Fatores maternos e neonatais associados com baixo ganho de peso precoce e  retinopatia tardia da prematuridade

Maternal and neonatal factors associated with poor early weight gain andlater retinopathy of prematurity

Margareta Hök Wikstrand, Anna-Lena Hard, Aimon Niklasson, Lois Smith, Chatarina Löfqvist, Ann Hellström

Acta Pædiatrica, 2011 (publicação online)

21/09/2011

Apresentação: Daniella Rodrigues Gonçalves, Mariana Campos Reis, Tiago Freire de Paiva

Coordenação: Paulo R. MargottoEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.brBrasília, 22 de setembro de 2011

Introdução

• A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma das principais causas de deficiência visual em crianças.

• O pobre crescimento inicial dos vasos da retina (fase 1) como resultado da hipóxia, é seguido pela angiogênese patológica(fase 2), que pode levar ao descolamento da retina e cegueira.

Introdução

• 5 a 10% dos pacientes selecionados com base na idade gestacional e no peso ao nascer em exames oculares rotineiros, precisam de tratamento da fase 2 de neovascularização da ROP - estudo Etrop (1)

Introdução

• O tratamento disponível com laser ou crioterapia é destrutivo e não consegue interromper a progressão da retinopatia(ROP)

• A ROP é uma doença panretinal e o tratamento não previne omau desenvolvimento da retina neural.

Introdução

• Abordagem ideal da ROP seria na fase 1 para melhorar o crescimento dos vasos da retina e da retina neural e, assim, impedir a ROP.

• Precisamos de uma compreensão mais profunda para prevençãodos vários fatores que contribuem para a primeira fase do ROP, como a perda de vasos e a inibição do crescimento vascular.

Introdução• Baixo crescimento global nas primeiras semanas

de vida é fortemente associado à ROP• É importante examinar se os mesmos fatores

que contribuem para o crescimento global contribuem para o crescimento vascular da retina.

• Temos desenvolvido um algoritmo WINROP(Peso, IGF-I, Neonatal, ROP) para prever a ROP proliferativa.

Introdução

• Para encontrar possíveis alvos de intervenção, realizou-se um estudo retrospectivo de bebês prematuros extremos para identificar os fatores associados ao baixo crescimento durante as três primeiras semanasde vida e mais tarde a ROP proliferativa em uma população previamente selecionada para ROP e avaliados com WINROP, usando apenas o peso.

Introdução

• Os resultados deste estudo serão utilizadoscomo base para um estudo prospectivo maior de fatores que afetam o crescimento no período neonatal e desenvolvimento da ROP.

Objetivo• Identificar fatores associados com baixo ganho de

peso refletidos em um sistema de alarme (WINROP) e risco de retinopatia proliferativa da prematuridade(ROP) tardia em recém-nascidos com idade gestacional abaixo de 28 semanas.

Metodologia

• Estudo retrospectivo, realizado no Hospital Universitario Sahlgrenska, de Gotemburgo, na Suécia, de 2004-2010, com 46 crianças nascidas com IG <28 semanas, selecionados e/ou tratados por ROP

Metodologia

• Foram separadas crianças em dois grupos:• “grupo alarme” – com sinais WINROP e ROP proliferativa, n = 23, pareados em idade gestacional e gênero• “grupo não-alarme”, sem retinopatia ou com retinopatia

leve, n = 23

• Foram comparadas variáveis retrospectivas maternos, características do nascimento e fatores neonatais, durante as primeiras três semanas pós-natal

Metodologia • Triagem da WINROP: • Foi usado o algoritmo de dados de recém-nascidos

prematuros sem ROP (estágio1) ou calculado o desenvolvimento de peso esperado para cadaindividuo em dois sistemas diferentes.

• A diferença entre o ganho de peso esperado e os valores observados uma vez por semana até 36 semanas pós-menstrual em cada momento eracalculado e acumulado.

Metodologia• Se a soma acumulada chegasse acima de um limite

de alarme, um alarme era selecionado. Para cada criança, eram realizadas avaliações semanais da WINROP, classificando-as em um dos dois níveis:(1) Sem alarme e (2) Alarme.

• No caso de um alarme, a idade pós-menstrual era registrada.

• Nenhuma criança sem alarme desenvolveu doença proliferativa.

Metodologia

• Os grupos foram pareados por IG e de gênero.

• ROP foram classificados de acordo com a Classificação Internacional da Retinopatia da Prematuridade (estágio 1-5), onde estágios 3-5 são proliferativa.

Metodologia

• A IG foi estimada por ultrassom na 16° semana de gestação.

• Medida do peso ao nascer entre as crianças foi comparada pelo desvio padrão levando em conta a IG e o gênero

• Tamanho para a idade gestacional, estatura, e perímetro cefálico ao nascer foram também analisados.

Metodologia

• Variáveis pré-natais:– uso de esteróides pré-natal – pré-eclâmpsia– prematuro – ruptura de membranas pré-termo <24 h antes do

parto (PPROM) – corioamnionite por avaliação clínica e/ou de

análise patologica placentária

Metodologia

• Variáveis neonatais: analisados desde o nascimento até o 21° dia pós-natal incluiu IG, peso ao nascer, e desvio padrão do peso ao nascer.

Metodologia

• Outras variáveis analisadas:– Apgar em 1, 5 e 10 minuto– Uso de surfactante– Duração do uso de oxigênio acima de 40% no tratamento, ventilação

mecânica e/ou contínuo de pressão positiva das vias aéreas (CPAP)– Diagnóstico clínico e/ou cultura comprovando sepse– Pelo menos um episódio de Proteína C-reativa elevada (CRP)>20 mg/L)– Baixa contagem de leucócitos (<6x109 / L), ou baixa contagem de plaquetas

(<70 · 109 / L)– Número de transfusões de hemácias e plasma fresco congelado– Dias de insuloterapia e corticoterapia– Dias em dieta via oral em contraste com os dias com nutrição parenteral

total (NPT).

