Preklliniske rutiner 2007x - UiO

Universitetet i Oslo

Odontologisk Fakultet

2008

PREKLINISK ENDODONTI

INTRODUKSJON FOR STUDENTER

Avdeling for endodonti

http://www.odont.uio.no/om/iko/fagavdelinger/endodonti/index.html http://www.uio-endo.no

2008.09.18

ENDODONTICS

Endodontics: The branch of dentistry concerned with the morphology,

physiology and pathology of the human dental pulp and periapical tissues.

Its study and practice encompass the basic and clinical sciences including

the biology of the normal pulp and the etiology, diagnosis, prevention and

treatment of diseases and injuries of the pulp and associated periapical

conditions. http://www.aae.org/pressroom/endoterms.htm

SYKDOMMER I PULPA OG DET APIKALE PERIODONTIUM

Karies

Pulpitt

Apikal periodontitt

Foruten karies: Traumer Lekkasje Resorpsjoner Iatrogene skader Inngangsportal for infeksjon

2

PULPADIAGNOSER

K04a Frisk pulpa

K04.0 Pulpitt K04.00 Symptomatisk reversibel pulpitt

K04.01 Akutt irreversibel pulpitt

K04.03 Kronisk irreversibel pulpitt

K04.05 Kronisk, hyperplastisk (pulpapolypp)

K04.1 Pulpanekrose K04.10 Steril nekrose

K04.11 Pulpagangren

Vital, frisk pulpa K04.19 Rotfylt

K04.2 Pulpadegenerasjon Dentikler, lokale og diffuse forkalkninger

K04.3 Abnorm hårdvevsdannelse i pulpa K04.30 Tertiær- eller reaksjonsdentin

Kronisk pulpitt, med akuttiserende områder og mye reaksjonsdentin, under karies

3

PERIAPIKALE DIAGNOSER

K04b Friskt apikalt periodontium

K04.4 Akutt apikal periodontitt K04.5 Kronisk apikal periodontitt K04.50 Kronisk apikal periodontitt

Akutt apikal periodontitt K04.51 Kronisk lateral/interradikulær periododontitt

K04.6 Kronisk apikal periodontitt med fistel K04.7 Periapikal abscess K04.8 Radikulær cyste (rotcyste) K04.80 Apikal- og lateral-cyste

K04.81 Residualcyste

K04.82 Inflammatorisk periodontal cyste (lateral)

Kronisk apikal periodontitt

Kronisk apikal periodontitt som følge av tannslit

Kronisk apikal periodontitt er en respons på en bakterieinfeksjon av rotkanalsystemet. Histologisk er det granulasjonsvev, epitelproliferasjoner, av og til fremmedlegemer, og en fiberrik kapsel perifert. Epitelet kan utvikle seg til en cyste, med et hulrom som gjerne er i forbindelse med rotkanalen (Ricucci & Bergenholtz 2006).

4

ENDODONTISKE PROSEDYRER

Dentinbeskyttelse Teksjon: indirekte

og direkte Partiell pulpotomi Pulpotomi,

pulpa-amputasjon Pulpektomi Nekrosebehandling,

desinfeksjon Kirurgisk endodonti

Problemet er at bakterier kan trenge gjennom emalje og dentin og inn i pulpa.

Dette kurset er konsentrert om pulpektomi og nekrosebehandling (desinfeksjon)

Endodonti er: 1 Forebyggelse av apikal periodontitt: pulpateksjon, pulpaamputasjon,

pulpaekstirpasjon

2 Behandling av apikal periodontitt: nekrosebehandling

APIKAL PERIODONTITT ER FORÅRSAKET AV

ROTKANALSINFEKSJON

Endodonti blir: 1 Aseptikk som forebyggelse av rotkanalsinfeksjon

2 Desinfeksjon/antiseptikk for eliminering av en etablert rotkanalsinfeksjon

5

FORMÅL MED BEHANDLING:

Behandling av apikal periodontitt Forebyggelse av apikal periodontitt

Målet er: Fravær av apikal periodontitt

Oversikt over endodontiske prosedyrer

Underforing, dentinbehandling

Indirekte pulpaoverkapning

Direkte pulpaoverkapning

Pulpotomi, partiell og total

Pulpektomi

Rotbehandling av infisert pulpa

(nekrosebehandling)

