

1500-1750

1750-2000

1550-2250

PESO DE NASCIMENTO (g)

EPM (94-98)Sheth (86-95)

Ausente 35 - 80%

Leve-moderada 8 - 57%

Grave 6 - 20% 50% Microprematuros (< 26s)

Variável conforme metodologia estudos, características população

PT < 1000g

Defic. Neurossensorial 28%

Problema Visual 57%

PC 10%

Seqüelas graves

Retardo mental 10 - 20%

Paralisia cerebral 5 - 15%

Cegueira 2 - 11%

Surdez 1 - 9%

Taxas de Disfunções Major*

Como avaliar o crescimento e desenvolvimento do prematuro ?

4m IC Catch-up crescimento e intervenção

8m IC Desenvolvimento e Paralisia cerebral

18-24m Desenvolvimento mental (Bayley)

3 anos Cognição e linguagem

4 anos Alter. sutís, visuomotoras, comportamento

> 5 a Desempenho escolar

Idades importantes

Problemas no desenvolvimento RNPT

Distonia transitória

< escores desenv.

Paralisia cerebral

visão audição

Atraso linguagem

1os 2 anos

Deficiência cognitiva, motora

Problema visual

Hiperatividade atenção

Deficiência auditiva

Sintomas psiquiátricos

Necessidade escola especial

Escolar