Metodologia

• A insulinoterapia foi por indicação do pediatra - níveis de glicemia > 10 mmol / L ≥ 2 vezes

• Morbidades também foram analisadas e relacionadas ao grau no “grupo alarme”:– Displasia broncopulmonar– Persistência do canal arterial– Enterocolite necrosante– Hemorragia intraventricular

Resultados

• Os resultados das diferenças entre as crianças do grupo alarme e grupo não alarme em relação aos fatores maternos, características ao nascer, fatores neonatais, prematuridadee morbidades são apresentados na Tabela 1.

Resultados

• Análise de regressão O melhor modelo inclui peso nascimento,

tratamento com insulina, proteína C reativa, contagem de leucócitos e rotura prematura de membranas p < 0,000.

Discussão

• Fatores associados ao baixo ganho de peso e ROP severa posterior:

baixo peso ao nascer número de dias em ventilação mecânicaoxigênio em concentrações > 40% insulina corticosteróides WBC baixos

Discussão

• Fatores maternos pré-eclâmpsia cesariana Acreditam que baixo escore do desvio padrão

do peso ao nascer e nascer de mães com pré-eclâmpsia são fatores de risco para baixo ganho de peso e ROPao invés de ser proteção pela rotura prematura de membranas

Discussão• Oxigenioterapia fator de risco mais conhecidos para ROP. tóxico para os vasos imaturos, sendo que a

vascularização prejudicada afeta negativamente o crescimento.

• Alta qualidade oxímetros de pulso, menores níveis de saturação e redução

de flutuações na saturação contribuem para a diminuir a freqüência de ROP.

Discussão

• Metabolismo

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação à quantidade de dias de nutrição parenteral total como indicativo de deficiência nutricional (p = 0,673)

Discussão

• MetabolismoInsulinoterapia como fator de risco para ROP

- Em estudo recente, o fator de risco mais expressivo para ROP foi o uso de insulina em níveis altos de glicemia em baixa idade gestacional, sexo masculino, crescimento fetal restrito e baixo crescimento neonatal

Discussão

• MetabolismoO uso de insulina como forte fator de risco

para ROP parecia estar relacionado com o fato de ser também indicador de hiperglicemia

Insulinoterapia parece ter por si só efeitos negativos não relacionados com o indicativo de hiperglicemia

Discussão

• MetabolismoHiperglicemia e insulinoterapia regulam por

vias diferentes o fator de crescimento vascular endotelial como fator de risco para progressão de retinopatia iniciando a cascata bioquímica para as mudanças fisiológicas que levam ao dano microvascular e disfunção retiniana

Discussão

• MetabolismoHiperglicemia já havia sido associada com o

desenvolvimento de ROP severa em pré-termos extremos

ROP e retinopatia diabética parecem ter características muito semelhantes

Discussão

• MetabolismoNo presente estudo, não foram

encontradas diferenças entre os grupos “alarme” e “não-alarme” em relação a sepse tendo a hiperglicemia como indicativo

Discussão

• MetabolismoConcordância com estudo recente mostrando que

infecção foi fator de risco menos proeminente para ROP em neonatos <28sem comparados a 28-29sem

Pré-termos extremos parecem ter mesmos riscos de complicações em relação a cuidados intensivos que outras faixas etárias, quanto a hiperglicemia e risco de resposta patológica a infecções

Discussão

• Sistema ImuneForam encontradas mais crianças com

contagem baixa de leucócitos no “grupo de alarme”. De nove, oito crianças eram PIG e nascidos de mãe

com pré-eclâmpsia. Defende que retardo no crescimento pré-natal é

um fator de risco independente para baixa contagem de leucócitos em pré-termos extremos sem sinais de infecção (Wirbelauer et al.)

Discussão

• Sistema imuneEste estudo sugere que fatores pré-natais

resultando em falha de crescimento intra-uterino tem efeitos permanentes no crescimento e metabolismo pós-natal

Oxigeno, insulino e corticoterapia são associadas à ROP severa como indicativos de distúrbios que demandam correção por possíveis efeitos colaterais

Conclusão

• Não foi possível concluir nenhuma relação de causa e efeito.

• Este é um estudo piloto que requer um estudo prospectivo maior que esclarecerá fatores clínicos de impacto no baixo ganho de peso pós-natal e desenvolvimento de ROP severa tardia para explorar possibilidades de prevenção.

Conclusão• Este pequeno estudo mostra que fatores pré-

natais que resultam em baixo peso ao nascer tem efeitos permanentes sobre o crescimento, metabolismo e resposta inflamatória pós-natais.

• Estudos prospectivos futuros focarão na ligação entre esses fatores e o desenvolvimento patológico da irrigação retiniana no período pós-natal precoce para encontrar estratégias preventivas possíveis.

Consultem também:

Retinopatia da PrematuridadeAutor(es): Gilbert Clare(Inglaterra), Brian Darlow (Nova Zelândia), Andréa de Araújo Zin (RJ). Realizado por Paulo R. Margotto

Influência da nutrição pós-natal precoce na retinopatia da prematuridade dos recém-nascidos de extremo baixo pesoAutor(es): Porcelli PJ, Jr. Weaver R.G. Apresentação: Roberta Rasssi Almeida, Joseleide Castro

     

Hiperglicemia, insulina e lenta velocidade de crescimento podem aumentar o risco de retinopatia da prematuridade Autor(es): JW Kaempf, AJ Kaempf, Y Wu, M Stawarz et al. Apresentação. Marília Menezes, Otávia Araújo, Rafael Cavalcante, Paulo R. Margotto