Konservativ revisjonsbehandling

Apeksifisering, apeksogenese &

hårdvevsdannelse

Reparasjon av perforasjoner

Insisjon, drenasje

Apikal kyrettasje

Apikoektomi

Retrograd fylling

Biopsi

Hemiseksjon

Rotreseksjon

Planlagt replantasjon

Kirurgisk fjernelse av apikalt fragment

6

Behandlingsprinsipper:

1. Vitalbehandling

Feltdesinfeksjon

Komplett aseptikk

Pulpaekstirpasjon/biomekanisk instrumentering

Rotfylling

2. Desinfeksjon/nekrosebehandling

Komplett aseptikk

Biomekanisk instrumentering

Rotkanalsdesinfeksjon med medikamenter

Rotfylling

Hit skal vi til slutt:

7

Rotkanalsystemet, endodonti-termer

Apikalt periodontium: cement, ligament, ben

Foramen apikale

Apikale delta

Kanalinngang LateralkanalApikal

innsnevring

Bi- og trifurkasjoner

Kavumgulv

Pulpahorn Pulpakavum

Trepanering

TERMINOLOGI Bla og les i heftet for å bli kjent med termene!

Trepanering Kavumpreparasjon Biomekanisk instrumentering og irrigasjon Mellomseanseinnlegg Guttaperka og sealer Lateralkondensering Overskudd/underskudd

ARBEIDSØVELSER 1 Preparering, innlegg og fylling av en rett kanal i plastblokk

2 Preparering, innlegg og fylling av en bøyd kanal i plastblokk

3 Preparering, innlegg og fylling av en rett kanal i en ekstrahert tann

4 Preparering, innlegg og fylling av en ekstrahert overkjevemolar

5 Preparering, innlegg og fylling av en ekstrahert underkjevemolar

(6 Fjerning av gammel guttaperka-rotfylling)

Det er kommentarer til øvelsene bakerst i dette heftet

8

DEMONSTRASJONER 1 Kavumpreparasjon

2 Instrumentering

3 Plassering av kalsiumhydroksid og midlertidig fylling

4 Rotfylling

FORSLAG TIL TIMEPLAN: 1. ½ dag: Gjør deg kjent med instrumentene. 1&2 instrumenteres,

3 til trepanering og kavumpreparasjon;

2. 1/1 dag: 1,2&3 ferdig; 4&5 Ca(OH)2;

3. 1/1 dag: 4&5 ferdig

4. 1/1 dag: Oppsamling; gjør flere

Dokumentasjon: Alle tennene skal ha behandlingskortet, røntgenserien og den ferdige

tannen presentert. Punktene på behandlingskortet skal godkjennes av instruktør.

Røntgenbilder og journal på 1 énrotig og 1 flerrotig tann skal leveres inn.

Det følgende gjennomgår elementene i teori og øvelser i preklinisk endodonti. Den første

delen samsvarer med klinikkrutinene og beskriver fremgangsmåten ved behandling av

(ekstraherte) tenner. Lenger bak er det også anvisninger for arbeidet i plastblokker. Vi

forutsetter at du forbereder deg til hver økt ved å repetere informasjonen i dette heftet og

fra læremidlene. Dette kompendiet skal leses før forelesningene og demonstrasjonen i

endodonti, og skal brukes jevnlig under arbeidet i laboratoriet.

9

Fremgangsmåten ved rotbehandling Essensielle steg i rotbehandlingen. 1. Trepanering 2. Kavumpreparasjon 3. Kanalsøk 4. Irrigasjon og instrumentering 5. Innlegg 6. Rotfylling 7. Koronal forsegling

Rød tekst markerer sjekkpunkter for studenten, blå tekst når instruktør skal hentes.

De punktene ved systematisk endodontibehandling som dekkes i preklinikken, er markert

med rødt i gjennomgangen som følger. Grønn tekst viser viktige termer.

Undersøkelse, klinisk og røntgenologisk. Dette gjøres i klinikken og også i preklinikken. Du vurderer hvor mye av fyllinger, karies og

emalje som må fjernes. Preoperativbilde tas av tannen før behandling påbegynnes, vises

til instruktør og monteres i røntgenramme.

Preoperativbilde montert:

Du betrakter røntgenbildet og vurderer

eventuelt rotkanalsanatomien.

Diagnosen: Husk arbeidslengden i forhold til om kanalen anses infisert eller ikke.

Terapiforslag, Diagnoser av ulike former for pulpitt gir gjerne pulpektomi, mens det ved

nekrose og apikal periodontitt anvendes nekrosebehandling (desinfeksjon).

Trepanering og kavumpreparasjon Trepanering Skjer okklusalt eller palatinalt. Se illustrasjonene bak for plasseringen. Du må

danne deg et bilde av anatomien for å komme rett ned på taket i pulpakavum.

10

Kavumpreparasjon gjøres med forlengede rosenbor for turbin og vinkelstykke. Kontroller

at alt kariøst vev er fjernet, og at inngangen(e) til kanalen(e) om nødvendig er rettet opp.

Instruktør tilkalles for godkjenning av trepanering og kavumpreparasjonen.

Aseptisk behandling: irrigasjon og instrumentering Nå kan du fortsette den egentlige rotbehandlingen.

I klinikken desinfiseres arbeidsfeltet med klorheksidinsprit (0,5%/70%) i minst 1 minutt.

Til irrigasjon av kanalen bruker vi NaOCl fra medikamentskålen i en 10-ml

engangssprøyte, kanylen bøyes litt mot det sterile papiret i lokket, og det appliseres noen

dråper NaOCl i pulpakavum. NB! All instrumentering skal foregå med irrigasjonsvæske i

kanalene.

Mål lengden på tannen på preoperativbildet med millimetermål fra røntgenologisk apeks til det mest okklusale punkt. Trekk fra 10 % pluss 1 mm.

Eksempel: Tannen måles på preoperativbildet til 25 mm. Herfra trekkes først 10%, 2,5 mm. Det blir 22,5 mm. Dernest trekkes nye 1 mm fra, det blir 21,5 mm.

Lengden du nå har kommet frem til, markeres med silikonstopper på det første

instrumentet. En K-fil som så vidt binder apikalt er egnet. I klinikken er nr 15 minste

størrelse som kan følges til spissen på røntgen. Instrumentet føres inn i kanalen til angitt

lengde, med en knute eller annet stabilt punkt på kronen som referansepunkt. Du tar så et indikatorbilde. Bildet vises til instruktør og monteres i røntgenrammen som

bilde nr. 2.

Indikatorbilde montert til referansepunkt

Bildet forteller deg hvor i kanalen instrumentet (-ene) befinner seg. Om nødvendig gjøres

flere eksponeringer med ulik vinkling for at alle rotkanalene skal friprojiseres. Du bruker

dette bildet til å beregne arbeidslengden til 1-2 mm fra røntgenologisk apeks. Juster

silikonstopperne på alle filer med hjelp av endoblokken.

11

Kanalen instrumenteres så under irrigasjon

med NaOCl 1%. Følg prosedyren nedenfor:

1. Manuell instrumentering med K-fil inntil nr

3. 40/10 til SL, hakkende bevegelse

2. NiTi 40, motstand = startlengde (SL),

20 helt til arbeidslengden.

2. NiTi-fil 40 føres til motstand i kanalen. Denne lengden måles til referansepunktet, og

kalles start-lengden (SL). (Hvis SL er under 5 mm kortere enn arbeidslengden, brukes

går løst i kanalen

)

trumentering til arbeidslengden opp til riktig størrelse (apikal boks, se

rmes med Hedstrømfiler eller maskinelt med

en på instrumentet etter bruk.

analen tørkes med papirpoints. Instruktør godkjenner

bare manuell instrumentering. Du bør da finne en tann som ikke har så vid kanal.)

3. Maskinell instrumentering til SL med 40/10 (Svart) 4. Manuell instrumentering til arbeidslengden med NiTi-fil 25

5. Maskinell instrumentering til SL + 2 mm med 35/08 (Grønn6. Manuell instrumentering til arbeidslengden med NiTi-fil 30

7. Maskinell instrumentering til SL + 4 mm med 30/06 (Blå)

8. Manuell ins

figurer bakerst)

9. Ovale/båndformede kanaler må i tillegg fo

penslende bevegelser

10. Ytterligere maskinell preparering av koronale deler av kanalen ved behov. Husk å rive

av en gummiflik av stopperkrans

Unngå over- og underinstrumentering. Etter avsluttet apikal bokspreparering, irrigeres

grundig med EDTA 15% og k

kanalprepareringen.

12

Midlertidig innlegg

Kalsiumhydroksid appliseres som et midlertidig, antibakterielt medikament.

Kalsiumhydroksid-pasta gjøres relativt tørr med en steril duk/tupfer. Pulpakavum fylles med

et plastisk instrument, og rotkanalen(e) fylles med hjelp av lentulonål (NB! Husk rotasjon

med klokken! Lentulonålen føres passivt til motstand, trekkes deretter 1-2 mm tilbake før

rotasjonen starter og nålen føres sakte ut av kanalen) og pakkes med papirpoints.

Cavit-G (grå) appliseres som en propp i kanalinngangene, tykkelse ca. 2 mm. Over denne

igjen legges en IRM-fylling. Et røntgenbilde tas til kontroll av plasseringen av

kalsiumhydroksid (dette bildet legges ikke i rammen). Vær nøye med den midlertidige

fyllingen!

Rotfylling

(Arbeidsfeltet desinfiseres med 1% klorhexidinsprit) og du fjerner den provisoriske fyllingen.

Ny desinfeksjon etter at du har åpnet til pulpakavum. Kalsiumhydroksiden fjernes ved

instrumentering og irrigasjon med NaOCl. Før selve rotfyllingen skal ferdig instrumenterte

kanaler skylles flere ganger med EDTA 15-17%, og tørkes med papirpoints.

Du tilpasser en guttaperka masterpoint av samme dimensjon som siste instrument apikalt.

Klem et merke med pinsett på pointen som en ekstra kontroll på lengden og før pointen inn

i kanalen.

Guttaperkapoint med riktig lengde markert

13

Det tas så et røntgenbilde (masterpointbilde) for å kontrollere at guttaperkapointen er

plassert riktig. Bildet vises instruktøren.

Masterpointbilde montert

AH+ sealer røres (like mengder fra hver tube). Masterpointen dekkes med sealer og føres

på plass i kanalen. Fingerspreder B eller C brukes til å gjøre plass til tilleggspoints

(størrelse B eller C, samme som sprederen) som også dekkes med sealer før innførsel i

kanalen.

Det tas et kontrollrøntgenbilde, som vises instruktør før overflødig guttaperka fjernes.

Dette bildet monteres i røntgenmappen på linjen under toppraden. Justering eller

omlegging av rotfyllingen kan ennå skje.

Avslutning

Etter selve rotfyllingen fjernes guttaperka og sealer til 2 mm under kanalinngangen(e).

Guttaperka fjernes med varm stopper eventuelt etterfulgt av store rosenbor. Stopper med

litt mindre dimensjon enn kanalåpningen brukes til å fjerne guttaperka ned i åpningen.

Sealer i kavum fjernes med bomullspellet fuktet i klorhexidinsprit. Guttaperkaen pakkes

med stoppere, og provisorisk fylling (IRM) legges i kontakt med rotfyllingen.

Postoperativbilde (sluttbilde) tas og vises instruktør som umiddelbart sluttgodkjenner behandlingen. Ha med behandlingskortet.

14

Postoperativbilde montert

Ved avslutningen skal den én-

rotede og én av de flerrotede

tennene leveres sammen med

røntgenbildeseriene og

behandlingskortene.

SEKVENSEN I ARBEIDSGANGEN

??/02 MANUELL – TIL ARBEIDSLENGDE

OG APIKAL BOKS

30/06 MASKINELL

35/08 MASKINELL

30/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE

25/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE 40/10 MASKINELL 20/02 MANUELL TIL ARBEIDSLENGDE

15

Datum

Tannummer her

Instruktør signerer etter preoperativbilde og behandlingsplan

Instruktør sluttgodkjenner

Her fører du på hva du har gjort ved slutten av hver økt. Instruktør godkjenner.

Disse elementene skal godkjennes av instruktør separat

I klinikken brukes nå Salud, elektronisk pasientjournal. Dette er den gamle papirjournalen, men den inneholder de elementene som dere etter hvert må lære å føre inn i den elektroniske journalen.

Ditt navn

16

ROTKANALINSTRUMENTER

Spissen Håndtak, kode

Hedstrømsfil

Reamer

K-fil

NiTi-fil

LENGDER: 21, 25, 28, 31 mm TIL SKAFTET/MASKINFESTET

17

TAPER, SPISSING ISO STØRRELSE

1/100 mm

02 04 06 08 (%) 006 ………………140

FARGEKODENE Størrelsen øker fra lyse til mørke farger

_______________________________

ROS GRÅ LIL HVI GUL RØD BLÅ GRØ SVA HVI GUL RØD BLÅ

Størrelse/ Taper 40/10 35/08 30/06

Reduksjonsvinkelstykke med torque-kontroll

1:128 for 40000 rpm -> ca 300 rpm Torque = kraft x arm; jo større verdi,

desto større kraft før utkopling

18

Prinsippet for apikal boks:

Boksen skal være bred nok til at vev og infisert materiale

fjernes, og ende ganske butt inne i roten for å hindre at

guttaperkapointen glir utenfor rotspissen.

Aldersforandringer

Enkel rotkanalanatomi:

19

Kronepulpa og veiviser for trepanering i overkjevens fronttenner

ronepulpa og veiviser for trepanering i premolarer

Kronepulpa og veiviser for trepanering i underkjevens fronttenner

K

20

Trepanering og kanallokalisasjon

første molar i overkjeven


annen molar i overkjeven


molarer i underkjeven

21

Inspeksjon og preoperativ-røntgen. Omkretsform av inngangskaviteten

Trepanering til pulpa Utvidelse til endelig kavitetsform

Etablering av kanalinngangene sett mot det distale – og mesiale

22

Indikatorrøntgen Maskinell ned til startlengden

Røntgenbilde av masterpoints En kanal fylt med sealer

Den distale også fylt og skåret av 1-2 mm ned i kanalåpningene

23

IRM (eller Cavit) som propper Her slutter vi med IRM toppfylling i preklinikken

24

ROTKANALANATOMI – FRONTTENNER

Anatomi: 1 kanal 60%, 2->1 40%

Norm: 40; 60 hvis 2->1 kanal

Varianter: Apikal bøy i 30%

Anatomi: 1 kanal 100%

Norm: 55, ned til 35 ved krum kanal



Norm: 60


Anatomi: 1 kanal 80%, 2 kanaler 20%

Varianter: Apikal bøy i 30%. Kan ha bifid rot

Norm: 60

Norm: 60


Varianter: -

Juster den apikale dimensjonen etter dette skjemaet, pasientens alder og graden av

obliterasjon som vises på røntgenbildet.

25

ROTKANALANATOMI – PREMOLARER OG MOLARER

Anatomi: 2 kanaler 75%, 1 i 15%, 2->1 i 10%

Norm: B kanal 40, P kanal 45, 1 kanal 55

Varianter: Apikal bøy i 35%. Vanskelig standardisering

Anatomi: 3 kanaler 20-40%, 4 i 80-60%

Norm: MB kanal 40, DB kanal 40, P kanal 55

Varianter: Apikal bøy MB rot 80%

Anatomi: 1 kanal 90%, 2 i 10%

Norm: B kanal 40, L kanal 45, 1 kanal 60

Varianter: Apikal bøy i 50%.


Norm: B kanal 40, L kanal 45, 1 kanal 60



Norm: B kanal 40, P kanal 45, 1 kanal 55


Anatomi: 3 kanaler 80%, 2 i 15%, 4 i 5%

Norm: MB kanal 40, ML kanal 40, D kanal 55

Varianter: Apikal bøy M rot 70%. M standardisering vanskelig

Juster den apikale dimensjonen etter dette skjemaet, pasientens alder og graden av

obliterasjon som vises på røntgenbildet.

26

British Dental Journal (2004); 197, 603-613

Preparing the root canal P. Carrotte1

The balanced force technique

The balanced force technique, first described by Roane et al. is now the most widely taught technique for manipulating handfiles. It is particularly good when negotiating the curved root canal. The technique requires flexible files with non-cutting tips. The file is inserted into the canal until slight resistance is felt and then rotated 60° clockwise to engage the flutes into the dentine. If a greater movement is made, iatrogenic problems can quickly arise. Using light apical finger pressure to hold the file at exactly the same depth in the canal, the file is now rotated through 360° in an anticlockwise direction. The first 60° of this turn cuts off the dentine engaged in the flutes of the file, and the remainder of the movement picks up this dentine in the flutes of the file prior to the next cycle. The amount of apical pressure required to rotate the file anticlockwise is just sufficient to prevent it from winding out of the canal. Watching the rubber stop in relation to the tooth assists in keeping the file steady with no in or out movement.

’Balanced force’ spesielt for K-type filer

Bruk av Hedstrøm-filer

27

KOMMENTARER TIL ØVELSENE:

1 Preparering, innlegg og fylling av en rett kanal i plastblokk og

2 Preparering, innlegg og fylling av en bøyd kanal i plastblokk

Mål prepareringslengden med en K-fil nr 15, juster silikonstopperne i alle filer og reamere

med hjelp av endoblokken; skyll kavum med natriumhypokloritt (plastsprøyte med nål);

preparer kanalen (se foran om preparering, men bruk bare manuell instrumentering –

plastblokkene er lite egnet for de maskinelle); skyll til slutt med rikelig EDTA (plastsprøyte

med nål, som skal sitte løst i kanalen); tørk kanalen med papirpoints (samme størrelse og

lengde som kanalen); før inn kalsiumhydroksid; skyll ut Ca(OH)2 med NaOCl og EDTA,

rotfyll (se foran om rotfylling). Skjær av overskudd i flukt med plastblokken. Toppfylling

trengs ikke.

3 Preparering, innlegg og fylling av en rett kanal i en ekstrahert tann,

4 Preparering, innlegg og fylling av en ekstrahert overkjevemolar, og

5 Preparering, innlegg og fylling av en ekstrahert underkjevemolar

Følg instruksjonene i heftet foran

Spesielt for rette kanaler: - Hedstrømsfiler er aktuelle: Til apeks med nr 25, større filer

koronale 2/3 etter behov; NiTi-filer: føres inn med lett rotasjon med klokken hvis

motstanden er liten; "balanced force" (se foran) hvis motstanden er større

Spesielt for krumme kanaler: preparering med K-fil av stål opp til 20 (25); 25 og større: NiTi-

filer. Selv sterkt bøyde kanaler åpnes helst til 40, av og til bare til 35.

( Fjerning av gammel guttaperka-rotfylling fra rotkanal

Den øverste delen av guttaperkaen fjernes med et varmt instrument og med maskinell

40/10, 35/08, 30/06

Ved meget utett, gammel rotfylling:

- penetrasjon mellom tann og fylling med K-fil av stål

- når lengden er etablert, fjernes gammel fylling med Hedstrømfiler

Ved tett rotfylling:

- kloroform (i plastsprøyte med stålnål) på toppen av fyllingen (repeteres); NB!! Stor

nøyaktighet og forsiktighet med kloroform!!

- penetrasjon mellom tann og fylling med K-fil av stål

- fjerning av gammel fylling med Hedstrømfiler) Bidragsytere til kompendiet:

Harald Prestegaard, Unni Endal, Harald Eriksen, Markus Haapasalo, Anne Kjæreng, Johan Ulstad, Dag Ørstavik. Bilder også hentet fra Kompendium i Aarhus

28

Documents

Preklliniske rutiner 2007x - UiO